KYSTES. — CORPS FIBREUX ET POLYPES. — CANCER PRIMITIF

Kystes.

Kystes. Définition. Kystes proprement dits et pachyvaginite kystique. Anatomie pathologique. Pathogénie. Étiologie. Symptômes. Diagnostic. Traitement. — Corps fibreux et polypes. Anatomie pathologique. Étiologie. Symptômes et diagnostic. Traitement. — Cancer primitif. Anatomie pathologique. Étiologie. Marche et symptômes. Diagnostic. Traitement.

■Définition. Kystes proprement dits et pachyvaginite kystique,

Définition. — On a souvent confondu sous le même nom et décrit dans le même chapitre deux affections pourtant très différentes : 1° une lésion chronique, stationnaire, intéressante au point de vue anatomique, sans importance chirurgicale, caractérisée par de petites lacunes dont le volume n'excède pas généralement celui d'un grain de millet ou de chènevis, très nombreuses et disséminées sur toute l'étendue du vagin ; 2° une lésion qui occasionne des désordres sérieux et qui réclame une intervention active, représentée par des kystes à paroi bien définie, à poches peu nombreuses, dont le volume varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf ou au-dessus, et qui ont une tendance à augmenter de volume quand le chirurgien n'intervient pas.

Ces deux affections, essentiellement distinctes par l'anatomie pathologique, la marche, les symptômes, les indications thérapeutiques, ont été artificiellement rapprochées. En réalité, la première n'est qu'une variété de vaginite chronique, une colpohyperplasie kystique, selon la dénomination que lui a donnée Winckel1. Je l'ai déjà décrite sommairement à propos de la vaginite de la grossesse. Le contenu de ces lacunes est tantôt liquide, tantôt gazeux (contenant de la trimélhylamine), d'où le nom de vaginite emphysémateuse qu'on lui a aussi donné2.

4 Winckel. Uebcr die Cysten der Scheide, insbesondere cine bel Schwangeren vorkoni' mende Colpohyperplasia cystica (Arch. f. Gyn. 1871, Bd. II, p. 583).

- Zvveifel. Vaginitis emphysematosa {Arch. f. Gyn. 1881, Bd. XII, p. 39); — Ueber vaginitis emph. tend der Nachweiss des Trimethylamin in der vagina [Ibid. 1886,

J'éliminerai de l'étude des kystes du vagin proprement dits cette pachyvaginite kystique, dont la pathogénie est encore très obscure, la symptomatologie presque nulle, et dont la thérapeutique se confond avec celle de la vaginite chronique.

Pathogénie. — Les théories les plus diverses ont été mises en Pathogénie. avant sur l'origine des kystes du vagin.

Huguier l, dans un mémoire resté longtemps classique, leur assignait une origine glandulaire, et les classait en superficiels et profonds, suivant le siège des deux ordres de glandes qu'il décrivait dans les parois vaginales. Or ces glandes n'existent pas, mais elles peuvent être simulées anatomiquement par des cryptes ou lacunes qui, par l'oblitération de leur orifice rétréci, jouent le même rôle pathologique. Virchow2, A. Guérin5, Preuschen4, se sont ralliés à cette théorie de kystes glandulaires ou pseudo-glandulaires ; Poupinel5 l'admet dans un certain nombre de cas.

D'autres auteurs, parmi lesquels il faut ranger Eustache6, Tillaux7 et son élève Thalinger8, sont disposés à y voir des hygromas ou bourses séreuses accidentelles (professionnelles, selon Courty, qui croit avoir remarqué leur fréquence chez les filles publiques).

C'est à une hypothèse analogue que se rattache W. Dorn9; pour les kystes observés chez des femmes qui ont eu des enfants, il croit à un épanchement traumatique de sérosité, analogue à ceux que Morel- Lavallée a décrits en d'autres régions.

Une théorie qui s'appuie sur des faits très probants a été mise en avant par Yeit10; c'est celle qui assigne pour origine aux kystes du vagin les vestiges du canal de Wolff, qui chez certains

Bd. VIII, p. 359). — Ueber Kolpitis emphysematosa (Ibid. Bd. XXII, Heft 1); — Lebedeff, Veber die Gascysten der Scheide [ibid.). Ce dernier les a observés en dehors de l'état de grossesse.

Consulter, sur l'historique et l'anatomie pathologique de cette affection, Jacobs, de Bruxelles (Archives de physiologie normale et path., 1888, t. II, p. 261.)

