CHAPITRE II

Eliologie. — Symptômes. Période latente. Syndrome utérin. Période de tuméfaction. Période de dépérissement. Tumeur. Tumeur pelvienne. Maladie kystiqne de l'ovaire. Tumeur abdominale. Menstruation. Stérilité. Compression de la vessie du rectum, du diaphragme, des uretères. Affections cardiaques. Péritonites partielles. État général. Faciès ovarique. — Accidents. Inflammation. Suppuration. Torsion du pédicule. Rupture du kyste. Étranglement interne. Complications pleurales. — Pronostic. Marche. Guérison spontanée. Causes de la mort. Valeur pronostique de l'ascite. Kystes papillaires malins. Dégénérescence cancéreuse des kystes glandulaires. — Diagnostic des tumeurs pelviennes avec : noyau inflammatoire périrnétf itique ; hématocèle pelvienne; tumeurs des trompes; grossesse extra-utérine; rétroflexion de l'utérus gravide. Diagnostic des tumeurs kystiques devenues abdominales avec: grossesse; ascite; péritonite tuberculeuse ou cancéreuse (ponction); corps fibreux de l'utérus; hématocèle; distension vésicale; tumeurs du rein, du foie, de la rate, du mésentère, de l'épiploon ; écbinocoques ; tumeurs de la paroi abdominale; pseudo-kystes ou tumeurs-fantômes. Incision exploratrice. — Diagnostic de la variété du kyste. Diagnostic des adhérences.

Étioiogie. Êtiologie. —C'est dans la période de l'activité sexuelle de la femme

qu'on observe surtout les kystes de l'ovaire. Cependant, il est certain que non seulement le germe de beaucoup de ces tumeurs existe dès

1 Engstrom. ht dus Eindrinçjen von Lermoidcysteninhalt in die Bauchhôhle unbedingL schâdlich? {Centr.f. Gyn., 1885, ri° 5).

2 H. Schmid. Ovarïalcystenriss, Ovariotomie,Heilung {Cent?: f. Gyn., 1887, p. 772). — E. ÎN'euber. Pseudomyxoma peritonei. Dissert, inaug. Erlangen 1888. Ce mémoire est basé sur une observation de Frommel : kyste gélatineux avec accumulation de masses semblables dans le péritoine; ovariotomie, guérison. Huit cas analogues sont rapporïés avec trois guérisons.

la période fœtale, mais encore que le néoplasme a parfois débuté, dès cette époque, et demeure à l'état latent jusqu'à l'impulsion qui lui permet de se développer. Cela ne saurait être mis en doute pour les tumeurs dermoïdes, et diverses observations tendraient à démontrer qu'il peut en être de même pour les kystes prolifères (kystes mucoïdes de Malassez, cysto-épithéliomes, kystes glandulaires et papillaires). Doran, Winckel, de Sinéty, ont vu chez le fœtus ou l'enfant à terme des petites cavités kystiques dont la signification et l'évolution ultérieure restent à déterminer. Les kystes dermoïdes peuvent se développer, même chez l'enfant, de manière à nécessiter une opération. Roehmer'a fait l'ovariotomie avec succès en pareil cas chez une petite fille de vingt mois, Bell2 chez un enfant de treize ans, Polotebnoff chez une fillette de neuf ans. D'autre part, on a vu les kystes ovariques ne se développer que dans un âge avancé, de 65 à 75 ans3. Je reviendrai du reste sur ce sujet à propos des indications de l'ovariotomie.

On a noté des cas curieux de kystes dans la môme famille, chez des sœurs (Simpson, Rose, Lever, Olshausen).

L'affection est assez souvent bilatérate. Sur mille ovariotomies de Spencer Wells elle l'était quatre-vingt-deux fois (soit 8,2 p. 100). La proportion est beaucoup plus forte pour les kystes papillaires et Olshausen l'estime à 77 p. 100, tandis que pour les kystes glandulaires considérés isolément elle ne dépasserait pas 4 p. 100.

Scanzoni a attribué une influence étiologique tout à fait hypothétique à la chlorose.

Symptômes. Le début n'est marqué que par des troubles vagues, qui n'ont rien de particulier et se rapportent aux formes atténuées de ce que j'ai décrit sous le nom de syndrome utérin. Ce sont d'abord de simples troubles réflexes, dus aux congestions et aux tiraillements des annexes. Il s'y joint plus tard des phénomènes de compression du rectum, de la vessie ou des nerfs, quand le kyste est inclus sous le péritoine et ne peut se porter librement dans la cavité abdominale. Mais ces phénomènes manquent dans la grande généralité des cas. Alors à la période latente, ou simplement mélritique (pseudo-métritc), Période latente succède d'emblée une période de tuméfaction, où le ventre prend un développement de plus en plus marqué. A ce moment aussi la santé

Symptômes.

Période de tuméfaction.

1 Roeiimër [Deutsche med. Wochenschrift 1883, n° 42) il s'agissait d'un lératome (kysle dermoïde) qui atteignait le milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'appendice ensiforme du sternum.

2 Bell (La«ceM887, 1008). — Poloted.noff {Ejened. Min. Gaz. St-Pétcrsbourg 1887, p. 20!!).

3 Fancourt Barnes (Provincial medic. journal, avril 1888, p. 153). — Davis (Brilish (jynec. journal, 1887, p. 413). — Pinxock (Australian med. Gazelle, Sydney 1887, p. 158).

Tumeur.

Tumeur pelvienne.

Période de dépé- s'altère et une dernière période de dépérissement précède les accidents ultérieurs qui amènent fatalement la mort si l'art n'inlervient pas à temps.

Il faut distinguer deux phases dans l'évolution de la tumeur kystique et à chacune correspondent des signes physiques radicalement distincts : lre phase : la tumeur, petite, est cachée dans le pelvis, appréciable seulement par le toucher combiné à la palpation bi manuelle ; 2e phase': la tumeur est devenue abdominale; on peut l'explorer facilement à travers les parois du ventre.

1° Tumeur pelvienne. — Presque toujours, dès que la tumeur a acquis un volume double ou triple de celui de l'ovaire sain, son poids la fait tomber dans le cul-de-sac de Douglas : pourtant, en cas de rétroversion utérine qui lui barre le chemin, elle'peut rester fixée sur les cotés, ou en avant. La palpation bimanuelle fait reconnaître sa présence, son siège et ses connexions affirment sa nature ovarique; elle est le plus souvent dure, vu la petitesse et la tension de la poche, rarement élastique ou irrégulière. Pour la recherche du pédicule, la manœuvre dellegar (abaissement de l'utérus avec des pinces combiné avec le toucher rectal ou la palpation bimanuelle) est très utile. Quand la tumeur est franchement pédiculée, elle est très mobile et ne peut être sentie par le toucher vaginal que si on la refoule de haut en bas avec l'autre main. Quand elle est incluse dans le ligament large, elle peut paraître faire corps avec l'utérus, mais on découvre entre cet organe et elle un léger sillon en examinant avec beaucoup de soin; il ne faut pas oublier qu'en pareil cas le corps utérin est dévié, soit sur les côtés, soit en arrière, soit même en avant. Dans les kystes papillaires, la tumeur est souvent bilatérale et on peut exceptionnellement sentir à sa surface, à travers le cul-de-sac vaginal, des végétations analogues à des crêtes de coq; il y a généralement aussi de l'ascite.

