FEMME HOMME

Gland du clitoris Gland du pénis.

Capuchon du clitoris. . ... Partie supérieure du prépuce.

Corps caverneux du clitoris ...... Corps caverneux du pénis.

Bride masculine du vestibule et réseau Portion cylindroïde du corps spongieux intermédiaire de Kobelt de l'urèthre.

Hymen et bulbe du vagin Verumontanum et bulbe de l'urèthre.

Freins du clitoris Freins du prépuce.

Petites lèvres . . -. ■■ Couche profonde du scrotum.

Grandes lèvres Couche superficielle du scrotum et fourreau de la verge.

Vestibule et très petite partie du vagin en Portion membraneuse et prostatique du arrière de l'hymen (1 à 2 millimétrés) canal de l'urèthre, jusqu'au niveau de

l'utricule prostatique (ou utérus mâle) qui est l'homologue du vagin mullérien.

Glandes de Bartholin , . Glandes de Cowper.

Le sinus uro-génital est d'abord relativement long et il est en con tinuité directe avec la partie inférieure de l'allantoïde, c'est-à-diie avec le canal de l'urèthre. Plus tard, il n'en reste qu'un espace très court, qu'on pourrait appeler le canal vulvaire, qui prolonge le vestibule immédiatement en arrière de l'hymen (fi g. 462, 4 et 5). Cet espace, à peu près complètement effacé chez la femme adulte, est

1 S. Pozzi. (Annales de gynécologie, avril 1884); — Congrès international des sciences médicales de Copenhague. Compte rendu, 1884, t. I, p. 67. Voir sur ce même sujet : — Guinard. Thèse d'agrégation. Paris, 1886. — Picqué Encyclopédie internationale de chirurgie, édit. française, t. Vif.— Issauiut. Le sinus uro-génital. Thèse de Paris, 1888, n° 319.

encore très notable chez la petite fille, et c'est à ce fait qu'est due la situation profonde de l'hymen chez les enfants, signalée par Budin. Le développement inégal de ces diverses parties masquera complètement, bientôt après la naissance, leurs connexions primitives chez l'embryon : c'est ainsi que le canal vulvaire ou vestibulaire, dernier vestige de la partie antérieure du sinus uro-génital, paraîtra se continuer directement et. se confondre avec le vagin mullérien, tandis que, chez l'embryon, il en était' indépendant et constituait le prolongement de la partie inférieure de l'allantoïde

Fig. 462. — Développement des organes génitaux externes. Schéma (Schrcider).

1. — R. Rectum continu avec : Ali Allantoïtle (vessie) et M. Canal de Muller (vagin), x. la dépression de la peau au-dessous du tubercule médian; elle progresse en dedans et forme la vulve.

2. — La dépression gagne en dedans, et, devenant continue avec le reclum et l'allantoïde, forme

le cloaque cl.

5. — Le cloaque se partage en sinus uro-génital, Su, et u, anus, par l'abaissement de la cloison périnéale. Les canaux de Muller sont réunis pour former le vagin, V, en arrière de la vessie B et de l'orifice de l'urèthre u. i. — Le périnée est complètement constitué.

5. — La partie supérieure du sinus uro-génital se resserrant pour former l'urèthre, la partie inférieure persiste et forme le vestibule Su auquel aboutissent l'urèthre et le vagin.

Arrêts de développement.

Atrésie complète

de la vulve et

de l'urèthre.

ou canal de l'urèthre (fig. 462, &). En d'autres termes, c'était primitivement le vagin mullérien qui paraissait déboucher dans l'entrée de l'urèthre au niveau de l'évasement vestibulaire, tandis que, plus tard, l'urèthre semble s'ouvrir dans l'entrée du vagin qui est confondu avec le vestibule (fig. 462, 5). La distinction que je viens de spécifier entre le vagin mullérien et son antichambre vestibulaire est capitale pour l'intelligence des malformations.

Les arrêts de développement qui se produisent à cette période initiale peuvent être les suivants :

L'atrésie complète de la vulve et de l'urèthre résulte de l'absence de fissuration du tubercule génital, du sillon génital qui prolonge en avant l'ouverture du sinus uro-génital. Il n'y a pas, alors, d'ouverture vulvaire. Selon que le cloisonnement du cloaque a été, ou non

effectué, le rectum, la vessie et le canal génital sont séparés ou communiquent (fîg. 465, 1, 2,). Les enfants atteints de cette dernière malformation ne sont pas d'ordinaire viables. L'urèthrc étant absent ou imperforé, la vessie et le canal génital sont énormément distendus par l'urine.

L'absence de cloisonnement du cloaque est parfois observée seule,

Fig. 4G5. — Malformation des organes génitaux externes. Schéma. (Schrôder).

1. — Atiésic complète de la vulve, r. Rectum, g. canal génital, b. vessie, communiquant

entre eux.

2. — Atrésie complète de la vulve. L'allantoïde s'est séparée du rectum r. ; la vessie b. et le canal

génital g. sont distendus par l'urine.

5. — Atrésie vaginale de l'anus, Le périnée d. ne s'est pas formé et le cloaque persiste: la

vessie b, le vagin v, et le rectum r aboutissent à ce cloaque commun. 4. — Hypospadias chez la femme, 1" degré coïncidant avec une hypertrophie du clitoris, s. Sinus uro-génital persistant auquel succède un long canal vestibulaire; u. l'urèthre et v. vagin s'ouvrant dans le canal vestibulaire; c. clitoris hypertrophié, o. — Hypospadias proprement dit chez la femme. L'allantoïde tout entière s'est transformée en vessie; celle-ci s'abouche directement, sans l'intermédiaire d'un urèthre, dans le sinus urogénital S, c'est-à-dire dans le vestibule.

le sinus uro-génital étant ouvert et communiquant largement avec le rectum, qui n'aboutit pas à l'anus mais parait s'ouvrir dans le vagin ; c'est ce qu'on a appelé l'atrésie ano-vulvaire ou vestibulaire et ano-vaginale (atresia ani veslïbularis ou ani vaginalisf (fig. 462, 5). En réalité, ce n'est pas dans le vagin que s'ouvre alors le rectum, mais bien dans le sinus uro-génital, dépendance de l'allantoïde, et qui sert de confluent au rectum, au vagin, parfois cloisonné, et à

Atrésie ano-vulvaire et anovaginale.

