îv/r-j'i f--i tive secondaire
foyer primordial dans le foyer secondaire. Mais, d autres lois, il y a contamination par un mécanisme différent qui se rapproche de celui de l'infection primitive des individus non tuberculeux : on pourrait l'appeler l'infection primitive secondaire. La malade contamine alors ses voies génitales par l'intermédiaire du milieu extérieur qu'elle a d'abord elle-même infecté. C'est, sans doute, par les linges souillés de diarrhée ou de crachats que s'inocule le vagin des tuberculeuses avancées qui présentent des ulcérations de cet organe1.
Enfin, l'inoculation tuberculeuse doit se faire de proche en proche, par contact ou par propagation, par la voie lymphatique, dans le cas où il existe de la tuberculose intestinale qui a atteint les ganglions pelviens. Les bacilles du péritoine peuvent, aussi, infecter le pavillon de la trompe. Pinner* a montré que les poussières introduites dans le péritoine sont rapidement entraînées dans la trompe et de là dans l'utérus; il doit en être de même des germes, et, effectivement, Jans5, dans un cas de phtisie pulmonaire et intestinale, a trouvé de nombreux bacilles dans les coupes de trompes encore parfaitement saines : nul doute qu'ils ne vinssent du péritoine, où ils avaient pu émigrer de l'intestin. L'infection delà trompe se fait, encore, par adhérence à une anse d'intestin tuberculeuse, de même qu'une fistule recto- vaginale tuberculeuse peut succéder à une perforation de la cloison, dans les cas d'ulcération du gros intestin.
La prédilection des lésions tuberculeuses pour les trompes s'explique par plusieurs considérations : leur muqueuse, très riche en replis, non sujette à la mue menstruelle comme celle de l'utérus, se prête admirablement à la rétention des germes morbides qui ont pu y parvenir. La vitalité intense de la muqueuse utérine, sa desquamation partielle à chaque époque des règles, est, sans doute, sa principale défense contre les bacilles : quant au vagin, il est protégé par l'épaisse couche stratifiée de son épithélium et peut-être aussi par la concurrence vitale des germes nombreux auxquels il offre toujours abri. Il n'y a pas, selon la judicieuse remarque de Verneuil, à établir de comparaison entre les conditions de prolifération du bacille, qui est anaérobie et se développe de préférence à une grande profondeur, et celles d'autres microbes qui, comme le gonococcus, attaquent les premières parties du canal génital qu'ils rencontrent.
1 Wkigert. [Virchow's Archiv. Bel. LX.VII, p. 26i.) — Klob. loc. cit., p. 452.
2 Pinner. [Archiv. f. Anat. und Physiol., 1880.)
3 Jans. (Virchow's Archiv., Bel. dit, p. 522, 1886.)
Tuberculose de la vulve, du vagin et du col.
Anatomie pathologique. — L'ulcération tuberculeuse de la vulve est une lésion tout à fait exceptionnelle. M. Zweigbaum1 qui en a décrit un exemple, n'en a trouvé que deux cas dans la science. Sa malade, âgée de 52 ans, était phthisique, et succomba à une tuberculose pulmonaire et intestinale; l'auteur croit cependant que la lésion génitale était primitive. Il y avait aussi des ulcérations sur le vagin et le col utérin. On trouva des bacilles en abondance dans
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Fig. 372. — Tuberculose de l'utérus, du vagin et des trompes (Barnes).
a. b. Masses tuberculeuses de la muqueuse et du tissu utérin, p. ulcérations du vagin.
c. Trompes transformées en pyosalpinx.
un petit lambeau excisé pendant la vie au niveau de l'ulcération vulvaire.
Les cas de lésions tuberculeuses du vagin ou de la portion vaginale du col sont rares. Daurios2 en a pourtant réuni 24, mais il faut avouer que tous ne sont pas à l'abri de la critique : il ne suffit pas de l'aspect extérieur ou de certaines présomptions tirées de circonstances variées, pour caractériser une pareille alté-
1 M. Zweigbaum. Ein Fall von tuberk. Ulcération der vulva, vagina, und der Porlio vaginalis uteri [Berlin, kl. Wochensch., 1888, n» 22).
2 Daurtos. Contribution à l'étude de la tuberculose de l'aff. gcn. chez la femme. Thèse de Paris, n° 120. — 1889.
TUBERCULOSE GENITALE. 805
ration. Quoi qu'il en soit, il existe un certain nombre de faits incontestables.
On doit seulement mentionner les tubercules miliaires, qu'on peut rencontrer dans la tuberculose aiguë.
Il faut, aussi, distinguer dans un article spécial la tuberculisation primitive ou consécutive de certaines fistules faisant communiquer le vagin avec les organes creux voisins.
Je n'ai trouvé qu'un seul cas d'ulcération primitive isolée du vagin observé par Max Bierfreund1. Ordinairement, cetle lésion coexiste avec des altérations primitives des trompes ou de l'utérus2. Dans un cas remarquable de Vircbows, il y avait tuberculose des voies urinaires, et l'infeclion du vagin s'était faite par l'urine. Le rectum peut aussi être le point de départ.
L'ulcération tuberculeuse du vagin se présente avec des bords taillés à pic, inégaux et anfractueux, un fond déprimé, gris jaunâtre,
mm
Fig. Ô73. — Bacilles de la tuberculose
A. Crachats de phthisique ; on y voit deux leucocytes granuleux et des bacilles. B. Culture pure de bacilles de Koch.
recouvert d'un enduit caséeux assez caractéristique. Autour de l'ulcération existent fréquemment des petits grains jaunes, opaques, absolument semblables à ceux qui entourent l'ulcération linguale tuberculeuse, si bien décrits par Trélat. Le bacille de Koch constaté à la surface de ces ulcérations ou dans les sécrétions vaginales ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion, quand on peut le démontrer, ce qui n'a pas toujours lieu.
Ces ulcérations tuberculeuses guérissent, temporairement, par des moyens simples, comme les badigeonnages de teinture d'iode, d'acide
1 Max BiERFEiiuiND. Ein Vall von Tuberculose der Yagina ohne gleichzeitige Tuberculose der ùbrigen Beckenorgane [Zeilschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XV. Heft.) 2, p. 425, 1883.
3 Spath. Ucber die Tuberculose der weiblichen Genilalien. Dissert, inaug. Strasbourg, 1885.
5 Virchow's. Ârchiv., 1855. Bd. Y.
lactique, mais la récidive se fait rapidement, car, avec une altération superficielle du col, on peut trouver des follicules tuberculeux ayant envahi les couches musculaires.
Les fistules tuberculeuses du vagin d'après Daurios*, peuvent être vêsico, iiréthro ou recto-vaginale. Elles n'ont aucun caractère qui les
Fig. 57-i. Tuberculose du col utérin. — Coupe de la surface de la muqueuse de la cavité du col, (Grossissement de 50 diamètres.)
m. Mucus situé à la surface de la muqueuse et dans les dépressions intermédiaires aux plis de l'arbre de vie ; p. saillies de l'arbre de vie et villosités couvertes d'un épithélium cylindrique ; g. g. g. glandes et dépressions intermédiaires aux plis de l'arbre de vie ; a. a. a. cellules géantes situées dans le tissu conjonctif de la muqueuse au milieu de follicules tuberculeux microscopiques Cornil).
distingue nettement des fistules ordinaires occupant ces mêmes régions. La présence du follicule tuberculeux ou du bacille autour de leur orifice permettra seule de diagnostiquer leur nature spéciale.
1 Daïïrios [loc. cit.), Observ. de Pjîan.
TUBERCULOSE GENITALE.
Les observations de tubercules limités au col utérin sont peu
Fig. 575. Tuberculose du col utérin. Même coupe que dans la figure précédente, amplifiée. (Grossissement de 100 diamètres.)
m. Mucus; s. surface des villosités et papilles; g. glandes muqueuses tapissées d'épithélium cylindrique; v. vaisseau ; c. c. c. cellules séantes situées dans le tissu conjonctif enflamme ; p. une papille en partie bordée de son épithélium dont le tissu conjonctif t. c. est inflammé et présente de nombreuses petites cellules (Cornil).
nombreuses; cependant, un fait est rapporté par A. Laboul-
bène1. Un autre a été longuement décrit par Cornil2; il mérite d'être cité comme un type remarquable de cette lésion rare. J'emprunterai donc sa description à leminent professeur.
11 s'agit d'un cas pour lequel Péan avait pratiqué l'hystérectomie
Fig. 57G. — Tuberculose du col utérin. Même coupe que dans les figures précédentes, encore amplifiée. (Grossissement de 150 diamètres.)
p. Papilles et végétations superficielles ; t. tissu conjonctif contenant beaucoup de cellules rondes ; e. fissure dans un tissu tuberculeux où l'on voit des cellules épithélioïdes appartenant à un follicule tuberculeux; c. cellule géante ; n. revêtement épithélial d'une glande au niveau d'un follicule tuberculeux et présentant des cellules épitliéliales grosses et ramassées ; o. revêtement épithélial formé de longues cellules ; m. mucus contenu dans la glande; b. cellules épitliéliales très allongées d'une glande ; v. vaisseau (Cornil).
totale. Le diagnostic clinique de la lésion était resté douteux. L'aspect du col hypertrophié, induré, hérissé de végétations irrégulières, baigné d'un liquide muqueux épais, jaunâtre, grumeleux, faisait redouter un cancer, et, dans cette hypothèse, Péan avait enlevé l'utérus. « L'ouverture de la cavité cervicale fit voir les plis de l'arbre de vie très accusés, végétants, agglutinés par un mucus collant, parsemé de grumeaux opaques. L'examen histologique démontra qu'il
1 Laboulbène. Éléments d'anat. patlîologique, p. 860, fig-. 249.
2 Cornil. Leçons sur Fanal- path. des mélrites, etc. 1889, p. 78.
TUBERCULOSE GENITALE. 809
s'agissait d'une tuberculose du col de l'utérus, limitée à cette partie de l'organe. Cette pièce est extrêmement intéressante à raison de sa rareté môme et de la limitation du processus tuberculeux. Les préparations obtenues par des coupes après le durcissement dans l'alcool et perpendiculaires à la surface de la muqueuse montrent, avec un faible grossissement (fig. 574), les plis de l'arbre de vie présentant des villosités secondaires et séparées par de grandes dépressions où viennent s'ouvrir les glandes utriculaires ou composées du col. La surface de la muqueuse, aussi bien que les dépressions et les cavités glandulaires, sont tapissées et remplies de mucus. Les cavités glandulaires sont élargies en même temps que le tissu conjonctif est rempli de petites cellules. Dans ce tissu conjonctif, à la surface de la muqueuse, au sommet même des plis de l'arbre dévie, dans les couches superficielles aussi bien qu'un peu plus profondément entre les glandes, on distingue des cellules géantes assez volumineuses pour être vues à ce faible grossissement. La surface de la muqueuse, le fond de ses plis, de ses villosités, aussi bien que la cavité des glandes sont tapissés de longues cellules cylindriques. Avec un plus fort grossissement, on voit (fig. 575 et fig. 576), entre les glandes, dans le tissu conjonctif de la muqueuse, infiltré de nombreuses petites cellules, des cellules géantes tout à fait caractéristiques, qui paraissent constituer à elles seules toule la lésion tuberculeuse. Il est vrai que le tissu conjonctif qui les entoure est plus riche en cellules rondes qu'à l'état normal; mais il en contient beaucoup à l'état physiologique, et il suffit d'avoir affaire à une endométrite du col pour qu'il en renferme autant que dans ce fait de tuberculose. D'ailleurs, le plus souvent, autour des cellules géantes il n'existe pas d'agglomération de cellules épithélioïdes, ni d'accumulation de cellules en dégénérescence granuleuse ou nécrosique, d'où il résulte que les follicules tuberculeux observés, dans ce cas, à une période très voisine de leur début, n'étaient point visibles à l'œil nu.
Les productions tuberculeuses développées à la surface de la muqueuse qui revêt extérieurement le museau de tanche, c'est-à-dire dans sa portion vaginale où elle est recouverte d'épithélium pavimenteux, présentaient, sur cette pièce, la même apparence que les tubercules de la muqueuse pharyngienne ; en effet, les follicules tuberculeux siègent à la surface du chorion muqueux; on y voit des cellules géantes au milieu d'une accumulation de petites cellules; ces granulations sont recouvertes, à leur début et pendant longtemps, par les couches normales de l'épithélium pavimenteux stratifié. Au-dessous de la muqueuse, on trouve des follicules tuberculeux en petit nombre, situés au milieu des faisceaux musculaires entrecroisés. Ces faisceaux musculaires sont, en un point donné, séparés et éloignés
par du tissu conjonctif embryonnaire formant un ilôt, au centre duquel il y a une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes. Ces granulations tuberculeuses sont plus volumineuses que celles de la surface de la muqueuse. Elles offrent là une disposition tout à fait analogue à ce qu'on l'on observe dans les couches musculaires de l'intestin ou dans le muscle lingual, c'est-à-dire qu'elles s'étaient développées dans le tissu conjonctif inter-fasciculaire, en repoussant par leur extension les libres musculaires à leur périphérie. Il faut donc s'attendre, même lorsqu'on croit avoir affaire à une éruption tuberculeuse légère, superficielle, de date récente, n'ayant point produit d'ulcération ni de perte de substance, à ce que le tissu profond de la muqueuse et même la couche musculaire soient envahis par quelques granulations tuberculeuses. Celles-ci, en petit nombre il est vrai, suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonctifs inter-musculaires.
Lorsque, même dans des tuberculoses peu anciennes, l'examen hislologique révèle une pareille extension du mal en profondeur, on peut en tirer cette conclusion qu'il ne suffirait pas au médecin de l'attaquer par des modificateurs superficiels ni même par un grattage, et que souvent l'ablation totale serait le seul moyen d'enlever toutes les parties tuberculisées de l'utérus.
Cornil a recherché en vain, dans ce fait si caractéristique, des bacilles de la tuberculose; il lui a été impossible d'en découvrir, soit dans les cellules géantes et dans les follicules, soit dans le mucus qui remplissait les glandes et couvrait la surface de la muqueuse. Mais l'inoculation faite à des cobayes a donné naissance à une tuberculose bacillaire.
Winter1 a, par contre, trouvé des bacilles dans des cellules géantes, sur des lambeaux de muqueuse provenant du corps, et sur d'autres provenant du col de l'utérus. Il s'agissait d'une jeune femme tuberculeuse, à laquelle Schroder, cinq ans et demi auparavant, avait pratiqué la laparotomie suivie d'introduction d'iodoforme dans le ventre pour une péritonite tuberculeuse, avec un tel succès que l'ascite ne s'était pas reproduite et que la malade s'était merveilleusement rétablie. Mais, après un assez long répit, la tuberculose s'était manifestée dans les poumons et dans l'appareil génital : les trompes étaient atteintes ainsi que l'utérus.
Les lésions tuberculeuses provoquent autour d'elles et dans toute la muqueuse un degré très marqué d'endométrite du col. Ces troubles inflammatoires portent, à la fois, sur le revêtement épithélial de la surface et des glandes et sur le chorion.
' Winter. Soc. gyn. de Berlin, 24 juin 1887 [Certr. f. Gyn., 1887, p. 498).
TUBERCULOSE GENITALE.
En comparant la description qui précède avec celle des débuts de la tuberculose de la trompe que je rapporterai plus loin, d'après Cornil1, on verra entre les troubles de la cavité du col et ceux de la muqueuse tubaire la plus grande analogie. C'est le même siège des cellules géantes au sommet des plis et des villosités ou dans le tissu conjonctif de ces plis; ce sont les mêmes phénomènes inflammatoires, et la même sécrétion muqueuse, les mêmes modifications des cellules épithéliales.
Il est fort possible que l'inoculation tuberculeuse puisse se faire sans érosion ou solution de continuité de la muqueuse du col, par simple contact. C'est du moins ce qui a lieu sur le cobaye, ainsi que l'ont démontré les expériences de Cornil et Dobroklonsky ~ ; mais on ne peut appliquer ces faits à l'espèce humaine qu'avec les plus grandes réserves.
Le diagnostic des ulcérations tuberculeuses de la vulve, du vagin ou du col utérin, ne sera fait avec quelque chance de certitude que dans les cas où ces lésions coexistent avec des altérations pulmonaires avancées qui peuvent mettre le clinicien sur la voie. La découverte des follicules tuberculeux, et surtout des bacilles, sur un fragment obtenu par le grattage ou l'excision, sera seule pathognomonique : toutefois, un résultat négatif ne pourra faire affirmer qu'il ne s'agit pas de tuberculose. Dans les cas de lésions génitales primitives, on risquera fort de la confondre avec une affection plus fréquente; c'est ainsi que Péan avait cru à un cancer au début dans le cas d'ulcération du col qui, après l'hystérectomie, a été reconnue pour tuberculeuse.
Le traitement doit être palliatif, s'il s'agit de phthisiques avancés, énergique dans le cas contraire. On cautérisera au fer rouge, on pansera les ulcérations du vagin à l'iodoforme. On excisera largement les trajets fistuleux; on n'hésiterait pas à pratiquer l'hystérectomie même pour une ulcération du col très circonscrite, si le diagnostic en était certain.
Traitement.
Tuberculose de l'utérus.
Anatomie pathologique. — Dans l'utérus, la tuberculose est presque toujours secondaire. On en a indiqué, un peu théoriquement, trois formes : une forme mil iaire aiguë rare, qui n'offre aucun intérêt au point de vue clinique et qui n'est qu'un épiphénomène
Anatomie pathologique.
« Cornil et Terrillon. Anatomie et physiologie pathologique de la salpingite et de l'ovarite [Archives de physiologie, 16 novembre 1887, p. 550). - Cornil. [Journal des connaissances médicales, 30 août 1888.)
dans le cours d'une infection générale de l'économie avec prédominance des symptômes généraux; 2° une forme interstitielle à marche torpide, essentiellement chronique, rare également, dont le diagnostic est impossible, mais qui pourrait se manifester subitement par un accident grave, tel que rupture utérine, obstacle à l'accouchement, etc., résultant de l'altération du tissu utérin et de af
Fig. 577. — Tuberculose de l'utérus et des trompes (Barnes) L'utérus est représenté ouvert; on voit sa surface interne revêtue d'un magma caséeux ; le col
gêne apportée à Faction physiologique de cet organe par les tubercules interstitiels; 5° une forme ulcéreuse, qui est la plus fréquente et la plus importante. Dans cette dernière forme, les lésions, au début, ressemblent à celles de l'endométrite, auxquelles viennent s'ajouler des nodules spéciaux et des cellules géantes contenant des bacilles. Plus tard, les follicules tuberculeux devenant confluents, toute la muqueuse est infiltrée par un tissu formé de petites cellules; elle présente, alors, une dégénérescence caséeuse totale, elle estjaunâtre et opaque dans une profondeur de 1 à 2 millimètres;
TUBERCULOSE GENITALE. 813
au-dessous, la tunique musculeuse est souvent hypertrophiée. Ni à la surface de la muqueuse, ni sur la coupe, on ne dislingue, à l'œil nu, de granulation tuberculeuse rappelant la description classique de la tuberculeuse miliaire des séreuses. La cavité de l'utérus est, parfois, remplie d'un magma épais, caillebotté. 11 peut arriver qu'elle soit transformée en une poche de pus par l'oblitération du museau de tanche1.
Ordinairement, la lésion s'arrête nettement à la partie supérieure du col, qui reste intacte; la limite peut être marquée par une ulcération taillée comme à l'emporte-pièce. Voici d'après Cornil2 les altérations que révélait l'examen microscopique sur une pièce qui était un beau spécimen de tuberculose utérine :
« Les sections perpendiculaires à la surface de la muqueuse du corps, après durcissement dans l'alcool, n'ont montré aucun vestige de sa struclure normale; ni épithélium, ni glandes, ni vaisseaux sanguins rcconnaissables. Toute la partie caséeuse de la surface présentait, au microscope, une couche homogène formée de petites cellules mortifiées, vitreuses, ne se colorant plus, dont les noyaux étaient à peine teintés en rose par le picro-carmin. Les cellules étaient séparées par de minces fibrilles entre-croisées dans tous les sens.
Au-dessous de cette couche mortifiée, il y avait une zone possédant de petites cellules vivantes et, entre elles, de distance en distance, quelques cellules géantes. Puis, venaient les plans musculaires ; dans cette paroi musculeuse, on voyait aussi quelques follicules tuberculeux. Sur les coupes comprenant toute la paroi, y compris le péritoine, on avait donc : en dedans, l'infiltration caséeuse qui remplaçait la muqueuse, quelques follicules tuberculeux dans la paroi musculaire et les granulations situées dans le péritoine. Cornil a cherché inutilement les bacilles de la tuberculose, sur une dizaine de coupes, dans cette muqueuse utérine dégénérée. »
L'infiltration caséeuse accompagnée de mortification superficielle dont les produits détachés constituent le pus caséeux caillebotté qui remplit la cavité du corps utérin, est le type le plus caractérisé de cette tuberculose chronique. Cornil compare cette lésion à celle, de même nature, que Ton constate assez souvent dans le bassinet, les calices, et les uretères. « Cette similitude saute aux veux. Il s'agit, dans le corps utérin comme dans les voies d'excrétion de l'urine, d'un épaississement blanc jaunâtre, opaque, avec induration de la muqueuse qui est tout à fait mortifiée et dont la surface se délite en une fragmentation moléculaire dont les particules, mêlées au pus,
1 Cornil. [Journal des connaiss. médic, 20 juillet 1886.) - Corml. (Ibid., 19 juillet 1888.)
lui donnent son appareuce grumeleuse. Au microscope, c'est aussi tout à fait la môme apparence; la couche, plus ou moins épaisse, de la surface caséeuse présente un aspect homogène, une infiltration uniforme par de petites cellules, sans qu'on distingue de vestiges d'ilôts tuberculeux distincts. C'est à peine si dans la couche profonde encore vivante on peut distinguer de loin en loin une cellule géante reconnaissable. Dans la tuberculose chronique avec infiltration caséeuse des uretères et du bassinet, il est, également, fort difficile et long de trouver un ou deux bacilles. Il résulte de ce que nous venons de dire de l'anatomie pathologique de la tuberculisation de la muqueuse des trompes et de l'utérus qu'on ne trouve habituellement, ni à l'état récent ni à l'état chronique, de granulations tuberculeuses évidentes à l'œil nu ni même au microscope et répondant aux descriptions classiques des tubercules. On a pris, en effet, comme type la granulation des séreuses, et ce type ne se rencontre que très rarement dans la muqueuse génitale. »
La rareté des bacilles, dans la tuberculose utérine, ne doit pas étonner. Il est certain qu'il en existe, mais, de même que dans la plupart des tuberculoses locales (tubercules du testicule, lupus, etc.), ils y sont en très petit nombre, probablement parce que les lésions sont anciennes. E. Doyen, de Reims, en a trouvé récemment à l'autopsie d'une jeune femme morte de fièvre puerpérale qui présentait aussi des tubercules de la muqueuse et du muscle utérin. Symptômes Les symptômes, au début, sont ceux de la métrite ordinaire avec
et pronostic. une augmentation de volume plus prononcée; aussi, cette affection qui est, peut-être, plus fréquente qu'on ne le suppose ordinairement1 passe-t-elle le plus souvent inaperçue. La nature caséeuse des sécrétions et la coexistence d'autres lésions du côté des trompes et du poumon doivent faire rechercher les granulations et bacilles qui seuls sont caractéristiques. Toutefois, le diagnostic histologique présente de grandes difficultés : il ne faut pas s'attendre à trouver dans la muqueuse utérine le follicule tuberculeux tel qu'on le rencontre dans les séreuses (Cornil). Il se peut, d'autre part, que la granulation élémentaire de Yiichow, seule lésion constante de la tuberculose, soit difficile à différencier d'un stroma, déjà très riche, sinon exclusivement composé d'éléments identiques; enfin,. la cellule géante, qui pourrait être rencontrée, d'après certains auteurs, dans l'endométrite interstitielle, ne saurait prétendre à elle seule à trancher le diagnostic. Pourtant, d'après Paul Petit, on pourra déterminer avec une certitude presque absolue la nature tuberculeuse d'une endométrite, si les coupes des débris fournis par le
1 Jouis (Répertoire univ. d'obsl. et degyn. Juillet, 1889, p. 519).
TUBERCULOSE GENITALE.
raclage font reconnaître les caractères suivants : cellules interstitielles mortifiées ou atrophiées par place d'une façon diffuse, ou en traînées ; cellules géantes en plus ou moins grand nombre; nodules embryonnaires se détachant du stroma et paraissant développés autour des vaisseaux dont la lumière est, ou non, conservée ; glandes nombreuses, flexueuses, dilatées, tapissées d'éléments épithéliaux considérablement allongés ou qui ont subi la transformation épithélioïde1. On devra, dans ce but, procéder à un curettage explorateur, qui permettra, aussi, d'éviter toute confusion avec le cancer du corps utérin.