J'ai déjà indiqué, en parlant de l'anatomie pathologique, l'existence d'un type très défini de lésions kystiques de l'ovaire que j'ai proposé d'appeler maladie kystique. Elle est caractérisée par la multiplicité des poches, leur petit volume, qui ne permet pas à la tumeur d'acquérir d'ordinaire un volume supérieur à celui du poing ou d'une tète de fœtus, enfin par leur bilatéralité très fréquente. Ces tumeurs, grâce à leurs dimensions médiocres, demeurent pelviennes indéfiniment; par le toucher et la palpation bimanuelle, on les rencontre, tantôt sur les côtés de l'utérus, tantôt en arrière dans le cul-de-sac de Douglas, où peuvent les fixer des adhérences. Un de leurs signes les plus constants est la ménorrhagie. L. Tait1 a indiqué incidemment,

Maladie kystique de l'ovaire.

1 L. Tait. (Diseases oftheovaries 4e édit. 1883, p. 115) dit qu'en pareil cas, l'absence de tumeur proprement dite, fpar suite du petit volume des kystes, doit faire rejeter le

minale.

quoique d'une façon très nelte, cette forme clinique spéciale qu'il considère comme le résultat de kystes folliculaires. Il a noté sa coïncidence fréquente avec des corps fibreux de l'utérus, mais elle existe souvent indépendamment de toute autre lésion, ainsi qu'il en cite des observations et comme j'en ai moi-même observé plusieurs exemples. Il est rare, alors, qu'on fasse le diagnostic exact, et l'on croit plus volontiers à une maladie de trompes (hydrosalpinx) ou hématosalpinx qui est une affection plus fréquente, et qu'il est, il faut l'avouer,, très difficile de distinguer.

2° Tumeur devenue abdominale. — La possibilité de sentir le fond de la Tumeur abdotumeur à une certaine hauteur au-dessus du pelvis change complètement les caractères extérieurs. Si la femme est très grasse, ou si, étant nullipare, elle a les parois abdominales très fermes et contracturées, l'anesthésie peut être utile pour les désarmer et faire un examen complet des connexions du kyste. Cette anesthésie sera, du reste, d'un égal secours à la première période, ou phase pelvienne, du développement de la tumeur. Par la palpation de l'abdomen, on sent une tumeur sphérique qu'on limite facilement en haut et sur les côtés, plus vaguement en bas; des irrégularités et proéminences annoncent, ordinairement, une tumeur polykystique ; la résistance est plus élastique, moins dure, à mesure que la tumeur est plus grosse; la fluctuation, qu'il était impossible de sentir auparavant, devient souvent très appréciable aussitôt après l'anesthésie. La percussion au niveau de la tumeur donne une matité souvent obscure: il faut percuter très légèrement, sans quoi on obtient la sonorité transmise du paquet intestinal ; cette sonorité de voisinage rend même trop souvent illusoire la délimitation exacte du kyste à l'aide du plessimètre.

Par le toucher et la palpation bimanuelle, on sent, le plus souvent, l'utérus couché au-devant du pubis en antéversion, un peu dévié du côté opposé à celui d'où provient le kyste. Le col, attiré en haut, est moins facilement accessible, et parfois il est comme absorbé par le déplissement des culs-de-sac du vagin. Au cathétérisme, on peut trouver alors une élongation notable delà cavité utérine. PJus tard, en se développant, le kyste repousse l'utérus en arrière (Peaslee). Enfin, il est des cas où l'utérus estrefoulé en bas, en prolapsus : j'en ai observé un cas sur une malade qui a guéri après que j'eus pratiqué l'ovariotomie avec fixation du pédicule dans la plaie abdominale. Dans les grands kystes du ligament large, l'utérus peut être tout a fait luxé sur le côté.

mot d'ovariolomic, pour qualifier leur extirpation ; celui à'oophorolomic n'est pas plus approprié, et l'on est fort embarrassé pour dénommer l'opération.

Quand le kyste a atteint des dimensions énormes, les parois abdominales sont amincies, craquelées, la ligne blanche est élargie, l'ombilic est très distendu ; ce n'est que s'il existe aussi de l'ascite que l'ombilic est proéminent. Des veines dilatées rampent sur les parois abdominales, surtout dans la région des fosses iliaques, tandis que dans l'ascite symptomatique de la cirrhose elles sont surtout visibles à la région sus-ombilicale. Quand la tumeur a dépassé l'ombilic, la fluctuation est facile à sentir, au moins dans une grande portion de la tumeur; c'est surtout dans les kystes parovariens à parois minces, qu'elle est très distincte. En déterminant l'étendue de sa répercussion, on peut avoir une idée du volume des poches, et, s'il y a plusieurs centres de fluctuation, affirmer que la tumeur est polykystique. Parfois, on perçoit plutôt une vibration, un ébranlement qu'une vraie fluctuation. En d'autres points, généralement vers les flancs, ontrouvedes masses solides, en forme de gâteau, de placenta. Ce sont des agglomérations microkystiques généralement, aréolaires et colloïdes. La percussion dessine une matité irrégulièrement sphérique, convexe en haut, séparée par une zone claire de la matité hépatique, à moins de dimensions excessives de la tumeur qui fait arriver les deux matités à se confondre. Tout autour existe encore la sonorité intestinale. Celle de l'estomac peut être très diminuée, mais persiste toujours à l'épigastre et sur le bord gauche du thorax. Les changements de position sont sans influence sur la répartition de la matité. Dans les cas extrêmes, les cartilages costaux et l'appendice xyphoïde sont déjetés, le foie, devenu horizontal est repoussé dans la concavité du diaphragme, le cœur est soulevé, l'abdomen fait saillie dans le thorax; le ventre n'est plus cylindrique, mais proéminent en avant et se continue en pente douce avec la poitrine qui semble en être devenue une dépendance.

La pression sur les vaisseaux, aorte, artères crurales, peut amener la production de souffles vasculaires qui n'ont aucune importance.

Il est un bruit que la main perçoit mieux que l'oreille: c'est quand on palpe avec une certaine force certaines tumeurs, un cri de neige écrasée; il serait dû, d'après Olshausen, au déplacement de matière colloïde soit d'une cavité dans l'autre, soit à la surface du kyste s'il est rompu : je crois qu'un simple frottement péritonéal donne la même sensation, et il m'est difficile de lui accorder beaucoup de valeur.

Menstruation. Les troubles du côté de la menstruation sont beaucoup plus rares qu'on ne pourrait le supposer à priori, il ne faut pas oublier que l'affection étant unilatérale, le plus souvent dans les grands kystes, l'ovaire sain suffit à assurer la régularité des règles, stérilité. La stérilité ne serait certaine que si les deux ovaires étaient pris,

et on sait que les kystes de l'ovaire compliquent souvent la grossesse. Gallard \ pour préciser l'influence des kystes sur la menstruation, a analysé cent soixante-neuf observations. Une fois sur cinq il y a eu diminution ou retard ; et une fois sur huit, irrégularités, douleur, ou augmentation d'abondance. On a remarqué que la ménorrhagie n'est pas rare dans les cas de kystes inclus au voisinage immédiat de l'utérus. Après la ménopause, on a noté des phénomènes congestifs du côlé de l'utérus amenant la réapparition d'un écoulement sanguin plus ou moins irrégulier2 qui a fait croire au retour des règles. Parfois enfin, sous l'influence des tumeurs ovaiïques ainsi que des tumeurs utérines, on voit se produire une modification réflexe du côté des seins qui se gonflent et dont l'aréole se pigmente comme dans la grossesse. On a vu survenir de la sécrétion lactée, même chez de très jeunes filles.

Il faut distinguer les phénomènes de compression du début de la Compression. tumeur qui ne se montrent que lorsqu'elle est enclavée dans le pelit bassin (kystes inclus dans le ligament large et rétro-péritonéaux) et les troubles de compression qui se produisent à une période avancée de la maladie, quand le kyste agit par son poids et par son volume plus que par ses connexions.