1 Deutsch. (Neue Zeitschr. f. Geb. Bd. XXX). — Heppner (Pelersb. med. Zeilschr. 1870. Bd. I, p. 204). — Bizzoli. Dell ano vulvare (Mcmorie dell' Acad. délie scienze del' Inst. di Bologna. t. V. 1875.) — Massahi ( Wiener med. Wochenschr. 1879, n°33). — Bovillain. Contrib. à l'étude des vices de conformation de l'anus et en particulier de l'anus vulvaire. Amiens, 1872. — Winternitz. {Prag. med.Woch. 1885. Bd. VII). — Avelisû (Lancct. 1884. T. II).— Jacubowitz [Arch. f. Kinderkr. 1886. Bd. VIII).— Hadra {Berl. klin Woch. Bd. XX).

l'urèthre. Ce qui rend l'homologie difficile à établir, c'est qu'on est tenté de subordonner les connexions à la considération, tout à fait accessoire, des dimensions respectives des parties. Il peut y avoir aussi simple fistule ano-vaginale congénitale \ Hypospadias de L'hypospadias de la femme correspond à un arrêt analogue, quoique moins prononcé. Le périnée a pris un développement normal tandis que le sinus uro-génital a conservé sa disposition embryonnaire. Dans certains cas, qui constitue le premier degré de la lésion, le canal vulvaire ou vestibulaire est long et étroit (comme un canal de l'urèthre) et il reçoit assez haut l'abouchement de l'urèthre et du vagin. On a considéré, à tort, cette disposition comme une simple ouverture, à un niveau élevé, du canal de l'urèthre dans un vagin rétréci inférieurement. L'hypertrophie du clitoris coïncide souvent avec cette difformité qui est le plus léger degré de l'hypospadias chez la femme (fig. 465, 4).

L'hypospadias proprement dit a lieu lorsque, le sinus uro-génital ayant disparu régulièrement, la partie inférieure de l'allantoïde qui devait se transformer en canal de l'urèthre a été anormalement comprise dans la formation de la vessie. L'urèthre manque alors totalement et le vagin et la vessie s'ouvrent ensemble dans le canal vestibulaire2, ce qui donne l'apparence clinique d'une ouverture du col vésical dans le vagin.

Épispadia. L'épispadias 3 est une malformation assez rare chez la femme et

son origine exacte est encore soumise à discussion ; elle peut coïncider avec l'exstrophie de la vessie et le manque d'union de la symphyse pubienne, ainsi qu'avec l'atrésie de l'anus. Elle est certainement en relation avec une disposition défectueuse de l'allantoïde

1 Très rares sont ces cas où, avec une conformation normale de l'anus et du rectum, il existe une communication congénitale entre ce canal et le vagin ou la vulve : Joseph. (Beitràge zur Geb. und Gyn. Bd. III). — Carapec. (Gaz. des hôp. 1863, n° 7). Dans ce fait, la fistule est décrite comme s'ouvrant au-dessous de la vulve ; mais il est probable que c'est là une erreur d'interprétation, et qu'il s'agissait en réalité d'un second vagin, rudimentaire, communiquant avec le rectum, selon la judicieuse remarque de Loms Mayer (Beitràge zar Geb.und. Gyn, Bd. III). Consulter pour l'interprétation de ces cas de fistules ano-vulvaires sans rétrécissement anal : Paul Beichel. Die Entwickelung des Dammes und ihre Bedeutuncj zur die Enstehung gewissen Missbildungen. (Zeitschr. f. Geb. und. Gijn. Bd. XIV. Heft I, 1887): il en rapporte une observation; A. V. Bosthorn. Unvolkommene Cloakenbildung (Wiener Min. Woch. n° 10) : une observation.

2 Mosengeil (Arch.f. klin. Chir. 1870, Bd. XII. Heft. 2). — Lebedeff Ueber Hypospadie beim Weibe (Arch. f. Gyn. Bd. XVI, p. 290, 1880).

5 Gosselin. (Gazette des hôp. n" 37, mars 1851). — A. Hergott. De l'estrophie vésicale dans le sexe féminin Paris, 1874. — Kleinwachter. (Monat, f. Geb., Bd. XXXIV, p. 81). Testelin (Gazette méd. de Paris, 1861, n° 46). — Nunez. Thèse de Paris, 1882. — Guinard. Thèse d'agrégation. Paris, 1886. — Emmet. La pratique des maladies des femmes, trad. franc. Paris, 1887. — Bichelot. (Union médicale, mars 1887). — Doiirn (Zeitschr. f. Geb! und Gijn., 1886. Bd. XII Heft 1). — Môricke (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. V. p. 324, 1880). — B. Frommel. (Ibid. Bd. VII, p. 430, 1852).

vulve.

qui met obstacle au développement du canal de l'urèthre et à l'occlusion de la partie antérieure de la vulve1. On a vu la bifidité du clitoris constituer toute la lésion2.

Je ne parlerai pas des cas d'exstrophie de la vessie qui n'appartiennent pas à mon sujet, et je me bornerai à ceux où la lésion est réduite au canal de l'urèthre, lequel fait partie des organes génitaux externes de la femme. A la place du vestibule et du méat on voit alors une gouttière ouverte en haut, pouvant admettre le doigt, ou un orifice de fer à cheval dont la courbe supérieure est appliquée à la symphyse pubienne. La muqueuse vésicale fait hernie sous forme de bourrelet. Le clitoris dans un cas (Nunez)a paru faire défaut; ordinairement il est bifide. Les grandes lèvres divergent supérieurement, la petite lèvre est annexée à chaque moitié du clitoris bifide. Souvent, la symphyse pubienne n'offre aucun écartement. L'incontinence d'urine n'est jamais complète et les malades peuvent la garder un temps assez long; mais le moindre effort favorise son issue, et elle est émise dès que le besoin s'est manifesté.

