CHAPITRE III

Traitement médical. — Ponction par la paroi abdominale. Ponction par le vagin et par le rectum. — Injection iodée. — Drainage. — Ovariotomie. Aperçu historique. Indications générales. Dégénérescence maligne. Age. Technique opératoire. Instruments. Aides. Divers temps de l'opération. 1er temps, ouverture de l'abdomen. 2e temps, rupture des adhérences, évacuation. oa temps, extraction du kyste et ligature du pédicule. 4e temps, toilette du péritoine et occlusion de l'abdomen. — Énucléation des kystes inclus dans le ligament large et rétro-péritonéaux. — Opérations incomplètes; marsupialisation. — Pansement. Soins consécutifs. — Accidents. Ilémorrhagie interne. Paralysie intestinale. Désunion secondaire de la plaie. Emphysème. Abcès superficiels. Abcès profonds. Parotidite. Péritonite. Occlusion intestinale. Tétanos. Phlébite. Embolie. Urémie. Shock. — Gravité de l'opération. — Suites. Piécidives. Menstruation et fécondité post-opératoire. Folie post-opératoire. — Elytrotomie, périnéotomie, voie pelvienne. — Kystes compliqués de grossesse; ovariotomie pendant la grossesse.

Traitement médical.

Ponction par

la paroi abdominale.

Je ne m'appesantirai point sur le traitement médical : il est responsable de la mort de beaucoup de femmes, qu'il a empêchées de se faire opérer à temps. Les diurétiques et diaphorétiques, les préparations mercurielles et iodées, l'ergot de seigle, etc., doivent leurs prétendus succès à la méconnaissance des temps d'arrêt que peut subir la maladie. Le seul traitement interne rationnel est le traitement tonique et l'emploi de stomachiques et de laxatifs légers pour maintenir le plus possible les fonctions digestives. L'électrolyse, dont on a fait un tel abus en gynécologie, est ici à la fois inutile et dangereuse. Tout kyste de l'ovaire reconnu, doit être, si possible, enlevé.

La ponction par la paroi abdominale a été employée aussi, non comme traitement curatif, mais comme palliatif trop fréquent avant la vulgarisation de l'ovariotomie. Certaines femmes ont subi ainsi un nombre presque invraisemblable d'évacuations de leur kyste. On peut être amené à faire cette opération d'urgence, en cas de phénomènes de compression excessive, ou encore dans le cas de tumeurs inopérables. On enfoncera alors, de préférence, le trocart sur la ligne blanche ou dans la fosse iliaque en un point dont on aura reconnu la matité par la percussion. Ponctionner un kyste sans nécessité absolue et alors qu'il est possible de l'extirper, est toujours une

mauvaise pratique. On expose la malade à des accidents péritonitiques graves, et on risque, tout au moins, de provoquer des adhérences. On a voulu faire une exception pour la catégorie de kystes du ligament large, uniloculaires à parois minces et à contenu transparent, les kystes parovariens hyalins1. Mais pour quelques guérisons définitives qui ont été constatées, et dont le résultat n'a pas toujours été suivi assez longtemps, on a eu à enregistrer de très nombreuses récidives. Du reste, la ponction est véritablement dangereuse au point de vue de la généralisation métastatique des kystes papillaires du ligament large, qu'il est à peu près impossible de distinguer sûrement, avant de la faire, des kystes purement séreux. Si l'on considère, par contre, la grande bénignité de l'ovariotomie dans les cas de cette nature, on n'hésitera pas à lui donner la préférence et à renoncer à une doctrine qui, pour quelques cas heureux, compte de nombreux méfaits.

La ponction a généralement été faite à la paroi abdominale : on a aussi pratiqué la ponction par le vagin dans les cas où la tumeur, petite, était plus accessible par cette voie. C'est une pratique dangereuse, vu la facilité de l'infection consécutive et de la suppuration grave, surtout s'il s'agit d'un kyste dermoïde. Tavignot n'a pas craint de recommander la ponction par le rectum : c'est une détestable opération.

L'injection iodée, recommandée par Boinet2 avec un enthousiasme excessif, ne compte plus guère aujourd'hui de partisans; elle n'est plus appliquée encore, par quelques rares chirurgiens, qu'aux kystes uniloculaires à parois minces. Elle est pour eux encore bien plus grave que l'ovariotomie, et n'a pu rendre de services qu'à une époque où celle-ci était considérée comme une opération téméraire.

Le drainage après ponction ou incision 3 a été, à la même époque, appliqué à des kystes dont l'extirpation complète eût été pourtant facile; pour quelques rares succès, elle compte de ces nombreuses morts par hecticité et infection. Le drainage ne doit plus être fait actuellement que pour les reliquats de poches qu'on n'a pu entièrement extirper, ainsi que j'aurai à le décrire, ou encore lorsqu'un kyste suppuré inopérable s'est spontanément ouvert à l'extérieur.

Ovariotomie. Aperçu historique. C'est Ephraïm Mac Dowell (du Kentucky) élève de John Bell (d'Edimbourg) qui a fait la première

Pondions par le

vagin et par le rectum.

Injection iodée.

Drainage

Ovariotomie.

Aperçu historique.

1 Panas. [Bull, de l'Acad. de Méd., 18 mars 1876.)

2 Boinet. (Bull, de thérapeutique, août 1852.) — (Bull, de l'Acad. de Méd., 1852.) — lodothérapie. 2e édit. 1865. — Discussion à V Académie de Médecine (Bull. t. XXII, 1856).

5 La première incision de kyste ovarique a été faite par Houston (Philos. Transact. vol. XXXIII, 1724). — Le Dran en 1757 fit la même opération hardie et l'érigea en méthode (Mém. de l'Acad. de Chirurgie, vol. III, p, 451).

r/56 LIVRE X.

ovariotomie pour kyste de l'ovaire en 1809. Le pédicule fut rentré dans l'abdomen; guérison. C'est encore un Américain, Nathan Smith (de New Haven, Connecticut) qui fut le second ovariotomiste. Allan Smith vint le troisième. Ses premiers succès datent de 1827.

Mais il n'y avait là encore que des hardiesses isolées et sans écho.

J. L. Atlee, en 1845, avait fait la première ovariotomie double, quand, l'année suivante, Washington L. Atlee, qu'il ne faut pas confondre avec lui, commença la remarquable série de ses opérations qui se montait à 246 en octobre 1871. L'ovariotomie était tout à fait acclimatée en Amérique dès 1865 (Peaslee)1.

En Angleterre, Lizars, (d'Edimbourg), s'inspirant des cas de MacDowell, pratiqua l'ouverture du ventre en 1824 par suite d'une erreur de diagnostic, et l'année suivante pour des kystes de l'ovaire dont il guérit 1 sur 3. Gran ville (de Londres) eut deux échecs qui le découragèrent, et, jusqu'en 1842, l'opération tomba dans le discrédit. Walsh et Clay l'en relevèrent par une série remarquable de succès. Puis viennent ceux de Bird et Baker-Brown, enfin de Spencer- Wells (1858)2.

En Allemagne, Chrysman, en 1820, fit une tentative malheureuse. Quelques opérateurs isolés, parmi lesquels il convient de mentionner Stilling s'y hasardèrent ensuite, mais sans que l'opération fût définitivement adoptée3.

En Erance, Woyerskowsky (1844) aurait fait la première ovariotomie. En 1856 l'opération y était condamnée par l'Académie, avec l'unique protestation de Cazeaux. En 1862,Nélaton alla voir Spencer Wells, et au retour pratiqua sans succès l'ovariotomie. Mais Kœberlé, en 1864, publia 9 guérisons sur 12 cas; puis Péan montra d'une manière éclatante que l'opération pouvait réussir à Paris. C'est à ces deux auteurs que l'ovariotomie doit sa vulgarisation dans notre pays*.

A ce moment, l'apparition de la méthode antiseptique fit entrer l'opération dans une nouvelle phase, et la fit passer des mains de

1 E. Mac Dovvf.ll. [London médical Gazette, vol. XXXV.) — Ecleclic. Repertory and analytical Review., Philadelpliia, octobre 1818.) — Nathan Smith. [New-York Med. Record. Juin 1882.) — Alban Smith (North Americ. med. surg. Journal. Janvier 1826). — Atlee [Americ. journal of med. Science, vol. XXIX).

2 Lizahs. Observations on the extraction of diseased ovaria. Edimbourg, 1825. — CH. Claï. [Médical Times, vol. VII, 1842.) — Results of ail the opérations for extirpation of diseased ovaria by large incision. Londres, 1848. — Sp. Wells. Eistory and progress of ovariotomy in Greal Britain. [Med. chir. Transact. vol. XLVI, p. 55, 1865).

3 Paul Gre.nser. Die Ovariotomie in Deulschland, hislorisch und kritisch dargcslcllt. Leipzig, 1870.

4 Olshausen. Loc. cit. — Kœberlé [Gazette hebdom., 15 juillet, 1866). — Téan. L'ovariotomie peut-elle être pratiquée à Paris avec des chances favorables de succès? (Union médicale, 1868, n03 125-145, et Bull. acad. de Med., t. XXXIII).

quelques spécialistes éminents dans celles de tous les chirurgiens.

En résumé, l'ovariotomie a traversé trois phases successives : 1° Une phase de tâtonnements, qui prend fin d'abord en Amérique avec W. L. Atlee, en Angleterre avec Baker Brown et Spencer Wells, en France avec Kœberlé et Féan, 2° Une phase très courte de spécialisation excessive, à laquelle se rattachent surtout les noms des initiateurs que je viens de citer, 5° Une phase de vulgarisation, sous l'impulsion puissante de l'antisepsie.

Indications générales. On peut aujourd'hui abréger considérablement indications ;

• , . .i néiales.

ce chapitre, car bien des points contestes, encore récemment , sont aujourd'hui résolus. Quelques chirurgiens, se fondant sur la possibilité de guérison des kystes parovariens hyalins, après une simple ponction, guérison qui d'après les relevés, peut-être un peu optimistes, de Terrillon2, s'observait 1 fois sur 5, conseillent, en pareil cas, d'essayer d'abord de la ponction, et de ne faire l'ablation qu'en cas de récidive. Assurément, cette conduite serait sage si l'on était absolument certain de ne jamais confondre un kyste hyalin avec un kyste papillaire. Mais, comme cette distinction avant la ponction est parfois impossible, et que la ponction est très dangereuse, dans le second cas, il est, me semble-t-il, préférable de faire toujours d'emblée l'ovariotomie, qui, on ne saurait trop le répéter, est dans ces cas simples, une opération bénigne.

Actuellement donc, on ne peut plus dire qu'il ne faut faire la laparotomie que lorsque le kyste est devenu par son volume un motif de gène excesshe pour les malades, ou une cause imminente de dangers pour la vie. Dès qu'une tumeur commençante de l'ovaire est reconnue, il faut l'enlever : d'abord, parce que l'opération en elle-même est alors beaucoup moirs grave, puisqu'on n'a à faire qu'une incision petite sans adhérences notables à déchirer; en second lieu, parce qu'on évite à la malade les dangers ultérieurs de l'inflammation, de la rupture ou de la torsion du pédicule; enfin et surtout, parce que tout kyste de l'ovaire est, si l'on peut aussi dire, un néoplasme en équilibre instable entre la bénignité et la malignité. Cohn3 sur 658 kystes enlevés par Schrôder en a trouvé 100 dégénérés en tumeur maligne, soit environ 16 pour 100. Leo-

1 Duplay. Des indications et des contre-indications de l'ovariotomie. [Annales de gynécol., t. XI, p. 208. 1879.) Il est intéressant, pour se rendre comple des progrès si rapidement accomplis, de comparer les conclusions de ce mémoire avec celles exposées par Chazan à la Société gynécologique de Dresde [Cenlr. f. Gyn. 1887, p. 454).

