CHAPITRE IV

Tumeurs variqueuses. — Hématome ou thrombus. — Végétations simples. — Eléphantiasis. Anatomie pathologique. Symptômes. Etiologie. Traitement. — Fibromes et fibro-myomes. Myxomes. — Lipomes. — Enchondromes. — Névromes. — Kystes de la vulve. — Tumeurs vasculaires du méat urinaire. Anatomie pathologique. Polypes. Prolapsus de la muqueuse uréthrale. Etiologie. Symptômes. Diagnostic. Traitement. — Cancer de la vulve. Anatomie pathologique. Etiologie. Symptômes. Marche et pronostic. Diagnostic avec : végétations papillaires; chancre infectant; syphilides ; chancre simple; esthiomène. Traitement.

Tumeurs variqueuses.

Pendant la grossesse, il est très fréquent d'observer des varices des grandes lèvres. Les tumeurs variqueuses peuvent acquérir un volume considérable. Holden cite un cas où les grandes lèvres avaient la grosseur d'une tête de fœtus; la malade mourut de phlébite.

Le plus souvent, les varices ne donnent lieu qu'à un sentiment de pesanteur et à un peu de gêne dans la marche. Elles offrent l'aspect de gros paquets bleuâtres, violacés du côté de la muqueuse. Elles produisent des accidents graves d'hémorrhagie quand elles viennent à se rompre sous l'influence d'un effort ou d'un traumatisme. Cette rupture peut même être spontanée1. On connaît plusieurs cas d'hémorrhagie mortelle2. On devra donc soutenir la région variqueuse, et la comprimer légèrement à l'aide d'un bandage en T.

Hématome ou thrombus.

La rupture sous-cutanée d'une veine variqueuse, souvent méconnue avant l'accident, est la cause de l'hématome de la vulve. Il survient, ordinairement, pendant le travail, et par suite de manœuvres un peu violentes, d'efforts exagérés, ou d'issue précipitée de la tête. En dehors de l'état de grossesse, on n'a guère observé l'hématome qu'après des coups ou des chutes, et ses dimensions sont alors très réduites.

Une seule lèvre est, le plus souvent, distendue par le sang. Elle

1 Hesse. [Berlin, klin, Zeitung, 1842, n° 48.)

2 Bodin. Thèse d'agrégation, 1880. — Moussaud. Des varices de la vulve et des hémorrhagies consécutives à leur rupture. Thèse de Taris, 1889.

prend aussitôt une coloration violette et peut acquérir le volume d'une tête de fœtus. C'est une grave complication du travail. Sur 120 observations rassemblées par Girard1 il y a eu 24 morts.

La tumeur sanguine peut se rompre et amener une hémorrhagie mortelle, ou suppurer et causer la septicémie. Il faut, pour éviter cette complication, inciser de parti pris tout hématome qui dépasse le volume du poing, nettoyer sa cavité, placer, au besoin, des pinces

Fig. 456. — Végétations simples de la vulve (Tarnier.)

à demeure sur les vaisseaux saignants, et bourrer la poche de gaze iodoforméc. Au contraire, on pourra confier à la nature le soin de faire résorber un petit thrombus, en se bornant à assurer exactement l'antisepsie du vagin.

Végétations simples.

On les désigne parfois aussi sous les noms de condylomes ou de papillomes .

Ces tumeurs sont des excroissances en chou-fleur, parfois très volumineuses, constituées par une hypertrophie des papilles de la

1 Girard. Contribution à l'étude des thrombus de la vulve, et du vagin. Thèse de Paris, 1874.

peau ou de la muqueuse vulvo-vaginale. Souvent isolées, sous forme de crêtes de coq dont elles ont reçu le nom, elles peuvent, quand elles sont agglomérées, former des amas du volume d'une tête de fœtus. Leur couleur est blanc rosé ou rouge vineux ; elles siègent sur toute l'étendue de la vulve, du périnée, de la marge de l'anus; on en voit aussi dans le vagin.

Dans la masse énorme que peut former la réunion de ces végétations, on distingue des groupes de différents ordres séparés par des sillons plus ou moins profonds. Elles s'accompagnent d'un suintement sanieux et fétide. Le frottement de la marche les enflamme et les rend douloureuses. Les fissures qui se produisent à leur base deviennent le siège d'une véritable hyperesthésie.

On a longtemps considéré les végétations comme l'indice constant d'une infection vénérienne, soit blennorrhagique, soit syphilitique. Il n'est pas douteux qu'elles ne soient provoquées, le plus souvent, par l'écoulement gonorrhéique ou le suintement irritant des plaques muqueuses vulvaires, surtout chez les femmes qui négligent les soins de propreté. Mais on observe, aussi, les crêtes de coq chez des femmes enceintes atteintes de simple leucorrhée; elles semblent donc être le résultat de l'irritation sordide des papilles bien plutôt que de la contamination d'un virus.

La transmission par contact et l'inoculation des papillomes vulvaires n'est pas démontrée1.