1 Huguier. (Mêm. Soc. Chir. 1847, t. I, p. 241.)

- Virchow. (Die krankhaften Geschwûlste 1863, Bd. I, p. 247.)

3 A. Guérin. Maladies des organes génitaux externes de la femme, 1864, p, 429.

4 Preuschen. (Ccntr. f. Med. 1871, p. 773.)

5 Poupinel. (Bidl. de la Soc. anat. 1888, p. 224.)

G Eustache. (Archives de tocologie, 1878, t. V, p. 191.)

7 Tillaux. (Gaz. des Hôp. 1885, p. 505.)

8 Thalinger. Des kystes du vagin, en partie, des kystes de la paroi antérieure. Thèse de Paris, 1885.

9 W. Dorn. Zur JEtiologie der Vaginalkysten (Centr.f. Gijn. 1889, n° 38).

10 Veit. Krankheilen der weibl. Geschlechtsorgane 1887, p. 544, iti Virchow's Handbuch der spec. Path. und Ther. Bd. VI ; — Ueber einen Fall von der grossen Scheidencyste (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1882, Bd. VIII, p. 471). — C. Rieder. Veber die Gartnerschen Kanàle beim menschlichen Weibe (Virchow's Archiv, f. path. Anat. Bd. XCVI, Ileft 1, p. 100). — W. Fischel. Ueber des Vorkommen von Resien des Wolff schen Ganges m der Vaginalportion (Arch. f. Gyn. Bd. XXIV, p. 119).

animaux, où ils sont très apparents, portent le nom de canal de Gartner.

On a attribué la formation de certains kystes du vagin à l'indépendance des canaux de Mûller et à l'existence d'une cavité vaginale latérale, borgne inférieurement, résultat d'une bifidité avortée. Ces ' cavités doivent être rattachées à l'hématocolpotos ou au pyocolpos, et ont été, je crois, abusivement rapprochées des kystes. J'y reviendrai à propos du diagnostic.

Quelques grands kystes sont-ils, le résultat d'une ectasie lymphatique, comme le sont peut-être les lacunes gazeuses de la pachyvaginite kystique? Cette théorie, mise en avant d'abord par Klebs, a été acceptée pour un certain nombre de cas par d'autres auteurs1 .

En résumé, si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les théories qui ont été émises et sont encore soutenues sur la pathogénie du groupe clinique assez complexe qui constitue les kystes du vagin, on voit que les auteurs se rattachent encore à diverses origines, sans que pourtant chacune d'elles corresponde à un type anatomique défini. Une seule pathogénie paraît hors de doute pour une certaine espèce; c'est l'origine wolffienne, caractérisée dans les cas les plus accusés par la présence de plusieurs kystes en chapelet ou par un prolongement supérieur vers le ligament large. Toutes les autres provenances sont hypothétiques et basées surtout sur des analogies lointaines. Je crois que tous les grands kystes, dépassant le volume d'une noisette, doivent être rattachés à cette origine embryonnaire. On remarquera qu'ils sont souvent uniques, ou très peu nombreux et disposés en série verticale comme s'ils provenaient de l'ectasie moniliforme d'un cordon rectiligne. Quant aux petits kystes, nombreux, disséminés sur toute la surface ou sur une région limitée du vagin, sans ordre, par groupes, j'admettrais volontiers leur formation pseudo-glandulaire par oblitération de cryptes ou lacunes au fond desquels l'épithélium s'est accumulé d'abord, pour faire place, ensuite, à une exhalation liquide. Il est facile de reconnaître la réalité de ces deux types anatomiques et cliniques par la lecture des observations publiées.

Sans nier absolument les autres origines, je les crois excessivement rares ; je dois mentionner, à ce propos, un cas unique de kyste hydatique des parois vaginales, observé par Porak2. Étioiogie. Étiologie. — Les kystes du vagin s'observent à tout âge, chez les

1 Klebs. Cystenbildung , in Handbuch der palh. Anat. 1876, Bd. I, p. 964. — Fischel. Kasuistischer Beitrag zur Lehre von der Scheidencysten (Arch. f. Gyn. 1888, Bd. XXXIII, p. 219). — Kùjdiel. Ueber cystische Bildungen in der vagina utid imvestibulumvagime [Arch. f. path. Anat. 1888, p. 407.)

2 P©rar. (Arch. de tocologie, 1884, p. 163.)

vierges comme les femmes ayant accouché; les excès de coït ont-ils une influence réelle, ainsi que le pense Courty? Le fait est douteux. Par contre, l'accouchement pourrait avoir une certaine action, non comme conséquence du traumatisme du vagin, mais par la suractivité nutritive que la grossesse imprime à tout l'appareil génital, et qui peut avoir son retentissement sur les résidus fœtaux anormalement persistants, ou sur l'épithélium qui tapisse les plis et les cryptes de la muqueuse.