2 Terrillon. [Annales de gynécol. 1885, p. 426.)

3 Cohn. [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XII, Heft 1, 1886.)

4 Leopoi.d. [Deutsche med. Wockenschr. 1887, n° 4.)

pold4 en a compte 26 sur 116 (soit 22,4 pour 100). J. B. Schultzc1 sur une petite série de 55 cas a trouvé 9 cas malins, soit 27 pour 100. Cette proportion est peut-être un peu élevée, parce que ces grands opérateurs ont vu surtout venir à eux les cas graves et difficiles. Cependant, on ne saurait douter qu'elle ne soit une indication de la Dégénérescence fréquence de la dégénérescence maligne des kystes. Le travail de Poumaiigne. pinel2 conclut dans le môme sens. Or, opérer un kyste déjà dégénéré, c'est faire une opération beaucoup plus grave (Cohn) et ne donner à la malade qu'un répit au lieu d'une gùérison.

On devra toujours se méfier de cette transformation néoplasique lorsque la tumeur, longtemps stationnaire, aura subi un accroissement rapide et inattendu en quelques mois. Mais, alors môme qu'on aurait pu en faire le diagnostic, il ne faudrait pas s'abstenir. Cohn a trouvé que sur 86 malades opérées dans ces conditions, 19,5 pour 100 étaient encore guéries au bout d'un an, et dans 5 cas la gùérison s'était maintenue de 5 à 4 ans 1/2. Ces résultats ne permettent pas l'hésitation. Freund3, dans un travail récent est arrivé aux mêmes conclusions . Une observation des plus remarquables de métastase péritonéale, dans un cas de kyste glandulaire, suivie de gùérison par la laparotomie, a été publié par Runge4. La femme avait 40 ans, la tumeur s'était développée en 5 mois, la cavité péritonéale contenait, partout répandues, des masses gélatineuses qui remplissaient aussi la poche. La gùérison de cette tumeur, évidemment maligne, s'était pourtant maintenue depuis six mois.

Toutefois, il faut savoir que de cruels mécomptes peuvent attendre le chirurgien et une récidive à marche galopante emporter l'opérée en quelques jours. Hofmeier3 cite deux cas observés par lui où les opérées succombèrent ainsi, l'une 17 jours, l'autre 25 jours après l'ovariotomie. Dans le premier fait, on n'avait trouvé dans le péri= toine, au moment de l'opération, aucune trace de généralisation, et cependant à l'autopsie la totalité de la séreuse était revêtue d'une couche de carcinome épaisse d'un travers de doigt, tout l'épiploon était converti en une masse dure et épaisse, si bien qu'il paraissait invraisemblable qu'on eût pu le trouver sain quelques jours auparavant. Dans le second cas, il y avait déjà un commencement de métastase péritonéale au moment de l'opération.

1 G. B. Sciiultzk. [Corresj). der allg. ârztl. Verein von Thûringen, 4887, n° 3.)

2 Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 1886.

3 H. W. Freund. Ueber die Behandlung bôsartiger Eierslocksgeschwùlste (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1889. Bd. XVII. Heft 1).

i Bunge. Fall von glandulâren Ovariolcyslomen mit gelatinôsem Iiïhalt und peritonealen Metastasen {Centr. f. Gyn. 1887, n° 15).

5 IIofsieier. Grundriss der gynâk Operationen. 1888, p. 285.

11 est impossible, ainsi que je l'ai dit, de séparer des kystes papillaires de l'ovaire les tumeurs solides appelées à tort papillomes et qui ne sont le plus souvent que des kystes papillaires rompus dans le péritoine. Dans cette dernière phase de leur évolution, les kystes papillaires, réduits à leur partie solide, entourés d'ascite provoquée par l'irritation du péritoine où ils déversent leur épithélium caduc, semant autour d'eux des débris qui se greffent au hasard sur la séreuse, ont véritablement accaparé le péritoine pour en faire une cavité kystique. Même à cette période, la laparotomie peut amener une guérison durable de ces tumeurs que les ovariotomistes considéraient, naguère encore, comme de véritables noli me tartgere; on pourrait établir un rapprochement entre ces effets inespérés et ceux qu'a donnés la laparotomie pour certaines péritonites tuberculeuses. Knowsley Thornton1 a cité une guérison de ce genre datant de 9 ans. Leopold2, de 2 ans; Colin3, un cas de Schrôder datant de 2 ans 4/2. Freund4 a eu aussi des guérisons durables. Lomer3 a rapporté un fait excessivement remarquable ; il existait des petites excroissances papillomateuses sur l'épiploon, où l'on put les enlever, et sur l'intestin sur le péritoine pariétal où on ne put les extraire; la guérison s'était maintenue cinq ans après l'opération. J'ai moi-même6 opéré un cas tout à fait analogue avec l'assistance de Terrier, il y onze ans, et la malade est actuellement en parfaite santé. 11 ne faut donc pas considérer ces lésions-là comme au-dessus des ressources de la chirurgie, bien que leur pronostic déjoue toute prévision, et soit sous la dépendance de facteurs jusqu'à ce jour inconnus.

L'âge du sujet ne saurait être une contre-indication. On a opéré Age.

avec succès des enfants très jeunes; Bell7 a extirpé un kyste uniloculaire contenant huit pintes de liquide, chez une jeune fille de 43 ans. Heinricius" a fait l'ovariotomie et guéri une enfant de 42 ans. Balling9 a opéré une enfant de 45 ans. Cameron10 a publié une obser-

1 Knowsley Thornton (Obstetr. Transact. cité dans Schmidl's Iahrbûcher Br]. CCXV. p. 257).

2 Léopold. (Deutsche med. Wochenschr. 1887, n° 4.) 5 Coiin. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XII.)

* W. Fiieund (toc. cit.).

5 Lomer. Doppelseitiges Papilllom des Ovarium mit Ascites und ausgedehnter Infection des Peritoneum ; dauernde lleilung clurch Laparotomie (Gentr. f, gyn,, 1889 n° 52).

6 S. Pozzt. Quatre ovariotomies, etc. (Gaz. méd. de Paris, nov. 1879).

7 Bell. (Lancet, iSSl , p. 418.)

8 Heinricius (Finska làkare sàlsk handl. — Ilelsingfors. XXX. 8, p. 492). '•> Balling. (Hygiea XLIX. 12, p. 788).

lu Cameron. [Glasgow med. Journal, 1888 t. XXXI, p. 1.)

Technique opéra toire.

Instruments.

vation analogue. Polotebnoff1 a fait l'ovariotomie chez une enfant de 9 ans, W. Mackenzie2 a extirpé un kyste dermoïde à un enfant de 8 ans 1/2. R. C. Lucas3 a opéré une enfant de 7 ans.

D'autre part, on a pu guérir par l'opération des femmes très âgées ; il faut, toutefois, se mettre alors en garde contre les fâcheux effets du décubitus prolongé (congestion pulmonaire hypostatiqne, eschares au sacrum) en faisant lever les malades et les maintenant assises de très bonne heure, selon le conseil de F. Barnes. Johnson1 a guéri une opérée de 64 ans. Davis5 a publié un succès obtenu à l'âge de 65 ans, Pinnock6 à 67 ans, Josephson7 à 76 ans, Terrier8 à 77 ans, Owens9 à 80 ans, Hoffmann10 à 82 ans; et Homans11 à 82 ans et 4 mois.

Technique opératoire de l'ovariotomie. Kystes pédicules. — Je renvoie pour les précautions préliminaires à l'exposé que j'ai présenté (p. 27 à 28) 12.

Beaucoup de chirurgiens ne procèdent à une ovariotomie qu'entourés d'un arsenal considérable : pinces de toutes formes et de toutes grandeurs, bistouris, ciseaux, écarteurs, porte-aiguilles, etc. Il y a intérêt, je crois, à réduire au strict nécessaire le nombre des instruments employés pour éviter le plus possible les chances d'infection. 11 suffira d'avoir : de bons bistouris, des pinces à disséquer, une sonde de femme, une sonde d'homme et une sonde cannelée, des ciseaux, dont une paire courbée sur les bords, quelques pinces hémostatiques ordinaires, des pinces longues, à adhérences, droites et courbes, 2 pinces à kyste de Nélaton,! pince de Museux, 1 trocart, 1 paire de pinces porte-aiguilles, des aiguilles et 1 aiguille montée mousse; enfin de la soie, du catgut et des compresses épongées.

1 Polotebxoff. (Ejened klin. Gaz. St Pétersbourg, 1887, p. 209.)

2 Wm: G. Mackenzie. [Dublin journal of med. Science, octobre 1888.)

3 R. G. Lucas (Med. Press, and Cirçular. Londres, 1888, XIV, p. p. 459).

4 Johnson (Virginia med. Month. Richmond, 1888, XV, p. 644). La tumeur pesait 65 livres.

5 Davis. (British med. Journal, 1887, II, p. 1050.)

6 Pinnock. (Auslralian med. Gazette. Sydney, 1887, VII, 158.)

7 Josephson. (Centr. f. Gyn. 1889, n° 47.)

8 Terrier. (Progrès médical, 1888, n° 24) ; il s'agissait dans ce cas-là non de kystes, mais de fibromes des ovaires.

9 E. M. Owen (Britsh. gynec. Journal. Londres, li!88, IV, 58).

10 Hoffman. (Medic. Record,^ mai, 1888.) La tumeur était un kyste multiloculaire avec végétations papillaires; poids du liquide, 15 livres; poids des parties solides, 1 livre 5/4- L'opération avait été indiquée par de grandes douleurs.

11 J. Homans. (Boston med. and surg. Journal, 1888, CXYIII, p. 544.)

12 L'antisepsie du tube digestif, sur laquelle a beaucoup insisté Terrier, me paraît être suffisamment assurée avant et après l'opération par l'emploi de laxatifs fréquents ; ce n'est que dans des cas exceptionels, en particulier quand il y a eu évacuation d'une collection purulente dans le rectum, que j'administre du naphtol (3 et du salicylate de bismuth pour désinfecter énergiquement l'intestin.

Tous ces instruments doivent être exclusivement réservés aux laparotomies, et avoir été, comme je l'ai dit, chauffés pendant une heure à l'étuve à 140°. Ils seront placés près de l'opérateur à portée de sa main dans une cuvette plate remplie d'eau phéniquée à 2 pour 100. Il sera bon, toutefois, de conserver sur une table voisine un supplément d'instruments de rechange, pinces, bistouris, elc. pour les besoins imprévus (fïg. 567).

