DES FISTULES CICATRICIELLES DU VAGIN

Étiologie. — Anatomie pathologique. Division. Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Aperçu historique. I. Traitement dos fistules vésicovaginales. Oblitération directe de la fistule. Cautérisation. Réunion immédiate secondaire. Réunion primitive. Oblitération indirecte de la fistule. Colpocleisis. Oblitération vulvo-rectale. II. Traitement des fistules cervicales. 1° Fistules juxta-cervicales superficielles et profondes. Hystérocleisis vésical. 2° Fistules intra-cervicales. Cautérisation. Avivement et suture. Cystoplastie. Hystéro-stomato-cleisis. III. Traitement des fistules uretéro-vaginales et uretéro-cervicales : 1° Méthode d'oblitération directe. Procédé de Simon. Procédé de Landau. Procédé de Schede. Procédé du dédoublement. 2° Méthode de l'oblitération indirecte. Colpocleisis. Néphrectomie. — Gravité de l'opération. Accidents opératoires et post-opératoires. Déchirure du vagin. ïïémorrhagie. Blessure et ligature de l'uretère. Péritonite. Calculs. Incontinence d'urine; opération de Pawlik. — Fistules fécales. — Fistules recto-vaginales. Étiologie. Anatomie pathologique. Symptômes et diagnostic. Pronostic. Traitement. Opérations par le vagin. Opérations par le rectum. Opérations par le périnée. Soins consécutifs. — Fistules entéro-vaginales. Étiologie. Anatomie pathologique. Symptômes. Diagnostic. Traitement. Cautérisation. Section de l'éperon. Avivement et suture. Laparotomie et entérorrhaphie. Abouchement au rectum du bout supérieur. Création d'une voie de dérivation des matières vers le rectum.

Le vagin peut communiquer d'une façon durable avec les viscères voisins à l'aide d'orifices ou de trajets cicatriciels, organisés et recouverts d'épilhélium. Ces communications anormales, ou fistules, sont séparées en deux genres, selon qu'elles donnent passage à l'urine ou aux matières fécales.

Fistules urinaires.

Étiologie. Étiologie. — Il convient de rejeter par définition, de laclasse des

fistules proprement dites ou cicatricielles les communications fistulcu ses établies par le cancer, à une période avancée de son évolution. Dans l'immense majorité des cas, les fistules remontent à un accouchement laborieux qui a provoqué la mortification d'une partie plus ou moins étendue du canal génital. Lorsque la tête fœtale reste trop longtemps engagée dans le détroit inférieur, la cloison vésico-vagïnale, appliquée contre le pubis, est fortement comprimée et se mortifie, pour peu que cette compression dure longtemps, comme dans

les cas d'étroitesse du bassin, de volume exagéré de la tête de l'enfant, de présentation de l'épaule, etc. C'est la durée plus encore que l'intensité de la pression qui est à redouter.

Les autres causes de fistules sont infiniment plus rares :

Les blessures de la cloison vésico-vaginale par le forceps, le céphalotribe, ou par un instrument vulnérant quelconque, ont été observées: parfois, c'est le chirurgien qui a pratiqué la perforation, soit intentionnellement, comme dans la taille vaginale, soit par accident, comme dans l'hystérectomie.

Les calculs vésicaux1 ont amené des fistules en produisant des ulcérations au niveau d'une cellule où ils se sont enchatonnés, ou simplement en provoquant un abcès au niveau d'un point adhérent. Les corps étrangers de la vessie n'agissent guère qu'après avoir servi de centre à la formation d'un calcul2.

Les ulcérations" de la vessie produites par un catarrhe chronique ont pu, exceptionnellement, aller jusqu'à la perforation de la cloison.

Les ulcérations tuberculeuses du vagin sont une rareté pathologique, et si elles produisaient une perforation, cet orifice anormal, à moins que leurs bords ne vinssent à se cicatriser, ne mériterait pas plus de rentrer dans la classe des fistules que les perforations cancéreuses.

Anatomie pathologique. — Le siège des fistules, qui a servi Anatomie patnoà établir entre elles des divisions, est variable et dépend de la situation de la vessie et de l'urèthre relativement au bord supérieur du pubis, au moment des efforts de l'accouchement : c'est, en effet, contre cette arête que la pression entraînant le sphacèle se produit. Les parois du corps utérin ne sauraient devenir le siège d'une perforation, puisque l'orifice inlerne se trouve toujours au-dessus du pubis. Mais il n'en est pas de même de la paroi antérieure du col, et si elle est sphacélée, ce qui est rare, il en résulte une fistule faisant communiquer le col et la vessie, la fistule vésico-utérine, qu'il serait plus exact d'appeler vésieo-cervicale. Ordinairement, l'orifice externe du col a passé par-dessus la tête du fœtus quand la pression mortifiante se produit, et, par conséquent, c'est la cloison vésico-vaginale qui la subit et qui plus tard se perfore, occasionnant une fistule vésico-vaginale. Enfin, il peut arriver que la vessie, remplie, reste élevée au-dessus du pubis en entraînant l'urèthre en haut; alors, c'est ce canal qui est sphacélé, d'où une fistule uréthro-vaginale. Verneuil4

logique Division.

1 Des faits de cet ordre sont cités dans les livres classiques de Desault, Richerakd,

UOYEU, ROKITAKSKY,etC.

2 Morand et Jobeut (de Lamballe) en ont rapporté les observations.

3 L. Tait en aurait observé quatre cas (cités par Sciirôder, Mal des org. gétiit. de la femme. Trad. franc. 1886, p. 519). Sciirôder (ibîd.) a vu dans un cas la perforation se produire sous ses yeux.

* Verxeiul. Mémoires de chirurgie, t. I, p. 935.

pozzr. 57

a appelé uréthro-cervico-vaginales les fistules où le col de la vessie et l'urèthre sont simultanément intéressés.

' L'orifice vésical des uretères siège à 5 centimètres environ (p. 128) au-dessous du museau de tanche, et ces canaux ont, comme on le sait, un court trajet intra-pariétal dans l'épaisseur même de la vessie. On comprend, par suite, qu'une compression siégeant à l'union du tiers supérieur de la vessie avec le tiers inférieur les intéresse et produise soit une fistule uretéro-utérine (qu'il serait plus exact d'appeler uretéro-cervicale) ' , soit une fistule uretéro-vaginale, selon que l'orifice anormal siège au niveau du col ou plus bas dans le vagin.

La forme la plus fréquente est la fistule vésico-vaginale. Elle siège ordinairement très haut dans le cul-de-sac et correspond au bas-fond de la vessie. Les dimensions sont, parfois, si petites qu'on a les plus grandes peines à la découvrir; d'autres fois, elle constitue une fente ou un orifice béant, de forme généralement ovale, à direction transversale ou oblique, à bords tantôt souples, tantôt épais et scléreux, et où l'on reconnaît, le plus souvent, avec netteté, le liséré d'union des deux muqueuses ; celle du vagin s'enroule ordinairement un peu en dedans, formant, selon l'expression de Verneuil, une sorte à'enlropion. L'orifice est unique dans la majorité des cas ; il peut en exister plusieurs, séparés par des ponts charnus ou cicatriciels; on a vu, enfin, la cloison vésico-vaginale être à ce point détruite qu'il existait ce que Deroubaix2 a appelé un cloaque uro-génital.

Le vagin supporte souvenl très bien le contact incessant de l'urine ; mais il peut aussi être le siège d'une inflammation chronique des plus pénibles. Ce canal présente parfois des brides cicatricielles, résultat des eschares contemporaines de la fistule, qui amènent son rétrécissement; dans le diverticulum supérieur qui peut être ainsi constitué, il se produit, dans certains cas, une stagnation de l'urine et des concrétions calculeuses. Une des complications les plus fâcheuses des fistules, à cause des difficultés qu'elle constitue pour le traitement, est l'existence de tissu cicatriciel unissant fortement les parois du vagin au squelette. L'urèthre est parfois compris dans ces masses inodulaires; il est dévié, rétréci, ou même oblitéré. Lorsque la perforation est considérable, la vessie, qui est largement ouverte et dont la muqueuse est irritée par l'accès de l'air et des sécrétions vaginales, s'enflamme; en outre, comme elle ne remplit plus son rôle de réservoir urinaire, elle se rétrécit.

1 Hegar et Kaltenbach (Traité de gynécol. opér. Trad. franc., p. 498) n'en signalent que neuf cas publiés. C'est Bérard qui a fait connaître la première observation de ce genre.

2 Deroubaix. Traité des fistules uro-génilales de la femme, Bruxelles, 1870.

Dans les fistules siégeant sur les côtés du trigone vaginal de Pawlik (fig. 89), on peut pénétrer, avec un stylet ou une sonde appropriée, dans l'uretère1 qui s'ouvre soit sur le bord libre, soit un peu au delà, dans la vessie; il est probable qu'il existe en pareil cas un certain degré d'uretérite, que le toucher, suivant les préceptes de Sànger (p. 125), permettrait de reconnaître. Freund2, dans une autopsie de fistule uretéro-utérine, a trouvé ce canal dilaté comme dans les cas d'hydronéphrose ; il y avait un rétrécissement notable inférieurement, au niveau de la fistule.

Les fistules uretéro-vaginales pures, sans communication simultanée avec la vessie, sont très rares. Le plus souvent, la perforation de l'uretère est une dépendance de la fistule vésico-vaginale. De même les fistules uretéro-utérine s ne sont guère qu'un cas particulier des fistules vésico-utérines ou vésico-cervicales, dans lesquelles, à la suite du travail de rétraction cicatricielle qui succède à la chute des eschares, l'uretère ouvert a été fusionné au col plus ou moins détruit et communiquant avec la vessie. Cependant, au bout d'un certain temps, il peut se faire que la portion de fistule qui correspond à la vessie s'oblitère par rétraction concentrique progressive, tandis que la portion où s'ouvre la perforation de l'uretère persiste, entretenue par la filtration incessante de l'urine qui vient directement de ce conduit. Toute fistule uretérale est donc une fistule invétérée, et, si l'on peut ainsi dire, à moitié guérie. De là vient la difficulté qu'on a souvent à retrouver le petit orifice dans les fossettes et sous les brides du tissu inodulaire.

Si la fistule est uréthro-vaginale, elle siège assez près de la vulve, entre 3 et 5 centimètres du méat. On a trouvé une fistule de ce genre en avant d'une fistule vésicale, et le canal uréthral oblitéré entre ces deux orifices. Ces fistules peuvent être très petites ou offrir d'énormes dimensions.

Il est de règle que l'utérus soit atteint de métrite dans les cas de fistules urinaires qui maintiennent le col dans un état d'irritation constante ; l'altération du museau de tanche (sclérose, ulcération) peut être considérable, et je l'ai vue, dans un cas, présenter l'aspect d'une lésion de mauvaise nature, d'un cancer nodulaire.

Symptômes. — Quand un accouchement a été laborieux ou accompagné de manœuvres obstétricales violentes, on observe souvent, aussitôt après, de l'écoulement involontaire de l'urine; il est possible que le fait soit le résultat d'une dilacération de la paroi vésico-

1 Max. Annales de la Soc. analomo-path. de Bruxelles, t. III, p. 18. 1800.— S. Pozzi. [Bull, de la Soc. de chir., 23 février 1887).

2 Freund. De fistula uretero-uterina conspeclu hislorico, Yratisl. 1860, et Klin. Beitrâge z. Gyn. v. Betschl. u. Freund, Dreslau, 1862.

Symptômes

vaginale, mais il peut également être sous la dépendance d'une sorte de paralysie traumatique du col de la vessie qui précède parfois de plusieurs jours l'élimination des eschares.

Il ne faut donc ajouter que peu d'importance à la date que les malades assignent au début de cet accident, et ne pas en conclure, avec Deroubaix, que dans la majorité des cas la fistule est apparue immédiatement après la délivrance; incontinence d'urine et fistule ne sont pas, en effet, forcément contemporaines, comme les malades sont portées à le penser. Ce n'est guère que le 3e ou le 4e jour que l'eschare est assez molle pour laisser passer l'urine par une filtration d'abord insensible, puis avec une abondance croissante à mesure qu'elle se détache; on a noté, parfois, un retard considérable dans ce travail d'élimination, qui peut se prolonger durant un mois. La quantité d'urine qui s'écoule est en rapport avec les dimensions de l'orifice; les altérations de la qualité (muco-pus, phosphates) sont sous la dépendance de la cystite concomitante. L'attitude des malades influe beaucoup sur l'écoulement de l'urine. Il en est qui parviennent à la retenir en serrant les cuisses; Verneuil1 a vu une femme qui ne perdait que dans le décubitus latéral. On conçoit, du reste, qu'une fistule qui siège vers le bas-fond, permette de conserver dans la station debout du liquide qui s'échappera d'emblée si la perforation de la vessie siège plus haut, vers le col. La disposition des lèvres de la plaie, des brides voisines, etc., peut, aussi, avoir une grande influence sur ce phénomène.

Dans les fistules uréthro-vagïnales, l'urine ne s'écoule dans le vagin qu'au moment de la miction. Dans les fistules uretéro-vaginales ou uretéro-utérines, l'urine sécrétée par un des reins s'accumule normalement dans la vessie, tandis que celle qui est sécrétée par l'autre filtre goutte à goutte ou par petits jets dans le vagin.

Le suintement perpétuel et involontaire de ce liquide constitue, dans les fistules vésico-vaginales, un véritable supplice pour les femmes, qui sont toujours mouillées, qui exhalent une odeur pénétrante que rien ne peut faire disparaître, et dont la vulve et les cuisses sont le siège d'une irritation des plus pénibles.

La santé générale peut être conservée, mais aussi s'altérer profondément sous l'influence des inflammations ascendantes de l'appareil génito-urinaire : métro-salpingite, pyélo-cystile. On a noté souvent de l'aménorrhée2. Toutefois, la conception et l'accouchement normal peuvent se produire.

Diagnostic. Diagnostic. — Au début, quand la femme vient d'accoucher, il

1 Vekîjeuil. Loc. cit., p. 779.

2 Kroser. [Archiv f. Gyn. Bd. XIX, p. 149.)

ne faut pas se hâter de conclure à l'existence d'une fistule urinaire parce que l'urine s'échappe involontairement; le fait peut provenir, comme je l'ai dit, d'une paralysie du col vésical, ou du corps même de l'organe, avec regorgement consécutif. L'exploration sera faite avec soin, et pour peu qu'il y ait doute, une injection colorée de lait, dans la vessie préalablement vidée, tranchera la difficulté : s'il existe la moindre perforation, le liquide sortira par le vagin.

Le toucher est un moyen de diagnostic suffisant pour les grandes fistules, surtout si on le combine au cathétérisme fait avec une sonde métallique. Mais l'examen au spéculum est indispensable pour acquérir des notions précises et aussi pour découvrir certaines perforations de très petit calibre.

On devra placer successivement la femme dans la position latérale de Sims, puis dans la position genu-pectorale, en déprimant la fourchette et écartant les parois latérales du vagin avec des valves appropriées. Cette dernière position est celle qui étale le mieux la paroi antérieure, pourvu qu'on prenne soin, en même temps, de fixer et d'abaisser légèrement le col avec des pinces. L'examen est, toutefois, très difficile si le vagin est rétréci, et l'on ne pourra alors y procéder qu'après une dilatation préalable, soit lente, soit extemporanée, selon les procédés dont je parlerai à propos du traitement.

Même quand le vagin est suffisamment perméable, la vue peut être gênée par des brides et des anfractuosités qui résultent de la cicatrisation des eschares. On s'aidera, pour faire le déplissement, de petits crochets aigus et l'on promènera un fin stylet dans toute fossette suspecte. En même temps, une sonde métallique fera saillir la paroi antérieure de la vessie, et l'on engagera la femme à faire un effort pour la tendre davantage.

On ne négligera pas, dans les cas douteux, l'injection de lait, dans le réservoir urinaire. Si l'on examine à ce moment l'intérieur du vagin, on verra le lait sourdre par le pertuis. Si celui-ci, cependant, est excessivement petit il n'est pas impossible que le suintement se fasse sans que son point d'émergence soit visible. Je conseille alors de bien dessécher la paroi vaginale antérieure, et d'y appliquer une feuille de papier buvard, pendant qu'on fait remplir la vessie. On observera aussitôt une tache d'humidité au niveau même où siège l'orifice qu'on n'avait pu découvrir et qu'il sera, dès lors, plus facile de rechercher avec un fin stylet.