L'abouchement de l'uretère dans le vagin ou à la vulve3, près du méat, Abouchement constitue une malformation très rare, mais qui offre un grand inté- de l'uretère dans rôt par suite de l'incontinence d'urine congénitale qu'elle entraîne. le va5i'i",r°u a la Indépendamment des cas où les deux uretères s'ouvrent clans le vagin, par le fait de l'absence de l'urèthre et du col de la vessie, comme dans le véritable hypospadias, on a vu, pour toute malformation, l'ouverture d'un uretère se faire plus ou moins près du méat urinaire. Voici comment on a essayé d'expliquer cette anomalie : l'uretère est formé par un bourgeonnement en forme de tube épithélial né du canal de Wolff, vers sa partie cloacale. A une certaine hauteur, ce tube envoie des bourgeons latéraux, futurs canalicules urinifères, qui terminent son extrémité supérieure. Son extrémité inférieure fait d'abord partie de l'extrémité cloacale du corps de Wolff et offre ainsi avec ce canal une partie commune très courte, et de durée transitoire. Le conduit de Mùller qui descend le long

1 Klebs. Handbùch der path. Anal. Bd. I, Abth. 1. — Ahfeld. Die Missbildungen des Menschen. Absch. 2, p. 222. — Scmrôder (Zeilschr. /'. Geb. und Gyn. Bd. V).

2 Henle. [Zeilschr. f. rat. Med. Bd. VI, p. 343.) — Albreciit (Sur la signification morphologique dupénichisis, épi et hypospadias in 15° Congrès des chirurgiens allemands- Berlin, 1886) a présenté des considérations pleines d'originalité et d'une grande portée au point de vue de l'anatomie philosophique sur l'interprétation de ces malformations. 11 fait remarquer les analogies ataviques qu'elles présentent avec les dispositions normales dans la série des vertébrés : on sait qu'il y a deux glands chez les didelphes et deux hémi-pénis chez les sélaciens. Albrecht prouve, aussi, que les dénominations ventrale et dorsale appliquées jusqu'à ce jour au pénis devraient être interverties.

3 Sécheyron. Abouchements anormaux de l'uretère dans le vagin ou la vulve (Arch. de tocologie, avril, mai 1889). — Je rappellerai que l'uretère peut aussi s'aboucher dans le rectum. Voir sur ce dernier point : Jeannel (Revue de chirurgie, avril 1887).

Pozzi. 67

du canal de Wolff s'abouche dans le cloaque près de ce canal dont il reste voisin, mais bien au-dessous de l'uretère. Dans l'anomalie qui constitue l'abouchement vaginal ou vulvaire de l'uretère, la perturbation embryogénique survient, sans doute, à ce moment. Si l'uretère se développe tardivement, si son bourgeon d'origine apparaît sur le canal de Woff, non plus près de son extrémité inférieure, mais plus haut au-dessus du sinus uro-génital, l'uretère perd ses connexions habituelles ; il ne s'abouche plus assez haut, il suit le canal de Wolff dans la région du vestibule où l'on sait que ce canal descend ! et confond son origine avec les vestiges de cet organe embryonnaire2. Absence totale L'absence totale de vulve est caractérisée par la simple ouverture de ia vulve. ^ sinus uro-génital à la région vulvaire sans qu'aucune des parties constituantes de cette région se soit formée. Cette anomalie peutelle coïncider avec le développement normal des organes génitaux internes? On en trouve plusieurs observations dans les auteurs anciens, mais elles sont toutes contestables. Foville3 en a rapporté un cas qui paraît plutôt devoir être expliqué par une soudure des grandes lèvres que par une absence de développement.

Il y a, aussi, absence de tout relief de la région vulvaire dans les cas dont j'ai déjà parlé où les fœtus, généralement mort-nés, présentent une atrésie totale de la vulve et de l'urèthre; mais la première partie de la malformation est alors très accessoire. Absence partielle L'absence de grandes lèvres est la règle dans les cas d'exstrophie deia vulve. ^Q vessje. on peut l'observer indépendamment de toute autre anoiiypertrophie malie, ainsi que j'en ai vu un exemple. Les petites lèvres peuvent petiteslèvres aussi manquer4 et le fait est souvent lié au développement incomplet du clitoris. Il est bien plus fréquent devoir leur hypertrophie. Parfois elles forment deux ou trois feuillets juxtaposés, d'autres fois elles dépassent beaucoup en longueur les grandes lèvres et font saillie hors de la vulve. Cette disposition, très exagérée dans certaines races, donne lieu à ce qu'on a appelé le tablier des Hottentotes*. On a vu l'absence du clitoris coïncider avec l'épispadias.

L'état infantile de la vulve s'observe, généralement, chez des sujets

1 Demerre. Sur les canaux de Gartner (Comptes rendus de la Soc. de biologie, 22 mai, 1885).

2 L'uretère peut alors rester imperforé (observ. de Sécheyron); il est probable qu'en pareil cas le rein s'atrophie et devient kystique. L'observation de Sécheyron est malheureusement incomplète sur ce point.

5 Foville. [Bidl. de la Soc. anal., février 1850.)

4 d'Hotman de Villiers (Archives de locologie, mai 1890, p. 272) a publié un cas d'absence totale des petites lèvres ; le clitoris était recouvert par une adhérence fibreuse des grandes lèvres qui étaient notablement atrophiées. Voir ainsi Auvaud, Travaux d'obstétrique, 1889, II, p. 555.

s R. Blanchard. Étude sur la stéatopygie et le tablier des femmes Boschimancs (Bull, de la Soc.zool. de France, 1885, p. 15-75).

débiles qui ont, aussi, un développement un peu incomplet de l'utérus et des trompes. On sait que, d'après Freund, cette conformation incomplète des oviductes les prédisposerait aux inflammations. L'indication fournie par l'examen de la vulve a donc, en clinique, une certaine valeur.

L'hypertrophie du clitoris, rare dans nos climats, serait plus fré- Hypertrophie du quente dans les régions tropicales. Elle peut donner lieu à quelque hésitation sur la nature du sexe lorsqu'elle coïncide avec l'occlusion apparente des parties génitales externes. L'hypertrophie du clitoris a été observée comme malformation accessoire, dans d'autres ano-

clitoris.

lèvres.

Fig\ 46i. — Hymen infundibuliforme et bride masculine chez un fœtus nouveau-né. b. Bride; m. u. méat urinaire; h. hymen; ov. orifice vulvaire.