Traitement. — Si l'état du poumon permettait même une opération radicale, on devrait faire l'hystérectomie vaginale'2, au lieu de s'attarder à un traitement insuffisant par la curette. L'utérus est-il trop volumineux et les trompes sont-elles douteuses, il faut ne pas hésiter à enlever ces organes par la laparotomie : on fera l'hystérectomie supravaginale si le col est intact, et s'il est altéré, riivstérectomie totale.
Traitement.
Ovaires et trompes.
Anatomie pathologique. — Les ovaires sont très rarement atteints isolément; on en connaît quelques cas cités par Klob3 et Spencer Wells4; les lésions des trompes sont, au contraire, des plus fréquentes. Terrillon3 a vu les lésions exister simultanément dans la trompe et dans l'ovaire 5 fois sur 6.
On a, aussi, observé des lésions tubaires dans la plupart des cas d'endométrite tuberculeuse, et ce sont elles, sans doute, qui sont alors la source primitive de l'infection .6 A l'œil nu, on observe des
Anatomie pathologique.
1 La recherche des bacilles dans les coupes demande beaucoup de temps et n'est que trop souvent infructueuse, quelque habileté qu'on y mette. Elle doit se pratiquer suides coupes très fines et peu étendues. Outre les nombreuses modifications du procédé d'Erlich pour lesquelles on doit consulter les traités spéciaux, on peut recourir au procédé suivant : faire séjourner la coupe une demi-minute dans le picro-carmin, une minute dans l'alcool à 70 mélangé d'acide cblorhydrique à 0,75 0/0 ou la plonger durant 24 heures dans la solution d"Erlich au violet de méthyle, puis, pendant quelques secondes, dans une solution alcaline d'acide nitrique à 1 0/0 ; déshydrater et monter dans le baume. Si l'examen histologïque ne donne rien de certain, on doit recourir, selon le conseil de Cornil, à l'ensemencement du liquide utérin dans un tube de gélose glycérinée ou, mieux encore, à l'inoculation de ce même liquide dans la cavité péritonéale d'un cobaye. D'après Daubtos, après 12 jours on peut ouvrir l'animal et la preuve est faite. (Paul Petit, Nécessité d'un diagnostic précis en gynécologie, in Nouvelles Archives d'obst. et de gyn., 25 janvier 1890, p. 4.)
2 Daubios (loco citato) cite un succès de Péan (hystérectomie vaginale). 5 Klob. Path. anal, der Weib. Sexualorg., p. 572.
* Spexcer Wells (loc. cit., p. 64.)
5 Tebbillon (Àrc/tives de tocologie, août 1889).
6 P. Ménétrier (Bull, de la Soc. anat., juillet 1889) en a publié un bel exemple.
lésions qui rappellent beaucoup celles de la salpingite suppurée avec ou sans dilatation kystique. Le pyosalpinx peut être considérable et avoir une capacité de deux litres1. L'adhérence et la diffusion vers les parties voisines le transforme en abcès pelvien, (fig. 578). Pour peu que la lésion soit ancienne, elle ne tarde pas à retentir sur le péritoine et à y provoquer des fausses membranes etdesépanchements séreux enkystés de péri-métro-salpingite. Fernet2 a même
Fig. 378. — Tuberculose primitive des trompes et des ovaires.
V, Utérus vu par sa face postérieure, entre la lèvre postérieure du col existent deux petits kystes muqueux ; O.d. ovaire droit renfermant des masses caséeuses ramollies qui se sont évacuées quand on a déchiré les adhérences; T. trompe droite dilatée et adhérente faisant partie d'un abcès pelvien tuberculeux qui est limité également par l'anse intestinale de l'iléon. L'ovaire et la trompe gauche sont tuberculeux, ainsi que la muqueuse utérine. Il existait de la tuberculisation (secondaire?) du poumon droit (Kotschau).
signalé, dans certains cas, l'envahissement progressif de la plèvre, et la production de tuberculoses péritonéo-pieurales subaiguës ayant pour point de départ une lésion primordiale des organes génitaux. Cet envahissement se fait par les lymphatiques, que Ilegar a vus, une fois, injectés de matière caséeuse. La communication lymphatique de la plèvre avec le péritoine à travers le diaphragme explique très bien son infection. Les ganglions mésentériques sont souvent dégénérés.
Les tubercules de la trompe, développés primitivement ou consécutivement à l'apparition de granulations dans le péritoine voisin,
1 Werth. Ueber Genilaltuberculose (5e congrès ail. de gynécol., Fribourg, 1880. Cenlr. /•. Gyn., 1889, n° 29).
2 Fernet. De la tuberculose pcrilonéo-pleurale subaiguë [Bullet. de la Soc. médic. des Hâp., 1884).
TUBERCULOSE GENITALE.
se reconnaissent à l'œil nu par l'accroissement de volume de l'organe, par les granulations semi-transparentes ou jaunes qui existent à sa surface ou dans sa paroi musculaire, et par son contenu. Après
Fig. 379. — Tubercules des trompes. Coupe de la paroi d'un pyosalpinx (Grossissement 150.)
M. Couche musculaire ; Co. gl. Couche glandulaire : restes de la tunique muqueuse où l'on voit des glandes dilatées; Cg. Cellule géante au centre d'un tubercule formé d'un amas de cellules épithélioïdes; Nt. modules tuberculeux avec cellules géantes ; A. coupe transversale d'une artériole; Gl. coupe de tubes glandulaires; Gr. Couche interne de granulations; M. Couche musculaire, à l'extérieur (Munster et P. Ortmann) '.
l'ouverture longitudinale de la trompe, on reconnaît qu'elle est dilatée, que la paroi épaissie montre des îlots tuberculeux visibles le plus souvent à l'œil nu et qu'elle renferme un liquide plus ou moins
1 Munster et P. Ortmann. Ein Fall von Pyosalpinx auf tuberkuloser Grundlage [Archiv. fur Gyn. 1887. Bd xxix, p. 97).
rozzt. 5'2
épais, puri forme, grumeleux, caséeux, dont les caractères sont les mêmes que ceux de ïa tuberculose du corps de l'utérus (fig. 579). Les coupes transversales obtenues après durcissement dans l'alcool montrent un épaisissement de la paroi et des végétations hypertrophiées, ramifiées. Dans l'épaisseur et à la surface interne de ces végétations et de ces villosités, on trouve très souvent, des cellules géantes considérables, avec des noyaux multiples ovoïdes, pouvant affecter souvent la forme de bâtonnets repliés, sinueux ou arborisés et parfois des concrétions cristallines (fig. 580). La surface libre des villosités et plicatures est tapissée presque partout de cellules cylindriques à
Fig. 580. — Cellules géantes dans la tuberculose génitale. (Grossissement 5i0).
Cellules géantes à plusieurs noyaux, provenant de tubercules miliaires de la muqueuse de la
trompe; on y voit des concrétions cristallines de diverses formes (Munster et P. Ortmann).
cils vibratiles. Par places, ces cellules épithéliales sont modifiées, en transformation muqueuse et granuleuse, ou bien elles sont desquamées et libres dans du mucus, avec quelques globules de pus. La coloration des coupes avec la rubine, dans le but de chercher des bacilles de la tuberculose, n'en a pas toujours fait découvrir. Outre les cellules géantes et de petits follicules tuberculeux développés dans les végétations, on peut trouver des follicules plus ou moins volumineux, contenant des cellules géantes, dans la paroi fibromusculaire du conduit. Dans les cas d'altérations plus anciennes, on peut voir, sur les coupes de la poche purulente formée par la trompe, une couche continue de tissu embryonnaire, sans saillies, à la surface interne. Au-dessous de cette couche interne, il y a un tissu fibreux parsemé de follicules tuberculeux parfaitement nets dont plusieurs renferment des cellules géantes multinucléées La paroi de la trompe est infiltrée de petites cellules, et offre aussi quelques follicules tuberculeux. Dans la couche de tissu fibreux intermédiaire entre la paroi et la couche embryonnaire, on voit des inclusions d'épithélium, provenant des cellules épithéliales du revêtement de la muqueuse de la trompe : ces inclusions d'épithélium présentent la forme de glandes en tubes. A leur périphérie, on observe des cellules d'épithélium cylindrique disposées régulièrement en palissade. Dans la partie centrale de l'inclusion, il
TUBERCULEUSE GENITALE. 819
existe des cellules arrondies ou ovoïdes, pâles, se colorant en jaune par le picro-carmin et dont les noyaux ne sont plus visibles. C'est un amas de cellules mortifiées et devenues muqueuses, agglutinées les unes avec les autres (Cornil). Cette lésion, comme on le sait, a été appelée : nécrose par coagulation.
Les bacilles de Koch ont été souvent recherchés en vain dans des Symptômes salpingites certainement tuberculeuses; ils ont pourtant été rencontrés, quoique en petite quantité, par Orthmann \ Werth, etc.
Les symptômes sont les mêmes que ceux d'une salpingite non tuberculeuse, et l'on doit faire, le plus souvent, le diagnostic de probabilité par exclusion de toute autre cause, en tenant compte des antécédents héréditaires et des manifestations qui peuvent exister dans les poumons. On a donné comme caractéristique la disposition noueuse de la tumeur salpingienne et la fréquence des poussées aiguës de pelvi-péritonite : mais cela n'a rien de spécial, et on le rencontre dans tous les pyosalpinx.
Au point de vue du traitement, il faut distinguer deux conditions distinctes, selon qu'il existe ou non une tuberculose pulmonaire.
Si les poumons sont sains, ou tâchera de faire l'extirpation complète des deux trompes et des ovaires par la laparotomie. Si la femme est phthisique, on se bornera à des palliatifs. De ce nombre sera l'ouverture du foyer par la voie vaginale ou abdominale et sa soigneuse désinfection, à l'aide du tamponnement à la gaze iodoformée.
S'il n'y a que des lésions pulmonaires de peu d'intensité, le chirurgien se conduira d'après des considérations analogues à celles qui le guideraient s'il s'agissait de tout autre foyer de tuberculose locale. Hegar conseille d'intervenir dans la tuberculose primitive dès que le diagnostic a pu être posé, surtout quand le processus ne paraît pas devoir se limiter. Dans la tuberculose secondaire, on interviendra si, l'état des poumons restant stationnaire, la lésion génitale tend à s'aggraver. La péritonite tuberculeuse n'est pas une contre-indication : on a vu, au contraire, la laparotomie avoir sur elle la plus heureuse influence2. En 1886, Hegar sur 6 opérées avait eu 1 mort. Les résultats éloignés paraissaient satisfaisants. Une femme opérée depuis 5 ans se trouvait en état satisfaisant, quoiqu'elle eût eu une rechute ; une autre avait eu quatre mois après l'opération une pleurésie grave, mais s'est tout à fait rétablie, et restait guérie depuis un an. Les autres malades étaient opérées depuis trop peu de temps pour que le résultat pût être rapporté. Terrillon a eu, également, plusieurs succès encourageants.
1 Orthmann. Soc. de rjyn. de Berlin, 15 juillet 1888 [Centr. f. Gyn., 1888, p. 754). - Hofmoi.k (Wiener med. Wochcnsch., 1887, n03 15-16J.
sion
HÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA ET EXTRA-PÉR1T0NÉALE.
Définition. Division. — I. Hématocèle pelvienne intra-péritonéale. Synonymie. Aperçu historique. Étiologie. Pathogénie; rupture variqueuse; trouhles de l'ovulation; reflux par les trompes; apoplexie ovarienne; pachypéritonile; grossesse extra-utérine rompue. Anatomie pathologique. Symptômes. Diagnostic. Pronostic. — Traitement. Incision vaginale. Laparotomie sous-péritonéale. Laparotomie trans-périlonéale. II. Hématocèle extra-péritonéale. Synonymie. Étiologie. Pathogénie. Anatomie pathologique. Symptômes. Diagnostic. Traitement.
Définition dm- Définition. Division. — L'épancliement de sang, l'hémorrhagie intra-pelvienne, ne doit pas être confondue avec hématocèle. Ce mot, qui a une signification à la fois anatomique et clinique, doit être réservé aux collections sanguines enkystées. Un pareil caractère, ainsi que je le dirai, n'est pris par l'effusion sanguine que dans des conditions pathogéniques spéciales qui impriment à la lésion un caractère durable et en font, dès lors, une entité morbide distincte1.
Le sang épanché peut affecter deux sièges différents : 1° Il est dans l'intérieur du péritoine, et généralement c'est en arrière de l'utérus qu'il s'accumule : c'est l'hématocèle intrapéritonéale, la première dont l'histoire clinique ait été nettement tracée.
2° Le sang s'épanche au-dessous de la séreuse, dans les ligaments larges et jusque dans le tissu cellulaire péri-vagïnal : il y forme de véritables thrombus et c'est sous ce nom que les anciens auteurs2 avaient désigné cette lésion. Le nom d'hématocèle extra-péritonéale" est, assurément, moins juste que celui d'hématome "\ mais il a été consacré par l'usage.
1 Ainsi, l'épanchement sanguin qui se fait souvent par le pédicule mal lié d'un kyste ovarique (Spencer Wells) ne mérite pas le nom d'hématocèle. Cet écoulement intra-péritonéal donne lieu à quelques troubles, mais il est résorbé sans former de tumeur.
2 Deneux. Thrombus des ligaments larges, Paris, 1855. 5 Huguier. (Bull, de la Suc. de chirurgie, juin, 1851.) 4 Kuhn. Die Blutergûsse in die breitcn Mùlterbàndcr. Zurich, 187'i. — A. Marii.n
Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. VIII, p. 476.)
HEMATOCELE PELVIENNE INTRA-PERITONEALE. 821
Hématocèle pelvienne intra-péritonéale.
Synonymie. — Hématocèle rétro-utérine (Nélaton) , péri-utérine synonymie. (Gallard), pelvienne (Mac-Clintock), péri-hystérique (Trousseau), utérine (Bernutz), circum-utérine (de Sinéty); tels sont les noms divers qu'on lui a tour à tour attribués. J'adopte le nom d'hématocèle pelvienne, qui est le plus compréhensif et correspond à la totalité des faits; mais il faut avouer que celui qu'avait choisi Nélaton1 (hématocèle rétro-utérine) s'applique à la variété clinique de beaucoup la plus fréquente.
Aperçu historique. — On attribue, avec justice, à Nélaton Aperçu histol'honneur d'avoir le premier inscrit cette maladie dans le cadre nque" nosologique, grâce à la description magistrale qu'il en a donnée d'emblée. Ce n'est pas diminuer son mérite que de signaler les notions de Piuysch sur le passage du sang dans le péritoine, de Bourdon2 sur les signes physiques des tumeurs hématiques, déjà vaguement indiquées par son maître Récamier3, de Velpeau4 qui paraît en avoir fait le diagnostic sans se prononcer sur son siège exact. On doit une mention toute spéciale aux travaux de Bernutz3 qui avait esquissé avec sagacité un grand nombre des traits dont Nélaton devait plus tard composer son tableau. Il faut, ensuite, citer les importants travaux de Huguier, Pucch, À. Voisin, Trousseau, Laugier, Gallard, Besnier, Poncet, Mac-Clintock, Barnes, Schrôder, Olshausen, Bandl, etc., sur la plupart desquels j'aurai l'occasion de revenir0. On le voit, malgré de consciencieuses recherches faites à l'étranger, ce sont surtout des noms français qu'éveille cette maladie qui, on peut le dire, a été édifiée de toutes pièces dans notre pays.
Étiologie. Pathogénie. — L'épanchement de sang dans la Éuoiogie. Pathocavité pelvienne est probablement assez fréquent; il n'est guère dou- génieteux que les trompes, au moment des règles, ne soient le siège
1 Nélaton. {Gaz. des Hâp. 1851, n°« 16, 143, 145. — 1852, n°s 12, 16. — 1853, n° 100.) — Viguès (élève de Nélaton). Des tumeurs sanguines, etc. Thèse de Paris, 1850.
- Bourdon. Tumeurs fluctuantes du petit bassin (Revue médicale, juillet, août, septembre 1844.)
3 Bécamer. [Journal la Lancette, 1851, p. 93.)
4 Velpeau. (Annales de la chirur. franc, et étrang., t. VII, p. 430, 1845.)
3 Bernutz. Rétention menstruelle (Archives gén. de méd., juin, août, décembre 1848 et février 1849). Dans une note de sa Clinique médicale, Bernutz proteste contre l'injustice qui a t'ait trop souvent oublier son nom. — Alpii. Guérix (Leçons cliniques sur les mal. des org. gén. internes de la femme, 1878, p. 440) s'est très énergiquement associé à cette réparation.
G Voici l'indication des travaux importants dont on ne trouvera pas plus loin la mention : Poncet. De l'hémat. péri-utérine. Thèse d'agrég., Paris, 1877. — Mac Clintocic Diseases of Women, 1865. — B. Baknes. Traité clinique des mal. des femmes, Irad. franc. 1876. — Schrôder. (Berlin klin. Woch., 1868, n°54 etsuiv.) — Olshausen. (Arch. f. Gyn., M. I, p. 24). — Bandl. Die Kranhh. der Tuben., etc. Deutsche Chirurg. Lief., 59, 1886.
d'une exhalation sanguine analogue à celle de l'utérus. Bien des désordres observés à cette période sous l'influence perturbatrice d'une fatigue, d'an effort, d'un refroidissement, sont vraisemblablement causés par l'effusion d'une petite quantité de sang dans le péritoine, où il est rapidement résorbé. On sait par de nombreuses expériences physiologiques, ainsi que par l'observation de ce qui se passe dans nombre de laparotomies, avec quelle facilité le sang peut disparaître quand le péritoine est sain. Mais la séreuse est-elle altérée ou détruite, ce pouvoir de résorption disparaît aussitôt : de là vient la nécessité du drainage dans nombre de laparotomies ; telle est aussi, sans doute, l'explication des hématocèles. En effet, si, comme cela a lieu après la rupture d'un grossesse extra-utérine tubaire, le sang, épanché en très grande quantité, tarde à être résorbé, les caillots qui se forment jouent le rôle de corps étranger; alors le péritoine s'altère, et mettant en jeu ses procédés ordinaires de défense, tend à séquestrer cetle cause d'irritation par la formation de fausses membranes périphériques1. Le sang ainsi emprisonné subit dans cette poche adventice un lent travail de désintégration moléculaire, parfois même, sous des influences septiques, venues sans doute par la voie tubaire, il pourra se décomposer et se mélanger de pus.
Quand si le sang d'une salpingorrhagie intra-péritonéale s'épanche lentement et en quantité relativement faible, il faut qu'une condition antérieure s'oppose à sa résorption, et cette condition préexistante est l'inflammation de la séreuse pelvienne autour des trompes malades qui, elles-mêmes, ont été la source de l'hémorrhagïe. Cette origine est démontrée par nombre d'autopsies et d'examens pratiqués durant la laparotomie. F. Imlach2 rapporte que, dans quinze laparotomies pour hématocèle, il a trouvé les deux trompes distendues par du sang noir, épais, exactement semblable à celui qui était épanché dans l'abdomen. Or, il est impossible d'admettre une grossesse tubaire quand la lésion des trompes est bilatérale, et le reflux du sang de l'abdomen dans les trompes est également insoutenable. Ë. Sinclair Stevenson3, d'après des pièces provenant d'une extirpation d'annexés, croit aussi, que le rétrécissement de la trompe enflammée peut causer des hémorrhagies dans le péritoine au moment des règles.
L'inflammation de la trompe prépare d'avance l'enkystement du foyer en provoquant autour du pavillon des fausses membranes dont on retrouve les vestiges dans les cloisonnements de la poche. Les
1 Puech. [Annales de gtjnécol, 1875, t. III, p. 268, et t. IV, p. 39, 420.)
2 Imlach. [British med. Journ., '1886, p. 340.)
3 E. Sinclair. Stevenson [Edinb, med, Journ., mars 1888.)
HÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA-PÉRITONÉALE. 823
petites poussées de péritonite pelvienne, à répétition et rechutes, sont signalées au début de presque toutes les observations.
L'origine ordinaire des grands épanchements sanguins est, sans doute, la rupture précoce d'une grossesse extra-utérine tubaire. Je renvoie au chapitre relatif à cette dernière pour de plus longs développements; je me borne à indiquer que cette rupture se fait souvent en plusieurs temps, par poussées successives. Quant aux hématocèles à développement sournois et progressif, elles sont, probablement, le fait de véritables salpingorrhagies intra-péritonéales et supposent une salpingite antérieure.