Anatomie pathologique- — Les kystes du vagin sont le plus Anatomîe pathosouvent solitaires. Sur 128 cas rassemblés par Poupinel1, 28 fois seulement, soit 22 fois pour 100, on en a rencontré plusieurs. Il y en a rarement plus de 5 ou 4. Poupinel en a observé 15 agglomérés dans une région restreinte et formant une seule tumeur ; il s'agissait là, très vraisemblablement, de kystes pseudo-glandulaires. Les kystes qui semblent provenir du corps de Wolff sont le plus souvent isolés

logique.

Fig. 391. — Coupe de la paroi d'un kyste du vagin (Schrôder). En haut, épithélium pavimenteux du vagin; en bas, épithélium cylindrique du kyste.

ou, plus rarement, multiples et disposés à la suite l'un de l'autre, en chapelet (Johnston)2. Le volume varie de celui d'un pois à celui d'un œuf de dinde. Veit en a vu un du volume d'une tête de fœtus. Le siège de prédilection est sur le tiers supérieur de la paroi antérieure ou postérieure. Dans un cas, dû à Bastelberger3, l'hymen était compris dans la paroi kystique. Parfois, la poche a présenté un prolongement supérieur. Dans un fait souvent cité de Watts*, la sonde

1 Poupinel. Des kystes du vagin (Revue de chirurgie, juillet, août 1889).

2 Johnston. A contribution to the study of cysts of the vagina (A?ner. Journ. of Obstetricsmi, vol. XX, p. 1144).

3 Bastelberger. (Arch. f. Gyn. 1884, p. 427.)

4 Watts. Cyst of anterior vaginal wall developped from Gratner's canal (Americ. Journ. of Obstetrics 1881, vol. XIV, p. 848).

introduite dans le kyste par une incision, s'enfonça jusque dans la direction du ligament large. Boursier1 a vu un pédicule plein se diriger profondément en haut. RebouP a aussi observé un cas du même genre; le pédicule était en partie creux. Ces faits se rapportent, évidemment, à des kystes d'origine wolffienne.

La paroi est formée de tissu conjonctif finement fibrillaire : elle contient, parfois, des fibres musculaires qui ne paraissent pas avoir, du reste, la signification pathognomonique que leur attribue Poupinel pour caractériser les kystes provenant du canal de Gartner. La muqueuse vaginale recouvre ordinairement le kyste; mais il peut se faire que son développement l'ait usée et amincie de manière à la fusionner en avant avec la paroi kystique qui est, dès lors, transparente. D'autre part, pareille usure a pu se produire en arrière et amener une perforation dans la vessie, comme dans un fait unique observé par Veitr>. Dans la majorité des cas, la surface interne du kyste est tapissée d'épithélium cylindrique (Ruge), bien qu'on ait aussi noté dans la même cavité, ou dans d'autres, l'épithélium pavimenteux (Meyer, Lebedetf, Ruge, Baumgarten, etc.)4. La compression excentrique de l'épithélium due à la distension de la poche a pu, dans certains cas, donner à l'épithélium cylindrique un aspect aplati et quasi-pavimenteux (Max Graefe)5.

On a observé assez rarement l'épithélium à cils vibratiles (6 fois sur 52 observations, d'après Poupinel).

La paroi interne et le revêtement épithélial ont paru complètement manquer dans 4 cas publiés (Verneuil, Ladreit de la Charrière6, Lebedeff). Ce sont ces cas qui ont prêté quelque appui à la théorie de l'hygroma. Mais, en suppposant que l'examen ait été fait dans des conditions parfaites, la destruction du revêtement interne peut être attribuée à bien des causes différentes.

On a parfois vu sur la surface interne des saillies papillaires (Kaltenbach7, M. Graefe). Kleinwàchter8 a rencontré la dégénérescence adénoïde de la paroi kystique.

Le contenu des kystes est variable dans sa consistance et sa cou-

1 Boursier, de Bordeaux. Leçons de clinique chirurgicale, p. 237.

2 Reboul. [Annales de gynécologie 1889', p. 126.)

3 Veit, Loc. cit. L'orifice de communication admettait le petit doigt; il présentait un contenu dermoïde, sans poils ni dents, et une paroi tapissée d'épithélium pavimenteux-

4 P. Baumgarten. Ueber Vaginalcyslen (Arch. f. path. Anat. 1887, Bd. CVIII, p. 528). 3 M. Graefe. Zehn F allé von Vaginalcyslen [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XXIV,

Ladreit de la Charrière. [Arch. gén. de méd. 1858, vol. I, p. 528.)

