DES VAG I N I TES

Pathogénie. Étiologie. Microbes de la vaginite : gonococcus de Neisser, etc. ; Types cliniques; vaginite blennorrhagique des adultes; vaginite des petites filles et des vierges"; vaginite des femmes enceintes. — Anatomie pathologique.' Vaginite granuleuse. Vaginite simple. Vaginite sénile. Leucoplasie vulvo-vaginale. Vaginite emphysémateuse (pachyvaginite kystique). — Symptômes. Végétations. Vaginite exi'oliatrice. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. — Pseudo-vaginites: vaginite croupale ou diphtéritique; vaginite gangreneuse; péri-vaginite phlegmoneuse disséquante.

Pathogénie. Étiologie. — La muqueuse qui recouvre le vagin, Étiologie. comme toutes celles qui sont en contact immédiat avec l'air extérieur, est une muqueuse dermo-papillaire qui offre de grandes analogies avec le tégument externe par sa trame serrée et son revêtement épithélial stratifié, Mais elle s'en distingue par l'absence du vernis imperméable que forme sur la peau la couche cornée de l'épiderme. La mue constante des cellules d'épithélium, incessamment renouvelées à sa surface, la protège seule contre l'action irritante des agents extérieurs. Il est difficile de comprendre, toutefois, comment la muqueuse résiste à l'action des germes nombreux qui pullulent dans la cavité vaginale. Il faut, évidemment, faire intervenir ici les notions pathogéniques nouvellement acquises, sur la réceptivité des tissus au point de vue de l'infection1. Le vagin est normalement habité par des microbes indifférents dont quelques-uns sont d'espèce pathogène, quoique inoffénsifs, alténués (Winter); il

1 II en est ainsi de l'action du ■pneumococcus dans là pneumonie dont le rôle capital a été démontré par Fkankel, Fmedlander, Talamon. Or Netter a découvert que ce microbe est presque normal dans la salive, dans le mucus nasal, etc., chez des gens n'ayant amais eu de pneumonie. Qu'un traumatisme, qu'un refroidissement mette le sujet en

DES VAGINITES.

reçoit des germes morbides qui viennent en plus ou moins grand nombre du dehors, par la simple entrée de l'air, par le coït, par les injections, etc. L'inoculation ne se fait, cependant, que dans des conditions déterminées qui permettent aux germes d'acquérir, de récupérer ou de manifester leur virulence, en leur créant, pourainsi dire, un bouillon de culture favorable. V irritation, telle que la comprenaient les anciens auteurs, est, ici, tout à fait insuffisante. Ainsi, une brûlure au fer rouge, une cautérisation profonde avec un caustique, ne causera qu'une lésion localisée, une eschare, sans inflammation propagée au reste du canal, pourvu que des injections détersives empêchent la stagnation des liquides; tandis que la même lésion ou le séjour d'un corps étranger d'ailleurs aseptique, comme un pessaire, suffiront à développer une vaginite intense, si l'on néglige les soins de propreté et que l'on favorise ainsi la prolifération des microbes.

Ces considérations sont capitales au point de vue de la pathogénie des vaginites. Elles font comprendre l'influence prédisposante de la menstruation et de la parturition, qui agissent surtout par la stagnation possible et la décomposition des sécrétions qui en sont la conséquence.

L'infection blennorrhagique vient en première ligne dans l'étiologie des vaginites, à cause de la ténacité de l'inflammation à laquelle elle donne lieu et de la gravité de ses propagations.

On sait, depuis la découverte de Neisser1, que le germe pathogène de cette affection est un coccus spécial qu'on a appelé gonococcus (fig. 588). Il se présente sous la forme de granulations arrondies ou ovalaires, ressemblant à des grains de café, accolés parfois par leur surface plane, affectant de profil la forme d'un 8. Réunis par groupes de dix à vingt, ils forment des colonies englobées dans une enveloppe unique hyaline. Accolés aux globules de pus, plus rarement aux cellules épithôliales, ils seraient, d'après Neisser, susceptibles d'y pénétrer et de s'y multiplier à l'cncontre de toutes les espèces de même forme, ce qui permettrait de les en distinguer. Cette dernière assertion a été contredite par Stekhoven2. Les gonocoques pénètrent dans l'épithélium avec d'autant plus de facilité que ses

Microbes

de la vaginite,

gonococcus de

Neisser, etc.

