C. Ruge. {Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1879, Bd. III, p

DES VAGINITES.

leux qui le confond avec le tissu même de la granulation ; on serait porté à croire, alors, qu'il s'agit d'une formation folliculaire, tandis qu'il ne s'agit que de transformations survenues dans les papilles

Fig. 589. - Vaginite granuleuse (Ruge).

et dans l'épithélium de revêtement, avec augmentation du réseau capillaire (fig. 589).

2° Vaginite simple. — La surface épithéliale reste lisse, mais s'épais- vaginite simple sit par places; dans les points où elle est le plus amincie, les papilles

Fig. 390. — Vaginite simple (Ruge).

sont tuméfiées et le tissu sous-jacent présente une infiltration de petites cellules. Mais la prolifération est bornée à la couche épithéliale, en sorte que la vaginite simple se distingue de la vaginite granuleuse par une moindre extension de ce processus (fig. 590).

5° Vaginite sénile (colpitis vetularum). — Des taches plus ou moins grandes font saillie à la surface de la muqueuse et se fusionnent par places ; on y observe une structure variable ; tantôt ce sont des sortes d'ecchymoses, tantôt des saillies aplaties qui offrent à leur centre un point de ramollissement; le revêtement épithélial est très aminci ou détruit, ce qui permet la formation d'adhérences qui peuvent arriver à oblitérer le vagin. La vaginite miliaire, la vaginite vésiculeuse, décrite par Eppinger1, paraissent appartenir à cette forme,

Vaginite sénile.

1 Eppinger. (Zeitschr. f. Heilkundc. Bd. III, p. 177.

Leucoplasie vulvo- vaginale.

Vaginite emphysémateuse.

Symptômes.

ainsi que la vaginite ulcéreuse adhésive de Hildebrandt1. Il est probable que c'est aussi à elle qu'il faut rattacher ce qu'on a appelé la leucoplasie2 de la muqueuse vaginale. Toutes les observations citées à l'appui de cette nouvelle espèce morbide sont, en effet, relatives à de vieilles femmes, et d'après la description des lésions elles ne diffèrent pas beaucoup de celles qui ont été exposées par Ruge; ce n'est que très hypothétiquement et pour une similitude d'aspect extérieur assez précaire qu'on les a rapprochées du psoriasis buccal.

4° Vaginite emphysémateuse ou pachyvaginite kystique. — J'ai indiqué plus haut le gonflement inflammatoire que subit parfois la muqueuse, vaginale durant la grossesse. Les saillies séparées par des sillons qu'on y observe, ont été comparées par Winckel à celles des grains de maïs sur leur épi. Elles peuvent se creuser de lacunes renfermant soit du liquide, soit des gaz. Cette forme est très rare en dehors de la grossesse; elle a été appelée colpohyperplasie kystique (Winckel). Comme ce n'est pas dans des cavités kystiques véritables que s'infiltre le gaz, mais bien dans les mailles du tissu conjonctif (C. Ruge), il vaut mieux l'appeler vaginite emphysémateuse. 11 est probable que les gaz se forment sur place à la suite de la désintégration moléculaire du tissu de prolifération inflammatoire, quoique cette origine reste encore à démontrer. Chiari a affirmé que le gaz se développe dans les capillaires élargis du système lymphatique, remplis d'endothélium tuméfié.

Ces vésicules peuvent se rompre et se transformer momentanément en petites ulcérations, ou se dessécher sous forme de squames.

Symptômes. — Au début, si la vaginite résulte d'une infection blennorrhagique ou d'une violence extérieure, une vive douleur locale peut marquer l'envahissement du mal. Il s'y joint bientôt de la leucorrhée, d'abord séreuse, puis blanc verdâtre, puri-

1 Hildebrandt. [Monaischr. f. Geb. Bd. XXXII, p. 128.)

- P. Reclus. Cancroïde développé sur des plaques de leucoplasie vaginale [Gazelle liebd. de méd. 1er juillet 1887). — Gaebiel Bex. Leucoplasie et cancroïde de la muqueuse vulvo-vaginale. Thèse de Paris 1887. Parmi les six observations rapportées dans cette thèse, la lre etla 2e sont de simples cancroïdes de la vulve, les 5e, 4e et 5e sont des exemples de cancroïdes coïncidant avec des plaques de vaginite, la C° un cas type de vaginite sénile chez une diabétique. Toutes ces femmes avaient dépassé la ménopause.