Traitement. — Le meilleur et le plus simple traitement est l'excision avec des ciseaux, sous l'irrigation opératoire continue, suivie de cautérisation de la base des tumeurs avec le thermo-cautère ou de la suture en surjet de la plaie linéaire. On peut faire cette opération sans douleur, avec la cocaïne, et en plusieurs séances, si la tumeur est très volumineuse. Je crois qu'il ne faut pas hésiter à opérer pendant la grossesse, qu'un aussi petit traumatisme ne risque nullement d'interrompre. Il est, en effet, très important que le canal génital ne présente aucune source d'infection au moment de l'accouchement. Zweifel 2 a signalé un cas de sa pratique où des accidents mortels de suppuration pelvienne eurent leur point de départ dans des condylomes de la vulve qui avaient amené l'infection d'une déchirure du vagin survenue pendant le travail.

Eléphantiasis.

L'éléphantiasis des Arabes (qu'il ne faut pas confondre avec la lèpre, ou eléphantiasis des Grecs) est constitué par une hyperplasie

1 Kranz. [Cenlr. f. med. Wissensch., 1877,) — Peters et Gûntz (Berl. kl. Wochenschr., 1878) ont fait sur ce point des expériences dont le résultat n'est pas concluant.

2 Zweifel, loc. cit.

Anatomie pathologique.

de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. On l'observe surtout au membre inférieur (95 fois sur iOO) et son nom provient de l'apparence de pied d'éléphant qui en résulte. On le voit aussi, quoique plus rarement, au scrotum et à la verge, chez l'homme, aux lèvres et au clitoris chez la femme. C'est une affection très rare dans nos climats. Anatomie pathologique. — Les grandes lèvres hypertrophiées forment des masses volumineuses qui peuvent dépasser les dimensions d'une tête d'adulle et dont le poids a atteint dix kilogrammes. Leur base est le plus souvent large, mais il y a. d'autres fois, une véritable pédiculisation, et la tumeur affecte la forme que les anciens ont décrite sous le nom de molluscum pendulum, dénomination clinique qui comprenait, du reste, toutes les tumeurs polypoïdes du tégument, éléphantiasis, lipomes, fibromes ou myxomes. Beaucoup de cas publiés jadis comme de prétendus éléphantiasis avec intégrité de la peau, me paraissent provenir de cette confusion.

A l'examen histologique, d'après Cornil et Rauvier, on peut observer trois formes principales :

1° Dans la première, tout le derme hypertrophié revient à un état embryonnaire. Au milieu de ce tissu transformé, se produisent de vastes lacunes lymphatiques, comparables à celles qu'on rencontre dans les lymphangiomes.

2° Dans une seconde forme, qui succède souvent à des œdèmes répétés, l'engorgement des tissus s'étend sur une vaste surface. Il y a stagnation de la lymphe dans les capillaires, les troncs et les espaces lymphatiques. C'est surtout dans ces cas que les ganglions eux-mêmes sont atteints et subissent la transformation fibreuse.

3° La troisième variété est remarquable par l'accroissement énorme de l'épaisseur du derme. Il existe, ici, une prolifération abondante des divers éléments constitutifs du derme, fibres conjonctives, fibres élastiques, fibres musculaires lisses. Comme dans les deux premières, on constate également, dans celle-ci, une dilatation notable des lymphatiques. On a, aussi, signalé l'oblitération des lymphatiques par prolifération endothéliale. Quelques pathologïstes

Fig. 457. — Éléphantiasis de la vulve.

ont fait jouer à la stagnation de la lymphe et à son abondance plus grande, un rôle important dans la pathogénie de l'éléphantiasis, comme pouvant amener, par elle-même, une hyperplasie des éléments qu'elle baigne. Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que, quelle que soit la forme que l'on observe, la lésion anatomique constante et qui domine toutes les autres, c'est la dilatation des lymphatiques.

Symptômes. — Le principal est la tuméfaction, qui arrive bientôt à gêner la miction et la marche. Des ulcérations peuvent se produire par le fait du frottement, mais elles ont une tendance naturelle à guérir. L'épaississement des tissus peut envahir toute la région vulvaire périnéale et anale et former d'énormes tumeurs. Il n'existe pas de douleurs. On observe souvent l'aménorrhée. On a distingué l'éléphantiasis glabre quand la peau est lisse, verruqueux quand elle est couverte d'aspérités, papillomateux quand ces saillies sont très hypertrophiées, dur quand la consistance est ferme, mou quand le tissu cède sous la pression, qui peut même laisseï une empreinte comme dans l'œdème.

Diagnostic. — Il ne peut guère offrir de difficultés; la tuméfaction hypertrophique de l'esthiomène s'accompagne toujours d'ulcérations et reste contenue dans des limites très étroites. Les végétations papillaires sont implantées sur la peau tandis que l'épaississement porte sur la trame même du derme dans l'éléphantiasis. Les fibromes et myxomes pédicules, qu'on a abusivement dénommés, parfois, éléphantiasis partiel, sont toujours des tumeurs isolées, circonscrites, tandis que l'éléphantiasis est essentiellement diffus.

Étiologie. — Cette affection, très rare dans nos climats, est fréquente aux Antilles, et particulièrement aux Barbades. Dans ces pays, la période du début est souvent marquée par une lymphangite aiguë avec fièvre intense. Le traumatisme a été noté dans quelques observations (Verneuii).

