C. Kystes résiduaux, du corps de Rosenmûller (constamment

Le kyste inclus peut, suivant les cas, occuper seulement le côlé externe du ligament, vers le pelvis, ou son côté interne, et s'accoller à l'utérus, ou enfin occuper la totalité du ligament large et déjeter alors cet organe en le luxant, pour ainsi dire, en haut et en dehors, du côté opposé. Un segment important de la tumeur peut dépasser le ligament large en haut vers la cavité abdominale, en formant un kyste libre surajouté, au kyste inclus dont le sépare un sillon.

D'après Terrillon1, l'enclavement secondaire des kystes prolifères différerait de l'enclavement primitif des kystes parovariens. Dans le premier cas, la portion enclavée du kyste contracte avec les tissus voisins des adhérences tellement intimes qu'il pourrait s'ajouter au pédicule vasculaire utéro-ovarien primitif un second pédicule vasculaire; celui-ci provient de la corne utérine et est dû à la dilatation de l'anastomose qui existe normalement entre la branche supérieure de l'utérine et la terminaison de l'utéro-ovarienne2 ; il en résulterait un aspect violacé et un épaississement du ligament large qui n'existerait pas dans les kystes parovariens. Une pareille distinction est tout à fait illusoire et basée sur l'observation restreinte à la variété des kystes parovariens hyalins. On connaît, au contraire, la tendance remarquable de certains kystes parovariens papillaires à envahir les parties voisines et spécialement à adhérer à l'utérus.

Kystes rétro- Il importe encore de distinguer une variété spéciale de kystes pentoneaux. sessiies : ce sont ceux qui ne restent pas confinés dans le ligament

1 Terrillon. Rapports entre les kystes de l'ovaire et le ligament large [Revue de chi rurgie, 1884, p. 111).

2 Pierre Delbet. Kyste de l'ovaire inclus dans le ligament large [Bullet. de la Société anatomigue, 27 avril

large mais qui dépassent ses limites et cheminent sous le péritoine dans les interstices cellulaires très loin de leur point d'origine. On pourrait leur donner le nom de kystes rétro-péritonéaux.

Fig. 56i. ■ — Kyste dermoïde rétro-péritonéal (Sanger). (La tumeur, du volume d'une tête de fœtus, occupait l'espace pelvi-rectal supérieur en arrière

et à droite du rectum).

K. Kyste. U. Utérus. R. Rectum. V. Vagin. P. Péritoine. E a. d. Releveur de l'anus droit E.a. g. Releveur de l'anus gauche. Ir. Fosse ischio-reclale. Ur, Urèthro.

Toutes les espèces de kystes paraissent pouvoir prendre cette marche; on l'a observé surtout dans les kystes parovariens hyalins ou papillaires, mais aussi dans les kystes dermoïdes, dans les kystes ovariens glandulaires. A gauche, la tumeur peut dédoubler le mésocolon-iliaque et se mettre en contact avec l'os iliaque : j'ai énucléé un kyste parovarien hyalin qui avait contracté ces rapports. A droite,

la poche peu s'avancer jusqu'au cœcum. Elle peut aussi, dépassant ce point, s'avancer dans le mésentère jusqu'au rein', jusqu'au foie2, et jusqu'au diaphragme3. En arrière, on voit le cul-de-sac de Douglas soulevé et des poches kystiques se loger entre le rectum et l'utérus \ En avant, le cul-de-sac vésico-utérin est quelquefois soulevé; la vessie, tiraillée par lui et par l'ouraque, s'allonge alors énormément sous forme d'un boyau que l'opérateur est exposé à blesser. Latéralement, les masses kystiques en s'infiltrant sous le péritoine entre lui et l'aponévrose pelvienne et même jusque dans la fosse iliaque compriment l'uretère et sont une cause très fréquente d'altération des reins. Ce sont les kystes papillaires et les kystes glandulaires de la variété aréolaire et gélatineuse qui donnent lieu aux migrations rétro-péritonéales les plus étendues et les plus graves, d'autant plus qu'à l'inverse des kystes parovariens hyalins, ces tumeurs adhèrent fortement aux parties voisines et sont très difficiles ou parfois impossibles à énucléer. On a vu, aussi, des kystes dermoïdes se loger dans le tissu cellulaire pelvien rétro-péritonéal3. On a souvent rattaché, à tort, leur origine aux parois de la vessie, du rectum ou de l'utérus, auxquelles ils étaient accollés. Ils ont, parfois, porté obstacle à l'accouchement. Adhérences. Adhérences. Dans les premières phases du développement des