Cette question pathogénique a été et reste encore très contestée. Je passerai en revue les théories qui ont été successivement avancées. Toutes l'ont été à l'exclusion des autres, et cependant il est fort probable qu'à chacune correspond une certaine série de faits : un seul facteur est constant, c'est l'imperméabilité du péritoine pelvien, primitive ou consécutive, soit par suite d'une inflammation périsalpingïenne antérieure, soit provoquée par l'abondance môme de l'épanchement qui amène l'altération de la séreuse par son contact prolongé et par une sorte d'imbibition permanente.
Rupture variqueuse. — La rupture des varices du plexus veineux Rupture variutéro-ovarien, signalée dès 1854 par OUivier (d'Angers), a été surtout i^use. mise en honneur par le professeur Richet. Winckel a démontré que des phlébolithes contenues dans les veines variqueuses peuvent ulcérer leurs parois du côté du péritoine comme vers l'intérieur des ligaments larges l.
Troubles de l'ovulation. — Cette théorie rattache la production de Troubles l'hématocèle à un trouble mal défini de l'ovulation; la trompe ne se trouvant pas appliquée exactement sur l'ovaire au moment de la ponte, du sang s'épancherait dans le péritoine 2. Pour Gallard3, il y aurait dans tous les cas d'hématocèle une ponte extra-utérine, que l'ovule soit fécondé ou non.
Reflux par les trompes. — La plupart des auteurs anciens nient que Reflux la trompe elle-même prenne part à l'hémorrhagïe cataméniale : e a romre' mais on a admis la possibilité du reflux du sang venu de l'utérus, au moment des règles et sous une influence perturbatrice quelconque. Trousseau * attribue une grande influence aux déviations de l'utérus. Bernutz, qui admet des hématocèles symptomatiques
1 Winckel. Lehrbuch der Frauenkrcinkheiten, 1886, p. 710.
2 Lenoir. (Bull, de la Soc. dechir., juin 1851.) — Nélaton. Leçons cliniques de l'hôpital des Cliniques (Gaz. des. Hop., 11-13 décembre 1851 et février 1852). — S. Laugier (Comptes rendus de l'Acad. des Sciences, février 1855).
3 Gallard. (Bull, de la Soc anat., avril 1858, p. 157, et Gaz. hebdom., 22 et 27 juin 1858.)
4 Trousseau. Clinique de l'Hôtel-Dieu, t. III.
de l'excrétion catamêniale, s'appuie sur l'autorité de Ruysch et de Ilaller. Alph. Guérin1 avance que le trouble menstruel qui se produit dans la dysménorrhée membraneuse est de nature à provoquer l'épanchement de sang dans le péritoine. « La membrane muqueuse de l'utérus qui se gonfle pendant la menstruation, dit-il, remplit toute la cavité utérine. Quand la crise menstruelle doit se terminer par l'exfoliation et le rejet de cette membrane, la turgescence ne s'oppose pas à l'hémorrhagie, elle met seulement obstacle à l'écoulement du sang par le vagin. Or, quand la membrane muqueuse se détache de la couche sous-jacente, elle fait un bouchon qui, pendant un certain temps, ferme hermétiquement le col de l'utérus tandis que l'orifice des trompes est ouvert. » Les contractions utérines suffiraient alors à expulser dans la cavité du péritoine, à travers Yostium abdominale tout le sang contenu dans la matrice. Guérin cite à l'appui de cette thèse une observation de dysménorrhée membraneuse compliquée d'hématocèle, et prétend en avoir vu beaucoup d'autres exemples. Ces faits n'ont rien que de très naturel, si l'on se souvient que la dysménorrhée membraneuse est due. en somme, à un processus d'endométrite aiguë, qui peut coïncider avec une salpingite hémorrhagique.
Apoplexie ovarienne. — La dégénérescence microkystique, résultat d'ovarite chronique, les kystes folliculaires et les kystes du corps jaune, sont parfois le siège d'apoplexies dont la rupture peut donner lieu à l'épanchement de sang dans le péritoine 2. Pachypéritonite. — On sait que les hémorrhagïes méningées sont Pacbypéritonite. dues à la rupture des vaisseaux dilatés et friables des fausses membranes d'une pachyméningile antérieure. Ce fait intéressant de pathologie générale a été mis en lumière d'abord par Dolbeau5, puis par Virchow4 qui passe généralement pour son unique auteur. Un même processus ne pourrait-il pas expliquer la formation des hématocèles? Il était naturel d'y songer en présence des fausses membranes dues à la pelvi-périlonite. Ferber3, Besnier 6 et Bernutz 7 ont développé cette théorie, dont on a certainement abusé.
Apoplexie ova vienne.
1 A. Guérin. Leçons cliniques sur les maladies des organes génitaux de la femme. 15e leçon, p. 439.
2 E. Bœckel. (Gaz. méd. de Strasbourg, 1861, p. 79). — Rollin. [Annales de gynéc. 1889, t. XXXII, p. 354.)
5 Dolbeau. (Gaz. des Hop., 1860, n° 35.)
4 Virchow. Die krankh. Geschwûlsle, 1863, Bd. I, p. 150.
» Ferber. (Schmidt's Jahrb., 1864, Bd. CXXIII, p. 223; Bd. CXXV.p. 521, et 1870, Bd. CXLV, p. 59.)
6 Besnier. De la pachy-pelvi-péritonite hémorrhagique (Annales ds gynéc., t. VII, p 401, et t. VIII, p. 110 et p. 297, 1877).
1 Bernutz. De Vhématoc. sympt. de pachy-pelvi-péril. hémorrh. [Arch. de tocologie, p. 129 et p. 205, 1880).
HÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA-PERITONEALE. 825
Grossesse extra-utérine rompue. — Huguier a donné aux faits de cette Grossesse extranature le nom de pseudo-hëmatocèles . Si la rupture s'accompagne u eill,e romPued'une hémorrhagie considérable et entraîne la mort subite, on ne pourrait légitimement, en effet, lui donner le nom d'hématocèle.Mais pourquoi le lui refuser si l'épanchement sanguin est circonscrit et s'enkyste? Il est môme probable que ces faits sont plus fréquents qu'on ne le suppose1, et qu'il en est des avortements intra-péritonôaux, si l'on peut ainsi dire, comme des fausses couches par les voies naturelles, si souvent méconnues quand l'accident a lieu dans les premières semaines de la conception.
Aux conditions pathogéniqucs précédentes il faut ajouter que toutes les maladies générales qui provoquent les hémorrhagies peuvent être une cau.^e d'épanchement sanguin dans le péritoine. xWais ce serait singulièrement abuser du mot hêmatocèle que de donner ce nom aux effusions sanguines qu'on rencontre dans le petit bassin en cas de scorbut, d'ictère grave, d'empoisonnement par le phosphore, etc.
Je ne dois pas, cependant, omettre de signaler, à propos de l'étiologie, l'influence de la menstruation comme cause déterminante. C'est le plus souvent au moment des règles que se montre l'hématocèle, et cela se conçoit en raison de l'état congestif des organes pelviens à ce moment. Toute cause qui vient, alors, exagérer l'éréthisme normal, fatigue, secousse, coït, etc. agit dans le même sens.
En résumé, et sans refuser aux nombreuses causes qui ont été énumérées une part quelconque dans Fétiologie de l'hématocèle pelvienne intra-péritonéale, on peut affirmer que la très grande majorité des faits a pour origine une lésion tubaire : salpingit hémorrhagique avec périsalpingite pour les hématocèles à marche progressive et à volume moyen; kyste fœtal pour les hématocèles très abondantes et à apparition subite, cataclysmique (Barnes).
Anatomie pathologique. — La tumeur siège ordinairement Anatomie pathodans le cul-de-sac de Douglas, qui est le point le plus déclive du bassin : de là le nom d'hématocèle rétro-utérine qu'avait choisi Nélaton. Cependant il peut arriver que ce cul-de-sac ait été oblitéré par un travail plastique antérieur : alors, c'est en avant, entre la vessie et l'utérus, que le sang s'amasse sous l'influence de la pesanteur, et une hêmatocèle anté-utérine est constituée. G. Braun 2, Schrôder3, en ont cité des exemples; d'autres, plus nombreux, se rapportent à des hématocèles anté-utérines extra-péritonéales.
1 Veit. [Deutsche Zcitschr. f. jiract. Med. 1877, n* 54.)
- G. Braon. (Wiener med. Wochenschr., 1872, n0' 22 et 25.)
3 Schrôder. Mal. des orq. qén. de la femme, trad. franc., p. 402.
Au début, le sang est liquide et forme une sorte de lac qui peut se déplacer, car il est rare que des fausses membranes préexistantes constituent, d'emblée, une poche. Rapidement, l'enkystement s'achève, et alors la poche est séparée dé toutes parts de la masse intestinale. Il peut être très difficile, par la suite, de distinguer la voûte néo-membraneuse d'un soulèvement de la séreuse, et de différencier une hématocèle intra-péritonéale d'une hématocèle extra-péritonéale.
Fig. 381. — Hématocèle rétro-utérine.
U. utérus; R. rectum; A. hématocèle intra-péritonéale enkystée par des fausses membranes.
Dans ce dernier cas, toutefois, la tumeur est plus latérale, car c'est surtout le ligament large qui a été dédoublé.
La poche adhère en avant à la paroi postérieure de l'utérus qui est refoulé vers la symphyse; elle a une couleur noirâtre. Les ovaires et les trompes sont plus ou moins méconnaissables et confondus avec les parois de la tumeur. Parfois, les trompes sont pleines de sang et déchirées ' ; une seule présente ces lésions s'il s'agit d'un kyste fœtal. Les intestins agglutinés peuvent adhérer à la poche. Quand on l'ouvre, on trouve un vaste foyer où le sang est coagulé ou demi-liquide, sirupeux, selon l'ancienneté de la lésion. La couleur est noire, ressemblant à celle du raisiné; à la partie la plus externe, on trouve parfois des couches de fibrine déjà décolorées et blanchâtres. Les parois de la poche sont épaisses
1 Alph. Guérik. Loc. cit., p. 459.
IIÉMATOCELE PELVIENNE 1NTRA-PERITONEALE. 827
en certains points, très minces en d'autres, où une rupture parait imminente. Le rectum est comprimé et dévié (fîg. 581).
On ne confondra pas avec une hématocèle, l'hémorrhagie survenue dans un kyste de l'ovaire, dont la paroi ofre une structure caractéristique. C'est, aussi, par abus de langage qu'on a qualifié d'hématocèle l'accumulation temporaire de caiilots dans un abcès pelvien ponctionné1.
Le volume de la tumeur varie ; il peut atteindre celui de l'utérus à terme. Si elle persiste longtemps, on peut voir la compression des uretères amener des lésions rénales comme dans les autres tumeurs de l'abdomen. On a observé souvent la suppuration; d'autres fois on a trouvé à l'autopsie des signes d'une tentative de guérison spontanée : la résorption du liquide, et la rétraction de la poche, remplie d'une néoplasie conjonctive colorée par le pigment sanguin2.
Même dans les cas où l'on est en droit de soupçonner une rupture de grossesse tubaire comme point de départ de la lésion, on ne trouvera généralement pas de vestige du fœtus ; il aura été désagrégé et résorbé. Cette rupture se produit, du reste, très hâtivement, vers le deuxième ou troisième mois: ce n'est que lorsque l'autopsie sera faite peu après le début des accidents, et quand le fœtus n'était pas mort depuis longtemps avant leur apparition, qu'on le distinguera au milieu des caillots. Mais, souvent, la mort de la femme aura été si rapide qu'il n'y aura pas eu enkyslement du foyer et qu'il s'agira simplement d'une hémorrhagie interne. Pourtant, il peut s'être fait auparavant une première hémorrhagie limitée ayant constitué une hématocèle, avant qu'une seconde n'emporte la malade; les phénomènes évoluent alors assez rapidement pour qu'on trouve le fœtus à l'autopsie3. Si le fœtus ne laisse pas de traces durables, il en est autrement desvillosités choriales dont un examen attentif permettra de retrouver des vestiges, et qui démontreront très fréquemment l'origine de la lésion. L. Tait a, ainsi, mis hors de doute que l'hématocèle pelvienne est le mode ordinaire de terminaison des grossesses extra-utérines4.
Symptômes. — L'apparition d'une hématocèle est presque tou- Symptômes. jours précédée de symptômes morbides du côté des annexes de l'utérus, douleurs, troubles de la menstruation, réflexes gastriques. Us sont l'indice de la salpingite ou de la grossesse extra-utérine. Il est
1 Playfair. Lancet 18(35 (cité par Barxes, p. 515).
2 R. Barnes [loc. cit., p. 500, ligure 100) en a représenté un beau spécimen provenant du musée de Guy's Hospilal.
3 Mattews Duncan (Edinburgh médical Journal, 1884), observât, citée par Barnes. Loc. cil., p. 519.
4 L. Tait. [Edinb. med. Journal, juillet 1889, p. 103.)
bien rare que l'irruption de l'épanchement sanguin ne soit pas marquée par des accidents aigus, mais l'intensité de ceux-ci est très variable. Leur allure peut être foudroyante, et, suivant l'expression de Barnes, cataclysmique : lipothymie, syncope, refroidissement, mort imminente. Si la malade survit à cette hémorrhagie interne, les symptômes de la tumeur abdominale se prononcent, pendant que se dissipent peu à peu les accidents généraux.
Dans des cas moins graves, le début est marqué, simplcmcnl. par
Fig-. 382. — Hématocèle rétro-utérine.
U. utérus: B. vessie; H. hématocèle.
la douleur locale et un sentiment de faiblesse joint à l'augmentation du volume du ventre. !
Enfin, le suintement sanguin intra-péritonéal peut se faire d'une manière presque insensible, insidieuse.
Les jours qui suivent la première apparition des phénomènes morbides, des poussées de péritonite plastique circonscrivent l'épanchement et occasionnent des nausées, du ballonnement du ventre, de la douleur, de la fièvre.
Les signes objectifs révélés par le toucher et la palpation bi-manuelle sont ceux d'une tumeur fluctuante, occupant le cul-de-sac de Douglas, qui refoule l'utérus en haut, de telle sorte que le col est difficilement accessible. Si l'on parvient à l'atteindre, on le trouve aplati contre le pubis. La tumeur ne reste pas longtemps fluctuante;
HEMATOCELE PELVIENNE INTRA-PERITONÉALE. 829
elle acquiert bientôt une consistance qui rappelle celle de la neige; cette consistance varie du reste beaucoup : en divers points on y trouve des parties très dures, d'autres très dépressibles. L'exploration bi-manuelle permet de circonscrire le corps de l'utérus qui est comme enchâssé au milieu de la tumeur, laquelle remplit et déborde souvent le petit bassin (fig. 582). Le toucher rectal est rendu très difficile par l'effacement de l'intestin. Cette compression peut donner lieu à des signes d'étranglement interne ; celle de la vessie à de la rétention d'urine; celle du plexus sacré à des névralgies vives dans les membres inférieurs.
L'état général est variable; même en l'absence de suppuration, on observe fréquemment de la fièvre survenant par accès irréguliers et causée par la réaction péritonéale que provoque la formation des fausses membranes.
La marche est essentiellement chronique ; mais il est fréquent d'observer des poussées successives, comme si de nouvelles quantités de sang étaient versées dans le premier foyer. Ces répétitions se montrent, parfois, peu de jours après le début des accidents, ou tardivement, aux époques menstruelles qui suivent, sous l'influence, sans doute, de la congestion cataméniale. Dans les cas où l'hémorrhagie intra-péritonéale a pour origine la rupture d'un kyste fœtal, le retour des accidents est particulièrement redoutable et peut causer rapidement la mort, alors que tout danger avait paru conjuré. En dehors de ces cas exceptionnellement graves, la maladie a une tendance naturelle à guérir par résorption progressive ou par évacuation spontanée. Mais ce dernier mode de guérison, qui ne peut se faire qu'après la suppuration de la poche, provoque de très graves accidents.
Dans les cas heureux, la malade reste encore plusieurs mois incapable de marcher, exposée à de petites poussées de péritonite à répétition pendant lesquelles le volume de la tumeur subit des alternatives, puis finit par diminuer progressivement. Elle peut, après sa disparition, laisser subsister un noyau induré ou, simplement, une déviation utérine avec immobilité de l'organe gestateur.
L'inflammation suppurative est annoncée par une aggravation de l'état général, l'apparition de frissons erratiques et de sueurs. En même temps, la tumeur augmente de volume et son induration diminue. La perforation dans la cavité abdominale est très rare. La péritonite qu'on voit survenir en cas de suppuration de la poche est plutôt due à la propagation directe de l'inflammation à travers la paroi.
La perforation dans le rectum est la plus fréquente. Précédée par des phénomènes de rectite, elle est signalée par l'apparition subite d'une diarrhée noirâtre et fétide qui amène un immense soulagement
et la disparition de la tumeur. L'évacuation peut ainsi se faire complètement, et la guérison survenir; mais aussi, la mort peut arriver par .épuisement ou par l'infection que cause la pénétration des matières fécales dans le foyer. La perforation dans le vagin est rare, celle dans la vessie1 tout à fait exceptionnelle. Diagnostic,. Diagnostic. — Le tableau clinique qu'offre l'hémalocèle est
souvent si caractéristique que l'hésitation n'est pas permise. L'apparition brusque d'une tumeur rétro-utérine, coïncidant avec des phénomènes d'hémorrhagie interne, est vraiment pathognomonique. La rupture d'un pyosalpinx ou d'un abcès pelvien ne donne lieu qu'à la douleur aiguë, aux signes de réaction péritonéale, généralement bien plus intenses, et non à la tumeur qui apparaît au début de l'hématocè'e. Celle-ci ne sera pas confondue avec l'utérus gravide rétrofléchi. Un des meilleurs moyens d'éviter l'erreur est de rechercher avec soin à limiter l'utérus, qui, dans l'hématocèle, est enchâssé au centre de la tuméfaction. Cet examen se fera plus facilement sous le chloroforme.
Les kystes de l'ovaire2 et les fibromes utérins enclavés dans le petit bassin n'ont de commun avec la tumeur sanguine que des symptômes objectifs: leur mode d'apparition et leur marche sont essentiellement différents. J'en dirai autant de la grossesse extra-utérine, qui, du reste, siège rarement tout à fait en arrière de l'utérus. L'hypertrophie de cet organe, l'aménorrhée persistante, seraient une présomption en faveur de la grossesse ectopique ; comme je l'ai dit, elle n'est souvent que la phase initiale et le point de départ des accidents hémorrhagiques ultérieurs.
Aune période tardive, les noyaux inflammatoires, de péri-môtro-salpingite, ne pourront être distingués que par l'étude des anamnestiques.
Le diagnostic de l'origine de l'hémorrhagie ne peut être qu'entrevu. Dans l'hématocèle à début brusque, dramatique (Bernutz), il s'agira ordinairement de la rupture d'un kyste fœtal. Dans les hématocèles à début insidieux, à marche lente, on croira plutôt que le sang est versé progressivement par une salpingite hémorrhagique. Si la femme était excessivement variqueuse, on pourrait incriminer la rupture d'une veine du ligament large.
pronostic. Pronostic. — L'alïeclion est sérieuse; elle peut, dans des cas
rares, amener une mort rapide ; elle expose à des accidents graves avant que survienne la guérison. Enfin, celle-ci n'est presque jamais
1 Ott. (Gaz. des Hôpitaux, 1801, p. 53.)
2 Robert Asch (Centr. f. Gyn., 1887, p. 427) rapporte une erreur de ce genre. Le kyste ponctionné par le vagin, en croyant qu'il s'agissait d'une hématocèle, fut ensuite opéré avec succès.
HÉMATÔOÈLE PELVIENNE INTRA-PERITONÉALE.
parfaite: les reliquats plastiques situés autour de l'utérus sont une cause fréquente de malaises, et entraînent à peu près fatalement la stérilité.
Traitement. — Une intervention active n'est légitimée que par l'apparition d"accidents pouvant compromettre la vie de la malade. Au début, si les symptômes sont modérés, on appliquera de la glace sur le bas-ventre pour combattre à la fois l'hémorrhagie et la péritonite. La malade sera tenue au repos absolu; on videra régulièrement la vessie par le cathélérisme, et l'intestin par des lavements. Jl faudra prendre garde à ne pas abuser de l'opium pour calmer les souffrances, de peur d'augmenter la constipation. On veillera avec un soin particulier à l'antisepsie du vagin pour éviter l'infection du foyer par le canal génital.
Au point de vue historique, l'intervention chirurgicale reconnaît trois périodes : de Récamier à Nélaton, on a cru devoir toujours ponctionner ou inciser ces collections sanguines dont la résorption spontanée paraissait impossible ; ensuite, de très nombreux insuccès firent renoncer à cette méthode, et l'on s'aperçut, alors, que les hématocèles volumineuses sont susceptibles de guérir toutes seules: l'expectation fut érigée en système; actuellement, on s'accorde à respecter la maladie tant qu'elle suit un cours régulier qui l'amène lentement vers la résorption. Mais, grâce aux progrès de l'antisepsie, on ne doit pas hésiter à intervenir dès que la vie de la malade est menacée par des phénomènes, soit de compression, soit d'inflammation. L'évacuation rapide de la poche doit être aussitôt effectuée.
L'incision est très préférable à la ponction; celle-ci ne permet pas l'issue des parties concrètes, se prête mal au nettoyage de la poche, et peut la transformer en un clapier septique. Le lieu de l'incision sera déterminé par la saillie de la tumeur.
Proémine-t-elle franchement dans le cul-de-sac postérieur, c'est par le vagin qu'on devra l'attaquer. On attire le col de l'utérus en avant, on place dans le rectum l'index de la main gauche, on se donne le plus de jour possible avec desécarteurs, et on fait une incision suivant le grand axe de la tumeur, en ayant soin, latéralement, de ne pas se porter trop loin, par crainte des uretères. Le doigt qui est dans le rectum sert de guide pour éviter de blesser l'intestin. Dès qu'on est arrivé dans le foyer, on élargit, au besoin, l'incision avec de forts ciseaux, et l'on provoque l'issue des matières sirupeuses et des caillots par des injections antiseptiques très faibles. Dans un cas, j'ai été obligé d'aller à la recherche des caillots qui formaient une masse cohérente à l'aide d'une cuiller à potage. On fera bien de procéder avec les plus grands ménagements, et de ne pas chercher
Traitement.
Incision vaginale.
à nettoyer entièrement le foyer du premier coup, de peur de compromettre les adhérences qui le limitent. Aussitôt après, on fera un tamponnement lâche de l'intérieur de la poche avec des bandelettes de gaze faiblement iodoformée qu'on laissera en place pendant 48 heures ; il a pour avantage de mettre en garde contre l'hémorrhagic consécutive et de compléter la désinfection1. En enlevant ces tampons, on renouvellera les irrigations antiseptiques, puis on placera clans la poche un gros tube en croix autour duquel on tassera encore de là gaze iodoformée, mais dans le vagin seulement, de peur de résorption. L'extrémité libre du tube sera emmaillotée dans un pansement antiseptique ; il servira à faire des injections dans l'intérieur de la -poche une ou deux fois par jour, s'il est nécessaire. Lorsque celle-ci offre de grandes dimensions, toute injection antiseptique sera suivie d'une injection neutre à l'eau bouillie; sans cette précaution, on s'exposerait à des intoxications.
