CHAPITRE VI

PRURIT VULVAIRE. COCCYGODYNIE1.

Prurit vulvaire. Définition . Étiologie. Symptômes. Diagnostic. Pronostic. Traitement. — Coccygodynie. Définition. Étiologie. Symptômes. Traitement. Electricité. Myomotomie. Extirpation du coccyx.

Prurit vulvaire.

Définition. — La sensation de démangeaison, de brûlure, qui Définition, accompagne les éruptions de la vulve ou son irritation par la leucorrhée abondante de la vaginite, de la métrite ou du cancer, ou encore, chez les enfants surtout, par des oxyures, ne constitue qu'un symptôme et point une maladie. Ce qui caractérise le prurit vulvaire qu'on pourrait appeler idiopathique, c'est l'absence de toute lésion pour expliquer une cuisson intolérable qui pousse invinciblement les malades à se gratter et à s'excorier.

Étiologie. — En l'absence de toute cause apparente, certains Étiologie. auteurs ont cru pouvoir invoquer une origine centrale2.

La diathèse arthritique, incriminée par Guéneau de Mussy 3, et dont l'influence parait incontestable, ne parait causer aucune modification anatomique du derme appréciable à l'examen clinique.

A côté de faits nombreux où il n'existe aucune lésion des organes génitaux, il en est d'autres où l'on peut constater une affection de l'utérus ou même, a-t-on prétendu, des ovaires ; elle semble agir par une sorte d'action réflexe sur la sensibilité de la vulve. C'est ainsi que des calculs vésicaux provoquent de vives démangeaisons du gland.

Le diabète4 est une des causes les plus avérées ; agit-il par l'irritation de l'urine qui souille la vulve, par une modification des sécré-

1 Je place l'étude delà coccygodynie dans le même chapitre que celle da prurit vulvaire. quoique elle ne constitue pas une maladie de la vulve; mais il m'a paru préférable de ne pas faire un livre spécial pour décrire cette petite affection, Le rapprochement avec le prurit vulvaire, inexact au point de vue topographique, est, du reste, très légitime au point de vue nosologique.

2 Beigel. lirankh. der weibl. Geschlcchls. Bd. II, p. 751, 1875).

3 Winckel. (Deutsche Zeitschr. f. pracl. Med., 1876, n° 1.)

4 Kuchenmeister. Prurïtus clitoridis (Oest. Zeitschr. f.prakt. îleilkunde, 7 nov. 1873).

Symptômes.

Diagnostic.

Pronostic.

Traitement.

tions cutanées ou par une action sur le système nerveux central? Il est difficile de trancher la question. La grossesse favorise l'apparition du prurit, et c'est spécialement au début ou à la fin qu'il apparaît, quand la congestion des parties génitales est le plus accusée.

Symptômes. — La sensation prurigineuse peut-être continue ou intermittente, et ne revenir qu'à certaines heures, principalement la nuit, sous l'influence de la chaleur du lit. On a cité des cas où elle n'apparaissait qu'à 2 ou 5 jours d'intervalle. Beaucoup de femmes ne souffrent qu'aux époques menstruelles, d'autres à chaque grossesse. Le prurit siège, le plus souvent, sur une assez large surface, au niveau du clitoris, du mont de Vénus et des grandes lèvres. On connaît une observation où le clitoris seul était atteint *. Les malades s'écorchent en se grattant, et ces excoriations elles-mêmes deviennent une nouvelle source de cuissons. Enfin, le frottement de la vulve conduit à l'onanisme; il résulte, parfois, de cette excitation exa gérée du système nerveux des troubles profonds de la santé générale et de l'état mental, pouvant aller jusqu'à l'anémie grave et à la folie.

Diagnostic. — On doit surtout s'attacher à reconnaître s'il existe une cause quelconque d'irritation locale : on examinera avec soin l'état de l'utérus et des annexes ; on portera aussi son attention du côté des voies urinaires et du rectum. On recherchera le diabète.

Pronostic. — Il est très variable, et subordonné à la cause probable des accidents. Les cas les plus rebelles sont ceux où l'étiologïe est obscure.

Traitement. — Il faut, d'abord, guérir toute maladie concomitante dont l'influence peut être soupçonnée. On s'efforcera de modifier la nutrition générale des malades, qui sont herpétiques ou arthritiques, par un régime approprié : abstinence de boissons alcooliques, d'épices, de poissons et de crustacés, etc. ; boissons légèrement alcalines, laxatifs fréquents, bains prolongés; on administrera aussi l'arsenic. S'il y a du diabète, on instituera un traitement pour le combattre.

Localement, on traitera les éruptions, s'il en existe. On a recommandé les topiques les plus divers contre le prurit idiopathique : ce qui paraît le mieux réussir pour calmer les douleurs, ce sont les badigeonnages de cocaïne (solution à 1/1 0e). On a aussi recommandé les cautérisations légères avec le nitrate d'argent ou une solution phéniquée forte ; l'eau chloroformée, l'eau blanche, la liqueur de Van Swieten le menthol2, etc. A l'intérieur, tous les antispasmo-

1 Tillaux. Traité de chirurgie clinique, t. II, p. 460, 1889.

- A. Duke. Menthol in pruritus vulvse (Drilish, med. Journal, 1888, II, 75).

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diques, et en particulier le bromure de potassium et le cannabis iaclica. Schrôder et Lôhlein1 ont obtenu, le premier 4 succès, le second 1 succès, par l'excision des portions de la muqueuse ou de la peau où était localisé le prurit ; (l'examen histologique n'a montré à Schrôder aucune lésion.)

Coccygodynie.