Traitement. — Le seul traitement rationnel est l'ablation. Je crois le bistouri préférable à l'écraseur au thermo-cautère ou au galvano-cautère. On réunira la plaie par première intention; la suppuration serait, ici, particulièrement dangereuse à cause du grand développement des lymphatiques.

Symptômes.

Étiologie.

Traitement.

Fibromes et Fibro-myomes. Myxomes.

Ces tumeurs proviennent ordinairement de la grande lèvre, quoiqu'on en ait trouvé, aussi, au niveau du périnée et même des petites lèvres. Elles contiennent du tissu fibreux pur ou mélangé à des fibres musculaires lisses, ou encore du tissu myxomateux. Elles se pédiculisent souvent, formant, quand leur consistance est molle,

une des variétés de ce que les anciens appelaient molluscum pendulum (Willan)1, et ce qui a été plus récemment décrit sous le nom de molluscum simplex*.

Ces tumeurs sont bénignes et ont une marche lente ; on les énucléera ou on sectionnera leur pédicule, sans danger d'hémorrhagie.

Lipomes.

Les lipomes de la région vulvaire prennent naissance dans le pannicule graisseux des grandes lèvres ou du mont de Vénus. Ils peuvent acquérir de très grandes dimensions et simuler l'éléphantiasis, au premier aspect. Stiegele3 en a opéré un qui pesait dix livres. Dans une observation de Bruntzel4 la tumeur s'était considérablement accrue durant une grossesse.

On trouve à la coupe que la tumeur forme des ilôts traversés par de forts tractus fibreux. L'extirpation n'offre aucune difficulté.

Enchondromes.

L'enchondrome de la région vulvaire est une rareté pathologique. On connaît un cas de tumeur cartilagineuse du clitoris du volume du poing, pédiculée, qui présentait des parties calcifiées (Schneevogt)3. Un fait de prétendue ossification du clitoris, rapporté par Beigel6 est peut-être du même ordre, ainsi que la curieuse observation, si souvent citée, de Bartholin7, relative à une courtisane vénitienne qui blessait ses amants avec son clitoris ossifié.

Né vr ornes.

J'en ai trouvé deux exemples dans la science. Un de Simpson 8 où il existait des noyaux douloureux près du méat urinaire. Un de Kennedy9 où les tubercules sensibles à l'attouchement ne pouvaient être vus qu'à la loupe : cette dernière observation n'est pas incontestable.

Kystes de la vulve.

Je décrirai plus loin les kystes des glandes de Bartholin qui forment la grande majorité des collections des grandes lèvres.

1 Bazin. Leçons sur les affections cutanées, 1862.

2 Marfan. [Archives de tocologie, 1882.)

5 Stiegele. (Zeitschr. f. Chir. und Geburtsh. Bd. IX, p. 243, 1856.) 4 Biujntzel. [Centr. f. Gyn., 1882, p. 626.)

s Schneevogt. ( Verhandl. van het Genootschap ter Bevording der Genees en Heelkunde te Amsterdam. II, 1855, p. 67.)

6 Beigel. Die Rrankheiten der weibl. Geschlecht. Bd. II, p. 728. 1875.

7 Bartholin. Hist. anat. cent. III. hist. 69. s Simpson. (Med. Times, octobre 1859.)

9 Kennedy. [Med- Press and Circular, 7 juin 1874).

Indépendamment de ceux-ci, il peut exister des kystes d'une origine différente sur diverses parties de la vulve :

A. Aux grandes lèvres, superficiellement, des kystes sébacés; Winckel en a opéré un de la grosseur d'un œuf1.

Profondément, des kystes séreux, qui pour beaucoup d'auteurs seraient des hydrocèles enkystées du ligament rond, et qui, suivant Duplay2, seraient presque toujours des kystes sacculaires développés dans un sac herniaire déshabité. On a observé, également, dans les grandes lèvres, des kystes hématiques, qui par leur position à la partie supérieure de ce repli sont, comme les kystes séreux dont je viens de parler, très distincts des kystes de la glande de Bartholin. Ils seraient dus, d'après Koppe3, à une hématocèle dans l'intérieur de la portion terminale du ligament rond. Weber4 aurait, en effet, démontré que ce cordon est creux chez l'embryon, et cette cavité pourrait anormalement persister. Pour d'autres auteurs, ces collections hématiques, comme les collections séreuses, se font toujours dans des sacs herniaires dôshabités (Voir le chapitre : Tumeurs des ligaments ronds).

On observe encore dans cette région des produits kystiques dont l'origine est très obscure. La structure de ces tumeurs rappellerait celle des kystes de l'ovaire3. Klob6 a émis l'opinion que certains de ces kystes se développent autour de thrombus, d'autres par ectasie des vaisseaux lymphatiques.

Enfin on connaît plusieurs cas de kystes dermoïdes contenant du tissu dermique, des poils et même des dents7.

B. Au niveau du vestibule, et entre le méat urinaire et le clitoris, on a vu des kystes qui atteignent le volume d'un haricot, qui contiennent un liquide séreux ou jaunâtre et sont tapissés d'épithélium cylindrique. Ils proviennent, probablement, de petites glandes sébacées.