La compression de la vessie amène assez souvent l'incontinence vessie. d'urine au début des kystes inclus dans le ligament large ; d'autres fois, c'est du ténesme et de la dysurie ; des douleurs très vives par compression des nerfs peuvent se montrer dans les mêmes circonstances. Le plus souvent, ce n'est que dans les dernières périodes du développement de la tumeur et quand elle distend l'abdomen que les troubles dus à la compression se prononcent. On peut encore alors voir apparaître des troubles vésicaux, des envies fréquentes d'uriner, par effacement de la capacité du réservoir urinairc ; la constipation est la règle, par compression du rectum, et gêne des phénomènes Rectum. physiologiques de l'effort ; l'obstacle apporté à la dilatation normale de l'estomac et aux mouvements de l'intestin est une cause d'anorexie, de vomissements, et contribue à amener le marasme. Dans les cas où la tumeur remonte très haut, le jeu du diaphragme et Diaphragme. même des côtes peut être gêné, d'où une dyspnée et une cyanose très pénibles. Une autre cause de dyspnée qui vient souvent se joindre à la première, et qui est parfois méconnue, est celle qui résulte de la compression des uretères et de l'urémie chronique qui Uretères. en est la conséquence. On ne saurait trop insister sur l'importance capitale de cette complication, ni trop la rechercher par l'examen

1 Gallakd. Leçons cliniques sur les maladies des ovaires, Paris 1880.

2 Tiîiuueh (Revue de chirurgie, 1884, p. 1).

pozzi. 47

Péritonites partielles.

État général.

Faciès ovarien.

Accidents. Suppuration.

attentif des urines1. Les affections cardiaques qui ont été notées en pareil cas, sont peut-être sous la dépendance indirecte des altérations rénales. J'ai insisté assez longuement sur ce sujet, dans le chapitre relatif aux corps fibreux, pour être dispensé d'y revenir ici. Les varices, les hémorrhoïdes, l'œdème des extrémités ne méritent qu'une simple mention, ainsi que les vergetures et les éventrations.

Pour peu qu'un kyste acquière un certain volume, l'épithélium cylindrique, qui lui forme un vernis protecteur se desquame par places et dès lors des adhérences se produisent sous l'influence des frottements. C'est surtout à la paroi antérieure, la plus directement en contact avec un plan résistant, qu'elles se forment, mais elles peuvent atteindre tous les autres organes contenus dans le ventre. Ce travail de péritonite partielle se fait sourdement, sans réaction fébrile, à moins d'être provoqué par un accident survenu du côté du kyste, torsion on rupture, cas où tous les signes d'une inflammation plus ou moins violente peuvent se manifester.

L'état général s'altère rapidement. Deux facteurs principaux concourent à amener le dépérissement des malades ; la compression des divers segments du tube digestif qui, jointe à la dyspepsie d'origine réflexe qu'on observe dans toute maladie utéro-ovarienne, empêche la réparation des pertes incessantes de l'organisme; la compression des uretères qui, alors même qu'elle resterait longtemps sans produire l'albuminurie, n'en trouble pas moins fortement l'uropoièse avant d'être cliniquement reconnue, et contribue à la dénutrition; toutes les autres compressions qui font souffrir la malade et la privent de sommeil, agissent dans le même sens. Les femmes deviennent alors très émaciées, mais sans que le prétendu faciès ovarien, auquel certains auteurs ont voulu donner une valeur presque pathognomonique, ait, en somme, rien de très spécial.

Accidents. — Inflammation, suppuration. — L'élévation temporaire de la température et la sensibilité du ventre chez une femme atteinte de kyste de l'ovaire sont des indices d'une inflammation vive, soit autour du kyste, soit dans son intérieur ; mais il n'y a que la suppuration du kyste qui donne lieu à des accès réguliers de fièvre intense avec frissons et sueur, accompagnés de douleur locale vive. On trouvera ordinairement dans les anamnes-

5 Alban Doran. Morbid conditions of the kydney associated with ovarian lumours, in Tumours of the ovary, etc., 1884, chapitre XI, p. 152. — Terrier. Ovariotomie; mort par péritonite; lésions des reins et albuminurie légère [Union médic. 1887, p. 224).

cuie.

tiques de quoi expliquer ces accidents (contusion, ponction, torsion du pédicule).

Torsion du pédicule. — Cet accident a d'abord été signalé par Roki- Tension du peditansky *. De nombreux travaux ont été faits depuis sur ce point spécial. Thornton2 les a récemment résumés en y ajoutant le produit de sa grande expérience personnelle. Sur 600 ovariotomies il a observé la torsion du pédicule 57 fois. Cet accident est donc moins fréquent que du temps de Rokitansky. Il était alors de 15 pour 100 et n'est plus maintenant que de 9 1/2 pour 100 3. Cela tient à ce qu'on opère maintenant les kystes beaucoup plus tôt. Comme éliologie, il faut signaler la grossesse; sur six cas de kystes compliqués de grossesses opérés par Thornton , il existait cinq fois de la torsion, et dans neuf cas les phénomènes aigus commencèrent après un accouchement ou un avortement. Dans quatre de ses observations, Thornton mentionne l'arrêt, par le froid, de la menstruation; quatre fois la ponction du kyste; huit fois il n'y avait aucune cause appréciable.

On a vu la torsion du pédicule se produire par l'effet d'une exploration d'une tumeur très mobile (Olshausen), par le changement de position dû à l'évacuation du kyste. Tout ce qui accroît la mobilité de la tumeur, ascite, longueur et gracilité du pédicule, est une cause prédisposante1. Les kystes dermoïdes y sont spécialement sujets, pour peu qu'ils soient mobiles, à cause de leur poids considérable.

Lawson Tait a vu plus souvent la torsion à droite, Olshausen à gauche. Yeit, Rôhrig et Thornton l'ont vue des deux côtés.

Si cette torsion se fait lentement , il peut en résulter une diminution progressive de la tumeur, et c'est plutôt un événement favorable qu'un accident. Mais si elle a lieu d'une façon brusque, une douleur vive, des signes de réaction péritonéale se produisent aussitôt, et bientôt sont suivis par une péritonite d'intensité variable. Celle-ci peut être mortelle rapidement, ou bien elle revêt le caractère d'hydropique ; du météorisme et une ascite aiguë se manifestent. On a vu ces accidents se dissiper en quelques jours, et Olshausen ne

1 Rokitansky. (Bulletins de la Société médicale de Vienne 1865).

2 J. Knowslet Tiiorkton. Rotation of ovarian tumours, its etiology,pathology, diagnosis and treatment (American journal ofthe médical science, octobre 1888).

3 Tehrillon. De la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire (Revue de chirurgie, 1887, p. 245), indique le chiffre de 6 pour 100.

4 J'ai même observé un cas où toutes les lésions et les accidents occasionnés par torsion progressive du pédicule avaient été produits par sa seule élongation exagérée, ayant succédé à une grossesse pendant laquelle le kyste avait contracté des adhérences à la partie supérieure de l'abdomen. (S. Pozzi. Remarques cliniques et opératoires sur trente laparotomies, in Annales de gynécologie, avril 1890.)