Le pronostic de cette opération a tout à fait changé depuis l'ère antiseptique. Nélaton, qui en fut longtemps partisan, avait fini par y renoncer2 à cause des septicémies fréquentes qui la suivaient. Gusserow a donné sa statistique personnelle, comprenant huit cas avec six guérisons dont la durée a demandé de 6 à 21 jours : il n'est partisan de l'intervention que dans les cas graves. Routier3 a publié trois cas traités avec succès par l'incision vaginale, qu'il préfère maintenant à la laparotomie.
Laparotomie L'incision par le vagin nécessite une antisepsie très rigoureuse et sous-pcntoneaic Q^re parf0js (je véritables dangers. C'est lorsque la tumeur est assez éloignée du cul-de-sac postérieur, qui peut être oblitéré, et qu'elle fait surtout saillie du côté de l'abdomen. Enfin, si la cavité est excessivement volumineuse, l'incision vaginale, qui doit toujours être assez étroite, se trouvera insuffisante pour assurer l'évacuation des liquides et faire une bonne antisepsie. Dans ces conditions, j'ai pratiqué une fois avec succès la laparotomie sous-péritonéale \ Cette opération (voir p. 684, traitement des abcès pelviens) consiste essentiellement, je le rappelle, dans une grande incision parallèle à l'arcade crurale, le décollement du péritoine jusqu'au foyer et la pénétration dans celui-ci par sa face adhérente au bassin, sans entrer dans la grande cavité séreuse. Après avoir vidé avec précaution le kyste sanguin, on explorera la poche en y introduisant
1 P. Mundé. [New-York med. Presse, décembre 1885, p. 10.)
2 Trélat. [Bull, de la Soc. de chir., 1886, p. 512.)
3 Routier. [Annales de gynéc., janvier 1890.)
4 S. Pozzi. De la laparotomie sous-périlonc'ale, etc. [Bull, de la Soc. de chir. 14 avril 1886), Jeannel [Revue me'dic. de Toulouse, 1er mars 1887) a imité ma conduite avec un plein succès dans un cas d'hématocèle suppurée.
HEMATOCÈLE PELVIENNE LNTRA-PERITONEALE.
les doigts du côté de sa partie la plus déclive et l'on cherchera, en combinant cet exnmen avec le toucher vaginal, le point favorable au passage d'un drain à travers le cul-de-sac postérieur. Pour peu que la poche soit grande, le drainage par cette voie, à l'aide d'un tube en croix, sera combiné avec le drainage par 1,'incision abdominale par deux gros tubes accolés en canons de fusil, par plusieurs tubes juxtaposés en manière de flûte de Pan, ou par des lanières de gaze iodoformée. Pendant les deux ou trois premiers jours, au moins, on fera bien de tamponner lâchement l'intérieur de la poche avec la gaze faiblement iodoformée, ce qui a le triple avantage de s'opposer à l'hémorrhagie secondaire a vacuo, de parfaire l'antisepsie et d'ajouter à l'action passive des drains celle beaucoup plus active du drainage capillaire1.
Si, dans une tentative de laparotomie sous-péritonéale, on ne réussissait pas à décoller la séreuse jusqu'au niveau du point où la poche lui est adhérente, on aurait toujours la ressource suivante : on inciserait le péritoine largement au fond de la plaie et on tamponnerait sur la poche laissée intacte de manière à provoquer entre elle et l'incision la formation d'une sorte de trajet fermé par des adhérences. Au bout de 24 heures, le tamponnement serait enlevé et la poche ouverte.
La laparotomie proprement dite, ou trans-péritonéale, a donné d'heureux succès2. Il faut, si possible, fixer la poche à la paroi abdominale par une véritable marsupialisation, la vider, la tamponner et la drainer. Mais cette manœuvre théorique est rarement praticable, vu l'absence d'une poche caractérisée et résistante; ses parois n'ont le plus souvent aucune individualité et sont formées seulement par l'agglutination des parties voisines. On pourra être, alors, obligé de se borner au lavage antiseptique de la cavité et à son abandon pur et simple dans l'abdomen, il serait prudent, en pareil cas, de faire le drainage capillaire et le tamponnement à la gaze iodoformée.
La laparotomie (trans-péritonéale) me paraît devoir être rarement
Laparotomie
transpéritonéale.
1 Ce mode de drainage est très préférable à la canule en gomme ou en verre, munie en haut d'une pomme d'arrosoir et en bas d'un robinet que préconise et figure Zweifel [Zur Behandlung (1er Blutergùsse hinter der Gebârmutler [Archiv. f. Gyn., 1885, p. 185).
2 Prengrueber. [Semaine médicale, 6 janvier 1886.) Il s'agissait dans celte observation d'une malade atteinte de phénomènes graves d'obstruction intestinale déterminés par la compression qu'exerçait une tumeur, « abcès, kyste ou hématocèle », dont la nature n'avait pu être déterminée; la laparotomie fut d'abord exploratrice, et il faut reconnaître qu'on ne pouvait, dans le doute, entreprendre une autre opération. — Routier (Abeille médicale, 1888, n° 44) a opéré par la laparotomie trois hématocèles dont deux suppurées. Suture de la poche aux parois abdominales, drainage, guérison. Dans un cas, blessure de la vessie, fistule consécutive.
faite à cause des dangers graves de péritonite septiquc auxquels elle expose1.
Un cas très particulier, et heureusement assez rare, où l'intervention active s'impose, est celui où le début des accidents est dû à l'interruption d'une grossesse tubaire avérée; on sait qu'en pareil cas l'hémorrhagïe se l'ait par poussées successives : convient-il d'attendre la catastrophe ou ne vaut-il pas mieux la prévenir par la laparotomie immédiate? Martin2 cite une observation de ce genre où il a eu le regret de s'être abstenu; la femme succomba à une nouvelle hémorrhagie interne quatre jours après la consultation. En pareil cas, une intervention hardie me semble légitime, et commandée d'emblée par les allures spéciales du type clinique.
Synonymie.
Étiologie. Pathogénie.
Hématocèle extra-péritonéale.
L'effusion du sang dans le tissu conjonctif du petit bassin a été aussi appelée hématome extra-péritonéal, thrombus des ligaments larges, pseudo-hématocèle. Niée par certains auteurs en dehors de l'état puerpéral où les thrombus du vagin et de la vulve peuvent aussi se produire, cette lésion est aujourd'hui définitivement admise5.
Étiologie. — Elle peut se produire sous l'influence de la grossesse qui, comme on le sait, amenda dilatation considérable de tout le système veineux pelvien, et en particulier du plexus utéro-ovarien. Mais le varicocèle utéro-ovarien peut exister chez la femme et donner lieu à une rupture sous-séreuse, même en dehors de la grossesse, par rupture ou par ulcération des veines contenant des phlôbolithes. C'est, généralement, sous l'influence de fatigues ou d'excès génésiques pendant la période menstruelle qu'on l'observe, et chez les multipares dont les vaisseaux veineux sont plus dilatés que chez les femmes n'ayant jamais eu d'enfants.
D'après Byrne'les thrombus du ligament large seraient beaucoup plus fréquents qu'on ne le croit et deviendraient souvent l'occasion
1 L. Tait (The Pathol. and Treat. of Dis. of the ovaries 1883), seul, a proposé de faire toujours, d'emblée, l'ouverture du ventre. Gitsseuow (loc. cit.) se prononce formellement contre la laparotomie. Schroder (Die Krankh. der weib. Geschlechlsorgane, p. 472) et A. Martin (Path. und Ther. der Frauenkr., p. 557) sont aussi très réservés à ce point de vue. En Amérique môme on s'élève contre cette audace excessive. Lee Morill, Mac Lean se sont énergiquement prononcés dans ce sens a la Société obstétricale de New- York dans une discussion récente (2 octobre 1888). — Routier (Annales de gyn., janvier 1890), naguère partisan delà laparotomie, est revenu à l'incision vaginale.
2 A. Martin. Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc., 1886, p. 531.
5 Baumgârtneh. (Deutsche med. Woch. 1882, n°36.) — A. Martin. (Zeitschr. /'. Geb. und Gyn. 1882, Bd. VIII, p. 476.) — Balleray. (Med. News, Philadelphie ,1883, XLII, p. 558.) — Grynfeld. (Gazette hebd. des Soc. méd. de Montpellier, 1883, v. p. 421-505.)
4 Byune. Soc obs. de New-York, 2 octobre 1888 (Annales de gynéc., janvier 1889, p 45).
HEMATOCELE PELVIENNE EXTRA-PERITONEALE. 835
d'abcès pelviens ou de phlegmons. Skene Keith1 a remarqué qu'une hématocèle extra-péritonéale éphémère survenait souvent après les opérations de salpingotomies, par suite d'un raptus congestif au moment qui correspond à la première période menstruelle. Beigel2 croit que l'hématocèle extra-péritonéale constitue une portion considérable des cas que l'on range dans la forme ordinaire.
Anatomie pathologique. — Le sang peut former une tumeur Ànatpmie patho.circonscrite entre les deux feuillets du ligament large. Comme ils ne constituent point une cavité close, mais communiquent avec le tissu cellulaire pelvien, l'épanchement sanguin, s'il est très abondant, dépasse leurs limites; il se porte, alors, sur les côtés du vagin et du rectum. La tumeur est, d'ordinaire, médiocre, et varie du volume du poing à celui d'une tête d'adulte. Elle est franchement latérale, et, s'il en existe des deux côtés, l'une est toujours incomparablement plus grande que l'autre. Les deux foyers peuvent, du reste, arriver à se réunir. La collection siège même parfois en avant de l'utérus3. A. Martin4, qui a eu l'occasion d'étudier l'anatomie pathologique dans plusieurs opérations a toujours rencontré une poche à surface inégale parsemée de diverticules qui vont creuser au loin le tissu cellulaire, traversée par des brides conjonctives et des vaisseaux rompus. Le contenu est formé par du sang et des caillots plus ou moins altérés; il est parfois mélangé de pus; il peut communiquer avec un épanchement intra-péritonéal par une déchirure du ligament large.
Symptômes. — L'accident survient, ici, chez des femmes en symptômes
et diagnostic.
apparence parfaitement bien portantes. Une douleur aiguë dans le bas-ventre avec tendance à la syncope en marque le début. On peut observer successivement divers accès. Les symptômes d'une anémie intense et des troubles dus à la compression de la vessie et du rectum se montrent en même temps que le gonflement et la sensibilité de l'abdomen. Au toucher et à la palpation bi-manuelle, .on sent que la tumeur est située dans le ligament large el non dans le cul-de-sac de Douglas ; elle est molle et pâteuse ; l'utérus se trouve sur son côté interne, il est plus ou moins refoulé, mais on peut le circonscrire de toutes parts. Quant aux autres symptômes et à la marche de la maladie, ils se confondent avec le tableau clinique précédemment tracé pour l'hématocèle intra-péritonéale.
1 Siîene Keith. (Edinb. med. Joum., 1887, p. 811.)
2 Beigel. {Archiv f. Gijn. 1887, Bel. XI.)
5 Braun. (Wiener med. Woch. 1872, p. 22.) — Fanny Berlin. (Amer. Joum. of Obst. 1889, p. 498.)
4 A. Martin (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1882, Bd. VIII, p. 47G-525), et Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc. 1889, p. 497).
C'est à des cas d'hématocèles extra-péritonéales, vraisemblablement, qu'il faut rapporter un symptôme fort exceptionnel, la coloration ecchymotique du vagin. On a même vu très rarement l'ecchymose de la paroi abdominale1.
Le diagnostic différentiel avec l'hématocèle extra-péritonéale ne peut pas toujours être fait. Il se basera, surtout, sur l'étiologie et sur la situation franchement latérale et les connexions de la tumeur.
Traitement. — L'expectation est, ici encore, la règle ordinaire. Si la gravité des accidents impose une intervention, on ne pourra guère songer à la voie vaginale à cause du danger de blesser les gros vaisseaux ou l'uretère. La laparotomie sous-péritonéale me paraît devoir être le procédé de choix. Martin préconise la laparotomie trans-péritonéale, le nettoyage du foyer et sa suture sur un drain en croix, sortant par le vagin. 11 a eu ainsi 9 succès sur 10 opérations.
1 A. Wessinger (Médical Age, 1886, n° 21) rapporte un cas d'ecchymose abdominale, et dit qu'un autre fait semblable a été observé par J. Bartlett et communiqué à la Société gynécologique de Chicago,
Définition. — Étiologie. Pathogénie. — Division. — Anatomie pathologique. Grossesse tubaire. Grossesse interstitielle. Grossesse tubo- abdominale. Grossesse ovarique. Grossesse abdominale. Grossesse dans une corne rudimentaire. État de l'utérus dans la grossesse extra-utérine. Modifications anatomiques consécutives à la mort du foetus. Lithopédions. — Symptômes. — Diagnostic. 1° De la grossesse avant le 5e mois avec : grossesse normale; avortement; corps fibreux; hydro, hémato et pyosalpinx; rétroversion de l'utérus gravide; .grossesse dans une corne rudimentaire. Diagnostic de la grossesse e. u. après le 5e mois avec : grossesse normale. Diagnostic de la variété. Diagnostic du faux travail, avec la rupture. Diagnostic de l'œuf mort avec : corps fibreux de l'utérus; hématocèle pelvienne; kyste dermoïde de l'ovaire ; cancer du péritoine. Diagnostic des fistules. Diagnostic des complications. — Pronostic. — Traitement. Traitements divers. Injections de morphine. Électricité. Extraction du fœtus. 1° Grossesse e. u. avant le 5e mois, sans rupture. 2° Grossesse e. u. avant le 5e mois, après rupture. 3° Grossesse e. u. après le 5e mois, enfant vivant. 4° Grossesse e. u. après le 5e mois, enfant mort récemment. 5° Grossesse e. u. après le 5e mois, enfant mort depuis longtemps. 6° Kyste fœtal ancien suppuré. 7° Grossesse dans une corne rudimentaire. — Technique de la laparotomie. Conservation du sac. Ablation totale du sac. — Technique de l'extraction du fœtus par l'élytrotomie. — Extraction de débris fœtaux par l'urèthre dilaté et par la taille vaginale. — Extraction du fœtus par la voie périnéale et par la voie pelvienne.
La grossesse extra-utérine ou ectopique (Barnes) est le développement Définition de l'ovule fécondé en dehors de la cavité utérine normale.
Pathogénie. Étiologie. — Toutes les circonstances qui peuvent s'opposer à l'application de la trompe sur l'ovaire au moment de la ponte sont susceptibles de permettre à la fécondation de s'opérer dans un lieu anormal. On sait, en effet, que les spermatozoïdes peuvent pénétrer dans le péritoine, y vivre, et aussi que l'ovaire peut y tomber et y faire d'assez longues migrations sans que sa vitalité soit compromise1. Les adhérences des annexes consécutives à des poussées de péritonite partielle, suites fréquentes de salpingites, la disparition de l'épithélium vibratile, ou un obstacle à la migration de l'ovule
1 Leopold. Die Ueberwandevung der Eier [Arch. f. Gyn., Bd. XVI, 1880).
Étiologie. Pathoa-énie.
formé par un petit polype intra-tubaire1, sont les causes les plus fréquentes. On a invoqué une émotion vive au moment de la conception. Cette alï'ection est rare : sur soixante mille femmes examinées pendant sept ans dans les cliniques de Cari Braun et de Spath à Vienne, on n'en aurait trouvé que 5 cas2. Ce chiffre paraît trop faible; Fasola5en a observé 5 cas sur 1565 grossesses chez des femmes ayant déjà eu des enfants, mais restées depuis longtemps stériles. Division. Division. — On a beaucoup multiplié les divisions et subdivi-
sions anatomiques, et cela sans grand intérêt. L'immense majorité
Fig. 385. — Grossesse tubaire de 2 mois 1/2 ; la poche est intacte. (Bouilly).
des kystes fœtaux se trouve dans la trompe, et sont des grossesses tubaires. Selon que le développement de l'œuf se fuit exclusivement dans ce conduit, ou en partie dans les parois utérines ou dans la cavité abdominale, on a les variétés de grossesse tubaire proprement dite, de grossesse tubo-utérine ou interstitielle, et de grossesse tuboabdominale, à laquelle on a distingué une sous-variété tubo-ovarique. Si la trompe vient à se rompre et que le développement du fœtus continue dans la cavité péritonéale, la grossesse est abdominale secondaire ; celle-ci, d'après beaucoup d'auteurs, pourrait aussi être primitive. Si la rupture se fait au bord adhérent de la trompe, le fœtus peut continuer à se développer dans l'épaisseur du ligament
1 Wyder (Cenlr. f. Gyn., n° 22, 1887) a trouvé une fois un petit polype de la trompe et constaté l'absence d'épithélium vibratile.
2 Bandl. Die Krankheiten der Tuben, etc. (Deutsche Chirurgie, Lief. 59, 1886).
5 Fasola (Annali di Obst. Firenze, 1888, X, p. 145). Il s'agit des cas observés à la Clinique de Florence de 1883 à 1885.
large, et l'on a appelé cette grossesse sous-péritonéo-pelvienne d. Enfin, quoique leur nombre soit beaucoup plus restreint qu'on ne l'a cru autrefois, il existe quelques cas bien constatés de développement de l'œuf à la surface de l'ovaire, ou grossesse ovarique, que certains caractères anatomiques empêchent de confondre avec la grossesse abdominale.
La grossesse dans une corne rudimentaire de l'utérus diffère tellement de la grossesse normale pour se rapprocher des kystes fœtaux, qu'elle mérite d'être décrite à la suite de la grossesse extra-utérine dont elle se distingue très difficilement. C'est pour cela que le terme de gros-
W Jcb&)
Fig-. 584. — Grossesse tubaire de 2 mois 1/2 ; la poche est ouverte (Bouilly).
sesse ectopique serait préférable à celui de grossesse extra-utérine.
Anatomie pathologique. — Grossesse tubaire proprement dite- Grossesse — Sur un relevé portant sur 122 cas, Hennig2 a trouvé que 77 fois tllbaire p/oprc-
,,„.,. .,. D ^ ment dite.
1 œuf siégeait au milieu de la trompe; les autres cas étaient ainsi répartis: 10 fois près de l'utérus, 17 fois presque au milieu de la trompe, 8 fois -dans son tiers externe, 5 fois dans son quart externe. On connaît au moins 12 cas avérés de grossesse tubaire à terme3.
Dès que l'ovule s'est greffé, la muqueuse tubaire subit une transformation qui la rapproche de la caduque utérine ; Rokitansky a
1 Dezeimeius [Journal des conn. médico-chir., janvier 1837) a créé ce nom pour une des treize formes différentes qu'il distinguait.
2 Henxig. Die Krankheilen der Eileiter und die Tubenschiuangcrschaft, 1876.
3 Tottle. Société obst. de New-York [American Journ. ofObst., septembre 1889).
bien décrit l'aspect tomenteux de la muqueuse dont les villosités s'enchevêtrent avec celles du chorion; l'adhérence est médiocre, jusqu'au moment où se forme le placenta; l'orifice utérin de la trompe peut rester ouvert, de telle sorte que la transformation de la muqueuse peut s'étendre à celle de l'utérus.
Dans les trois premiers mois, la petite tumeur que l'on rencontre à l'ouverture du ventre ne se distingue en rien d'un hématosalpinx ordinaire, car du sang s'est le plus souvent épanché dans sa cavité. Elle a la forme d'un œuf ou d'une cornemuse (fîg. 383), et contient soit un liquide transparent au milieu duquel nage l'embryon, soit des caillots, plus ou moins récents, parfois stratifiés comme ceux d'un sac anévrysmal. Il peut alors être difficile de retrouver le petit fœtus. Souvent, la recherche seule des villosilés choriales sur la paroi permettra d'affirmer la nature du kyste tuba ire. Celui-ci est ordinairement pédiculisé, mais parfois, largement adhérent au bord du ligament large dans l'épaisseur duquel il pénètre plus ou moins en dédoublant ses feuillets. Rarement, les parois du kyste sont minces et transparentes, de manière à laisser voir l'embryon1. Hennig a remarqué que la tunique musculaire de la trompe s'hypertrophie jusqu'à la fin du second mois; plus tard, sous l'influence de la distension, elle s'amincit et s'éraille. La rupture précoce est la terminaison la plus ordinaire de la grossesse tubaire; elle a lieu, le plus souvent, de très bonne heure. Sur 45 cas examinés à ce point de vue parHecker2, elle s'était faite 26 fois pendant les deux premiers mois, 1! fois le troisième, 7 fois le quatrième et 1 fois le cinquième. Hoffmann3, sur 8 cas d'autopsies médico-légales, a noté que la rupture s'était faite 7 fois dans le deuxième mois, 1 fois dans le troisième. Les dimensions du kyste rompu ne dépassent généralement pas celles d'un œuf de poule. Kaltenbach4 signale, comme cause immédiate de la rupture, les adhérences qui s'opposent à l'expansion du sac. La rupture des adhérences très vasculaires, est du reste déjà par elle-même une source d'hémorrhagie grave; Kaltenbach a observé un cas où elle a été mortelle. Freund5 a pu reconnaître, dans un cas jusqu'ici unique, que la rupture de la trompe élait due à sa dégénérescence myxomateuse.
La rupture de la trompe se fait généralement dans le péritoine et cause la variété d'hématocèle foudroyante que Barnes a appelée cata-
1 Slaviansky. {Centr. f. Gyn. 1889, p. 834.)
2 Hecker. [Monatschr. f. Geb., Berlin, 1859, XIII.)
3 Hoffmann. [Allg. Wien. med. Zeitschr., 1888, n° 25.)
4 Kaltenbach. Gesellschaft f. Geb. und Gyn., Berlin, 14 décembre 1888 {Centr. f. Gyn-, 1889, n° 4).
3 Frecnd. Réunion des naturel, med. ail. Heidelberg 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n" 40).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
clysmique. Si elle se fait dans l'épaisseur du ligament large, il en résulte une hématocèle extra-péritonéale, et la résistance des feuillets du ligament large a pour effet de limiter l'hémorrhagie.
