CHAPITRE TV

DU VAGINISME

Définition. Division. — Aperçu historique. — Étiologie. Pathôgénie. — Analomie pathologique. Symptômes. Hyperesthésie avec contracture. Hyperesthésie sans . contracture. — Diagnostic. Vaginisme supérieur. Contracture sans hyperesthésie. — Traitement. Antispasmodiques. Excision de l'hymen. Dilatation. Section du splincter vaginal.

Définition. Division. — Le vaginisme, ou vaginodynie (Simp- Définition. dmson), spasmus vaginse (Kiwisch), consiste dans une hyperesthésie sio"-

anormale des organes génitaux externes pouvant aller jusqu'à la contracture spasmodique du constircteur du vagin, et même des autres muscles du plancher pelvien. On voit donc qu'il existe trois classes distinctes de cette maladie, ou pour mieux dire, trois types particuliers :

1° L'hyperesthésie avec contracture; 2° L'hyperesthésie sans contracture; 5° La contracture sans hyperesthésie.

Le premier de ces types est de beaucoup le plus fréquent, et le dernier le plus rare.

On a voulu établir une division basée sur le siège de la contracture, et on a distingué un vaginisme inférieur, dépendant du constricteur du vagin, et un vaginisme supérieur, provenant de la crampe des faisceaux les plus inférieurs et les plus internes du releveur de l'anus (Hildebrandt)1. Je ne crois pas que [cette distinction mérite d'être conservée en clinique, car la contracture de la partie profonde du canal vaginal est une variété tout à fait exceptionnelle. Quant au vaginisme essentiel ou idiopathique, il n'existe probablement pas; le point de départ du réflexe peut, seulement, rester ignoré.

Aperçu historique. — C'est Marion Sims2 qui a tracé le tableau Aperçu histoclinique le plus complet du vaginisme et lui a donné le nom qu'il a nque" depuis conservé. Toutefois, il serait injuste de lui attribuer une priorité complète, et H. Leroux5 a fort bien mis en relief la part qui

1 Hildebrandt. (Arch. f. Gyn. 1872, Bd. III, p. 221.) — Revillout. (Gaz. des hâp., août 1874.) — Budin. Le releveur de l'anus chez la femme (Progrès médical, n° 2, 1881).

2 Marion Suis. {Obst. Transactions London, vol. III, 1862, p. 556) ; — (American médical Times, n°s 22 à 25).

5 H. Leroux. Article Vaginisme du Dict. encycl. des sciences médic, 1881.

génie.

revient à ses prédécesseurs. Des 1834, Huguier1 consacrait plusieurs pages à l'étude de la constriction spasmodiquè du sphincter du vagin et établissait une analooie entre cette affection et la contraction spasmodiquè de l'anus. Quelques notions assez précises sur ce point se trouvent encore éparses dans divers auteurs : Dupuytren2, Lisfranc3, Hervez deChégoin4, Scanzoni5, Kiwisch6 et Simpson7. Tous avaient bien indiqué l'hyperesthésie vulvaire et la contracture spasmodiquè du sphincter vaginal. Mais ces notions vagues n'avaient encore aucune valeur nosologique précise.

Depuis la description de Sims, les travaux se sont succédé et ont porté à la fois sur l'étiologie et sur la thérapeutique de cette affection. Parmi eux, je mentionnerai en particulier ceux de Debout et Michons, Charrier9, Scanzoni10, Visca11, Putegnat12, Lutaud13, Trélat1*, Daude15, Gallard16, Budin17, Verneuil18, Leroux19, etc. Étioiogie. Patho- Étiologie. Pathogénie. — Deux conditions sont nécessaires pour l'apparition du vaginisme : 1° une grande excitabilité nerveuse de la femme ; 2° une irritation des organes génitaux externes donnant lieu, et, si l'on peut ainsi dire, servant de prétexte à des réflexes exagérés du côté des nerfs sensitifs ou moteurs, produisant l'hyperesthésie ou la contracture. La plupart des femmes atteintes de vaginisme sont donc jeunes, nerveuses, parfois hystériques, mais il ne faut pas en conclure que l'hystérie soit une condition absolue et sans laquelle le vaginisme ne pourrait pas exister 20.

1 Huguier. Constriction spasmodiquè du sphincter du vagin. Thèse de Paris, n° 510,

2 Dupuytren. Article Fissure a l'anus, in Clinique chirurgicale. 2° édition, 1839.

5 Lisfranc. De l'excès de sensibilité des organes génitaux de la femme, in Clinique chirurg. de la Pitié. 1842, t. II, p. 263.