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doute pas qu'il y ait des torsions du pédicule temporaires : il en a observé deux exemples qui lui paraissent certains. Enfin les accidents fébriles peuvent continuer par suite de la résorption des matériaux de mortification lente de la tumeur (intoxication plutôt qu'mfection) et la malade meurt dans le marasme et la cachexie1. La rupture du kyste coïncide souvent avec la torsion du pédicule ; celle-ci se complique parfois d'hémorrhagies intérieures considérables, le sang artériel continuant à affluer tandis que les veines ont leur calibre effacé par la torsion. Ces hémorrhagies viennent ajouter une anémie aiguë à l'état déjà grave de la malade. Des signes de péritonite autour de la poche se montrent bientôt après , et la formation d'adhérences étendues est un des effets les plus constants de la torsion.

Ruptures du Rupture du kyste. — La rupture des petits kystes dus à l'hydropi-

kyste. gjc f0nicuiaire paraît être un fait assez fréquent et sans grande conséquence ; elle peut se faire par déhiscence spontanée 2.

Quant aux grandes poches kystiques leur rupture est peut-être causée, soit par un traumatisme, un coup sur le ventre, une chute, un effort de vomissement 3, soit par un travail intérieur d'usure de la paroi ou de dégénérescence graisseuse causée par la thrombose. Ce sont des kystes gélatineux qui présentent le plus souvent cet accident; la torsion du pédicule la précède souvent. L'érosion de la poche par des végétations papillaires peut encore être une cause suffisante.

La perforation peut se faire, soit dans la cavité péritonéale, soit dans un organe voisin. La première est la plus fréquente : elle peut être suivie de la résorption du liquide, sans grande réaction, si ce liquide n'est pas trop irritant, comme dans les kystes séreux *. Sur 127 cas recueillis par Nepveu 1 il y aurait eu 45 guérisons prolongées,

1 Olshausen. Loc. cit., p. 109. — Terrillon (Revue de chirurgie, nov. 1886, p. 950). On a noté la parotidite au nombre des accidents infectieux que peut provoquer la torsion du pédicule

2 Toutefois si ces kystes ont été le siège d'une hémorrhagie, leur rupture peut provoquer un épancliement sanguin plus ou moins grave dans le péritoine. C'est peut-être là l'origine de certaines hématocèles pelviennes. E. Bœckel. Des kystes ménorrhagiques de l'ovaire (Guzetle médicale de Strasbourg 1861, p. 79). — E. Rou.ra. Des hémorrhagies de l'ovaire. Thèse de Paris 1889, p. 23.

3 Sasger (Soc. gynéc. de Leipzig in Cenlr. f. Gyn. 1887, n° 9) a vu un kyste ovarique se rompre spontanément sous l'influence des efforts de vomissements, durant l'anesthésie, sur la table d'opérations, avant l'incision abdominale. Si le diagnostic n'eût été soigneusement établi d'avance, la disparition de la tumeur eût pu faire croire à une erreur clinique. — Mon frère, Adrien Pozzi, a été témoin d'un fait semblable, en 1885, dans le service de Trélat, où il était interne.

4 Lanelongue (de Bordeaux) (Leçons de clinique chirurgicale 1888, p. 553-77) en a cité un bel exemple.

21 disparitions temporaires et 65 morts. La mort peut être si rapide qu'elle semble due à une véritable intoxication par résorption des liquides morbides ; ou bien elle est précédée des symptômes d'une péritonite aiguë2.

La disparition brusque de la tumeur, le changement de forme du ventre, les signes d'une collection libre dans sa cavité, que la main doit déplacer pour arriver sur ce qui reste du kyste, tels sont les signes pathognomoniques de l'accident, qu'annonce du reste parfois à la malade une sensation particulière de défaillance et souvent une vive douleur. Si la malade survit, elle pourra présenter plus tard les signes d'une métastase péritonéale avec ascite. Rarement la rupture se fait d'une façon latente, et n'est annoncée par aucun symptôme qui attire l'attention3.

L'épanchement peut, du reste, être séquestré par des fausses membranes et former de nouveau une loge kystique intra-péritonéale.

Une diurèse et une diaphorèse abondante ont été signalées dans les cas de rupture intra-péritonéales de kystes ovariques ; on a vu aussi l'anasarque. Kùstner a attiré l'attention sur un signe curieux, la peptonurie1.

La rupture dans l'intestin a lieu généralement dans le rectum ou le côlon ; dans les cas de suppuration du kyste, un grand soulagement d'abord en résulte, mais il est rare qu'il aille jusqu'à la guérison ; au contraire, les matières intestinales peuvent venir infecter la cavité du kyste et provoquer l'hecticité.

L'estomac ou le petit intestin ont été le siège de l'évacuation dans des cas assez peu nombreux. Des vomissements abondants signalèrent le premier fait dans une observation de Portai. Dans les cas de rupture dans l'intestin c'est une abondante diarrhée qui apparaît subitement.

La rupture à l'extérieur par une éraillure de la paroi abdominale

1 Nepveo [Annales de gy nécol., juillet 1875). Consulter sur ce sujet Aroxson. Dissertât, inaug. Zurich 1882, qui a réuni 253 cas. Heitzmann. Uber Buptur der Ovarialcysten [lAllg. Wiener med. Zeitun g 1889, nos 5 et 6).

2 On peut en pareil cas sauver les malades par une intervention rapide, comme le prouvent quelques observations : R. Morisox. Multilocular ovariancyst. ruptured into tlie peritonenm; opération; recovery (Edinb. med. Journal 1888. XXXIV, p. 43).

3 Emmet [New-York med. journal 1884, p. 650) en a cité u.i remarquable exemple devant la Société obstétricale de New-York. — Rokitansky [Allg. Wien. med. ïeit,ASS6, n° 28) rapporte un cas bien fait pour montrer la tolérance extrême du péritoine dans certaines ruptures. Il s'agissait d'une femme ayant déjà subi 21 ponctions pour un kyste ovarique, qui tomba et vit sa tumeur s'affaisser. 11 se produisit à la suite une ascite, mais sans aucune réaction fébrile; on lui fit encore 24 ponctions, puis la laparotomie qui permit de retirer une masse ratatinée, de la grosseur du poing; c'était tout ce qui restait de l'ancien kyste.

4 KfsTNER. Peptonnriebei geborstener Ovarialcyste [Centr. f. Gyn. 1884, n° 47).

Étranglement interne.

Complications pleurales.

Pronostic.

Marche.

au-dessous ou au niveau du nombril a été observée ; elle est assez favorable.

La rupture par le vagin ou la vessie l est exceptionnelle. L'évacuation du liquide de ces différentes voies est caractéristique.

On pourrait, enfin, ranger parmi les ruptures de kystes leur évacuation par les trompes après formation de kystes tubo-ovariens profluents, ainsi que je l'ai indiqué plus haut; l'évacuation est alors parfois intermittente.

L'étranglement interne peut survenir durant l'évolution Ldes kystes de l'ovaire soit par pression excessive sur l'intestin, soit par enroulement autour du pédicule souvent tordu lui-même, soit enfin par l'effet d'une bride ou adhérence péritonéale s' attachant à la tumeur; la diminution de volume de kyste par l'effet d'une ponction peut dans ce dernier cas avoir de funestes effets.

Les complications pleurales ont été signalées avec assez d'insistance pour qu'il ne soit pas superflu de les noter ici. Selon Terrier2, ces complications précèdent ou suivent l'intervention chirurgicale et ne sont pas exceptionnelles. Démons3 les a notées neuf fois sur cinquante cas, et il met en garde contre l'opinion généralement admise que les épanchements pleuraux sont symptomatiques de la malignité du néoplasme. Comme pathogénie, il invoque la gône de la circulation lymphatique de l'abdomen ayant son contreneup sure la plèvre au delà et à travers le diaphragme.