C. Sur les côtés du méat urinaire, Kocks8 a décrit un culde-sac très court qui serait le vestige terminal du canal de Gartner : peut-être les petits kystes qu'on peut rencontrer en cet endroit ontils cette origine. D'autre part, Skene9 a trouvé et figuré deux glandes, entre la muqueuse et la tunique musculaire de l'urèthre,

1 Wixckel. Lehrbuch. der Frauenkr. 1886, p. 28.

2 Duplay. Collections séreuses de l'aine. Thèse de Paris, 1865.

3 Koppe. Zur Genèse undklin. Deutung der Vulvarcysten. (Cenlr. f. Gyn. 1887, n° 40).

4 Weber. {Centr. f. Gtjn., 1887, n° 21.)

3 Werth. Zur Anatomie der Cysten der Vulva {Centr. f. Gyn. 1878, p. 512).

6 Klou. Path. Anal. p. 465.

7 Klebs. Handbuch, etc., 1873, p. 987.

s Kocks. {Arch. f. Gyn. 1882, Bd. XX, p. 487.)

9 Skene. Treatise on the diseasc of wotnen. 1886, p. 614.

dont le conduit excréteur, long de 2 à 3 centimètres, capable de recevoir une bougie n° \ , s'ouvrirait, au niveau du méat urinaire. Certains kystes pourraient-ils se former aux dépens de ces glandes? C'est une hypothèse qui a besoin d'être confirmée par l'observation. D. Au niveau de l'hymen, des kystes congénitaux ont été d'abord observés par Winckel1. Ils sont très petits, et contiennent le produit de la désintégration de cellules épithéliales pavimenteuses. Dôderlein2 attribue leur formation à la soudure de deux plis de l'hymen, qui produit une cavité close : il a pu saisir ce processus sur le fait : il rappelle celui qui donne naissance à certains petits kystes du vagin.

Tumeurs vasculaires du méat urinaire.

Ainsi que j'ai essayé de le démontrer5, l'hymen, chez la femme, ne constitue pas un organe isolé, mais seulement la majeure partie d'un appareil hyménal qui comprend : 1° la bride masculine du vestibule; 2° l'encadrement du méat urinaire; 5° l'hymen. Si l'on examine avec attention le méat urinaire d'une petite fille ou d'une jeune fille vierge, en attirant en bas l'hymen, on voit très nettement le prolongement supérieur de cette membrane entourer l'orifice externe de l'urèthre par un véritable anneau qui forme la boucle supérieure, très réduite, d'un 8 de chiffre dont l'hymen figurerait l'énorme boucle inférieure. Ce 8 est surmonté par une mince bandelette verticale, la bride masculine, qui part du méat et se perd dans le tiers supérieur du vestibule. L'encadrement de l'urèthre forme chez certaines femmes un bourrelet saillant, de la partie inférieure duquel on voit se détacher une petite languette en forme de luette qui se renverse dans l'intérieur du canal. Cette dépendance de l'hymen est, parfois, tellement nette et distincte, qu'on pourrait, par analogie l'appeler un hymen uréthral. Comme l'hymen vaginal, il a pu constituer, anormalement, une membrane continue, donnant lieu à l'imperforation du méat urinaire; comme lui4, il peut offrir, exceptionnellement, une structure érectile, qui témoigne de son homo-

1 Winckel. Lehrbuch der Frauenkr., 1886, p. 84. Les deux premiers cas observés pendant l'hiver de 1883-84 à la clinique de Munich ont été publiés par Bastelberg, élève de Winckel.

2 Dôdeelein [Archiv. f. Gynâk. Bd. XXIX). — Voir aussi : Zeigenspeck [Arch. f. Gyn. Bd. XXXII. Heft 1) ; — 0. Pierlng (Prager med. Wochenschr, 1887, n° 49).

5 S. Pozzi. De la bride masculine du vestibule et de l'origine de l'hymen (Comptes rendus et mémoires de la Soc. de Biologie 26 janvier et 16 février 1884) ; — (Archives de gynécologie avril 1884).

4 Henle a cité des cas où l'hymen contenait dans son épaisseur du tissu caverneux. Cette particularité rend compte des hémorrhagïes très graves que l'on a observées à la suite de la défloration.

logie avec le corps spongieux de l'urèthre de l'homme, dont l'appareil hyménal représente le tissu matriculaire non développé, la charpente fibro-élastique non érectilisée.

Je crois les considérations précédentes propres à jeter un certain jour sur la pathogénie des tumeurs vasculaires du méat urinaire.