7 Kaltexdach. Zusammengesetzte Gyste der Scheide [Arch. f. Gyn. 1873, Bd. V, p. 138).

s L. Kleinwàchter. Fin Beitrag %u den Vaginalcyslen [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XV, lleft 1). Travail basé sur l'étude de 9 cas inédits.

leur. Le plus souvent il est visqueux, transparent ou d'une teinte sucre d'orge; il peut contenir du pus ou du sang altéré.

Chéron * a décrit un kyste du vagin ouvert dans l'urèthre et renfermant un calcul; mais il s'agissait vraisemblablement là d'une simple uréthrocèle méconnue. Breisky ne considère pas, du reste, comme impossible, qu'une poche d'uréthrocèle s'isole, par l'oblitération de son orifice, de façon à constituer un pseudo-kyste.

Symptômes. — Au début, le kyste passe inaperçu. Ordinairement, le premier signe qui indique sa présence, est le prolapsus du vagin qu'entraîne la saillie croissante de la tumeur, ce qui constitue pour la malade une descente de matrice. Parfois, c'est l'examen fortuit du médecin, provoqué par une grossesse, une blennorrhagie, qui amène la découverte de la lésion. La tumeur est arrondie, lisse, sessile, ou avec tendance à la pédiculisation ; Ja muqueuse qui la recouvre conserve sa couleur normale; elle est rarement amincie et transparente. La fluctuation est souvent difficile à percevoir quand le kyste est petit et tendu ; on peut, quelquefois, la sentir en saisissant entre deux doigts la tumeur, et par la combinaison du toucher rectal avec le toucher vaginal.

Quand on fait faire un effort à la femme, on voit la tumeur se présenter à la vulve et la dépasser comme une cystocèle, si elle siège à la partie inférieure du vagin.

Lorsque le kyste a acquis un certain volume, il existe un sentiment de pesanteur et de gêne pendant la marche. La leucorrhée peut être provoquée par l'irritation de la muqueuse, qui est exposée à l'air lorsque la tumeur est procidente.

Dans un cas que j'ai observé, un grand kyste unique coïncidait avec un cloisonnement vertical du vagin, ce qui semblait témoigner de son origine embryonnaire.

Les kystes sont rarement assez volumineux pour porter un obstacle notable à l'excrétion de l'urine ou à l'accouchement. 11 serait possible, du reste, que ce dernier provoquât leur rupture, bientôt suivie de la récidive2.

Diagnostic. — J'ai déjà parlé de la distinction du kyste du vagin avec la paGhyvaginite kystique caractérisée par la présence de nombreuses et très petites cavités creusées dans l'épaisseur ou à la surface de la muqueuse épaissie. Je rappellerai que cette affection se rencontre surtout dans l'état de grossesse (quoique non exclusi-

Symptômes.

Diagnostic.

1 Chérox. Volumineux calcul développé dans un kyste du vagin ouvert dans l'urèthre, chez une femme de 67 ans (Gaz. des hôp. 30 avril 1887).

2 La rupture spontanée d'un kyste a été observée pendant la grossesse. Magnin, Kyste du vagin; rupture spontanée au 7e mois d'une grossesse; pas d'accident (Joum. de méd. et de chir. prat. 1883, p. 184).

vement), et que les petites cavités contiennent du gaz qui s'échappe parfois avec bruit lorsqu'on les pique.

-Les grands kystes du vagin forment, dans l'immense majorité des cas, une tumeur unique qui fait saillir la paroi antérieure ou postérieure du canal à la manière d'une cystocèle, d'une uréthrocèle ou d'une rectocèle, lorsqu'elle est située dans le tiers inférieur du canal. L'erreur sera évitée en combinant avec le toucher vaginal le cathétérisme ou le toucher rectal.

On pourrait, à la rigueur, confondre avec les kystes du vagin certains kystes péri-uréthraux du vestibule, nés dans les cryptes qui entourent le méat urinaire. Ils dépassent rarement le volume d'une lentille, mais Preuschen en a observé un qui avait le volume d'une noisette. Il n'est pas impossible que ces kystes ne proviennent encore du canal de Gartner1 à son extrémité terminale. Skene2 les fait dériver de deux glandes particulières, péri-uréthrales, dont il a donné la description, mais dont l'existence est plus que douteuse. Les kystes du tiers supérieur du vagin peuvent être difficilement distingués, au premier abord, des petites tumeurs siégeant dans le cul-de-sac de Douglas, ovaires prolabés, kystiques ou non, trompes enflammées, noyaux de périsalpingite.