L'évolution de la grossesse tubaire peut être différente. Dans des cas qui, à la vérité, constituent l'exception, l'embryon meurt de bonne heure, et alors il se désagrège et l'on n'en retrouve plus de traces. Le sac tubaire cesse de s'accroître, mais l'hémorrhagie interne qui a provoqué ou accompagné la mort de l'embryon transforme ce sac en hématosalpinx. La lésion change d'allures cliniques et de
Fig. 585. — Grossesse extra-utérine tubaire, rompue. T.d. Trompe droite où l'on voit la déchirure D au-dessous de l'embryon E. O.d. L.d. Ovaire et ligament rond du côté droit. T. g. L.g. Ovaire et ligament rond du côté gauche. C. Col de l'utérus. (Fœtus de près de 2 mois ; Femme morte en quelques heures d'hémorrhagie interne. Pièce du professeur Hoffmann déposée au musée de médecine légale, à Vienne.)
pronostic, comme de nature. C'est à peine si le chirurgien, qui en pratique plus tard l'extraction, reconnaîtra sa véritable origine par l'examen histologique des parois où l'on pourra encore rencontrer des villosités choriales. Il est même possible que la résorption complète du contenu de la trompe s'effectue au bout d'un laps de temps plus ou moins long. C'est ce résultat que poursuivent les médecins qui cherchent à amener la mort du fœtus par des injections de morphine ou par l'électricité.
Si le fœtus succombe à une période plus tardive, il constitue un corps étranger qui peut être enkysté et transformé en lithopédion comme nous le verrons plus loin, ou provoquer des accidents qui amènent son élimination.
Grossesse interstitielle.
Enfin, le fœtus peut vivre jusqu'au terme; c'est surtout quand la trompe s'est distendue ou crevée du côté du ligament large, dont les feuillets écartés ont protégé le kyste fœtal inclus contre une rupture dans la cavité abdominale (grossesse dite sous-péritonéo-pelvienne). Alors, au moment du terme, surviennent les curieux symptômes dils du faux travail, et si l'art ne vient pas en aide à la nature, l'enfant meurt. Quand la femme lui survit, il se produit une série de phénomènes communs à toutes les grossesses ectopiques arrivées à terme, sur lesquels j'aurai à revenir.
Grossesse tubo-utérine ou interstitielle. Ici, l'œuf s'est développé dans
Fig. 386. — Grossesse extra-utérine interstitielle, rompue. D. Déchirure. G. Col de l'utérus. T.d. L.d. Trompe et ligament rond du côté droit. T. g. L.g. Trompe et ligament rond du côté gauche. (Fœtus de près de 4 mois; femme prise le soir de vomissements, morte le lendemain, d'hémorrhagie interne. Pièce du professeur Hoffmann, déposée au musée de médecine légale à Vienne.)
la portion très courte de la trompe qui chemine entre les parois utérines. Il est libre par une partie de sa surface, que des fausses membranes séparent de la cavité péritonéale. Ces faits sont très rares et ont été réunis par J. Baart de la Faille1. Quand le kyste fœtal se rompt, il peut y avoir hémorrhagie par les voies naturelles. Le placenta et môme le fœtus peuvent être entraînés au dehors ou tomber dans le péritoine. La durée ordinaire de cette variété est généralement plus longue que la précédente; elle peut arriver à terme2,
1 Baart de la Faille. (Analyse in Schmidt's Jahrbuch. Bd. CXXXYIII, p. 190.)
2 Spiegelberg. (Arch. f. Gyn., 1878, Bd. XIII, p. 73.) — Leopold. [Arch. f. Gyn., 1882, Bd. XIX, p. 210.)
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
mais elle se termine aussi par hémorrhagie mortelle avant le quatrième mois. Selon Schultzc1, cette variété serait très fréquente et souvent méconnue; de nombreux avortemenls de prétendue grossesse normale ne reconnaîtraient pas d'autre origine.
Grossesse tubo-abdominale. — L'œuf développé à l 'extrémité externe de la trompe n'est que partiellement enveloppé par elle et la portion externe du sac est formée par de fausses membranes; il est adhérent aux parties voisines, ligaments larges, ovaires, épiploon, intestins, vessie, utérus, et même, si le kyste prend un suffisant développement, rate, rein, foie. Le placenta occupe ordinairement le petit bassin. L'ovaire peut être aplati et confondu dans les parois du sac de telle manière que la grossesse ait alors mérité le nom de tubo-ovarienne. L'extension possible du kyste du côté de la cavité abdominale par l'addition successive de fausses membranes, permet de comprendre que la rupture soit retardée parfois jusqu'au terme.
Il est possible, du reste, que beaucoup de faits dits de grossesse tubo-ovarienne et même ovarienne, doivent recevoir une explication toute spéciale. Vulliet2 a soutenu, non sans apparence de raison, qu'il s'agissait parfois de grossesses développées dans un kyste tuboovarique préexistant. Il rappelle que Burnier3 a démontré la présence de follicules de Graaf dans la paroi d'un kyste tubo-ovarique enlevé par Schrôder, et que, par conséquent, la fécondation est possible au niveau de ces kystes. Se basant sur ce fait et sur une observation personnelle, il admet que la grossesse peut évoluer dans ces kystes en les distendant à l'instar d'une collection liquide. Le développement éventuel du fœtus jusqu'au terme normal lui paraît dû à cette circonstance. Paltauf4 a, depuis, publié un fait confirmatif.
Grossesse ovarique ou ovarienne. — Elle a été très contestée; beaucoup de cas qui lui ont été rapportés étaient de véritables grossesses tubo-abdominales avec adhérence intime, mais secondaire, de l'ovaire. Il n'est, toutefois, pas impossible que la fécondation se fasse dans le follicule de Graaf, rompu, de telle sorte que le placenta s'insère sur le tissu ovarien ; mais ces faits sont très rares. Bandl3 n'a pu trouver qu'une seule pièce probante de grossesse ovarique dans la riche collection du musée de Vienne et la met presque en doute. Puech6, à la vérité, en cite de nombreux exemples : mais, comme je l'ai dit, il ne suffît pas de constater la pré-
Grossesse tuboabdominale.
Grossesse ovarique.
1 Schultze. (Verhandlungen der 2 Kongress der deutschen Gesel/s. f. Gyn., p. 231.)
2 Vulliet. (Archiv f. Gijnâk. 1884, Bd. XXII, p. 487.)
3 Biîivnier. Dissert, inaug. Berlin, 1880.
4 Paltauf. {Arch. f. Gynâk. 1887, Bd. XXX, p. 456.)
3 Bandl. Loc. cit. et Soc. obst. et gyn. de Vienne, 17 avril 1888 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 4). 6 Puech. De la grossesse de l'ovaire [Annales de gyne'c, 1878, t. X).
sence du tissu ovarien dans les parois du kyste pour établir un diagnostic anatomique suffisant1, l'adhérence intime de l'ovaire pouvant fort bien être un phénomène ultérieur.
Selon Hueppe2, on peut admettre pour expliquer la grossesse ovarienne, les processus suivants : la fécondation s'opère sur l'ovaire ; alors, ou la déchirure du follicule se referme, et le fœtus se développe, dans l'intérieur de l'ovaire, à la manière d'un kyste ; ou la déchirure du follicule ne se referme pas, et le fœtus, en se développant, s'en échappe, quoique le placenta reste dans l'ovaire.
Outre ces deux genres de grossesses ovariennes, Hueppe en admet encore une troisième, la grossesse ovarienne externe ; dans ce cas, la formation du placenta serait analogue à celle des grossesses abdominales, que l'on aurait confondues souvent autrefois avec la grossesse ovarienne externe.
Patenko5 a observé un cas de grossesse extra-utérine qui s'était développée aux dépens de l'ovaire droit ; il donne comme caractéristique de la forme ovarienne : 1° la diminution des dimensions de l'ovaire droit (longueur de l'ovaire droit 16 millim., de l'ovaire gauche 35 millim., largeur de l'ovaire droit 19 millim., de l'ovaire gauche 18 millim.); 2° la transformation d'une partie de l'ovaire en une cavité kystique ; 5° l'examen microscopique qui a montré que la paroi de cette cavité avait la même texture que l'ovaire; en outre, dans la cavité même, on trouva des restes de fœtus et un vestige de placenta.
Heineken4 ne regarde comme grossesse ovarienne que celle où le placenta se trouve dans l'intérieur même de l'ovaire, et le sac fœtal dans la cavité péritonéale. Zmigrodsky3, après une analyse minutieuse des opinions émises sur les formes diverses de la grossesse ovarienne, admet deux formes, selon que l'ovaire est le terrain unique et primitif du développement de l'ovule, ou selon qu'avec le développement ultérieur de la grossesse, il se forme une union intime du placenta avec le tissu de l'ovaire. En général, dit-il, le point d'attache du placenta joue un rôle capital dans la classification des grossesses extra-utérines. Il faut distinguer entre la
1 Cohnstein. (Arch. /'. Gyn. 1877, Bd. XII, p. 355.) — Patenko. {Arch. f. Gyn. 1879, Bd. XIV, p. 156.) — J. Collet Gurgui. Die Ovarialschwangerschaft vom pathologisch-anatomischen Standtpunkt, Stuttgart, 1881. — Wertii. beitràge zur Anatomie und operativen Dehandlung der extra-uterin Schwangerschaft, Stuttgart, 1887.
2 Hueppe. Die Bedingungen der ovarial und abdominal Schwangerschaft. Dissert, inaug., Berlin, 1876.
5 Patenko. Loc. cit.
4Heineken. Ueber Extra-uterinschwangerschaft mit Berucksicht einer Falles von Laparot. bei graviditas ovaria. Halle, 1881.
5 Zmigrodzkt. Etude sur la grossesse extra-utérine. Saint-Pétersbourg, 1886 (analyse in Centr. f. Gyn., 1888, p. 146).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 845
simple adhérence du sac fœtal avec l'ovaire et les connexions organiques du placenta avec le tissu de l'ovaire.
Werth1 dit qu'analysant les particularités qui caractérisent la grossesse ovarienne il n'en reste en fin de compte qu'une seule positive, mais que sa valeur pour le diagnostic anatomique est de la plus grande importance: c'est lorsque le sac fœtal provient manifestement des annexes et que l'état de la trompe de Fallope exclut toute possibilité de sa participation à la formation du sac fœtal.
Mouratoff * a rapporté une observation tout à fait démonstrative de grossesse ovarienne.
Grossesse abdominale. — Lorsque l'ovule tombe dans la cavité périto- Grossesse abdonéale et qu'il est fécondé, il peut y parcourir toutes les phases de son développement; il s'y enveloppe, le plus souvent, d'un sac pseudo-membraneux qui peut être très épaissi par l'adjonction de couches successives, et adhère fortement aux organes voisins. Dans des cas rares, au contraire, le fœtus n'a pour toute enveloppe qu'une membrane mince et transparente ; mais il se produit dans les viscères, au contact avec l'œuf, une vascularisation extrême. Il n'y a rien qui rappelle la présence d'une caduque, comme dans la grossesse tubaire.
Le placenta n'a pas une forme régulière, et il peut atteindre des proportions énormes. Gaillard Thomas5 rapporte que dans le cours d'une laparotomie qu'il faisait pour une grossesse ectopique, un de ses aides lui demanda si le corps qu'il était en train d'extraire, et qui était effectivement le placenta, n'était pas le foie, tant il lui ressemblait.
Aucune compression ne venant étrangler l'œuf dans son développement, celui-ci peut être complet et ne pas être interrompu par des ruptures et des hémorrhagies.
On a vu la circulation placentaire survivre aux fœtus, et causer une hémorrhagie mortelle4. Mais ordinairement, cette circulation cesse peu à peu et est complètement abolie deux mois après la mort de l'embryon.
On a soutenu5 que la grossesse abdominale était toujours secondaire et consécutive à la rupture d'une grossesse tubaire. Il est probable que cette origine est la plus fréquente; mais quelques faits bien observés 6 établissent la réalité de la grossesse abdominale primitive.
1 Werth. Beitz. z. Anat. und z. opérât. Behandl. der Extrauterinschwang. Stuttgart,
2 Mouratoff. Etude sur la grossesse ovarienne [Annales de gynéc, février 1890).
5 Gaillard Thomas. A system of gynecology edited by Mann. T. II. p. 181. Philadelphie,
MIart et Barbour. Manual of gynecology, p. 555.
5 Mayriiofer. Von der Unfrucktbarkeit des Weibcs. Stuttgart, 1878.
6 SciiLEcnïENDAL (Fro.uenarlzt , 1887, n° 2, analyse in Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 27) a pu observer un kyste fœtal abdominal de la grosseur du poing au milieu d'anses intestinales sou-
Grossesse
dans une corne
rudimentairc.
Grossesse développée dans une corne utérine rudimentaire. — Les faits de cet ordre ont été souvent mal interprétés et attribués à tort à des grossesses tubaires, ainsi que Kùssmaul1 l'a parfaitement démontre. Lé premier fait bien observé appartient à Dionis. Sànger2 a réuni tous les cas publiés jusqu'en 1884 ; ils sont au nombre de 29, auxquels Bandl3 en a ajouté un 50e ; 23 se terminèrent par la rupture dans les premiers 6 mois, 3 par l'incrustation calcaire; 4 furent traités par la laparotomie.
Il peut être difficile, même à l'autopsie*, de reconnaître si le kyste
Fig. 387. — Grossesse ectopique, dans une corne rudimentaire de l'utérus, rompue. C.d. Corne droite, fermée du côté du vagin, siège de la grossesse ; en haut de cette corne on voit la déchirure. O.d. Ovaire droit. T. d. Trompe droite. L.d. Ligament rond droit. C.g. O.g. T. g. L.g Corne utérine, ovaire, trompe et ligament rond du côté gauche. Va. Vagin. V. Vessie. (Fœtus de 3 mois 1/2 ; femme morte d'hémorrhagie interne en six heures. Pièce du professeur Hoffmann, déposée au musée de médecine légale à Vienne.)
est développé dans la trompe (variété interstitielle) ou bien dans une corne rudimentaire de l'utérus. A plus forte raison, le diagnostic estil impossible sur le vivant. Ce qui ajoute à la difficulté, c'est que la tumeur développée dans une corne rudimentaire est séparée du reste
dées à la rate. Les trompes étaient intactes et, par suite, le kyste n'avait pu provenu d'une grossesse tubaire rompue. — Zimigrodsky (Beitràge zur Lehre der Extranterinschwang. in Centr. f. Gyn. 1888, p. 141) a rassemblé tous les cas de grossesse ectopique publiés de 1878 à 1888, et a trouvé plusieurs cas avérés de grossesse abdominale primitive avec trompes et ovaires intacts et insertion du placenta loin de ces organes. Il compte 198 cas de grosseur tubaire, 18 de grossesse ovarique et 120 cas de grossesse abdominale.
1 Kùssmaul. Von déni Mangel der Verkïtmmung und Verdopplûng der Gebârmuttcr. Wurzbourg, 1859.
2 Sânger. Ueber Schwangcrschaft in rudimentaren Nebenhorn bei utérus duplex, (Gesell. f. Geb. und Gyn. in Leipzick. Centr. f. Gyn. 1883, p. 524 et Arch.f. Gyn., Bd. XXIV,p. 532).
3 Bandl. (Deutsche Chirurgie, Lief. 59, p. 55, 1886.)
4 TuRSEit. (Edinb. med. Journal, mai 1886, vol. XI, p. 971.)
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 847
de l'utérus par une sorte de pédicule, détachant cette poche du reste de l'organe (fîg. 587).
Un examen attentif montrera des rapports caractéristiques de la trompe et du ligament rond avec le kyste fœtal. Dans la grossesse tubaire, la trompe est très diminuée, réduite à son segment utérin, et le ligament rond est si lue à la partie interne du sac. Quand il s'agit au contraire d'une corne utérine rudimentaire devenue gravide, la trompe a conservé toute sa longueur, et l'on trouve son insertion, ainsi que celle du ligament rond, à la partie externe du sac.
État de l'utérus dans la grossesse extra-utérine. — Un des caractères les plus curieux de la grossesse extra-utérine est fourni par les changements considérables subis par l'utérus pendant que s'accomplit en dehors de lui le travail de gestation. Il se fait une hypertrophie générale de l'organe qui augmente sa cavité ; en même temps, la muqueuse se modifie d'une manière tout à fait analogue à celle de l'utérus gravide, comme Cela résulte des recherches d'Ercolani et Langhans ; un bouchon muqueux oblitère le col utérin. Ces changements sont d'autant plus marqués que l'œuf est plus rapproché de l'utérus. Ils sont, évidemment, de nature mixte, et dus ù la fois à des phénomènes trophiques d'ordre réflexe ou sympathique, analogues à ceux qui se produisent simultanément dans les mamelles, et aussi à l'augmentation générale de la circulation pelvienne. Hennig, toutefois, a signalé quelques exceptions.
La situation de l'utérus varie d'après celle de l'œuf: au troisième ou quatrième mois, l'œuf occupe généralement le cul-de-sac de Douglas, et l'utérus est repoussé en avant et plus ou moins sur le côté, de telle sorte qu'on peut limiter son contour par la palpation abdominale.
L'ovaire situé du même côté que l'embryon contient généralement un gros corps jaune, dont l'origine a donné lieu à beaucoup de discussions.
On a cité des cas où la grossesse normale a accompagné la gros- Modifications anasesse extra-utérine. SSïïTî.
Modifications anatomiques consécutives à la mort du mort du fœtus. fœtus. — Le kyste fœtal peut se rompre de bonne heure en provoquant des accidents mortels ou en devenant l'origine d'une hématocèle rétro-utérine dans laquelle la présence de l'embryon peut, bientôt, ne plus ètrereconnaissable. Si le fœtus arrive à terme, sa vie se prolonge un peu au delà de la limite naturelle, puis il meurt. Il peut alors se passer deux choses : ou bien, il n'est pas oléré, et provoque des accidents qui aboutissent, soit à la mort de la malade, soit à l'expulsion des débris fœtaux ; ou bien, le corps étranger est supporté, et subit alors des métamorphoses qui tendent à le trans-
former de manière à le rendre plus tolérable pour les tissus (dégénérescence graisseuse, calcification). Ces fœtus infiltrés de sels calcaires et datant quelquefois d'une époque très reculée, ont reçu le nom de
Lihtopédions. lithopédions '.
symptômes. Symptômes de la grossesse ectopique. — La femme pou-
vant présenter tous les signes de la grossesse ordinaire croit souvent qu'elle est normale ment enceinte. D'autre part, au début, toute espèce de signe peut manquer ou du moins être si peu prononcé que rien ne révèle la présence du fœtus. C'est ainsi que le gonflement des seins, quoique habituel, peut faire défaut. La menstruation, qui s'est d'abord interrompue, reparaît, et prend parfois le caractère d'une ménorrhagie continue. L'expulsion d'une caduque, l'augmentation du volume du ventre sont des symptômes qui donnent l'éveil. Toutefois, dans la grande majorité des cas, ce dernier signe est fort peu prononcé lorsque survient la rupture vers le deuxième ou troisième mois. L'accident se produisant en pleine santé, et peu de temps après le repas, a pu faire croire à un empoisonnement. La connaissance de ces faits est très importante en médecine légale2. Les phénomènes sont ceux d'une hémorrhagie interne parfois foudroyante. Il peut arriver qu'après une première atteinte la malade se remette et en présente de nouvelles. La mort se produit alors après deux ou trois attaques, ou même plus lentement par hémorrhagies successives5. Je ne reviendrai pas sur les signes d'hémorrhagie interne et d'hématocèle qui peuvent succéder à la rupture, signes dont le tableau clinique a déjà été présenté (voir le chapitre : hématocèle
PELVIENNE INTRA-PÉRITONÉALe) .
Quand la grossesse atteint les dernières phases de son évolution, ce qui a lieu surtout dans les variétés intra-Iigamentaire et abdominale, on observe à la fois des phénomènes de compression de la vessie et du rectum, et des phénomènes inflammatoires revenant par poussées successives. Les femmes sont ordinairement obligées de garder le lit avec de la fièvre et de perpétuelles douleurs. Freund a signalé dans la grossesse abdominale les coliques intestinales et la diarrhée
1 Sur le lithopédion, consulter les travaux suivants : Kuciienmeister (Centr.f. Gî/jz., 1880, n° 21, et Arch. f. Gijn. 1881, Bd. XVII, p. 153), où sont consignés tous les faits anciens et classiques du fœtus lapideus de Rousset (1590). — Sappey. [Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 22 août 1887.) — Virchow. Gcsammte Abhandl. 1856, p. 790. — Gâches Sarraute. Élude microscopique du lithopédion. Thèse de Paris, 1884. — YktES.Litho2Jsedion; history of a case with notes on eleven others {Annals of gynœc. Boston, octobre 1887).
2 Parry. Extra-uterine pregnancy, Londres, 1876, p. 155. — Chaye. Signes et diagnostic de la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1882. Ce travail contient deux observations importantes de Brouardel.
3 Maygpiur (Terminaisons et traitement de la grossesse extra- utérine. Thèse d'agrégation, Paris, 1886. p. 15) rapporte une importante observation de Pinard, comme exemple de cette terminaison.
qui proviendraient de l'irritation de l'intestin auquel adhère le kyste fœtal. La compression du rectum a pu produire l'occlusion intestinale1.
Les douleurs prennent un caractère expulsif à un moment plus ou moins éloigné de l'époque où l'accouchement devait avoir lieu. Le kyste peut alors se rompre dans l'abdomen et la malade succomber à la péritonite aiguë ou chronique, affectant parfois les allures de la septicémie2. Si cette crise est surmontée, la maladie entre dans une phase de tolérance, pour le corps étranger qui est résorbé ou transformé enlithopédion; mais cette période peut encore être interrompue par de graves accidents inflammatoires, survenant tardivement, et alors que tout danger paraissait définitivement conjuré. On a vu un lithopédion datant de seize ans occasionner l'obstruction intestinale et la péritonite3, ou être éliminé par le rectum au bout d'un laps de temps variant de un à quarante-trois ans4.
Il peut, aussi, se présenter un autre cas : la rupture, au lieu de s'effectuer dans la cavité abdominale, s'est produite dans l'intervalle des feuillets du ligament large. L'hémorrhagie est alors moindre, elle reste limitée, les symptômes sont moins graves. De plus, si le foetus continue à vivre, le développement extra-péritonéalde l'œuf es plus favorable pour le succès d'une opération ultérieure.
Enfin, dans des cas excessivement rares, la rupture a lieu dans l'utérus lui-même : il faut, pour cela, que la grossesse se soit développée dans l'épaisseur des parois utérines, qu'elle soit tubo-utérine ou interstitielle5.
L'expulsion spontanée peut se faire après suppuration du kyste et évacuation de son contenu à l'extérieur. C'est, le plus souvent, par un
1 Chevalier. [Archives de tocol., 1882, p. 73.)
3 Jacquemier (Manuel des accouchements, 1846, t. I, p. 383) a insisté sur la cachexie à laquelle succombent certaines femmes longtemps après la mort du fœtus, sans que l'autopsie révèle des lésions inflammatoires; il s'agit évidemment là d'intoxication putride par les liquides altérés du sac fœtal. — Zweifel [Soc. d'obst. et de gtjn. de Leipsick, 18 février 1889. Centr. f.Gyn. 1889, n°51) a démontré la présence de germes en énoime quantité dans tous les liquides d'un fœtus à terme mort depuis quelque temps (grossesse extra-utérine abdominale). La femme, qui était en pleine septicémie au moment de la laparotomie, a guéri.