Anatomie pathologique. — Signalées d'abord par Morgagni ', Anatomie pathodécrites sommairement par Boyer 2 et d'autres auteurs, ces tumeurs p^1^' qui sont le plus souvent pédiculées et méritent le nom de polypes ont été pour la première fois l'objet d'un examen histologique par G. Simon5 et par Verneuil4. Ce dernier les décrivit sous le nom de polypes capillaires et insista sur leur grande vascularité. Elle est telle, que quelques auteurs leur ont donné le nom d'hémorroïdes de Vurèthre* et que Wedle a comparé les vaisseaux de ce tissu pathologique aux vasa vorticosa de la choroïde. Tour Virchow, ce qui les différencie des tumeurs télangieetasiques ordinaires, c'est que les parois des vaisseaux ne sont pas épaissies ou dilatées. Jondeau7 a pratiqué l'examen histologique de deux polypes uréthraux. A la base, il a trouvé du tissu conjonctif adulte, enchevêtré de fibres élastiques assez abondantes. Entre les mailles de ce tissu, les écartant et les dissociant, on voyait de gros vaisseaux dilatés ayant conservé leur paroi propre, formant par leur réunion en certains points de véritables lacs sanguins. Sur une coupe suivant l'axe de la tumeur tous ces vaisseaux paraissaient coupés plus ou moins obliquement et même longitudinalement, ce qui démontrait leur direction parallèle à l'axe du pédicule. Plus loin, dans le corps de la tumeur, au tissu conjonctif adulte succédait un tissu embryonnaire caractérisé par de fines travées et des fibres conjonctives. Là encore et jusqu'à la périphérie de la tumeur on apercevait des vaisseaux dilatés bien que d'un volume moindre ; ces vaisseaux n'avaient pas de paroi. Enfin, tout à fait à la périphérie de la tumeur, on trouvait des papilles hypertrophiées et recouvertes d'un épithélium pavimenteux stratifié. Cette hypertrophie des papilles paraît être secondaire et accessoire.

En somme, il semble qu'il y ait là simplement apparition anormale de tissu érectile dans une région qui est destinée à son déve-

1 Morgagni. De sede et caasis morborum, t. III, epist. 50, 1751. - Boyer. Maladies chirurgicales, t. X, p. 404. 5 G. Simon. Charité Annalen, 1850, t. I, p. 2.

4 Verneuil. (Bull, de la Soc. de chir., octobre 1855.)

5 Richet (Gazelle des HôpASTi. n° 64, 65). — Hutchinson (Lancet, 12 décembre 1874).

6 Cité par Winckel. Die Krankheiten der weibl. Harnrôhre und Blase (Deutsche chir. Lief. 62, p. 55).

7 Jondeau. Étude sur les tumeurs vasculaires ■polxjpoides du méat urinaire chez la femme. Thèse de Paris, 1888.

loppement, chez l'homme, mais qui, chez la femme, en est dépourvu. Les efforts de la miction contribuent, sans doute, à la pédiculisation des tumeurs.

Prolapsus II y a des cas où la tumeur est formée plutôt par la muqueuse

dei!îéSe?USe Prolabée que par des polypes distincts. Je ne crois pas que ces prolapsus de la muqueuse uréthrale soient essentiellement différents des productions polypoïdes, car ils coïncident toujours avec une augmentation notable de vascularité. Il n'y a qu'une question de degré entre ces faits et les précédents. Mais le relâchement général de la muqueuse dû à une idiosyncrasie ou à une faiblesse générale joue ici un rôle marqué1.

Étioioffie. Étiologie. — Cette affection se rencontre assez souvent chez les

petites filles. Larcher2 et Dollez3 en ont réuni de très nombreux exemples. Benicke et Ruge 4 ont observé la procidence de la muqueuse uréthrale chez des enfants de 7 à 11 ans. C'est vers l'âge moyen de la vie, toutefois, que ces lésions se rencontrent le plus souvent. On les observe aussi chez les vieilles femmes. Une malade de Trélat avait 75 ans. Toutes les causes d'irritation locale du méat urinaire, de congestion des organes du petit bassin, d'inflammation des voies urinaires, chez les adultes, de débilité ou de cachexie générales chez les enfants, favorisent leur production 5. symptômes. Symptômes. — Pour bien voir les polypes, il faut écarter les

petites lèvres et presser sur l'urèthre avec le doigt introduit dans le vagin de manière à ramener hors du méat le petit polype qui pourrait s'y être caché. Leur volume est variable et peut aller de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noix6. J'en ai enlevé un sur une vieille femme qui avait le volume et l'apparence d'une framboise. Il est possible que tout le pourtour de l'urèthre soit saillant et forme une procidence circulaire, comparable à certaines hernies de la muqueuse rectale produite par des hémorrhoïdes.

Le point d'implantation le plus fréquent des polypes est la partie

1 Tayignot. Hernie de la muqueuse uréthrale (Examinateur médical, 1842, p. 75 et 85). — Patron. Bu renversement de la muqueuse de l'urèthre et de la muqueuse vésicule (kreh. çjén. de méd., 1857, p. 549). — Guersant. (Bull, de thérap. 1866, t. LXXI, p. 507). — Rizzoli. Bes excroissances et des tumeurs qui se développent à l'intérieur et à l'orifice de l'urèthre chez la femme, trad. Gallez, Bruxelles, 1875, — Blum. Bes affections de l'urèthre chez la femme (Arcli. gén. de méd. 1877, p. 509).

2 Larcher. Bes polypes chez les petites filles. Thèse ^de Paris, 1854. 5 Dollez. Polypes chez les petites filles. Thèse de Paris, 1866.