Si la fistule est cervico ouutéro-vaginale, l'introduction d'une sonde dans la vessie et d'un stylet dans le col feront trouver une perforation un peu large. Si elle est très petite, on la mettra en évidence par l'emploi d'injections de lait dans la vessie, qui montrera que le

liquide sort par le museau de tanche. On confirmera le diagnostic en dilatant le col et pratiquant l'exploration de sa cavité en même temps que le cathétérisme vésical1.

Dans la fistule uretéro-utérine, l'urine s'échappe, aussi, par le col comme dans l'espèce précédente, et le diagnostic est, au premier abord, impossible. Il faut recourir à des explorations très minutieuses pour faire la distinction, Les injections de lait dans la vessie ne sortiront pas à travers le col (à moins que la fistule ne soit uretéro-vésico-utérine). L'obturation du col par une tige de laminaire, faite dans le but d'amener sa dilatation pour en faciliter l'exploration, sera suivie, comme dans un cas de Freund2, de douleurs de reins, avec vomissements et fièvre, résultant de l'oblitération de l'orifice du canal évacuateur d'un des reins. Un moyen ingénieux a été employé par Bérard : il fit uriner la malade, puis la fit se placer sur un vase pour recueillir tout le liquide qui sortait par le vagin; au bout de deux heures, on la sonda, et l'on compara la quantité d'urine retirée par le cathétérisme à celle qui avait coulé spontanément du vagin dans le vase; ces deux quantités étant égales, on en conclut qu'elles provenaient chacune d'un des reins.

Je crois qu'en pareil cas la recherche de l'épaississement d'un des uretères, par le toucher des uretères selon le procédé Sànger (p. 125), viendrait confirmer le diagnostic en faisant découvrir de l'uretérite du côté du siège de la lésion. Le cathétérisme de l'uretère selon les procédés de Pawlik ou de Simon (p. 129) pourrait aussi permettre d'arriver dans le col utérin : toutefois, il faut se souvenir que l'uretère se rétrécit au-dessous de la perforation et peut, par suite, ne plus être facilement perméable.

On soupçonnera qu'on a affaire à une fistule uretéro-vaginale quand l'orifice siégera à 1 ou 2 centimètres du col sur les côtés du vagin, au niveau d'une des parties latérales du triangle de Pawlik (fig. 89) et aussi quand elle aura été l'objet de nombreuses tentatives opératoires, ayant échoué malgré l'habileté de leurs auteurs,

Quand la fistule est purement uretéro-vaginale, l'orifice est très petit, à bords abrupts ou surmontés d'un bourgeon ; quand, ce qui est plus fréquent, elle est uretéro-vésico-vaginale, l'orifice peut être très grand, et c'est sur une de ses lèvres qu'on devra rechercher l'ouverture de l'uretère, en se guidant sur les rapports connus de ce conduit. On a, parfois, vu l'urine en jaillir par saccades. On cherchera toujours à introduire une sonde uretérale (fig. 90), fût-ce en

1 Nélaton. Pathologie chirurgicale, t. V, p. 485.

- Freund. Klinisch. Beitràge zur Gynâk. 1882, p. 84.

là tonnant, au niveau du bord postérieur, si l'on ne voit pas l'ouverture. La pénétration profonde du cathéter, qui se dirige vers le rein, l'issue de l'urine limpide par son pavillon malgré les injections de lait dans la vessie, lèveront tous les doutes. J'ai pu, dans un cas de ce genre, introduire la sonde de Pawlik à une profondeur de 21 centimètres.

L'exploration de l'urèthre par le cathétérisme devra toujours être faite avec grand soin. On se servira d'une petite sonde en gomme, vu les déviations qu'a pu subir le canal. Il faut se mettre en garde contre une erreur signalée par Hegar et Kaltenbach : l'urèthre étant obstrué dans la partie postérieure, entre une fistule uréthrovaginale et une fistule vésico-vaginale. on a pu voir la sonde introduite par l'urèthre sortir dans le vagin par l'orifice uréthral et rentrer dans la vessie par le vaginal. Il suffit d'un peu d'attention pour en être averti.

Le col de l'utérus, atteint d'inflammation chronique, est parfois dur, bosselé, augmenté de volume, et présente une ulcération taillée à pic et d'aspect vernissé analogue à celle de certains ulcères variqueux des jambes, qui éveille l'idée d'une affection de mauvaise.nature. On ne se hâtera pas de conclure à un cancer du col, et l'on verra disparaître ou tout au moins s'améliorer considérablement ces lésions, dès que la fistule sera oblitérée.

Pronostic. — La guérison spontanée des fistules urinaires1 ne pronostic. peut se produire qu'au début de leur formation et lorsque le travail de cicatrisation concentrique qui succède à la chule des eschares n'a pas encore épuisé son action; on peut, alors, être surpris de la rapidité avec laquelle de grandes perforations diminuent ou disparaissent. Mais, au bout d'un certain temps, la rétraction inodulaire étant terminée et l'orifice étant bordé exactement par l'épithélium des deux muqueuses qui s'est rejoint sur son bord libre, la lésion est définitive et n'a plus aucune tendance spontanée à guérir. Les fistules sont plutôt une infirmité qu'une maladie : ce qui constitue leur gravité éventuelle, ce sont les complications inflammatoires qui peuvent survenir du côte de la vessie et de l'utérus, et de là se propager par voie ascendante aux reins, ou aux trompes et au péritoine. Les fistules de l'uretère, celles qui s'abouchent dans le col de l'utérus, sont spécialement à redouter à ce point de vue.

Quant à la curabilité des diverses espèces de fistules, elle varie beaucoup suivant le siège, l'étendue, l'ancienneté, les altérations simultanées du vagin.

Les fistules du bas-fond sont plus faciles à oblitérer que les cervico-

1 Nélaton. Pathologie chirurgicale, t. V p. 507.

Traitement.

Aperçu historique.

vésico-vaginales, et môme que les uréthro -vaginales qui, a priori, paraîtraient facilement curables; cela tient à la souplesse et à la laxité moins grande des tissus voisins. Les fistules vésico-cervicales sont très rebelles au traitement. Toutes les fistules uretérales, soit dans le vagin, soit dans le col, présentent aussi des difficultés particulières, et leur oblitération expose même à des dangers, pour peu que l'opération compromette la perméabilité du canal excréteur du rein.

Traitement. — Aperçu historique. — La fistule urinaire chez la femme a été décrite dès la fin du xvie siècle par Séverin Pineau1. Son traitement par l'avivement et la suture avait même été conseillé, au xviie siècle, par le chirurgien hollandais von Roonhuysen2; mais ces opérations avaient échoué faute d'une bonne technique. Aussi, au xvme siècle, avait-on renoncé à tout traitement curatif; Jean-Louis Petit" appliquait une sorte d'urinal qu'il appelait trou cV enfer. Desault et Choppart4 se bornaient à la sonde à demeure et au tampon vaginal, mis en place dès le début, pour favoriser la cicatrisation spontanée. Au commencement du xixe siècle3, des tentatives opératoires furent faites dans divers sens. Delpech, Dupuytren, Jules Cloquet, préconisèrent la cautérisation. La suture fut de nouveau tentée par Lewisky en 1802, par Nœgelé en 1812, par Lallemand, par Dcyber, par Malagadi de Bologne en J 828, par Roux en 1829, par Dugès en 1850. Lallemand6, en 1824, inventa sa fameuse sonde érigne ou sonde unissante pour réunir les bords de la fistule, préalablement

1 Sev. Pin^us. Opusc. physiol. et anat. Paris 1597.

2 V. Roonhuysen. Heelkonstige Aanmerkinger betr. de Gebrekken der Vrowen. Amsterdam 1663. Ce mémoire a été traduit en anglais en 1676. (Philusophical Transactions, vol. XI, p. 621). — Au XYine siècle, Fatio, de Bâle, et Vœlter essayèrent de nouveau la suture sans succès.

3 J.-H. Petit. Traité des maladies chirurgicales. Paris 1790, t. III, p. 87.

4 Choppart. Traité des maladies des voies urinaires. Paris 1821.

5 Cet historique a été traité de main de maître par Rochard. Histoire de la chirurgie française au xixe siècle. Paris, 1875, p. 587-594 et 859-845. Consulter aussi : Jobert (de Lamballe). Mémoires sur les fistules vésico-vaginales et sur leur traitement par une nouvelle méthode opératoire [Gazette médicale de Paris 1836, p. 195). — Velpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire. 2e édition, 1859. t. IV, p. 455.

0 Lallemand (de Montpellier). Réflexions sur le traitement des fistules vésico-vaginales (Archiv. gén. de méd. avril 1825, lre série, t. VII, p. 481). La sonde érigne est également décrite et figurée par Sédillot et Legouest. Traité de médecine opératoire, 1870, t. II, p. 552, tig. 561. — Deville. Thèse de Montpellier, 1835, n° 107, a publié deux observations de guéri son par le procédé Lallemand. — Serre, Mémoire sur l'emploi de la sonde érigne dans le traitement des fistules vésico-vaginales. . . Travail lu à la Soc. de méd. de Montpellier le 15 juin 1840 (Gazette médicale de Paris, 1840) affirme, d'autre part, que dans une quinzaine de faits recueillis en douze aimées à l'hôpital Saint-Eloi, dans le service de Lallemand, il a compté cinq décès et pas une guérison. Cependant, peu après, Bréchet (Gazette médicale 1840, p. 651) lisait à l'Académie des sciences un rapport sur un mémoire de Lallemand dans lequel il admettait la réalité de sept guérisons obtenues sur quinze opérations !

avivée par la cautérisation. Les succès allégués par Lallemand, quoique très contestés, amenèrent une sorte d'engouement pour les crochets ou érignes unissantes. Dupuytren1 fit construire un instrument analogue, et Laugier2, un peu après, inventa aussi une érigne double vaginale; Récamier, de son côté, fit construire plusieurs instruments unissants; mais leur vogue fut éphémère et ils cédèrent bientôt le pas à l'autoplastie.

C'est en 1832 que Velpeau imagina de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de tégument et proposa d'employer le même moyen pour les autres ouvertures fistuleuses. Cette indication fut mise à profit par Jobert (de Lamballe)5 et, en 1854, il pratiqua l'élytroplastie ou autoplastie du vagin par la méthode indienne. II avivait, d'abord, la fistule au bistouri, puis comblait la perte de substance par un lambeau cutané emprunté soit à l'une des grandes lèvres, soit à la face interne de la cuisse ou de la fesse. Ce lambeau était amené au contact de la fistule avivée par un fil passant dans l'urèthre. Il obtint un beau succès, mais il y eut de nombreux revers entre ses mains et dans celles de Roux. Velpeau4, Leroy d'Étiolles5, Gerdy6 inventèrent aussi un procédé autoplastique. Ce dernier, qui mérite d'être encore conservé pour certains cas spé ciaux, consiste à tailler deux lambeaux quadrilatères le long des bords de la perforation et à réunir exactement les deux larges surfaces saignantes.

Tous ces tâtonnements n'avaient encore donné que des résultats précaires. C'est alors que Jobert 7 proposa une opération qui fait époque dans l'histoire de la cure des fistules, la cystoplastie par glissement ou autoplastie vaginale par locomotion. Elle consistait dans le décollement du vagin à son insertion au col et dans de larges incisions libératrices. Il y joignit, d'abord, la mobilisation de la lèvre antérieure de la fistule en détachant l'urèthre du pubis ; mais

1 Velpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. 440.

- Laugier. Nouvel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales [Journal hebdomadaire, 1829, t. V, p. 420). — Cet instrument est décrit et figure dans Sédillot et Legouest, loc. cit., t. II, p. 552, fig. 562.

3 Jobert (de Lamballe). Mémoire lu à l' Académie des sciences le 4 février 1856 (Gazette médicale, 1856, t. IV, p. 225) et rapport de Blandin (Bull. Acad. de médecine, 27 mars 1838, t. II, p. 581; — Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849, t. II, p. 409;— Traité des fistules vésico-ulérines, vésico-utéro-vaginales, etc., Paris, 1852.

4 Velpeau. Loc. cit., 1. 1, p. 702.

3 Leroy d Etiolles. Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales (Comptes rendus de V Acad. des se., août 1842).

G Gerdy. (Revue scientifique et industrielle, 1841, t. V, p. 454.)

7 Jobert (de Lamballe). (Bull, de l'Acad. de méd. Séance du 16 mars 1847, t. XII, p. 492.) — Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849, t. II, p. 242. — Malgaigme. Manuel de méd. opér. 7° édit., p. 769. — Moxteros. Essai sur le traitement des fistules génilourinaires chez la femme. Thèse de Paris, 1864.

il ne tarda pas à y renoncer. Il eut aussi de la sorte une série de succès tout à fait extraordinaires pour l'époque. Jobert les attribuait, à tort, à la facilité du rapprochement des bords et à l'absence de tension ; en réalité, la plus grande part en revenait à des détails de technique qu'il jugeait accessoires, mais dont l'importance était capitale : mise à nu plus facile de la région à l'aide de valves plates ou écarteurs, avivement très large des bords de la fistule, multiplication des points de suture. Il résulta de cette erreur d'appréciation que les chirurgiens qui suivirent cette méthode, sans attacher la même importance à des détails qu'ils jugèrent insignifiants, échouèrent la plupart du temps, et les succès de la cystoplastie par glissement restèrent presque bornés à ceux de leur auteur.

Au premier enthousiasme excité par les publications de Jobert, avait donc succédé en Europe un complet découragement, lorsqu'à la fin de 1858 un jeune chirurgien américain, Bozemann1 (de Montgommery), vint faire connaître à Paris le procédé, un peu modifié, de son maître Marion Sims2, de New-York. Ce procédé américain, dont on a pu retrouver ailleurs les éléments épars, et dont Hayward3, de Boston, en particulier, avait indiqué l'un des points essentiels, réunissait un ensemble de perfectionnements considérables : position plus commode de la femme en semi-pronation latérale, emploi de larges valves métalliques en forme de gouttières servant à la fois d'écarteurs et de réflecteurs pour la lumière ; avivement incomparablement plus large qu'on ne le pratiquait jusqu'alors, à l'aide de tout un arsenal ingénieux ; points de suture faits avec des fils d'argent (à la fois tenaces et aseptiques) très rapprochés les uns des

1 Robert [Gazette des Hôp., 1859, p. 1 et 5) a décrit le procédé mis en usage par Bozemann dans les opérations faites dans les hôpitaux de Paris. — Bozemann. Remarksoji vesicovaçjinal fistida, etc. 1856; — (Annales degynéc, t. VI, p. 106).

- M. Suis. On the treatment of vesico-vaginal fistula. (Americ. Journ. ofmed. se, janvier 1852) ; — Silver satures in surgery, New-York, 1856.

3 Hayward, de Boston (American Notes, 1839, XXIV, p. 285) ; — (Boston medic. and surg. Journal, 1831).

La suture métallique avec des fils de plomb avait déjà été pratiquée par Mettaner, de Virginie (voir Follin, loc. cit.). Mais, à vrai dire, l'avivement sur une large surface, de Hayward, et la suture métallique, de Mettaner. étaient passés entièrement inaperçus quand Sims les réunit aux divers éléments qui constituèrent sa méthode. On ne saurait songer à diminuer le mérite de ce véritable initiateur.

Voir, pour les questions de priorité que soulèvent ces procédés : A. Vernecil, Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine (Gazette hebdomadaire, 1859, p. 121). — Hekgott. Études historiques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale et examen de quelques perfectionnements récents dont elle a été l'objet, 1864. — Follin. Examen de quelques nouveaux procédésopératoires pour la guérison des fistules vésico-vaginales (Arch. gén. de méd., 1860, 5° série, t. XV, p. 459).

autres; sonde métallique, d'une forme spéciale, permettant le cathétérisme à demeure.

Les succès extraordinaires obtenus par Bozemann dans les hôpitaux de Paris excitèrent l'ardeur des chirurgiens français; Follin et Verneuil, en particulier, par leurs publications et leur pratique, vulgarisèrent la méthode américaine1. Trois ans plus tard (novembre 1861), Marion Sims2 vint lui-même à Paris; il opéra dans le service de Velpeau.