Un examen attentif, au besoin après anesthésie, lèvera les doutes. On a, parfois, confondu dans la classe des kystes du vagin des collections essentiellement distinctes formées dans une cavité vaginale accessoire, résultant de la bifidité de l'organe par fusion incomplète des canaux de Millier. Lorsque cette bifidité, ce qui est le cas ordinaire, se poursuit jusqu'à la vulve, il existe deux vagins, dont l'un est, le plus souvent, plus ou moins atrophié ; mais dans les cas exceptionnels où le second vagin est inférieurement terminé en cul-de-sac au lieu d'être ouvert, il constitue une cavité close dans laquelle s'ouvre supérieurement le second museau de tanche résultant de la bifidité simultanée de l'utérus. Cet état peut rester latent jusqu'au moment de la puberté ; la poche qui se remplit de sang menstruel donne, alors, lieu à un hématocolpos latéral, ou, si la cavité suppure, à un pyocolpos latéral. Comme la bifidité du col est encore masquée, on ne soupçonnera tout d'abord pas la nature particulière de la collection vaginale, qui pourra être prise pour un kyste, jusqu'à

1 J. Koks. Ueber die Gartner' schen Gange beim Weibe (Arch. f. Gyn. 4882, Bd. XXI, p. 487). — Kleiswachteb. Ein Beitrag zur Anat. und Path. des vcstibulum vaginse {Prag, med. Woch. 1883, n° 9). — Cette opinion a été combattue par Dohrn [ibici. Bd. XXI, p. 5*28). — Voir le résumé de ces discussions dans Winckel Lehrbuch der Fraucnkr. 1886, p. 104.

2 Skene. The anatomy and pathology of two important glands of ' the female urethra Americ. Journ. of med. Science

ce qu'on l'ait ouverte et qu'on ait découvert le second museau de tanche à la partie supérieure. J'ai observé un cas de ce genre où la poche pseudo-kystique avait suppuré et était devenue fistuleuse1.

Les kystes hydatiques2 du petit bassin ont pu faire saillie dans le vagin, soit dans la cloison vésico-vaginale, soit dans la cloison rectovaginale et ont simulé des kystes proprement dits.

Traitement. — On peut appliquer ici les différentes opéralions qui ont été préconisées pour d'autres kystes sous-muqueux, par exemple pour la grenouillette. La ponction ou l'incision seules seraient absolument insuffisantes. La ponction suivie d'injections caustiques risquerait de provoquer une inflammation excessive propagée vers la vessie ou le péritoine; il peut, en effet, exister des connexions ou des prolongements inattendus de la cavité kystique. Le chirurgien aura plutôt à choisir entre l'extirpation complète ou partielle. Le premier procédé sera préférable si la tumeur est facilement accessible, comme lorsqu'elle siège près de la vulve. Toutefois, la dissection est, alors, très difficile à cause de l'adhérence au plan profond et du voisinage de l'urèthre et de la vessie. Elle devient même presque impossible si le kyste s'est rompu pendant l'opération. Pour obvier à ces inconvénients, j'ai, dans un cas, mis à profit le procédé que j'ai décrit depuis longtemps pour faciliter la dissection de certaines poches kystiques 3. Après avoir vidé la tumeur, je l'ai remplie de blanc de baleine, que j'ai fait solidifier par l'application de glace, et j'ai ainsi très facilement disséqué la tumeur. La plaie est immédiatement réunie par une suture au catgut, conlinue à étages superposés.

L'excision partielle sera préférable pour les kystes siégeant au tiers supérieur du vagin vers la paroi postérieure ; la tumeur sera embrochée avec un tenaculum, et l'on emportera, d'un coup de ciseaux, un segment de la poche avec la muqueuse qui le recouvre. Schrôder recommande de suturer ensuite la tranche de la muqueuse vaginale au bord sectionné de la poche, de manière à maintenir l'ouverture béante. Cette précaution me paraît inutile; il suffira de tamponner le fond du kyste avec de la gaze iodorformée ; la partie profonde qui n'a pas été enlevée, s'exfolie spontanément.