état de réceptivité morbide, et, en quelques heures, le pneumococcus émigré et colonise dans les poumons (F. Foveal'. De la vaginite et de son traitement, Thèse de Paris 1888, p. 21).

1 Neisser. Ueber eine Gonorrh. eigen.Mikrococcusform (Centr. f. med. Wissensch. 1879, n° 28). — Comme précurseurs de Neisser, ayant soupçonné mais non démontré l'existence de parasites dans le pus blennorrhagique, il convient de citer Donné (1844), Jousseausie (1862), Hallier (1872), Salisbury (1873), Bouchard (1878), Voir à ce sujet : Du Castel [Bien vorrhagie aujue, leçon publiée par l'Union médicale, 21 août 1888, p. 241).

2 Stekiioven. Der Neisser's Gonococcus (Deutsche med. Wochensc.hr.. 1888, n° ?>5j. Il

cellules ont été préalablement dissociées par la prolifération de cellules de pus.

Fig. 388. — Microbes de la blennorrhagie (gonococcus de Neisser).

A. Coupe à travers la conjonctive palpébrale dans un cas d'ophtalmie blennorrhagique datant de trois jours; migration des gonocoques à travers le revêtement épithélial, et ensemencement par petits amas du tissu sous-épithélial (Bumm).

B. Préparation provenant de la sécrétion vaginale d'une accouchée a. Cellule épithéliale et corpuscule de pus à la surface et autour desquels on voit des bacilles et des gonocoques; b. Gonocoque d'une culture pure; c. Schéma du diplococcus (gonococcus) de la blennorrhagie (Bumm).

Ces microbes sont susceptibles de se colorer par le violet de méthyle ou la fuchsine1.

Bumm a affirmé que jamais l'invasion du gonococcus ne se ferait primitivement par le vagin ; il se cantonne d'abord dans le col ou plus rarement dans l'urèthre, où il trouve un épithélium moins résistant, surtout dans le col où il est cylindrique'2. D'après Stein-

prétend qu'il a constaté la présence de micro-organismes à l'intérieur des leucocytes, dans beaucoup de processus qui n'avaient tien de commun avec la blennorrhagie.

1 Bumm [Archiv f. Gyn. 1884, Bd. XXIII, p. 327, et : Der Microorganismus der gonorroischen Schleimhauterkrankungen, Wiesbaden 1885) donne le procédé suivant pour leur recherche ; il est très expéditif et ne demande pas plus de trois minutes : on étale la sécrétion sur le porte-objet, en couche mince, on la sèche à la flamme, on la lais? séjourner durant une demi-minute à une minute dans une solution aqueuse concentrée de fuchsine, on essuie, on sèche de nouveau à la flamme, et on porte directemen cette préparation sous la lentille à immersion homogène.

a Eraud [Lyon médical, 22 juillet 1888, et Province mêdic, 9 novembre 1888) a fait

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Schneider1 et Fabry2, l'urèthre serait au contraire plus fréquemment atteint que le col.

Le rôle des gonocoques a longtemps été incontesté, et les fails qui prouvent son influence prépondérante paraissent, en effet, très démonstratifs. Plus nombreux dans la période d'acuité, plus rare dans les formes chroniques, ils se multiplient et se raréfient selon que la maladie se réveille ou s'éteint; on les a trouvés dans les sécrétions gonorrhéiques de l'urèthre, des glandes de Bartholin, du rectum, dans la salpingite blennorrhagique, dans l'ophtalmie purulente, et on les aurait même découverts dans le sang, dans la synovie articulaire des malades atteints de rhumatisme blennorrhagique. Après cette période de certitude, est venue une période de doute et de critique. On a été jusqu'à nier la valeur spécifique du gonococcus, dont Bumm lui-même, du reste, a indiqué la ressemblance extrême avec des diplococci non pathogènes. Sont-ce ces microbes eux-mêmes ou des pseudo-gonocoques, si l'on peut ainsi dire, qui ont été trouvés par Eklund dans les ulcérations intestinales, pulmonaires et buccales, par de Amicis dans l'uréthrite simple expérimentale, par Sternberg dans l'urine qu'il considère comme leur habitat normal (micrococcus ureœ)l Le gonococcus ne serait-il dès lorsqu'un saprophyte indifférent, susceptible de devenir pathogène dans des conditions déterminées? Ou bien, faut-il admettre que, tout en étant d'une espèce distincte, ayant des propriétés pathogènes définies, il est susceptible de s'atténuer et de conserver à l'état latent ses propriétés nocives, jusqu'à ce qu'elles se réveillent dans un milieu favorable? Telle est l'hypothèse qui parait la plus vraisemblable. Quoi qu'il en soit, des expériences directes, tentées pour trancher la question par des cultures et des inoculations, n'ont pas donné de résultat probant : parfois, elles ont

des recherches qui confirment cette assertion. Sur 200 femmes blennorrhagiques il a examiné la sécrétion de l'urèthre, du vagin et de l'utérus. 11 n'a trouvé que très rarement des gonocoques dans le vagin, mais beaucoup dans le col utérin.