En même temps, Baker Brown" et Simpson'1 obtenaient à Londres et à Edimbourg des succès analogues, et Simon3 (de Roslock) perfectionnait encore le manuel opératoire. Il se servait de fils de soie, démontrant ainsi que le fil d'argent n'entrait que pour une part médiocre dans les beaux résultais obtenus; il donnait des préceptes définitifs pour l'avivement ; enfin, dans les cas incurables par la méthode ordinaire, il imaginait la méthode du colpocleisis ou oblitération transversale du vagin, dont, à la vérité, Vidal de Cassis6 avait eu la première idée.

1 Verneuil. Note sur deux fistules vésico-vaginales opérées et guéries par le procédé américain [Bull, de l'Acad. de méd., 1860, t. XXXVI, p. 173). —Nouvelles observations de fistules vésico-vaginales, suivies de remarques sur les procédés américains (Arch. gén. de méd., 1862, 5e série, t. XIX, p. 48) ; — Des fistules vésico-vaginales d'un abord difficile, moyens propres à surmonter cette complication [Bull, de thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 442-497).— Bourguet, d'Aix. Procédé simple pour abaisser la cloison vésicovàginale [Bull, de thérapeutique, 1802, t. XLII, p. 72). — Horaud, de Lyon. Remarques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine, suture moniliforme de M. Desgranges, trois succès [Bull, de thérapeutique, 1805, t. LXIX, p. 61, 115. 207).— Courty, de Montpellier. Six opérations de fistules vésico-vaginales par la méthode américaine, toutes suivies d'une guérison immédiate, 1865 ; — Six nouvelles opérations, etc., 1867.

- Pour la description des procédés américains, voir : Fl. Churchill. Traité pratique des maladies des femmes, trad. fr., Paris, 1871, p. 967. — A. Le Blond. Traité élémentaire de chirurgie gynécologique, Paris, 1878, p. 405 et suiv.

3 Baker-Brown. Surgical diseases of women, p. 112-174, Londres, 1861.

4 Simpson. Clinical lectures on diseases of women, p. 21-40, édit. américaine, Philadelphie, 1863.

3 Simon. Ueber d. Heilung d. Blasensbcidenfist. durch blutige Naht, Bostock, 1862; — Deutsche Klinik, 1868, nos 45 et 46).

0 Vidal de Cassis. Oblitération de l'orifice du vagin pour le traitement de la fistule vésico-vaginale [Annales de la chirurgie franc, et étrang., 1844, t. II, p. 208). — Ce chirurgien pensait que les insuccès de l'opération de la fistule provenaient du manque de capacité de la vessie : c'était pour donner au réservoir urinaire une sorte de cavité supplémentaire qu'il imagina de suturer les grandes lèvres. Il échoua. — A. Bérard eut aussi un insuccès retentissant suivi de mort. La communication à l'Académie de médecine souleva une discussion des plus vives. Consulter: A. Bérard. De l'oblitération du vagin appliquée au traitement de la fistule vésico-vaginale; méthode de traitement par infibulalion ou oblitération du vagin (Bull, de l'Acad. de méd., t. X, p. 407. Séance du 4 février 1845); — Discussion, séances des 18 et 25 février et 4 mars [ibid., p. 413, 427, 455). — Vidal de Cassis. Exposé de la discussion académique sur l'oblitération du vagin pour guérir les fistules vésico-vaginales, méthode indirecte [Annales de la chir. fr. et ^r.,1845, t. XIV, p. 5).

La thérapeutique des fistules urinaires chez la femme était désormais constituée et les travaux plus récents n'ont guère fait qu'apporter des perfectionnements de détail.

Si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur l'histoire des opérations appliquées à la fistule vésico-vaginale, on y distingue facilement plusieurs périodes : 1° Une période ancienne ou de tâtonnements, qui va de la remarquable tentative de suture de von Roonhuysen aux premiers essais de Jobert ; l'évolution des idées chirurgicales y passe successivement de la conception de la suture, après avivement, à celle de la cautérisation, puis à celle des instruments unissants après l'avivement par les caustiques, enfin à l'idée de l'autoplastie ; 2° Une période de transition, marquée à la fois par le procédé de cystoplastie par locomotion de Jobert, et par la création de la méthode indirecte d'infibulation par Vidal de Cassis, suivie par Bérard; 5° Une période de renaissance de la suture, l'antique opération de von Roonhuysen, à laquelle se rattachent les noms de Hayward, Marion Sims, Bozemann, en Amérique; Simpson et Baker Brown, en Angleterre; Simon, Hegar, en Allemagne; Neugebauer, à Varsovie ; Follin, Verneuil, en France, etc.

Fistules vésico- Indications opératoires. — A quel moment convient-il ^hro-vÏÏinliesf" d'opérer? Hegar et Kaltenbach fixent le moment le plus favorable entre la sixième et la huitième semaine après l'accouchement. A ce moment, l'écoulement des lochies a disparu, les eschares sont complètement éliminées, les lèvres de la fistule sont bien vasculaires et suffisamment solides. Plus tôt, on risquerait de voir la plaie souillée par l'écoulement vaginal et d'opérer sur des tissus trop friables et trop gorgés de sang ; plus tard, on se trouve en présence de tissus rétractés et scléreux. L'âge n'est pas une contreindication; Simon a opéré avec succès une enfant de huit ans, chez laquelle la fistule avait été provoquée par un gros calcul vésical ; Hegar a opéré une femme de soixante ans, qui souffrait de sa fistule depuis trente-cinq ans.

Un mauvais état général est, évidemment, une condition défectueuse pour le succès de cette opération plastique. Hegar n'a pourtant pas craint d'opérer une hémiplégique. Malgré les succès de Watson et de Baker Brown1, il me parait très imprudent d'opérer pendant la grossesse. On choisira, de préférence, les jours qui suivent immédiatement les règles.

Dans toute fistule vésico et uréthro-vaginale on peut faire cesser l'incontinence :

1 Cités par IIegah el Kaltenbach. hoc. cit., p. 500.

1° En oblitérant directement la fistule ;

2° En oblitérant au-dessous de la fistule le canal génital dont on fait une dépendance du réservoir urinaire.

Ce procédé n'est, évidemment, qu'une dernière ressource.

I. Oblitération directe de la fistule. — Je ne m'étendrai oblitération dipas sur la cautérisation, qui fut longtemps la seule ressource des rectetuiela Us~ chirurgiens et qui a été pratiquée avec les agents les plus divers, cautérisation. On la réservera aux fistulettes récentes et particulièrement à celles qui sont munies d'un petit canal obliquement dirigé. On la fera, de préférence, avec un galvanocautèrc dont l'anse de platine sera d'abord introduite à froid dans toute la longueur du canal. Le nitrate d'argent a pu suffire quand le pertuis est très étroit : c'est un bon auxiliaire de la cautérisation actuelle, quand l'eschare qu'elle produit est tombée.

Réunion immédiate secondaire. — On peut placer dans Réunion imméune section intermédiaire à la cautérisation et à la suture, le pro- diate secondaire, cédé mixte de l'avivement par les caustiques suivi de suture, dit parfois réunion immédiate secondaire. Voici comment le décrit son principal vulgarisateur, Amabile, de Naples1.

La femme étant couchée dans le décubitus dorsal, les cuisses fortement relevées, le chirurgien met la fistule à découvert avec un spéculum de Sims modifié, fixé à la table d'opération, dans le genre de celui qui a été plus tard imaginé par Fritsch (fig. 66, p. 95). Lorsque la fistule est à découvert, on pratique la scarification des lèvres et des bords dans une étendue de 1 centimètre environ. Cette scarification a pour but de permettre à l'action du caustique de s'exercer plus énergiquement. Amabile emploie, pour l'avivement par les caustiques, l'acide sulfurique, qu'il porte au contact des tissus au moyen d'amiante contenu dans de petites cuvettes en maillechort. On répète la cautérisation au bout de 5 jours, et on fait ensuite des cautérisations au nitrate d'argent pour faciliter la chute des eschares. Au bout de douze jours, on obtient une plaie granuleuse que l'on réunit avec un appareil unissant, les griffes en râteau d'Amabile. Il les laissse en place 5 à 7 jours.

On le voit, il y a là un véritable retour vers les procédés archaïques de Lallemand, Laugier, etc. L'expérience en a fait justice comme méthode générale. Toutefois, on ne saurait nier que la réunion immédiate secondaire ne puisse être appelée à rendre des services dans des circonstances spéciales. Par exemple, si l'on est appelé à traiter

1 Amabile. La ftstola vesico-vaginali. Naples 1876; — Considérations sur le traitement des fistules vésico-vaginales, Gand, 1876. Voir la description détaillée des procédés dans : Le Blond. Traite' élémentaire de chirurgie gynécologique. Paris, 1878, p. 589 et suiv.

une perforation dans les premiers jours qui suivent le détachement des eschares, on pourra tenter de réunir directement les surfaces granuleuses; pour cela, des sutures me paraîtraient préférables à

des serres-fines ou à des griffes

Réunion primitive.

La réunion primitive de la fistule préalablement avivée constitue le procédé général qui s'est définitivement substitué à ses devanciers.

Traitement préparatoire. — Bozemann a eu le mérite de montrer toute l'importance de la dilatation préalable du vagin dans les cas où

Fig. 592. — Spéculum de Neugebauer pour l'opération de la fistule vésico-vaginale.

il existe une certaine étroitesse de ce canal avec des brides cicatricielles. Dans ce but, le chirurgien américain opère leur distension graduelle à l'aide d'une série de boules ovoïdes en gomme durcie, introduites pendant plusieurs jours dans le vagin. On aide leur action par des incisions dans les masses cicatricielles. Avec de la patience, on obtient ainsi des résultats surprenants. Simon et ses élèves préfèrent la dilatation extemporanée : on fait une série d'incisions au bistouri sur les brides et les parties fibreuses, et l'on introduit l'un après l'autre des spéculums de grosseur croissante. L'anesthésie locale à la cocaïne pourrait, alors, être utilisée.

Il n'est pas moins utile de faire disparaître complètement, avant l'opération plastique, l'érythème, les excoriations et la cystite, par des lotions, des injections et des bains.

S'il existait un rétrécissement ou une oblitération de l'urèthre, on commencerait par les traiter avant de s'occuper de la fistule. On aurait recours, pour cela, à la divulsion, puis au passage longtemps continué de sondes, s'il s'agissait d'un rétrécissement. Si l'on avait affaire à une oblitération, on ferait une opération analogue à celle de l'uréthrotomie externe chez l'homme ; on exciserait les masses de tissu inodulaire, puis la muqueuse vaginale, convenablement libérée par des incisions et des dissections, serait suturée au devant d'une sonde à demeure, de manière à reconstituer un nouveau canal.

Technique opératoire. 1er temps, découverte de la fistule. — La position à donner à la femme pourra varier suivant la profondeur de l'orifice. La position dorso-sacrée est suflisante quand la fistule siège très bas ou s'il y a en même temps un peu de prolapsus génital.

Vig. 393. — Crochets de Neugebauer pour l'opération de la fistule vésico-vaginale.

Le plus souvent, on ne peut, arriver à manœuvrer commodément qu'en faisant prendre à la femme la position dite de Sims (décubitus latéral en semi-pronation, (fig. 68). Enfin, pour les fistules très élevées, la position genu-pectorale est préférable. Elle a l'inconvénient d'être assez pénible et de rendre l'anesthésie plus difficile, malgré l'emploi des tables spéciales sur lesquelles la malade

est attachée par Bozemann1, et placée par Neugebauer9. Ce der-

Fi". 594. — Spéculum de Neugebauer, en place. Position de la malade sur la table d'opération

Fig. 393. — Spéculum de Neugebauer et crochets Fétracteurs, en place.

nier emploie, aussi, un spéculum fixé par une ceinture, pour

1 Voir pour la figure du lit de Bozemann : Le Blond, foc. cit., p 418.

■ Neugebauer fils [Archiv f. Gynâk. 1889 Bd. XXXIV, p. 147 Heft 3, p. 411 à 421)

écarter les parois vaginales, et des crochets, tirés par des chaînes où sont suspendus des poids, pour tendre les parties au niveau du champ opératoire (fig. 392, fig. 393, fig. 394, fig. 395).

L'anesthésie générale par le chloroforme a été jusqu'ici employée;

Fig. 596. — Instruments pour l'avivement et la suture dans la fistule vésico-vaginale.

1. 2.5. Bistouris droit, convexe et coudé; i. Spatule; 5. 6. Crochets mousse et aigu;

7. 8. Tord-fils de Coghill, et en S de Denonvilliers; 9. Pince à ressort de Collin.

il est probable que la cocaïne en badigeonnages et en injections sous-muqueuses, dont je me suis servi avec succès, pourra le plus souvent en dispenser. Il suffira, alors, d'avoir deux aides, l'un pour écarter les parois du vagin et absterger le sang, l'autre pour s'occuper des sutures. L'opération pourra être faite sous l'irrigation continue à l'eau stérilisée tiède; on se servira aussi, au besoin,

représenté les appareils employés par son père ; il opérait toujours dans la position genu-pectorale.

l'ozzi. 58

pour éponger, de petits bourdonnets de coton hydrophile humides, montés sur des pinces.

La fourchette sera déprimée par une valve de Simon courte et

Fig. 597. — Avivement de la fistule vésico-vaginale. (Pour simplifier la figure on a supprimé les pinces qui fixent le col de l'utérus).

large ; un écarteur soulèvera la paroi vaginale antérieure s'il est nécessaire. Une sonde métallique introduite dans la vessie en abaissera le bas-fond vers le chirurgien. Enfin, le col sera fixé et abaissé avec des pinces de Museux.

2° temps; avivement des lèvres de la fistule. — On se servira, de préférence, de bistouris à lame droite ou coudée. Les ciseaux, dont Sims a ingénieusement varié les courbures, sont, à la vérité, d'un usage plus expéditif, mais ont l'inconvénient d'écraser légèrement les

tissus. On peut faire l'aviveraient de deux façons. Dans les cas ordinaires, si la muqueuse est saine au voisinage de l'orifice, on fera un aviveraient infundibuliforme profond, suivant la pratique de Simon (fig 598, m.n.). Simon ne prenait pas de précautions spéciales au

Fig. 598. — A vivement de la fistule vésico-vaginale.

m.n. Avivement infundibuliforme à base étroite de Simon; x.y. avivement conique à large base (procédé américain) épargnant la muqueuse vésicale; p.o. avivement selon le procédé américain, montrant l'économie de tissu qu'il réalise quand on avive ainsi en surface large une région cicatricielle que le procédé de Simon commanderait d'exciser selon la ligne r.s.

niveau de la muqueuse vésicale, et le bistouri emportait tous les tissus cicatriciels. Dans le cas où ces cicatrices sont étendues, il vaut

Fig. 399. — Suture delà fistule vésico-vaginale; fils profonds el superficiels, en place.

mieux faire Favivement selon le second procédé, qui est celui des Américains (fig. 598, x.y). Le bistouri tenu obliquement sera enfoncé à une distance de 6 à 8 millimètres des bords de l'orifice, de telle sorte que sa pointe perfore les tissus à l'union des muqueuses vaginale et vésicale et dépasse largement les tissus cicatriciels qui sont excisés; les Américains attachent une importance extrême à ne pas blesser cette dernière qui saigne beaucoup. On taille ainsi, en s'aidant de crochets aigus et de pinces à dents de souris pour tendre

la muqueuse, une véritable collerette annulaire autour de la fistule et on achève de la détacher avec des ciseaux (flg. 597). Dans les cas où les bords de la fistule paraissent avoir une vitalité médiocre, sont peu saignants et fibreux, on augmentera la surface de l'avivement en donnant à l'anneau de muqueuse enlevé une largeur de 2 à 5 centimètres; ce procédé américain n'a qu'un seul inconvénient, celui d'exposer, après la suture, au tiraillement des parties.

Fig. 400. — Suture de la fistule vésico-vaginale; les fils sont serrés.

