CHAPITRE I

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE

Étiologie. Pathogénie. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Déchirures récentes : suture immédiate; suture immédiate secondaire. Déchirures anciennes. Aperçu historique de la périnéorrhaplne. Déchirures incomplètes et relâchement du périnée : procédé de Simon ; procédé d'Emmet ; procédé de Lawson Tait. Déchirures complètes : procédé de Simon et Hegar; procédé de Freund; procédé de Hildebrandt ; procédé de Heppner; procédé de Lauenstein; procédé de A. Martin; procédé de Le Fort ; procédé de Richet; procédé d'Emmet; procédé de Lawson Tait; procédé de Simpson; procédé de Fritsch. — Soins consécutifs à la périnéorrhaphie. — Pronostic et résultats. — Choix du procédé.

Étioiogie. Patho- Étiologie. Pathogénie. — Le périnée est un plancher résistant, fibro-musculaire, qui ferme inférieurement la cavité abdominale et supporte le poids des viscères qui y sont contenus. Vu du dedans, il se présente sous la forme d'un entonnoir très largement évasé, prenant ses attaches sur le pelvis, percé excentriquement, à sa partie antérieure, d'un orifice pour le passage du vagin. Vu de l'extérieur, le périnée est réduit à l'espace compris entre la fourchette et l'anus, formant la base d'une sorte de pyramide triangulaire; son plan profond répond à la peau et à l'entre-croisement des muscles sphincter de l'anus, constricteur de la vulve et transverse, tandis que le sommef de la pyramide se perd dans La cloison rectovaginale. L'un des côtés est longé pur le vagin, et son bord inférieur est ourlé et renforcé par l'hymen ou par ses vestiges ; l'autre côté est tangent au rectum ; les parties latérales du prisme périnéal ont pour appui, profondément, les bords internes des releveurs de l'anus, attachés sur les côtés au rectum; ces muscles, par l'intrication inférieure de leurs fibres, forment un véritable soutien à toute la région. Au moment de l'accouchement, la vulve doit donner passage au

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 959

fœtus, dont les dimensions sont excessives relativement à l'orifice qu'il traverse. Il ne peut y parvenir, sans causer d'effraction, que grâce à un double artifice : l'imbibition de toutes les parties molles, par suite de la congestion veineuse intense de la fin de la grossesse; l'élasticité des plans musculaires et cutanés.

Quand l'une de ces conditions normales fait défaut, le périnée cède ou se déchire. Cet accident arrive dans diverses circonstances : rigidité exceptionnelle des tissus chez les femmes devenues mères à un âge avancé, ou présentant une étroitesse spéciale de la vulve; volume excessif ou position postérieure non réduite de la tête fœtale; passage trop brusque de la tête et des épaules ; étroitesse de l'arcade pubienne; bassin vicié par une position trop perpendiculaire du sacrum qui permet à la tête de se porter trop en arrière, comme en cas de bassin plat ou rachitique; application mal faite du forceps, version trop hâtive, etc.

Les traumatismes divers sont, encore, une cause de déchirure du périnée, mais relativement rare; coup de corne, coup de fourche, chute à califourchon sur un objet pointu, etc.

Dans l'accouchement, ce n'est pas le revêtement cutanéo-muqueux de la commissure vulvaire qui forme le principal obstacle à la distension, mais les fibres musculaires qui la doublent immédiatement. Ces fibres seraient, pour Olshausen, le constricteur de la vulve, pour H. A. Kelly, les fibres les plus internes du releveur de l'anus à leur insertion sur le rectum. Budin paraît attacher moins d'importance au plan musculaire et pense que la rigidité de la vulve provient de l'hymen. La déchirure hyménale peut, en cas de distension exagérée, jouer, selon l'expression dePajot, le rôle du coup de ciseaux du commis de nouveautés qui veut déchirer une étoffe. Il ne semble pas, pourtant, que les déchirures des parties molles superficielles soient le phénomène initial. Il se fait d'abord, je crois, des ruptures souscutanées des fibres musculaires qui renforcent la résistance tégumentaire. Cette rupture profonde peut même rester isolée si, quand elle est survenue, la vulve se laisse suffisamment dilater, et au lieu d'une rupture apparente du périnée, on n'a plus qu'un affaiblissement du périnée, dont le rôle étiologique est très important pour la pro-