Les chirurgiens qui se servent d'épongés, conseillent de les compter

LO

Grande baie vitrée

Fig. 567. — Disposition des aides et du mobilier opératoire pour une laparotomie.

avant et après l'opération, à cause de la facilité avec laquelle une petite éponge, môme montée sur des pinces, peut, si cette dernière vient à lâcher, être oubliée dans le ventre. Pour ma part, j'ai renoncé complètement aux éponges, et je ne crois pas que pareil accident soit à redouter avec les compresses dont je me sers, dont l'extrémité dépasse toujours la plaie abdominale. On doit, du reste, placer sur elles pour plus de sûreté une pince indicatrice, de préférence à branches dorées. La précaution de compter les pinces a pu rendre

des services, et l'on cite toujours le cas de Spencer Wells qui, grâce à elle, rouvrit le ventre et retira l'instrument oublié. Mais, d'autre part, une erreur inverse pourrait être ainsi commise, si une pince avait glissé dans un bassin ou avait été emportée attachée à la tumeur ou à une éponge sans qu'on s'en fût aperçu1. Il suffit donc, je crois, d'exercer une exacte surveillance sur ses instruments. Aides. Le nombre des aides doit être aussi restreint que possible; 1 pour

le chloroforme, 1 pour enfiler et faire passer les aiguilles ou les fils à ligatures (ceux-ci devront être coupés d'avance et maintenus dans une solution phéniquce ou sublimée faible) ; 1 troisième aide expérimenté suffit pour assister le chirurgien ; il doit se tenir à gauche de la malade, tandis que l'aide chargé du soin des sutures est placé à droite de l'opérée, et par suite à gauche du chirurgien, à proximité suffisante pour lui faire passer directement les fils. Si l'on n'a pas à sa disposition un assistant expérimenté, on en prendra deux, un à droite, l'autre à gauche. Personne n'aura le droit de toucher un instrument, un objet quelconque servant à l'opération, en dehors des aides précités. Si un instrument tombe à terre, on l'y laisse.

On peut diviser en quatre temps l'opération de l'ovariotomie : i" temps. 1er temps. Ouverture de l'abdomen. 11 vaut mieux commencer par

ra^bdomen.6 une ouverture de moyenne grandeur, quitte à l'agrandir ultérieurement. Tandis que l'assistant place son index au niveau de l'ombilic pour désigner ce point de repère et tire légèrement la peau en haut, le chirurgien, armé d'un fort bistouri convexe, fait une incision de dix centimètres sur la ligne blanche allant en bas jusque près de la symphyse. Le tégument et le tissu cellulaire étant divisés rapidement, on tâche de tomber dans l'interstice des muscles droits, qu'il faut chercher d'abord à la partie supérieure de la plaie. L'ouverture de leur gaine constitue un inconvénient de peu d'importance. On tombe immédiatement après sur fascia transversalis et la graisse sous-péritonéale, qu'on ne confondra pas avec le grand épiploon. On incise et l'on excise, si c'est nécessaire, ces pelotons graisseux souvent très abondants, et l'on arrive sur la séreuse. Avant de l'ouvrir, on doit s'assurer que l'hémostase est complète et placer pour cela deux ou trois pinces sur les points qui saignent. On saisit le péritoine avec des pinces à disséquer dans la partie supérieure de la plaie, et l'on fait une petite boutonnière au pli soulevé; une sonde cannelée est introduite du haut en bas sur la ligne médiane, et le péritoine est incisé largement, soit au bistouri, soit aux ciseaux. On

1 Coe. [Amoric, Joum. of Obstetrics. fév. 1889) a rouvert deux fois le ventre pour rechercher une éponge qui était tombée dans un seau.

doit bien s'assurer, à ce moment, en soulevant la séreuse avec la sonde cannelée, et au besoin en la regardant à contre jour, qu'on ne risque pas de blesser la vessie anormalement développée1. Dans des cas rares, la fusion du péritoine avec la paroi antérieure du kyste peut être telle que la distinction soit impossible. Il faut alors prolonger l'incision par en haut pour arriver en un point o ùla séreuse soit libre, puis procéder ensuite au décollement de haut en bas. Cela vaut infiniment mieux que d'entrer immédiatement dans le kyste et de le décoller en opérant une traction sur sa face interne.

2e temps. Rupture des adhérences. Évacuation. A, Adhérences à la 2- temps. paroi abdominale. La main droite est introduite à plat dans la plaie adhérences °et abdominale à la surface du kyste, et, manœuvrant avec son bord évacuations. cubital, décolle peu à peu les adhérences à droite et à gauche aussi loin qu'elle peut aller. On a parfaitement la sensation de celles qui sont trop solides pour céder à la pression simple et l'on s'abstient de l'exagérer, se réservant de rompre celles qui résistent, plus tard, après l'évacuation du kyste.

B. Adhérences avec l'épiploon. Elles sont rompues de la môme manière en s'aidant au besoin des deux mains. On place immédiatement des ligatures au catgut sur les points saignants. Si certaines parties sont trop adhérentes, on les saisit avec deux pinces juxtaposées, on incise entre celles-ci et on lie ensuite au catgut, par petits paquets. Cette manière de procéder remplace avantageusement la ligature élastique en masse qu'a employée ïïegar.

C. Adhérences avec les intestins. Les adhérences molles se détachent comme les précédentes; celles qui sont moyennement tenaces cèdent à la tension et à la pression combinées, portant alternativement sur

1 La blessure de la vessie est un accident qui est arrivé à de nombreux opérateurs expérimentés, dans les cas où la tumeur, développée sous la séreuse, a étiré démesurément le réservoir urinaire, qui, vidé, devient méconnaissable et peut très bien être pris pour une épaisse fausse membrane. J'ai eu moi-même à porter remède à cet accident dans un cas où la plaie avait 20 centim. de longeur et comprenait à la fois la surface extra et intra-péritonéale du réservoir urinaire (Annales des mal. des or g. génitourinaires, 1er mai, 1883). Dans ce cas j'ai suturé toute la vessie, à l'exception d'une boutonnière antérieure où j'ai placé un siphon; après la guérison de la malade, j'ai facilement oblitéré cet orifice. De nouvelles publications de Reverdis et Sàxger. autorisent à essayer la suture complète. Dans un cas où il avait enlevé une portion de la vessie, Sànger (Congrès de Halle. Centr. f. Gyn. 1S88, n° 26) l'a suturée à la soie et l'a fixée à la partie inférieure de la plaie en attirant le péritoine au-devant d'elle; drainage pré-vésical, et suture des parois abdominales au-dessus du moignon vésical. guérison. Leopold (ibidem), ayant de son côté enlevé le sommet de la vessie dans une hystérectomie, a fait des sutures complètes sero-séreuses, et a guéri sa malade. Je crois qu'il serait bon de faire en pareil cas deux plans de sutures, soit à points séparés comme dans le procédé de Czerny pour la suture intestinale, soit en surjet. J'ai eu de la sorte un beau succès (Bull, de la Soc. de Chirurgie, décembre 188'J). La soie doit être préférée dans l'ovariotomie, où l'on réduit le pédicule, parce qu'on n'a pas à craindre son infection secondaire comme dans l'hystérectomie avec pédicule à l'extérieur voué à la mortification.

la paroi kystique et sur la paroi intestinale, et exercée toujours avec les doigts recouverts d'une compresse éponge. L'intestin saigne-t-il, alors, en un point limité, on y placera avec une aiguille fine et du catgut une ou plusieurs sutures à points séparés. L'hémorrhagie se fait-elle sur une large surface, on essaiera d'abord de la maîtriser par une compression de quelque durée, et, si cela ne suffit pas, on la touchera avec la solution phéniquée forte. Hegar recommande de faire agir à distance la chaleur rayonnante d'un thermo-cautère. Enfin si la séparation de l'intestin paraît dangereuse, il vaudra mieux renoncer à le décoller et procéder comme je l'ai indiqué au chapitre de l'hystérectomie (p. 500) en laissant une mince couche de la paroi kystique adhérente à l'intestin que l'on dégage par une dissection minutieuse. Mais il est nécessaire de cautériser cette couche pour y détruire tous les éléments épithéliaux provenant de la paroi kystique. Du reste, avant de commencer le détachement d'adhérences intestinales de quelque étendue, il faut toujours s'assurer de leur nombre et de leur importance, et, si elles sont trop considérables, mieux vaut y renoncer, se borner à avoir fait une incision exploratrice, ou traiter le kyste par la marsupialisation (voir plus loin), selon le cas.

D. Adhérences pelviennes. Pour les petites tumeurs, on procédera avant la ponction à la recherche des adhérences ; quant aux grosses tumeurs, il est nécessaire de diminuer d'abord leur volume pour pouvoir glisser la main dans la cavité pelvienne; on doit, en même temps, les attirer fortement en avant avec les pinces de Nélaton. Une erreur grave qu'il faut éviter, serait de prendre pour un kyste fixé par de larges adhérences une tumeur intra-ligamentaire un kyste de ce genre ne pourrait être détaché qu'après avoir ouvert sa loge péritonéale, comme je l'indiquerai ci-après.

Les adhérences pelviennes seront rompues avec la main, et si l'on est forcé d'employer les ciseaux, on coupera toujours entre deux pinces ou deux ligatures. Il peut arriver que la portion pelvienne de la poche soit tellement adhérente qu'elle ne puisse être extirpée. On fera alors une opération partielle ou incomplète dont j'indiquerai plus loin la technique.

Il y a tout intérêt pour les petites tumeurs à ne pas faire l'évacuation du kyste avant d'avoir détaché les adhérences susceptibles de céder à la pression de la main; celle-ci s'exerce en effet beaucoup plus efficacement sur une poche tendue que sur une poche flasque, mais il faut réserver l'incision des adhérences invincibles pour le moment où la ponction du kyste et son affaissement permettent de s'aider du contrôle de la vue.

L'évacuation du kyste peut être faite avec le bistouri, comme c'est

l'habitude en Allemagne, mais cette manœuvre expéditive expose toujours plus ou moins à la souillure de la plaie, lorsque le jet du liquide a perdu de sa force; l'usage du trocart me paraît donc préfé-rable.

Il est parfois nécessaire de ponctionner successivement plusieurs cavités; on peut souvent se borner pour cela à enfoncer davantage le trocart directement ou dans une autre direction, sans le retirer.

On se sert avec avantage, pour les très grandes poches, d'un trocart communiquant avec un récipient volumineux où l'on a fait préalablement le vide.

Si la tumeur, microkystique et aréolaire, ne se laissait pas réduire par la ponction, on agrandirait sans hésiter l'incision abdo-

Fig. 368. — Trocart à pointe ronde et à tube d'écoulement latéral.

minale, avec des ciseaux, jusqu'à l'ombilic, en divisant toutes les couches d'un seul coup ; il n'y a aucun intérêt réel quoiqu'on en ait dit, à contourner à gauche la cicatrice ombilicale, si on doit la dépasser.

3e temps. Extraction du kyste et ligature du pédicule. On retire le trocart par un mouvement brusque, tandis que l'assistant pince la poche Es^âcUo!T du au niveau de la piqûre : on place sur elle des pinces de Nélaton kyste et ligature pour l'oblitérer et faciliter la traction. Une seconde paire de pinces up semblable, ou des pinces de Museux, sont placées en un point convenable, et on commence à faire, pour ainsi dire, l'accouchement du kyste, en tirant doucement et s'aidant de mouvements de latéralité alternatifs. À mesure que la tumeur se dégage, l'aide exerce une pression sur les parois abdominales et applique de plus en plus l'une contre l'autre les lèvres de la plaie, de telle sorte, qu'au moment où le kyste est entièrement sorti, celle-ci se trouve fermée sur le pédicule; on évite ainsi toute issue de l'intestin. Si, pendant l'extraction, on avait à vaincre la résistance de brides ou d'adhérences ayant préalablement résisté à l'action de la main, on ferait soulever le paquet intestinal par la main de l'aide, avec interposition d'une compresse éponge chaude, et au besoin on placerait des écarteurs dans la plaie pour l'entr'ouvrir et diviser entre deux ligaures, avec des ciseaux, les adhérences fibreuses qui sont très rarement vasculaires.

Le pédicule doit être maintenant lié, séparé de la tumeur et abandonné clans le ventre.