3 Consulter sur la vaginite durant la grossesse, en général, et sur cette forme en particulier : Winckel (Arch. f. Gyn. Bd. II, p. 406). — Schboder. Deutsche Archiv f. klîh. Med. 1874. p. 518). — Schmolling. Dissertation inaug. Berlin 1875. — Naecke [Arch. f. Gyn. Bd. IX, p. 461). — Che.nevièee [Ibid. Bd. XI, p. 551). — Zweifel (Ibid. Bd. XII, p. 39). — C. Ruge [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. II, p. 29). — Eppinger [Zeitschr. f. Heilk.). — Hueckel [Virchow's ArchivM. XCIII, llcft 2). — Gnuui [Prager Zeitschr. /'. Heilk. Bd. VI, p. 81).

DES VAGINITES. 879

forme ou franchement purulente. Son abondance peut être extrême, donner lieu à un prurit vulvaire des plus pénibles, et devenir une cause d'affaiblissement.

En dehors de la période aiguë, l'écoulement est beaucoup moins considérable, et on doit, parfois, aller en rechercher les traces dans les culs-de-sac vaginaux, sorte de clapier naturel où se réfugient pendant longtemps les vestiges d'une inflammation ancienne; c'est ce qui a fait créer le nom de blennorrhagie des culs-de-sac (Alph. Guérin, Martineau). Les glandules qui siègent au voisinage du méat urinaire peuvent aussi rester tardivement infectés. L'infection gonorrhéique de la vulve et de ses glandes ne détermine jamais à elle seule l'engorgement des ganglions inguinaux1.

L'examen au spéculum sera pratiqué de préférence avec le spéculum de Cusco, qui permet d'étaler largement les parois et de les observer dans son entrebâillement.

Le toucher permettra de se rendre compte de l'état granuleux et rugueux du vagin. 11 est chaud et douloureux à la période aiguë.

Dans la vaginite blennorrhagique, il existe toujours en môme temps de l'uréthrite. Pour la rechercher, on examinera la femme avant qu'elle ait uriné depuis peu, et on pressera de haut en bas sur l'urèlhre de manière à ramener vers le méat la goutte de pus qu'il peut contenir.

L'état général est souvent affecté par une leucorrhée intense : il se produit, en particulier, des troubles gastralgiques fort pénibles et un état fébrile passager, survenant par poussées aiguës ou subaiguës ; celles-ci sont dues à de la salpingite avec périsalpingite séreuse, que Noggerath a décrite, en pareil cas, sous le nom de para-métrite récurrente.

La vaginite sénile ne provoque souvent aucun symptôme, ou seulement un peu de leucorrhée séreuse ou teintée de sang (Schroder).

Cette vaginite chronique amène la perte de tonicité de la muqueuse et favorise son prolapsus.

La vaginite emphysémateuse des femmes en couches se borne aussi à produire de l'écoulement.

On observe, parfois, des végétations bénignes oupapillomes sur les Végétations. parois du vagin, irritées par le contact prolongé d'une sécrétion muco-purulente ; fréquentes dans la vaginite blennorrhagique, elles s'observent aussi dans la vaginite non spécifique des femmes enceintes.

L'expulsion de lambeaux de muqueuse à la suite d'injections

1 Sanger. De la blennorrhagie chez la femme, trad. par Labusquière [Annales de gynécol. février 1890, p. 159).

Vaginite exfoliatrice.

Pronostic.

astringentes ou simplement sous l'influence d'inflammations très vives, a été dénommée vaginite exfoliatrice ; ce n'est qu'un épiphénomènes assez rare, et qu'on devra se garder de confondre avec l'expulsion d'une membrane intra-utérine de dysménorrhée membraneuse; le microscope montrera ici de grandes cellules d'épithélium pavimenteux.

Diagnostic. — La difficulté véritable du diagnostic consiste à déterminer la nature, blennorrhagique ou non, de la vaginite. L'absence dans le vagin du gonococcus ne constitue pas un élément d'information suffisant, car il peut manquer, avoir été détruit ou être introuvable dans les gonorrhées anciennes, ainsi que je l'ai indiqué; la présence d'une uréthrite est, par contre, une preuve de la nature blennorrhagique du mal. C'est dans l'urèthre qu'on devra chercher, alors, les microbes caractéristiques. La marche de la maladie, les antécédents de la malade, seront aussi des renseignements précieux. Si l'on peut faire la confrontation de la femme et de l'auteur présumé de la contamination, ce qui est assez souvent possible dans la clientèle, l'existence d'une gonorrhée, même très ancienne et très peu apparente, chez l'homme, sera démonstrative. L'ophtalmie blennorrhagique d'un ou de plusieurs enfants aurait la même valeur. La présence, chez la femme malade, de végétations, en l'absence de la grossesse, est une assez forte présomption : l'inflammation coexistante des glandes de fiarlholin est un indice presque certain de l'infection blennorrhagique.

Chez les petites filles, il faudra se garder, surtout dans un examen médico-légal, de conclure trop facilement à la nature infectieuse de l'écoulement; on sait que la propagation d'une vulvite, entretenue par un défaut de propreté, peut amener la vaginite, surtout chez les enfants lymphatiques; là encore, la coïncidence de l'uréthrite a une très grande valeur.