1 Cette inflammation ne provenait pas, du reste, de l'accumulation des règles, que ne paraissait pas fournir la portion atrophiée d'utérus correspondant au petit vagin terminé en cul-de-sac. La suppuration avait pour origine une blcnnorrhagie du principal vagin, propagée sans doute au second vagin accessoire par l'intermédiaire du col de l'utérus dont la la cloison devait être incomplèle.

2 Schatz. Beitrâqemecklemb. Aerzte zur Lehrevondcr Echinococcenkrankheit Stuttgard.

3 S. Pozzi. Procédé pour favoriser la dissection et l'ablation de certains kystes à contenu liquide ou demi-liquide. (Bull, delà Soc. de dur. 1878 p. 715.)

Corps fibreux et polypes.

Anatomie pathologique.

Etiologic.

Symptômes et Diagnostic.

Anatomie pathologique. — Les corps fibreux du vagin peuvent avoir leur point de départ dans l'utérus et descendre peu à peu en dédoublant la cloison rectovagïnale, mais il existe aussi des tumeurs ayant pris naissance sur place.

Leur structure1 est analogue à celle des corps fibreux de l'utérus, et constituée par un mélange de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses. Paget2 a décrit le seul exemple connu de tumeur exclusivement composée de tissu fibreux.

Le siège de prédilection de la tumeur est la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin. Ils peuvent être très adhérents à l'urèthre3 et empiéter sur la vulve1. Leur volume est généralement petit; on en a pourtant cité qui pesaient plus de 2 livres3; ils peuvent se pédiculiser et prendre la forme de polypes; on a observé le ramollissement et l'œdème comme pour les corps fibreux de l'utérus; ils peuvent aussi se mortifier superficiellement et s'ulcérer.

Étiologie. — On les observe surtout dans l'âge moyen de la vie on en connaît des exemples chez de très jeunes enfants (Tràtzl, Wilson, A. Martin)6.

Symptômes. — Ils dépendent surtout du volume des tumeurs; très petites, elles passent inaperçues ou provoquent à peine un peu

1 On a décrit des polypes muqueux (Beigel, Ki.ob) résultat de l'hyperplasie partielle de la muqueuse vaginale (Breisky, Die Krankheiten der vagina 1886, p. 162). Certaines de ces productions, qui sont d'ailleurs très rares, paraissent renfermer des dilatations lymphatiques considérables, ce qui justifierait la comparaison avec le molluscum pendulum de la vulve, et la dénomination à'elephantiasis mollis sous laquelle Meixert a décrit une pièce qu'il a présentée à la Soc. gynéc. de Dresde (12 avril 1888).

2 Paget. Lectures on surg. paih., vol. II, p. 115.

5 Tillaux. Fibro-myome de l'urèthre (Annales de gynéc. septembre 1889). Il s'agit manifestement, dans cette observation, d'un corps fibreux du vagin adhérent à l'urèthre. — Griffith [Soc. obst. de Londres, 6 juillet 1889, (Centr. f. Gyn. 1889, n° 50) a observé un cas tout à fait analogue de fibrome adhérent à l'urèthre.

4 E. Frankel. Orangengrosses breitbasiges Fibromyom der vagina und vulva. Enucleation. Heilung (Bresl. àrztl. Zeitschr. 1887, IX, p. 59).

5 R. Hastenpfj.ug (Ueber Vaginal-Myome, Dissert, inaug. Jena 1888) a rapporté une observation de la clinique de Schultze où le corps fibreux du vagin atteignait des dimensions extraordinaires. Née de la paroi antérieure du vagin à gauche du museau de tanche, la tumeur remplissait totalement le canal et arrivait, d'une part jusqu'à la vulve, d'autre part jusqu'à un travers de main de l'ombilic, en soulevant l'utérus ; elle était en partie gangrenée.

On trouvera d'autres exemples de gros fibromes dans les travaux suivants : Lewers. Fibroïd tumour ofthe vagina (Transactions obstetr. Society, London, vol. XXIX, p. 299). — Tcuunichin. (Journal russe d'obslétr. et de gyne'col., vol. 1, n° 7 et 8, anal, in Centr. f. Gyn. 1888, n° 7.)

6 Tratzl. (Monatschr. f. Geb. 1863, Bd. XXII, p. 227.) — Wir.soN (Med. limes and Gazette, avril 1876, p, 360.) — A. Martin. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1878, Bd. III, p. 406.)

de leucorrhée ; plus grandes, elles provoquent des hémorrhagies1 et des phénomènes de compression spécialement du côté de la vessie; on a noté des cas où un corps fibreux du vagin avait été une cause de dystocie.