La direction de l'avivement dans les petites fistules sera légèrement elliptique et l'on choisira le sens où la suture produira le moins de tension. Si l'on a soin d'intéresser le moins possible la muqueuse vésicale, on évitera les hémorrhagies en nappe; mais il est, parfois, impossible de ne pas léser une artériole; on pourra, souvent, faire l'hémostase en pinçant en masse avec les doigts les parties avivées. Si l'on ne réussit pas, il vaut mieux s'en remettre à la suture pour arrêter l'hémorrhagie que de faire dans la plaie le pincement des vaisseaux. On avivera de la sorte les fistules vésico-vaginales et uréthro-vaginales.

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Quand la fistule siège tout près du col, il peut être utile d'inciser sa lèvre antérieure ou même d'en exciser un segment cunéiforme de manière à mettre bien à nu l'orifice flstuleux. On avivera, alors, largement tout autour, et s'il y a de la tension, plutôt que de faire des incisions libératrices, on décollera la muqueuse avec des ciseaux dans une certaine étendue autour des bords de la plaie (fig. 401).

3e temps, suture. — Beaucoup d'opérateurs se servent d'aiguilles montées : aiguilles tubuiées, soit de Simpson, soit de Sims, aiguilles chasse-fil de Startin, aiguille de Reverdin. Tous ces instruments, à la vérité commodes, font des perforations trop volumineuses.

Je me sers exclusivement des fines aiguilles plates de Hagdorn saisies avec mon porte-aiguille (fig. 21, fig. 25, fig. 24). «Les fils de soie fins et tenaces ou le fil d'argent sont ici préférables au catgut, dont la dissolution est trop rapide ; le fil de Florence offre trop de raideur.

On commencera par passer une série de sutures profondes pénétrant à 5 millimètres du bord saignant et cheminant sous toute la surface cruentée en respectant la muqueuse vésicale exclusivement. Des pinces à forcipressure seront provisoirement placées sur les extrémités de ces fils. Entre ces points de suture profonde ou de soutènement, on appliquera des points superficiels spécialement destinés à l'affrontement, avec des fils plus fins passés le plus près possible de la plaie, qui seront immédiatement serrés (fig. 599). C'est alors seulement que l'on nouera les sutures profondes. Si l'on emploie du fil d'argent, on pourra les serrer doucement et puis on le tordera avec un tord-fils (fig. 596) ; on s'aidera pour passer les fils de pinces à dents de souris, d'un crochet mousse, d'un crochet aigu, d'une petite fourche, on maintiendra une sonde dans la vessie. S'il est possible de choisir la direction de sa ligne de suture, on choisira le sens transversal; si la perforation est très étendue, il peut être utile de donner à la suture la direction d'un Y, ou de deux Y réunis par le pied (fig. 402).

Modifications diverses de la technique opératoire. — Je viens de décrire le procédé général d'avivement et de suture, qui constitue, dans ses lignes essentielles, ce qu'avec Verneuil et Follin on doit appeler la méthode américaine.

Fig. 401. —Opération d'unejfistule vésico-vaginale, voisine du col.

Incision de la lèvre antérieure du col pour rendre la fistule accessible. — La ligne ponctuée intérieure indique la surface à aviver autour de la fistule. La ligne ponctuée A B indique le décollement de la muqueuse qu'on peut faire s'il est nécessaire pour éviter la tension. La femme est supposée en position genu-pectorale (Emmet).

Modifications de

la technique

opératoire.

Certaines circonstances spéciales peuvent réclamer des modifications de la technique. Je les exposerai très brièvement. J'indiquerai aussi quelques particularités propres à la pratique de certains opérateurs, et qu'il n'est pas permis de passer sous silence.

1er temps. Exposition de la fistule. — Afin de diminuer le nombre

Fig\ 402. — Fistule vésico-vaginale très étendue de forme quadrangulaire; avant et après l'avivement et la suture.

des aides, quelques opérateurs se sont servis de spéculums destinés à maintenir écartées automatiquement les parois du vagin. Bozeman le premier a fait construire un instrument de ce genre (fig. 77) qui a servi de type à de nombreuses variétés. L'appareil de Neugebauer (fig. 592) est fixé sur le dos de la malade par des courroies (fig. 594). Des crochets munis de chaînettes auxquelles sont accrochés des poids, servent aussi à tendre les parties, sans le secours d'assistants (fig. 595). Simon abaissait le col de l'utérus à l'aide d'anses de fils, passés au travers des lèvres, qui prennent moins de place que des pinces. La plupart des chirurgiens qui fixent le col (ce

qui me parait indispensable) se servent de pinces de Museux ou de pinces tire-balles. On peut, aussi, se servir de pinces, au lieu de crochets aigus, pour tendre la muqueuse au niveau du champ opératoire (fig. 597).

2e temps. Avivement. — Si Ton a affaire à une perforation très grande ou bien encore si ses bords sont particulièrement saignants, il est bon de ne pas aviver dès le début tout le pourtour de la fistule,

Fig. 403. — Opération de la fistule vésico-vaginale par dédoublement (Walcher).

a. Fistule, b. Paroi vésicale. c. Paroi vaginale.

Fig. 404. — Opération de la fistule vésico-vaginale par dédoublement.

Figure schématique des divers temps (Walcher).

mais seulement un point limité, qu'on suture aussitôt1. On avivera ensuite un point voisin, qu'on suturera de môme, en procédant ainsi de proche en proche.

S'il s'agit de cas excessivement difficiles, demandant beaucoup de temps, on peut faire ces opérations partielles en plusieurs séances. La longue durée de l'opération est, en effet, très importante, tant à cause de la prolongation de l'anesthésie, très fâcheuse pour la malade, que par suite de la fatigue du chirurgien; on doit en tenir grand compte quand il s'agit de mener à bien une opération minutieuse.

Courty. {Gazette des Hôpitaux, 56 mai 1877.

Si deux fistules sont très voisines et séparées par du tissu scléreux, on les réunira; si le pont de muqueuse est souple et vivace, on devra tâcher de le respecter.

Quand on a affaire à un vagin étroit et que l'on manque d'étoffe pour faire un avivement suffisant, on pourra mettre à profit le procédé de dédoublement, qui est la base du procédé de L. Tait pour la périnéorrhaphie, et dont l'origine première remonte précisément à l'opération de la fistule vésico-vaginale1. Je dirai plus loin le parti que j'en ai tiré dans la fistule uretéro-vaginale.

Dans les cas de très grande perforation, avec véritable perte de substance, on peut être obligé de recourir à la mobilisation de lam^ beaux pris dans le voisinage, à l'autoplastie. Ce procédé, qui se confond souvent, dans l'application sinon par la conception, avec le dédoublement, avait été appliqué d'abord par Jobert, par Gerdy, etc., à tous les cas; il a trouvé un partisan fervent, à une époque relativement récente, en Duboué 2, qui a proposé de le combiner constamment avec la méthode américaine. Ce chirurgien taillait deux petits lambeaux aux dépens de la muqueuse vaginale par dédoublement de la cloison et les réunissait à l'aide de fils métalliques tordus sur des boutons d'ivoire.

Récemment ce procédé d'autoplastie par dédoublement a été repris en Allemagne par von Herff, Sànger, Fritsch, Walcher5. Ce dernier, qui a longuement décrit la technique, réunit les lèvres de l'orifice vésical au catgut et celles de la plaie vaginale à la soie (fig. 403 et fig. 404).

On peut, encore, rattacher aux procédés autoplastiques l'oblitération d'une large fistule à l'aide d'un bouchon formé par la muqueuse vésicale, telle que l'a pratiquée Lannelongue4. Dans un cas où toute la cloison vésico-vaginale était détruite et où la paroi postérieure

1 Blasius. Handbuch der Akiurgie, I, p. 460, 1839-1842. Beaucoup d'auteurs attribuent à tort l'invention du procédé de dédoublement à Maurice Collis [Dublin medic. Journal. mai 1861), dont le mémoire a été analysé par Azam [Journal de médecine de Bordeaux, août 1861, p. 356). — L. Tait [Americ. Journal of obstetr. oct. 1889, p. 104) a déclaré qu'il ignorait ce travail quand il a inventé son procédé. — La première application de ce procédé en Allemagne, depuis Blasius, a été faite par von Herff [Zur Behandlung der Ilarnrôhren-Scheidenfisteln in Der Frauenarzt. 1887, Heft I).

2 Duboué, de Pau. Mémoire sur l'emploi d'un nouveau procédé autoplastique, ou à lambeaux, dans Vopération de la fistule vésico-vaginale [Mét?ioù'es de la Soc. de chir 1864, t. VI p. 417).

3 Von Herff [loc. cit.) a guéri ainsi d'abord une fistule uréthro-vaginale. — Sanger. Einige geschichtliche and technische Bemerkungen zur J^appenperineorrhaphie (Centr. f. Gyn. 1888, n° 47). — Fritsch. Ueber plastische. Opérât, in der Scheide [Centr. f. Gyn. 1888, n° 47). — G. Walcher. Die Auslôsung der Narben als Méthode der Plastik [Centr. f. Gyn. 1889, n°l).

4 Lannelongue. Nouveau procédé de traitement des fistules vésico-vaginales [Bull. Soc. de chir., 3e série, t. II, p. 106-111. 5 mars 1873).

de la vessie venait s'engager dans la fistule, il s'est servi de cet obturateur qui s'offrait à lui, et après avoir avivé la muqueuse vésicale sur un point suffisamment éloigné de la face postérieure de la perforation, il l'a fixée à la lèvre antérieure qu'il avait d'abord avivée.

Mais l'autoplastie rend surtout des services signalés dans les fistules uréthro-vésicales avec large perte de substance. De beaux succès de ce genre ont été rapportés par Houzel1, par Polaillon2 et par Fritsch3.

3e temps; suture. — Sims, pour opérer la striction des fils, se servait d'une pince à verrou, coudée, qui saisit les deux bouts du fil, tandis qu'on les engage dans la rainure d'une spatule montée ou fulcrum (fig. 405), poussée avec la main gauche le long des fils au contact de la muqueuse ; la torsion des fils est faite alors en faisant exécuter à la pince des mouvements de rotation sur son axe. Avant de retirer le fulcrum, il convient de prendre le fil avec la pince et de le recourber suivant la direction du vagin pour que son extrémitéene blesse pas la paroi vaginale postérieure. Sims place dans la vessie la sonde sigmoïde de son invention, qui tient automatiquement en place. Bozeman, pour rapprocher les bords de la plaie, a un instrument spécial, dit ajusteur de la suture. C'est une longue tige d'acier surmontée d'un petit disque aplati percé d'un trou à son centre (fig 406). Dans ce trou il engage les deux bouts de chaque fil, et tandis qu'il les tend de la main gauche, il fait glisser le disque sur la plaie, de manière à en procurer l'affrontement exact et à imprimer aux fils la forme d'un anneau qu'il ne s'agit plus que de serrer. Il a pris soin de préparer avant l'opération deux ou trois petites lames de plomb, d'un millimètre d'épaisseur, taillées à peu près selon l'étendue et la forme que devra présenter la plaie affrontée, déprimées légèrement au centre pour ne pas presser sur les lèvres. Il perce avec un poinçon autant de trous qu'il y a de points de suture, fait passer par chaque trou les deux chefs de chaque anse, et pousse la plaque jusqu'au contact de la paroi vaginale, sur laquelle il l'ajuste avec un petit crochet spécial. Il fait alors couler sur les fils des anneaux de plomb, semblables aux tubes de Galli, les pousse jusqu'à la plaque, et les écrase avec un davier. Il met à demeure dans la vessie une sonde de Sims. Pour opérer comme pour retirer les

1 Houzel, de Boulogne-sur-mer. (Gazette médicale de Paris, 14 janvier 1888.)

2 Polaillon. Communication faite à la Société obst. et gynéc. de Paris, 9 mai 1889 (Archives de tocologie, 1889, p. 474).

3 Fritsch. Ueber Plastik der iveiblichen Harnrôhre. (Centr. f. Gyn. 1887, n° 50). Dans les cas de destruction complète de l'urèthre, il a reconstitué ce canal en utilisant deux lambeaux pris aux petites lèvres et dont le pédicule répondait aux pédoncules du clitoris.

fils, vers le dixième jour, il place la femme dans la position genupectorale.

- Le Fort place deux rangées de sutures ; l'une est profonde, allant jusqu'à circonférence intérieure de la surface avivée ou vers le bord profond de la plaie, et aboutissant à un point assez éloigné du bord extérieur de chaque lèvre ; cette rangée de sutures est destinée à affronter la partie profonde de la plaie; elles sont fixées au moyen

Fig-. 405. — Opération de la fistule vesico-vaginale. Pince et spatule de Sirns..

de tubes deGalli placés à chaque extrémité de chaque fil. Lorsque les sutures profondes ont été placées et serrées, la plaie prend une forme linéaire ; les parties superficielles sont facilement coaptées par une seconde rangée de points de suture introduits le long des bords, et tordus.

Neugebauer a inventé un porte-aiguille et des aiguilles creuses spéciales, munies d'un pavillon polygonal qui permet de leur donner toutes les inclinaisons; avec son lit, son spéculum, et ses crochets munis de chaînettes et de poids, elles complètent un arsenal assez compliqué mais fort ingénieux auquel le chirurgien de Varsovie attribuait en grande partie ses remarquables succès (fig. 407 et fig. 408).

Soins consécutifs. — L'opération terminée, on lave le vagin avec une solution de sublimé à 1 pour 2000, et on saupoudre la ligne

de réunion avec l'iodoforme. On place dans le vagin une lanière a. gaze iodoformée qui protège la paroi postérieure contre l'action vulnérante des fils d'argent ou des crins de Florence, lorsqu'on les préfère à la soie; elle absorbe, en outre, les sécrétions vaginales et utérines. On peut se borner à ce simple pansement et ne le renouveler qu'après l'ablation des fils. Ceux-ci, sauf indication spéciale

Fig-. 406. — Opération de la fistule vésico-yaginale. Ajusteur de Bozeman

nécessitant la désunion, ne seront retirés qu'au bout de huit jours, avec les plus grandes précautions pour ne pas tirailler la plaie. Sims préconisait la sonde à demeure, et il a inventé pour cela un cathéter sigmoïde qui tient en place par le simple effet de sa courbure. Je crois son emploi utile dans les premières 48 heures; on adaptera à son extrémité un tube de caoutchouc plongeant dans une solution boriquée, de manière à évacuer l'urine par le mécanisme du siphon sans permettre l'accès de l'air. Le séjour prolongé de cette sonde risquerait d'amener de la cystite, et il vaut mieux, après les deux premiers jours, s'en tenir au cathétérisme répété toutes les 5 heures, exactement, nuit et jour. S'il y avait au moment de l'opération du catarrhe vésical, qu'on n'aurait pu faire disparaître, ou s'il

s'en produisait dans la suite, on ferait suivre chaque cathétérisme d'une injection d'eau boriquée. en ayant soin de ne 'pas la pousser assez fort pour distendre l'organe dont les dimensions sont souvent fort diminuées. On doit continuer à sonder les malades deux jours après avoir enlevé les fils et par conséquent leur permettre d'uriner

Fig. 407. — Aiguilles de Neugebauer.

du dixième au douzième jour. On fera, aussi, à partir de ce moment, des injections vaginales au sublimé matin et soir. S'il restait un petit

Fig. 408. — Porte-aiguilles de Neugebauer.

pertuis, on le toucherait avec le crayon de nitrate d'argent bien affilé et l'on obtiendrait ainsi, généralement, sa cicatrisation spontanée. Si la désunion était plus étendue, on pourrait essayer de réunir les lèvres granuleuses avec des sutures, pour obtenir leur agglutination secondaire; on emploierait, aussi, de nouveau la sonde à demeure ou les cathétérismes répétés. On ne recourra à une seconde opération d'avivement qu'un mois au moins après la première.

Il est très important de maintenir la liberté du ventre, mais il est nuisible de mettre les malades à la diète.

Si les règles, comme on l'a vu fréquemment, surviennent peu après l'opération, rappelées par l'influence du traumatisme, on se bornera à renouveler chaque jour la gaze placée dans le vagin.