4 Benicke et Ruge. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 24 janvier 1890 (Centr. f. Gyn. 1890, p. 165).

5 Terrillon. Excroissances polypeuses de l'urèthre symptomatiques de la tuberculisation des organes urinaires chez la femme (Progrès médical 1880). Cette lésion n'a, dans ce cas particulier, rien de pathognomonique et n'a pas la valeur que l'auteur lui attribue.

c P. Petit (Bull, de la Soc. anal, juillet 1889) a observé un polype de la grosseur d'une noix. L'examen histologique l'a conduit à le qualifier d'angiome caverneux.

inférieure du méat, au niveau de la saillie en forme de luette que j'y ai signalée comme étant une disposition normale assez fréquente. La base d'implantation est, ordinairement, large: mais il peut y avoir un pédicule, ou plutôt un étranglement voisin de leur insertion.

Leur couleur est rouge vineux ou violacé : ils pâlissent par la compression et diminuent un peu le volume. Leur surface est lisse, mais ils s'excorient facilement et saignent alors avec abondance. Le prolapsus général de la muqueuse constitue une tumeur cylindrique, qui occupe la place du méat et qui présente à son sommet une fente parfois difficile à découvrir. Elle est rarement réductible. Ces tumeurs occasionnent de la douleur spontanément et au moment de la miction, du coït, et peuvent être la cause d'une forme de vaginisme1; il y a, parfois, des crises de dysurie et de rétention d'urine, par action réflexe.

Diagnostic. — Les phénomènes douloureux, en l'absence d'un Diagnostic. examen local suffisant, pourraient faire croire à une cystite, à du vaginisme, à une métrite. Il est impossible, d'après les caractères de la tumeur de la prendre pour un épithélioma. Quant au prolapsus de la muqueuse uréthrale, ce n'est pas une lésion essentiellement distincte : c'est, la forme diffuse, moins vasculaire, de la lésion dont le polype est la forme circonscrite2.

Traitement. — Quand la tumeur est assez nettement pécliculée Traitement. on peut provoquer sa mortification par la ligature de sa base avec un petit fil élastique. Mais le traitement le plus simple et qui peut être effectué sans douleurs, avec un simple badigeonnage à la cocaïne, c'est l'excision suivie de cautérisation au thermo-cautère. On n'a pas, ainsi, à craindre l'hémorrhagïe qui peut être assez gênante si l'on emploie l'instrument tranchant. Quant au rétrécissement du méat, il n'est pas, non plus, à redouter si l'on prend soin de ne pas cautériser la totalité de son pourtour, ce qui est inutile, même lorsque la tumeur, formée par la procidence de la muqueuse, l'occupe tout entier. L'ablation de deux segments et leur cautérisation suffiront, même alors, à amener la guérison, par la propagation du travail modulaire, ainsi que cela se produit pour les hémorrhoïdes du rectum. En cas d'hémorrhagie, on s'en rendrait facilement maître par une suture au catgut.

1 Bouloumié. [Union médicale, 1880, nos 88 à 91.)

2 La prétendue hernie de la muqueuse vésicale à travers l'urèthre a été admise d'après des observations anciennes, très contestables, réunies par Patron (loc. cil.). Consulter à ce sujet : Francis Villar. Du prolapsus de la muqueuse de l'urèthre chez la femme (France médicale, 1888, n°3 142-144).

Cancer de la vulve.

Anatomie patho- Anatomie pathologique. — Le cancer primitif de la vulve est

ognque. rare^ surtout g} on je compare au cancer de l'utérus. Sur 7,479 femmes

atteintes de cancer, Gurtl a noté 72 fois le cancer de la vulve1, soit

environ 1 pour 100. Cette proportion paraît encore trop forte et il

est probable que beaucoup de ces cancers étaient secondaires.

Le cancer des parties génitales externes de la femme offre plusieurs formes histologiques et anatomiques.

On peut y distinguer au point de vue histologique : l'épithélioma, soit pavimenteux, soit tubulé ; le sarcome, et sa variété mélanique ou mélano-sarcome. Au point de vue topographique, on pourrait aussi décrire deux types différents, selon que le néoplasme se développe au niveau des petites lèvres et du clitoris (cancer du vestibule) ou qu'il a pour point de départ le méat urinaire, le long duquel il s'infiltre autour del'urèthre (cancer péri-uréthral) .

L'épithélioma n'offre rien de particulier au point de vue histologique et je renvoie à la description et aux figures qui ont été données à propos du cancer de l'utérus. Il prend naissance le plus ordinairement dans le sillon qui sépare la petite lèvre de la grande, plus rarement que le clitoris2 ou le méat urinaire5, sous forme de nodules faisant corps avec la peau et recouverts de couches épithéliales épaissies. Ces squames sont, parfois, de formation ancienne, antérieure au néoplasme, et l'indice d'un psoriasis vulvaire qui a favorisé le développement du cancroïde. L. Mayer4 en a rapporté le premier plusieurs observations. Depuis lors, des exemples en ont été donnés par d'autres auteurs5. Plus tard, les nodules s'ulcèrent et le mal envahit largement les parties voisines ; il n'a, toutefois, aucune tendance à envahir le vagin, sauf dans le cas de cancer développé d'abord au niveau du méat urinaire, qui semble se propager le long du canal et peut ainsi envahir la paroi antérieure du vagin. Les ganglions inguinaux sont rapidement engorgés.

