CHAPITRE V

Étiologie et pathogénie génitales. — Kystes. — Symptômes. Kystes superficiels et profonds. Diagnostic avec: hydrocèle delà femme; épiplocèles et entérocèles irréductibles ; ovaire hernie. Traitement. — Abcès. Symptômes. Fistules. Inflammation chronique. Diagnostic avec: Abcès stercoral; phlegmon de la grande lèvre ; furoncles ; chancre simple. Traitement. Incision. Extirpation de la glande.

Étiologie Étiologie et pathogénie générales. — Les glandes de Bar-

eglnérafesnie tholii) 2, que Huguier a proposé d'appeler vulvo-vaginales, ont aussi été désignées sous les noms de glandes de Duverney, glandes de Cowper : ce dernier a l'avantage de montrer leur analogie avec les glandes ainsi nommées chez l'homme. Elles ont la grosseur d'un haricot et sont assez profondément situées à la partie interne de la grande lèvre, où l'on peut les sentir chez les femmes maigres. Leur conduit excréteur, long de deux centimètres, s'ouvre immédiatement en avant de l'hymen vers le milieu de la hauteur de l'orifice vulvaire ; il peut admettre la canule d'une seringue de Pravaz.

La pathologie de ces glandes a été pour ainsi dire créée par Huguier5. Depuis lors, on a peu ajouté à ses descriptions, mais on a

1 Kraske. (Mùnchener med. Wochenschr. 1889, n° 1.)

3 Bartholin. De ovariis mulierum, Rome, 1677. — Duverney avant lui ne les avait étudiées que chez la vache.

3 Huguier [Mémoires de VAcad. de méd., 1850, t. XV, p. 527); — (Journal des Sciences médico-chirurgicales, 1852, nos 5, 6 et 8,) ; — (Annales des Sciences naturelles, avril 1850, t. XIII).

reconnu que toutes les lésions de ces glandes, inflammation ou kystes, n'ont vraisemblablement qu'une même origine, la blennorrhagie \ Breton 2, le premier, a démontré que cette maladie peut rester longtemps localisée au conduit excréteur de la glande, après avoir abandonné le vagin, et qu'elle en sort de nouveau pour des retours offensifs; Zeissl5 a confirmé ces données. La suppuration du canal excréteur est la règle dans la vaginite, et il est facile de s'en convaincre en pressant à ce niveau, après avoir préalablement bien essuyé la région ; on voit une gouttelette de pus sourdre par le conduit. Son orifice est, du reste, entouré d'une aréole rouge pourpre, de la grosseur d'une lentille, rappelant une piqûre de puce, que Sânger a appelée la macule gonorrhéique. On doit, pour guérir cette inflammation du canal, inciser celui-ci avec le couteau de Weber qui sert au débridement des points lacrymaux, et cautériser avec le crayon de nitrate d'argent ou une solution faible (l/50e) de chlorure de zinc.

L'infection intense propagée à toute la glande ou à quelques-uns de ses acini cause l'abcès de la glande ; l'oblitération ou le rétrécissement du canal excréteur donne lieu aux kystes, parmi lesquels on a assez arbitrairement distingué, sans preuve anatomique réelle, les kystes du canal excréteur, plus superficiels, plus petits et plus transparents, des kystes de. la glande. Ces expressions sont aussi peu justifiées que celle d'abcès du canal excréteur appliquée à la simple suppuration de ce conduit, dont j'ai parlé comme du phénomène initial de toutes ces lésions.

Kystes.

Symptômes. — La poche peut être unique ou multiloculaire ; symptômes elle est formée aux dépens de la totalité de la glande ou seulement d'un de ses lobules, le reste des acini étant refoulé latéralement. Sa forme est ovoïde, sa surface lisse; elle est rarement transparente. Le contenu est visqueux, incolore ou jaune plus ou moins foncé, parfois mélangé de sang et couleur chocolat. Le volume varie de celui d'une noix à celui d'un œuf d'oie. La tumeur, ordinairement unilatérale, plus fréquente à gauche, est allongée selon l'axe de la grande lèvre dont elle occupe la moitié postérieure, plus près de la muqueuse que de la peau. A la pression, elle est élastique et dépressible plutôt que fluctuante.

Ces kystes causent une certaine gêne pendant la marche et surtout

1 Sangeu. (Annales de gynéc, février 1890, p. 156.)

2 Bretox. De la bartholinite. Thèse de Strasbourg, 1861.

3 Zeisssl. (Âllg. Wiener med. Zeilschr., Î865, n03 45, 46.)

pendant le coït. Ils ont une tendance marquée à s'enflammer et à suppurer.