kystes, l'épithélium cylindrique qui les recouvre les protège contre la formation d'adhérences (Waldeyer). Mais la desquamation de ce revêtement permet, ensuite, la production des adhérences sous l'influence des frottements et des irritations extérieures. Lâches et glutineuses au début, elles deviennent de plus en plus intimes, avec le temps. On a vu la face antérieure d'un kyste tellement soudé au péritoine que des opérateurs ont largement décollée celui-ci des parois abdominales en croyant dégager le kyste luimôme. Les adhérences ôpiploïques peuvent être si étendues et si riches en vaisseaux que le kyste y puise désormais les principaux

1 Zweifel {Soc. obstelr. de Leipzig, 17 oct. 1887 in Cenlr. f. Gyn., 1888, p. 439) a opéré un kyste dermoïde rétro-péritonéal qui avait cheminé en arrière de la séreuse « par un travail de taupe » de manière à aller emprunter des vaisseaux au pancréas. Le rein gauche déplacé dut être extirpé; guérison. Zweifel cite à ce propos un cas analogue de Bardenheuer (Die extra-periloneale Explorativschnitt. Stuttgart, 1887, p. G80) où une tumeur analogue fut enlevée par incision lombaire. Mort en 15 heures.

2 Bassini. Actes de la 5e réunion des chirurg. italiens à Naples. 1888.

3 IIeurtaux. (Gaz. des hop., 20 août 1889).

- 4 WiLiiELsi Hager. (Centr. f. Gyn., 1880, n° 1). Il s'agissait, dans ce cas, d'un kyste ovarien proligère.

5 Sanger. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 31.) Ce kyste a été énucléé par la périnéotomie. Dans un travail ultérieur, Sanger (Ueber Dermoideysten des Beckenbindesgewebes etc. — Archiv. f. Gyn. 1890. Bd. X.XXVII, Heft. 1) a réuni 11 cas de kystes dermoïdes du tissu cellulaire pelvien.

éléments de sa nutrition. Dans un cas de ce genre, j'ai trouvé plus commode de commencer l'ovariotomie par la section du pédicule, relativement grêle, puis de procéder à la ligature successive des adhérences en faisant pivoter le kyste de bas en haut. L'intestin peut aussi être, pour ainsi dire, fusionné avec la paroi, de telle sorte qu'une dissection soit impossible et qu'il faille entamer le kyste pour le séparer. Les adhérences aux parois pelviennes sont surtout graves à cause du danger de déchirer l'uretère ou un gros vaisseau; il est, parfois, impossible de les vaincre quand elles sont très étendues; il s'agit alors presque toujours d'adhérences directes de kystes rétro-péritonéaux, sans l'intermédiaire de la séreuse.

Ascite. La présence d'une très petite quantité de liquide dans Ascite. le péritoine est assez fréquente, mais son accumulation sous forme d'épanchement ascitique ne se rencontre que rarement. Terrier1 paraît être tombé sur une série exceptionnelle quand il a trouvé sur 100 ovariotomies, 10 cas d'ascite abondante et 25 cas d'ascite légère. Terrillon2 sur 68 ovariotomies ne note qu'une fois cette complication.

Dans la grande majorité des cas, il s'agit alors de kystes papillaires avec issue de végétations en dehors de la poche, parfois même avec métastase abondante sur le péritoine voisin. Dans les cas de kystes glandulaires, il peut y avoir dégénérescence graisseuse partielle delà paroi, ou même, selon Quénu5, rupture de très petits kystes superficiels dont le contenu irrite le péritoine. Cet auteur attribue un rôle exagéré, je crois, aux phénomènes d'osmose provoqués par la matière colloïde sécrétée par les végétations ou déversée par les petits kystes ; point n'est besoin de cette considération pour comprendre la production de l'épanchement ascitique causé par l'irritation d'un liquide pathologique; l'ascite constitue un véritable mode de défense du péritoine, quand la séreuse n'a pu isoler le corps irritant par la production d'adhérences. On a aussi incriminé, pour expliquer l'ascite, la richesse vasculaire des tumeurs4. Mais ce facteur ne parait avoir qu'une bien médiocre importance puisque des fibromes télangiestasiques peuvent exister sans ascite. ■ Les caractères du liquide ascitique qui accompagne les kystes de l'ovaire permettent souvent de le reconnaître : il est plus riche en matières fixes que celui de l'ascite de la cirrhose (60 à 70 grammes

1 Terrier, lre, 2°, 5e et 4e série de 25 ovariotomies [Revue de chirurgie, 1882, 188 1885, 1886).

2 Terrillon [Bull, de la Soc. de chir., 1884, p. 659 et 1886, p. 904).

3 Quénu. [Revue de chirurgie, 10 avril 1886, tome VI, p. 265.)

4 Gusdelacii. De l'ascite symptom. des lum. ovariques. Thèse de Paris, n° 172, 1887.

Apoplexie.