1 Steinscbneider (Berline?' klin. Wochenschr., 1887, n° 17). Voici le résultat de l'examen qu'il a fait de 57 filles publiques : 1° Dans tous les cas de blennorrhagie l'urèthre est l'organe le plus fréquemment atteint (47 pour 100); puis vient la muqueuse du col, ensuite la muqueuse utérine et les glandes de Bartholin. 2° Dans tous les cas de gonorrhée vaginale récente, il existe aussi de l'uréthrite, et toujours on rencontre dans cette dernière des gonococci, quelque minime que soit l'écoulement uréthral. 5° Longtemps après que les gonococci ont disparu de l'urèthre, on en retrouve dans le col ou dans le corps utérin, alors même qu'ils ne manifestent leur présence par aucun phénomène morbide. 4° La muqueuse de la vulve et du vagin est impropre à la colonisation des gonococci. Leur existence constatée dans les sécrétions vaginales est due à une migration des' parties voisines. Cette immunité est due, probablement, à l'épais revêtement d'épithélium pavimenteux, à la sécrétion acide, enfin à la concurrence vitale des nombreux germes habitant normalement le vagin et qui en chassent le gonococcus.

2 Fabry. (Deutsche med. Wochenschr. 1888, n° 45.)

réussi à communiquer la blennorrhagie, mais le plus souvent elles sont demeurées inefficaces1. Outre la présence du microbe luimême, il y a donc à tenir compte d'autres facteurs, que l'on peut dès maintenant entrevoir, mais qui n'ont pas été complètement étudiés.

Les microbes pathogènes de la suppuration et de la putréfaction donnent aussi lieu à la vaginite, si les circonstances s'y prêtent, c'est-à-dire s'ils pénètrent en assez grand nombre dans les voies génitales pour y échapper aux causes de destruction, et s'ils y rencontrent un milieu convenable par suite de la stagnation des sécrétions. Ces germes peuvent venir du dehors; la béance de la vulve, affaiblie par une rupture incomplète du périnée, en favorise l'accès ; une condition inverse, la présence de l'hymen à orifice étroit, peut avoir un effet analogue, par un autre mécanisme, en retenant les sécrétions et ralentissant l'issue du sang menstruel dans une sorte de cul-de-sac rétro-hyménal; telle est la cause prédisposante de la vaginite non spécifique des petites filles et des vierges, à laquelle la masturbation vient parfois joindre l'influence d'une inoculation directe. Les inflammations de la vulve, de nature diverse, érythème, exanthèmes, peuvent aussi être l'agent de cette contamination ; des oxyures, provenant du rectum, en sont fréquemment les intermédiaires. Je ne fais que mentionner la contamination transmise de la vessie au rectum par des fistules : ce sont des causes exceptionnelles,. Mais une cause assez fréquente, et souvent méconnue, est l'infection secondaire du vagin par des sécrétions pathologiques venues de l'utérus; la leucorrhée vaginale qui complique la métrite ne reconnaît pas d'autre origine, et on la voit se tarir dès que l'inflammation de la muqueuse utérine a été guérie par le curettage ou toute autre médication efficace.

L'irritation locale, l'hypérémie, ne suffisent pas seules à produire la vaginite, mais permettent son développement rapide en favorisant l'action des germes autochtones ou venus du dehors. C'est ainsi qu'agissent la masturbation, même sans inlroduction de corps étranger, le séjour prolongé des pessaires, en l'absence de soins suffisants de propreté, la stase sanguine due aux maladies du cœur et

1 Neisser, Leistikow, Krause, Lœffler, Bouchard, Kreise, Burner, Crivelli n'ont jamais pu parvenir à provoquer la blennorrhagie par l'inoculation de liquides de culture pure. (Crivelli. Nature et traitement de la blennorrhagie. Thèse de Paris 1886.)