Pronostic. « Quand les tumeurs de l'ovaire, écrit Spencer- Wells4, ont acquis un volume tel que la santé générale en est affectée, la durée probable de la vie réservée à la patiente n'excède certainement pas deux années, et ces deux années sont le plus souvent une suite de maux, parfois môme de tortures et de désespoir. Les cas où l'expectation ou les ponctions successives ont pu prolonger la vie pendant plusieurs années constituent une exception très rare à la règle précédente ». Il est juste cependant de reconnaître que dans certains cas exceptionnels la marche de la maladie peut être excessivement lente. T. P. Frank parle d'une femme qui portait un kyste depuis l'âge de treize ans et qui en avait quatrevingt-huit. Il s'agit alors, généralement, ou d'un kyste dermoïde. Olshausen a observé un kyste, probablement de ce dernier genre, chez une femme de quarante-huit ans "qui portait la tumeur depuis dix-neuf ans. Les kystes parovariens hyalins ou kystes uniloculaires

1 P. Courrent. Kyste de l'ovaire droit; ouverture accidentelle dans la vessie. (Gaz. hebd. des Soc. med. de Montpellier 1888, X, p. 160.)

2 Terrier (Revue de chirurgie 1886, p. 169).

5 Démons (Bull, de la Soc. dechir., 21 déc. 1888). 4 Spencer Wells. Loc, cit., P. 315,

Guérison spontanée.

Causes de la mort.

du ligament large, peuvent se rompre dans le péritoine plusieurs fois de suite, et après chaque rupture un répit assez long est obtenu ; par contre, les kystes prolifères affectent parfois une marche tout à fait galopante après être restes plus ou moins longtemps stationnantes. Les kystes parovariens hyalins du ligament large grossissent très rapidement1. Les kystes papillaires peuvent subir un temps d'arrêt très long après leur première manifestation; mais quand apparaît l'ascite, montrant que les végétations ont perforé la poche, la terminaison fatale est prochaine.

La guérison spontanée, absolue ou relative, n'est pas impossible. La rupture intra-péritonéale amène parfois la guérison des kystes parovariens ; la torsion lente du pédicule provoque très exceptionnellement l'atrophie de kystes prolifères par affaissement de leurs parois et calcificalion.

La mort est le résultat ordinaire du développement des kystes lorsque la chirurgie n'intervient pas. Le marasme, la péritonite, l'embolie, telles sont les trois causes principales de la mort. La suppuration du kyste à la suite de ponctions répétées ou de traitements intempestifs était assez fréquente autrefois.

Quelle est la valeur de l'ascite au point de vue du pronostic? Assurément c'est une circonstance fâcheuse, car elle se rencontre surtout soit dans les kystes papillaires où les végétations ont dépassé les limites delà poche, soit dans les kystes glandulaires, dans les cas de rupture de ou de torsion du pédicule. Cependant, des observations très nombreuses prouvent que cette complication n'est pas absolument grave, et L. Championnière2, qui n'a jamais vu guérir de tumeur ovarique accompagnée d'ascite, est manifestement tombé sur une mauvaise série.

Une question qui est encore pleine d'obscurité est celle de la bénignité ou de la malignité des kystes papillaires. Il y a de nombreuses Kystes papillaires guérisons durables après leur ablation; j'ai, moi-même, opéré il y a onze ans3, d'un double papillome des ovaires avec énorme ascite une jeune fille qui est encore aujourd'hui parfaitement guérie. J'ai cité, en parlant des métastases des cas analogues. D'autre part, de très nombreux faits de métastase, ou même de généralisation de kystes papillaires sous des formes anatomiques malignes doivent rendre le pronostic très réservé, Il y a là, on peut le dire, un élément qui dépasse les ressources actuelles du microscope. Il semble que l'extrême instabilité histologique de ces néoplasmes, la transformation

Ascite.

malins.

1 L Tait (Edinb. med. journal, août 1889, p. 10) signale un kyste parovarien très volumineux opéré par lui, qui s'était développé en six semaines. - L. Championnière [Bull. Soc. de chir. 1885, p. 727.) 3 S. Pozzi. Quatre ovariotomies, etc. [Gaz. méd. de Paris, nov. 1879.)

Dégénérescence

cancéreuse

des kystes

slandulaircs.

Diagnostic des

tumeurs

pelviennes.

Noyau inflammatoire périmétritique.

facile de leur épithélium cylindrique en épithélium métatypique ou atypique, place ces kysles en état perpétuel d'imminence maligne, si l'on peut ainsi dire. Cohn1, sur cinquante cas de kystes papillaires dont l'observation a été suivie après l'ovariotomie, en a trouvé vingt qui lui ont paru sûrement malins, anatomiquement, et il faut remarquer que le microscope ne peut jamais permettre d'affirmer que de pareilles productions sont cliniquement bénignes. Il vaut mieux toujours mettre les choses au pire et craindre dans tous les cas une généralisation. Poupinel2 a formulé des réserves très analogues.

Les kystes glandulaires peuvent présenter une dégénérescence cancéreuse. Hofmeier3 et Cohn4 ont indiqué l'apparence racémeuse des masses kystiques comme annonçant parfois cette transformation maligne. Les caractères cliniques ne laissent aucun doute en pareil cas : développement rapide et brusque d'une tumeur existant déjà depuis longtemps, amaigrissement et cachexie rapides, adhérences multiples surtout dans le petit bassin, œdème des membres inférieurs et des parois abdominales hors de proportion avec le volume de la tumeur et la quantité de l'épanchement ascitique, apparition de pleurésie, etc.

Le pronostic des opérations pour les tumeurs malignes, caractérisées par ces symptômes, est très défavorable. Cependant comme on a sûrement observé des succès durables dans des cas réputés désespérés, il me parait indiqué d'opérer toutes les fois que l'on est en droit d'espérer mener à bien l'opération. Leopold5, dans la crainte de cette dégénérescence, a donné comme règle d'enlever toujours, dès son apparition, une tumeur de l'ovaire, surtout si elle est bilatérale.

Diagnostic. A. Tumeurs pelviennes. Au début du développement des kystes de l'ovaire, il est très difficile de les distinguer de tout autre tumeur née sur les côtés de l'utérus. Un kyste sessile, du ligament large, au début, pourra être simulé par un noyau inflammatoire de péri-métrosalpingite. Les anamnestiques, la marche de la maladie, la coexistence d'une inflammation des trompes et de l'utérus, seront des garanties contre l'erreur. Ces tumeurs sont,

1 Cohn. Die bôsartigen Geschwiilste der Eierstôcke (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XII, Heft 1,1886).

2 Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épilhêliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 188G. — A. Hadjès. Contribution à l'étude de la généralisation des épithêliomas mucoïdes kystiques de l'ovaire. Thèse de Paris 1889.

s Hofmeier. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 28 janvier 1887 [Gent. f. Gyn. 1887, p. 179).