Inflammation,

Torsion du pédicule.

au lieu de 25 grammes, d'après Méhu1) et contient souvent des éléments cellulaires caractéristiques (Quénu). Il peut être citrin ou teinté de sang, et ce dernier caractère semble correspondre à un degré plus grand de malignité de la tumeur.

Apoplexie intra-kystique. De petites hémorrhagies sont fréquentes à l'intérieur des poches, et ce sont elles qui communiquent au liquide son aspect foncé, parfois chocolat. On a aussi observé des hémorrhagies graves, véritables apoplexies qui peuvent compromettre l'existence : on trouve alors le kyste distendu par des caillots, sans qu'on puisse souvent reconnaître le point où s'est fait la rupture vasculaire 2. L'élongation et la torsion du pédicule prédisposent aux hémorrhagies.

Inflammation. On peut voir survenir la suppuration d'une cavité kystique après la ponction évacuatrice ou exploratrice; l'introduction de germes pathogènes ne saurait alors être mise en doute. C'est aussi à cette cause, qu'il faut attribuer les inflammations dites spontanées : des adhérences avec les trompes enflammées ont parfois vraisemblablement permis l'accès des microbes3. L'inflammation suppurative peut succéder à la mortification par torsion du pédicule. Enfin, après la parturition et sous l'influence d'une septicémie puerpérale atténuée, on a observé la suppuration des kystes dermoïdes.

Torsion du pédicule. C'est un accident qui est peu fréquent, sans être très rare. On peut voir le kyste complètement détaché de son insertion primitive former une masse libre dans l'abdomen, ou retenue seulement par quelques tractus filamenteux*. Il s'agit alors généralement de tumeurs polykystiques aréolaires, ou de kystes dermoïdes à parois épaisses, ayant la consistance de masses solides; j'ai observé un cas du premier genre. Baumgarten et Hofmeier ont vu des kystes dermoïdes devenus tout à fait libres. Si la tumeur n'a pas contracté des adhérences avant sa séparation, elle constitue un corps étranger qui provoque une assez vive réaction dans le péritoine, et à une ascite pour ainsi dire aiguë. Dans le cas contraire, elle peut continuer à vivre par ses racines adventices. Mais celles-ci, à leur tour, peuvent devenir le siège du même accident 5. Si la

1 5Iéhu. Étude sur les liquides pathol. de la cavité périton. (Arch. de méd., 9 nov. 1877, t. II, p. 513).

2 Parry (Anieric. joum. of Obstetrics, nov. 1871). — Rosenberger (Berlin, klin. Wochenschr.,1ù%0, p. 271). — P. Segond. Encycl intern. de chir.t. VII, p. 650.

5 "Weil (Prager med. Wochenschr., 1878, p. 45) a cité un fait de suppuration de kyste qui échappe à toute explication.

4 Heurtaux (Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie, 1886, t. XII, p. 747) a soutenu que la rupture du pédicule pouvait s'opérer par simple élongation, sans torsion, dans certains cas.

5 CnALOT. Kyste transplante' : accidents du nouveau pédicule (Annales de Gynéc, 1887, p. 161).

torsion s'est faite lentement, d'une façon chronique pour ainsi dire, on l'a vue avoir des effets favorables et amener un arrêt de développement du néoplasme sans provoquer de réaction. Il se produit, alors, une régression graisseuse avec résorption partielle; on a aussi noté la calcification. Mais, le plus souvent, cette torsion progressive s'accompagne de poussées aiguës de péritonite et d'augmentation de volume du kyste par hémorrhagies. Un des résultats rares de la torsion est l'inflammation gangreneuse de la tumeur ; on doit admettre alors une torsion brusque amenant une mortification subite du néoplasme et des adhérences intestinales ayant servi de voie à l'accès des germes.

L'occlusion intestinale peut aussi en être la conséquence.