Oblitération indirecte de la fistule. — Il est des conditions où la suture d'une fistule vésico-vaginale n'offre aucune chance de réussite ; ces conditions existent, notamment, quand la paroi uréthrovaginale est largement détruite, quand le vagin est rempli de tissu

Fig. 409. --Occlusion du vagin, ou colpocleisis ; avivement et suture.

cicatriciel, quand la perte de substance offre des dimensions énormes et que les tissus qui l'entourent sont très altérés. L'adhérence de la fistule aux os du bassin, la destruction complète de la lèvre antérieure du museau de tanche, devant faire redouter la blessure du péritoine pendant l'avivement, sont aussi des conditions qui peuvent contre-indiquer toute tentative d'oblitération directe. On doit se résoudre, alors, à l'oblitération totale du canal génital. Mais, pour que l'on puisse tenter l'oblitération du vagin sans risquer de produire une rétention du sang menstruel ou hématométrie, il faut que la communication entre la vessie et le vagin soit suffisamment large;

on l'agrandirait donc, au besoin. L'oblitération du vagin, qui est de beaucoup l'opération préférable et celle que je décrirai, a reçu le nom de colpocleisis; celle de la vulve, qu'avait pratiquée Yidal de Cassis et à laquelle on pourrait être exceptionnellement obligé de se résoudre, prend le nom d' épisiorrhaphie , bien préférable à celui

à'épisiosténose; il est facile de lui appliquer les préceptes que je vais indiquer pour l'occlusion du vagin.

C'est Simon1 qui a remis en honneur l'opération indirecte et qui en a fixé la technique.

1er temps ; avivement. — On tâchera de faire l'oblitération du vagin le plus haut possible, ce qui met mieux en sarde contre l'incontinence d'urine que lorsque l'avivement porte au niveau de l'urèthre ; mais il faut se souvenir que, pour réussir, l'avivement doit être fait sur des tissus bien vasculaires, et pour les rencontrer on descendra, au besoin, jusqu'auprès de la vulve. Vidal de Cassis avait avivé les grandes lèvres ; en pareil cas, il est difficile d'obtenir une réunion complète à la partie antérieure. On disséquera un anneau de muqueuse de 2 centimètres de large en commençant la dissection de haut en bas, et on tendra les parties voisines à l'aide de pinces ; on aidera beaucoup la dissection de la paroi postérieure en faisant placer le doigt d'un aide dans le rectum et celle de la paroi antérieure en l'abaissant avec une sonde dans la vessie. La surface de la plaie sera soigneusement égalisée avec des ciseaux courbes.

Fritsch2 a proposé de faire cet avivement par dédoublement, après une simple incision circulaire.

2e temps; suture. — Les sutures seront faites à la soie avec de grandes aiguilles de iïagedorn; on les «fera cheminer sous toute la surface de la plaie, d'abord de bas en haut, puis de haut en bas. On prendra bien garde de ne pénétrer ni dans l'urèthre, ni dans le rectum, ni dans le péritoine. Dès que le premier fil sera placé, il faci-

tlO. — Colpocleisis (coupe schématique).

1 Simon, d'Heidelberg. (Simon ayant professé successivement à Rostock et à Heidelberg, est tour à lour désigné par les auteurs comme appartenant à l'une ou à l'autre de ces villes.) Historisches ueber tien operativen Verschluss der Scheide durch Vereinigung der Scheidensvandiingen [Kolpokleisis), etc. (Goschen's Deuischcr Klinik. 1868, n° 45 et 46).

2 Fritsch. (Centr. f. Gyn. 1888, n° 49.)

litera beaucoup le reste de l'opéralion en permettant d'attirer les parties à affronter. Les sutures seront serrées avec le plus grand soin en évitant, le plus possible, le chevauchement; on mettra quelques points de suture superficielle (fîg. 409 et fig. 410).

Tour bien apprécier l'importance de cette opération, il faut ne pas perdre de vue la condition misérable des femmes qui doivent s'y résigner. Le colpocleisis est souvent une ressource précieuse, quoiqu'il offre aussi des inconvénients de différents ordres : la fécondation est impossible, et le coït ne peut être pratiqué que dans les cas exceptionnels où l'oblitération a pu être faite très haut ; le sang des

Fig. 411. — Fistule juxta-cervicale ; avivement Fig. 412. — Fistule juxta-cervicale; suture.

règles provoque parfois du catarrhe vésical, et le contact de l'urine avec le col de l'utérus amène de la métrite; on a signalé parfois de la pyélonéphrite et très fréquemment des calculs vésicaux1.

Lorsque le col de la vessie est lésé de telle sorte qu'il existe de l'incontinence d'urine, l'oblitération du vagin seule ne suffit pas pour empêcher les malades d'être constamment mouillées. Dans ce cas, on a conçu l'idée d'enlever à la vessie son rôle de réservoir urinaire pour le confier au rectum ; il faut pour cela joindre au colpocleisis l'établissement d'une fistule vagino-rectale. Baker Brown2 paraît avoir fait le premier cette opération sur une malade qui pré-

Oblitération

rectale de la vulve.

1 ÎNeugedauer. (Cenlr. f. Gijii., 1885, n° 9.) L'extraction du calcul fut faite et suivie de l'occlusion nouvelle du vagin. — Bergmann. {Genlr. f. Gyn., 4888, n° 50.) Observation de calcul phosphatique. Mort d'urémie causée par une néphrite interstitielle. — Baas. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 21.) Le calcul phosphatique, développé d'abord dans le vagin oblitéré, était passé ensuite dans la vessie, à travers la large fistule qui avait nécessité le colpocleisis. Il fut extrait après dilatation de l'urèthre.

2 Vo r Halgaig.ne et Le Fort. Manuel de mêd. opér., 9' éilit., 1889, 2° partie, p. 747.

sentait une fistule vésico-vaginale et vagino-rectale avec oblitération presque complète du vagin et destruction du col de la vessie et de l'urèthre. Maisonneuve1, en 1851, pratiqua, de propos délibéré, une fistule recto-vaginale, après avoir oblitéré la vulve, dans l'espoir devoir le sphincter anal retenir les urines qui devaient alors passer

Fig.413. — Fistule uxta-cervicale superficielle; avivement (Schéma). Fig. 41-i. — Fistule j uxta-cervicale profonde ; hystéro-cleisis-vésical (Schéma).

par l'anus ; mais la fistule se ferma spontanément et une tentative pour établir une fistule périnéale fut suivie de mort.

Rose2 a repris cette opération sous le nom d'oblitération rectale de la vulve (obliteratio vulvœ rectalis). Il commence par assurer la perméabilité d'une fistule recto-vaginale artificielle à peu de distance du dessus de l'anus, en incisant la cloison recto- vaginale et affrontant avec soin les muqueuses. Cazin3 et Schrôder4 ont eu recours à cette ressource opératoire, qui n'est pas toujours inoffensive. On a observé de graves accidents dus au passage dans le vagin des gaz intestinaux et des matières fécales; de plus, la fistule recto-vaginale paraît avoir une grande tendance à s'oblitérer. Toutefois, Fritsch3 a observé deux malades opérées de la sorte, qui rendaient l'urine par

1 Ibidem.

2 Rose. Ueber den platischen Ersatz der weibl. Harnrohe [Deutsche Zeilschr. f. Chir.. Ed. IX, p. 122-157).

5 Cazin. Contrib. à l'étude des fistules vésico-vaginales ; création d'une fistule rectovaginale avec occlusion de la vulve (Arch. gén. de méd., mars 1871).

4 Voir: Brôse. [Sitzungsbericht. der Berl. Gesell. f. Geb. u. Gyn., 27 avril 1885)

5 Fritsch. Ueber plaslische Oper. in der Scheide (Ccnlr. /. Gyn., 1884, n°49).

l'anus sans en être nullement incommodées ; une de ces femmes, opérée, depuis quatre ans, était blanchisseuse à sa clinique et ne paraissait nullement gênée par l'existence de son cloaque.

Fistules cervicales. — Les fistules urinaires qui intéressent le col de l'utérus sont réparties en deux classes distinctes : les unes sont simplement tangentes au museau de tanche, plus ou moins détruit et, si l'on peut ainsi dire, ébréché par le travail de mortification qui a produit la fistule. On les rattache, depuis Jobert, aux fistules vésicovaginales, sous le nom de fistules vésico-utéro-vaginales, subdivisées en deux variétés, superficielles et profondes, selon que la destruction de la lèvre antérieure du col est partielle ou complète. Cette dénomination est essentiellement défectueuse. On doit, plutôt me semble-t-il, les rapprocher des fistules du col de l'utérus et les appeler fistules juxta-cervicales, réservant le nom de fistules intra-cervicales aux perforations qu'on appelle assez improprement fistules vésico-utérines.

Il ne faut pas confondre les fistules juxta-cervicales qui entament le col avec les fistules simplement voisines du col, mais où celui-ci est intact. On est, dans ce dernier cas, obligé parfois d'inciser la lèvre antérieure pour faire l'avivement ou même d'en enlever un segment en Y (fig. 401).

1° Fistules juxta-cervicales (Syn. vésico-utéro-vaginales). — Dans la variété superficielle on pourra ^obtenir l'oblitération par un bon avivement : mais il offrira ici des difficultés spéciales, car il devra porter en arrière sur la lèvre antérieure du col amincie et sclérosée qui limite profondément la fistule. En avant, l'avivement portera sur le haut de la cloison vésico-vaginale et même sur la cloison uréthro-vaginale. La dureté des tissus constitue un obstacle très grand ; on devra faire, surtout au niveau du col, un avivement très large et ne pas craindre d'abraser les portions de tissu inodulaire impropres à effectuer une bonne réunion : il est bien préférable d'avoir affaire à une surface cruentée très vaste, mais bien vivante, qu'à une surface plus restreinte dont l'agglutination serait en péril (fig. 411, fig. 412 et fig. 413).

Dans les fistules juxta-cervicales profondes, l'étoffe peut se trouver tout à fait insuffisante pour faire l'avivement et obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie; il faut se rappeler, en outre, que l'avivement du moignon de la lèvre antérieure détruite offre de grands dangers, vu le voisinagedu cul-de sac péri tonéal, vésico-utérin, qu'a attiré et fixé le travail de rétraction inodulaire. 11 faut donc considérer comme une exception heureuse et comme un exemple difficile à suivre, la guérison par affrontement direct qu'a obtenue Hcgar ! dans un cas de ce genre.

1 IIkgâr et Kaltenbacu. Loc. cil., trad. franc., p. 507-508.

Fistules cervicales.

Fistules juxtacervicales :

Superficielles.

Profondes.

Hystérocleisis vésical.

Les fistules juxta-ccrvicales profondes, qui ne se prêtent pas à la suture directe, peuvent encore être opérées d'une manière différente ; on a suturé la lèvre postérieure du museau de tanche avec la lèvre antérieure ou vaginale de la fistule ; de la sorte, le col de l'utérus vient s'ouvrir dans le réservoir de l'urine (fîg. 414). On pourrait appeler cette opération hystérocleisis vésical pour le distinguer de l'hystéro-stomato-cleisis où les lèvres du col sont suturées entre elles (fîg. 415). Il faut faire attention à ne pas porter l'avivement au delà

Fig. 415. — Fistule juxta-cervieale profonde. — La lèvre postérieure du col et le eul-de-sac postérieur du vagin sont situés sur le prolongement de la cloison vésico-vaginale par suite de la rétroversion de l'utérus.

Fig. 416. — Fistule intra-cervicale ; hystéro-stomato-cleisis (Schéma).

Fistules intracervicales.

du col, sur la partie voisine du vagin, pour l'incarcérer dans la vessie. En effet, la blessure du péritoine est alors très à craindre. Le col presque tout entier peut être caché clans la vessie et le cul-de-sac postérieur du vagin, saillant, peut simuler la lèvre postérieure. Aviver à ce niveau serait sûrement entrer dans le péritoine (fig. 414 et fig. 415).

2° Fistules intra-cervicales. — D'après A. Martin1, cette variété de fistules serait plus fréquente qu'on ne l'admet généralement, mais elles ont une tendance naturelle à guérir quand elles ne sont pas trop étendues et ne comprennent pas l'uretère. Le premier soin du chirurgien doit être de mettre l'orifice à découvert, par la dilatation avec

1 A. Martin. [Zcitschr. /". Geb. und Gyn., Bd. IV, p. 520.)

FISTULES VRGINALES.

la laminaire. L'orifice est-il étroit et le trajet de quelque longueur, on peut essayer de la cautérisation avec la pointe rougie d'un thermocautère, ou mieux, d'un galvano-cautère, répétée un certain nombre de fois à huitjours d'intervalle. On a essayé divers autres caustiques, entre autres le nitrate d'argent. Neugebauer1 a obtenu par la cautérisation 15 guérisons sur 153 cas, mais il y a eu à déplorer une mort.

Fig. 417. — Opération de la fistule urinaire intra-cervicale ; procédé de Sangcr.

Si la cautérisation échoue, on pourra avoir recours à l'une des deux opérations suivantes pour fermer directement la fistule :

1° L'avivement et la suture.

2° La cystoplastie, par dissection du col à sa partie antérieure et suture, suivant le procédé de Follet.

L'avivement et la suture ont été mis en usage avec succès pour la première fois par Jobert de Lamballe (1849), dans une observation qui est demeurée longtemps unique. Simon n'a pratiqué qu'une fois cette opération; on connaît maintenant plusieurs cas de succès de Emmet2, Kaltenbach, Lossen, Martin, Muller5, Schroder4, Neugebauer3, Zweifel6 et Sànger7. Ce dernier a eu recours à un procédé ingénieux, véritable trachélo-syringorrhaphie , analogue à l'opération d'Emmet. Dans un cas où la fistule siégeait latéralement, il commença par fendre des deux côtés le col de l'utérus, puis du côté où existait l'orifice fistuleux, il pratiqua la suture du col comme

A vivement et suture.

1 Neugebauer. (Arch. f. Gyn. 1889, Bd. XXXV, Heft 5, p. 280.)

2 Emmet. The principles and practice of gyneco/ogy, Londres, 1880, p. 654 et suiv.

3 Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., p. 524.

4 Hofmeier. Manuel de gynéc. ope'r., trad. franc., p. 100. s Neugebauer. Loc. cit.

6 Zweifel. Soc. obst. de Leipzig, 19 déc. 1887 {Centr. f. Gyn., 1888, p. 578).

7 Sànger. Ibid.

Cystoplastie.

Hystéro-stomatocleisis.

Fistules uretéro-

vaginales et

uretéro-cervi-

cales.

Oblitération directe. Procédé de Simon.

dans l'opération d'Emmet; afin de rétablir un orifice cervical suffisant de l'autre côté, il sutura la muqueuse de l'intérieur du col à celle de l'extérieur, ce qui reporta sur le côté un orifice suffisant (fig- 417).

Quand la fistule est très élevée et siège sur la ligne médiane, elle est d'un accès excessivement difficile; Follet1, Wôlfler2et Champneys3 ont pratiqué alors avec succès la cystoplastie et la suture immédiate de la perforation vésicale mise à nu par une opération préliminaire. Voici comment a procédé Follet : il a d'abord dilaté l'urèthre pour y introduire le doigt; le col a été abaissé à la vulve, le culde-sac antérieur du vagin incisé et la vessie détachée jusqu'audessus de la perforation ; celle-ci a été, ensuite, suturée en s'aidant du doigt introduit dans l'urèthre. Ce procédé audacieux, inspiré de la cystoplastie par locomotion de Jobert, offre assurément quelque danger de blesser le péritoine; mais cet accident n'a rien de redoutable avec une bonne antisepsie.

Comme dernière ressource on aurait l'hystérocleisis, qu'il vaut mieux appeler hystéro-stomato-cleisis, c'est-à-dire la suture des deux lèvres du col (fig. 416); les règles passent alors dans la vessie et il peut en résulter des coliques quand l'orifice est très étroit. Courty a, pourtant, vu plusieurs fois la menstruation se faire sans aucun inconvénient. On doit prévenir les femmes que l'opération entraîne la stérilité; toutefois, il suffit d'un petit orifice permettant l'introduction d'un stylet pour que la fécondation puisse se faire, ainsi que P. Deroubaix en a observé un exemple.

Fistules uretéro vaginales et uretéro-cervicales. — Pendant très longtemps on a considéré l'oblitération directe de ces fistules comme au-dessus des ressources de l'art. On connaît aujourd'hui plusieurs procédés applicables à la fistule uretéro-vaginale.