Fig-. 464. — Débris de l'hymen et bride masculine du vestibule chez une femme ayant accouché, b. Bride; m. u. méat urinaire; h. débris de l'hymen; o. v. orifice vulvaire.

rnalies, comme l'hypospadias et le dédoublement du canal génital (fig. 468). L'union des petites lèvres, parait ne pas être, toujours, un union des petites phénomène de malformation congénitale, mais bien résulter d'une soudure analogue à celle qui réunit le prépuce au gland dans les cas de phimosis chez les petits garçons. C'est ainsi qu'on peut trouver chez les petites filles des nymphes soudées jusqu'à la hauteur de l'urèthre de manière à gêner parfois la miction. Ces adhérences se détachent assez facilement par la simple traction1. Les grandes lèvres peuvent aussi être soudées dans une certaine étendue en avant de la fourchette.

1 Bokai. lleber zellige Alresie der Schamspalte bei Kindern (Jahrb. /'. Kinderkraiikh. N. F. Bd. V, p. 2G et 165, 1872).

Malformations de Développement et Malformations de l'hymen. — Le

développement de l'hymen est tardif dans l'embryon féminin ; ce n'est qu'avec la dix-neuvième semaine qu'on voit une sorte de repli du pourtour du conduit vulvo-vaginal apparaître à l'orifice antérieur du canal vaginal, lequel est formé en haut par la fusion des conduits de Mùller, en bas par le canal vestibulaire reste du sinus urogénital. Il y a, au début, deux saillies linéaires qui s'avancent sur la ligne médiane jusqu'à ce qu'elles se rencontrent; l'hymen est, à ce moment-là, un organe double, et la bandelette qu'il forme de chaque côté de la fente uro-génitale se continue au delà de l'ouverture de l'urèthre jusque vers la base du clitoris. Quand l'orifice vulvaire et l'uréthral sont constitués, elle encadre l'une et l'autre de ces ouvertures, formant à la première la collerette de l'hymen et autour de la seconde un bourrelet annulaire, très visible chez les enfants, continu en bas avec l'hymen, en haut avec une saillie médiane, analogue à la bride des hypospades masculins. L'appareil hyménal ainsi constitué se compose donc de trois parties: 1° l'hymen; 2° le bourrelet du méat (assez prononcé parfois pour mériter le nom d'hymen uréthral) ; 3° la bride masculine du vestibule. Les anomalies de développement peuvent atteindre ces trois segments, et leur solidarité, jusqu'ici méconnue1, permet d'interpréter beaucoup de faits difficilement explicables sans elle.

Cette théorie de l'origine de l'hymen est, à la vérité, contraire à celle qui est communément acceptée2. On admet généralement, depuis Blandin en France, et Henle en Allemagne, que l'hymen est une simple saillie du vagin. Budin compare môme la façon dont l'extrémité antérieure du vagin pénètre dans le canal vulvaire à la saillie que fait le col de l'utérus dans le vagin3.

1 S. Pozzi. De la bride masculine du vestibule et de l'origine de l'hymen (Bullct. et Mém. de la Soc. de biologie, 26 janvier et 16 février 1884 ; — (Gazette médicale de Paris, 25 février 1884) ; — (Annales de gynécologie, avril 1884) ; — Sur une particularité méconnue des org. génitaux externes delà femme (Congrès intern. des sciences médicales. Copenhague 1884, Compte rendu, t. I, p. 67). Je dois insister sur les dates de mes travaux, puisque, par suite d'une singulière omission, ils n'ont pas été cités dans l'analyse d'un mémoire postérieur de plusieurs mois à mes premières publications : 0. Kustner, d'Iéna. Bas Analogon des Corpus cavernosum ureihrœ beim Weibe, lu le 23 mai à la Société de médecine et d'histoire naturelle d'Iéna (analyse in Centr. f. Gijn. 10 janvier 1884)

2 Ledru. De la membrane appelée hymen. Thèse de Paris, 1855. — F. Roze. De l'hymen. Thèse de Strasbourg, 1865. — Henle. Handbuch der Anatomie. Eingeweidelehre. — Budin. Recherches sur l'hymen et l'orifice vaginal (Bull, de la Soc. de biologie et Promédical, 1879).

3 Une preuve de l'indépendance du vagin et de l'hymen, qui me paraît péremptoire, est l'existence, plusieurs fois constatée, de cette membrane, dans les cas d'absence totale de vagin. Comment, en effet, la partie existerait-elle si le tout est supprimé? Il est aussi injuste que commode de récuser, comme le fait Dohrn (Die Bildungsfehler des Hymens in Zeitschr.f. Geb. und Gyn. Bd. XI, Heft 1, 1884), l'observation d'IIoFMANN (Gericht.

Hymen infantile. — Chez l'enfant, à la naissance, tout l'appareil Hymen infantile. hyménal offre un grand développement et ses trois parties sont fort distinctes. L'hymen présente môme, alors, un volume si considérable qu'il a pu être pris par des observateurs inexpérimentés pour les petites lèvres, tandis que celles-ci étaient regardées comme les grandes lèvres, ce qui amenait à conclure à l'absence de l'hymen ou à sa destruction : on conçoit l'importance de cette erreur en médecine légale1. Il est souvent disposé en forme de collerette saillante, surtout prononcée inférieurement, en gargouille, ou en forme de bourse plissée comme une blague à tabac.

Mais la forme la plus habituelle est la forme labiée (Brouardel). Une fente antéro-postérieure sépare 2 valves allant depuis le bulbe du vagin, en avant, jusqu'à la partie postérieure. Chez le nouveau-né, elle laisse pénétrer une bougie ayant 0m,009 de diamètre. Cette forme peut persister toute la vie. Chez une enfant de 7 ans elle permet l'introduction d'une bougie ayant 0m,01 de diamètre et chez une jeune fille nubile l'introduction du doigt, très facilement.

11 peut exister une saillie de la partie postérieure de la lèvre hyménale gauche en avant de la lèvre hyménale droite. Il y a là un entrecroisement analogue à celui des piliers du diaphragme, et de cette position sur des plans différents résulte un sillon qui entre obliquement dans l'orifice de l'hymen en se dirigeant d'arrière en avant et de droite à gauche.