1 Budin [Semaine médicale, 1877, p. 90) fait remarquer qu'on doit souvent accuser comme cause de rupture du périnée, dans des conditions normales, une faute de l'accoucheur inexpérimenté, qui ne s'oppose pas à la sortie brusque de la tête pendant un effort violent de la femme, et qui ne prend pas la précaution de ne la laisser se dégager que clans l'intervalle de deux contractions. Une fois que le sous-occiput s'est adossé à la symphyse, la vis à tergo projette la tête trop en bas et c'est la réaction du périnée qui refoule la bregma, puis le front, puis la face en avant et en haut. L'accoucheur doit atténuer la distension périnéale en pressant avec les doigts de bas en haut pour aider au mouvement d'ascension du front et de déflexion de la tête.

duction du prolapsus génital1. Ce n'est que si la fourchette n'est pas assez élastique, même après la rupture de la sangle musculaire .qui la bridait profondément, qu'elle se fend à son tour et que la déchirure se produit. Celle-ci s'opère le plus souvent un peu sur le côté gauche, très près de la ligne médiane, s'étend plus ou moins loin, tantôt ne dépassant pas le tégument, tantôt entamant l'orifice anal et remontant plus ou moins le long de la cloison recto-vaginale.

Le mécanisme des ruptures centrales, qui sont très rares, est analogue : la tête, mal dirigée, passe en arrière vers le milieu du périnée, qu'elle distend et fait éclater; puis, après le répit qui suit la diminution momentanée de la distension, elle peut remonter légèrement, se diriger vers l'orifice vulvaire et le franchir en y causant encore une rupture plus ou moins étendue. D'autres fois, comme dans un cas de Simpson, l'enfant passe par l'ouverture centrale2. Anatomie patho- Anatomie pathologique. — La description suivante s'ap-

logique. .. ij'i-- ■ + • r r

plique aux seules déchirures anciennes, cicatrisées.

C'est à la fourchette, un peu à côté de la ligne médiane, que se fait la déchirure. Elle est dite incomplète quand elle n'arrive pas jusqu'à l'anus, complète dans le cas contraire.

Dans la déchirure incomplète, on peut, en outre, distinguer deux variétés, selon que la fourchette seule est entamée ou que la déchirure est plus profonde, et comprend le plan musculaire, sans rompre pourtant le sphincter et l'anus.

La vulve paraît allongée en arrière et béante; on trouve au niveau de la fourchette une surface cicatricielle lisse; si la lésion est ancienne, il y a presque toujours un peu de cystocèle et même d'abaissement de l'utérus.

Dans la déchirure complète, les orifices vulvaire et anal sont réunis et forment une sorte de cloaque où proéminent souvent des plis et des bourrelets de muqueuse hémorrhoïdaire. La cloison recto-vaginale est arrondie en plein cintre ou en ogive ; du sommet de la courbe se détache, parfois, un petit lambeau triangulaire, sous forme de pendentif. En effet, le colonne postérieure du vagin est, souvent, isolée par deux déchirures latérales qui lui donnent l'aspect d'une luette flottante. Plus souvent encore, la déchirure a passé sur le côté gauche de cette saillie. Le tissu cicatriciel déforme, du reste, la région de manière très variable, épaississant l'un des bords de la fente, amincissant l'autre, jetant, parfois, entre eux des brides à la manière de ponts (fig. 423). Cette division peut se poursuivre jusqu'au cul-de-sac postérieur du vagin.

1 Howard A. Kelly. Injuries und lacérations of the perineum, in A System of Gynecology editcd by Mann, vol. II, p. 726, Philadelphie, 1888.

2 Simpson. (Edinb. me.dic. Journal, juillet 1875.)

DÉCHIRURES DU PERINEE.

Sur les limites inférieures de la déchirure, les bords sont attirés en haut par la contraction des fibres du releveur de l'anus. On peut quelquefois discerner une petite fossette latérale qui correspond au moignon rétracté du sphincter.

On a distingué dans les ruptures complètes deux variétés, selon

Fig. 425. — Rupture complète du périnée et d'une partie de la cloison recto-vaginale.

que le sphincter et l'orifice anal seuls sont rompus, ou que la division est étendue à la cloison recto-vaginale (Gaillard Thomas). Cette distinction offre une certaine importance au point de vue opératoire, car la réparation de la cloison nécessite un temps spécial.

Il est habituel de voir des déchirures profondes du col coïncider avec celles du périnée et s'accompagner des lésions de la métrite. Gaillard Thomas a prétendu que le vagin restait, lui aussi dans ces cas-là en sub-involution1. On observe assez souvent, de la cystocèle et de l'abaissement utérin.

Gaillard Thomas. Maladies des femmes, trad. fi\, p. 109.