Généralisation péritonéale. Métastases. La prolifération Généralisation

F . i |i pentonéale.

métatypique de l'épithélium des kystes glandulaires, sur laquelle Métastases. Malassez a insisté si justement, les néoformations colloïdes et carcinoïdes, constituent des caractères bien voisins des processus atypiques des néoplasmes malins; il n'est donc pas étonnant que, sous des influences encore inconnues, les kystes de l'ovaire revêtent l'allure de tumeurs malignes, se généralisent du côté du péritoine, quelquefois même plus loin, et récidivent après l'ablation. Tous ces faits ont été réunis sous le nom un peu vague, mais aujourd'hui consacré, de métastases1. 0n peut y établir les catégories suivantes : A. Métastase par infection spontanée; B. Métastase par infection opératoire.

A. Métastase par infection spontanée. Les productions villeuses, en AinJ^afpoPa.r chou-fleur, des kystes papillaires peuvent rester longtemps incluses tanée. dans la poche : mais, à un certain moment, soit qu'elles l'aient distendue, et qu'une rupture se soit produite, soit qu'elles aient simplement érodé et perforé un point limité de sa paroi, des végétations se font jour à la surface externe du kyste. Dès lors, une phase nou-

1 Voir sur ce sujet : W. L. Atlee. General and diff. diagnosis, etc., p. 572. — Beinlich. Gharité-Annalen, Bd. I, 1874. — Mennis. Dissert, inaugur. Kiel. 1880. — Werth. Pseudomyxoma pcritonei (Arch. f. Gyn. Bd. XXIV, Heft 1). — Thornton {Médical Times, 19 février 1881). — Netzel [Cenlr. f. Gyn., n° 6, 1885 et n° 6 1884). —G. Mayer. Gharité-Annalen VII, 417, 1882. — John William. Obstetric. Transact. London. XXIV, p. 93, 1882. — A. Fraenkel. {Wiener med. Wochensch., XXX1I1, n03 28 à 50, 1885). — Kolaczek {Virchow's Archiv., Bd. LXXV, p. 599). — Moore {Transact. ofpathol. Society London, t. XVIII, p. 190). — Olshausen. {Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XI, 1885). — Marchand. Beitrag z. Keuntniss der Ovariallumoren, p. 9. — Baumgarten. Virchow's Archiv., Bd. LXXXXVII, p. 1). — Schlegtendal (Centr.f. Gynàk. 1885, n" 58) — Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris 1886, et: (Archives de Physiologie, t. IX, p. 429). — Freund. Ueber Haufigkeit und Behandlung der bôsartigen Eierslocksgeschwulste (61. Versammlung deutch. Naturforschen in Kôln. 1888). — Teichmann. Ueber maligne Ovariallumoren. Diss. inaug. Iéna ï888, — A. IIadjès. Contribution à l'étude de la généralisation des épithéliomas mucoides kystiques de l'ovaire. Thèse de Paris. 1889.

velle commence pour celui-ci : d'une part, le revêtement épithélial protecteur étant rompu, le péritoine est irrité et l'ascite se produit; d'autre part, le néoplasme qui a renversé les barrières qui l'avaient jusqu'alors retenu, tend à se généraliser en ensemençant les parties voisines, d'une manière qui a été comparée à la contamination de proche en proche par l'auto-inoculation des plaques muqueuses.

On trouve, alors, des végétations disséminées en quantité souvent considérable non seulement sur l'ovaire, la trompe, l'utérus, mais encore sur les intestins, le grand épiploon, le péritoine pariétal et même les parois aortiques1. On peut se demander si, en pareil cas, une opération ne risque pas d'être forcément incomplète et quelle est la destinée des végétalions secondaires quand les tumeurs principales ont été extirpées. Des observations nombreuses prouvent pourtant que, même alors, la guérison peut s'effectuer et être durable, comme si les végétations disséminées subissaient une atrophie ou une régression secondaire. Dans une observation due à Thornton de kyste papillaire bilatéral, rompu, avec dissémination de végétations sur le péritoine, la guérison fut constatée au bout de quatre ans ; dans une autre, la malade devint enceinte après une opération où tout le péritoine pelvien était semé de papillomes : dans une troisième, où Thornton dut laisser dans le cul-de-sac de Douglas une tumeur du volume d'une noisette, cette masse n'avait pris aucune extension au bout de trois ans et demi. Flaischlen et L. Tait ont cité des cas analogues2.