Brouardel 2 a présenté des remarques très importantes au point de vue de la médecine légale, sur l'hymen des petites filles. A l'examen, les jambes écartées, la membrane est si tendue que le doigt ne peut pénétrer ; mais si on fait rapprocher les cuisses, l'hymen se replie en gousset et la valve postérieure s'abaisse en laissant à l'orifice une plus grande dimension et une plus facile distension. La pénétration

Medicin. p. 115), relative à un hymen pourvu de trois orifices trouvé dans un cas d'absence de vagin, ainsi que ma propre observation, où dans un cas semblable, l'hymen circulaire était parfaitement développé [Bull, de la Soc. de biologie, 16 février 1884). Mais depuis lors de nombreux faits ont été publiés. Consulter : Grohe's institut (Greifswald), cité par Wixckel [Lehrbuch der Frauenkr. 1856, p. 80) ; Bbcns (Centr. f. Gyn. 1888, p. 566); Zweifel. Soc. obst. et gyn. de Leipzick, 21 janvier 1889 (Centr. f.Gyn. 1889, n° 25; Las Casas de Santos [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., M. XIV, Heft I, p. 151 et 155). Ce dernier a observé dans le service de Schrôder trois cas d'absence totale du vagin avec un hymen bien conformé. Il n'est plus permis de négliger ces faits nombreux ainsi que l'a fait Dohbn pour les deux premiers. Enfin, comme je le dirai plus loin, l'hymen a été parfois rencontré, chez l'homme hypospade, et ses connexions avec la bride sous-pénienne, résultat de l'aplasie du corps spongieux, y rendent évidentes ses véritables affinités.

1 A. Doran. (Handbooh of gynec. Opérations, 1887, p. 4.)

- Brouaiidel, Causes d'erreur et règles d'expertise dans les affaires d'attentat à la pudeur [Gaz. des hôpitaux, 1887, p. 880); — Membrane hymen; son examen, ses différentes formes [ibid., p. 90!).

n'offre plus de difficulté, et il est bon de noter qu'elle a pu n'en pas offrir davantage au pénis de l'inculpé qu'au doigt de l'expert.

Il arrive souvent que les bras du croissant que figure la membrane et qui vont s'insérer plus ou moins près de la colonne antérieure du vagin, subissent des arrêts de développement; le bord libre présente alors des encoches. Deux de ces encoches sont fréquentes : elles occupent, à peu près symétriquement, en général, les bras du croissant à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Ces encoches ont parfois deux à trois millimètres d'étendue. Dans quelques cas, il n'existe qu'une seule encoche sur l'une des branches, l'autre est intacte. Dans d'autres cas plus rares, on en trouve quatre ainsi placées : deux symétriquement en arrière, à l'union du tiers inférieur et des deux tiers antérieurs, les deux autres comme cidessus ; si bien que la membrane hymen est formée en définitive par une saillie postérieure médiane, deux saillies moyennes latérales et deux petites saillies antérieures. Le siège de ces encoches, l'intégrité de leur bord libre lorsqu'on les déplisse permettra de faire la distinction entre un arrêt de développement naturel et des déchirures accidentelles.

Les déformations de l'hymen consécutives au coït ne sont pas constantes ; il peut s'accomplir sans entraîner de déchirure de l'hymen, surtout si la jeune fille consent. Budin a vu 15 fois sur 75 l'intégrité de l'hymen chez des primipares.

Brouardel et Laugier ont montré par une observation probante que les déchirures de l'hymen peuvent se cicatriser peu de jours après la défloration. Mais un examen attentif découvre toujours alors la cicatrice, blanche et fibreuse.

D'autre part, des sillons normaux sont souvent pris, par des médecins peu expérimentés, pour des déchirures anciennes. Il suffit pour éviter l'erreur d'introduire l'index et de rechercher avec la pulpe du doigt les traces de cicatrice.

Chez les petites filles, il peut exister diverses autres particularités morphologiques d'origine congénitale dont le médecin légiste doit être soigneusement averti pour éviter des erreurs très graves. Les petits points blancs, semblables à des grains de chènevis, provenant de l'hypertrophie des glandes sébacées et proéminant sur les petites lèvres, ne sont nullement, comme on l'a prétendu, des signes de manuélisme. Une disposition spéciale de la vulve chez quelques enfants pourrait donner lieu à de grandes incertitudes. Dolbeau a décrit chez des petites filles une déformation spéciale qui succède aux tentatives de coït clans des voies génitales trop étroites. Il a appelé canal vulvaire l'infundibulum ou fausse route que se creuse la verge au-dessus de la fourchette. Or, un aspect très analogue existe lorsque le canal

vestibulaire de la période fœtale est resté anormalement développé, et ce fait constitue parfois une conformation de famille. Brouardel rapporte qu'il a constaté chez une petite fille un canal vulvaire où il introduisait le pouce. La mère accusail le père d'avoir commis un attentat sur son enfant pendant qu'elle était absente avec sa seconde fille. Brouardel examina celle-ci et trouva chez elle la même conformation, qui était évidemment un caractère de famille.

Anomalie de siège. — Chez l'enfant à la naissance, l'hymen est situé beaucoup plus profondément, le vestibule étant plus enfoncé (Budin) ; cette disposition est encore beaucoup plus accusée dans la race nègre1. Anormalement, l'hymen peut offrir chez l'adulte un siège assez élevé. Krimer"2 l'a trouvé à deux centimètres de profondeur chez une jeune filie de 20 ans, où l'orifice vulvaire en paraissait à première vue, dépourvu.

Anomalie de nombre. — On trouve dans la science des cas de prétendus hymens doubles. Les uns ne sont que des occlusions membraniformes du vagin, chez les nouveau-nés, suite d'adhérences des parois de ce conduit, avec accumulation de mucus au-dessus d'elles3; les autres, observées chez des adultes4, ne sont parfois probablement que des vestiges d'une lésion analogue survenue pendant la vie embryonnaire ou l'enfance. On pourrait peut-être y voir, d'autres fois, une anomalie réversive, reproduisant une disposition normale chez beaucoup d'animaux, comme je l'indiquerai plus loin. Dans un cas,Fristo. de Metz3, trouva cinq membranes hyméniformes chez une femme enceinte qui avait subi à la puberté l'incision de l'hymen pour rétention du flux menstruel.

Anomalies de forme. — Si l'on accepte la théorie que j'ai formulée sur l'origine de l'hymen, on ne sera pas surpris des excessives variétés de forme et de proportions qu'il présente. En effet, il ne s'agit pas là d'un organe fixe, pour ainsi dire, mais d'un vestige ou résidu embryonnaire de Y organe du corps spongieux6 qui, complètement

Anomalie de siège.

Anomalies de forme.

