CHAPITRE IV

TUMEURS SOLIDES DE L'OVAIRE

Définition. — Division. — Fibromes. Ànatomie pathologique. Symptômes. Marche. Diagnostic. Pronostic. Traitement — Sarcome. Anatomie pathologique. Symptômes. Marche. Traitement. — Épithéliome ou Carcinome. Anatomie pathologique. Symptômes. Marche. Diagnostic. Traitement.

On comprend ordinairement sous le nom de tumeurs solides Définition. Diviles fibromes, les sarcomes et les épithéliomes ou carcinomes. Quelques auteurs y joignent les papillomes, les enchondromes et les tubercules; je

1 S. Rejiy. Loc. cit.

- Noltikg. Sc/nvangerschaft und Geburt komplicirt durdi Ovarianlumor. Dissert, inaug. Berlin 1884. 11 rapporte l'observation d'une lerame multipare ayant un kyste de l'ovaire pozzi. 50

logique

n'imiterai pas leur exemple. En effet, j'ai présenté l'histoire des premiers avec les kystes papillaires dont ils ne sont, en réalité, qu'une dépendance. L'enchondrome n'a aucune existence clinique propre, c'est une lésion anatomique excessivement rare (Kiwisch). Quant aux tubercules, ils sont très exceptionnellement localisés à l'ovaire, et quand ils donnent lieu à des symptômes, c'est en provoquant une péritonite tuberculeuse, ou une pyosalpingite où le microscope décèle des cellules géantes et des bacilles, mais dont le tableau symptomatique se confond avec celui des autres suppurations des annexes, à propos desquelles j'en ai parlé; je renvoie au chapitre del'oorHORo-

SALPLNGITE KYSTIQUE.

Fibromes.

Anatomie patho- Anatoiïiie pathologique . — Les fibromes de l'ovaire sont rares. Ils ne forment pas des néoplasmes limités, circonscrits, sortes de parasites presque indépendants des parties 'voisines, comme les corps fibreux de l'utérus : c'est plutôt ici une dégénérescence fibreuse de l'organe, qui est hypertrophié assez uniformément pour que sa forme et ses rapports ne soient pas dénaturés. Leopold1 a bien fait ressortir ce fait que la trompe conserve, ici, toute son indépendance au lieu de devenir solidaire de la tumeur ovarienne, comme cela a lieu pour les kystes. Cependant, si la tumeur a largement dédoublé le ligament large en s'y enclavant, celte distinction disparaît. On peut, alors, avoir beaucoup de peine à distinguer un fibrome provenant de l'ovaire d'un fibrome provenant de l'utérus, et ayant acquis les mêmes connexions2.

Ces tumeurs sont généralement assez petites quand il s'agit de fibromes purs. Ce sont les fibro-sarcomes" ou les fibro-myxomes * qui acquièrent des dimensions énormes. Alban Doran5 a pourtant enlevé

de la grosseur du poing. Au moment du travail, tentative d'application de forceps insuffisante , ponction du kyste. Enfant mort-né; quatre jours après, la mère succombe à des accidents puerpéraux. — J. Williams. Note on the involution of llie puerp. utérus in the absence of the avaries [American Journ. of Obstelrics, 1884, p. 778) a fait avec succès l'ovariotomie pendant le travail.

1 Leopold. Die soliden Eierstocksgesckwûlste [Arch. f. Gyn. 1874, t. VI).

2 Spencer Wells (Des tumeurs de l'ovaire et de l'utérus, trad. franc., Paris 1885) prétend même que la plupart des prétendus fibromes ovariens ne sont que des fibromes utérins migrateurs.

5 Spiegelberg (Monatschr. f. Geb., Bd. XXVIII, p. 415) a décrit un fibrome pesant 50 kilog. C'était vraisemblablement un fibro-sarcome (Schroder). — Moxod (Bull. Soc. de chir., 15 novembre 1889) a enlevé chez une femme de 50 ans un fibro-sarcome gros comme un melon, accompagné d'une ascite énorme.

4 Martin. Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc., p. 590, a enlevé enjuin 188G, à la même femme, deux ovaires ayant subi la dégénérescence fibro-myxomateuse, qui pesaient ensemble '2500 grammes.