L'infection métastatique du péritoine a été observée très rarement dans les kystes glandulaires de l'ovaire3. Elle paraît être consécutive à la rupture spontanée du kyste, et on trouve alors dans le péritoine, avec ou sans masses gélatineuses, des poches, généralement de petit volume, greffées sur l'épiploon ou les intestins, ou rétro-péritonéales. J'ai observé récemment un cas de ce genre. La tumeur était bilatérale, polykystique et il y avait des masses métastatiques dans le cul-de-sac de Douglas, outre une poche libre, du volume d'une orange, greffée sur le paquet intestinal, poche qui provenait sans doute de la rupture d'une des tumeurs ovariennes; un peu d'ascite; la malade a succombé rapidement. Runge4 a eu une guérison con-

1 Friedrich. Ueber metastatische proliferirende Papillome der Aorlenwand bei primâren prolif. Kyslome des Ovarium. Kiel 4888.

2 Thornton. Loc. cit. — Flaischlen [Berlin klin. Wochensch., 1882, p. 92). — Lawson Tait [Philad. med. Times, 1884, t. XV, p. 1) (cités par Gundelach. Ds l'ascite symptomatique des tumeurs ovariques. Thèse de Paris 1887).

5 Observations de Baumgarten et de Schlegtendal, loco citato.

4 Runge. Fall von glandulâren Ovarialcystomen mit gelatinosem Inhalt und periionealen Metastasen [Centr. f. Gyn. 1888, n° 15).

statée six mois plus tard, dans un cas analogue. Des productions kystiques étaient disséminées sur l'épiploon, la vessie, la paroi abdominale postérieure.

Dans les kystes dermoïdes, des métastases ont été aussi signalées. Kolaczek rapporte une observation de Martin où, pendant l'opération d'un kyste dermoïde à parois épaisses et lisses, on trouva une ascîte assez considérable et plusieurs nodules jaunâtres de la grosseur d'un pois disséminés sur la séreuse; plusieurs contenaient un cheveu de couleur claire. Fraenkel, dans un cas de Billroth, a aussi vu des productions dermoïdes, dans le ventre, associées à un kyste de cette nature.

Il y a des cas où l'infection ne se borne pas au péritoine, mais envahit la plèvre par l'intermédiaire des lymphatiques, après avoir contaminé la face inférieure du diaphragme. Dans un fait de Marchand1 les tumeurs pleurales contenaient une substance gélatineuse et des alvéoles tapissées d'ëpithélium cylindrique, cilié par places. Dans une observation de Terrier2, la tumeur de la plèvre diaphragmatique offrait les caractères du carcinome. En effet, ces métastases de kystes ovariques peuvent revêtir une structure liistologïque maligne. Ces tainsi qu'un kyste dermoïde peut devenir le point de départ d'épithélioma susceptible lui-même de s'étendre à l'utérus, à l'épiploon, au duodénum, au foie, à la rate, au poumon3. On a très souvent noté la dégénérescence des kystes dermoïdes en néoplasmes malins, épithélioma, sarcome, carcinome4.

B. Métastases par infection opératoire. — On a rapporté de nombreux Métastase par cas où, peu de temps après l'ovariotomie, on a vu apparaître des "lfecttoire°péia" masses gélatineuses dans le péritoine (myxoma peritonei) paraissant provenir de l'ensemencement de matière analogue contenue dans le kyste. Ces masses forment des nodules vitreux, de la dimension d'un grain de chènevis à celle d'une noisette, disséminés ou réunis en un amas qui peut égaler la grosseur de l'utérus à terme. Ils ont une couleur sucre d'orge ou grisâtre, et de délicates cloisons connectives, parcourues ou non de vaisseaux, peuvent les traverser à la manière du corps vitré. Werth a montré qu'il ne s'agissait pas de vrais myxomes et a proposé de les appeler plutôt des pseudo-myxomes du péritoine .

Le péritoine est-il voué à une infection inévitable par l'effusion

1 Marchand. Beitrag zur Kenntniss der Ovarientumoren, p. 9.

2 Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris 1886, p. 154.

5 Babinski. (Bull, de la Soc. anat. de Paris, mai 1883).

* Olshausen. hoc. cit., p. 401. — Krukenberg (Archiv. f. Gyn., Bd. XXX, 1887). — Pottion. Dissert, inaucj. Iena 1887.

du contenu des kystes dermoïdes? Deux observations curieuses d'Engstrom1 montrent que la guérison peut s'effectuer quoique la cavité abdominale ait été ainsi fortement souillée. On sait aussi que la large contamination de la séreuse par le contenu colloïde des kystes proligèrés, tout en étant une mauvaise condition pour le succès opératoire, ne le rend pourtant pas impossible2.