4 Cohn. Ibidem.

5 Leopold. Ueber die Haufigkeit der malignen Tumoren und ihre operative Behandlung [Deutsche med. Wochenschr. 1887, n° 4).

du reste, moins bien limitées, plus sensibles à la pression, et sujettes à des variations rapides de volume. Une hématocèle pelvienne, de petit volume, est fluctuante au début, mais ne donne pas au toucher l'impression d'une tumeur encapsulée, surtout sur les côlés où elle est toujours un peu diffuse. La tumeur devient dure par la suite; Enfin, son mode d'apparition, la réaction péritonéale intense du début, sont très caractérisliques. La variété extra-péritonéale peut être très difficile à distinguer autrement que par la marche, qui conduit à sa résorption graduelle, d'avec un kyste du ligament large commençant. Les tumeurs des trompes, surtout l'hydrosalpinx, peuvent donner lieu à une hésitation considérable. La bilatéralité de la lésion devrait faire pencher en leur faveur; il est des cas où le diagnostic ne pourra réellement être fait qu'après la laparotomie, indiquée dans l'un et l'autre cas. La grossesse extra-utérine1, au début, n'offre que peu de signes distinctifs, quoiqu'elle entraîne ordinairement l'aménorrhée, l'état congestif de la muqueuse génitale; plus tard elle présente des caractères spéciaux qui seront étudiés dans un autre chapitre. La rétroflexion de l'utérus gravide, au troisième et quatrième mois, devra être soupçonnée seulement s'il y a des signes de grossesse commençante, et si la tumeur siège dans le cul-de-sac postérieur et provoque des phénomènes aigus de compression (rétention d'urine, constipation), enfin, si elle a une consistance solide, et se continue avec le col de l'utérus très fortement porté en avant; les tentatives de réduction achèveront de dissiper le doute. On doit, du reste, toujours rechercher avec soin la position exacte de l'utérus avant de conclure à une tumeur indépendante de cet organe. Je ne parle que pour mémoire des tumeurs stercorales.

B. Tumeur devenue abdominale. La grossesse2 doit être placée en première ligne, car c'est de toutes les erreurs celle qui serait le plus funeste. C'est surtout quand il y a complication d'hydramnios qu'on peut être disposé à la commettre, car alors on ne peut ni palper le fœtus ni entendre les bruits du cœur3. Pour ne pas commettre l'erreur inverse et prendre un kyste pour un utérus

1 Vuluet [Archiv. f. Gynàk.,M. XXII, p. 427, 1884) a relaté une observation curieuse de grossesse extra-utérine paraissant s'être développée dans l'intérieur d'un kyste tuboovarien préexistant : le tissu ovarien étalé sur la paroi du kyste aurait été encore capable de donner lieu à des follicules dont l'un aurait été fécondé.

2 Metzlau (Analyse in : Centr. f. Gyn, 1889, n° 40) a cité un cas de tumeur imaginaire due à une lordose, pour laquelle on fut sur le point de pratiquer la laporotomie.

5 Iversen (Howitz gyn. og obst. Meddelelser. Bd. VII, Heft 1-2, p. 63) a publié à ce sujet un fait instructif : femme de 59 ans ayant eu 10 enfants ; fluctuation manifeste et grande mobilité de la tumeur. On croit à un kyste et la laparotomie montre qu'il s'agit d'une grossesse de 4 mois avec élongation de la portion sus-vaginale du col et hydramnios ; mort de péritonite.

Ilématocêle pelvienne.

Tumeurs des trompes.

Grossesse extrautérine.

Rétroflexion do l'utérus gravide.

Diagnostic d'un

kyste devenu abdominal. Grossesse.

gravide, il ne faut jamais s'en tenir aux signes de probabilité, mais rechercher les signes de certitude; on doit se souvenir que l'aménorrhée, le gonflement des seins, et même une fausse sensation subjective de mouvements fœtaux (produite par des borborygmes) peuvent exister dans les tumeurs de l'ovaire. La perception par le chirurgien de ces mouvements et l'audition des bruits du cœur, la

Fig. 565. — Kyste de l'ovaire compliqué de grossesse.

OT. Kyste repoussé hors du bassin par l'utérus U qui est refoulé sur la paroi pelvienne. FH. Centre d'auscultation des bruits du cœur.

détermination non douteuse des parties fœtales, la sensation des contractions de l'utérus gravide (Branton Hicks), le ballottement, et, vers la fin de la grossesse, l'engagement dans le bassin d'une portion fœtale, trancheront seuls le diagnostic1. L'emploi de la sonde utérine est dangereuse et inutile. Il faut se souvenir qu'il peut y avoir à la fois grossesse et kyste, ce qui complique beaucoup la tâche du clinicien; on devra s'attacher alors à la recherche exacte des parties fluctuantes et à l'étude de la position du fœtus à l'aide de l'auscultation et de la palpation. Il est, du reste, infiniment plus grave de croire à un kyste quand il s'agit de grossesse, que de faire

1 Pinard. Article Grossesse du Dictionnaire encycl. des Sciences médicales.

l'erreur inverse1; et l'on devra dans le doute toujours temporiser. Inutile de dire que la ponction exploratrice est alors incomparablement plus grave qu'une incision exploratrice -.

L'ascite peut simuler seulement un kyste très volumineux, remplissant l'abdomen et à limites indistinctes. Je rappellerai les signes distinctifs de l'épanchement du liquide dans le péritoine : le ventre est plus étalé, moins acuminé que dans les kystes, la matité occupe les parties déclives et elle est limitée par une ligne concave en haut

Ascite.

Fig. 336. — Topographie de le matité dans l'ascite.

I. Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique — AA. Matité des flancs.

Fig. 366 bis. — Topographie de la matité dans un cas de kyste ovarique.

I. Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique. — OT. Matité au niveau du kyste.

(fig. 566 et fig. 566 bis). Dans le décubitus latéral, c'est dans le flanc et les fosses iliaques qu'elle se porte, tandis que la sonorité apparaît du côté opposé où elle n'existait pas auparavant : ce déplacement est tout à fait caractéristique lorsqu'on peut bien le constater; il en est de même de la sensation du flot, transmise d'un côté du ventre à l'autre. Mais il est des cas plus difficiles : ce sont ceux où,

1 Cette erreur a été faite d'une manière funeste pour la mère et l'enfant à l'hôpital de Jassy dans un cas qui a eu un grand retentissement. (Giwssesse de sept mois prise pour un kyste. — France médicale , 27 mars 1886.)

2 Tavjgnot. Mémoire sur l'hydrop. des ovaires [Journal V Expérience 1840, p. 55) rapporte un cas de mort chez une femme ponctionnée ainsi par erreur. Beaucoup d'autres n'ont sûrement pas été publiés. — Olsiiauses (loc.cit.), ayant fait une laparotomie qui lui permit de reconnaître sa faute, referma le ventre mais fît l'accouchement provoqué, par ponction des membranes. Guérison.

Péri

tonite tuberculeuse cancéreuse.

Ponction

l'ascite s'étant développée rapidement, le ventre est tendu, la peau lisse, luisante et éraillée, non déprcssible, donnant plutôt une sensation d'ondulation et de choc en retour qu'un flot net. La matité peut alors ne pas être systématiquement répartie dans les parties déclives ; son contenu est même parfois très irrégulier et se déplace difficilement par les changements de position (Duplay) l. Mais alors, la rapidité excessive du développement du ventre, l'œdème habituel des membres inférieures, les troubles concomitants de la santé dépendant de la maladie principale, enfin l'absence de tumeur limitée constatée à une époque antérieure, constitueront des cléments d'appréciation qui guideront le clinicien. Un signe qu'on doit aussi toujours rechercher, c'est la mobilité de l'utérus, qui persiste dans l'ascite et qui est abolie dans les grands kystes. Enfin, il faut toujours examiner l'état des viscères (foie, cœur) dont l'altération donne le plus fréquemment naissance à l'ascite.

C'est surtout dans l'ascite symptomatique de péritonite tuberculeuse ou cancéreuse que les difficultés peuvent être extrêmes. Car l'hydropisie du péritoine peut alors être enkystée par des adhérences. Dans le premier cas, les signes concomitants de tuberculose intestinale et pulmonaire, l'irrégularité du ventre, due au météorisme gêné par des adhérences, le cri intestinal (Guéneau de Mussy) provoqué par la palpation; dans le cas de cancer, la présence de masses irrégulières ou gâteaux ligneux, dépendant de l'épiploon, leur fusion aux parties voisines, la cachexie rapide, tels sont les principaux éléments du diagnostic.