1 Turnipseed. (Americ. Journal of obstetr les, 1877, 1. X.) — Selon Bischoff (Abhandl. der K. baycr-Akad. 1879), l'hymen manquerait chez les singes anthropomorphes: chez eux le vestibule serait excessivement profond.

a Krimer. [flufeland's Journal, sept. 1834.)

3 Breisky. Die Krankheiten der vagina [Deutsche Chirurg. Lief. GO, 1886).

4 Sanger (Arch. /'. Gyn. Bd. XXXVI, Heft 7>) a observé l'oblitération du vagin à son tiers inférieur par une membrane située à 4 centimètres au-dessus de l'hymen dans laquelle on découvrait avec peine un petit orifice ; la femme était enceinte de 7 mois- L'excision de cette membrane fut pratiquée, et la grossesse continua.

3 Fristo. de Metz (Gaz. des hâp. 1861, n° 96.)

0 Le corps spongieux de l'uréthre se forme par l'érectilisation de la couche profonde de la muqueuse uréthrale. Or, si l'on se reporte à ce que j'ai dit de l'homologie des organes génitaux chez l'homme et la femme et de la manière de la rendre apparente en fendant et relevant la verge, on verra que la muqueuse de la portion pénienne de

développé chez l'homme, a avorté chez la femme, où il est demeuré membraniforme à l'exception de sa partie la plus externe, érectilisée pour former le bulbe du vagin. Cette extrême variabilité s'explique ainsi tout naturellement, comme celle du corps de Rosenmùller chez la femme ou de Y organe de Giraldès chez l'homme.

Quoi qu'il en soit, il existe une forme plus fréquente de cette membrane chez l'adulte : c'est la forme annulaire; l'hymen est dit

Fig. 466. — Anomalie de l'hymen. Hymen charnu et godronné chez une jeune fille vierge.

circulaire quand l'orifice est tout à fait central ; semi-lunaire quand il est plus rapproché du bord supérieur, ce qui donne à la membrane la forme d'un croissant; falciforme, quand l'orifice très large ne laisse plus subsister en bas qu'un petit repli1.

l'urèthre masculin doit s'étendre, chez la femme, du méat urinaire au clitoris. C'est précisément le siège de la bride du vestibule qu'on peut considérer très exactement comme l'homologue de la portion supérieure de la portion pénienne de l'urèthre chez l'homme : elle en a, du reste, la structure fibro-élastique. J'ai employé le mot d'organe du corps spongieux pour pouvoir appliquer un nom commun aux organes aux dépens desquels se forme le tissu érectile du corps spongieux masculin et du bulbe féminin, organes qui sont similaires dans les deux sexes. Il serait intéressant de rechercher chez l'embryon féminin le mode d'érectilisation des bulbes du vagin et leurs connexions primitives avec l'hymen.

1 J. Heitzmann. Abnorme Bildungen des Hymens [Wien. med. Presse, 1884. XXV,

Les variétés ont été décrites sous les noms les plus divers : l'hymen godronné (denticulatus), ordinairement charnu et épais (fig. 465), est une persistance du type infantile; il faut, dans un examen médicolégal, le déplisser, pour s'assurer qu'il! n'est pas déchiré, comme ses plis irréguliers peuvent le faire croire.

L'hymen dit caréné et linguliforme n'est qu'une variété de l'espèce précédente.

L'hymen frangé est beaucoup plus rare1. L'hymen infundibuliforme, renversé en avant comme le calice d'une fleur, reproduit le type

Fig. 467. — Vulve et vagin ouverts sur le côté d'un fœtus de 8 mois. On voit les plis du vagin se continuer à la surface du col et sur la face interne de l'hymen, c. a. Colonne antérieure du vagin; c.p. Colonne postérieure; c. Clitoris; b. Bride masculine du vestibule; p.l. Petites lèvres : g.l. Grandes lèvres; m.u. Méat urinaire ; h. Hymen.

infantile ; à son degré le plus accusé il mérite le nom d'hymen hypertrophique, et cette disposition est souvent associée à une malformation génitale plus grave. L'hymen cloisonné (septus ou biseptus) présente deux orifices séparés par une bandelette, ordinairement élargie à sa partie postérieure. Cette disposition, d'ailleurs très rare, de l'hymen, est invoquée par les partisans de son origine mullérienne comme une preuve décisive. Mais elle n'a en réalité aucune valeur : celle-ci serait, du reste, complètement annihilée par les faits d'imperforation totale2.

p. 242). — Dourn. Die Bildungsfehler des Hymens (Zeitschr. f. Geb. and Gyn, 1884. Bd. XI, Heit 1). — Courty, toc. cit., p. 112, a reproduit plusieurs figures des thèses de PiOze et Leduu.

1 Luschka. {Zeitschr. f. rat. Med. Bd. XXVI.)

- D'autres observations sout encore plus convaincantes, et démontrent l'indépendance des conduits de Muller et de l'hymen, môme dans des cas de cloisonnement : Bkeisky

Les deux orifices n'ont souvent rien de réguliers, et figure deux fenêtres inégales (hymen bifenestratus) ; enfin, toute la membrane peut être irrégulièrement criblée de petits trous; c'est l'hymen cribriforme.

L'hymen à colonnes (hymen columnatus) est celui où l'on observe un épaississement en forme de pilastre sur la face postérieure. C'est un vestige des colonnes du vagin, le plus souvent de la postérieure; chez le fœtus, elles se prolongent sur la face profonde de la membrane, ainsi que les plis de la muqueuse vaginale (fig. 467). En effet, l'hymen est constitué par une double lamelle, qu'on peut toujours très nettement distinguer au cinquième mois1. L'externe est une dépendance de la vulve, c'est la membrane fondamentale de l'hymen ; l'interne n'est qu'un revêtement venu de l'intérieur du vagin, les deux lamelles se fusionnent plus tard, et la face postérieure devient lisse par elïacement des plis du vagin, tandis que l'épithélium du vestibule revêt la face antérieure toujours dépourvue de reliefs.