3 Alban Doran. IBrilish medic. Journal, 8 juin 1888.)

TUMEURS SOLIDES DE L'OVAIRE

un fibrome du ligament de l'ovaire qui ne pesait pas moins de 16 livres. La consistance des fibromes purs est dure, leur surface est mamelonnée ; ils sont habituellement pédicules et libres d'adhérences, à cause de l'ascite qu'ils provoquent. Une variété de fibromes intéressante au point de vue anatomique seulement, est le fibrome du corps jaune décrit par Rokitansky1 ; il ne dépasse pas de très petites dimensions. Cependant Klob2 en a vu un ayant la grosseur d'une tête d'enfant ; à. la coupe, on reconnaît vers sa surface la coque dentelée du corps jaune dont le microscope permet de retrouver la structure.

Les fibromes ovariens sont ordinairement creusés de petites géodes contenant du liquide ; il est difficile de dire si ces cavités proviennent de follicules de Graaf, de points limités de désintégration moléculaire ou d'ectasies lymphatiques3.

On a rencontré la calcification et même l'ossification des fibromes de l'ovaire4.

La structure des fibromes est surtout fibreuse, dans le sens propre du mot; ils présentent d'abondantes fibres connectives et peu ou point de fibres musculaires lisses; quand celles-ci existent en abondance, il est très vraisemblable que l'origine de la tumeur a été méconnue et qu'elle provient de l'utérus. Exceptionnellement, les vaisseaux peuvent prendre des dimensions inusitées comme dans les fibromes caverneux de Spiegelberg; mais dans ces tumeurs très vasculaires il y a souvent mélange de tissus sarcomateux.

Les fibromes de l'ovaire se rencontrent, relativement, assez souvent chez les jeunes femmes. Leopold en mentionne 15 cas de 5 à 50 ans, et 4 seulement de 50 à 40 ans, on les voit aussi dans la vieillesse. Terrier3 en a enlevé par la laparotomie chez une femme âgée de 76 ans.

Symptômes. — C'est l'ascite qui attire, généralement, l'attention tout d'abord, elle est provoquée par la grande mobilité de la tumeur, ainsi que cela se voit dans certains corps fibreux pédicules de l'utérus. Lorsque ce symptôme manque, la tumeur peut rester inaperçue, ou n'être découverte que par hasard, si l'on pratique l'exploration bi-inanuelle, ou si l'on fait la laparotomie pour une autre cause.

La marche est lente. On a signalé un cas de péritonite par torsion du pédicule (Van Burren). On connaît aussi quelques cas d'inflammation (Rokitansky, Kiwisch, Safford Lee).

Diagnostic. — Il est presque impossible de distinguer un fibrome

Symptômes.

Marche.

Diagnostic.

1 Rokitansky. Lehrbuch der patkol. Anat., 5e édit., vol. III, p. 423.

2 Klob. Path. Anat. der weib. Sexualorg. 4e édit., vol. II, p. 127.

5 Patenko. Ucber die Entwîckeliing der corpora fibrosa in den Eierstockcn (Centr. f. Gyn.\%W).

4 Waldeyer. (Archiv f. Gyra.,1871, Bd. II).

5 Terrier. [Progrès méd. 1F8S, p 24.)

Pronostic. Traitement.

de l'ovaire d'un corps fibreux pédicule de l'utérus; l'ascite pourrait également faire penser à une tumeur maligne. L'incision exploratrice est seule capable de lever les doutes. Elle est d'autant plus légitime que, dans tous les cas, la tumeur doit être enlevée.

Le pronostic est favorable s'il s'agit d'un fibrome pur, qui est une tumeur bénigne. Elle doit cependant être extirpée par la laparotomie dès qu'elle donne lieu à des douleurs, et même dès qu'elle est

Fig. 570. — Endothéliome de l'ovaire (Pomorski).

A. Prolifération commençante de l'endothélium dans les "fentes lymphatiques.

1. Fente lymphatique, avec des cellules d'endothélium au milieu de la substance interstitielle dénature conjonctive; a, dilatation alvéolaire des fentes lymphatiques; p, prolifération des cellules qui s'alignent en chapelet. (Hartnack, oc. 5, ob. 7).

B. Modification réticulaire du tissu conjonctif sous l'influence delà prolifération endothéliale.

(Même grossissement.)

1. Fente lymphatique de forme allongée se transformant en alvéole, b. Tissu conjonctif interstitiel fascicule, r. Transformation du tissu conjonctif librillaire en une trame réticulaire. ep. Transformation des cellules épilhéliales en cellules épithélioïdes ; connexion des grosses cellules avec le tissu matriculaire.

reconnue, car on n'est jamais absolument certain qu'il ne s'agisse pas d'un sarcome.