D'autre part, Boskai, Filkenstein, C. Paul, Bockhardt ont obtenu des uréthrites par l'inoculation, et ce dernier auteur a même provoqué de la cystite et des abcès multiples des reins, chez un paralytique général moribond. (Du Gastel, loc. cit.) — H. Poney (Recherches sur les microbes du pus blennorrhagique. Thèse de Paris 1888) n'a eu qu'un fait positit sur six inoculations.

DES VAGINITES.

du foie, à la pression des tumeurs abdominales, à la grossesse. Bumm a fait, à propos de cette dernière, la curieuse remarque qu'elle provoque une prolifération excessive des gonococci, alors même que l'infection blennorrhagique paraissait depuis longtemps éteinte. C'est, encore, grâce à la congestion des organes génitaux qui se manifeste au moment de la ménopause, que celle-ci amène parfois de la vaginite; il en est de même pour l'exposition au froid, les excès de coït, les excitations génitales, l'usage des machines à coudre, l'équitation, etc.

Au point de vue purement clinique, on peut distinguer dans la Types cliniques, vaginite un certain nombre de types.

1° La vaginite blennorrhagique des adultes, qui est de beaucoup la Vaginitebiennorforme plus commune et peut atteindre des petites filles et des r adultes. eS vierges, chez lesquelles sa véritable origine est le plus souvent méconnue1.

2° La vaginite des petites filles et des vierges peut être le résultat vaginite des pede l'infection blennorrhagique méconnue, dont je viens de parler; ctt^teess levées alors, ordinairement, le vagin a été mis en état de réceptivité par un exanthème, rougeole, scarlatine, etc., qui a affaibli tout l'organisme et desquamé l'épithélium2.

Mais il existe une vaginite non spécifique, due vraisemblablement au développement de simples saprophytes, chez les enfants affaiblis, ou dont l'hygiène est négligée; j'ai indiqué le rôle éventuel des oxyures chez les petites filles, et de l'étroitesse de l'orifice hyménal

1 Ollivier, Note sur la contagion de la vulvo-vaginite des petites filles [Bullet. de l'Acad. de méd. 1888, n° 13), a observé une épidémie à l'Hôpital de l'Enfant-Jésus, qui a cessé avec des soins antiseptiques s'ôpposant à la contagion. 11 est très vraisemblable qu'il s'agissait là d'infection blennorrhagique. — V. Dusch, Ueber die infectiose Kolpitis kleiner Màdchen (Deutsche med. Wocfiensckr. 1888, n° 41), a observé à l'Hôpital de Heidelberg de nombreux cas, dans la moitié desquels il a pu constater, par une enquête attentive, qu'il y avait eu contagion venue des parents, des frères ou des sœurs : les « épidémies de maison » n'ont pas d'autre cause. — F. Spath (Munchener med. Wochenschr., 28 mai 1889), sur 21 cas de vaginite des petites filles, a trouvé dans 14 cas le gonococcus de Neisser. Dans aucun des 7 autres cas il n'existait d'uréthrite. Il a pu s'assurer que la contagion s'était produite dans la famille ou à l'hôpital par le linge, les vêtements, etc. — Pott, de Halle (Congrès gyne'c. de Halle in Centr. f. Gyn. 1888, n° 26), a observé dans ces douze dernières années 86 cas de vulvo-vaginite sur un total de 8481 petites filles qu'il a examinées, savoir : avant 5 ans, 56 cas; de 5 à 10 ans, 23 cas; de 10 à 15 ans, 7 cas. Cette affection était blennorrhagique, car l'examen fait par Cseri et Israël a démontré des gonococci. Il ne croit pas à la fréquence de l'inoculation par viol, mais bien à la contamination par les draps de lit, quand les parents et les frères aînés couchent avec les enfants; cette inoculation se fait ainsi bien plus facilement chez les petites filles que chez les petits garçons. — Prochownik (ibid.), sur 21 cas de blcnnorrhagie de petites tilles, a trouvé 17 fois le gonococcus.

- Dusch (toc. cil.) note expressément que les petites filles les plus exposées à l'infection gonorrhéique sont celles qui ont été atteintes de scarlatine. F. Spaeth (loc. cit.) fait une remarque identique; ce qui constitue, alors, la preuve que l'affection est blennorrhagique, c'est la présence du gonococcus dans l'uréthrite concomitante.

Vaginite des

femmes

enceintes.