1° Méthode d'oblitération directe. — Procédé de Simon4. — On crée d'abord une fistule vésico-vaginale à côté de l'orifice de la fistule uretérale ; on passe une sonde dans l'uretère par cette voie ; puis, toujours à travers cette fenêtre, on débride en haut l'uretère de manière à transformer en une gouttière, dans une étendue de un centimètre à un centimètre et demi de la portion du canal qui est renfermée dans les parois de la vessie. Les bords de cette incision

1 Follet, de Lille. Fistule vésico-ulérine ; nouveau procédé de cystoplastie, [Bull, de la Soc. de chir., 26 mai 1886, p. 445).

2 Wôlfleh. Oest. arzt. Verein-Zeitung , 1887 [Memorabelien von Fr. Betz. Heilbronn 1887, XXXII Jahrg., 2 Heft, p. 99).

3 Champneys. Obstétrical Society London, 5 octobre 1888 (Analyse in Annales de gyn., nov. 1888, p. 376).

4 Simon. (Wiener med. Wochenschr. 1876, n° 28, p. 692.)

doivent être écartés chaque jour avec une sonde cannelée de manière à empêcher leur agglutination et à les faire cicatriser isolément. Quand on suppose que ce but est atteint, on ferme par un large avivement et une suture transversale la fistule vésico-vaginale artificielle, maintenant éloignée de l'abouchement de l'uretère.

Procédé de Landau. — Landau1 a proposé de créer d'abord, s'il n'existe pas de large perforation vésico-vaginale, qui en dispense, une fenêtre vésico-vaginale par l'excision d'un lambeau ovale ; puis il fait passer une fine sonde élastique dans l'uretère, et ramène son pavillon, d'abord introduit dans la vessie, par l'urèthre, avec des pinces. On place, alors, la malade dans la position genu-pectorale

Procédé de Landau.

Fig. 418. — Opération de la fistule uretéro-vaginale ; procédé de Landau.

U. Col utérin. Ur. Trajet de l'uretère. S. Pli du vagin correspondant au ligament inter-uretérique,

FF. Fenêtre vésico-vaginale au fond de laquelle on aperçoit la sonde introduite dans l'urèthre.

et on avive la muqueuse vaginale tout autour de la solution de continuité par laquelle on aperçoit la sonde qui assure l'intégrité du calibre de l'uretère, et l'on fait la suture, dans une direction parallèle à la sonde qui est laissée quelques jours en place. Bandl2 a adopté ce procédé, en le modifiant légèrement, et l'a mis en pratique dans deux opérations ; il obtint la guérison après plusieurs tentatives, non sans avoir dû une fois défaire les sutures qui avaient saisi l'uretère.

Procédé de Schede. — Schede3 a pratiqué une fenêtre vésico-vaginale par excision d'un morceau de vessie de deux centimètres carrés, dans la direction du trajet de l'uretère. La fistule uretérale était cachée

Schede.

1 Landau. {Archiv f. Gyn. Bd. IX, p. 426).

2 Bandl. Zur Eustehung und Bchandl. der Harnleilerscheidenfist (Wiener med. Wochenschr., n°9 30 et 32. 1877).

5 Schede. (Centr. f. Gyn. 1881, 110 23).

sous un pli de muqueuse et située au fond d'une fossette cicatricielle, vers les côtés d'une déchirure ancienne du col. On eut .soin de suturer les muqueuses vésicale et vaginale sur les lèvres de la portion excisée de manière à ourler l'ouverture et à l'empêcher de se rétrécir; introduction d'une sonde élastique dans l'uretère par la fenêtre artificielle ; l'extrémité opposée de la sonde est ramenée dans la vessie, puis attirée par l'urèthre. Après cela, avivement annulaire, en couronne, autour de la fistule, en conservant une zone de muqueuse intacte de 3 à 4 millimètres de diamètre au voisinage immé-

Fig\ 419. — Opération de la fistule uretéro-vaginale ; procédé de Schede (Schéma). Fig. 120. — Opération de la fistule uretéro-vaginale; procédé du dédoublement (Schéma)

Procédé du dédoublement.

diat de l'orifice. De la sorte, après la suture, les bords de la fistule recouverts de muqueuse intacte furent rebroussés dans la vessie en y formant une gouttière à l'extrémité de laquelle s'ouvrait l'uretère (fig. 419). Guérison après une série d'accidents.

C'est à un procédé analogue d'avivement qu'a eu recours par deux fois le professeur Trélat1, sans cathétérisme de l'uretère. Il ne me paraît pas, en effet, que le temps préliminaire de l'établissement d'une fenêtre vésicale et de l'introduction d'une sonde dans l'uretère soit ici absolument indispensable, comme dans le procédé Landau.

Procédé du dédoublement. — Dans un cas de fistulo uretéro-vésicovaginale (la malade avait été opérée onze fois parle procédé ordinaire) je pus assurer le diagnostic en introduisant la sonde uretérale de

1 Trélat. [Bull. Soc. de chir.ïl févi ierl887 p. 117). — Després. [Bull. Soc. deckirASHS, p. 668) a décrit sous le nom de suture à distance l'avivement que je viens d'exposer d'après Schede ; il l'a appliqué avec succès à la cure de fistules de la trachée, de l'urèthre et à la fistule vésico-vaginale (sans que l'uretère y fût compris).

Pawlik à une profondeur de 21 centimètres; l'orifice vésico-uretérovaginal était petit, pouvant admettre un hystéromètre seulement. Je mis en pratique le procédé de dédoublement inauguré par Gerdy, et appliqué par Blasius, Duboué, Collis, von Herff, Walcher, etc. aux fistules vésico-vaginales ordinaires. Je crois qu'il trouve ici une indication toute spéciale en permettant de rejeter l'orifice uretéral dans la vessie, sans crainte de le comprendre dans la suture. Voici comment je procédai : position genu-pectorale, incision transversale au niveau de la fistule, la dépassant de chaque côté de un centimètre environ; une incision verticale à chaque extrémité lui donne la forme d'une H (a renversée). Dissection des bords de l'incision transversale dans une étendue de un centimètre, de façon à obtenir deux petits lambeaux par dédoublement de la cloison. Quand ces lambeaux sont relevés, on aperçoit au centre de la surface cruentée le petit orifice de la fistule. On attire l'un vers l'autre les deux lambeaux au-devant de cet orifice et on les affronte sans le moindre effort. Ils sont suturés soigneusement par trois points profonds au fil d'argent et trois superficiels. Après la suture et par l'adossement de leurs faces profondes, ils forment à la place où était la fistule une petite crête saillante. Ablation des fils au huitième jour : guérison complète. Ce procédé a l'avantage d'être d'une extrême simplicité; dans les cas où la fistule vésicale serait plus large et le dédoublement plus important, on ferait l'affrontement des lambeaux à l'aide de boutons sur lesquels on écraserait un grain de plomb percé, qu'on aurait fait glisser sur chaque extrémité du fil (fig. 420).

Hergott, de Nancy2, sans le suivre complètement, a cependant mis à profit avec succès l'indication principale de ce procédé en disséquant et refoulant vers la vessie, dans l'étendue de un centimètre, l'uretère qui venait s'aboucher sur le bord de la fistule et où l'on put introduire une petite bougie. Quand, pour une large fistule uretéro-vaginale, on est assez heureux pour s'assurer ainsi de la position exacte de l'uretère, on peut, en effet, se borner à ce dédoublement partiel portant sur la lèvre seule où il est indispensable. Mais il arrivera fréquemment, comme dans mon cas, qu'au moment même de l'opération cet orifice ne pourra plus être retrouvé, et alors il sera préférable de dédoubler tout le pourtour de la fistule3.

1 S. Pozzi. Fistule utéro-vésico-vaginale guérie par la colpoplastie [Bull. Soc. de chir. 23 février 1887, t. XIII, p. 114).

2 Hergott, de Nancy. Un cas de fistule vésico-utéro-vaginale avec mortification d'une portion de l'uretère gauche; opération; gue'rison. (Annales de gynécol. Juin 1888, t. XXIX, p. 408). Cette observation a été communiquée à l'Académie de médecine le 22 mai 1888.

5 Pauvin ( Western Journal of medicin., oct. 1887) a réussi avec un procélé qui n'a

oblitération indi- -° Méthode d'oblitération indirecte. — Cette méthode, que l'on est recte. conduit à appliquer aux fistules uretéro-vaginales quand l'avivement direct a échoué, est la seule qui soit applicable aux fistules uretérocervicales (ou uretéro-utérines). Elle consiste, soit à oblitérer le canal génital au-dessous de la fistule, soit à extirper le rein du côté où siège la perforation de son conduit excréteur. Le premier plan serait réduit à ses moindres inconvénients s'il était possible de faire l'hystéro-stomato-cleisis ou oblitération du museau de tanche; mais il faudrait, pour que cette occlusion fût sans danger, que la fistule uretérale fût latérale et non terminale ; or, on sait au contraire que le bout du canal qui se trouve entre la fistule et la vessie se rétrécit et tend à s'oblitérer1. Théoriquement, on pourrait essayer de créer alors une fistule artificielle vésico-cervicale, permettant d'évacuer l'urine qui s'accumulerait dans la matrice; ou encore, on pourrait songer à établir un uretère artificiel, sorte de canal latéral au conduit naturel oblitéré. L'une et l'autre de ces tentatives ont été fait» s sans résultat par Zweifel. On doit donc renoncer à l'hystéro-cleisis, et Coipocieisis. se résoudre à l'oblitération du vagin ou colpocleisis après établissement préalable d'une communication artificielle entre ce conduit et la vessie. C'est le plan qui a été suivi par Hahn2 le premier. Il avait pris soin de border la lèvre supérieure de cette ouverture en affrontant les muqueuses, et de suturer sa lèvre intérieure à la paroi postérieure du vagin pour assurer la béance de la communication vésico-vaginale. Mais le mari réclama plus tard la réouverture du vagin, et la fistule vésico-vaginale artificielle persista tandis que s'effectuait spontanément la guérison de la fistule uretérale. Kehrer0 a récemment publié une observation intéressante: il fait remarquer, très justement, qu'une incision ne suffit pas pour assurer une communication entre la vessie et le vagin ; il est nécessaire d'exciser un disque d'environ deux centimètres de diamètre dans la cloison vésico-vaginale et d'en ourler les bords avec soin.

Néphrectomie. Ce n'est qu'avec la plus grande répugnance que les femmes consentent à se laisser priver de vagin ; il est arrivé fréquemment qu'après

rien de méthodique et, semble-t-il, par l'eftetd'un heureux hasard. Il a d'abord pratiqué une fistule vésico-vaginale, puis, quelques jours après, avivant une très large surface du vagin, il put la renverser de façon à placer l'orifice uretéral dans la vessie.

1 II existe bien une observation de Duclodt (Gazette médicale de P«n'sl869) où l'hystérocleisis fut pratiqué avec succès après qu'on se fut assuré par l'oblitération du col avec la laminaire qu'il ne se produisait pas de symptômes urémiques et que, par suite, l'uretère communiquait encore avec la vessie. Mais le diagnostic est douteux, et il ne s'agissait peut-être là que d'une fistule vésico-cervicale.

2 Hahn. (Berlin, klin. Wochenschr., n° 27, 1879.)

3 Kehrer. (Centr. f. Gyn. 1889, n° 32.) La fistule uretéro-vaginale était, dans ce cas-là, consécutive à une opération faite sur le col de l'utérus pour l'extirpation J d'un corps fibreux.

y avoir consenti, elles ont redemandé à revenir à leur état d'infirmité première. On comprend donc qu'on ait pratiqué la néphrectomie, malgré le danger qu'il y a à priver d'un de ses reins une malade qui peut avoir un certain degré méconnu de néphrite ascendante bilatérale. La première idée de l'opération revient à Simon. ZweifeP en 1878, puis Credé2 l'ont d'abord pratiquée; elle comptait en 1889 au moins 11 cas, en y comprenant celui de Treub5. 11 est excessivement important, avant de s'y résoudre, de s'assurer de l'état du rein qui seul doit être laissé à la malade. On fera donc une analyse chimique et microscopique attentive. Il sera préférable de pratiquer cet examen sur l'urine retirée directement de l'uretère présumé sain, à l'aide du cathétérisme de ce canal (p. 128).

Gravité de l'opération. Accidents opératoires. Résultats. — Je n'aurai en vue, dans ce qui va suivre, que l'opération directe des fistules vésico-uréthraie et vésico-vaginale ordinaires.

On doit la considérer comme absolument bénigne; elle ne prend un peu plus de gravité que si la fistule est rapprochée du col et par conséquent des gros vaisseaux utérins, de l'uretère et du péritoine.

Verneuil* a publié la relation des cas de sa pratique où l'opération avait été suivie de mort : il en a eu 5 sur 80 opérations. Mais il est juste de remarquer que la plupart datent de la période antérieure à l'antisepsie3; cette proportion serait aujourd'hui beaucoup trop forte. Hegar et Kaltenbach n'ont pas perdu une seule opérée sur une série de plus de 80 cas.

La déchirure de la paroi postérieure du vagin, par la pression d'une valve maniée avec brutalité, ne doit être mentionnée que parce qu'elle a été observée une fois par Courty 6; on conçoit qu'une péritonite puisse en résulter.

L'hémorrhagie primitive, mortelle, n'a pu également survenir que dans des circonstances particulièrement défavorables, l'hémophilie par exemple; Horteloup7 en a signalé un exemple, dû à la blessure d'une artère utérine très développée. Ce fait est tout à fait exception-

Gravité de l'opé-

tion. Accidents

opératoires.

Déchirure du vaaïn.

Ilémorrhagie.

1 Zweifel. Ein Fall von Ureteren-uterus-fistel geheilt durch die Extirpation einer Niere [Arch. f. Gyn. Bd. XV. 1878).

2 B. Credé. Néphrectomie wegen Ureteren-uterus-fistel {Arch. f. Gyn. Bd. XVII). — Fritsch. {Centr. f. Gyn. 1886, n° 1). — Bardenhener. (Berlin kl. Wochenschr. 1886). — Jules Bœcicel. (Bull. Soc. chir. Juin 1884.)

3 A. vanderWeerd (Assistant du prof. Treub, de Leyde). Fistula uretero-vterina (Nederl. lijdschr. v. Verlosk en Gyn. Jahrg. I, Heft 2). Voir aussi pour la bibliographie et la relation d'un cas : Josephson, de Stockholm (Hijgiea 1887, Bd. XLIX, nos 5 et 6).

4 Verneuil. De la léthalité des fistules vésico-vaginales (Annales de gynécol. Janvier

1877, t. vir-.

5 Jodert de Lamballe avait eu 26 morts sur 147 cas.

6 Courty. Traité pratique des mal. de l'utérus. 3° édit. 1881, p. 1406.

7 Horteloup. [Bull. Soc. de chir. 5 mai 1869).

Blessure de l'uretère.

Péritonite.

Calculs.

nel ; toutefois on peut être fort gêné, pendant l'opération, par l'écoulement du sang, si l'on avive sur les parois latérales du vagin où les veines sont très développées, si l'on opère trop près du moment où les eschares se sont détachées, et, enfin, si l'on blesse la muqueuse vésicale. La compression directe d'abord, la suture ensuite, sont les meilleurs moyens de s'en rendre maître. Mais on se trouve alors dans d'assez mauvaises conditions pour que la réunion immédiate réussisse.

L'hémorrhagie secondaire a été observée du troisième au cinquième jour; il y a presque eu toujours alors, je pense, une faute opératoire. Le meilleur remède est le tamponnement. Si l'hémorrhagie se faisait dans la vessie, on pourrait ne pas en être averti tout d'abord, et ce réservoir serait distendu par des caillots avant que l'on pût y porter remède. Ceux-ci sont rendus en fragments par l'urèthre avec un ténesme très pénible ; la décomposition de ce qui n'est pas évacué amène fatalement l'insuccès de la suture. 11 faut faciliter leur expulsion par des irrigations vésicales fréquentes. Si la distension de la vessie était considérable, on n'hésiterait pas à dilater l'urèthre et à aller chercher les caillots en les fragmentant avec une curette mousse. Enfin, si l'hémorrhagie continuait, on stationnerait la suture et l'on irait à la découverte du vaisseau, par le vagin.

La blessure, et surtout la ligature de l'uretère, est annoncée par l'apparition de douleurs lombaires, des vomissements, de la fièvre. On se hâtera d'enlever les fils suspects, car cette complication pourrait devenir grave; à la vérité, le fil finit par couper l'uretère distendu, ce qui amène spontanément une détente tardive dans les symptômes d'urémie commençante.