Anatomie pathologique.

Sarcome.

Anatomie pathologique. — Ce néoplasme est très rare; d'après les importants relevés faits sur les ovariotomies de Schrôder, Colin1 estime la fréquence à 1 pour 100 relativement aux kystes.

1 Cohn. Loc. cit., p. 7.

TUMEURS SOLIDES DE L'OVAIRE

II est le plus souvent bilatéral. La variété fasciculée ou fîbroplastique est plus fréquente que la variété encéphaloïde ou embryoplastique; la première a une consistance lardacée, la seconde est beaucoup plus molle. Des cavités kystiques et des foyers de désintégration graisseuse sont fréquents dans l'épaisseur du tissu. On y observe de nombreux vaisseaux. Leur volume, généralement moyen, peut atteindre des proportions considérables. Suivant la remarque de Sinéty, on parait avoir confondu quelquefois avec des sarcomes des kystes prolifères (épithélioma mucoïde de Malassez), dans lesquels l'élément solide dominait. La description d'une forme mixte,

Fig. 571. — Endothéliome de l'ovaire (Pomorski). C. Stratification en couches parallèles du tissu conjonctif, début de la formation des alvéoles.

(Même grossissement.) p. Alignement en chapelet des cellules, f, f . Cellules fusiformes, vestige du tissu conjonctif fibrillaire. e.p. Transformation directe des cellules tuméfiées en cellules épithélioïdes. e. Cellule résultant de la prolifération située entre les cellules épithélioïdes et non encore complètement transformée, a. Stratification commençante du tissu conjonctif, sous l'influence de la prolifération cellulaire dans un grand alvéole en formation.

D. Alvéole. (Même grossissement.) e.p. Transformation directe des cellules de prolifération en cellules épithélioïdes. r. Cellule géante, f" Cellules fusiformes formant cloison dans l'intérieur de l'alvéole. 1". Cellules fusiformes dans la paroi de l'alvéole.

voisine de l'adénome et du carcinome (Olshausen), n'est peut-être pas toujours exempte de cette confusion1.

Je dois exposer à ce propos des recherches intéressantes par la nouveauté de leurs résultats.

On a décrit récemment une variété de néoplasme ovarien, intermédiaire, au point de vue histologique, à l'épithéliome et au sar-

1 Seeger [Ueber solide Tumoren der Ovarien. Dissert, inaugur. Munich 1888) décrit 3 cas de carcinoma sarcomatosum.

corne, qu'on a rencontrée tour à tour dans certains kystes dermoïdes dégénérés, dans des kystes papillaires, et dans ces tumeurs solides, criblées de petites cavités, qu'on rangeait jusqu'ici dans la classe des sarcomes. Eckardt1 et Pomorski2 les ont appelées endolhéliomes, pour indiquer nettement leur provenance de l'eridothélium dos fentes ou des capillaires lymphatiques, soit môme des vaisseaux capillaires sanguins (Eckardt). On a pu suivre pas à pas la transformation des éléments conjonctifs en cellules épithélioïdes d'une part, et, de l'autre, la prolifération diffuse de l'endothélium des fentes lymphatiques du tissu conjonctif. Ce néoplasme est donc mixte et participe à la fois des tumeurs d'origine conjonctive, ou sarcome, et des tumeurs d'origine épithéliale, ou épithéliomas3(fig. 570 et 571).

La première indication de ces tumeurs de l'ovaire appartient à Leopold4. Deux autres observations, analogues au point de vue histologique, quoique très différentes au point de vue de l'anatomie pathologique macroscopique, avaient été publiées par Marchand5, et on peut encore, rétrospectivement, rattacher à ce type les observations plus anciennes de Olshausen-Ackermann" et de Flaischlen7.

D'après l'ensemble des faits connus, on voit qu'il s'agit là d'une

1 Eckardt. Ueber endotheliale Eierstocktumoren (Zeitschr. f. Geb.und Gyn., Bd. XVI Heft, 2, p. 344, 1889). Il s'agissait dans ce cas d'un kyste dermoïde paraissant avoir subi une dégénérescence sarcomateuse.

- Pomorski. Endothelioma ovarii (Zeitschr . f. Geb.und Gyn.,Rd. XVIII, Heft I, p. 92, 1890).