4 Hervez de Chégoin. De la fissure à l'anus (Union médicale, 8 mai 1847).

5 Scanzoni. (Wiener mcd. Wochenschr. 1867, n08 15-18.)

6 Kiwisch. Klin. Vortrâge, II, p. 472, 1849.

7 J.-Y. Simpson. (Med. Times, 2 avril 1859.) — (Edinb. mcd. Journal, déc. 1861). — (Diseases of Women, 1872, p. 284).

8 Debout et Michor. (Bullct. de thérap., 1861, nos 3, 4, 7.)

9 Charrier. Contr. spasm. du sphinct. vag. Thèse de Paris, 1862.

10 Scanzoni. Lehrbuch der Krankh. der weibl. Sexualorgane, 1875, p. 704.

11 Visca. Du vaginisme. Thèse de Paris, 1870.

12 Putegnat. Du vaginisme. Thèse de Paris, 1871.

13 Lutaud. Du vaginisme. Thèse de Paris, 1874.

14 Trélat. (Association franc, pour V avancement des sciences, Nantes, 1875.)

15 Daude. Contracture du constricteur vulvaire. Thèse de Paris, 1880.

16 Gallard. Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1879.

17 Budin. (Progrès médical, août 1881.)

18 Verneuil. (Gaz. méd. de Paris, juillet 1884.)

19 Leroux. Loc. cit.

20 Stoltz. (Gaz. méd. de Strasbourg , 1871-72, n°s 16, 17, 20.) — Scanzoni. Loc. cit. — Decraud. Hystérie grave compliquée de vaginisme, guérie par l'or, intics et extra (Gaz. méd. de Paris 1878).

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L'irritation des organes génitaux a, le plus souvent, son point de départ au début de la vie conjugale, dans les tentatives de défloration.

Schrôder a signalé l'importance de la situation particulière de la vulve chez certaines femmes, où elle est placée très en avant et déborde la symphyse, de telle façon que l'orifice uréthral et la fosse naviculaire se présentent tout d'abord au pénis, et sont comprimés contre la symphyse dans les premières tentatives de coït. Dans certains cas, l'urèthre est refoulé, dilaté, et c'est même dans son orifice élargi que se fait une sorte de copulation. Des excoriations en résultent, et l'hyperesthésie devient tellement vive que le plus léger contact est affreusement douloureux .

Chez d'autres femmes, l'hymen offre à l'état normal une dureté particulière; chez d'autres, son orifice est assez large pour que le pénis puisse s'y introduire sans le déchirer. Dans l'un et l'autre cas, qu'il s'agisse du refoulement ou d'une dilatation de la membrane, elle s'enflamme, s'épaissit et devient très sensible. Non moins qu'une impétuosité maladroite, le manque de rigidité de l'organe mâle est une cause de vaginisme, parce qu'il ne permet pas la déchirure de l'hymen.

Le vaginisme s'observe aussi chez des femmes complètement déflorées dont les caroncules myrtiformes ont été enflammées par une irritation quelconque, ou dont la vulve présente des fissures.

Les petites tumeurs polypoïdes de l'urèthre, les hernies de la muqueuse uréthrale, irritées par le coït, produisent les mêmes effets. La fissure à l'anus provoquerait, aussi parfois, une sphinctéralgie vaginale, par l'effet d'une sorte d'irradiation de la douleur et de la contracture. Enfin, on a prétendu que des affections de l'utérus et en particulier des ulcérations du col pouvaient avoir le même résultat1. On a même cité des cas de vaginisme supérieur provoqué par des affections de l'utérus ou des ovaires2. Je crois qu'il y a là un véritable abus de langage, et qu'on a, souvent, attribué à tort le nom de vaginisme à de simples phénomènes douloureux sans véritable hyperesthésie vulvaire, et aux mouvements de défense qui en sont le résultat.

Tous les faits précédents sont relatifs au vaginisme du type le plus fréquent, où l'hyperesthésie s'accompagne de contracture. Dans des cas beaucoup plus rares, cette dernière fait défaut : cela s'observe en particulier chez des jeunes filles vierges n'ayant subi aucune tentative de coït, mais n'étant pas à l'abri de tout soupçon d'onanisme. Gosselin3 a signalé des faits où l'hymen offre alors une sensibilité exagérée.

1 Trélat. Loc. cit.

- HlLDEBRANDT. LoC. Cit.

3 Gosselin. Hypercsthcsie vulvaire, in Cliniques de la Charité, t. II, 1873.

Anatomie pathologique.

Symptômes .

Hyperesthésie

avec contracture.

Hyperesthésie sans contracture.