Cette méthode de traitement intra-péritonéal est celle qu'avaient suivie les premiers opérateurs, elle avait été ensuite abandonnée pour le traitement extra-péritonéal du pédicule, qui a été généralement employé jusque vers 1880, époque où la méthode intra-péritonéale s'est généralisée. C'est en 1841, que Stilling1, restaura le traitement intra-péritonéal en Allemagne; de son côté, en Angleterre, Duffin, en 1850 la remit en honneur, mais il doit sa plus grande vulgarisation à Spencer Wells2. Auparavant, le pédicule était simplement suturé dans la plaie abdominale avec des points de suture ou des aiguilles. Un nouvel instrument, sorte d'étau ou clamp destiné à comprimer l'extrémité du pédicule, pour assurer l'hémostase et le maintenir solidement, fut inventé par Hatchinson en 1858 et fut aussitôt adopté avec une sorte d'enthousiasme. Spencer-Wells, Atlee, Wilde, Kœberlé, Hegàr et Kaltenbach inventèrent à leur tour divers modèles. Clay et Baker-Brown firent construire un cautery-clamp, destiné à combiner la compression et la cautérisation. A Paris, les chirurgiens se contentèrent généralement de la transfixion cruciale avec de longues et fortes aiguilles, jointe à la constriction avec le serre-nœud de Cintrât.

Les principaux inconvénients du traitement extra-péritonéal du pédicule sont : la mortification de celui-ci qui s'étend parfois assez loin et expose à l'infection de la plaie; l'affaiblissement de la cicatrice abdominale qui prédispose aux hernies consécutives. Toutefois ce procédé mérite d'être conservé dans les cas où, en même temps qu'un kyste de l'ovaire, on aura à combattre soit un prolapsus, soit une rétro flexion prononcée de l'utérus ; il opère en effet du même coup une gastro-hystéropexie.

11 est tout à fait exceptionnel de rencontrer un pédicule assez mince pour qu'il soit suffisant de passer autour de lui un fil de soie et de le nouer. 11 est toujours beaucoup jplus sûr de le transfixer en son milieu et de faire soit le nœud de L. Tait soit celui de Bantock, qui peuvent être très solidement serrés. Si la largeur du pédicule l'exige, on fera la ligature en chaîne (p. 56 à 59). Il est bon, quand le pédicule est court, de placer tous ses fils avant de détacher la tumeur, et de n'inciser le pédicule, à un centimètre au moins audessus des fils que progressivement, par petits segments liés d'avance à mesure et libérés ensuite. On évitera ainsi le retrait, très difficile à éviter au fond du pelvis, du pédicule prématurément sectionné en

1 stilling. [Holsher's Annalcn. Neue F. I. Jahrgang. 1841).

2 Sp. Wells. Bistory and progress of ovariolomy in Great Brilain. (Med. chir, Trans., yoI. XLVI, p. 55.)

totalité. Si le pédicule est très épais, très succulent, peu différencié de la masse de la tumeur, on se trouvera bien d'y faire une forte empreinte par la compression excessive de fortes pinces à adhérences (fig. 49) ou mieux de pinces de Billroth (fig. 48). Au bout de quelques instants d'application, on obtiendra ainsi un sillon déprimé où la ligature tiendra beaucoup mieux et où l'hémostase sera déjà à moitié faite par l'écrasement des tissus.

Après avoir détaché la tumeur, on coupe tous les fils à 1/2 cent, au-dessus du nœud. Auparavant, toutefois, on recherche, à la surface de la section, la lumière des gros vaisseaux et on les lie isolément à la soie fine ou au catgut ; on touche la tranche à la solution forte. Si le pédicule était exceptionnellement charnu et mollasse, ou surtout si la surface de section paraissait contenir des tissus suspects, ou enfin si la trompe présentait des signes d'inflammation, on mettrait en usage la pratique inaugurée par Clay et systématisée par Baker- Brown, la cautérisation au fer rouge de la plaie pédiculaire. Les parties voisines seraient soigneusement protégées avec une compresse éponge humide. Quelques auteurs1 ont conseillé, dans le but d'éviter les adhérences futures avec l'intestin et la production d'étranglement interne, de suturer les deux lèvres de la plaie péritonéale au-dessus du pédicule; c'est, me semble-t-il, une complication inutile, car des fausses membranes viennent très vite l'encapsuler.

Le chirurgien examine alors l'ovaire du côté opposé, et pour peu qu'il lui paraisse suspect et que la femme soit près de la fin de sa vie sexuelle, il l'enlève. Si la femme était encore jeune et la lésion du second ovaire très limitée, on pourrait suivre la conduite hardie de Schroder2, qui en pareil cas excisa simplement une petite tumeur dermoïde et réunit la plaie de l'ovaire après en avoir fait ainsi la résection. La femme devint enceinte et accoucha heureusement peu après. Schroder a fait quatre fois cette résection de l'ovaire chez des femmes jeunes. A. Martin3 a depuis imité cette conduite. On doit aussiexaminer avec soin l'utérus, et si on y trouve des noyaux fibreux, en faire l'énucléation, quand il s'agit d'unefemme jeune et quand l'opération parait simple à cause du siège des tumeurs; s'il s'agit d'une femme voisine de la ménopause ou que la myomotomie doive offrir des difficultés, la castration, par ablation du second ovaire, est préférable.

4e temps. Toilette du péritoine et occlusion de l'abdomen. — Quand 4- temps l'opération a été simple, sans effusion de liquide irritant, il est inu-

1 D. S. ScniiLTZE. Bericht ûber die von 1884-85 und 86 angefûhrte Lapar otomien. (Correspondent lait cler allg. àriztl. Verein von Thûringen, 1887, n° 5.)

- ScimonER. (Gesell. f. Geb. und Gyn. zu Berlin, juillet 1884, in Zeilschr. f. Gcb.und Gyn. Bd. XI, p. 560.)

5 A. Martin. (Samml. /clin. Yortràge. n° 545, 1

Toilette du

péritoine

et occlusion

de l'abdomen.

tile de s'attarder à éponger la petite quantité de sang qui peut exister dans le pelvis; elle sera facilement résorbée1, le frottement des compresses éponges a toujours l'inconvénient d'enlever l'épithélium à la surface du péritoine et de détacher quelques petits caillots qui bouchaient des orifices vasculaires; un nouveau suintement sanguin peut en résulter. Tout autre doit être la conduite du chirurgien quand du liquide kystique, ou surtout du pus, a contaminé le champ opératoire. Pour le premier cas, l'usage des compresses éponges suffit; on en coiffe le doigt et on le promène dans tous les points déclives; pour le cul-de-sac de Douglas, on saisit le coin d'une compresse avec une longue pince courbe, on enroule le tissu autour de la pince, et l'on va ainsi jusque derrière l'utérus absorber la sérosité. Quand il y a eu effusion de pus ou de matière kystique très poisseuse et irritante, le lavage du péritoine sera indiqué (p. 25). J'ai précisé antérieurement dans quelles conditions on doit faire le drainage ou le tamponnement (p. 72 à 81).

Le chirurgien n'a plus qu'à refermer le ventre; j'ai longuement exposé (p. 52 à 55) comment il y procède et je n'y reviendrai pas. Mon procédé de suture mixte2 (suture continue à 2 plans superposés pour le péritoine et les aponévroses, à points séparés pour les téguments) évite les hernies et éventrations si fréquentes après le mode de suture en masse généralement usité5. Si l'on se trouvait en présence de parois abdominales très saignantes sur une grande étendue de leur surface interne, par suite du détachement de larges adhérences, et que l'on craignît le suintement capillaire après l'occlusion de la plaie, on pourrait placer sur la paroi, au niveau des limites de ces écorcliures de la séreuse, une série de sutures enchevillécs serrées sur de petits rouleaux de gaze iodoformée, sutures destinées à appliquer l'une contre l'autre les surfaces saignantes relevées en dos d'âne; ces sutures seraient laissées 2 ou 5 jours en place4.

Je viens de décrire l'opération pour ainsi dire typique, telle qu'elle se pratique pour les kystes pédicules. Je dois maintenant revenir

1 Gluge et Tii.ernesse dès 1845 ont montré qu'on peut faire impunément des injections de sang dans la cavité abdominale. Récemment le essais de transfusion inlra-péritonéale ont fait répéter ces expériences chez l'homme. Edler. Die traumatisch. Verletz. der parench. Unterleibsorgane. {Archiv. f. hlin Chir. 1886, p. 198.)

Stepiianesco [Considérât, sur le péritoine. Thèse de Strasbourg, 1871) a fait des injections d'air chimiquement pur et de quelques substances colloïdes, sans accidents.

2 Je l'emploie depuis 1886. [Bull, de la Soc. de Chirurgie, 19 octobre 1887.)

5 Wertheimer. Essai sur les hernies consécutives à la laparotomie. Thèse de Paris* n° 163, 1887. — W. Giia. Wïlie. Ventral hernia causecl by laparolonnj [American, journ. of Obstctiics, janv. 1887). — E. Fasola. Hernie abdominale consécutive à la laparotomie [Annali di obstetr. e gynecol., n° 1, 1888).

4 Vo.n Hacker. (Wiener med. Wochenschr., n° 48, 188o).

sur deux conditions opératoires importantes qui peuvent se présenter et qui sont relatives, l'une à l'absence de pédicule, l'autre à l'impossibilité de le constituer.

Ènucléation des kystes inclus dans le ligament large et rétro-péritonéaux. — J'éliminerai tout d'abord les masses métastatiques sous-péritonéales que l'on rencontre soit dans le culde-sac de Douglas, soit dans les fosses iliaques, en même temps que des tumeurs pédiculées d'un ou de deux ovaires. S'attaquer à ces masses microkystiques et colloïdes, infiltrées, plutôt qu'incluses, sous la séreuse, c'est courir au-devant d'un échec opératoire certain; rarement il est possible de les extraire en entier, et les délabrements énormes qu'on est amené à faire, joints aux vestiges de néoplasmes laissés adhérents, suffisent à amener l'infection. On doit donc se borner alors à enlever la tumeur ovarienne pédiculée, si cette opération est simple, en laissant en place les masses secondaires, ou même refermer le ventre, si les adhérences multiples qui existent en pareils cas, presque toujours, font prévoir une opération à la fois laborieuse et incomplète.

Kystes parovariens hyalins. — Ces kystes, à parois minces, à contenu limpide, nés dans l'épaisseur du ligament large, peuvent de là avoir cheminé sous la séreuse jusque dans le mésocôlon et le mé^ sentère. lis sont très faciles à séparer de la séreuse, qui n'adhère pas à leur surface, à moins d'inflammation antérieure. Quand on les aura reconnus à leur aspect, il faudra faire avec précaution un pli au péritoine qui les recouvre, l'inciser, introduire dans la boutonnière le doigt et détacher la séreuse dans une petite étendue; sur la surface ainsi rendue libre on enfoncera le trocart et on extraira le liquide. Le trocart retiré, l'orifice oblitéré par des pinces, on décolle plus largement le péritoine à la surface du kyste, on l'incise dans une étendue suffisante, et, par des tractions successives, aidées de l'action du doigt qui brise les liens cellulaires, on extrait la totalité de la poche. On place, au fur et à mesure, des pinces sur les vaisseaux qui donnent. La cavité que laisse l'énucléation s'af^ faisse d'elle-même sans qu'il soit nécessaire de s'en inquiéter1.