Kystes Les auteurs distinguent tous, depuis Huguier, deux espèces de

kystes îrÔfondt kystes de la glande de Bartholin sous les noms, un peu arbitraires, de kyste du canal excréteur et de kyste de la glande. Nous ignorons complètement, en l'absence de dissection démonstrative, la part qui revient, en réalité, aux divers éléments de l'organe dans la formation de la poche kystique. Mais, au point de vue clinique, nous savons qu'il existe deux types assez différents de la maladie.

Dans le prétendu kyste du canal excréteur, qu'on devrait tout

simplement appeler kyste superficiel, la tumeur est généralement plus petite, de la grosseur d'une noisette ou d'une noix. Elle siège à la base môme de la petite lèvre qu'elle déplisse, fait saillie sur la muqueuse du vagin, et paraît placée immédiatement sous la muqueuse qui glisse sur elle; on peut assez souvent y percevoir de la transparence. L'orifice du conduit est, dans certains cas, resté perméable ; on peut y introduire un fin stylet ou même faire sourdre par la pression le li- Fig. 458, -Kyste de la glande quide très visqueux; il semble donc

de Barthoiin. que l'altération dans la qualité de la

(Une sonde est introduite dans l'urèthre). „ - -,• „ . . . . , .

v sécrétion ait ici joue un rôle au

moins égal à l'obstruction temporaire ou au rétrécissement du conduit, pour amener la production du kyste.

Dans le prétendu kyste de la glande, et que je préférerais nommer kyste profond, la tumeur, ordinairement plus volumineuse, siège en arrière de la grande lèvre, entre l'entrée du vagin et la branche ascendante de l'ischion, et soulève à la fois la grande et la petite lèvre. Dans cette variété le conduit n'est pas perméable et le liquide est souvent coloré par des extravasations sanguines anciennes. Le cas rapporté par Hœning1, où la tumeur allait jusque dans le bassin, me paraît devoir être classé non dans les kystes de la grande lèvre, mais dans les kystes du vagin ; ce kyste, sans doute d'origine wolffienne, s'était développé à l'entrée et débordait, par suite, dans la grande lèvre.

1 Hœning (Monatschr. f. Geb. Bd. XXXIV, p. 130).

de la femme.

Diagnostic — Les tumeurs réductibles doivent, d'abord, êtreéli- Diagnostic avec : minées. On doit se demander, ensuite, s'il s'agit d'une tumeur solide ou liquide. La fluctuation et la transparence ne peuvent ici, comme dans les collections du scrotum, indiquer sûrement la nature liquide et séreuse du contenu; la transparence, sauf pour des cas exceptionnels, manque dans les kystes profonds des grandes lèvres. Quant à la fluctuation, elle peut aussi faire défaut, si la tumeur et très tendue, ou être simulée par le ramollissement partiel d'une tumeur solide, un fibrome par exemple1. Dans ces cas douteux, une ponction avec l'aspirateur lèvera le doute, si on ne préfère pas attendre jusqu'au moment de l'incision exploratrice qui constituera le premier temps de l'extirpation, indiquée dans l'un et l'autre cas.

Après s'être assuré que la tumeur est liquide, on doit encore pré- iiydrocèies ciser sa localisation exacte. Les hydrocèles de la femme ou kystes de la grande lèvre indépendants de la glande de Bartholin, qui ont donné lieu à tant de discussions théoriques2, occupent plutôt la moitié supérieure de la grande lèvre. Ces collections liquides, qui peuvent être séreuses ou hématiques, (voirie chapitre Tumeurs du ligament rond), se réduisent, au point de vue clinique, à un petit nombre de variétés. Il suffira de rappeler leurs caractères pour éclairer le diagnostic : 1° kystes petits, du volume d'une noisette ou d'une amande, pouvant pénétrer et sortir facilement dans le canal inguinal plus ou moins dilaté et même rentrer complètement dans la cavité abdominale sous une légère pression, pour ressortir aussitôt ; ce sont des kystes sacculaires, ou sacs herniaires déshabités, oblitérés , et remplis de liquide; 2° kystes plus volumineux, non réductibles, logés dans la partie supérieure de la grande lèvre et contenant un liquide séreux ou brunâtre et hématique qui leur a fait donner le nom d'hématocèles ; ils sont parfois munis d'un pédicule qui se continue dans le canal inguinal; pour certains auteurs, ce sont des hydrocèles ou kystes du canal de Nùck3, pour d'autres des kystes nés dans l'épaisseur même du ligament rond4, pour d'autres, enfin, ce sont encore des kystes sacculaires dans de vieux sacs herniaires déshabités ; 3° très exceptionnellement, un kyste séreux pourra se développer au-devant d'une hernie maintenue par un bandage, sorte

1 Odebrecht. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 24 janvier 1890 (Centr. f. Gyn., 1890, n° 10)

2 Voir à ce sujet Picqué. Encycl. intern. de chir., édit. franc., t. VII, p. 787. — Koppe. Zur Genèse undklin. Deulung der Vulvarcysien [Centr. f. Gyn., 1887, n°40). — Hexnig. Ueber Hydrocele muliebris [Arch. f. Gyn., 1885, Bd. XXV, p. 103.