3 La première description de tumeurs de ce genre a été faite par Kolaczek (Ueber Angiosarcoma in Zeitschr. f. Chir., Bd- IX et XIII). Il a réuni soixante observations publiées sous les noms les 'plus divers, ayant toutes ce caractère commun de dériver des parois capillaires, d'être des productions endothéliales ou péritliéliales. Il les a nommées angiosarcomes. Les observations de Kolaczek se rapportent presque exclusivement à des tumeurs de la tête, ayant leur point de départ au front, aux joues, à la mâchoire; aucune ne se rapporte à l'ovaire. — Golgi (Sulla struttura e sullo svitappo degli Psammomi. Pavia, 1869. Analyse in Virchow's Archiv., Bd. LI, p. 511) a appelé le premier cndothéliomes les tumeurs de cet ordre. Au point de vue histologique pur, ces productions seront rapprochées avec intérêt des recherches de Michel. Beitrag zur Kenntniss der sogen. Slauungspajnlle and der pathologischen Veranderungen in dem Raume Zwisclien auserer und inncrer Opticus-scheide (Arch. f. Heilkunde, XIV, 1.

4 Leopold. Die soliden Eierstockgeschwùlste (Arch. f. Gyn , Bd. VI). Il lui donne le nom de lymphangioma cystomatosum. Tumeur trouvée à l'autopsie d'une petite fdle de 8 ans, de la grosseur de la tête ; à la coupe, trame réticulaire parsemée d'une grande quantité de petites cavités kystiques.

s Marchand. Beitrag zur Kenntniss der Ovarialtumoren (Abhandlungen der Naturforscher Gesellschaft. Halle, 1879, Bd. XIV, Heft 5) Dans le premier cas il s'agissait d'une tumeur papillaire bilatérale chez une femme de 48 ans; dans le second cas, de nodules parsemant un ovaire gros comme une demi-pomme, rencontré dans une hernie inguinale.

6 Olshabsen. Krankheiten der Ovarien, 2e édit., p. 340. Tumeur de la grosseur de la tête trouvée à l'autopsie sur le cadavre d'une jeune fille de 17 ans, composée d'un amas réticulaire de capillaires remplis, non de globules sanguins, mais de cellules rondes. Les mailles du réseau étaient remplies d'une masse albumineuse parsemée de noyaux. Il y a là pour Eckardt (loc. cit.) un exemple certain d! ' endothéliome intravasculaire de l'ovaire, qu'il rapproche de sa propre observation.

7 Flaischlen. Zur malignen Degencration von Ovarialkystomen (Zeitschr. f. Geb. und

TUMEURS SOLIDES DE L'OVAIRE

variété curieuse de sarcome, soit primitif (tumeur papillaire de l'ovaire ou sarcome microkystique), soit secondaire (dégénérescence des parois d'un kyste dermoïde). L'intérêt de ces notions est considérable, mais purement histologique. Au point de vue clinique, il semble qu'il s'agisse là de tumeurs d'une grande malignité.

Les symptômes sont ceux d'une tumeur maligne à développement rapide.

La surface est lisse et la forme générale de l'ovaire conservée ; la lésion est parfois bilatérale1.

La grossesse lui donne parfois une sorte de coup de fouet. Munchmeyer2, dans un cas où celle-ci avait amené un développement colossal de la tumeur, dut faire la craniotomie. L'asciteest constante et la cachexie survient hâtivement. Cette marche galopante est ce qui distinguera, cliniquement, le sarcome du fibrome. On l'observe le plus souvent aussi dans la jeunesse; comme il en est de même de l'épitheliome, l'âge ne fournit ici aucun élément de diagnostic.

Le seul traitement est l'extirpation. La récidive est plus à craindre que dans le fibrome, mais est moins fatale que dans l'épitheliome. C. Braun5 a cité un cas de sarcome avéré de l'ovaire où la guérison sans récidive s'est maintenue depuis onze ans.

Symptômes.

Marche Ttraitement.

Épithéliome ou Carcinome.

Si l'on fait abstraction de la dégénérescence cancéreuse secondaire des kystes, le cancer primitif de l'ovaire est rare. On l'observe pourtant à tout âge, même dans l'enfance,

Anatomie pathologique. — On lui décrit deux formes anatomiques principales : l'une diffuse et médullaire, l'autre superficielle et papillaire.