Si la poche a été rendue adhérente par une inflammation, consécutive souvent elle-même à une apoplexie intra-kystique dont on retrouve les vestiges dans la coloration du liquide et les dépôts brunâtres de la paroi, l'opération est plus difficile. Je me suis trouvé deux fois aux prises avec des cas de ce genre, et je n'en suis venu à bout qu'en ayant recours à ce procédé que je recommande : incision

Enucléation des kystes inclus et rétropéritonéaux.

1 La première indication nette de décortication des kystes inclus a été donnée par Miner, de Buffalo. (Internat, rnedic. Congress, 1876, p. .801). Voir sur la technique : L. Tait [Edinburgh med. Journal, juillet 1889).

pozzi. 49

large de la poche ; fixation des lèvres de la plaie avec une couronne de pinces, confiées à un aide; introduction de la main gauche dans l'intérieur du kyste, de manière à se rendre un compte exact de ses connexions et à aider, du dedans, les efforts de décortication de la main droite agissant au dehors, sous le péritoine. Une règle très importante est de procéder méthodiquement, avec suite, de ne pas disséminer ses efforts en abandonnant l'endroit par lequel on a commencé la décortication. Enfin, si possible, on ménagera l'ovaire, généralement sain.

Kystes du ligament large papillaires et kystes glandulaires inclus. — Je réunis ces deux espèces de kystes, quelque différence anatomique qu'ils présentent d'ailleurs, parce qu'au point de vue opératoire ils offrent ici de grandes ressemblances. J'ai déjà dit que les kystes papillaires du ligament large1, quoique procédant sans doute du parovaire (soit de sa portion intra-ligamentaire, soit de celle qui pénètre dans le hyle de l'ovaire), ne sont pas de ceux que les cliniciens ont l'habitude de désigner habituellement sous le nom de kystes parovariens. Ils appliquent le plus souvent ce mot à la variété parovarienne, effectivement la plus commune, des kystes hyalins.

La poche des kystes parovariens papillaires est épaisse, doublée souvent de fibres musculaires lisses qui semblent les relier à l'utérus; leur contenu est trouble ou lactescent ; ils renferment des masses végétantes, en chou-fleur. Au point de vue de l'épaisseur et de la vascularité de leur paroi, ils se rapprochent donc des kystes glandulaires ou papillaires de l'ovaire. Ces kystes eux-mêmes, soit par suite de leur point de départ au niveau du hyle de l'organe (kystes papillaires), soit par suite d'un développement semi-hétérotopique ou d'une prédisposition congénitale (kystes glandulaires), peuvent dédoubler le ligament large pour y enfouir leur base au lieu de se pédiculiser. Les connexions étroites et intimes avec la séreuse, l'utérus, le plancher et les parois du bassin, constituent des traits nouveaux de ressemblance. La différence capitale, au point de vue des connexions anatomiques est dans l'indépendance de l'ovaire pour les kystes parovariens, et dans sa fusion avec la tumeur pour les kystes ovariens. Capitale au point de vue purement anatomique, cette différence est au contraire médiocre au point de vue opératoire. Pour tous les kystes inclus dans le ligament large, la décortication

1 William Goodell (Americ. Journal of Obstetrics, janvier 1888), dans une étude intéressante consacrée à ces kystes, propose de les désigner sous le nom de kystes intraligamentaircs, en réservant le nom de parovariens ou kyste du ligament large aux kystes à contenu limpide. Il me semble que le seul moyen d'éviter la confusion est de viser la nature du contenu et de dire kystes (parovariens) hyalins et kystes papillaires, in Ira ligamentaires ou du ligament large.

est très pénible à cause de l'adhérence du péritoine, qui ne se détache souvent que par lambeaux ; elle est, en outre, laborieuse, à cause des gros vaisseaux profondément situés; enfin elle est dangereuse, vu les rapports étroits de la base de la poche avec l'uretère et la possibilité d'arracher ou de blesser ce conduit1.

Il vaut mieux vider d'emblée la poche ; la partie saillante en est alors saisie avec des pinces de Nélaton (fig. 154), portée hors de la plaie abdominale, et on y dessine, au bistouri, une grande ellipse où est inscrite toute la partie de la poche qu'on a pu faire sortir de l'abdomen. L'incision ne comprend, si possible, que le péritoine, et on décolle alors la séreuse en s'aidant de pinces, de la spatule et du doigt, de façon à disséquer une collerette circulaire de plus en plus profonde concentriquement à la poche kystique contre laquelle on chemine. Il vaut mieux commencer ce travail de décortication dans les points les plus vasculaires et lier d'emblée les gros vaisseaux qui alimentent les troncs secondaires. Il sera souvent nécessaire, pour s'orienter, de faire placer et maintenir par un aide une sonde dans la cavité utérine, car l'utérus est parfois tellement déplacé ou masqué par la tumeur, qu'on ne le retrouve que difficilement. Pour le détachement des adhérences utérines, il faut autant que possible attirer cet organe hors du ventre, et le faire reposer

1 II faut distinguer la conduite à tenir immédiatement, quand on s'aperçoit de la blessure de l'uretère, ou tardivement, quand, la malade ayant survécu aux accidents qui peuvent se développer, il persiste une fistule uretéro-abdominale, ou uretéro-vaginale. Ce dernier point rentre dans l'histoire des fistules urinaires, et je rappelle simplement que pour un cas de ce genre, Simon le premier pratiqua la néphrectomie.

La conduite à tenir quand on s'aperçoit d'une blessure de l'uretère au cours d'une opération est de suturer le plus exactement possible la plaie du canal, et d'y placer une sonde en gomme à demeure en pratiquant le cathétérisme par la vessie (procédés de Pawlik et de Simon, p. 128-153), d'abord, puis guidant la seconde par la plaie abdominale. Je crois qu'il serait également prudent en pareil cas de faire le tamponnement antiseptique du péritoine au-dessus de l'organe blessé, car la réunion peut manquer et il faut donner une issue au liquide en mettant tout son espoir dans les adhérences protectrices qui peuvent alors encore limiter le foyer. Schopf (Allg. Wiener med. Zeit., n° 51, 1886), dans un cas d'ovariotomie de kystes intra-ligamentaire où l'uretère avait été blessé, a d'abord placé des pinces provisoirement sur les deux bouts, puis réuni par 8 points de suture de soie ne comprenant pas la muqueuse. Il y eut une guérison temporaire de 4 semaines, puis des accidents survinrent et emportèrent la malade en moins de deux mois. On trouva à l'autopsie une dégénérescence amyloïde des reins et de la péritonite plastique. Dans un autre cas, le même auteur préférait désormais réunir l'uretère divisé sur une sonde anglaise (de gomme), passant par l'urèthre dont elle n'occuperait qu'une faible partie de manière à ne pas obstruer le passage pour l'urine du second rein. Gusserow [Charité-Annalen,W\ Jahrgang) a lié l'uretère dans les circonstances suivantes: dans le cours de l'énucléatioa d'un kyste malin intra-ligamentaire, un petit lambeau de la tumeur qui n'avait pu être enlevé, avait été lié au fond de la plaie ; l'uretère avait été compris dans la ligature, car au 9e jour survint un gros abcès avec péritonite septique et la malade succomba le 15e. Dans une occasion semblable, Gusserow conseillerait l'ouverture du foyer purulent par le cul-de-sac postérieur, du vagin pour qu'il se constituât une fistule uretéro vaginale. Je préférerais en pareil cas faire le tamponnement antiseptique du péritoine.

sur un lit de compresses-éponges. Il est des cas où l'on sera amené à pratiquer l'hystérectomie pour simplifier la manœuvre et terminer rapidement une opération déjà longue.

L'hémostase définitive sera obtenue soit par des ligatures, soit par des sutures en surjet au catgut qu'il faut passer très superficiellement sur toute la surface de la plaie saignante pour éviter de blesser des vaisseaux profonds. La compression temporaire avec des compresses-éponges, l'attouchement au thermocautère, pourront avoir raison des suintements capillaires persistants. Si ces moyens ne réussissaient pas, je préférerais le tamponnement du péritoine avec de la gaze iocloformée à la forcipressure à demeure, avec réunion des pinces dans l'angle inférieur de la plaie.

L'opération terminée, il faut diminuer autant que possible l'étendue de la plaie intra-abdominale en rapprochant par des sutures au catgut les lambeaux du péritoine. On excisera les débris flottants. S'il existe une cavité trop profonde pour qu'elle puisse être comblée facilement par une suture en surjet du ligament large, on devra se préoccuper du clapier ainsi constitué et le séquestrer de la grande cavité abdominale. Suivant les cas, on choisira la suture des bords de la poche à la plaie abdominale, avec tamponnement à la gaze iodoformée, ou bien l'introduction d'un tube en croix par le fond de la poche dans le cul-de-sac postérieur du vagin, puis suture exacte au catgut de cette poche du côté du péritoine (Martin). L'introduction de ce tube se fera plus facilement par le vagin, de bas en haut, en suivant les préceptes que j'ai donnés (p. 74).

opération in- Opérations incomplètes; marsupialisation du kyste.

MarTûpfansation. — Lorsque la ténacité des adhérences aux parois pelviennes ou aux feuillets du ligament large rend impossible soit la formation d'un pédicule, soit l'énucléation, il reste encore une ressource au chirurgien. Elle consiste à fixer aux lèvres de la plaie abdominale les bords de la poche dont l'arrière-fond n'a pu être détaché, et à tamponner ou à drainer cette dernière comme une cavité d'abcès, en confiant à la nature le soin de l'oblitérer ou de l'éliminer. Avant de procéder à la fixation de la poche dans la paroi abdominale, on commencera par fermer toute la portion supérieure de celle-ci, en ne laissant libre à son angle inférieur que l'espace jugé nécessaire pour l'accomplissement de la manœuvre. La poche ouverte est maintenue élevée au-dessus du ventre par un aide : à l'aide de pinces, si cela est nécessaire, on y ménage un ou deux grands plis, dont on assure la permanence par un point de suture. Puis, on assujettit le pourtour de la poche, modérément tendue, en passant, en couronne, une série de points de suture à la soie forte, qui traversent toute l'épaisseur de la poche et toute celle des parois abdominales, à deux

centimètres des bords de la plaie. Chaque point doit être immédiatement tangent à son voisin. On fait ensuite une deuxième rangée de points de suture superficiels réunissant la peau seule à la poche. On nettoie soigneusement son intérieur en enlevant toutes les végétations, tout le revêtement muqueux; on la lave au sublimé, puis on y place un gros drain percé seulement de deux trous à sa partie inférieure, et autour duquel on tasse doucement de la gaze iodoformée.

Cette conduite, préconisée, dans ses grandes lignes, par Clay, Spencer Wells, Péan1, et adoptée ensuite par tous les autres opérateurs, n'est évidemment qu'un pis-aller. Elle peut donner d'excellents résultats avec les kystes uniloculaires à parois minces comme les kystes hyalins parovariens, quand ils ont été rendus adhérents par l'inflammation ; mais on a rarement l'occasion de l'appliquer en pareil cas. C'est presque toujours pour les kystes prolifères qu'on est dans l'obligation d'y recourir. Alors, surtout quand les parois kystiques présentent des végétations papillaires, les résultats sont très médiocres. La tumeur tend incessamment à récidiver, la fistule abdominale persiste indéfiniment, et la suppuration interminable expose à la septicémie chronique et à l'épuisement2. On a vu une dégénérescence maligne se montrer au niveau de la plaie. On pourra diminuer considérablement ces mauvaises chances en prenant soin de débarrasser le plus possible avec les doigts ou une curette mousse tout l'intérieur de la poche des éléments glandulaires qu'il contient. Rheinstâdter3, qui insiste beaucoup sur cette manœuvre, a obtenu ainsi sept guérisons durables, dont quatre dataient de plus de deux ans. Dans les cas les plus heureux, la poche se mortifie et s'élimine en totalité.