La vaginite de la femme enceinte doit, aussi, être bien connue pour éviter des méprises analogues ; on n'oubliera pas qu'elle suffit à produire des végétations.

On ne confondra pas avec la sécrétion inflammatoire la leucorrhée fétide du cancer, ni l'écoulement qui succède à l'avortement avec rétention des membranes.

Pronostic. — La vaginite blennorrhagique est une affection sérieuse à cause de sa propagation au col utérin et de là, parfois, à l'utérus et aux trompes1. Elle est, en outre, très rebelle, et l'on voit des inflammations anciennes qui paraissaient éteintes se réveiller sous l'influence d'une cause occasionnelle, excès de coït, refroidissement

1 Foohnier, article Blennorriiagie du Dictionnaire de méd. et de chir. de Jaccoud,

DES VAGINITES. 881

pendant les règles, fatigue exagérée, état puerpéral. Il y a dans cette marche quelque chose qui rappelle l'allure des vieilles blennorrhées, ou gouttes militaires, chez l'homme. La blennorrhagie, chez la femme, est une affection incomparablement plus grave que chez l'homme ; il est facile de le comprendre en comparant le pronostic de la métrite du col à celui d'une gonorrhée chronique réfugiée au niveau du cul-de-sac du bulbe, ou encore le pronostic de la tuboovarite, qui suppure si souvent, à celui de l'épididymo-orchite, qui est si rarement une affection sérieuse. Plus fréquemment encore chez la femme que chez l'homme, les lésions ascendantes de la blennorrhagie sont bilatérales et causent la stérilité; l'oblitération des deux trompes par salpingite chronique est la règle chez les prostituées.

Ce qui constitue, surtout, la gravité de la blennorrhagie chez la femme, c'est qu'un reste, en apparence insignifiant, d'infection du col, peut, sous l'influence de l'état puerpéral, récupérer toute sa virulence première, se combiner à l'infection septique (infection mixte, puerpéro-gonnorrhéique) et amener les plus graves désordres. On voit donc l'importance extrême d'un traitement rapide et énergique, capable de délivrer la femme de tout vestige pouvant demeurer pour elle une perpétuelle menace. L'opinion de Noggerath1 sur l'incurabilité de la maladie n'est trop absolue que si la malade est soignée énergiquement et à temps.

La gravité de la blennorrhagie chez les petites filles vient de ce qu'elle peut s'étendre, comme chez l'adulte, à l'utérus, aux trompes et au péritoine. Sàxinger a observé des pyosalpingites, chez des sujets vierges, qui ne s'expliquent que par une infection gonorrhéique sans coït, par contact. J'ai opéré moi-même un cas de ce genre, récemment. Un fait de péritonite généralisée, rapporté par Welander, concernait une petite fille de cinq ans ; j'en ai observé un cas à Lourcine-Pascal, chez une jeune fille ; ces faits sont excessivement rares, mais la mort par pelvi-péritonite suppurée, suite de pyosalpinx, peut, assez souvent, être la conséquence de l'infection blcnnorrhagique.

Les autres vaginites sont d'un pronostic beaucoup moins sérieux et cèdent plus facilement au traitement.

Traitement. — On recherchera d'abord les causes qui peu- Traitement. vent provoquer ou entretenir l'inflammation chronique, pessaire, oxyures, catarrhe cervical. Un très grand nombre de vaginites

1 F. Noggerath. Ueber latente und chronischc Gonorrhoe beim weiblichen Geschlccht [Deutsche med. Woch. 1887, n° 49). — Schwarz. Die gonorrhoische Infection beim Weibe [Sammlung Min. Vortrâge 1886, n° 279).

pozzi. 56

cèdent au traitement de la métrite qui les entretient. C'est ainsi que l'opération de Schroder, ou excision de la muqueuse du col, est le meilleur moyen de guérir certaines vaginites chroniques entretenues par l'infection cervicale, d'origine gonorrhéique.

Pour la vaginite chronique granuleuse et pour la vaginite sénile, on se trouvera bien d'applications de longs tampons de coton hydrophile imbibés de glycérine boriquée ou de glycérolé de tannin, tous les deux jours, et de badigeonnages avec la solution de nitrate d'argent à 1/20.