Atrésie de l'hymen. — Toutes les fois qu'on trouve le vagin ferme par une mince membrane, on est tenté de considérer celle-ci comme représentant l'hymen. Le plus souvent, pourtant, il s'agit d'une imperforation terminale du vagin, ou d'une adhérence des parois de ce canal, et l'hymen, refoulé par la collection consécutive à l'accumulation des règles, est simplement accolé à une membrane avec laquelle il paraît confondu, mais dont il se sépare après l'évacuation de l'hématocolpos. Matthews Duncan5 a souvent pu, en pareil cas, découvrir l'hymen circulaire qu'on prétendait atrésié, et il en a figuré un bel exemple. Schroder4 note expressément cette erreur et il a observé à deux reprises, sur la face inférieure de la membrane obturatrice prise pour l'hymen, l'ouverture de ce repli. 11 existe, pourtant, des cas certains où l'hymen formait une cloison continue : dans une observation de Godefroy5, c'était du mucus qui était accumulé dans le vagin d'un enfant de deux mois et causait de la compression de l'urèthre et du rectum.

On a publié des faits d'un haut intérêt qui montrent bien la solidarité des diverses portions de l'appareil hyménal, et notamment de

a vu des traces d'une cloison vaginale tout à l'ait séparée de l'hymen. Corazza [Schmidt's iahvbuch CXLVIII, p. 148), dans un cas de vagin double, a observé un hymen unique placé à une distance d'un millimètre en avant de la cloison. — Wfnckel [Lelirbucli dcr Frauenkr, p. 246, 1886) a rapporté un cas analogue.

1 0. Scileffer. Bildungs-Anomalien weibl. Geschlechtsorgane (Arch. f. Gyn., 1890. Bel. XXXVII, Heft 2).

2 Corazza. (Schmidt's Jahrb. CXLVIII, p. 148.)

3 M. Duncax. [Trans. obst. Soc. Vol. XXIV, 1882.)

4 Schroder. Mal. des org. gcn. delà femme. Trad. franc. 1886, p. 46.

3 Godefroy. (Gaz. des hop. 1856, p. 142.) On sait, en effet, que cbez le fœtus, le vagin est rempli de débris épithéliaux.

l'hymen vulvaire et du cadre ou bourrelet qui entoure le méat urinairc. A l'état normal, on voit très fréquemment un prolongement en forme de luette ou de valvule qui se détache du bord supérieur de l'hymen et recouvre en partie l'orifice de l'urèthre. Or, on a décrit des cas où un hymen très distinct, pourvu de franges, entourait le méat1 : bien plus, on connaît des faits où l'hymen recouvrait en entier cet orifice, donnant lieu à une rétention d'urine chez l'enfant nouveau-né2. C'est une atrésie superficielle qu'on pourrait appeler imperforation de V hymen uréthral5. Elle ne doit pas être confondue avec l'aplasic de tout ou partie de l'urèthre, laquelle peut exister seule ou coïncider chez le nouveau-né avec une persistance et la perméabilité de Pouraquè, qui permet l'évacuation de l'urine1. Anomalies de structure. — L'hymen est ordinairement mince, membraniforme, et paraît simplement constitué parl'adossement de deux lamelles recouvertes d'épithélium pavimenteux, souvent fusionnées, parfois distinctes partiellement. Les variations qu'il présente au point de vue de sa structure sont : 1° l'épaisseur plus grande, qui le rend charnu, sans augmenter sa ténacité ; '° la rigidité particulière, qui lui donne une consistance scléreuse, et qui a parfois nécessité sa section avec l'instrument tranchant, la défloration par les moyens naturels étant impossible. D'après Budin3, cette rigidité de l'hymen serait souvent le principal facteur de la déchirure postérieure du périnée, en portant obstacle à la dilatation progressive de la vulve ; inversement, l'élasticité de l'hymen peut être telle qu'on n'observe que de très petites fissures après un accouchement normal 6; la membrane a été trouvée tout à fait intacte après un avortement à six mois 7 ; 3° la vascularité excessive de la membrane qui a causé des

1 Voir la figure d'un fait de Luschka dans Gallard [Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1879, p. 113), et celle d'un fait de Ledru dans Colrty [Traité italique des mal. de l'utérus, 1879, p. 112).

2 Bôhmer. Observ. anat. rar. Fasc. II.— M. N. Tucker. Die regelwidr. Gcb. 1826, p. 235. — Ch. Robin, in Dict. de Nysten, article Membrane, éditions parues depuis 1855.

3 Les connexions constantes de l'hymen avec le cadre du méat urinaire et avec la bride allant vers le clitoris, qui traverse verticalement le vestibule, ont été indiquées dès 1884 dans mes communications à la Société de biologie et au Congrès de Copenhague, que j'ai citées. Elles ont été de nouveau retrouvées par 0. Sch.effer (loc. cit.), qui ne paraît pas avoir pris une connaissance complète de mes travaux et présente son observation comme nouvelle. Il en tire, avec raison, la conclusion que l'hymen est une production ectodermique, et il appuie cette opinion sur des considérations intéressantes relatives à sa structure et à son développement.

4 Cabrol, en 1555, a opéré à Beaucaire une jeune fille qui présentait cette anomalie. — Un cas curieux en a été publié par Middleton [Amer. Journal ofmed. science, janv. 18G8, p. 79).

5 Budin. [Semaine médicale. 9 mars 1889).

13 Budin. Deux petites fissures de l'hymen che% une primipare après accouchement d'un gros enfant [Progrès méd. 1887, n° 48.) 7 Obs. de Tolberg citée parDoiiBN (loc. cit.)

hémorrhagies graves et même mortelles au moment de la défloration1. Ces faits, fort difficiles à comprendre si l'on admet que l'hymen n'est qu'un repli de la muqueuse vaginale, deviennent très clairs lorsqu'on le considère comme un débris de Y organe des corps spongieux (muqueuse uréthro-pénienne de l'homme), demeuré à l'état embryonnaire et pouvant par anomalie présenter chez la femme du tissu érectile comme dans son homologue chez l'homme. Henle a, du reste, mis ce dernier fait hors de doute, car il a trouvé exceptionnellement du tissu érectile dans l'hymen2.

Absence congénitale. — Les observations anciennes d'absence totale de l'hymen doivent être acceptées avec défiance. Il est probable quedans bien des cas, elles sont relatives aux erreurs dont j'ai signalé les causes. Devilliers71, Tardieu, Brouardel4 n'en ont jamais vu d'exemple dans le nombre considérable d'enfants qu'ils ont dû examiner au point de vue médico-légal.