Ce procédé, qui crée au-devant du pubis une poche quelque peu comparable à celle des sarigues, a reçu pour cette raison, de quelques auteurs américains, le nom expressif de marsupialisation.

On devra toujours procéder le plus rapidement possible à une ovariotomie dans les cas simples sans adhérence notable; la durée moyenne, en y comprenant la suture des parois, peut, comme je m'en suis assuré moi-même, ne pas excéder 20 minutes. Toute opération péritonéale qui dure plus d'une heure acquiert par cela seul un degré spécial de gravité. Celle-ci sera diminuée le plus possible

1 Péan. (Union médicale, décembre 1869. — Gazette des Hôpitaux, 25 nov. 1871). — Urdy. De quelques cas difficiles a" ovariotomie et d'hystérotomie. Thèse de Paris, 1874.

2 Terrier. Résultats fournis par l'ablation incomplète des kystes de l'ovaire [Bévue chir., 1881, t. I, p. 025).

3 Rheinstâdter. Sieben Ovariotomie mit Einàhung der Tumorbasis in die Bauchwunde- Beûunq ohne Recidiv (Zeifschr. f. Geb. und Gyn., 1884. Bd. X, p. 257).

Pansement.

Soins consécutifs.

Accidents.

Hémorrhagie interne.

par certaines précautions : l'assistant maintiendra toujours la plaie abdominale ouverte au minimum, ne laissera jamais à nu l'intestin ou l'épiploon, qu'on recouvrira de compresses humides et chaudes; l'opérateur manœuvrera, dès qu'il le peut, hors du ventre, et nettoiera constamment ses mains nettes en les plongeant dans la cuvette de solution sublimée à 1/5000 placée auprès de lui. L'éviscération, ou extraction temporaire du paquet intestinal, qui est placé sur les parois abdominales, enveloppé de compresses chaudes, donne assurément beaucoup de jour à l'opérateur, mais c'est une manœuvre grave qui desquamme l'épithélium, coagule' le sang dans les fins réseaux intestinaux, expose à la paralysie subséquente de l'intestin. On peut éviter d'y avoir recours en faisant relever avec force tout le paquet intestinal dans l'intérieur du ventre par la main de l'assistant recouverte d'une compresse-éponge. On peut aussi faire soulever le bassin de la malade par un aide qui place les genoux de l'opérée sur ses épaules, en lui tournant le dos. L'opérateur doit alors changer de place et se mettre sur le côté.

Le pansement est des plus simples : en effet, la plaie étant exactement affrontée, si l'opération a été aseptique, on peut dire qu'il n'y aurait théoriquement besoin d'aucun pansement topique, et que l'immobilité et la compression suffiraient. J'ai eu de très belles réunions avec la simple ouate. Toutefois, il vaut mieux se mettre en garde contre une infection possible, et user de l'antisepsie pour tout ce qui n'est pas l'intérieur de la cavité péritonéale (p. 20). J'ai l'habitude de laver la surface du ventre au sublimé, de saupoudrer légèrement la ligne de suture avec de l'iodoforme, d'appliquer un gâteau de gaze iodoformée coupée en lanières et chiffonnée, par-dessus une couche de coton hydrophile, puis un matelas élastique fait avec de la tourbe emprisonnée dans une enveloppe de gaze, enfin un bandage en flanelle faisant le tour du corps. On ne doit pas accumuler trop d'ouate ni exercer une compression trop forte, comme l'ont fait les premiers opérateurs.

Soins consécutifs. Accidents. — La malade doit être sondée toutes les trois heures pendant les deux premiers jours au moins, et davantage s'il est nécessaire. Elle est couchée dans un lit préalablement chauffé, les cuisses légèrement relevées par un coussin placé au-dessous des genoux; si l'opérée est très affaiblie et dans un élat syncopal, on tâchera de la relever par des injections sous-cutanées d'éther et on la maintiendra enveloppée de linges chauds.

On est parfois averti d'une hémorrhagie interne peu après l'opération, par un sentiment d'angoisse subite, des défaillances, des frissons, des sueurs froides, l'affolement du pouls; la face pâlit; les extrémités se refroidissent; lorsqu'on a établi un drainage, on voit, en outre,

le sang sourdre par le tube. Dans un cas de ce genre, Hofmeier, soupçonnant cet accident chez une opérée de Schrôder, osa défaire deux points de suture huit heures après l'ovariotomie, trouva l'abdomen rempli de caillots, le pédicule échappé de sa ligature, et put sauver ainsi la malade. Il ne faudrait pas hésiter à imiter cette conduite.

Pendant le premier jour, il ne faut donner à l'opérée, pour toute alimentation, que quelques morceaux de glace, un peu de grog froid ou de Champagne frappé. On se gardera de donner ces liquides en grande abondance, car un des meilleurs remèdes contre les vomissements est de maintenir l'estomac vide. Les vomissements dusau chloroforme n'ont, dans ces conditions, aucune valeur pronostique. Le second jour, on peut déjà ajouter à l'alimentation un peu de lait coupé avec de l'eau de Vais. Quelques chirurgiens administrent de l'opium pour calmer les douleurs et procurer le sommeil ; c'est une déplorable pratique, dont le principal effet est de paralyser l'intestin.

Au troisième jour, si les vomissements continuent ou réapparaissent avec une couleur porracée, si le ventre devient douloureux et ballonné, le pouls fréquent, alors même que la température resterait basse, le développement d'une péritonite septique est presque certain. Pour le diagnostic de celle-ci, il faut savoir que l'étude du pouls a une valeur incomparablement plus grande que les données thermométriques. Les inflammations chirurgicales du péritoine s'accompagnent même parfois d'une véritable hypothermie. Quand l'issue fatale doit arriver, les vomissements deviennent, au moins au début, incessants, presque continus, et la malade meurt sans grandes souffrances avec un peu de subdélirium. Olshausen1 a parfaitement indiqué depuis longtemps la nature septique de ces symptômes. La péritonite est plutôt sous la dépendance de la septicémie que cette dernière n'est produite par la première. A l'autopsie, on trouve seulement, avec un énorme météorisme, un peu de sérosité trouble dans le petit bassin. Olshausen2 attribue une grande importance à la paralysie de l'intestin et à la résorption des substances toxiques qui y sont contenues. Verchère3 a développé cette théorie, ainsi que Sânger4. Il faut se garder de prendre pour de l'iléus cet ensemble symptomatique qui le simule parfois à s'y méprendre. Il s'agit plutôt sans doute d'une véritable toxémie par les leucomaïnes et ptomaïnes provenant, soit des liquides épanchés dans l'abdomen, soit des gaz et matières emprisonnés dans l'intestin paralysé. Quant au point de départ initial de la péritonite septique, on a incriminé la cessation

1 Olshaosen. Die Krankheiten der Ovarien, chap. xlih.

a Olshausen. (Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 1, p. 10.)

5 Verchèrc. Compte rendu du 3e Congrès fr. de chir.. mars 1888.

4 Sanger. Soc. gyne'c. de Leipzig, 20 février, 1888 [Centr. f. Gyn., n° 26. 50 juin

Paralysie intestinale.

des mouvements intestinaux dus à l'exposition à l'air, que celle-ci agisse directement sur la fibre musculaire ou indirectement sur les plexus nerveux de leurs tuniques.

Quoi qu'il en soit, un des meilleurs signes du début de la péritonite est la paralysie intestinale, qui se traduit non seulement par le météorisme, mais encore par l'absence de l'évacuation de gaz. Cetlc paralysie intestinale, qui est alors un effet, peut parfois être une cause de l'inflammation péritonéale: aussi convient-il de lui porter remède dès le début; j'ai l'habitude, le soir du second jour, d'administrer à la malade un lavement composé de six cuillerées de vin de Bordeaux et trois cuillerée de glycérine, qui a pour but de provoquer de petites contractions intestinales; si ce lavement reste sans effet pour l'évacuation des gaz, je le renouvelle le lendemain matin en y ajoutant une à deux cuillerée de miel de mercuriale, et je fais introduire dans l'anus une sonde en gomme n° 20, qui doit pénétrer de 10 centimètres pour permettre l'issue des gaz malgré la tonicité du sphincter. Je crois cette conduite préférable à l'administration, par la bouche, de purgatifs qui sont souvent vomis1.

Dès le quatrième jour, tout va bien, la malade peut prendre quelques aliments solides.

Au huitième jour on enlève les sutures à la soie, sans qu'il soit nécessaire de les remplacer par une suture sèche, vu l'action persistante de la suture perdue ; la réunion est alors généralement parfaite, sauf au niveau de quelques plis où peut persister un peu de chevauchement. Le pansement est changé pour la première fois à ce moment, et on en refait un semblable après avoir lavé le ventre au sublimé. Le quinzième jour, la malade peut être mise sur un fauteuil, et faire ses premiers pas une semaine après.

Après l'ablation des sutures on a vu, sous l'influence d'un accès de toux ou de vomissement, la désunion secondaire de la plaie et l'intestin y faire hernie; on possède de nombreux exemples où cet accident n'a pas eu de suites fâcheuses lorsque le nettoyage des viscères et leur réduction a eu lieu, même au bout de plusieurs heures; j'en ai moi-même observé un exemple chez une de mes malades, où l'issue de l'intestin s'était faite au niveau d'un tube à drainage; elle a parfaitement guéri.

Emphysème. Un accident très rare est la production d'emphysème de la paroi

Désunion secondaire.

1 Cette pratique de provoquer très hâtivement les mouvements de l'intestin après la laparotomie est actuellement générale. (Hegar et Kaltenbach, loc. cit. Hofmeier, loc. cit. Lubarsch, Dissert, inaug. Strasbourg, 1884. — Wylie. (Médical Record, 19 mars 1887.) — P. Mundé. (Americ. Journ. ofObsietrics, 1888, t. XXI, p. 136.) — La plupart des chirurgiens français tiennent une conduite analogue.

abdominale causé par des efforts de vomissement : il n'a pas de gravité, mais prédispose à la suppuration1.

Des abcès superficiels peuvent se former au niveau de la suture, quand l'antisepsie a été incomplète ou quand la plaie a été infectée secondairement par l'intermédiaire d'un drainage profond plongeant dans un foyer de suppuration. Il faut se hâter, dès qu'on en est averti par une induration et une douleur locale, de rouvrir légèrement la plaie avec une sonde cannelée, la laver à la solution forte et d'y introduire deux petits drains.

Les abcès profonds au niveau du pédicule ou des sutures perdues dans le ventre2 sont plus difficiles à reconnaître. Si l'élévation de la température, l'empâtement profond en un point limité constaté par la palpation bimanuelle, permettent d'acquérir une certitude suffisante, on n'hésitera pas à rouvrir l'abdomen pour évacuer le pus et nettoyer le foyer; on devra alors établir un drainage.

On a signalé la parotidite3 comme accident de la convalescence; elle est assez rare; elle est toujours l'indice d'un certain degré de septicémie; aussi son pronostic est-il sérieux.