Dans la période aiguë de la vaginite blennorrhagique, on a conseillé les émollients. Il est certain que les bains généraux prolongés, les boissons délayantes, soulagent beaucoup l'uréthrite qui accompagne l'inflammation du vagin. Mais, contre celle-ci, les injections de guimauve, de graines de lin, etc. ne sont que d'une utilité très contestable et peuvent même être nuisibles, car elles sont loin parfois d'être aseptiques. Mieux vaut faire de larges irrigations de plusieurs litres (4 à 6) d'eau bouillie, additionnée d'une petite quantité de sublimé (1/10000). On emploiera une petite canule de verre introduite doucement, vu la grande sensibilité du vagin. Dès qu'il sera toléré, le spéculum grillagé annexé h la canule (fig. 4) sera fort utilement employé. Il est très important de placer la canule, après chaque irrigation, dans une solution d'acide phénique à 50/1000 et de l'y laisser séjourner. On évitera ainsi les inoculations nouvelles auxquelles sont exposées les malades quand on ne prend pas cette précaution. La malade sera maintenue au repos.

Dès que la période suraiguë sera passée, on instituera un traitement antiseptique énergique : injection deux fois par jour avec la solution de sublimé à 1/2000, en ayant soin de déplisser le vagin et de rincer les culs-de-sac avec le doigt introduit profondément; après chaque injection, introduction d'un tampon fait de gaze iodoformée modérément tassée, de la grosseur d'un œuf de pigeon, jusque sur le col de l'utérus; ce tampon s'imbibe des sécrétions et agit ainsi à la fois comme antiseptique et comme agent de drainage et d'assèchement. On pourrait, si besoin en était, remplacer les injections de sublimé par des injections à la créoline, au permanganate de potasse, à l'acide phénique, à l'acide borique, à l'alun, au tannin, au coaltar saponiné, à la résorcine, au chloral. Mais le sublimé est incomparablement plus efficace et ne m'a jamais donné d'accidents en pareils cas. Fritsch1 se loue beaucoup du chlorure de zinc à la dose de 10 grammes par litre. Chez les femmes enceintes on ne fera les injections au sublimé qu'avec de grandes précautions,

1 Fritsch. {Cenlr. f. Gyn. 1887, n° 50.)

DES VAGINITES.

et en facilitant l'issue du liquide par l'introduction du spéculum, vu la facilité de l'absorption hydrargyrique.

Le traitement dit balsamique s'adresse à l'uréthrite concomitante; mais le copahu, le cubèbe sont mal supportés parles femmes, et, du reste, l'uréthrite est incomparablement moins tenace chez elles que chez les hommes, à cause de la rectitude, de la brièveté et de la largeur du canal. Les crayons d'iodoforme (beurre de cacao et iodofohne), introduits dans le canal et légèrement écrasés en pressant par le vagin, sont très efficaces dans l'uréthrite chronique.

Quand le traitement de la vaginite est suffisamment avancé, on fera bien de s'attaquer sans larder à la métrite qui a pu en résulter, et qui entretient elle-même les derniers restes de l'inflammation du vagin.

Le traitement général ne sera pas négligé ; le fer et les toniques seront administrés aux chlorotiques. Les enfants scrofuleux suivront un traitement approprié à leur état.

disséquante.

Les auteurs étrangers décrivent sous le nom de vaginite croupale Pseudo-vaginites: ou diphthéritique la production de fausses membranes due à la morti- oudipMnlruîque. fication superficielle de la muqueuse et qui n'ont rien de commun v- gangreneuse.

i • • n ■ . t-> Tiir- Péri-vaginite

avec la signification donnée en France au mot diphhtene; ce n est phiegmoneuse qu'une gangrène du vagin, désignation plus exacte que celle de vaginite gangreneuse, qu'on rencontre dans les cas d'infection septique intense du vagin ou dans certains cas de cancer de l'ulérus, de fibromes sphacélés, ou de pessaires indéfiniment oubliés dans un vagin soustrait à tout soin de propreté. On a pu l'observer, aussi, dans des blennorrhagies intenses, dans l'état puerpéral, dans le cours de maladies infectieuses aiguës (rougeole, variole, typhus). Ce n'est nullement une espèce morbide distincte, mais un accident septique greffé sur les lésions inflammatoires du vagin. Il ne fournit aucune indication nouvelle au traitement, sauf la nécessité de surveiller les adhérences et les rétractions qui pourraient suivre l'exfoliation des parties de muqueuse mortifiées; on maintiendra, pour cela, dans le vagin des tampons antiseptiques fréquemment renouvelés, isolant les surfaces. La péri-vaginite phlegmoneuse disséquante1, ou inflammation suppurative du tissu cellulaire situé autour du vagin, n'est qu'une localisation spéciale, très rare, de suppuration pelvienne; on l'a observée dans le décours de fièvres graves. Son traitement consiste à donner issue au pus, dès qu'il a été réconnu.

1 Marconnet. (Virchow 's Archiv , Bel. XXXIV, p. 1.) — Mixkiewitsch. [Ibid., Bd. XLI, p, 347.) — Bizzozero. [Gaz. délie clin. Turin 1875.) — TchernCschew. (Centr. f. Gyn. 1881, p. 114.)