E. Martin1, père, attribue une grande importance à l'infection blennorrhagique transmise aux jeunes femmes dans les premiers rapprochements.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont tout à fait disproportionnées avec les symptômes, comme dans les affections où le système nerveux joue le plus grand rôle. On peut rapprocher, à ce point de vue, le vaginisme de la fissure à l'anus et cette comparaison a été faite par les premiers observateurs. On trouve, le plus souvent, des signes d'inflammation de l'orifice de la vulve, de l'hymen ou de ses débris; des fissures, des rhagades de l'orifice vulvaire ou anal, des polypes ou tumeurs vasculaires de l'urèthre. Parfois, on ne découvre rien. La dilatation de l'urèthre qu'on rencontre est le résultat de tentatives de coït hétérotopique.

Symptômes. — Dans le type ordinaire du vaginisme, il y a hyperesthésie avec contracture. Le début des symptômes remonte, le plus souvent, au moment de la défloration, qui a été faite d'une façon brutale ou, au contraire, hésitante et maladroite. Mais on connaît de nombreux exemples où l'apparition des symptômes s'est faite tardivement chez des femmes mariées depuis longtemps. La douleur est l'élément primordial, et a valu à l'affection le nom de névralgie, de névrose de la vulve, d'hyperesthésie vulvaire. On observe parfois sa limitation exacte à des points déterminés, à des zones relativement restreintes situées à la face interne des petites lèvres, à la fourchette, à certaines caroncules myrtiformes, au voisinage du méat urinaire. Chez d'autres malades, la sensibilité est répartie à tout l'orifice vulvaire.

11 n'est pas douteux qu'il existe un type clinique d'hyperesthésie sans contracture, mais il ne constitue pas la classe la plus fréquente, et Gosselin a beaucoup exagéré en niant le spasme du constricteur de la vulve comme il a nié le spasme sphincter anal dans la fissure à l'anus. La sensibilité exquise de l'orifice vaginal peut être poussée au point que le simple attouchement avec les barbes d'une plume soit insupportable. Le plus souvent, pourtant, on parvient à introduire le petit doigt, et alors on peut apprécier, quand elle existe, ce qui n'est pas constant, la contracture spasmodique provoquée par la douleur. Ce spasme peut gagner les muscles voisins : le sphincter anal, en particulier, peut offrir une dureté excessive qui a, dans un cas, été prise par la malade pour une tumeur (Sims). Yerneuil1 admet que le siège de la contracture se trouve le plus souvent, non pas tant dans les fibres du constricteur vaginal dont les fibres rares

1 E. Martin. Ueber den sog. Vaginismus {Berlin, klin. Woch., 1871, n° 15).

2 Yerneuil, in Thèse deViscA, 1870.

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lui semblent insuffisantes, que dans le muscle transverse du périnée et dans le périnée musculaire tout entier. Les crampes peuvent s'étendre au canal de l'urèthre1. Une sensation pénible, une pesanteur au périnée, rendent la marche difficile.

C'est à l'entrée du vagin ou un peu au-dessus que siège la contraction tétanique. Mais le releveur de l'anus peut aussi cntrnr en jeu, et alors les crampes se propagent profondément.

Le coït est impossible et la stérilité est, par suite, la règle. Toutefois on a vu la fécondation se produire, le sperme versé sur la vulve pénétrant dans le vagin par capillarité. Le vaginisme peut cesser pendant la grossesse et reparaître après l'accouchement. Benicke2 a rapporté une observation où celui-ci fut entravé par les phénomènes de contracture. Toutefois, il est fréquent que la parturition fasse définitivement disparaître les phénomènes morbides.

Des douleurs névralgiques diverses siégeant aux autres points du corps s'observent assez souvent.

L'état général est bientôt altéré par la persistance des douleurs et la préoccupation morale de nature spéciale qui font tomber les malades dans l'hypochondrie3.

Diagnostic. — On ne confondra pas avec le vaginisme la dyspareunie (Barnes) ou simple douleur durant le coït, qui est un phénomène commun à la plupart des maladies des organes génitaux.

L'imperforation de l'hymen, l'atrésie du vagin seront reconnues immédiatement à l'inspection ; elles coïncident, du reste, avec l'absence ou la rétention des règles.

Simpson et Hildebrandt ont décrit la contraction du releveur de Tanus, que peuvent accomplir volontairement un petit nombre de femmes, sous le nom de phénomène du pénis captivus. Il n'y a là qu'une curiosité physiologique absolument distincte du vaginisme du type ordinaire ; dans les cas rares où cette contraction affecte un caractère pathologique, on lui donne le nom de vaginisme supérieur4. C'est, le plus souvent, une contracture sans hyperesthésie. On lui a attribué, sans preuves, l'effet de s'opposer à la fécondation.