La péritonite, qui peut se montrer d'une manière suraiguë au début, peut aussi ne survenir que du dixième au quinzième jour, et prend alors, sans doute, son origine dans la mortification septique du pédicule ou des autres ligatures en masse qui ont pu être laissées dans le ventre; j'en ai observé un cas dont le point de départ était dans de nombreuses ligatures de l'épiploon faites avec du mauvais catgut. Elle offre une allure plus insidieuse encore que la péritonite du début et revêt plutôt la forme d'une septicémie péritonéale. L'élévation de la température y est peu fréquente; on observe aussi le météorisme et les vomissements, d'abord bilieux puis fécaloïdes\

Le traitement de la péritonite est à peu près impuissant à l'arrêter. Dès qu'on peut craindre son développement, l'application du froid sur le ventre sera faite, avec une vessie de glace, ou plus commodément avec une plaque à réfrigération de Galante (fig. 569), où l'on entretiendra un courant d'eau glacée. De petits morceaux de glace seront administrés dans la bouche, et rendront moins pénuVes les nausées. Je crois les boissons gazeuses, comme la potion de Rivière, plus nui-

1 Winter, Soc. obst. et gyn. de Berlin, 10mail889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 24), en a observé deux cas, dont l'un s'est produit sous les yeux de l'opérateur : dans un cas, résolution; dans l'autre, abcès consécutif.

2 J. Bœckel (Gazette médicale de Strasbourg, 1881, p. 75) rapporte deux cas probants d'accidents dus à la non-résorption (et probablement à la désinfection insuffisante) du catgul ; un cas de péritonite, un d'abcès profond, guérison.

3 Maiwef. (Annales de gynécol., 1885, p. 405. j — Bdmji. Uebcr Parolitis nach. Ovariotomie (Mùnschener Wochcnschr., 1887, n° 10). Il n'a pu en relever que 17 cas publiés.

4 Levrat. Septicémie péritonéale après l'ovariotomie. Thèse de Paris, 1880.

Abcès.

Péritonite.

sibles qu'utiles. Quant aux injections de morphine, je n'autorise leur emploi que lorsque la situation me parait désespérée.

La réouverture de l'abdomen n'a, dans ces cas là, donné que des mécomptes. Schroder, Hofmeier, Hegar et Kaltenbach sont unanimes

Fig-. 569. — Plaque à réfrigération de Galante

à la condamner. Je l'ai, moi-même, une fois, essayée sans succès ; l'expérience sur ce point ne me paraît pourtant pas définitive, occlusion intes- Parmi les complications plus rares, je citerai l'occlusion intestinale1, qu'on a attribuée à des adhérences au niveau des ligatures perdues,

1 Nieberding. Congrès gynéc. de Halle (Centr. f. Gyn.., 1888, n° 26). — Hirsch. Ueber Darmoccluion nach Ovariotomie (Arch. f. Gyn. 1888. Bd. XXXII. Heft 2.) — Salin. [Centr. f. Gyn., 1889, p. 822.) — Tuttle. [Americ. Joum. of Obstetrics, 1869, p. 952.) — A. Obolinski. (Berliner kl. Woch., 1889, n° 12.)

tinale.

ou des surfaces sectionnées ; elle peut, même, être favorisée par la destruction de l'épithélium péritonéal, causée par l'usage d'épongés ou de compresses trop fortement antiseptiques : d'où le précepte de les laver à l'eau bouillie avant de s'en servir, et, généralement, d'être simplement aseptique et non antiseptique dans la cavité péritonéale. Sur 1000 ovariotomies, Spencer Wells aurait observé 11 morts par occlusion intestinale. Comme traitement de cet accident Bode, et Leopold1 préconisent des lavements forcés d'injection chaude de camomille additionnée d'huile et de savon : plusieurs litres doivent être ainsi introduits, après quoi on couche la malade sur le côté. On peut essayer ce moyen, auquel Leopold croit devoir de beaux succès, mais il ne faudrait pas attendre trop longtemps pour rouvrir le ventre et aller à la recherche de l'obstacle, qui est généralement une adhérence au pédicule ou à la plaie abdominale2. On devra donc, dans cette dernière prévision, procéder avec de grandes précautions.

D'autres causes exceptionnelles de la mort sont : le tétanos0, la phlébite et l'embolie.

On a observé l'urémie, aiguë ou lente, due à la congestion provoquée sur des reins déjà malades par l'anesthésie prolongée et le traumatisme.

Le shock est un ferme vague qui englobe un des accidents d'une pathogénie très variable, depuis l'embolie méconnue et l'urémie foudroyante, jusqu'à la paralysie d'un cœur dégénéré par suite du marasme de l'organisme*.

Gravité de l'opération. — Il est presque impossible d'établir le pronostic rationnel de l'ovariotomie comme de toute autre grande opération sans faire le départ entre les cas simples et les cas compliqués. Malheureusement, cette classification n'existe pas dans les statistiques; elle serait, du reste, très délicate à établir. Quoi qu'il en soit, d'après les documents les plus récents, il semble que l'extirpation d'un kyste dépourvu d'adhérences étendues est aujourd'hui une opération véritablement bénigne. Une autre lacune considérable de la plupart des statistiques est l'absence de renseignements suffisants sur les causes de la mort. Cependant on peut affirmer que la grande majorité des opérées meurent de péritonite septique. Ce sont presque toujours les tumeurs malignes, à adhérences

Tétanos.

riilébi le Embolie

Urémie.

Shock.

1 Bode et Leopold. Soc. gynéc. de Dresde, 5 janvier 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 50).

2 Wolff Hirsch. Ueber Darmocclusion nach Ovarioiomie (Archiv /'. Gyn. Bd. XXXII, Heft 2.)

3 Thiriar. Relation de quatre cas de tétanos observés à la suite de l'ovariotomie [Comptes Rendus du Congrès français de Chirurgie, 2e session, 1886, p. 97). — Johnson (Journal of the American med. Association, 13 juillet 1889, 65) en a rassemblé 15 cas. — Richelot. (Bull, delà Soc. de chir. 1888, p. 696.)

4 Hofmeier. Zur Lehre vom Shock (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., vol. XI, p. 566).

étendues, qui assombrissent les statistiques. Aussi quelques opérateurs n'ont-ils certainement pas hésité à n'opérer que des cas favorables. Les séries suivantes sont empruntées à Olshausen1.

Spencer Wells 1000 cas avec 768 guérisons

Keith 381 — — 540 —

Kœberlé 506 — — 231 —

Thornton 425 — — 583 —

Tait 405 — — 372 —

Olshausen 293 — — 266 —

Schrôder 658 — - 575 —

Il serait intéressant de décomposer chaque série pour se rendre compte de la diminution du chiffre de la mortalité à mesure que le chirurgien perfectionne sa technique. Hofmeier2 a fait ce travail pour la statistique de son maître Schrôder. Le voici :

De 1 à 100 17 morts

658 83 morts = 12,5 pour 100

Hofmeier remarque expressément que, parmi ces morts, une infime minorité est due à l'infection, et que la presque totalité doit être attribuée aux accidents graves qui suivent l'ablation des tumeurs malignes. C'est ainsi, par exemple, que s'explique le chiffre élevé de 11 morts sur les 58 dernières opérations. Dans la cinquième et la sixième centaine, il y a eu des séries de 20 et de 40 guérisons successives.

Lawson Tait3, qui n'a eu dans sa première série de mille laparotomies que 9,2 pour 100 de morts, et dans sa seconde série semblable que 5,5 pour 100, a donné les chiffres suivants pour ses dernières ovariotomies : kystes parovariens, 1 mort sur 24; kystes de l'ovaire, d'un seul côté, 6 morts sur 158; des deux côtés, 2 morts sur 78; kystes inclus dans le ligament large 12 cas, sans mort.

C. Braun\ dans la seconde série de cent ovariotomies, représentant des opérations de 1884 à 1887, a eu 15 morts, soit 95,5 pour 100 de guérison. Mais dans ce nombre ne figurent pas 7 morts, qualifiées d'incisions exploratrices.

1 Olshadsen. Loc. cit.

2 Hofmeier. [Loc cit., p. 511).

5 L. Tait. Seconde série de mille cas consécutifs de laparotomie [Bull, médical, 1888, n° 89).

4 C. Braun von Fernwald. Ueber ein zweites Hundert Ovariotomien [Wiener klin. Wochemehr., 1888, I, 4-7. — Wiener med. Blâtter, XI, 19, p. 587).

tion.

G. Granville Bantock1, sur sa quatrième centaine d'ovariotomies exécutées avec de simples précautions aseptiques, n'a eu que 4 morts, tandis qu'il en avait eu 19 sur la première centaine, par la méthode lislérienne.

Dohrn2, sur 100 ovaiiotomies faites de mai 1885 à avril 1889, n'a perdu que 4 opérées.

Terrier3 a publié 175 ovaiiotomies pratiquées de juillet 1874 à février 1888; il a eu 54 morts, soit 19,5 pour 100.

Terrillon\ sur 158 ovariotomies formant sa statistique de septembre 1887 à juin 1888, a eu 17 morts, soit 12,5 pour 100.

Suites de l'opération. — Lorsque la tumeur était de nature Suites de ropcrabénigne, la malade opérée se trouve définitivement guérie; elle est seulement prédisposée aux éventrations par relâchement de la cicatrice si la suture n'a pas été faite avec le soin particulier que j'ai indiqué. Même alors, il est prudent de faire porter une ceinture abdominale légèrement compressive ; mais il n'est pas besoin qu'elle soit matelassée, ni d'un modèle spécial, comme cela est indispensable lorsque la cicatrice, obtenue avec un seul rang de sutures, est d'une solidité douteuse.

Un kyste du second ovaire ou du second ligament large peut survenir plus tard et forcer à rouvrir le ventre3. Quand il est appelé à faire ces opérations réitérées, le chirurgien doit toujours se souvenir que l'intestin a une tendance à adhérer à la première cicatrice; il est donc prudent de commencer la nouvelle incision un peu audessus du sommet de la première, et de se guider sur le doigt introduit par cette boutonnière, pour achever la section de haut en bas. Grâce à cette précaution, j'ai pu éviter de blesser l'inlestin, largement adhérent, clans un cas où j'ai fait une seconde laparotomie, un an après la première. Il s'agissait d'un kyste parovarien hyalin développé à droite après l'extirpation d'une tumeur similaire à gauche. Je connais, par contre, un exemple où l'intestin grêle a été divisé d'emblée avec

1 G. Granv;li,e Baxtock. (British gyncc. Journal, 1889, t. V, p. 545.) - Doiirn'. 100 Ovariotomien aus der Kôniysberger Frauenklinik (Cenlr. f. Gyn. n° 9. 1890.)

3 Terrier. [Revue de chirurgie, t. U, p. 549 ; t. IV, p. 1 ; t. V, p. 12; t. VI, p. 985; t. VII, p. 677; t. VIII, p. 965; t. IX, p. 504.) Ces résultats se décomposent ainsi par séries de 25 ovariotomies : l'° série 1874 à 1880, 5 morts. 2e série 1880 à 1882, 9 morts. 5e série 1882 à 1884, 2 morts. 4e série 1884 à 1885, 5 morts. 5° série 1885, 6 morts. 6e série 1885 à 1886, 4 morts. 7e série 1886 à 1888, 5 morts.

4 Terrillon. [Bull, de la Soc.de chir., 1884, p. 659; 1886, p. 90i; 1887, p. 776; 1888, p. 776.) Les séries sont de 55 cas, sauf la lre série qui est de 55. En voici le relevé détaillé : lre série, 1880 à 1884,4 morts (sur 55); 2e série, 1884 à 1880, 6 morts (sur 55) ; 3e série, 1886 à 1887, 3 morts; 4e série, 1887 à 1888, 4 morts.

5 A. Martin. Ueberdie an derselben Person wiederholte Laparotomie [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Dd. XV, p. 259). 11 rapporte quatre observations personnelles.

l'ancienne cicatrice, par un chirurgien pourtant très expérimenté, dans un cas de laparotomie itérative; la malade a succombé rapidement.