5 Œttinger. (Bull. Soc. anat., 1883, p. 280.)
4 Atkixson (The med. Record, 1881, t. XIX. p. 49) rapporte un fait d'élimination au bout de huit ans. Gripouilleau (Arch de tocol. 1874, p. 703), au bout de quatorze ans; Laupus (Dissert, inaug. Gôttingen 1876), au bout de vingt-sept. ans. Benicke (Berlin, klin. Woch. 1875, p. 434), après vingt-huit ans. Metcalfe (Med. Times and Gaz. 1872, t. I, p. 655), après quarante-trois ans; la femme avait soixante-huit ans quand elle commença à expulser des fragments osseux par le rectum.
s Ma-jhka (Wien. med. Woch. 1SS5, n° 82) a rapporté la curieuse observation suivante : dans une autopsie judiciaire provoquée par une mort subite (qui, en Autriche, entraîne de plané i'interveution du médecin légiste), on trouva une grossesse interstitielle avec rupture de la cavité utérine. Le corps du fœtus avait passé par celte déchirure, el, delà dans l'utérus d'où il avait été extrait, mais la tête était restée dans le kyste fœtal. pozzi 54
abcès des parois abdominales1 ou par une perforation du rectum2 que se fait l'issue des restes du fœtus réduit à son squelette et à quelques lambeaux informes. Plus rarement, cette perforation s'opère par le vagin" ou la vessie*. Si l'art n'intervient pas, elle peut donner lieu à des suppurations interminables.
Diagnostic. Diagnostic. — H est indispensable pour le diagnostic de diviser
la grossesse extra-utérine en périodes ; à chacune desquelles correspond un type clinique très défini.
i» De la grossesse 1° Grossesse e. u. avant le 5e mois; période embryonnaire s- moisVavecle- ^c ^ œuf ollanl du début de la grossesse ectopique jusqu'au moment où il existe des signes avérés de la vie du fœtus. — C'est incomparablement le cas le plus fréquent et aussi celui qui peut donner lieu aux plus grandes incertitudes. Il est vrai que celles-ci n'ont pas d'importance véritable au point de vue du traitement, ainsi que nous le verrons. Cette période correspond aux 4 ou 5 premiers mois de la vie du fœtus ; mais, si celui-ci est mort et a cessé de se développer, elle peut se prolonger beaucoup plus longtemps, sans modification appréciable, à moins qu'un accident (rupture, inflammation du kyste) ne soit venu bouleverser la marche de la maladie.
Les signes rationnels n'ont rien de frappant; ce sont des troubles plus ou moins marqués du côté des organes génitaux, répondant au syndrome utérin (p. 177) ; on a noté, en particulier, des ménorrhagies qui ont pu nécessiter le tamponnement5; d'autres fois, la menstruation n'est nullement troublée6. Enfin, il peut se manifester tous les
1 Parry (loc. cit.) a noté cette élimination 40 fois sur 248 observations de grossesse extra-utérine ayant dépassé l'époque du terme, avec 10 cas de mort. Mais presque tous ces faits sont antérieurs à la période antiseptique. — Descramps {Sur les divers modes de terminaison des grossesses extra-utérines, thèse de Paris, 1880, p. 19) rapporte 5 cas, tous suivis de guérison. Celle-ci doit être aujourd'hui la règle.
2 L'expulsion totale a été observée par Pigeolet {Bail, de l'Acad. me'd. de Belgique, 1879, t. XV, n° 1), par Burkiiardt (Berliner med. Woch., 1881, p. 698), etc. Mais le plus souvent l'élimination est partielle et successive, et peut durer des mois et même des années. Spath {Wurtemb. med. Corresp. Blatt. 1885, Bd. VIII) a cité un cas où elle s'est prolongée plus de vingt ans ; elle peut entraîner la septicémie, si l'art n'intervient pas pour nettoyer le foyer. Parry, sur 248 faits de grossesse ayant dépassé le terme, l'a notée G5 fois. La gravité de celte terminaison a été très exagérée par Parry (54 pour 100) et Deschasips (45 pour 100). Maygrier, sur 18 cas publiés de 1876 à 1886, n'a trouvé qu'une seule mort.
5 Preistley {Obst. Trans. 1880, vol. XXI, p. 24) l'a vue survenir au bout de douze ans. — Purefoy {Dublin Journal of med. Science, avril 1S77; en donne une observation, où la suppuration se prolongea plus d'un an avant de se terminer par la gufrison. Pap.ry note cette terminaison seulement 5 fois sur 100. Le pronostic est incertain, vu le petit nombre des faits connus. L'ouverture simultanée du kyste dans le vagin etl'intestin donne lieu àuneiisule complexe, intestino-kysto-vaginale ;L.-H. Petit {Annales de gynéc., décembre 1882, janvier à juillet 1885) a décrit ces faits dans son mémoire sur l'anus iléo-vaginal.
4 Schl'ltze. {Jen. Zeilschr. 1864, Bd. I, p. 581.) — IIayem et Giraddeau. {Arch. de tocol. 1882, p. 481.) — Monnier. [Progrès médical, 1884, p. 1010.) — Wixckel {Samml. Min. Vorlr. N. F. 1890, n° 5.)
5 Leopoi.d. {Arch. f. Gynak., 187G, Bd. X. p. 248, et 1884, Bd. XIX, p. 210.)
6 Olsiiausev. 5e Congrès des gyn. ail. [Centr. f. Gyn., 1889. n° 50).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
Grossesse normale
Avortement.
signes d'une grossesse normale au début, suppression des règles, modification des seins, troubles sympathiques du côté du système digestif et nerveux, etc. On recherchera, pour éviter la confusion, à préciser les limites de l'utérus dont le volume n'est pas en rapport avec l'âge de la gestation1.
L'expulsion d'une caduque, survenant après une crise de coliques, est souvent l'indice d'une perturbation dans la vie de l'œuf et de la mort de l'embryon; la grossesse peut, pourtant, continuer après cette élimination qui en a souvent imposé pour un avortement, surtout s'il y a eu en même temps métrorrhagie; mais, après cette expulsion, la tumeur persiste, s'il s'agit de grossesse ectopique, et disparaît s'il y a eu une simple fausse couche.
Des phénomènes douloureux, dus à la formation d'adhérences intestinales, ont été surtout accusés dans les cas de grossesse ectopique tubo-abdominale ou abdominale. C'est aussi dans les cas où l'œuf siège dans le cul-de-sac de Douglas qu'on a pu noter des symptômes graves de compression du rectum ou des uretères. On a pu, alors, croire à un corps fiïreux de la face postérieure de l'utérus.
Par le toucher et la palpation bi-manuelle, on sent, sur le côté de l'utérus, souvent confondue avec lui, parfois séparée par un sillon et un pédicule, une tumeur qui ne diffère en rien des tumeurs plus fréquentes des trompes, hydro,hémato ou pyosalpinx2. Si l'on parvient à Hydro.tiématoet délimiter le corps de l'utérus, on le trouve un peu augmenté de volume et déjeté latéralement; le col n'est pas sensiblement modifié. Quand la tumeur, ce qui est plus rare, siège dans le cul-de-sac de Douglas, elle y est enclavée, et, à travers sa paroi vers le 4e mois, on perçoit le ballottement.
On peut croire dans ces circonstances à la rétroversion de l'utérus gravide. Tantôt on a diagnostiqué rétroversion, alors qu'il y avait une grossesse extra-utérine; tantôt, au contraire, on a cru à une grossesse extra-utérine, tandis qu'en réalité il y avait rétroversion. Le cathété-
Corps libreux.
pyosalpinx.
Rétroversion de l'utérus gravide.
1 Un curieux exemple des difficultés du diagnostic a été apporté par II. C. Coe. Société obstéir. de New-York, octobre 1889 [Amer. Journ. of Obst., janvier 1890, p. 94). Il s'agissait d'une femme présentant les signes d'une grossesse, mais accusant de telles douleurs qu'on crut devoir en conclure que la grossesse était ectopique. La laparotomie, qui fut suivie de l'avortement, montra que la gestation, datant de 3 mois, était parfaitement normale, et un interrogatoire ultérieur fit, tardivement, reconnaître que la malade, plus ou moins hystérique, avait considérablement exagéré ses sensations. Une circonstance digne d'être notée, c'est qu'elle avait été d'abord soumise à un traitement électrique assez fort pour avoir amené une large eschare de l'abdomen, sans déterminer la mort du fœtus. La malade guérit.
2 Cette erreur de diagnostic a été laite, vraisemblablement, dans la majorité des cas de kyste fœtal tubaire extirpé avant le 4e mois. Elle est souvent indiquée plus ou moins explicitement, dans les observations. Voyez, par exemple : Tuttle (loc. cit.); — Hamcs, Soc. obst. de New-York (Americ. Journ. ofObsl., janvier 1890, p. 92). — Bouilly [Bull. Soc. de chir., 4 décembre 1889).
une corne rudi mentairc
risine utérin, qu'on n'avait pas craint de faire, a égaré au lieu d'éclairer le diagnostic, dans un cas de Bailly, la sonde n'ayant pénétré qu'à 8 centimètres alors qu'il y avait rétroversion. Un signe est susceptible de mettre sur la voie : l'exploration du kyste fœtal ne permet jamais de sentir de contractions à son niveau, tandis qu'elles peuvent être parfois constatées à l'examen bi-manuel dans la rétroversion1.
Le toucher rectal complétera les renseignements sur le volume et les connexions de la tumeur. On devra, pourtant, se souvenir que ces explorations nécessitent de grands ménagements, vu le danger de rupture et d'hémorrhagie foudroyante qui peut en résulter2. Le cathétérisme utérin sera formellement proscrit pour la môme raison, car il peut provoquer des contractions de l'utérus et de la trompe3. Grossesse dans Le diagnostic d'une grossesse extra-utérine avec une grossesse ectopique développée dans une corne rudiraentaire d'utérus bifide, est, on peut l'affirmer, impossible sur la femme vivante, puisque c'est à peine si on peut le faire parfois sur le cadavre, au milieu des modifications produites par le développement du kyste fœtal4.
Le diagnostic de la rupture s'impose quand apparaissent les signes d'hémorrhagie interne. Quant à la mort du fœtus, elle peut être au moins soupçonnée lorsque, après expulsion de la caduque, les troubles sympathiques de la grossesse disparaissent peu à peu. On a noté, parfois, une augmentation de volume et de sensibilité de la tumeur correspondant à une hémorrhagie de l'œuf qui tue l'embryon, et suivie bientôt après d'une diminution et d'une induration du kyste fœtal.
2° Diagnostic de ia 2° Grossesse e, u. après le 5e mois; période fœtale progrossesse e.u. , ,.
après le 5' mois pveiiieîll Otie.
avec : j)ans ja grossesse ectopique qui a dépassé le cinquième mois, les
phénomènes sympathiques de la gestation persistent, acompagnés de douleurs abdominales parfois très vives, et pouvant condamner les malades à l'immobilité; ces douleurs, avec les pertes de sang, l'irrégularité et la latéralité de la tumeur, peuvent empêcher de la confondre Grossesse «or- avec la grossesse normale. Le col est, aussi, beaucoup moins ramolli que
maie .
1 Tarnier et Budin. Traité de l'art des accouchements, 1886, t. II, p. 2~>2, 239, 240 et 540.
- Maas (Beilrâge zur Tubenschwangersdiaft, Dissert, inaug. Berlin 1887) a publié un cas de mort survenue ainsi au cours d'une exploration.
5 E. Frànkel. (Breslaùer àrtzl. Zeilschr. 18K2, n° 7.)
4 Mundé [Pregnancy in the rudimentary horn, etc. Amer. Jonm. of Obstetr., janvier 1890, p. 23) rapporte l'observation d'un cas où il fit la laparotomie, croyant à une grossesse tubaire, et referma le ventre après avoir reconnu très difficilement son erreur; avortement consécutif, guérison. — De semblables erreurs de diagnostic ont été faites et reconnues après la laparotomie par : Me Doisald (Obst. Trans. Edinburgh, 1884-1885, p. 70), qui croyait avoir affaire à un corps fibreux ; Sclifossowski, J.-E. Janvrin, II.-O. Marcy (Van ber Veer, Concealed pregnancy, in Americ. Journal of Obstelrics, novembre 1889, vol. XXII, p. 1145).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
clans celle-ci, et le toucher combiné à la palpation permet souvent de limiter l'utérus, au moins dans son segment inférieur, de reconnaître qu'il n'est pas sensiblement dilaté, et qu'il est repoussé sur le côté opposé à la tumeur.
Quant au diagnostic de la variété de grossesse ectopique, il est impossible; autrefois, on croyait que toute grossesse extra-utérine qui dépassait le cinquième mois était, par cela même, abdominale. On sait, aujourd'hui, que la grossesse tubo-abdominale, la grossesse tubaire intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne, la grossesse ovarique et tubo-ovarique, peuvent évoluer jusqu'au terme. Dans la grossesse intra-ligamentaire, la tumeur est généralement recouverte d'une coque assez épaisse, tandis que dans la grossesse abdominale les parties fœtales sont immédiatement perceptibles sous les parois de l'abdomen. Le siège du placenta sera parfois indiqué par la palpation (frémissement) et l'auscultation (bruit de souffle).
Le diagnostic du faux travail s'impose, lorsque surviennent des douleurs expultrices qui, ainsi que cela a été constaté durant une laparotomie1, sont dues à des contractions de l'utérus à intervalles réguliers, comme dans l'accouchement normal. Ce faux travail survient, ordinairement, au moment précis du terme, parfois prématurément, au septième mois ; rarement le terme de la gestation est dépassé. On ne confondra pas cette crise douloureuse avec des phénomènes de rupture.
La mort du fœtus est annoncée par la cessation des bruits du cœur, par l'augmentation de volume et le ramollissement de la tumeur, dus aux thromboses veineuses et à l'exhalation de liquide qui en est la suite, par la montée du lait. Le fœtus subit alors, s'il est toléré, un travail de momification qui tend à transformer l'œuf en une tumeur solide, adhérente, qui serait facilement confondue, en l'absence d'anamnestiques, avec une tumeur fibreuse de l'utérus, une ancienne hématocèle pelvienne, une tumeur de l'ovaire et en particulier un kyste dermoïde, un cancer du péritoine, etc. Les commémoratifs de grossesse avérée non suivie d'accouchement devront être recherchés avec le plus grand soin. Dans le doute, et en présence d'accidents sérieux, on fera une laparotomie qui sera d'abord exploratrice et permettra parfois, en faisant reconnaître exactement la nature et les connexions du kyste, de l'enlever directement ou de l'aborder ensuite par une autre voie2.
Diagnostic de la vaiiété.
Faux travail.
Mort du fœtus.
Diagnostic de l'œuf mort avec :
Corps fibreux, Hématocèle pelvienne, Kyste dermoïde, Cancer du péritoine.
1 Meadows. Obstetr. Transact. 1873, vol. XIII, p. 5*71, et vol. XIV, p. 509. L'opération faite pendant le faux travail a été pratiquée par Scott.
2 BntiHL [Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, lïeft I) a pratiqué dans un cas de ce genre la laparotomie trois ans après la mort du fœtus, pour des phénomènes de suppuration du kyste. 11 constata ainsi l'impossibilité de l'extraire par l'incision abdominale et la possibilité de l'ouvrir et de l'évacuer par le vagin, opération qui amena la guérison, quoique avec une blessure de la vessie.
Diagnostic des listuies.
Diagnostic des complications.
Pronostic.
Traitement.
Les fistules consécutives à l'élimination de kystes fœtaux suppures seront diagnostiquées par les débris de squelette auxquels elles donnent issue ou sur lesquels on peut arriver par la dilatation.
Enfin, on aura parfois à faire le diagnostic des complications. Je renvoie aux traités d'accouchement1 pour l'étude des cas exceptionnels de grossesse extra-utérine récente ou ancienne compliquée de grossesse utérine ; pour les cas de grossesse extra-utérine ancienne compliquée de grossesse extra-utérine récente; enfin, pour les cas de grossesse extra-utérine compliquée d'hydramnios.
Pronostic. — Dans la première moitié de la grossesse ectopique, le grand danger est la rupture, et, abandonnées à elles-mêmes, les femmes y succombent dans une proportion très grande, qui échappe à la statistique. Par contre, l'opération qui amène la guérison en supprimant le petit kyste fœtal, est peu grave à cette période. On peut donc dire que le pronostic n'est, alors, sérieux que si la tumeur n'est pas reconnue et extirpée. Tout différent est l'état des choses à partir de la seconde période. La maladie est, à ce moment, très grave par elle-même, grave aussi par son traitement, qui est d'autant plus périlleux qu'on s'approche plus de l'époque du terme où lhémorrhagie est le plus à redouter. Il est impossible de se fier aux statistiques pour apprécier la léthalité de l'affection laissée à elle-même. En effet, la guérison dite spontanée se fait le plus souvent grâce à l'élimination du kyste par suppuration, et celle-ci est plus ou moins bénigne, surtout selon qu'elle est, ou non, traitée méthodiquement et antiseptiquement. Ces réserves faites, voici les chiffres indiqués par Parry. Sur 500 cas qu'il a relevés, 499 fois le sort de la femme est indiqué : 356 fois elle a succombé, 165 fois elle a guéri, ce qui donne une mortalité générale de 67,2 pour 100.
La grossesse dans une corne rudimentaire est aussi très grave si on l'abandonne à elle-même, d'après les relevés d'Himmelfarb2. Il est probable, pourtant, que plusieurs de ces faits passent inaperçus, quand l'avortement s'est produit dans les premiers temps, avant que le fœtus ait atteint de trop fortes dimensions pour traverser le défilé qui le sépare des voies naturelles.
Traitement. — Un fait domine la thérapeutique de la grossesse eclopique : à toutes les périodes de son évolution, elle constitue un
1 Taiînier et Budw. Traité de l'art des accouchements, 1886, t. II, p. 554.
2 HiMJiELFARB, d'Odessa (Journal russe d'obstétrique et de gynécologie, 1884, n° 4. Analyse in Mùnch. med. Wochensclir., 1888, n° 35) en a rassemblé 56 cas, sur lesquels 24 femmes sont mortes de rupture du sac: 5 se sont terminés par la formation de lithopédions, 7 fois la laparotomie a été faite après la mort du fœtus, dont un seul était arrivé à terme, avec 6 succès et 1 mort.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
danger formidable; danger d'hémorrhagie mortelle à la première période; danger de péritonite et de septicémie à la seconde; danger de suppuration interne et de compressions alors même qu'elle est depuis longtemps transformée en un reliquat inerte en apparence. C'est donc avec raison que Werth a pu avancer que la grossesse extrautérine devait être considérée comme un néoplasme malin et traitée comme tel : les cas rares de tolérance ou de guérison naturelle ne sauraient autoriser l'expectation, en présence des accidents mortels qui constituent la règle presque générale, quoique à échéance plus ou moins longue.
La question thérapeutique, au point de vue des indications, est ainsi, on le voit, très simplifiée; elle se réduit, en définitive, à une question d'opportunité opératoire et à une question de technique pour l'extirpation du foetus.
Je ne saurais, cependant, passer sous silence certains modes de traitement dont les uns n'ont déjà plus qu'une valeur historique, dont les autres conservent encore de fervents partisans. Ils sont tous relatifs à la première période de la gestation ectopique, et ont pour but d'amener la mort de l'embryon quand il a le plus de chances d'être ensuite résorbé ou toléré.
Parmi les moyens archaïques ou condamnés, je mentionnerai :
La cure de la faim, de Ritgen1, l'administration de la strychine jusqu'à dose légèrement toxique, de Barnes2, les injections hypodermiques d'ergotine, de Janvrin3, les frictions mercurielles, l'administration de l'iodure de potassium, les saignées répétées \ la ponction du kyste5.
Deux moyens d'amener la mort précoce du fœtus sont encore employés et discutés : l'injection de morphine dans le sac et l'application de l'électricité.
L'injection de morphine6 à l'aide d'une seringue de Pravaz est préconisée avant le 5e mois. Deux injections de trois centigrammes de chlorhydrate de morphine faites à huit ou quinze jours d'inter-
Traitement divers.
Injections de morphine.
1 Ritgek cité par Keller. Des grossesses extra-utérines, etc. Thèse de Paris, 1872.
- R. Barïœs. Diseases of Women, 1874, p. 573.
5 Janvrin. [Americ. Journ. ofObst., novembre 1874, p. 452.)
4 Keller. Loc. cit., p. 54.
5 Simpson. (Edinburgh med. Journal, 1864, 1. 1, p. 865.) — Braxton Hicrs. (Obstetr. Traits. 1866, vol. VII, p. 95.) — Frefnd. (Arch. f. Gyn. 1885, Dd. XXII, p. 115.)
G C'est Joulin (Thèse d'agrég. 1865 et Traité complet d'accouch. 1866, p. 967) qui proposa le premier de tuerie foetus en injectant de l'atropine ou de la strychnine dans le sac par ponction capillaire. Friedrich (Virchow's Arch. 186i, Bd. XXIX, p. 512) mit le premier ce procédé à exécution. Kœberlé (cité par Keller, loc. cit., p. 57) employa aussi ce moyen avec succès. Tarnier, ayant voulu tuer ainsi un fœtus de six mois, provoqua une péritonite et la femme succomba (Foubrier, Bull.gén. de Thérap., 1874). — Maygrier (loc. cit.) en 1886 en avait réuni six observations.
valle suffiraient1. On ne saurait méconnaître que ce moyen, séduisant par sa simplicité et son innocuité apparente, peut donner lieu à de graves accidents : hémorrhagie, septicémie, perforation d'une anse intestinale2. Or, dans tous les cas où il peut être efficace (début de la grossesse), la laparotomie n'offre presque aucune gravité, entre les mains d'un chirurgien expérimenté.
Electricité. L'électricité3 a été employée suivant divers procédés; l'électro-
puncture, la galvanisation, la faradisation. C'est cette dernière qui parait être exclusivement mise en usage aujourd'hui. Le pôle négatif étant appliqué au voisinage de l'œuf sur la muqueuse rectale ou vaginale, le positif est maintenu sur la paroi abdominale, à quelques centimètres au-dessus de l'arcade crurale, par l'intermédiaire d'une large plaque conductrice. On fait passer le courant pendant 5 ou 10 minutes et on en augmente progressivement la force en se laissant guider sur la sensibilité de la malade, et en répétant les séances autant qu'on le juge nécessaire.