Les complications infectieuses, phlébite, pyohémie, lymphangite, diphthérie, étaient déjà très rares autrefois, et sont maintenant tout à fait exceptionnelles. La péritonite pourrait être la conséquence de la blessure du péritoine par l'avivement ou par les sutures, si les précautions antiseptiques sont en défaut pendant l'opération, ou encore si une cystite ou une pyélite concomitantes amènent l'infection de la plaie.

On a observé la formation tardive de calculs et d'incrustations calcaires dans la vessie, au niveau des fils d'argent ou de soie qui y étaient tombés en coupant les tissus. Une faut pas perdre de vue, en effet, que la presque totalité des femmes atteintes de fistule ont une urine altérée par l'inflammation symptomatique de la vessie qui s'est propagée aux bassinets et même à la substance rénale. Dans ces conditions, la formation des calculs est très favorisée. Mais comme ils sont toujours phosphatiques, très friables; on peut facilement les broyer et les évacuer par la lithotritie.

u urine.

Les résultats que donne actuellement l'intervention chirurgicale pour les fistules, est remarquablement satisfaisante. On peut dire qu'il n'y a presque pas de cas absolument incurables par une opération directe ou indirecte : il est vrai que cette dernière substitue une difformité à une infirmité, ou encore nécessite le grave sacrifice de l'un des reins. Beaucoup d'échecs sont dus à un diagnostic incomplet. J'ai opéré une femme chez laquelle on avait essayé à onze reprises d'oblitérer une petite fistule du cul-de-sac antérieur du vagin sans pouvoir y parvenir. Je m'assurai que cet insuccès provenait de ce que l'uretère s'ouvrait dans la fistule, et je mis en pratique le procédé d'avivement par dédoublement qui refoula l'orifice uretéral dans la vessie et amena la guérison immédiate.

L'incontinence -d'urine persiste , souvent , longtemps après la incontinence réunion d'une fistule, si bien que la femme qui continue à perdre involontairement l'urine ne veut pas croire à sa guérison. Diverses conditions anatomiques peuvent amener ce résultat ; il suffit pour l'expliquer de la perte de tonicité par l'effet de la désuétude du sphincter vésical et des fibres musculaires de l'urèthre qui, chez la femme, jouent un grand rôle dans la rétention normale de l'urine.

Divers traitements médicaux ont été mis en usage contre cette infirmité: injections de strychnine, douches chaudes, électricité, etc. Schatz a eu recours à un pessaire spécial: toute espèce de pessaires, et en particulier celui de Dumontpallier, en comprimant légèrement l'urèthre, peut au moins diminuer l'incontinence. On a, enfin, obtenu des succès incontestables par une petite opération plastique ayant pour effet de brider, pour ainsi dire, le canal de l'urèthre en effaçant son calibre ; l'urine trouve, par suite, un certain obstacle, et ne peut s'échapper que lorsqu'elle s'est accumulée en assez grande quantité pour le surmonter. Schrôder1, dans le but d'allonger et de déplacer le canal de l'urèthre, a pratiqué deux avivements latéraux. Pawlik2 a opération de enlevé latéralement des fragments cunéiformes de tissu pour tirer transversalement sur l'urèthre et le couder de manière à combattre sûrement la béance du canal. Voici comment il procède : il commence par attirer avec un crochet le canal de l'urèthre aussi loin que cela est possible, sur le côté, et il marque les points qui correspondent à ce déplacement (fig. 421). Il obtient les limites extrêmes de son avivement et il y procède en faisant de haut en bas deux incisions parallèles à partir des points précités. En bas, ces incisions s'inclinent de manière à permettre de couder l'urèthre. On attire alors l'orifice

1 Môricke. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. V. p. 324.)

2 Pawltk. Beitrâgezur Chirurgie derweib lichen Harnrôhre [Wiener ined. Wochenschr., n°s 25 et 2G. 1883).

Tawlik.

de l'urèthre avec un crochet du côté du clitoris, et l'on marque le point où l'on peut parvenir à l'amener; on poursuit l'incision jusque là, en ayant soin de lui donner une direction un peu concave en dedans, de manière à ce qu'après la suture l'orifice externe de l'urèthre ne se trouve pas trop fortement bridé. Quand ce tracé est terminé,

Fig. 421. — Opération de Pawlik contre l'incontinence d'urine.

I. Région de l'urèthre vue la femme étant en position genu-pectorale. II. Estimation de l'étendue de l'avivement par la traction avec un crochet. III. Avivement. IV. Pincement effectué.

A. Relief de l'arc du pubis. G. Saillie du canal de l'urèthre, D. Dépression en arrière du pubis. U. Méaturinaire; a. b. c, a' b' c', dimensions de l'avivement juxta-uréthral.

on pratique l'avivement en creusant les tissus à côté de l'urèthre ; il en résulte une plaie assez profonde. On fait la suture de la plaie en attirant l'urèthre vers le clitoris ; les points de suture deviennent obliques à mesure qu'on approche de l'orifice uréthral, et les derniers sont même placés directement d'avant en arrière. Pawlik opère dans la position genu-pectorale; il se sert de soie phéniquée et saupoudre la suture d'iodoforme. Il attend une semaine pour faire la seconde opération de l'autre côté, quand la première est déjà

cicatrisée, et recommande, dans les premiers temps qui suivent l'opération, de vider fréquemment leur vessie. 11 a obtenu ainsi plusieurs succès.

Fistules fécales

Je comprendrai sous ce titre commun les fistules recto-vaginales et les fistules entéro-vaginales.

Fistules recto- vaginales

Étiologie. — La cause la plus fréquente est l'accouchement; Fistules rectomais ce n'est pas la compression qui agit ici, comme dans les fis- vaginîigi'e. Etl°" tules urinaires, pour produire des eschares. Les fistules recto-vaginales sont une conséquence plus immédiate du traumatisme, et succèdent, ordinairement, à une large déchirure du périnée qui s'est cicatrisée inférieurement dans le point où les tissus offrent le plus d'épaisseur, tandis qu'une perforation a subsisté au-dessus ; la minceur de la cloison recto-vaginale a permis, en ce point, aux deux épithéliumsde se rejoindre et d'ourler, pour ainsi dire, d'une manière durable la solution de continuité. D'autres causes peuvent, du reste, agir plus rarement : déchirure par le forceps ou le céphalotribe, gangrène de la cloison par le séjour prolongé de la tête, traumatisme direct par un corps étranger introduit violemment ou séjournant assez longtemps pour produire une ulcération, que ce corps étranger agisse, du reste, par le vagin ou parle rectum. Enfin, des ulcérations de diverse nature, des abcès de l'un ou de l'autre de ces conduits, peuvent amener leur communication anormale : ces perforations se font, parfois, au-dessus de rétrécissements du rectum1. Des kystes dermoïdes, des kystes de grossesse extra-utérine, situés dans le culde-sac de Douglas et envahis par la suppuration, peuvent faire communiquer le vagin et le rectum en s'y évacuant simultanément. Mais ces communications fistuleuses ne rentrent pas, avant la cicatrisation de leurs bords, dans la classe des fistules proprement dites.

Anatomie pathologique. — Je n'aurai en vue que les fistules Anatomiepaiiioqu'on peut appeler cicatricielles, laissant de côté les communications los»queanormales récentes, véritables plaies fraîches, ou les fistules cancéreuses qui ne sont qu'un épiphénomène dans un processus pathologique, ou les fistules purulentes en voie d'évolution.

Il est nécessaire d'établir, avec Verneuil, une division au point de vue du siège; il y a des fistules qu'on doit appeler recto-vulvaires. parce qu'elles s'ouvrent au bord de la vulve, tout près de la four-

1 Févhier. Des fistules dans le rétrécissement du rectum. Thèse de Paris. 1877.

Symptômes et diagnostic.

Pronostic.

chette; d'autres sont recto -vaginale s inférieures, leur orifice dans le vagin est dans la moitié inférieure de ce conduit; d'autres enfin, plus rares, sont recto-vaginales supérieures et peuvent siéger dans le voisinage du museau de tanche, dans le cul-de-sac postérieur ; elles sont consécutives, généralement, à l'évacuation ancienne d'une collection située dans le cul-de-sac de Douglas.

Les dimensions sont variables; les fistules recto-vulvaires sont ordinairement réduites à un petit pertuis; les fistules de la portion inférieure du vagin sont, le plus souvent aussi, fort étroites. Tantôt la cloison est amincie au point qu'elles paraissent faites à l'emporte-pièce, et qu'elles sont franchement ostiales ou labi formes ; tantôt au contraire elles sont canaliculées, ayant un trajet oblique dans l'épaisseur de la paroi, et leur orifice vaginal est alors, parfois, recouvert d'une sorte d'opercule formé par la colonne postérieure du vagin plus ou moins entamée et déchiquetée. Les fistules qui siègent dans le cul-de-sac vaginal postérieur peuvent offrir d'assez grandes dimensions, car elles sont parfois consécutives à une large eschare, qu'a causée la pression d'une tumeur avant de se vider dans les deux conduits voisins. J'en ai observé une, résultant de l'évacuation d'un kyste fœtal, qui pouvait admettre le pouce.

Quand la fistule présente un trajet, c'est la muqueuse vaginale qui semble y être attirée et qui le tapisse.

Les bords de ces orifices sont ordinairement durs, calleux, tranchants ; du tissu cicatriciel peut, en formant des brides qui cloisonnent le vagin, les relier à des fistules vésico-vaginales, dues au même accouchement laborieux.

Symptômes et diagnostic. — Le passage de gaz et de matières est, à la fois, le signe pathognomonique pour le clinicien et le phénomène le plus gênant pour les malades. Le passage des matières fécales n'est pas absolument constant, et manque lorsque la fistule est étroite ou oblique et que les matières sont solides; mais il apparaît avec la diarrhée. Une vaginite assez intense survient si ce phénomène est habituel. On peut, avec le doigt, sentir un orifice un peu notable, et le spéculum aidé du stylet et du toucher rectal permet toujours de le découvrir. On placera la femme, pour cet. examen, dans la position de Sims, qui est la plus commode en vue de cette recherche. Au besoin, on lui ferait prendre un lavement de lait qui viendrait filtrer par le pertuis dissimulé derrière un pli ou une cicatrice.

Pronostic. — 11 s'agit là d'une affection très rebelle, quelle que soit son peu d'importance apparente, car la difficulté de la guérison n'est nullement en rapport avec l'étrndue de la lésion.

Traitement.

Les cas les plus difficiles sont ceux où il existe des cicatrices multiples dans le vagin.

On a rapporté des faits de guéiïson spontanée. Mais il s'agit là, simplement d'une dénomination erronée; ces prétendues fistules n'étaient que des plaies granuleuses. Une perforation dont les bords sont cicatrisés ne peut point guérir par les efforts de la nature, ou, pour mieux dire, n'est elle-même qu'un mode défectueux mais définitif de guérison spontanée.

Traitement. — Pour les très petites fistulettes, surtout s'il y a un trajet de quelque longueur creusé obliquement dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale, on peut essayer de la cautérisation. Le nitrate d'argent ou le thermocautère ont pu, ainsi, amener l'oblitération de pertuis laissés par des sutures antérieures; la grande mobilité de la cloison est favorable à la rétraction concentrique des bords de la fistule. Yerneuil1 a proposé de recourir à la réunion immédiate secondaire, comme dans le procédé dit italien (Amabile) pour la fistule vésico-vaginale.

Pour les perforations de quelque étendue, il est nécessaire d'avoir recours à l'avivement et à la suture. La réussite de l'opération se heurte, ici, à de plus grands obstacles que dans les fistules urinaires; le principal est l'infection de la plaie par les gaz et les matières contenues dans le rectum. Ce n'est que par un très large et très exact affrontement qu'on peut réussir.

Trois voies pour cela s'offrent au chirurgien ; 1° le vagin, 2° le rectum, 5° le périnée.

1° Opération par le vagin. — C'est le procédé qu'il convient d'essayer opération par le tout d'abord, surtout dans les fistules non compliquées de cicatrices vasinrendant le vagin inextensible. Règle générale, il est plus facile d'aborder la fistule par cette voie, la vulve se laissant bien plus distendre que l'anus, en arrière duquel existe l'obstacle du coccyx. La muqueuse vaginale est plus ferme, se prête mieux à l'avivement, et saigne moins : la suture est, aussi, moins exposée à l'infection.

LTn traitement préalable est nécessaire pour préparer la malade à l'opération; purgatifs répétés, lavements, demi-diète; enfin, antisepsie exacte du vagin et du rectum. On fera bien d'y joindre l'antisepsie intestinale par l'administration de naphtol et de salicylate de bismuth.

La malade est mise dans le décubitus dorso-sacré, le vagin est étalé avec une valve plate supérieure et des rétracteurs latéraux ; les abords de la fistule sont fixés par des pinces tire-balles. On peut faire soulever la cloison recto -vaginale par le doigt d'un aide, ou se

1 Yerneuil cité par Picqué. Encycl. intern. de chir., édit- franc., t. VII, p. 852.

borner à la soutenir par un tamponnement du rectum avec de la gaze iodoformée. Il vaut mieux que le chirurgien ne mette pas les doigts dans l'intestin pour ne pas les souiller, quelque soin qu'on ait pris, du reste, de le laver très exactement avec des irrigations boriquées.

On fait l'avivement très profond, en disséquant le revêtement du trajet, s'il en existe, jusqu'au niveau du rectum. On passe des sutures, allant jusqu'à la muqueuse rectale exclusivement et cheminant sous toute l'étendue de la plaie qui a la forme d'un entonnoir. On passe ensuite des sutures superficielles, comprenant seulement la muqueuse vaginale et alternant avec les précédentes. Ce n'est que lorsque cellesci sont serrées, qu'on serre les sutures de soutènement. Il vaut mieux employer du fil d'argent, qui est le plus facile à maintenir aseptique. Afin d'émousser les extrémités de ces fils, on y écrasera un tube de Galli, et on les coupera ras au-dessus. On disposera la ligne de suture dans le sens où il y aura le moins de tiraillement; pour les grandes perforations, c'est généralement dans le sens transversal. On pourra, dans des cas spéciaux, avoir recours à des incisions libératrices, ou même à l'autoplastie avec des lambeaux taillés par dédoublement de la cloison. Enfin, si la perforation était très large et dans le voisinage immédiat du col, on devrait suivre l'exemple de Simon, et aviver la lèvre antérieure de ce dernier pour l'unir au bord inférieur de la fistule; les règles seraient alors déversées dans le rectum. Opération par le 2° Opération par le rectum. — Les fistules situées dans la partie supérieure du vagin résistent, parfois, à tout essai d'oblitération par cette voie (Simon). Il peut aussi arriver qu'une fistule recto-vaginale coexiste avec une fistule vésico-vagïnale, et que l'incision des masses cicatricielles du vagin, nécessaire pour bien exposer la perforation rectale, risque d'amener une incontinence d'urine en relâchant trop les parois vaginales dont la rétraction maintient seule les parois de l'urèthre en contact (Emmet). Il vaut mieux, dans ces cas-là, attaquer la fistule par le rectum.

On place la femme dans la position genu-pectorale ou dans la position latérale de Sims; on commence par faire la dilatation forcée d'un sphincter anal, afin de briser sa résistance; on étale la cavité rectale avec des valves courtes et des rétracteurs ; on attire et on immobilise les abords de la fistule avec des pinces et des crochets. L'irrigation continue opératoire rendra de grands services en chassant le sang que l'avivement fait couler avec assez d'abondance. On aura soin de s'aider du doigt introduit dans le vagin. La suture offre, ici, quelque chose de particulier : on fera, d'après les préceptes de Simon, pénétrer l'aiguille au voisinage immédiat de la plaie rectale, mais on la poussera vers le vagin de manière à sortir dans ce

rectum

canal à un demi-centimètre environ des bords de la perforation. Parfois, il peut être plus facile de placer les fils par le vagin en suivant l'ordre inverse. On devra surtout prendre garde à éviter l'interposition de la membrane muqueuse du rectum dans la plaie, où elle a tendance à s'insinuer. On emploiera le fil d'argent et les tubes de Galli, comme dans la suture vaginale ; les extrémités des fils seront placées dans le rectum et recouvertes d'une bandelette de gaz iodoformée ressortant par l'anus.