Il est certain qu'une véritable confusion règne sur ce dernier point, et que des kystes papillaires rompus ont été souvent décrits sous le nom de cancers ou de papillomes cancéreux. On doit, avec Gohn\ bien distinguer des végétations qui peuvent avoir à l'œil nu un aspect commun, suivant que le microscope témoigne de leur structure carcinomateuse ou simplement papillaire. Ce qui rend le sujet exceptionnellement difficile, c'est que la transition entre ces

Anatomie pathologique.

Gyn., Bd. VII, p. 449). Kyste dermoïde multiloculaire avec dégénérescence d'apparence sarcomateuse des parois de la poche, où le microscope fait voir que le néoplasme conjonctif a pour origine les fentes lymphatiques.

1 Weinleichner a montré à la Soc. obst. et gyn. de Vienne, le 20 mars 1889, les deux ovaires d'une jeune fille de 21 ans du poids de 600 et 700 grammes, transformés en sarcome rondo-cellulaire (Centr. f. Gyn., 1889, n° 30).

2 Munchmeyer. Soc. gyn. de Dresde, 4 juillet 1889 [Centr. f. Gyn., 1890, p. 186).

3 C Braun. Soc. obst. et gyn. de Vienne, 26 mars 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 56).

4 Cous. hoc. cit., p. 23.

Marche et Diagnostic

deux formes peut être cliniquement et anatomiquement insensible.

L'épithéliome ou carcinome médullaire devrait aussi, au moins théoriquement, être nettement séparé des kystes prolifères glandulaires à contenu colloïde et gélatiniforme et à petites cavités, qui peuvent lui ressembler tout à fait à l'œil nu. Môme au microscope, la définition exacte est parfois très difficile, à cause des transformations carcinoïdes de la paroi des kystes. En somme il faut avouer, avec de Sinéty1, « qu'aujourd'hui il nous semble impossible de tracer une ligne de démarcation précise entre les kystes et les cancers de l'ovaire ». Toutefois, si cela est absolument vrai dans une catégorie de cas douteux, au point de vue anatomique, la distinction est généralement possible, au point de vue clinique, quoiqu'elle expose encore à bien des mécomptes. Winter2 a vu la trompe perforée et envahie intérieurement par le cancer né dans l'ovaire, qui la distendait de manière à simuler un hydrosalpinx. symptômes. Les symptômes n'ont rien de caractéristique au début. Mais bientôt le développement de l'ascite, dont le liquide est souvent sanguinolent, et le dépérissement général, ainsi que la marche extraordinairement rapide de la tumeur, viennent affirmer son caractère malin. On peut observer l'œdème des membres inférieurs, la thrombose, enfin apparaît une généralisation métastatique.

Le diagnostic n'est guère hésitant que dans la première période ; on peut croire alors à un fibrome de l'ovaire, ou à un sarcome. La marche se charge de lever bientôt les doutes.

Au point de vue du traitement, deux opinions sont en présence. Les uns, parmi lesquels se place Schroder, envisageant le peu de chances de guérison durable offerte par l'opération et ses dangers plus grands alors qu'en cas de tumeur bénigne, préconisent l'abstension et les palliatifs. Les autres, considérant que l'on peut toujours procurer à la malade un soulagement momentané, et même une guérison temporaire, opèrent, pour peu que l'extirpation entière soit possible. Spencer Wells, Gaillard Thomas, Ruge, Colin, A. Martin, Duvelius3, se rangent à cette opinion, que je partage. Je crois, avec ce dernier auteur, qu'on est autorisé, dans le doute, à faire une incision exploratrice et qu'elle n'a pas alors le fâcheux pronostic que lui attribue Olshausen. Dans deux seuls cas où je l'aie pratiquée, la malade en a, au contraire, retiré le bénéfice de voir son ascite diminuer dans des proportions considérables, pour quelques mois.

1 De Sinéty, loc. cit., p. 758.

2 "VVinter. Soc. obsl. et gyn. de Berlin, 24 juin 1887 [Centr. f. Gyn. 1887, p. 497).

3 Voir la discussion sur ce point à la Soc. d'obst. et de gynéc. de Berlin, le 27 nov. 1885 {Centr. f. Gyn. 1886. p. 9). Voir aussi, ci-dessus, les indications bibliographiques citées à propos des indications et contre-indications de l'ovariotomie.