Cette méthode jouit encore d'une grande vogue en Amérique* et parait avoir aussi des partisans convaincus en Russie5. 11 est très difficile de se faire une juste idée de son efficacité, tout contrôle de l'exactitude des diagnostics étant impossible, et la plupart des observations étant publiées par des praticiens dont l'autorité n'est pas établie0. Eile est loin d'être sans dangers : outre qu'elle provoque la temporisation en face d'une lésion menaçante, elle peut amener elle-
1 Gossmann [Mûnchner med. Woch. 1888, n° 50) relate un succès avec deux injections, à quatorze jours de distance. — Winckel [Congrès des gynéc. allem. Fribourg 1889, Ccntr. f. Gyn. 1889, n° 29) a guéri une femme par deux injections à huit jours d'intervalle, une autre avec une seule. 11 connaît 9 succès avérés par ce moyen. — Veit [Ibidem n° 30) admet ce procédé.
2 L. Meyer [Hospitals Tidende. Copenhague, 1888, n° 30, et Zur opérât. Behandlung der Exirauterinschwang . in Zeitschr. f. Geb. und Gyn.,Bd.H\, HeftI, 1888). — Un cas de mort par l'injection de morphine a été publié par Buncan [St Barthol. Hosp. Rep. 1883, vol. XIX, p. 27-44).
3 Baciietti, de Pise [Gaz. med. liai, feder. Toscana,\8oo, vol. III, p. 137), àl'instigation de Buuci, est le premier à avoir employé l'électricité par l'électro-puncture. La femme guérit, mais le diagnostic est douteux.
4 Garrigues [Transacl. of the Americ. gyn. Soc. Philadelphia 1883, v. p. 184) a publié 8 cas de guérison qui lui paraissent incontestables. Un très grand nombre ont été depuis lors consignés dans les journaux américains A. Brothers [The treatement of extra-uterine pregnancy by electricity, in Americ. Jour n. of Obst. 1888, vol. XXI, p. 474) a rassemblé 43 cas plus ou moins avérés de grossesse ectopique traitée de la sorte, surtout en Amérique : il y a eu parmi eux 2 morts et 4 accidents graves.
5 A la Société obstétricale et gynécologique de Moscou, plusieurs cas de guérison ont été cités; un par Kalabine; un par War\eck; deux par Netzwetrky (analyse dans Annales de gynécol., janvier 1890).
G. M. Tuttle [Four cases of extra-uterine pregnancy, in Americ. Journ. of Obsletr., janvier 1890, vol. XXIII, p. 13) fait cette remarque sur l'inanité des statistiques présentées en Amérique en faveur de l'électricité.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 857
même des contractions tubnires et la rupture. Brothers a recueilli deux cas de mort. Janvrin en a cité un nouveau i.
L'extraction du fœtus, avec ou sans le sac, par la lapa- Extraction rotomie ou l'élyirotomie (incision vaginale), est, comme je l'ai dit en commençant, le traitement qui s'impose de plus en plus et à toutes les périodes de l'évolution delà grossesse extra-utérine. Afin d'en bien faire ressortir les indications et pour exposer les particularités relatives aux différents cas, il est indispensable de distinguer les faits par catégories.
1° Grossesse e. u. avant le 5° mois, sans rupture. — Comme il n'existe i° Grossesse e.u.
, ,. , . j j -i-rj *■> avant le 5a mois,
pas a cette période de signes positils de grossesse, on ne peut guère sans rupture, que la soupçonner. Mais il suffit d'être en présence d'une tumeur des annexes, occasionnant des douleurs, pour que la laparotomie soit indiquée2. L'opération n'a, alors, rien qui la différencie notablement d'une extraction de kyste séreux, sanguin ou purulent de la trompe; dans l'immense majorité des cas, en effet, la grossesse ectopique est tubaire, et cette fréquence est telle qu'elle a même poussé L. Tait3 à nier les autres variétés. Un seul point à mettre en relief dans la technique est le danger, d'hémorrhagïe si l'on rompt le kyste fœtal dans les efforts de libération. Cet accident, qui parfois a été mortel, est noté dans plusieurs observations4.
S'il s'agissait d'une poche non pédiculisable, comme cela a lieu dans la grossesse intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne, qui n'est en somme que le développement d'une grossesse tubaire à la manière d'un kyste inclus, on ferait la décortication de la poche en incisant d'abordla capsule séreuse sur un espace où n'existent pas de vaisseaux, et procédant rapidement, en posant de grandes pinces au fur et à mesure. L'hémorrhagie proiùse donnée par le placenta, môme à cette période précoce, est maîtrisée par son extirpation immédiate5. Le tamponnement du péritoine avec la gaze iodoformée pourra rendre ici de signalés services.
L'extirpation des trompes fœto-kystiques, dans les trois premiers mois principalement, a été pratiquée très fréquemment dans ces derniers temps, et les bulletins des sociétés savantes en contiennent
1 Janvrin. Société gynécol. américaine, septembre 1888 (analyse dans Annales de gynéc, janvier 1889, p. 59). La malade mourut après trois jours d'électrisation.
3 Veit [Zeitschr. f. Geb.und Gijn. 1885, Bd. XI, p. 584) est, semble-t-il, le premier opérateur qui ait pratiqué avec succès la laparotomie précoce (5e mois) pour une grossesse extra-utérine, et fait l'extirpation du kyste fœtal tubaire. Depuis lors les faits de cet ordre sont excessivement multipliés.
3 L. Tait. [Lancet 1888, septembre, p. 409.)
4 Doléris. (Répert. univ. d'obst. et de gyn. 1889, p. 409.) — Czempin. Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin, 25 octobre 1889 {Centr. f Gyn. 1889, p. 820).
5 Czempin. Ibidem, 28 juin 1880 [Centr. f. Gyn. 18X9, n° 31). Il s'agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de 4 mois avec adhérences générales au cfecum et à l'intestin grêle.
2° Grossesse e. u.
avant le 5° mois après la rupture.
3" Grossesse e. u.
après le 5e mois; enfant vivant.
des exemples de plus en plus nombreux. L'opération est bénigne. L. Tait a eu une série de 43 succès ; Veit, 12 guérisons sur 15 cas1.
L'élytrotomie a été pratiquée dans les 4 premiers mois de la grossesse extra-utérine2. Elle est très inférieure alors à la laparotomie, car elle ne donne pas un jour suffisant pour se rendre maître de riiémorrbagie qui est à redouter.
2° Grossesse e. u. avant le 5e mois compliquée de rupture et hémorrhagie interne grave. — On peut dire que la question du traitement à faire en pareil cas, discutable il y a quelques années, ne l'est plus aujourd'hui. Quand une hémorrhagie menace la vie d'une malade, il faut aller à la recherche de la source du sang, qu'il s'agisse d'une plaie extérieure ou d'une rupture intérieure. Temporiser, compter sur l'hémostase spontanée, c'est, dans la grande majorité des cas, laisser mourir la femme pour ne pas assumer la responsabilité d'une opération cent fois moins grave que l'attente; si elle ne succombe pas sur le coup, la malade mourra d'une seconde ou d'une troisième attaque hémorrhagique, ou des complications de l'énorme hématocèle ainsi constituée. Rares sont les faits où la guérison spontanée est venue justifier l'excès de prudence du médecin.
Keller5, dès 1872, avait osé formuler hardiment cette règle. Il appartenait à L. Tait4 de la faire passer dans la pratique par une série remarquable de succès; sur 42 laparotomies il a eu 40 succès. U fait remarquer, à la vérité, que 12 fois seulement il a pu trouver le foetus ; mais, dans les autres cas, des restes de placenta rendaient certain le diagnostic de grossesse ectopique. L'exemple de Lawson Tait a été suivi en Amérique et en Allemagne. Schwarz3 recommande, à ce propos, d'enlever soigneusement tout le sang, de ne pas compter sur le pouvoir de résorption du péritoine, dans les cas d'hémorrhagie profuse, et de craindre plutôt l'influence dépressive sur le système nerveux des caillots accumulés. On ferait, au besoin, le tamponnement hémostatique du péritoine à la gaze iodoformée.
5° Grossesse e. u. après le 5e mois; enfant vivant. — Le fait que l'en-
1 Veit. Verhandl. der 3 deutsch. Gesell. f. Gyn. in Friburg 1889 [Arch.f.Gyn., Bd. XXXV,
- G. Thomas {Americ. Journ. of'Obst., 1875), grossesse au 3e mois, hémorrhagie grave par blessure du placenta, accidents septicémiques, guérison. — O'Hara [Americ. Journal of Obst. 1878, p. 525), grossesse au 4e mois; hémorrhagie, mort de péritonite le 3e jour.
5 Keller. Loc. cit.
4 L. Tait (British med. Journal 1884, I, p. 1250, II, p. 317, 1885, I, p. 778, et Lectures ou ectopic pregnancy, Birmingham 1888.
5 Schwarz (Verhandl. der 2 Kongress d. deutsch. Gesell. f. Gyn., 1889, p. 70) opéra une femme qui n'avait plus de pouls, et trouva 3 litres de sang dans la cavité du péritoine; guérison. L'accident avait eu lieu à la fin du 2e mois. — La première opération de ce genre faite en Allemagne appartient à Frosimel.
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fant est vivant a une grande importance : mais il a élé apprécié différemment par les auteurs. Les uns y voient surtout la possibilité défaire une opération qui sauve à la fois la mère et l'enfant. Les autres se préoccupent exclusivement de la mère et de la gravité plus grande de l'intervention quand la circulation placentaire est en pleine activité, et le fœtus est pour eux une quantité négligeable; comme il serait, a-t-on dit fréquemment difforme, rarement viable, sa conservation ne saurait peser beaucoup dans la balance lorsqu'elle peut compromettre l'existence maternelle ' : celle-ci seule devrait être considérée.
Les partisans de l'opération primitive font, au contraire, remarquer2 que, si l'opération faite après la mort du foetus expose moins à l'hémorrhagie, elle expose davantage à la septicémie : celle-ci peut se montrer, rapidement, avant que les deux mois nécessaires à la cessation complète de la circulation placentaire se soient écoulés, but que poursuit l'expeclation et terme qu'elle s'est assigné.
Enfin, on a sûrement fait trop bon marché de la vie du fœtus ectopique. On connaît, maintenant, des cas nombreux où il a parfaitement vécu. Si donc, par les progrès de la technique, on parvient à rendre les chances sensiblement égales pour la mère, que l'opération soit faite avant ou après la mort de l'enfant, la première conduite devra certainement être préférée.
11 faut avouer que les résultats n'étaient pas, jusqu'ici, fort encourageants. Maygrier3, sur 17 cas qu'il a rassemblés, comptait (en 1886) 15 morts pour la mère, donnant une mortalité de 88 pour 100; 10 fois la femme était morte d'hémorrhagie, soit au moment de l'incision, parce que le placenta adhérait en avant et avait été intéressé, soit pendant le décollement de cet organe au cours de l'opération, soit pendant les jours qui suivent, par suite du décollement spontané des fragments placentaires. Quant aux enfants, 9 étaient morts dans les cinquante premières heures et le sort des 8 autres était inconnu. En se bornant aux cas publiés de 1880 à 1886, Werth4 a trouvé 8 observations, avec 7 morts pour la mère, et 5 seulement pour les enfants : mais 2 moururent ensuite rapidement. Par contre, 2 enfants étaient en parfaite santé à l'âge de trois mois3.
1 Litzmann. (Arck. f. Gijh. 1880, Bd. XVI, p. 325.) — Werth. Beitrâge zur Anat. und zur oper. Behandl. der Exlrauterinschwang. — Fraipont. Soc. obst. et gyn. de Bruxelles. 20 octobre 1889 (analyse in Centr. f. Gyn. 1889, n° 51). — Harkis. [American Journal of Obsletrics, novembre 1887, et American Journal oflhe med. Science, août 1888.) — Meyer. (Zeitschr. /'. Geb. und Gyn. Bd. XV, Heft 1.)
- Fr^srel. [Breslauer ârztl. Zeitschr., 1882, n° 7).
5 Maygrier. Terminaisons et traitement de la grossesse exlr a-utérine. Thèse d'agrég. Paris 1886.
4 Werth. Loc. cit., p. 142.
5 Normann. [Norsk Magaz. f. Lœgevidenz. 1880, Bd. X.) — IN'etzel. [Hijgiea. avril 1881.)
Harris l a, plus] récemment, rassemblé 30 cas de laparotomie primitive, c'est à-dire faite avant la mort du fœtus, avec l'intention de le sauver ainsi que la mère. Il a trouvé, jusqu'en 1880, 20 cas avec 1 succès seulement pour la mère et 10 (plus ou moins durables) pour l'enfant. De 1880 à 1888, il compte 10 observations dont 4 succès pour la mère et 6 pour l'enfant.
Mais, depuis lois, la question a encore changé de face. Voici les cas, en grande majorité suivis de succès, publiés depuis le travail de Wei'th (1886), que j'ai relevés : Lazarewicz2, Breisky5, John Williams4, Eastman3, Olshausen6, Braun von Fernwald7, Treub8, Lawson Tait 9 (5 opérations, 3 enfants et 2 femmes vivantes) ont opéré un peu avant le terme ou au moment du terme et ont' sauvé la mère et l'enfant. Champneys10 a sauvé l'enfant seul. Joseph Price11 a perdu l'une et l'autre, mais il a opéré en pleine péritonite causée par la rupture du sac. Hildebrandt 12, dans deux cas, a aussi opéré des
1 Marris. Exlra-uterine pregnancy treated by cystectomy, etc. [Americ. Journ. ofmed. Science, août, septembre 1888.)
2 Lazarewicz, de Kharkoff. [Vrach, St-Pétersbourg, 1886, VII, 76-115.) Analyse in Répertoire univ. d'Obsl. et de Gyn. Juillet 1886, p. 277. Extirpation totale du sac. Femme guérie; l'enfant a vécu 21 jours.
3 Breisky [Wien. med. Presse, 1887, n° 48), opération à huit mois de grossesse tubaire intra-ligamentaire. Extraction complète du sac et du placenta, guérison rapide de la mère. L'enfant, parfaitement viable, mourut trois semaines plus tard de phlébite de la veine ombilicale.
4 John Williams. (Obst. Transact. London 1887, p. 482 ) Le sac ne fut pas extirpé, mais drainé.
3 Eastman, d'Indiana. [Americ. Journal of Obstetrics, septembre 1888, vol. XXI, p. 929.) Il s'agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de huit mois, sans rupture de la trompe. Extirpation totale du sac, lavage, drainage, guérison. L'enfant bien conformé, vigoureux.
6 Olshausen. Gescll. f.Geb. und Gyn. z. Berlin, 9 novembre 1888 (Centr. f. Gyn. 1888, n° 49, p. 811). Opération dix jours avant l'époque du terme. Grossesse tubaire, dontlesac s'était rompu sans hémorrhagie six jours auparavant, transformée en grossesse abdominale. L'enfant est libre dans la cavité péritonéale. Extirpation du placenta et des restes du sac. Opération facile.
7 Braun von Fernwald. Soc. obst. et gyn. de Vienne, 26 mars 1889 [Centr. f. Gyn. 1889, n° 56). Grossesse abdominale. Le placenta était fixé dans le cul-de-sac de Douglas, qui était tapissé d'une ép liss'e membrane, seul vestige du sac, ainsi que la partie postérieure de l'utérus et des ligaments larges. On dut lier de gros vaisseaux allant du mésocôlon iliaque au placenta, qu'on détacha ensuite. L'hémorrhagie força à faire la ligature élastique de l'utérus, l'hystérectomie, et le tamponnement du péritoine à la gaze iodoformée. Guérison lente de la mère. L'enfant mourut douze heures après l'opération de bronchite capillaire attribuée à l'aspiration de liquide amniotique.
8 Treub. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1888, Bd. XV, Heft 2). Grossesse ovarique outuboovarique opérée trois semaines avant le terme; résection partielle du sac, fortement soudé à la paroi abdominale, extraction du placenta, tamponnement du péritoine à la gaze iodoformée. Guérison sans accidents. L'enfant vit et se développe.
9 Lawson Tait. [American Journal of Obstetrics, mars 1888.)
10 Champneys. [British med. Journal, 5 décembre 1887.)
11 Joseph Price. Obs. communiquée à Harris [American Journ. ofmed. Science, septembre 1888, p. 264.)
12 Hildebrandt. [Berlin. Min. V/ochenschr. 20 juillet 1885, p. 465.
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moribondes, et cependant a pu sauver un enfant. G. Beisone1 a perdu la mère, mais sauvé l'enfant. En somme, en faisant abstraction, ce qui n'est que justice, des cas de Price et de Hildebrandt, véritablement désespérés, on a, sur 13 opérations, 9 femmes vivantes et 11 enfants viables et ayant vécu au moins plusieurs jours.
Ces succès paraissent dus principalement aux perfectionnements apportés dans la technique et en particulier à Tabla lion du sac et du placenta . On voit, par la lecture de ces observations, comment, ici comme dans toute laparotomie, on peut, avec de la décision et de l'expérience, venir à bout des difficultés opératoires. En outre, on se rend compte de l'exagération évidente de ceux qui représentent les foetus ectopiques comme presque fatalement voués à la mort par des difformités ou une faiblesse congénitales. Du reste, quand bien môme cette faiblesse existerait, on sait qu'avec le gavage et l'emploi des couveuses on peut faire vivre, aujourd'hui, des enfants condamnés autrefois. On ne doit donc plus hésiter à pratiquer la laparotomie primitive avec l'espoir de sauver les deux existences. Il est préférable de ne pas attendre les phénomènes du faux travail parce que le foetus succombe alors très rapidement. On se basera, comme le conseille Frsenkel, sur l'examen extérieur du foetus, sur son volume appréciable à la palpation, pour juger du moment de l'intervention, qui se fera, de préférence, entre huit mois et huit mois et demi.
Reste à résoudre la question du choix de l'opération destinée à extraire le fœtus. Comme règle générale, la laparotomie est indiquée, car elle permet de vaincre bien plus sûrement les difficultés opératoires qui peuvent se présenter. Pourtant, on ne saurait proscrire l'élytrotomie, Si, à l'examen vaginal, on ne trouvait pas le placenta, et si le fœtus était profondément engagé dans le bassin, l'élytrotomie devrait même paraître préférable, comme mettant à l'abri de la blessure du délivre, probablement inséré sur la paroi antérieure de l'abdomen. Cette disposition anatomique serait assurée si l'on percevait à l'auscultation un bruit de souffle isochrone au pouls maternel2.
Au moment même du faux travail, il faut condamner la femme à un repos absolu, et calmer les douleurs par des injections de morphine et des lavements laudanisés. Une opération à ce moment serait tout à fait intempestive, à moins qu'il n'y ait des phénomènes d'hémorrhagie interne grave qui forcent la main.
4° Grossesse e. u. après le 5e mois. Enfant mort récemment. — Peut-on l° Grossesse e. m
. . . après le 5* mois;
pratiquer la laparotomie dans les premiers jours qui suivent la entant mort ré-
cemment.
1 G. Ijeisoke. (Gazetta medica di Torino, 18S1, vol. XXXII, p. 555.)
2 Tkachet. (Arch. de tocologie, novembre 1888.)
mort du fœtus? La grande majorité des auteurs, à l'étranger, l'unanimité dans notre pays, s'est jusqu'ici prononcée pour la négative1. Parry est allé jusqu'à préconiser l'expectation indéfinie, et l'ai tente soit de la transformation curatrice en lithopédion, soit des accidents d'élimination spontanée à laquelle on aurait simplement à venir en aide. Cette doctrine a été adoptée par Tarnier et Budin. Moins absolus, Litzman, Werth. Maygrier, Pinard2, se basant sur les résultats statistiques déjà anciens, et par crainte de l'hémorrhagïe qui avait tué jusqu'ici tant d'opérées, conseillent d'attendre jusqu'à l'oblitération de la circulation placentaire. Mais l'époque de cette oblitération est très douteuse; quoique on l'ait approximativement fixée à deux mois, on a vu le décollement du placenta donner lieu à une hémorrhagie foudroyante au bout de trois mois3. On peut donc être privé de tous les bénéfices d'une attente qui a laissé mourir l'enfant et exposé la femme à de nouvelles complications. En effet, el c'est là un point sur lequel il faut insister, dans la léthalité des opérations secondaires, c'esl-à-dire différées de propos délibéré, il serait juste de faire entrer en ligne de compte les morts qui sont le résultat de l'expectation elle-même, les septicémies ou péritonites intercurrentes ayant rendu malheureuse une intervention qui, quelques mois plus tôt, se présentait dans des conditions favorables.
Si l'on veut bien peser ces considérations et si l'on considère les résultats favorables qu'a donnés l'opération primitive ou précoce (laparotomie) dans les cas les plus récents, on sera autorisé, je crois, à réformer [e procès qui lui a été fait par mes devanciers, et à l'adopter comme règle. Ici, comme dans presque tous les problèmes de thérapeutique abdominale, les objections théoriques des chirurgiens timorés tombent devant les résultats éclatants d'une pratique hardie servie par une bonne technique4.
L'invasion de la fièvre et les prodromes d'une septicémie, loin de
1 Parmi les premiers partisans de l'opération primitive je citerai toutefois Keller, Kiwish, SciiRODEn, Frankel, Hofmeikr.
2 Pinard. Dictionnaire encycl. des Sciences medic, art. Grossesse, 1886.
3 Kirkley [Amer. Joiirn. ofObst., février 1885, p. 160). Mort quatre heures après l'opération.
4 Voici les données statistiques sur lesquelles se basent les partisans de l'abstention complète ou des opérations secondaires; elles sont toutes antérieures aux beaux succès obtenus dans les trois dernières années par l'opération primitive, et je ne les donne qu'à titre de documents : Parry [loc. cit.) avait trouvé que sur 188 cas publiés, abandonnés à la nature, 99 femmes avaient succombé, ce qui donne une mortalité de 52,6 pour 100; mais, d'après Hutciiinson (Medic. Times and Gazette 1830, p. 56-77, 105, 132; Lancet 1883, t. II, p. 71), sur 73 cas de rétention du fœtus mort où l'on n'intervient pas, 18 femmes seulement ont succombé, ce qui réduit la mortalité à 24,7 pour 100. — C'est surtout d'après ces chiffres que Tarsier et Budin [loc. cit., p. 566) « inclinent vers l'expectation ».
Maygrier (loc. cit., p. 137) a réuni 70 opérations secondaires (après la mort du fœtus,
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
contre-indiquer l'opération, la rendraient urgente. On a sauvé des malades en pareil cas.
5° Grossesse e. u. après le 5e mois. Enfant mort depuis longtemps. — 5° Grossesse e. u.