Récidives. J'ai déjà traité, à propos du pronostic, la question des récidives des

tumeurs malignes et celle de la généralisation. Je rappellerai qu'elle reste généralement localisée au péritoine, n'envahit qu'exceptionnellement les viscères abdominaux et la paroi, plus rarement encore la mamelle, le poumon et les ganglions du médiastin1. Segond a môme constaté la dégénérescence épithéliale des ganglions axillaires. Les tumeurs secondaires peuvent présenter le type épithélial, le type sarcomateux ou un type mixte (Poupinel). Leur évolution est rapide, et entraîne la mort à la manière des cancers.

Est-il possible de voir dans l'exiguïté du pédicule, comme le croit Terrillon2, un gage de la bénignité d'un kyste? Cette considération est purement théorique.

La greffe cancéreuse, signalée par Nicaise3, à la suite de la ponction d'un kyste ovarique malin, me paraît une simple erreur d'interprétation; il a vu se former au niveau de la petite cicatrice un noyau qu'il attribue à la greffe de quelques cellules entraînées par le trocart. Il est beaucoup plus simple de l'expliquer par le développement d'une métastase néoplasique au niveau d'un locus minoris resistentiœ. Menstruation et Menstruation et fécondité post-opératoires. — Les femmes opérées d'ovariotomie d'un seul côté continuent à être réglées comme auparavant, et sont susceptibles d'être fécondées. L'opération bilatérale en traîne la ménopause prématurée toutes les fois que les deux ovaires ont été effectivement extirpés en totalité4, mais elle peut tarder plusieurs mois. Le cas de résection intentionnelle d'une partie seulement d'un ovaire après ablation totale de l'autre où la grossesse s'est produite (Schrôder) ainsi que de nombreux cas de menstruation persistante, après de prétendues ovariotomies doubles évidemment incomplètes, montrent qu'il suffît d'une très petite portion de tissu ovarien pour maintenir le réflexe instigateur de la menstruation. Or il est très difficile, quand on enlève une tumeur ovarique à court pédicule, et en particulier une tumeur papillaire, d'être certain de ne rien avoir laissé de l'organe. J'ai du reste discuté cette question avec plus de détails dans le chapitre de I'Aménorrhée.

1 Poupinel. Épithélioma kystique ?7iultiloculaire végétant de l'ovaire gauche; ovariotomie, quérison. Epithélioma du sein gauche récidivant deux fois après l'ablation totale; généralisation du cancer au péritoine et probablement aussi à la plèvre; mort. [Annales de gynécologie, janvier 1890, p. 35.)

2 Terrillon. Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1885, p. 269).

3 Nicaise. [Revue de Chirurgie, 1883.)

4 Ormières. Thèse de Paris 1880. — Terrier. [Revue de Chirurgie. 1885, p. 955). — Aïïvard [Gaz. hebdom., p. 27-4.) — Olshausen. Loc. cit., cliap. xliv.

fécondité.

Folie post-opératoire. — Après l'ovariotomie, plus encore qu'après toute autre opération portant sur les organes génitaux de la femme, on a observé l'apparition de troubles cérébraux de la catégorie de la manie aiguë ou de la lypémanie. C'est surtout chez les sujets présentant des antécédents héréditaires que ce fait peut se produire ; mais il peut aussi, dans des cas très exceptionnels, apparaître sans aucune cause connue. On doit toujours, en pareil cas, rechercher avec le plus grand soin s'il n'existe pas d'alcoolisme, ou si l'absorption de l'iodoforme n'explique pas les troubles cérébraux. Souvent, ceux-ci ne sont que transitoires, ainsi que j'en ai observé un remarquable exemple; mais ils peuvent persister1.

On a signalé des faits analogues en assez grand nombre après l'hystérectomie abdominale2, et. même après des opérations portant sur la vulve, le périnée, le col de l'utérus, la mamelle3. Dans ces derniers cas, il est difficile de se défendre de l'idée qu'on avait affaire à des névropathes, chez lesquelles une circonstance quelconque devait tôt ou tard amener une catastrophe imminente. Quoi qu'il en soit, il est démontré par quelques faits bien étudiés que le chirurgien devra songer à la possibilité de cette complication, quelque rare qu'elle soit, et la faire même entrer en ligne de compte dans le pronostic de l'ovariotomie, s'il s'agit d'un sujet ayant une prédisposition à la folie ou simplement des antécédents nerveux héréditaires.

Kystes compliqués de grossesse. Ovariotomie pendant la grossesse. — On a vu parfois la grossesse se poursuivre et l'accouchement s'effectuer sans que le chirurgien fût intervenu, mais il s'agit là de faits exceptionnels. La règle est que les petits kystes intra-pelviens, s'ils laissent évoluer la grossesse, provoquent des accidents formidables au moment du travail; les

Folie post-opératoire.

Complication de grossesse.

Ovariotomie pendant la grossesse.

1 Mo.ntfort. (Archives de tocologie, 15 août 1886. (Par contre, on a vu l'ovariotomie pratiquée chez une aliénée améliorer son état mental. — Terrillon. (Annales de gynécoL, 1887, II, p. 204.)

2 Kaarsberg. (No?-d. med. Arkiv. Bel. XIX, Heft 4, analyse in Cent?-, f. Gyn., 1888, p. 692.) — Lossen et Fûrstner. (Berlin, klin. Woch. 1880, n° 54.) — Th. Keith. (British med. Journal, 10 décembre 87.)

5 Barwell. Congrès médic. international de Londres 1885. — Gnauck. Soc. gynéc. de Berlin, 27 mai 1887 (Centr. f. Gyn,, 1887, n° 26) cite un cas d'hypochondrie consécutif à une seconde opération de périnéorrhaphie. — E. III. (Pitlsburgh med. Journal, 16 janv. 1888.)— Grâce Peckam. (Med. Record, 18 février 1888.) — Werta. Ueber Entsteliung von Psychosen im Gefolge von Operationen in weibl. Genitalapparate. (Verhandlungen der deutschen Gesellschaft f. Gynâk., 2e Congress, Halle 1888, p. 60 et suiv.). Discussion importante. — Gaillard Thomas. (New-York med. Journal, 25 mai 1889 p. 580), a cité 6 cas de folie post-opératoire dont 2 mortels : chez 4 femmes il y avait des antécédents héréditaires : 2 après l'ovariotomie ; 1 après la périnéorrhaphie ; 1 après l'opération d'Emmett ; 2 après l'amputation du sein. — Quelques faits publiés paraissent contestables, comme celui de Kredtzmann, de San Francisco (New-York medic. Monatschrifl. Bd. I, n° 2, fév. 1889, p. 87) ; il semble qu'il s'agissait là d'accidents urémiques après l'ovariotomie.

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grands kystes abdominaux sont une cause presque certaine d'avortement, et risquent beaucoup de se tordre au niveau du pédicule, de se rompre ou de suppurer en provoquant la péritonite. Si l'on met en parallèle les dangers certains de l'expectation et la bénignité de l'ovariotomie entreprise à temps, l'hésitation n'est pas permise1. Celle-ci n'est cependant pas acceptée sans contestation; certains auteurs préfèrent l'avortement provoqué2, l'accouchement prématuré, ou même la simple ponction de la tumeur3. Dans les deux premiers cas, l'obstacle apporté au retrait de l'utérus est une cause éventuelle d'hémorrhagie ou d'accidents puerpéraux ; dans le dernier cas, on est exposé à blesser l'utérus et l'on a vu le plus souvent l'avortement se produire .dans de fâcheuses conditions.

La question se pose différemment selon qu'on est appelé près de la malade avant ou pendant le travail.

En dehors du travail, je ne crois pas que l'on doive hésiter à faire l'ovariotomie. A la vérité, les statistiques déjà anciennes rapportées par Remy1 donnaient, sur 67 ovariotomies faites pendant la grossesse, 15 fois interruption de la gestation et mort de la femme, 22 fois avortement et guérison et 52 fois accouchement à terme et guérison, en d'autres termes, 19,4 pour 100 de morts pour la mère et 50 pour 100 de morts pour l'enfant. Mais ces résultats sont bien améliorés aujourd'hui. Sur 56 cas opérés par L. Tait, Spencer Wells et Schroder, il y a une seule mort. Dans l'immense majorité des cas, la vie du fœtus est aussi sauvegardée, la grossesse continue.

Olshausen mentionne 7 observations* où l'utérus gravide fut pris pour une poche kystique et ponctionnée. La plupart des opérateurs firent alors immédiatement l'opération césarienne, et 5 malades guérirent5.

L'opération avant le cinquième mois de la grossesse est infiniment moins sérieuse que plus tard; d'après Schroder6, cela tient à ce que le pédicule tinit par être raccourci par le dédoublement des ligaments. Quoi qu'il en soit, sur 21 cas opérés après cette période, un seul fut suivi de mort7.

1 Reuter. Ovariolomie bei Graviditàt. Inaug. Dissert. Iena, 1888.

2 Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, trad. fr. 1876, p. 541.

5 Stolz d'après Doumairon. Thèse de Strasbourg 1868. — Treille. Les tumeurs de l'ovaire dans leurs rapports avec l'obstétrique. Thèse de Paris 1873. — Boinet et Ferrand. Article Ovaire du Dictionnaire encyclopédique, 2e série, t. XIX, p. 220. — Polaillon, [Bull, de la Soc. de ckir., août 1885.)

4 S. Remy. De la grosesse compliquée de kyste ovarique. Thèse d'agrég. Paris, 1886.

5 Olshausen. hoc. cit., chap. xviii.

o Schroder. Mal. des org. de la femme, trad. fr. 1886, p. 434.

7 Terrillon et Valat (De la conduite à tenir en présence d'une grossesse compliquée de kyste ovarique (Archives de tocologie, avril 1888, p. 207) rapportent 5 observations suivies de guérison; il y a eu avortement dans l'une d'elles où l'opération a été faite à la fin du 2e mois de la grossesse.

De très nombreux travaux ont été récemment publiés sur ce sujet.

TUMEURS SOLIDES DE L'OVAIRE. 785

Ce n'est que si l'on se trouvait en présence d'un kyste notoirement inopérable, qu'on se bornerait à la ponction.

Pendant le travail, on a mis en œuvre tour, à tour, le forceps, la version, la craniotomie, et jusqu'à l'opération césarienne1.

Avant tout, il faut essayer de refouler la tumeur au-dessus du promontoire à l'aide des doigts introduits dans le rectum, la femme étant placée en position genu-pectorale. Si l'on ne réussissait pas, on ferait la ponction de la tumeur à travers le cul-de-sac postérieur du vagin (Lomer). Si son contenu est trop épais pour être ainsi évacué, on a conseillé de faire une large incision à ce niveau, pour enlever le kyste (d'ordinaire dermoïde), dont on n'a pu amener la réduction. Quant au forceps, il expose à de grands dangers de déchirure; la version est rarement exécutable. On n'a guère le choix qu'entre la craniotomie, si le fœtus a succombé, et l'opération césarienne, si le fœtus est vivant.

Pour ma part, je n'hésiterais pas à faire la laparotomie pour reconnaître si l'ablation du kyste est possible; l'ovariotomie lèverait alors l'obstacle et l'accouchement se ferait. Dans le cas contraire, l'opération césarienne ou l'opération de Porro ne me paraissent pas plus graves pour la mère que les violences aveugles et excessives exercées par les voies naturelles2, et l'on a en outre, ainsi, l'avantage de sauver l'enfant.