Le sarcome de la vulve peut exister à l'état de pureté (Mayer), mais le plus souvent il s'agit de la variété mélanique ou mélano

1 P. Zweifel. Die Krankheiten der aùsseren iveibl. Genitalien. Deutsche Chirurgie. 1885. Lief 61.

2 J. Dauriac. Du cancer primitif de la région clitoridienne. Thèse de Paris, 1888.

3 L. Mayer. Beitràge zur Kenntniss der malignen Geschwùlste der aùsseren Genitalien (Monat. f. Gyn. Bd. XXXII, p. 244, octobre 1868). — Lahaye. Du cancer primitif du vestibule. Thèse de Paris, 1868.

4 L. Soullier. Du cancer primitif du méat urinaire chez la femme. Thèse de Paris, 1889.

5 Jouin [France médicale, 1882), — P. Reclus [Gaz. des Hop. 1888, n° 74).

sarcome \ Dans une observation de Taylor, les cellules, petites, fusiformes, étaient remplies de pigment brunâtre; dans un cas de Terrillon, les cellules étaient rondes, pigmentées, et en outre dans le sang et dans l'urine on put découvrir des granulations noirâtres.

Étiologie. — C'est de 40 à 60 ans que les cancers de la vulve sont le plus fréquents. Mais on en a observé dans le jeune âge. De Saint Germain aurait opéré une petite fille de 5 ans2. Arnott3 cite une jeune fille de 20 ans. Par contre, on connaît plusieurs observations chez de vieilles femmes.

J'ai déjà mentionné dans le paragraphe précédent l'influence prédisposante du psoriasis. Hutchinson a avancé que les lésions syphilitiques antérieures avaient une réelle valeur étiologique ; mais le fait parait douteux.

Symptômes. — Les nodules cancéreux peuvent passer longtemps inaperçus, et le prurit vulvaire constituer le premier symptôme ; il est, parfois, très intense, et tourmente beaucoup les malades; il présente , des crises séparées par des périodes de calme relatif. Un suintement séro-sanguinolent, d'odeur fétide, se montre dès que la petite tumeur est excoriée. Celle-ci ressemble d'abord à une verrue, de la grosseur d'une noisette, dure, mamelonnée, sessile ou un peu pédiculée. Lorsque les nodules sont multiples et confluents, toute la région peut prendre une consistance ligneuse, comme dans le cancer en cuirasse de la mamelle, et l'orifice vaginal peut être rétréci ; le méat urinaire, dans la forme péri-uréthrale, est, aussi, plus ou moins obturé. Par le toucher vaginal on sent alors le canal de l'urèthre transformé en un cylindre dur. L'ulcération qui se produit a des bords inégaux, taillés à pics, recouverts d'écaillés épidermiques ou de croûtes provenant de la concrétion des produits de sécrétion ; dans le voisinage, la peau, infiltrée par un œdème dur, a l'aspect et la consistance de la peau d'orange. On a vu les poils tomber complètement et donner à la vulve un aspect tout à fait glabre. La sécrétion de l'ulcération est sanieuse puriforme ; les hémorrhagies sont rares. Les ganglions de l'aine se tuméfient, et bientôt se montrent tous les signes de la cachexie cancéreuse; la généralisation peut se faire dans les divers viscères, et la mort être hâtée par une complication, telle que la phlébite ou la pleurésie. Le vagin, le rectum, la vessie sont

Étiolofrie.

Symptômes.

1 Pi. W. Taylor. Mélano-sarcomc primitif de la vulve, trad. par Labcsquière [Annales de gynéc., juin-juillet 1889). — Goth. Pigmentsarcom deraùss. Genitalien (Centr. f. Gyn, 1er octobre 1881). — Miller. Zur Kasuist. Neubildungen an der aiiss. iveibl. Genitalien (Berl. Min. Woch., 1881, n° 51). — Terrillon. Mélanose généralisée ayant débuté par une petite lèvre (Ann. de gynéc., juillet 1886).

2 Maurel. De l'épithélioma vulvaire primitif. Thèse de Paris, 1888.

5 Arnott. (Transact. of thc patholog. Society, London, 1875, XXIV, p. 157.)

pozzi. 65

Marche.

Pronostic.

Diagnostic avec Végétations pa-

pillairés.

Polypes du méat.

Chancre

infectant.

Syphilides.

envahis par propagation^ la période ultime : des douleurs causées par la jectite, la cystite, deviennent alors très vives.

Marche. Pronostic. — La période latente, ou du simple prurit, peut durer assez longtemps. Mais dès que l'ulcération s'est produite, les accidents se succèdent rapidement. Dans le mélano-sarcome la marche n'est pas moins rapide. En général, la mort survient au bout de 2 ou 5 ans. Les cas où la maladie aurait duré 10 et 20 ans (Deschamps)1 sont d'un diagnostic douteux. Le fait de Cornil2, où la tumeur formée par de l'épithélioma tubulé fut éliminée en partie et remplacée par une cicatrice, semble devoir être rangé, cliniquement, dans la classe des esthiomènes de la vulve, quoique le microscope ait montré qu'il s'agissait d'un épithélioma lobule.

