STÉNOSES ACQUISES DE LA VULVE ET DU VAGIN

Cicatrices.

lequel s'échappent les règles est fort étroit, il y a souvent de la ^j^uctTe66 dysménorrhée qu'on a qualifiée d'obstructive.

Si l'oblitération est complète (atrésie), le sang des règles s'accumule au-dessus de l'obstacle et distend le vagin, en totalité ou en partie, l'utérus et même les trompes (hématocolpos, hématométrie, hématosalpinx). Je renvoie pour cette étude au chapitre des Accidents Accidents de ré

/t • vttt i \ r\ tention.

DE RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES (Livre A VI, Cil. III). Un

a, par contre, observé un certain nombre de fois que l'obstruction accidentelle des voies génitales amenait l'aménorrhée, circonstance heureuse qui mettait à l'abri de ces accidents1.

Les sténoses peuvent se présenter sous la forme d'anneaux cicatriciels, formant une sorte de diaphragme dont la saillie apporte un obstacle à l'issue des sécrétions utérines qui s'accumulent au-dessus. L'anneau est souvent incomplet, en forme de croissant ou de bande falciforme, tendue au-devant du museau de tanche qui en est tout à fait masqué, et qui n'est accessible au toucher qu'à travers ce rideau membraneux. Certaines déviations de l'utérus paraissent reconnaître cette cause; j'en ai observé plusieurs exemples. Il y a, presque, toujours en même temps de lamétrite, amenée sans doute par l'obstacle apporté au drainage normal de la cavité utérine. Le rétrécissement peut être si étroit que l'orifice qui donne passage aux règles n'est découvert qu'avec difficulté.

Le traitement des imperforations ou atrésies acquises se confond avec celui des atrésies congénitales. On peut avoir à créer un vagin artificiel dans le seul but de permettre le coït, (voir Livre XVI, chap. n), ou à porter remède à de graves accidents de rétention, (voir Livre XVI, chap. m).

Les brides cicatricielles donnant lieu à de simples rétrécissements ou sténoses nécessitent l'intervention du chirurgien dans trois circonstances différentes : en dehors de l'état de gravidité de l'utérus, pendant la grossesse, et au moment de l'accouchement.

1° En dehors de la grossesse. Ce n'est pas seulement pour détruire un obstacle aux rapprochements sexuels que l'on doit faire disparaître ces lésions. Elles jouent le rôle de véritables corps étrangers qui sont le point de départ d'actions réflexes, et amènent des douleurs et des métrorrhagies.

Le moyen le plus simple de diviser ces brides est de les soulever avec le doigt sans le secours du spéculum mais en abaissant, s'il est nécessaire, le col ou les parties voisines avec des pinces; on les sectionnera ensuite à petits coups avec de longs ciseaux, en prenant bien

Traitement.

En dehors de la grossesse.

Kennedy {Dublin Journal, vol. XVI, p. 95)

Section. Dilatation

Pendant la

grossesse.

Avortement et

accouchement

prématuré.

Section progressive.

garde de ne pas entamer la paroi vaginale1. Ces sections pourront être faites en plusieurs temps et être suivies de la dilatation du vagin, d'abord avec un tamponnement à la gaze iodoformée, puis avec des cylindres de caoutchouc, ou avec les boules de Bozemann qui servent à la dilatation du canal dans le traitement préliminaire de la fistule vésico-vaginale. Plus tard, on fera bien, dans certains cas, de placer un pessaire de Dumontpallier ou deHodge de manière

à étaler les parois du vagin. Si l'on se trouvait aux prises avec une masse inodulaire très épaisse et très étendue, le mieux serait de l'exciser, puis de combler la perte de substance par l'autoplastie avec des lambeaux de muqueuse saine disséqués dans le voisinage2.

Dans le cas où il existe, en même temps que des cicatrices vaginales rétrécissant le canal, une fistule vésicale ou rectale, il faut prendre bien garde que la destruction du rétrécissement peut agrandir la fistule. Cette circonstance doit parfois même décider le chirurgien à se résigner au traitement indirect de celle-ci, par oblitération du vagin

Fig. 459. — Bande cicatricielle OU COlpOCléisis.

vttrytï 5: rutS; ^ ^*nt la grossesse. - Les rétrécisseeiie est soulevée sur un doigt, ments ou sténoses du vagin chez une femme enceinte soulèvent de graves questions opératoires. La première est de savoir si l'on doit provoquer un avortement ou un accouchement prématuré, ou simplement essayer de détruire l'obstacle et permettre à la grossesse de suivre son cours. Qldh'am3 dans un cas de ce genre provoqua avec succès, l'accouchement prématuré. Doherty* ne put s'y résoudre et vit sa malade succomber. Churchill5 se prononce pour cette intervention, afin d'éviter la rupture de l'utérus et du vagin, qui a été la conséquence fréquente de la temporisation. Toutefois, il faut d'abord s'assurer que la section progressive des brides cicatricielles ne suffit pas à amener une dilatation suffisante. 11 faut, aussi, ne pas perdre de

1 Guéniot {Ârch. de tocol. 1886, p. 193).

2 Harris, de Paterson [Americ. Journ. of Obstetr. 1882, p. 888). — Credé [Arch. f. Gynâk., 1883, Bd. XXIII, p. 259).

5 Oldiiam (London medic. Gazette, 1849. vol. X, p. 45).

4 Doiierty (Dublin Journal, t. XXI, p. 67).

5 Fleetword Churchill. Traité pratique des maladies des femmes, trad. franc, pa Le Blond, Paris 1881, p. 151.