T i .in, xi^ • i t i' >i après le 5e mois;
Lorsque la mort du fœtus est très ancienne, que la tolérance parait enfant m01t de établie, qu'on peut espérer voir se produire la transformation puis longtemps. heureuse en lithopédion, est-il sage d'intervenir et de faire courir les risques d'une laparotomie à une femme qui jouit d'une parfaite santé? Je crois que, même alors, l'opération doit être conseillée, en vue de l'avenir. En effet, il faut se rappeler que la tolérance du fœtus ectopique est toujours précaire, que la décomposition de l'œuf et l'infection consécutive du péritoine peuvent survenir tant que le lithopédion n'est pas définitivement constitué, et que même alors, quoi que plus rarement, une infection suivie de suppuration expultrice peut causer les accidents les plus graves.
6° Kyste fœtal ancien suppuré, avec ou sans fistule. — Il est bien évident qu'il faut, ici, favoriser et hâter le travail souvent trop lent de la nature. S'il existe un abcès, on l'ouvrira, soit au niveau des parois abdominales1, soit au niveau du rectum ou du vagin, et l'on ira à la recherche de l'ossuaire fœtal. On sera souvent aidé par l'existence d'une fistule qui permettra au stylet de pénétrer sur le petit squelette et servira de guide pour l'incision du sac. Il faut se garder de comparer de pareilles opérations à l'extraction d'un fœtus par la laparotomie. Elles sont véritablement bénignes si l'on prend soin, ensuite, de bien faire l'antisepsie du sac, qui est généralement très infect. J'ai eu l'occasion d'enlever ainsi par le rectum tout le squelette d'un fœtus dont l'élimination spontanée tentait vainement de se faire à la fois parle rectum et le vagin. Une large escharede la cloison, causée par la pression du sac, avait produit une grande fistule recto-vaginale. La malade, qui était couchée dans le service de Gallard, guérit
6° Kyste fœtal ancien suppuré.
2° moitié de la grossesse); il a trouvé 25 morts, soit une mortalité de 55,7 pour 100. Sa statistique comprend des cas très anciens qui ne peuvent guère compter aujourd'hui.
Werth (loc. cit., p. 159), dans un travail postérieur de quelques mois au précédent, a publié une série moins nombreuse, mais réduite aux opérations laites de 1*80 à 188b\ et contrôlées avec grand soin. Sur 53 cas ainsi recueillis (40 sans extirpation du sac, 11 avec extirpation, 2 avec tentative infructueuse d'extirpation), il a trouvé une mortalité de 57,7 pour 100.
1 Les çjaslrntomics faites en pareil cas ne sont pas assimilables aux laparotomies transpéritoncalcs faites dans le but d'aller évacuer ou extirper un sac fœtal libre dans l'abdomen. Ce sont les seuls cas qui eussent donné des succès aux anciens chirurgiens. Le premier en date est celui de Primerose, en 1504; puis vient celui F. Plater (1597) et, un siècle plus tard, celui de Calvo (1714). Quanta la laparotomie proprement dite, Levret l'avait déclarée trop dangereuse à cause de l'hémorrhagie ; Baiidelocqde, plus hardi, l'a proposée en indiquant môme la nécessité de ne pas toucher au placenta, dont l'élimination devrait être confiée à la nature. Mais c'est M'Kniuht [Ment, of the med. Soc. of London, 1795, vol. IV, p. 542) qui l'a le premier pratiquée pour un fœtus mort, et IIeui (Hast. Mag. f. die Ges. Heilkund, 1815, Dd. 111) pour un fœtus vivant.
° Grossesse dans
une corne rudimentaire.
Technique de laparotomie.
rapidement, grâce à des lavages antiseptiques réguliers de la cavité de l'abcès, qui était excessivement fétide.
Sur 35 faits de kystes fœtaux anciens suppures réunis par Parry, 3 seulement furent suivis de mort.
7° Grossesse dans une corne utérine rudimentaire. — Abandonnés à eux-mêmes, les cas de ce genre ont donné une mortalité de i23 pour 50 dans les six premiers mois (Bandl). Il faut donc se hâter d'intervenir par la laparotomie. L'opération est infiniment plus simple que dans les cas précédents. Elle a été faite six fois avec cinq succès, au moment du terme, ou longtemps après lui; la corne utérine supplémentaire a été enlevée comme l'est tout l'utérus dans l'opération de Porro. Une malade de Sânger accoucha deux fois après l'opération \
Technique de l'extraction du fœtus par la laparotomie. — Je ne saurais avoir l'intention de décrire ici toute l'opération, à laquelle sont applicables les règles déjà indiquées dans les chapitres relatifs à l'hystérectomie et l'ovariotomie; je me bornerai à insister sur quelques points spéciaux et particulièrement difficiles.
L'hémorrhagie est très à redouter quand, la grossesse étant assez avancée, l'enfant est vivant ou mort depuis peu. Pour se mettre en garde contre ce danger, il faut commencer par ouvrir le sac, en prenant bien garde de ne pas blesser l'insertion du placenta. Si l'examen des connexions permet de prévoir de grandes difficultés dans l'ablation totale du sac, on y renoncera d'emblée et l'on se contentera de le réunir par des sutures à la plaie abdominale. On évitera avec le plus grand soin toute espèce de traction sur le cordon ou sur le placenta. Le meilleur moyen de se rendre maître de l'hémorrhagie qui pourrait en provenir est le tamponnement énergique avec la gaze iodoformée. En tout état de cause, on fera bien d'opérer un tamponnement lâche du sac; on pourra le laisser en place trois ou quatre jours sans craindre de voir la décomposition survenir; s'il y avait eu à combattre une hémorrhagie, on ne le retirerait pas avant huit jours.
L'infection du péritoine parle contenu du kyste fœtal est à craindre lorsqu'on opère après la mort du fœtus et que la malade a de la
1 Voici les cas dans lesquels on a enlevé la corne rudimentaire d'un utérus gravide : Kœberlé (1866), Salin (1880), W'erth etLiTZMASN (1881), Sanger (1882), Wiener (1885). 1 mort dans le cas de Werth et Litzmann. Dans une seule de ces observations, celle de Sanger, le diagnostic fut fait ; dans les autres cas, on croyait à une grossesse extra-utérine. Sanger. (Centr. f. Gyn. 1883, p. 324.) — Wiener. (Arch. f. Gyn., Bd. XXVI. p. 254.)
Mac Donald (Obst. Transi. Edinburgh 1884-1885, p. 76) a, depuis lors, pratiqué l'hystérectomie (Porro) avec succès pour une grossesse développée dans une corne rudimentaire : le fœtus macéré pesait cinq livres; on avait cru à un corps fibreux. Guérison.
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fièvre indiquant une résorption putride. 11 faut faire tous ses efforts pour extirper le sac en totalité sans l'ouvrir; si l'on n'a pu éviter sa déchirure, il vaut beaucoup mieux s'abstenir de toute tentative de décortication, qui offre alors le plus grand danger, car elle expose la surface cruentée à l'infection par le contenu septique du sac1.
A. Conservation du sac. — Un procédé recommandable lorsqu'on conservation du s'est assuré des difficultés que présente une énucléation complète du sac-
sac, sans déchirure, consiste à tamponner la plaie jusque sur le sac avec la gaze iodoformée, et à remettre au surlendemain l'ouverture du kyste qui se trouve, alors, uni par des adhérences à la paroi abdominale. S'il était urgent d'agir et qu'on ne pût se permettre ce délai, on procéderait avant l'ouverture du sac à sa réunion exacte aux téguments par une rangée de sutures, ou, ce qui est plus expéditif, par une suture continue. En plaçant les sutures pour unir le sac à la paroi abdominale, il faudra avoir soin de ne pas pénétrer dans l'intérieur de la poche, mais de faire cheminer l'aiguille seulement dans ses couches superficielles. Le sac ouvert, le fœtus retiré par les pieds et le cordon coupé entre deux ligatures, on nettoiera exactement la cavité avec la solution de sublimé à 1/2000, ou, de préférence, avec la solution saturée de naphtol (Pinard)2. On explorera la profondeur du sac, et, si elle est voisine du cul-de-sac vaginal, on introduira un tube en croix dont la longue branche passera par le cul-de-sac postérieur. Le placenta sera momifié à l'aide d'un mélange de poudre de tannin et d'acide salicylique, ou avec de la poudre de benzoate de soude3. On maintiendra dans la poche des bandelettes de gaze iodoformée et l'on veillera à ce qu'il ne s'y fasse aucune accumulation de liquide. La guérison a lieu lentement par granulation : le placenta se détache par lambeaux*.
1 Certaines circonstances peuvent légitimer une conduite particulière. Hofmeiee (Grundriss der gtjn. Opcr., 1888, p. 543), dans un cas d'inflammation du sac, plein de pus et de gaz, avec péritonite intense, fut amené à enlever la totalité de l'utérus qui faisait partie du foyer septique. Deux autres cas d'hystérectomie nécessitée par de fortes adhérences ont été encore publiés; le pédicule fut laissé à l'extérieur; mort (Waitz cité par Werth, loc. cit., p. 159). — Turner. (New-York med. Journal, août 1886, analyse in : Cenlr. f. Gijn. 1886, n° 49.)
2 Pinard. (Annales de gynécologie, avril 1889.)
5 Werth (loc. cit.) reproche au mélange de tannin et d'acide salicylique (Freund) de prolonger l'élimination du placenta. C'est pour cela qu'il préfère le benzoate de soude.
4 Negri (Ann. di Ostetr., mars 1885) a rapporté un cas où il referma complètement le ventre après avoir nettoyé le kyste sans extraire le placenta, qu'il fut impossible de trouver. La malade guérit sans accidents. — Biuith-a'aite (Obsletr. Trans., vol. XXVIII, p. 53, 1886) a laissé en place le placenta largement adhérent sur le fond de l'utérus et les parties voisines; drainage, guérison sans expulsion du délivre. Ces faits sont curieux et montrent la tolérance et la résorption possible de ces parties, mais ils ne sauraient servir de base à des modifications de la technique opératoire.
pozzt. 5à
Martin ' a appliqué au traitement du sac un procédé analogue à celui qu'il met en usage après la décortication des corps fibreux intra-ligamentaires (fig. 175). Il a réséqué la plus grande partie possible des parois du kyste, puis a suturé ce qui en restait de manière à isoler parfaitement l'intérieur du sac de la cavité péritonéale; il draine ensuite par le vagin.
Ablation totale B. Ablation totale du sac. — Celte modification dans la technique opératoire est assez importante pour mériter quelques développements.
Le traitement par suppuration du sac, comparable à celui de certains kystes de l'ovaire adhérents, offre le grand inconvénient d'être fort long, de donner lieu à une fistule parfois interminable2, d'exposer à l'éventration5. Litzmann, le premier, a donc proposé d'enlever complètement le sac et son contenu, fœtus et placenta, de manière à pouvoir amener la guérison rapide, comme après un hématosalpinx ou un pyosalpinx. Cette opération dite radicale n'a pas d'abord donné d'aussi bons résultats que la méthode conservatrice du sac. Maygrier, en 1886, ne connaissait que 7 cas d'ablation du sac. Werth, sur 11 cas rassemblés (en 1886), comptait 4 morts et 7 guérisons, soit 56 p. 100, tandis que sur 40 cas où le sac avait été conservé il y avait 14 morts et 26 guérisons, soit 55 pour 100. Mais depuis peu ce procédé a été mis en usage hardiment, et il a donné une série de remarquables succès, avec l'enfant vivant. Dans plusieurs de ces observations il y avait des adhérences étendues à l'intestin, qui n'ont pas empêché la guérison. Werth4, qui a de nouveau réuni récemment les cas de laparotomie pour grossesse à terme publiés depuis 1887, a trouvé que sur 9 opérations 1 seule avait été faite sans ablation du sac. Cette série n'a donné que 2 morts. J'ai pu moi-même en rassembler un nombre beaucoup plus grand, portant sur la période des deux dernières années, et complélant, par suite, les séries données par Maygrier et par Werth dans son premier grand travail. Beaucoup de faits m'ont sans doute échappé, et cependant j'ai trouvé 18 observations d'extirpation du sac (1887 à 1889) avec 16 guérisons, 1 résultat inconnu et 1 mort. J'ai déjà cité (p. 860) les 4 cas de Lazarewicz, Breisky, Eastmann,
1 Martin [Berl. klin. Wochenschr., 19 décembre 1881, p. 217). Pour assurer l'hémostase au moment de l'extraction du placenta, il a aussi proposé de perforer sa base en plusieurs endroits avec de fortes aiguilles et de lier isolément chacun des segments ainsi circonscrits avant de les enlever; ce procédé n'est applicable que quand le délivre ne s'insère pas sur les viscères.
2 On l'a vue persister trois ans- (Rousseau, Union mc'd. du Nord-Est, septembre 1877.) 5 Litzmann. [Arch. f. Gyn. 1882, Bd. XIX, lleft I, p. 96.)
4 Werth. Verhandl. der Versam. der deutsch. Ges. f. Gyn. in Vribnrg, 1889 [Arch. f. Gyn., Bd. XXXV, p. 515).
Olshausen, Treub, qui sont relatifs à des opérations pour l'extraction d'enfants vivants. En voici d'autres, faites après la mort du fœtus à la fin de la grossesse : Hofmeier1, 1 cas, mort; Kusnetsky2. 2 cas, guérison; Sutugin, 2 cas, guérison; Muratow, 1 cas, guérison; Sajaïsky, 2 cas, guérison; Kadjan, 1 cas, guérison; Slaviansky, 1 cas, guérison. Quénu3, 1 cas, guérison; Wiedow'*, 1 cas, guérison; Olshausen5, 1 cas, résultat non indiqué.
La technique de ce procédé ne saurait être minutieusement fixée. L'opération, dans son ensemble, se rapproche beaucoup de l'extirpation d'un kyste de l'ovaire adhérent, ou d'un kyste parovarien inclus dans le ligament large. Voici comment on peut régler ses temps principaux :
lev temps. — Incision abdominale, suture provisoire du sac à chacune des lèvres de la plaie.
2e temps. — Ouverture du sac dans son point le plus mince, en évitant le plus possible les vaisseaux ou les pinçant à mesure.
5e temps. — Extraction du fœtus saisi par les pieds, ligature et section du cordon.
4e temps. — Ablation de sutures provisoires, extraction du sac en opérant la rupture des adhérences et la décortication de la portion sous-séreuse ; des pinces seront rapidement placées sur les points saignants, que les aides comprimeront, au besoin, avec les doigts.
5e temps. — Hémostase définitive du fond de la plaie par des ligatures ou par le tamponnement à la gaze iodoformée. Alors môme que le tamponnement ne serait pas employé, il serait prudent de ne pas refermer complètement la plaie abdominale, mais d'établir un drainage à sa partie inférieure, soit avec un tube de caoutchouc, soit avec quelques bandelettes de gaze antiseptique.
Si le sac était trop fortement adhérent à l'intestin, il ne faudrait le réséquer que jusqu'au niveau des adhérences, faire et renouveler le tamponnement à la gaze iodoformée du fond de la plaie jusqu'à exfoliation des parties kystiques laissées en place (Treub).
Technique de l'extraction du foetus par l'élytrotomie. Extraction du — L'incision du vagin, moins redoutable en apparence que la lapa- œ trotomïe. Y
1 Hofmeier cité par Falk. Tubo-ovarial Schwangerschaft, Dissert, inaug. Berlin 1887.
2 Kusnetsky, Sutugin-, Muratow, Sajaïsky, Kadjan, Slaivansky, cités par ce dernier : Soc. obst. et gijn. de Saint-Pétersbourg, 25 février 1889 (analyse in Centr. f. Gyn. 1889, p. 854). Les cas de Kuznetzky et Sutugin sont aussi mentionnés à propos du cas de Lazarewicz, par Massalitinoff (Répert. univ. d'obst. et de gyn. 1886, p. 277-278).
3 Quénu. [Bull, de la Soc. de chirurgie, 10 avril 1889.)
4 Wiedow. Verhandl. dero. Congrcss der deutschen Ges. f. Gyn. Friburg 1889 [Centr. (. Gyn. 1889, n° 29, p. 502).
5 Olshausen. Verhandlungen der 3. Crngress, etc. [Arch. f. Gyn. Bd. XXXV, Heft 5. p 515).
rotomie, a été préconisée par Baudelocque \ qui, du reste, n'avait pas craint non plus de conseiller l'incision abdominale2.
Maygrier (1886) a rassemblé 4 cas d'élytrotomie dans la seconde partie de la grossesse, le fœtus étant vivant. Il y a eu 1 guérisons (une douteuse) et 2 morts, soit 50 p. 100. La même opération, le fœtus étant mort, a donné 7 guérisons et 5 morts, soit 38,5 p. 100 de mortalité.
Cette opération me paraît devoir être réservée aux cas où le fœtus est mort. On ne peut, en l'absence à peu près complète d'observations5, se rendre compte de la gravité de l'opération pour un enfant vivant. Mais, a priori, elle paraît devoir être très grande, pour peu qu'une hémorrhagie se produise. La laparotomie peut être infiniment mieux réglée.
Il en est tout autrement quand le fœtus est mort ; il faut alors, pour songer à l'élytrotomie, que le kyste plonge dans l'excavation, que le placenta ne soit pas accessible par le vagin, et que la vessie et l'utérus soient déplacés latéralement. Toutefois, la première condition est seule toujours indispensable, car la présence du placenta dans le cul-de-sac vaginal n'offrira pas de dangers sérieux au bout de deux mois environ, époque où a cessé la circulation fœtale.
Voici la technique suivie par Pinard4 : anesthésie; femme placée dans la position obstétricale ; exploration du cul-de-sac vaginal, et ponction au bistouri dans un point où l'on a constaté l'absence de pulsation artérielle. Introduction du doigt par cette boutonnière pour l'exploration, puis agrandissement par débridements multiples et dilatation à l'aide des doigts introduits en cône. La main ayant pénétré, on saisit le pied et on l'amène à la vulve par des tractions lentes et continues, puis on engage le siège et le tronc; on dégage successivement les deux bras, puis la tête5. Le cordon est coupé
■• * Baudelocque. L'art des accouchements, t. Il, p. 483.
2 La première opération d'élytrotomie aurait été faite en Amérique par John King (Médical Reposilory, New-York, 1815, p. 538, indication donnée par Parry, loc. cit., p. 258) pour un enfant vivant à terme, sauvé ainsi que la mère. Cette observation est douteuse. Caignon (Lancette française, 1889, p. 155) publie l'observation d'un fœtus développé dans le pavillon de la trompe gauche; opération « ■particulière » (élytrotomie). Le fœtus, de six mois et demi, fut extrait vivant. Deux ans auparavant, Norman (Medico-chirurg. Transact. London 1827, vol. XIII, p. 548) avait fait connaître une observation d'élytrotomie pour fœtus mort.
•. 3 La seule observation incontestable d'élytrotomie avec extraction d'un enfant viable est celle de Mathieson (Obst. Transact. 1885, vol. XXVI, p. 152), communiquée par Mac Callum.
* Pinard. Documents pour servir à l'histoire de la grossesse extra-utérine (Annales de gynéc, avril 1889, t. [XXXI, p. 246).
5 On pourra être dans l'obligation, exceptionnellement, d'employer le forceps pour extraire la tête très fortement engagée. Olshausen. Verhandl. der deutsch. Gesells. f. Gyn. in Friburg 1889 (Arch. f. Gyn. Bd. XXXV, Heft 5, p. 510).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
et l'on va à la recherche du placenta. Est-il facile de l'enlever? on le décolle avec les doigts, doucement ; pour peu qu'il semble adhérant, il est préférable de l'abandonner. On fait, alors, un lavage abondant de l'intérieur du kyste avec de la solution de sublimé à 1/5000 ou à la solution aqueuse saturée de naphtol p J'incline à penser que l'introduction de gaze iodoformée serait ensuite préférable aux injections fréquentes préconisées par Pinard; on renouvellerait la gaze tous les trois ou quatre jours et on pourrait même la laisser plus longtemps en place. S'il se produisait des phénomènes d'infection putride par suite d'une antisepsie insuffisante1, on pourrait avoir recours à l'irrigation continue (p. 82), qui a donné de si beaux succès dans la septicémie puerpérale 2.
L'élimination spontanée du sac suppuré par la vessie est très rare, et Winckel5, dans un travail récent, n'en a réuni que 12 exemples publiés. On a employé successivement en pareil cas la laparotomie, la taille vaginale (P. Mùller)4, l'élytrotomie, la taille sus-pubienne (Werth)3. Ces opérations pourront le plus souvent être évitées; il suffira de dilater l'urèthre (Winckel) et, au besoin, de le débrider (Littlewood)6 pour pouvoir aller chercher avec l'index l'orifice du sac, l'agrandir, en extraire avec des pinces les os du fœtus, puis le détergcr par des injections. Ce n'est que si l'on ne pouvait réussir de la sorte et si des accidents sérieux demandaient une intervention active qu'on ferait la taille vaginale, suivie de suture aussitôt après l'évacuation et la désinfection du sac. L'opération par l'urèthre dilaté pourra, du reste, être faite en deux ou trois séances, avec l'aide de la cocaïne. On continuera des injections boriquées dans la vessie jusqu'à ce que toute trace de cystite ait disparu.
Peut-être, dans certains cas déterminés où le kyste volumineux sera fortement enclavé dans le cul-de-sac de Douglas, pourra-t-on préférera l'élytrotomie la périnéotomie, soit transversale, soit verticale (p. 682-685), ou l'incision para-sacrée (p. 415), ou. même, pourra-t-on avoir recours à la voie pelvienne après résection préliminaire du conyx et d'une partie du sacrum (p. 414). C'est à l'avenir qu'il appartient de fixer les applications de ces opérations encore nouvelles.
1 Dorff, Soc. belge de gijn. et d'obst. 20 octobre 1889 (analyse in Annales de gyn., janvier 1890, p. 60), a vu chez Kaltenbach un malade succomber au 9e,jourpar suite des difficultés de l'antisepsie vaginale. — Barzony {Cent?: f. Gyn. 1889, n° 22). a aussi eu un cas de mort. — Pinard (loc. cit.) a publié un beau succès.
2 Pinard et Varnier. (Ann. de gyn. décembre 1885 et janvier 1889.)
3 F. Winckel Ueber den Dnrchbruch extrauterincn Fruchtsâcke in die Blase [Sammlung Idin. Vortràge Neue Folge, 1890, n° 3).
4 P. Muller [Archiv.f. Gijn., 1887, Bd. xxx. p. 78-81).
5 Werth. Beitrâge zur Anat. der Extrauterinschw. 1877, p. 126, obs. V.
6 Littlewood (Lancet, 3 avril 1866, p. 637).
Extraction de débris fœtaux par
l'urèthre dilate
et par la taille
vaginale.
Extraction du
fœtus par la voie
périnéale
et par la voie
pelvienne.
Pathoprénie.