La ponction peut rendre de très grands services dans ces cas-là, pour permettre d'examiner le liquide, et aussi pour rendre plus facile la palpation de l'abdomen auquel elle rend sa flaccidité. Toutefois, on s'en abstient le plus souvent aujourd'hui, car on a reconnu ses nombreux inconvénients. Si l'on s'y décide, on devra prendre de grandes précautions : nettoyage exact du trocart flambé avec la canule, aspiration avec des instruments de petit calibre, occlusion exacte de la plaie, immobilisation du ventre. La ponction avec évacuation complète est infiniment moins grave dans une grosse tumeur que dans une petite, car le retrait considérable de la poche vidée s'oppose alors à l'effusion du liquide dans le péritoine. 11 y a tout intérêt à vider lentement mais complètement une poche ponctionnée avec l'appareil de Potain. On peut, pour achever l'évacuation, remplacer le vide par l'action d'un simple siphon obtenu en adaptant un long tube de caoutchouc à la canule, et le faisant plon-

1 Gundelacii. Thèse de Paris 1S87, p. 44.

ger dans le liquide. La grosseur du trocart ne doit pas dépasser celle de l'instrument employé pour l'hydrocèle. Le lieu d'élection de la ponction est le milieu de la ligne comprise entre la ligne blanche et l'épine iliaque antéro-supérieur, ou encore la ligne blanche : on doit toujours auparavant vider la vessie avec le cathéter, s'assurer de la matité complète du point qu'on va ponctionner et nettoyer la paroi abdominale au savon et au sublimé.

L'examen du liquide extrait permet le plus souvent de faire le diagnostic; il suffit qu'il soit visqueux et coloré en brun, en vert ou en noir, pour qu'on y reconnaisse à ces caractères un contenu kystique; un liquide parfaitement clair et non coagulable par la chaleur serait celui d'un kyste parovarien hyalin, du ligament large, ou celui d'un kyste hydatique. Mais il est des cas où cet examen laisse subsister le doute : ce sont ceux où le liquide est ténu, citrin ou ambré, ou seulement sanguinolent; Tascite et certains kystes en présentent de semblables. J'ai dit plus haut les espérances qu'avait fait naître la recherche de la paralbumine, et qui ont été déçues1.

La palpation de l'abdomen pratiquée après la ponction, avec de grands ménagements, donne des renseignements très précieux : elle fait reconnaître la tumeur ovarique, et permet aussi de déterminer les autres altérations des viscères que masquait l'accumulation du liquide.

On ne doit pas oublier que l'ascite peut compliquer un kyste, soit rompu, soit papillaire avec végétations extérieures; on en est averti par les signes combinés des deux lésions. On peut avoir alors une sensation spéciale de ballottement due à ce que le kyste flotte dans l'ascite, à la manière d'un glaçon à la surface de l'eau.

La ponction d'un kyste n'est nullement une opération inoffensive, môme faite avec les plus grandes précautions. Une évacuation incomplète peut être suivie de l'écoulement du liquide dans le ventre, et de péritonite mortelle2; la négligence des précautions antisepti-

1 Toutefois on peut ajouter à cette détermination la valeur d'un renseignement : s'il existe de la paralbumine, il y a, en somme, quelque chance pour qu'il s'agisse d'un kyste. De même (quoique cela ne soit pas pathognomonique non plus) si le liquide est spontanément coagulable, c'est le plus souvent un liquide ascitique. Klob, Martin, Westphalen, Scanzoni, Olshausen (loc. cit.) ont vu pourtant la coagulation spontanée survenir dans le liquide ovarique. Un chiffre de résidu fixe, supérieur à 100 grammes par litre, est favorable à l'idée de kyste (Méhu, Quénu). L'examen microscopique, auquel Spiegelberg et Waldeyer ajoutent une grande importance, montre dans le liquide ascitique des cellules amœboïdes, de l'épithélium pavimenteux, des corpuscules sanguins, mais jamais d'épithélium cylindrique, lequel se rencontre au contraire dans des kystes glandulaires: quant aux kystes papillaires, les éléments anatomiques contenus dans leur liquide sont généralement tout à fait défigurés.

2 Mary Pctnam Jacobi [American journal of Obstctrics 1883, p. 1160) a relaté deux morts par épancliemcnt dans le péritoine du contenu de kystes dermoïdes après ponction aspiratrice.

Corps fibreux de l'utérus.

Hématométrie,

Distension vésicale.

Tumeurs des reins.

ques, ou une circonstance inconnue, peut amener la suppuration du kyste. Le fait a été signalé, en particulier, pour les tumeurs dcrmoïdes; j'en ai observé un exemple suivi de guérison par l'ovariotomie. On a vu des hémorrhagïes graves par blessure de gros vaisseaux des parois de l'abdomen ou de la tumeur. Enfin, l'affaiblissement de la paroi kystique qui résulte de la piqûre peut favoriser l'issue de végétations papillaires et l'infection péritonéale1.

Les corps fibreux de l'utérus ont été souvent simulés par des tumeurs oligocystiques à contenu gélatineux dont la consistance élastique est analogue : cette erreur s'est surtout produite quand l'absence de pédicule rendait les tumeurs solidaires des mouvements imprimés à l'utérus. L'anesthésie permet souvent de déceler une fluctuation qui aurait échappé sans elle. On doit, alors, s'ingénier à la rechercher par la palpation bimanuelle, et déterminer exactement les connexions avec la matrice. Enfin, une augmentation très notable de la cavité utérine, décelée par la sonde, est en faveur du fibrome : toutefois, une élongation de deux ou trois centimètres peut être produite par l'ascension et la traction de la tumeur ovarienne. Les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus sont surtout sujettes à entraîner l'erreur. Les premiers cas d'hystôrectomie abdominale ont été faits, il ne faut pas l'oublier, dans la croyance qu'on allait accomplir une ovariotomie 2.

L'hématométrie se distingue par son siège, ses causes spéciales.

La distension vésicale a été la source de nombreuses erreurs qu'on évitera toujours en sondant soi-même la malade avant tout examen. J'ai vu, dans un cas, la vessie distendue remonter jusqu'à l'épigastre : on m'avait appelé pour faire la ponction de ce prétendu kyste, chez [une femme atteinte de paralysie générale, Spencer Wells, Atlce, Emmet, en ont cité des observations remarquables5.

Les tumeurs rénales, hydronéphroses, kystes hydatiques, etc., ont donné lieu à des erreurs. On devra rechercher la fixation de la tumeur dans l'hypochondre, son isolement inférieur qui permet de passer la main au-dessous d'elle bien au-dessus du pubis; l'interposition des intestins et en particulier du côlon entre la tumeur et la paroi abdominale. Quand la tumeur remplit tout l'abdomen, ces signes différentiels sont en défaut : même alors, cependant, la situa-

1 Wëstphaleh. Beilrâge zur Lehre von der Probepunclion (Arch. f. Gyn., Bd. VIII p. 72, 1875',.

â W: L. Ailée. General and differential diagnosis of ovarian lumours. Philadelphie 1875.J

5 T. A. Emmet [New-York med. journal, t. XXXIX, p. 135, 1884) a rapporté une observation où l'erreur de diagnostic avait été commise et où le chirurgien avait laissé échapper le cathéter dans la vessie énormément distendue.

tion antérieure du côlon conserve son importance (Nélaton). On a recommandé pour mettre ce signe bien en évidence de vider d'abord partiellement la tumeur par la ponction, puis de donner des lavements effervescents capables de distendre de gaz le gros intestin (Simon). Pawlik1 attache une très grande valeur à la persistance de la forme caractéristique du rein, constatée après la ponction. Le développement de la tumeur datant de l'enfance est en faveur de l'hydronéphrose et du cancer du rein. La présence de pus, de sang, dans l'urine, sera recherchée. L'exploration de la région du rein à l'aide de la main introduite tout entière dans le rectum a donné d'utiles renseignements (Fraenkel), mais expose à des accidents si le chirurgien n'est pas doué d'une main spécialement fine et souple. Enfin, l'examen du liquide extrait par la ponction lève souvent tous les doutes, mais au contraire les augmente dans les cas où le liquide n'est pas caractéristique. L'urée peut manquer dans les hydronéphroses et se trouver dans les kystes ovariques; il en est de même de l'acide urique. Pourtant, la forte proportion de ces produits serait décidément en faveur d'une altération rénale. Enfin le cathétérisme de l'uretère, par les procédés de Pawlik ou de Simon, ne devrait pas être négligé en dernier ressort.