Le diagnostic ne peut être rendu hésitant que par les changements amenés dans la tumeur par l'œdème ou l'ulcération. On pourrait, alors, croire à un cancer. L'étude exacte des connexions permettra de distinguer un polype du vagin d'un polype de l'utérus, d'un p olapsus, d'une inversion.

Traitement. — Il consistera dans l'énucléation des tumeurs ses- Traitement. siles et dans la section du pédicule des polypes. On procédera comme il a été indiqué au chapitre du traitement des corps fibreux de l'utérus a évolution vaginale (p. 275).

Cancer primitif du vagin.

Anatomie pathologique. Étiologie. — Le plus souvent, le Anatomje pathocancer du vagin résulte de la propagation d'un cancer du col de Étioiogiè. l'utérus. Il peut, aussi, provenir de l'extension d'un cancer de la vulve. Le cancer primitif est assez rare; A.Martin ne l'a observé qu'une fois sur 5000 femmes. Il se présente sous trois formes distinctes : 1° la forme végétante ou papillaire ; 2° la forme infiltrée ou nodulaire ; l'une et l'autre sont constituées histologïquement par de l'épithélioma ; 5° le sarcome, soit diffus, de toute la muqueuse, soit circonscrit, et provenant de la dégénérescence d'un corps fibreux.

Étiologie. — Le cancer du vagin se rencontre assez fréquemment dans le jeune âge. On l'observe, surtout, dans la période moyenne de la vie. Sur 24 cas rassemblés par Kùstner2, la plupart concernaient des femmes de 50 à 40 ans, deux des femmes entre 15 et 20 ans, et deux entre 20 et 50 ans. Guersant a rapporté le cas d'un cancer de l'entrée du vagin chez une fillette de 5 ans 1/2, et Johannowsky chez une enfant de 9 ans3. Kùstner n'a noté l'hérédité qu'une seule fois. Hegar a vu un cancer se produire au niveau d'une ulcération provoquée par le trop long séjour d'un pessaire. Il est pourtant remarquable que le cancer n'ait été jamais observé au niveau de l'utérus prolabé et exposé à toutes les causes d'irritation extérieure.

L'épithélioma de forme papillaire débute d'ordinaire à la paroi postérieure du vagin sous l'apparence d'une excroissance à large base qui

1 A. Donald. Fibroïd lumor of thevagina associaied wilhulerine hemorrliagie [Médical chronicle, Manchester 1888, p. 503).

2 Kùstner. [Arch. f. Gyn. Bd. IX, p. 279.)

3 Observations citées par Winckel, Lehrbuch der Frauenkr. 1880, p. 174.

Marche.

Symptômes.

Diagnostic.

envahit d'abord le cul-de-sac et s'étend ensuite de haut en bas vers la vulve et de bas en haut vers le col. 11 prend, quelque naissance, au niveau de plaques de vaginite chronique qu'on a un, peu théoriquement, comparées à la leucoplasie buccale, point de départ du cancroïde de la langue1.

L'épithélioma de forme nodulaire, ou infiltrée, débute sur une grande étendue par ilôts rapidement confluents qui semblent, parfois, spécialement localisés autour du canal de l'urèthre, en donnant lieu à un type clinique assez bien défini, le cancer péri-uréthral. L'ulcération se fait rapidement.

Le sarcome présente deux variétés : 1°, sarcome diffus de la muqueuse, qui offre cette particularité curieuse d'attaquer parfois de tout petits enfants2 ; 2°, corps fibreux sarcomateux, dégénérescence lente et décelée souvent par la seule récidive d'un fibrome ou d'un polype. On y a rencontré, dans un cas, des fibres musculaires striées3. On a observé le sarcome mélanique*.

La marche du cancer du vagin est généralement rapide, sauf pour la forme fibro-sarcomateuse, qui peut être excessivement lente. La propagation se fait très vite aux parties voisines et aux lymphatiques.

Les symptômes rationnels se confondent avec ceux du cancer du col de l'utérus : écoulement fétide, hémorrhagies, douleurs, compression du côté de la vessie et du rectum. On n'a guère à tenir compte du chancre syphilitique, qui est tout à fait exceptionnel5, ni de l'ulcère rond simple6, lésion rare et mal définie.