Opération par le périnée. — La conception de cette méthode opéra- opération par toire est un l'indice de la grande difficulté que l'on rencontre sou- périnée, vent à oblitérer les fistules recto-vaginales par les voies qu'on pourrait appeler directes. C'est Saucerotte1 qui, le premier, l'appliqua en 1798, mais sans en faire un procédé général. Des faits isolés de section du périnée, avec ou sans périnéorrhaphie immédiate, sont dus à Ricord2, Demarquay3, Baker' Brown4; Richet3, le premier en France, l'érigea en méthode, ce que Simon6 fit également en Allemagne. Depuis lors, cette méthode a trouvé de nombreux défenseurs7.

Il faut distinguer deux cas : ou le périnée est intact, ou il est déchiré et incomplètement cicatrisé.

Dans le cas de périnée intact, son épaisseur et sa résistance même peuvent être une des causes des difficultés qu'on éprouve à aborder la fistule par le vagin; elle se cache, pour ainsi dire, sous le reliet périnéal, etl'avivement et la suture de l'orifice anormal ne pouvant être bien faits, échouent. Certes, il peut paraître bien radical de diviser alors dans une aussi grande épaisseur des parties absolument saines. C'est cependant le seul parti à prendre pour réussir. On disséquera avec soin le trajet fistuleux, on enlèvera tout tissu de cicatrice, et on suturera immédiatement, selon l'un des procédés qui seront exposés plus loin (voir le chapitre Déchirure du périnée).

Certains chirurgiens ont, à la vérité, proposé de se borner à la division verticale du périnée, et de confier à la nature le soin de la cicatrisation, quitte à la régulariser plus tard par une opération com-

1 Saucerotte. Mélanges de chirurgie, p. 530. - Michon. Thèse de concours, 1841, p. 224.

3 Demarquay. [Annales de gynéc, 1875, t. III, p. 851.)

4 Baker-Brown. (Lancet, 26 mars 1864.)

5 Richet. (Annales de gynéc, 1876, t. V, p. 401.) — Les idées de Richet avaient été développées dès 1868 par un de ses élèves, Serres, Thèse de Paris, 1868. La première opération de Richet remonte à 1859.

6 Simon. (Monatschr. f. Geb., Bd. XIV, p. 439.) — [Prager Vierteljahrschr. f. prakt. Heilk., Bd. XGVI, 0. A., p. 1.)

7 Bizzoli. (Mémoires de l'Académie de Bologne, 1874.) — Ch. Monod. (Annales des maladies des org. génito-ur inaires, 1881, p. 46.) — Xabbé, Le Dentu. (Bull, de la Soc. de chir., 1881.)

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plémentaire. Il est évident qu'une pareille manière d'agir est très inférieure à la réparation d'emblée, en un seul temps.

Dans les cas de périnée déchiré, l'opération de la fistule rectovaginale se confondra presque avec celle de l'a vivement et de la suture d'une déchirure complète. Le procédé de Lawson Tait, par dédoublement, mérite, à cause de sa simplicité, d'être d'abord essayé. On devra, comme précédemment, exciser le trajet fistuleux.

Le pansement consistera dans l'application de poudre d'iodoforme et. de compresses antiseptiques renouvelées tous les jours. Il faudra sonder la malade dans les premiers temps, pour éviter que l'urine ne coule sur la vulve et sur les sutures.

Soins consécutifs. — Doit-on constiper les opérées? Quelques auteurs le soutiennent, et administrent l'opium pendant dix à douze jours, espérant qu'à cette époque la cicatrice sera assez forte pour résister aux matières fécales solides qui doivent alors être expulsées. D'autres chirurgiens, redoutant cette débâcle, préfèrent administrer des laxatifs; mais les matières liquides s'insinuent dans les sutures et les infectent. Hegar recommande la conduite suivante, qui me paraît très judicieuse : on purge fortement la malade avant l'opération, et on ne lui laisse prendre que du lait et des potages pendant les trois premiers jours; le soir du quatrième jour, on administre une petite dose de calomel, et le lendemain matin un verre d'eau minérale purgative; après la seconde selle, on arrête le besoin d'évacuation par un peu d'opium. On provoque ainsi des selles toutes les 48 heures.

On peut laisser en place durant 15 jours les sutures métalliques, si elles ne coupent pas. On les retirera toujours du côté où elles ont été tordues et fixées. Quant aux sutures de soie, elles s'infectent au bout de 8 jours et ne peuvent être gardées plus longtemps sans provoquer de l'inflammation.

Fistules entéro-vaginales1.

On désigne ainsi les communications qui peuvent s'établir entre le vagin et l'intestin (le rectum excepté).

On pourrait appeler ces fistules un anus contre nature vaginal ou une fistule slercorale-vaginale, selon leur degré d'amplitude et. la quantité de matières qu'elles laissent passer.

Une des premières observations de ce genre a été publiée par Mac-

1 Je me bornerai à mentionner les fistules entéro-utérines qui sont des lésions excessivement rares, dont la symptomalogie est encore mal définie. Je renvoie pour leur étude au mémoire cité plus loin de L.-II. Petit.

Keever1. D'autres sont ensuite dues à Roux2, Casamayor5, Ashwell4, Breitzmann, Simon, Demarquay3, etc. L.-ïï. Petit6 a rassemblé tous les faits épars dans la science et les a exposés dans une très consciencieuse monographie.

Étiologie. — Dans la grande majorité des cas, c'est la rupture du cul-de-sac postérieur du vagin, durant l'accouchement, qui est l'origine de la lésion. Une anse intestinale passe par la perforation, devient adhérente et se mortifie plus ou moins complètement, soit par un travail rapide d'étranglement, soit par un processus lent d'ulcération. Les traumatismes directs peuvent avoir le même effet, mais sont excessivement rares; il en de même des blessures faites par les instruments du chirurgien durant des opérations, par exemple pendant l'hystérectomie vaginale : la suppuration de kystes dermoïdes ou de grossesses extra-utérines ouvertes à la fois dans le vagin et l'intestin, sont des causes exceptionnelles. Quant aux perforations par le cancer, elles ne rentrent pas dans le cadre des lésions permanentes que nous étudions.

Anatomie pathologique. — Le cul-de-sac postérieur du vagin est le siège presque exclusif de l'ouverture anormale. Breitzmann7 et Dahlmann8 ont vu la fistule s'ouvrir dans le cul-de-sac antérieur. La portion de l'intestin le plus souvent atteinte est la dernière partie de l'iléon ; on a aussi observé des fistules de l'S iliaque.

L'orifice est très large quand la totalité d'une anse intestinale a été éliminée; il peut être double, séparé par un éperon; celui-ci est pourtant très rare. D'autres fois, il s'agit d'un simple pertuis. On a vu des brides cicatricielles exister dans le voisinage et rétrécir le vagin. Le col utérin est altéré par la métrite que provoque l'infection constante du vagin, qui est lui-même enflammé.

Le bout inférieur de l'intestin a une grande tendance à s'atrophier et à s'oblitérer ; dans le fait de Casamajor, il était transformé en une bride solide. Il y a, parfois, coïncidence de fistules vésico-vaginales.

Si une fistule a lieu par l'intermédiaire d'une cavité kystique, elle peut être appelée itéo-kysto-vaginale (Petit) .

Étiolosie.

Anatomie pathologique.

Symptômes.

Quand la communication est très large, la symptômes

1 Mac-Keever. Practical remarks on lacération of ihe utérus and vagina, wilh cases, Londres, 1824, p, 41 à 58.

2 Roux. [Bull, de VAcad. de méd., 10 avril 1828); — [La clinique des Hôpitaux, t. II, n° 33, 1828.)

5 Casamayor. [Journal hebdomadaire de médecine de Paris, t. IV, p. 170.)

4 Ashwell. (Journal hebdomad., 1829, t. IV, p. 165.)

5 Demarquay. (Gazette méd. de Paris, 1867, p. 541.)

6 L.-H. Petit. Anus contre nature iléo-vaginal cl fistules inteslino-ulérines (Annales de gynéc, 1882 1885, tomes XVIII, XIX et XX).

7 Breitzmann. (Preuss. Ver. Zeilung , 1884, n" 26.) s Dahlmann. (Archiv f. Gyn., 1880, Bd. XV, p. 122.)

majeure partie ou la totalité des matières peuvent passer dans le vagin : il existe un anus vaginal, en un mot. Les matières apparaissent environ deux heures après le repas, avec l'aspect des aliments incomplètement digérés et mélangés de bile, ayant la consistance d'une purée. La nature des selles et le moment de leur apparition constituent deux signes précieux pour la détermination exacte du point où siège la perforation. On peut, parfois, la sentir par le toucher, et on la découvre assez facilement en étalant les parois vaginales avec des valves et des écarteurs, mettant la malade tour à tour dans diverses positions.

Quand la perforation est petite, il faut quelquefois rechercher à plusieurs reprises pour la découvrir.

La menstruation est souvent arrêtée, ce qu'on peut attribuer surtout à l'affaiblissement des malades, qui sont épuisées par l'inanition* résultat d'une absorption incomplète des aliments. On cite, cependant, une malade de Mac Keever qui devint enceinte.

Il peut se faire qu'une petite fistule guérisse spontanément sous l'influence d'une bonne hygiène et de soins minutieux de propreté. Mais si la perforation est large, la lésion est généralement définitive : les malades meurent épuisées. Petit cite deux cas exceptionnels où, après le sphacèle d'une anse d'intestin grêle, la guérison est survenue.

Diagnostic. Diagnostic. — Dès qu'on a reconnu l'existence de matières in-

testinales dans le vagin, et qu'on s'est assuré qu'elles doivent provenir d'une communication anormale, il reste à préciser leur origine. On cherchera l'orifice en déplissant les anfractuosités et y promenant le stylet. Si on ne le trouve pas, on dilatera le col de l'utérus et on dirigera ses recherches de ce côté.

La portion de l'intestin où siège la perforation sera soupçonnée par le caractère des matières rendues. Celles qui viennent de l'intestin grêle sont très liquides, verdâtres ou jaunâtres; on y reconnaît des parcelles d'aliments, en particulier de légumes (peau de haricots, de lentilles, etc.), que n'attaquent pas les sucs digestifs. Les selles apparaissent deux à trois heures après le repas s'il s'agit de la partie terminale de l'iléon; surviennent-elles plus rapidement, c'est que l'abouchement intestinal siège plus haut ; surviennent-elles plus tard et offrent-elles une consistance plus solide, un aspect fécal, la perforation siège dans l'S iliaque.

On recherchera avec soin l'état de l'orifice, en se gardant de l'erreur qui consisterait à prendre le col utérin voisin pour un second orifice fistuleux. Si l'on en trouve deux, séparés par un éperon, on distinguera le bout supérieur, à ce qu'il donne issue aux matières ; on reconnaîtra la perméabilité et la direction des deux bouts par un

cathétérisme prudent avec une sonde flexible. Si le vagin est très étroit et ne permet pas l'examen, on a conseillé les lavements de lait : on peut, aussi, dilater progressivement ou sectionner les brides en une ou deux séances. Le toucher rectal sera toujours fait avec soin pendant qu'on pratique le cathétérisme de la fistule, et on s'assurera ainsi qu'elle aboutit au-dessus de l'atteinte du doigt.

Traitement. — S'il s'agit d'une petite fistule, donnant lieu à l'issue d'une faible quantité de matières et n'intéressant évidemment qu'une portion latérale de l'intestin, on peut essayer d'abord de la cautérisation avec le thermocautère, tout comme s'il s'agissait d'une fistule recto- vaginale. Après quelques essais infructueux, on aurait recours à l'avivement large et à la suture.

Bien différente est la situation quand la perforation de l'intestin est terminale et que la totalité des matières passe dans le vagin. Le plan opératoire le meilleur semble, alors, être celui qui a été suivi avec succès par 0. Weber et G. von Heine1 : il consiste à rétablir d'abord la continuité du tube digestif par la section de l'éperon, de manière à transformer l'anus vaginal en fistule stercorale-vaginale, puis à oblitérer cette dernière par l'avivement et la suture.

Pour la section de l'éperon, ces auteurs se sont servis de l'entérotome de Dupuytren. Verneuil recommande de simples pinces longues à arrêt; afin de rendre la constriction plus douce et la mortification moins rapide, je conseille de chausser les mors avec un tube de caoutchouc et de serrer progressivement les crans de l'encliquetage des branches.

Dans les cas où l'on n'obtiendrait pas un résultat par cette mé- Ithode, on serait autorisé, je crois, à faire la laparotomie, à détacher es deux bouts adhérents au cul-de-sac vaginal, à suturer celui-ci, puis à aviver et suturer l'un à l'autre les bouts de l'intestin. Cette opération serait la seule rationnelle pour une fistule entéro-utérine. Si le bout inférieur était oblitéré ou notablement rétréci, on aboucherait le supérieur à la partie du gros intestin la plus voisine. Les progrès de la chirurgie abdominale légitiment parfaitement aujourd'hui une pareille intervention, dont l'initiative, autrefois un peu téméraire, revient à Roux2.

Un procédé qui est, assurément, tout aussi dangereux, est celui de l'abouchement au rectum du bout supérieur préalablement détaché et in-

Traitement.

Cautérisation.

Section de l'éperon; avivement et suture.

Lapauotomie et entérorrhaphic.

Abouchement au

rectum du bout

supérieur.

1 Breiskï. Die Krankheiten der Vagina, 1886, p. 202.

2 Roux (cité par L.-H. Petit, loc. cit., obs. XI) pratiqua la laparotomie, lit la résection de l'intestin détaché du cul-de-sac vaginal et se proposa de suturer le bout supérieur à la portion descendante du côlon, en oblitérant le bout inférieur du petit intestin. Mais, par suite d'une mauvaise technique opératoire (incision abdominale de trois pouces seulement), il prit le bout supérieur du côlon pour l'inférieur et aboucha l'une à l'autre les deux extrémités stomacales du tube digestif, ainsi qu'on le vérifia à l'autopsie.

séré dans une boutonnière de la cloison recto-vaginale, selon l'idée émise par Jobert.

Le colpocleisis, ou oblitération du vagin au-dessous de la fistule après avoir créé une large communication entre le rectum et le vagin, a été inspiré à Simon par son opération similaire pour la cure indirecte de la fistule vésico-vaginale. Elle ne serait acceptable qu'après avoir préalablement oblitéré l'utérus par un hystéro-stomatocleisis.

déatiou d'une Le procédé de Casamayor 1 est préférable ; il consiste dans la création des matières ti°n d'une voie de dérivation des matières vers le rectum, en aval de vers ic rectum. ja flstule vaginale. Pour arriver à ce but, Casamayor introduisit dans l'intestin, par la fistule, l'une des branches de pinces longues et courbées dans le sens du sacrum; l'autre branche fut introduite dans le rectum. Elles furent alors assemblées et, après s'être assuré qu'elles ne comprenaient entre elles que les parois à diviser, elles furent serrées. Une eschare fut ainsi obtenue et, après sa chute, les matières purent passer directement dans le rectum; mais elles continuèrent aussi à passer par le vagin, et la malade succomba un mois après.

Verneuil2 a proposé de modifier ainsi la technique de Casamayor ; 1° à l'aide d'un trocart courbe perforer la cloison recto-vaginale à 1 centimètre au-dessous de la fistule, puis passer un tube de caoutchouc ; 2° perforer de la même manière la cloison iléo-rectale à 3 centimètres environ au-dessus de la première ponction, et passer un autre tube de caoutchouc ; 5° réunir solidement les deux chefs rectaux; on a, ainsi, une anse dont les deux chefs sortent par le vagin, l'un par l'anus anormal, l'autre au-dessous, et dont la partie moyenne répond à la cloison à diviser. Il ne reste qu'à serrer ces fils qui, parleur élasticité, opéreront la section.

Verneuil n'a pas eu l'occasion de mettre en pratique cet ingénieux procédé. On ne peut donc savoir si la dérivation ainsi établie vers le rectum suffirait à provoquer l'oblitération de la perforation vaginale.

1 Casamayor. [Journal hebd. de méd. de Paris, t. IV, p. 170. i L.-H. Petit. Loc. cit.