Traitement. — Diminuer l'hyperesthésie morbide, détruire les lésions qui peuvent la mettre enjeu, tel est le plan que doit suivre le traitement.

Diagnostic.

Vaginisme supérieur.

Contracture sans hyperesthésie.

Traitement.

1 Dolbeau. (Gaz,, des hôp., 1868, p. 263.)

2 Benicke. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. II, p. 262.)

3 Arndlt. [Berlin. Min. Woch., 1870, n° 28.)

4 Simpson. (Edinb. med. Journal Dec. 1861.) — Hildebrandt. Ueber Krampf des levator ani beim coïtus (Arch. f. Gyn. 1872). — Bevillout. Le vaginisme supérieur et le vaginisme proprement dit. [Gaz. des hôp. 1874). — Budin. Remarques sur la contracture physiologique et pathologique du releveur de l'anus chez la femme (Progrès médical. août 1881).

Antispasmodiques.

Excision de l'hymen.

Dilatation.

Le premier soin du médecin sera d'éloigner toute cause d'excitation sexuelle.

. Une médication antispasmodique sera instituée : l'hydrothérapie et le bromure de potassium rendront surtout de grands services. On y joindra les applications locales de cocaïne, les suppositoires opiacés et belladones, etc. Mais l'indication capitale est de faire disparaître la cause locale qui est le point de départ des réflexes. On s'attachera à guérir la vulvite : on {emploiera, pour cela, les bains de siège, les lotions fréquentes à l'eau blanche, à la solution boriquée, les onctions avec la vaseline boriquée ou iodoformée, les badigeonnages légèrement caustiques sur les fissures avec la solution de nitrate d'argent à 1 pour 20, la poudre d'iodoforme, etc.

On s'attaquera, ensuite, aux lésions voisines, qui entretiennent l'état d'irritation : s'il existe une fissure anale, on fera la dilatation du sphincter; s'il y a un polype de l'urèthre, on l'excisera, etc.

L'hymen enflammé, épaissi, incomplètement déchiré, ou même réduit à des débris, est très souvent l'origine des douleurs, bien qu'il ne joue pas le rôle exclusif que Sims lui avait attribué dans ses premières publications. L'excision de l'hymen ou des caroncules myrtiformes suffira, souvent, pour faire cesser les douleurs. On fera facilement cette petite opération avec des ciseaux courbes, en ayant recours simplement à l'anesthésie cocaïnique. Un surjet opérera la réunion immédiate de la plaie. Au bout de quelques jours, on commencera la dilatation progressive. La femme, prenant un bain de siège, s'introduit une série de spéculums à bains, de calibre croissant, enduits de vaseline. Si les tentatives de coït restent, ensuite, douloureuses, on aura recours à la dilatation forcée, sous le sommeil anesthésique. On procédera, alors, pour le sphincter vaginal comme on le fait pour le sphincter anal dans les cas de fissure à l'anus : le médius et l'annulaire de chaque main seront introduits dans la vulve, et, pressant alternativement sur les divers points de l'orifice, l'amèneront à la distension la plus grande qui pourra être obtenue sans érailler la peau.

On est, aujourd'hui, beaucoup plus sobre d'intervention sanglante, dans le vaginisme, qu'on ne l'était autrefois. Personne ne songe plus à pratiquer la section du nerf honteux interne qu'a proposée et effectuée Simpson. Bien peu de chirurgiens pratiquent encore la section du phincter vaginal Sphincter vaginal ou opération de Sims. Voici en quoi elle consiste :

La malade étant chloroformée, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin. On fait successivement, avec un bistouri, une incision de chaque côté de la fourchette, ayant 5 centimètres de long et s'étendant à 1 centimètre 1/2 du raphé périnéal. Dans leur ensemble, les deux incisions réunies ont la forme d'un Y ; le tiers inférieur de

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l'incision intéresse le périnée. Sims dilatait, ensuite, fortement l'orifice en le tamponnant avec de la ouate, qu'on enlevait le jour suivant pour la remplacer par un dilatateur en verre. Celui-ci était laissé en place deux heures la nuit et deux heures le jour, durant plusieurs semaines.

Je mentionnerai, enfin, l'emploi de l'électricité qui paraît avoir donné deux succès remarquables à Lomer1.

Les malades étant généralement très anémiées, on ne négligera pas de les soumettre à un régime tonique. Enfin, on fera grande attention à l'état mental de certaines femmes, spécialement de celles qui sont prédisposées à la folie par l'hérédité. Les distractions, le changement de milieu, les voyages, seront prescrits, si possible.

1 Lomer. Zwei Fàllevon Vaginismus geheilt. durch den galvanischem Strom. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 50).

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