1 Reclus. Cancroïde et leucoplasie des muqueuses buccale et vaginale (Gaz. hebd. de méd., 1887, p. 420).

2 On connaît maintenant de très nombreux cas de sarcome primitif du vagin chez des enfants de 2 à 5 ans, rapportés par Sanger, Ahfeld, Soltmann, Hauser, Babes, Graemscher, Schudardt, Steintiial. Voir sur ce sujet : Graemscher. Dissert, inaug. Munich, 1880. — - Schudardt. Congrès gyn. de Halle (Centr. f. Gyn., 1888, p. 422). — Steinthal. Ueber die primâre Scheidensarkom (Arch. f. path. Anat., 1888, Bel. CXI, p. 4-49). — Schuckardt. Ueber die papillaren Scheidencarcinome kleiner Kinder (Verhandl. der deutsch. Gesell. f. Gyn., Leipzig, 1888, p. 237).

5 Kaschewarowa-Rudïïewa. (Virchotu's Archiv, 1872, Bd. LIY, p. 65.) Observation de la clinique de Seyfert à Prague, en 1869, relative à une jeune fille de 15 ans : polype récidivant de la paroi antérieure ; mort rapide de cachexie et de tuberculose. La tumeur était un rhabdomyome myxomateux.

4 Parona. {Annal, univ. di med. et chir., Milano, 1887. p. 241.) Il s'agit d'un sarcome mélanique de la cloison vésico-vaginale extirpé avec une portion de la vessie. Guérison temporaire .

- 5 Prieur. De la syphilis vaginale secondaire. Thèse de Paris, 1881.

6 W. Zahn (Virchow's Archiv 1884, Bd. XGV, p. 588) a décrit sous ce nom un ulcère à bords taillés à pics et à fond rouge qu'il a trouvé dans le cul-de-sac postérieur du vagin d'une femme âgée de 66 ans. Pas d'induration : infiltration du tissu conjonctif par de petites cellules et dégénérescence graisseuse des fibres musculaires : nombreux microcoques. Rétrécissement athéromateux des artères vaginales, oblitération d'une

Le traitement n'a que peu de chances d'amener une guérison Traitement, définitive, mais il faut essayer d'enrayer la marche du mal. On ne tentera l'extirpation que s'il est possible d'enlever largement tout le néoplasme1; la grande laxité des parois vaginales permet, alors, de faire la réunion primitive de plaies même très étendues. Hegar et Kaltenbach conseillent d'intervenir alors même qu'on devrait entamer la vessie et le rectum. Mundé2, dans un cas, ouvrit le cul-de-sac de Douglas, fît aussitôt une suture au catgut, et sa malade guérit après un peu de pelvi-péritonite. Dans un fait de cancer de la paroi postérieure, Rùter3 a suturé la surface cruentée, provenant de l'extirpation, au col utérin préalablement avivé. Il semble que cette sorte de restauration par autoplastie ait empêché la récidive, et au bout de trois ans une grossesse était survenue.

Chez une femme dont le cancer occupait toute la cloison rectovaginale en partie détruite et donnait lieu à un cloaque, Eiselsberg* pratiqua d'abord la résection du coccyx et établit un anus artificiel dans la région sacrée, après avoir extirpé tout le mal. La plaie fut, ensuite, rétrécie par des points de suture, et l'utérus ayant été abaissé, on fixa le col à l'extérieur, au niveau de la peau. La guérison se fit rapidement; les règles furent évacuées librement à l'extérieur, et les selles ne tardèrent pas à être retenues.. Cette conduite hardie mérite d'être imitée.

Dans les cas où l'on ne pourra avoir l'espoir de tout enlever, on se bornera à faire le curage suivi de cautérisation au fer rouge, et l'on veillera le plus possible à l'antisepsie du vagin par des injections détersives et des tampons iodoformés.

branche se distribuant à la région ulcérée. Zahn compare cet ulcère par ischémie à certains ulcères de l'estomac. — Un cas analogue a été rapporté par Browicz (Cenlr. f. Gyn., 1887, p. 414) sous le nom de ulcus rodens de Clark. Il s'agissait aussi d'une femme âgée (59 ans) ayant de la sclérose artérielle. En somme, ces ulcères paraissent être le résultat de véritables infarctus, et n'ont été observés que dans les conditions où ces derniers se produisent, ce qui pourra servir à établir le diagnostic.

1 Brùckner. Der -primâre Scheidenkrebs und seine Behandlung (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1881, Bd. VI, p. 110).

a Mundé. Two cases of primary epilhelioma of ihe vulva and vacjina [Amer. Joum. ofObstetr., 1889, XXII, p. 476).

5 Rùter, de Hambourg (Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 38).

* V. Eiselsberg. Soc. obst. et gyn. de Vienne, 12 mars 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n°35. p. 619).