Je mentionne seulement les tumeurs du foie et de la rate (kyste, hypertrophie) à cause de la rareté : le diagnostic, quand il est difficile, ne pourra être fait que par la recherche attentive des connexions, parfois par l'incision exploratrice. Les tumeurs du mésentère2 et de l'épiploon (kystes, lipomes), les échinocoques de la cavité abdominale5 ne sont le plus souvent reconnus que par la ponction ou l'incision exploratrice : cette dernière est préférable.

Les tumeurs de la paroi abdominale ont pu causer des erreurs, que l'examen fait sous l'anesthésie me paraît toujours devoir faire éviter4.

Pseudo-kystes, tumeurs-fantômes — Le tympanismc associé à la contraction partielle des muscles abdominaux et à la surcharge graisseuse localisée, donne lieu, surtout chez les femmes hystériques, aux erreurs les plus bizarres et les plus invraisemblables. On a plusieurs fois ouvert le ventre dans ces conditions- là, plus souvent encore on a failli l'ouvrir5. Dans un cas de Krukenberg6 c'était une lordose qui

T. du foie.

T. de la rate.

T. du mésentère

et de l'épiploon.

Échinocoques.

Tumeurs de la

paroi abdominale.

Pseudo-kystes ou tumeurs-fantômes.

1 Pawlik. Ueber die differentialdiagnose zwischen Nieren und Eierstocksgeschiïlslen und ein neues diagnostisches Merkmal [Centr. f. Gyn., n° 55, 1887).

2 Coppens [Bullet. médical, iï janvier 1888).

5 Witzel. Beitràgezur Chirurgie der Bauchorgane [Deutsch. Zeitschr. f. chir.,Bd. XXI, p. 159) fait remarquer que la confusion avec les kystes de l'ovaire est, alors, presque impossible à éviter avant la laparotomie.

4 Weir {Médical Record, 2 déc. 1887).

5 Atlee. loc. cit. — Spencer Wells, loc. cit. — Olshauses, loc. cit. 0 KRUKENBEnG. [Archiv. f.Gyn., XXIII, p. 159, 1884.)

Incision exploratrice.

Diagnostic de la variété du kyste.

avait cause l'erreur. Un fait exceptionnel est celui de Reeves Jackson1 où Ton fit d'abord une ponction, puis la laparotomie, croyant à un kyste, dans un cas d'énorme dilatation de l'estomac : on poussa l'erreur jusqu'à inciser ce viscère. La malade mourut.

La meilleure manière d'éviter l'erreur dans les cas douteux c'est, d'abord d'endormir la malade, puis de pratiquer avec grand soin la palpation et la percussion.

Incision exploratrice. — Quand enfin tous les autres moyens de diagnostic sont en défaut, est-on autorisé à ouvrir le ventre afin de s'assurer de la nature de la tumeur et de l'opérer si possible du même coup? Sur ce point, Lawson Tait2 est catégorique: il substitue toujours l'incision à la ponction exploratrice; sur 94 incisions exploratrices, il n'a eu que 2 morts : il les fait très petites, suffisantes seulement pour introduire deux ou trois doigts : de là sans doute celte bénignité exceptionnelle de sa pratique. Terrilloir' dans le relevé plus étendu qu'il a publié des cas de diverses provenances, a trouvé 21 morts pour 100 cas, chiffre qui me parait être devenu trop fort si l'on tient compte des progrès actuels de la technique. Il faut se souvenir, en effet, que sous ce mot d'incision exploratrice employé par euphémisme, on a publié nombre d'opérations demeurées incomplètes et entreprises très délibérément en réalité. Or, comme à une époque qui n'est pas encore reculée, l'incision seule du ventre était réputée très grave, quand on l'avait faite on ne se résignait guère à refermer l'abdomen avant d'avoir tenté l'extirpation, même dans des conditions devant lesquelles on reculerait aujourd'hui : les statistiques se trouvaient ainsi très assombries. Je suis, pour ma part, partisan résolu de l'incision exploratrice quand elle paraît seule pouvoir assurer la diagnostic.

Diagnostic de la variété du kyste. — Les développements qui précèdent peuvent déjà servira résoudre cette question : je résumerai seulement ici les points principaux.

Une tumeur très volumineuse et très bosselée, avec inégalité de consistance des bosselures, est un kyste glandulaire. La présence de l'ascite (en l'absence de symptômes de rupture), la sensation de masses irrégulières el papillaires dans le cul-dc-sac de Douglas, la bilatéralité, feront croire à un kyste papillaire. La fluctuation très facilement perceptible et superficielle dans toute l'étendue de la tumeur, la marche lente, la conservation presque parfaite de l'état général même avec un volume considérable de la tumeur, des connexions assez

1 Reeves Jackson. {Cenlr. f. Gijn., 1880, n° 15.)

2 Lawson Tait. [British med. journal 1885.)

3 Temullon. [Bull, de la Soc. de chir. 1885, p. 168.

étroites de celle-ci avec l'utérus, soit que le kyste paraisse inclus dans le ligament large ou retenu par un court pédicule, sont des caractères de kyste parovarien hyalin. La possibilité de sentir l'ovaire et la trompe à côté de la tumeur a été signalée en pareil cas comme pathognomonique. Pour les kystes dermoïdes1 on a indiqué la possibilité de faire des impressions dans la tumeur remplie de mastic graisseux, ou même de percevoir le froissement des cheveux qui y sont contenus2.

Diagnostic des adhérences. — Pour reconnaître les adhérences parié- Diagnostic des taies, Spencer Wells recherche si les changements de position de la malade ou les mouvements respiratoires entraînent le néoplasme. En déplaçant les parois abdominales devant la tumeur, on voit si l'ombilic glisse sur elle facilement, et on perçoit des frottements, ou bruit de cuir neuf, qui indiquent un certain travail de péritonite adhésive.

Une tumeur qui depuis longtemps offre un très grand volume, offre aussi de grandes chances d'adhérences à la paroi antérieure ou à l'épiploon, à moins qu'il n'ait en même temps un certain degré d'ascite. Les adhérences aux viscères ne peuvent qu'être soupçonnées s'il y a eu des signes extérieurs d'inflammation péritonéale vive à la suite de ponctions, de torsion du pédicule, ou de rupture.

1 Leopold, Soc. obst. et gijn. de Dresde, o nov. 1K85 [Centr. f. gijn., 1886, p. 50).

2 Rocher. Ein pathogn. Zeichen. :. Diagn. der Derinoide (Cenlr. f. Chir. 1887. p. 44).