Définition- — On désigne sous ce nom une douleur intense Définition. localisée au coccyx, qui se montre presque exclusivement chez la femme, et qui est souvent liée à des maladies de l'appareil génital. Elle a été d'abord signalée par Nott2 comme une névralgie du coccyx. Mais c'est Simpson5 qui en a publié le premier une complète description et lui a donné son nom. Scanzoni4, lui a consacré plusieurs mémoires importants, auxquels on a peu ajouté depuis.

Étiologie. — Dans la majorité des cas, dans les cas types, Étioiog-ie. pourrait-on dire, il n'existe pas de lésion appréciable et il semble bien qu'on ait affaire à une véritable névralgie. Mais, dans une autre classe de faits, on découvre des lésions concomitantes de l'utérus, métrite, déviations, ou du prolapsus des ovaires; ces lésions, si elles ne suffisent pas à expliquer la localisation et l'intensité de la douleur, paraissent pourtant liées à son apparition et à sa permanence. Enfin, dans une troisième catégorie de cas, il existe des lésions du coccyx ou de ses ligaments, qui jouent encore ici bien plutôt le rôle de cause occasionnelle que de cause efficiente pour l'excessive douleur. De ce nombre on a noté la mobilité anormale de l'os, due peut-être à une sorte d'entorse ou de luxation pendant un accouchement laborieux, l'ankylose, la longueur exagérée, l'ostéite (Nott).

L'influence de la parturition parait hors de doute. Scanzoni, sur 54 observations personnelles qu'il a rassemblées, n'a jamais rencontré que des femmes ayant eu des enfants ; chez 9 d'entre elles la douleur était apparue durant le travail, et 5 avaient été délivrées à l'aide du forceps : il est naturel de supposer qu'il y avait eu dans ces cas là une luxation du coccyx. Il faut pourtant remarquer que Hyrtl5 a rencontré 54 fois des vestiges anatomiques de luxation avec ankylose consécutive sur 180 bassins qu'il a examinés clans ce but :

1 Schrôder et Loik.ein. Soc. d'obst. et de gynêc. de Berlin, 11 novembre 1884 (Centr. f. Gyn., 1884, p. 804).

2 Îsott (New-Orleans medic. Journ., mai 1844); — Americ. Jonrn. of Obstctr., t. I, p. 245, novembre 1808).

5 J. Simpson. (Med. Times and Gazette, 2 juillet, 1859).

4 Scanzoni [Wûrzbùrger med. Zeitschr., 1861, II, p. 4); — Lchrbuch der Frauenkr., 1867, p. 525).

5 Hyhtl. Handbuch der topogr. Anatomie, 1871, Bd. II, p. 22.

on doit donc admettre que cette lésion est à la fois assez fréquente et ,peu douloureuse. Elle ne constitue pas, évidemment à elle seule l'explication de la névralgie, car les cas de coccygodynie sont in ■ comparablcment moins fréquents que les cas de luxation. Gràfe1, qui a observé six cas de coccygodynie survenus tous chez des femmes dont l'accouchement avait été facile, n'attribue, du reste, aucune importance à la lésion du coccyx ; sur deux de ses malades la douleur était apparue à la fin de la grossesse, et il croit qu'elle a pour cause la pression exercée par la tête du fœtus sur la partie terminale du plexus sacré, occasionnant une névrite.

Tout en réduisant l'importance des lésions du coccyx, on ne saurait se refuser à l'admettre : chez une jeune fille observée par Zweifel, la douleur était consécutive ta une chute qui avait probablement fracturé ou luxé l'os; elle disparut au bout d'un an. Scanzoni a noté dans deux observations l'influence de l'équitation. Zweifel, Courty ont observé cette affection chez des vierges, et Beigel chez des enfants ; ces derniers faits sont tout à fait exceptionnels.

Symptômes. Symptômes. — La douleur limité au coccyx ou à son voisinage

immédiat est le signe capital. Elle est intense, réveillée par la pression, par les mouvements exécutés pour se lever et pour s'asseoir, par la marche, la défécation, le coït, les efforts de toute sorte. Tout ce qui ébranle le coccyx réveille cette douleur, qui est parfois si intense que Scanzoni la compare à celle d'une névralgie dentaire. Pour s'assurer de l'état anatomique du coccyx, on devra pratiquer le toucher rectal et le saisir entre le pouce et l'index, après avoir fait l'anesthésie locale par la cocaïne.

Traitement. Traitement- — La guérison des maladies concomitantes, en parti-

culier de la rétroflexion, amènera parfois la cessation des douleurs. On pourra essayer de diminuer la douleur par des injections hypodermiques de cocaïne (1 centigr.). Les injections de morphine, les suppositoires belladones rendront aussi des services.

Électricité. Lorsqu'il n'existe pas de lésion de l'os, Gràfe recommande l'élec-

tricité (faradisation) et il lui a dû de beaux succès. Il place un électrode sur le sacrum, l'autre sur le coccyx, et il augmente à chaque séance la force du courant; 5 à 8 séances suffiraient. Le traitement chirurgical paraît seul procurer une guérison des cas invétérés. Dans le but d'éviter les mouvements du coccyx causés par l'action mus-

m motomie. culaire, Simpson faisait une série de sections sous-cutanées, myotomies et ténotomies, qui avaient pour effet d'isoler l'os de toutes parts.

1 GrXfe. Eih Beilrag zur /Etiologie und Thérapie der Coccygodynie (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XV, Heft 2, "'

Mais cette opération s'est montrée souvent infidèle. Le mieux est ^J*^1 d'avoir recours à l'extirpation du coccyx, pratiquée d'abord par Nott. Plusieurs succès ont été ainsi obtenus dans des cas qui avaient résisté à tous les autres agents thérapeutiques1.