Diagnostic. — Les végétations papillaires de la vulve ne ressemblent nullement au cancer; j'en dirai autant des polypes du méat urinaire. L'absence d'ulcération est ici un critérium certain.

Le chancre infectant se présente sous la forme d'une ulcération superficielle, ou d'une saillie papuleuse, érodée, très peu suintante. L'engorgement ganglionnaire précoce, en forme de pléiade, qui l'accompagne, l'apparition d'autres manifestations spécifiques, éclaireront le diagnostic.

Les syphilides papulo-érosives sont multiples, aplaties, constituées par une sorte de plateau arrondi, ressemblant à une petite pastille posée sur les téguments 5, de la grosseur d'une lentille à celle d'une pièce de un franc ; la surface est dénudée, humide et sécrétante comme celle d'un vésicatoire ; elles disparaissent très rapidement sous l'influence du traitement local et général qui peut, au besoin, servir de pierre de touche.

Lorsque les papules sont confluentes et se réunissent par leurs bords, elles peuvent former des plaques de 6 à 8 centimètres d'étendue, recouvrant toute la région vulvaire et débordant sur le périnée : c'est ce qu'on appelle les syphilides en nappe. Au premier aspect, cette lésion rappelle de loin l'infiltration totale du derme par des nodules cancéreux dans certains cancers en cuirasse. Mais un examen un peu plus attentif fera très vite reconnaître les caractères de la papule syphilitique. Les énormes végétations des syphilides papulohypertrophiques (Fournier) n'ont, aussi, une apparence maligne que pour un clinicien inexpérimenté.

chancre simple. Le chancre simple a une marche aiguë, ne repose sur aucune induration, est entouré de peau saine; l'ulcération se compose de plu*

1 Desciiamps {Archives de tocologie, 1885, p. 120).

â Cornil [Bull. Soc. anat., 1874, p. 237.)

3 BiLLom Contrib. à l'étude clinique de la syphilis vaginale. Thèse de Paris, 1890.

sieurs petites plaies à divers degrés d'évolution ; car, selon l'expression pittoresque de Ricord, « le chancre mou vit en famille, entouré de ses rejetons ».

L'esthiomène offre le double caractère de l'ulcération et de l'hyper- Estinomène. trophie, ce dernier élément étant souvent celui qui prédomine. Il existe, dans cette affection, une marche pour ainsi dire indécise, faisant alterner la destruction et la réparation, et dont la marque se trouve dans les cicatrices, les brides qui s'observent sur les bords de l'ulcère. Les contours en sont plus sinueux que dans le cancer, disposés par étages, avec une tendance plus marquée à s'étaler vers le périnée et les aines; souvent, au tond des anfractuosilés, on aperçoit un lit rosé, jaune, rougeâtre, couvert d'une cuticule cicatricielle. Rien de pareil ne s'observe dans le cancer dont la marche destructive est continue. L'engorgement ganglionnaire, nul ou peu marqué dans l'esthiomène, ne tarde pas à se montrer dans le cancer ulcéré.

Traitement. — L'extirpation complète du mal est le seul moyen Traitement. d'en arrêter la marche ; on a conseillé de faire cette ablation au thermo-cautère, pour éviter Fhémorrhagie. Mais en procédant rapidement avec le bistouri et les ciseaux, et s'aidant de la forcipressure, on peut rendre la perte de sang insignifiante. Or. il y a tout avantage à obtenir une plaie qu'on puisse réunir immédiatement par des sutures. J'ai ainsi obtenu la cicatrisation primitive complète d'une très grande surface provenant de la dissection d'un cancer qui avait détruit le vestibule et la plus grande partie des petites lèvres. On apportera un soin particulier à restaurer le méat urinaire par l'affrontement exact des muqueuses. Dans les cas de cancer périuréthral, on s'aidera pour la dissection d'une sonde introduite dans le canal, et il pourra être nécessaire de poursuivre le néoplasme jusqu'au col de la vessie. S'il y a des ganglions inguinaux engorgés. on en fera l'extirpation. Mais il faut savoir que la récidive ne peut, alors, être longtemps conjurée.

Dans les cas où l'on ne pourrait faire l'ablation du mal trop étendu, on aura recours aux palliatifs. On s'attachera surtout à combattre ses accidents qui gênent le plus les malades, le suintement ichoreux, l'odeur fétide, l'irritation des parties voisines. On usera de lavages fréquents avec des solutions antiseptiques et désinfectantes, on fera des pansements souvent renouvelés avec des tentes de gaze iodoformée introduites dans les ulcérations; on recommandera d'oindre des téguments des aines et de la partie interne des cuisses avec de la vaseline boriquée pour s'opposer à l'érythème que provoque la leucorrhée irritante.

Peut-être, pourrait-on, dans certains cas, mettre en usage le pro-

cédé de Kraske 1 , qui a proposé de recouvrir les ulcères cancéreux inopérables avec de la peau saine pour rendre leur marche plus lente et leurs symptômes moins pénibles. Pour cela, on doit d'abord nettoyer le plus possible par le grattage la surface à recouvrir; puis, procédant surtout par décollement des bords suivi de glissement et, au besoin, taillant des lambeaux qu'on ferait pivoter, on recouvrirait comme d'un pont de peau saine la surface avivée par la curette.