3 R. Koppe. Ilœmatocele processus vaginalis peritonei [Centr. f. Gyn., 1880, n° 12).

4 S. Gottschalk. Hœmatoma ligamenti rotundi uteri [Centr. f. Gyn., 1887, n° 21). — E. II. Weber prétend, en effet, contrairement à Kolliker, que le ligament rond est creux chez le fœtus.

entérocèles

[•réductibles.

d'hygroma occasionné par le frottement; mais la clinique n'a guère à compter avec de pareilles raretés.

Épipiocèks et Restent les tumeurs solides, et parmi elles, en premier lieu, les épiplocèles irréductibles. Leur consistance pâteuse, lobulée, pourra déjà les faire soupçonner. Le meilleur signe est fourni par la recherche du pédicule; pour le sentir, on attirera le plus possible la tumeur en bas en mettant le doigt sur l'anneau. Si l'on ne sent pas à ce niveau le moindre pédicule rattachant la tumeur à la cavité abdominale, c'est qu'il ne s'agit pas d'une hernie; on sera confirmé dans ce diagnostic si l'on ne perçoit l'impulsion de la toux ni au niveau de l'anneau ni dans la tumeur. Quant aux entérocèles irréductibles, elles sont très rares dans cette région et leur sonorité à la percussion serait caractéristique. Une difficulté pour le diagnostic peut être causée par la présence de liquide dans le sac. On se souviendra, également, que la hernie peut coïncider avec une tumeur de la grande lèvre, ce qui complique énormément les difficultés

Ovaire hernie, du diagnostic. On a vu l'ovaire hernie descendre jusque dans la grande lèvre, quoique le plus souvent il s'arrête dans le canal inguinal. Ordinairement, la glande a conservé sa forme et sa sensibilité normales, et la pression exercée sur la face antérieure de l'utérus par le vagin détermine un mouvement de retrait de la tumeur. Mais le cas peut être rendu très obscur s'il existe, autour de l'ovaire plus ou moins atrophié et refoulé contre les parois, une couche de liquide emprisonné dans le sac herniaire1. Traitement. Traitement. — On ne doit pas se bornera évacuer leur contenu, qui se reproduirait très vite. Il faut profondément modifier, détruire ou extirper la poche kystique. On a proposé de nombreux procédés opératoires. L'injection de 10 à 12 gouttes de solution de chlorure de zinc au 10e avec une seringue de Pravaz, sans vider le kyste et après simple aspiration d'une quantité équivalente de son contenu, a donné des succès2. Mais l'inflammation ainsi provoquée peut être très vive et amener la suppuration. L'incision large, suivie du tamponnement à la gaze iodoformée jusqu'à exfoliation de la poche, est un moyen sûr, mais de très longue durée. On doit préférer l'extirpation du kyste, suivie de la réunion immédiate de la plaie par la suture au catgut à étages superposés. Pour faciliter la dissection que rendrait très laborieuse la moindre éraillure qui crèverait la poche, j'ai appliqué à cette opération mon procédé d'injection préalable de blanc de baleine3. On ponctionne, d'abord, le kyste avec un trocart à

1 Tillaux. Traité de chirurgie clinique, t. II, p. 472, 1889.

* Duvernay. Traitement des kystes des glandes vulvo-vaginales par les injections de chlorure de zinc [Annales de gyne'c, 1880). 5 S. Pozzi. (Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 715.)

hydrocèle, on l'évacué, on lave à l'eau chaude, pour enlever tout le liquide filant qu'il contient, puis on y fait pénétrer du spermaceti dissous au bain-marie à une température relativement basse. Quand la poche est ainsi distendue, on l'entoure de glace pilée, et au bout de quelques minutes on obtient une masse dure qu'il est très facile d'extirper rapidement, avec la simple anesthésie par le froid et les injections de cocaïne.

Abcès

Symptômes. — La suppuration de la glande de Bartholin peut survenir d'emblée ou être consécutive à l'inflammation d'un kyste. La tuméfaction et l'œdème périphérique sont assez considérables et l'étendent à toute la partie postérieure de la région vulvaire, ou même jusqu'à l'anus; la douleur est vive, lancinante; il y a toujours un certain degré de fièvre, et parfois de la rétention d'urine. La fluctuation devient d'abord apparente à la face interne de la grande lèvre, et la collection purulente s'ouvre par un ou plusieurs pertuis situés au-dessous de l'orifice du canal excréteur. Le pus est très abondant et ordinairement fétide, comme au voisinage de toutes les cavités naturelles. On a pu y constater la présence du gonococcus.

Longtemps après que l'orage inflammatoire s'est dissipé, des fistules persistent, aboutissant parfois à des foyers distincts qui correspondent aux divers lobules de la. glande (abcès gramtleux de Huguier). Mais le plus souvent la totalité de la glande et du tissu cellulaire périphérique ont été envahis en bloc par la suppuration (abcès parenchymateux de Huguier), et les fistules multiples qui résultent de l'évacuation aboutissent à un clapier commun. Exceptionnellement, elles peuvent s'ouvrir vers le périnée ou le rectum, et donner lieu à des fistules recto-vulvaires1. Si le tégument est détruit à ce niveau, il existe une vaste ulcération à la surface interne de la grande lèvre.

A cette forme aiguë peut succéder une inflammation chronique de la glande vulvo-vaginale, qui parfois même s'établit d'emblée; c'est une forme clinique très distincte, qui a été bien décrite par Hamonic 2 ainsi que par Fauvel5, comme localisation rebelle de la gonorrhée. Huguier l'avait déjà nettement indiquée sous le nom d'hypersécrétion purulente. Il n'y a pas, alors, de signes inflammatoires proprement dits, pas de tumeur distincte, mais une simple induration hypertrophique de la glande dont le conduit excréteur laisse échapper par

1 Chevàlieius cité par Bonnet. Kysles et abcès des glandes vulvo-vaginales (Gazelle des hôp. 16 juin 1888).

2 Hamosic. [Annales de dermatologie, 1885, p. 427.)

3 R. Fauvel. Thèse de Paris, 1880; — (Archives de tocologie, 1880, p. 557).

Symptômes.

Fistules.

Inflammation chronique.

la pression du pus verdâtre ou lactescent, qui coule aussi par les orifices fistuleux qui ont succédé à l'évacuation spontanée. C'est un dernier refuge delà blennorrhagie, source fréquente et peu suspectée de contamination pour l'homme, et d'où peut, aussi, partir de nouveau l'infection ascendante du canal génital de la femme après l'accouchement ou l'avortement. >

Diagnostic avec: Diagnostic. — Un abcès stercoral, né à la marge de l'anus et Phlegmon de la propagé à la partie postérieure de la grande lèvre, sera distingué par fronde!6' l'intensité plus grande des symptômes locaux du côté de l'anus, et chancre simple, par sa diffusion plus grande.

Le phlegmon de la grande lèvre, qui est le plus souvent d'origine angioleucitique, et dont on a pu suivre l'évolution, siège plutôt à la face externe et cutanée, tandisque l'abcès de la glande vulvo-vaginale proémine à la face interne et muqueuse.

Les furoncles siègent dans la peau, ont un aspect acuminé et une évolution spéciale.

On ne confondra pas l'ulcération qui peut résulter de la mortification partielle de la paroi du foyer avec une ulcération à> chancre simple; les commémoratifs suffiraient pour faire éviter l'erreur.

Traitement. — L'incision large de la poche sera faite dès qu'apparaîtront les premiers signes d'inflammation ; on plongera le bistouri à l'union de la peau et de la muqueuse, en dedans du bord libre de la grande lèvre; on aura soin de ne laisser subsister aucun clapier, aucun cul-de-sac, et de les débrider largement ; le passage de tubes à drainage serait tout à fait insuffisant. Il est d'une bonne pratique de faire d'emblée après l'incision l'extirpation de la glande au fond de la plaie, en excisant rapidement toute la surface interne de la poche avec des ciseaux courbes. On lavera, ensuite, la plaie à la solution phéniquée forte et on fera un tamponnement à la gaze iodoformée. Si l'on était en présence de fistules anciennes résultant d'une évacuation spontanée, on procéderait de môme à l'extirpation de la glande, ce qui est Je seul moyen de guérir la suppuration intarissable de ces fistules, qui se ferment et se rouvrent incessamment. On pourrait, alors, faire la réunion immédiate de la plaie par la suture perdue au catgut, à étages superposés.

Traitement.

Incision.

Extirpation de la glande.