Hermaphro- Hermaphrodisme3. — Le véritable hermaphrodisme (Epjjwjç et

disme. Açpoâi-cY)) serait celui où les organes des deux sexes seraient réunis sur le même individu, et capables de fonctionner. Je discuterai plus loin les prétendus cas d'hermaphrodisme vrai, et je démontrerai leur inanité. Mais l'apparence d'un double sexe peut se rencontrer dans diverses circonstances, par suite de malformations des organes génitaux qui, ou les ont arrêtés dans leur phase embryonnaire chez l'homme, ou en ont développé excessivement certaines parties chez la femme. Les individus de la première catégorie sont incomparablement plus nombreux que ceux de la seconde, et la grande

1 Winckel. Lehrb. der Frauenkr., 1886, p. 80. — L. Aschen. Ein F ail von hochgradiger Blutung nach dem ersten Co'itus [Prager med. Wochenschr. 1889, n° 5). L'hémorrhagie en nappe, très abondante, fut arrêtée par le tamponnement. Elle était causée par une simple déchirure de l'hymen, entamant légèrement la petite lèvre gauche et la fosse naviculaire.

2 Ce qu'on pourrait appeler Y organe du corps spongieux de l'embryon, qui s'érectilise en entier chez l'homme, reste chez la femme fibro-élastique et ne subit la transformation vasculaire que dans sa portion marginale et profonde. A cette transformation partielle est dû le bulbe du vagin (qui, réuni à l'hymen est l'homologue du bulbe de l'urèthre et du verumontanum de l'homme), et le réseau intermédiaire de Kolbclt qui se porte du bulbe du vagin au clitoris, en doublant la bride masculine, et qui, avec cette bride, est l'homologue du corps spongieux de l'urèthre de l'homme. Cette dernière particularité, qui complète et confirme mes recherches, a fort bien été mise en relief par GuiNA.RD [Comparaison des org. génit. ext. dans les deux sexes , Thèse d'agrégation, 1886), J'avais, du reste, moi-même modifié ce que mes premières conclusions avaient de trop absolu relativement au bulbe du vagin, très peu de temps après leur publication [Congrès intem. des Se. méd. Copenhague, 1884, t. I, p. 67-69).

5 C. Devilliers. Nouvelles recherches sur la membrane hymen et les caroncules hyménales [Revue médic. 1840, tome II).

4 Drouardel. Causes d'erreur et règles d'expertises dans les affaires d'attentat à ta pudeur [Gazette des hôpitaux, p. 881. Sept. 1887); — Membrane hymen: son examen, ses différentes formes [ibid., p. 901).

5 Le mot hermaphroditisme serait plus correct, mais est moins usité.

majorité des pseudo-hermaphrodites qui ont été décrits et figurés étaient des hommes hypospades. Le critérium pour la détermination du sexe, dans ces cas complexes, est fourni par la présence ou l'absence des testicules ou des ovaires, et ce qui crée la principale difficulté dans certaines circonstances, sur le vivant, c'est l'impossibilité desavoir quelle est la nature delà glande génitale, placée dans les canaux inguinaux ou cachée dans le ventre.

Pour présenter un tableau d'ensemble de l'hermaphrodisme, je crois utile d'établir les divisions suivantes, établies plutôt au point de vue pratique que pour une classification théorique :

1° Pseudo-hermaphrodisme partiel : il n'existe que quelques particularités de l'un des sexes, avec prédominance évidente de l'autre. Cette classe comprendra deux variétés : les gynandres et les androgynes, selon que l'individu appartient au sexe féminin, ou au sexe masculin. 2° Pseudo-hermaphrodisme proprement Fig. 468 dit, dû à Yhypospadias périnéo-scrotal : les organes génitaux externes ont une disposition embryonnaire, et par suite, féminine ; le doute est levé par la recherche des testicules. 5° Prétendu hermaphrodisme vrai.

I. Pseudo-hermaphrodisme partiel. A. Gynandrie. — Les organes externes de la femme simulent grossièrement ceux de l'homme quand il y a hypertrophie du clitoris et du prépuce avec soudure des grandes ou même des petites lèvres, simulant le scrotum et mas quant l'orifice vaginal (fig. 468). La ressemblance est encore accu sée quand il existe à l'anus ou dans la grande lèvre un ovaire hernie i

Pseudo-hermaphrodisme partiel chez la femme par hypertrophie du clitoris (Gynandrie).

Organes génitaux externes d'une petite fille de trois semaines (grandeur naturelle; pièce déposée au Musée de médecine légale de Vienne par le professeur Hofmann) ; les téguments portent les traces d'une longue macération dans l'alcool. — La saillie des grandes lèvres encadre le clitoris et cache l'orifice vulvaire. La bride du vestibule est très volumineuse.

Pseudo-hermaphrodisme

partiel.

Gynandrie.

1 Eschricht (Mùller's Archio. f. Anat. 1836, Heft. II). — Observation de Bouillaud et Manec (avec autopsie). [Journal univ. et hebd. de méd. et de chir. \)rat. et des inst. méd., Paris, 1853). — Observation de Debout, in Le Fort. Vices de conformation de la vulve et du vagin. Thèse d'agrégation, Paris, 1865. — Le cas de Joseph Marzo, dont l'observation a été publiée [Annales d'hygiène et de médecine légale, 2° série, t. XXV, 1866), est douteux. — J. Simpson [Collected Works. Vol. II, p. 407,) a décrit les organes génitaux d'une petite fille d'apparence masculine observée par Rasbotham [Médical gazette, XIII, p. 184), avec autopsie démonstrative. Ils ont été représentés par Hart et Barbour, Manuel de gynéc., trad. franc. 1886, p. 584. — Hofmann [Wiener med. Jarbuch. 1877, Heft 5, p. 24) a publié un cas analogue à celui que reproduit, la figure 468. Ce dernier, dont je dois le dessin à l'extrême obligeance de cet émincnt professeur, provient d'une pièce du Musée de médecine légale à Vienne, où elle est classée sous la rubrique de « développement excessif du clitoris. » L'individu s'appelait Henriette Rupp ; c'était

Cette hypertrophie du clitoris a été souvent notée chez les femmes qui s'adonnent à l'onanisme.

Dans les cas de soudure des lèvres, chez la femme, il sera parfois

Fig. 469. — Pseudo -hermaphrodisme partiel chez l'homme (Androgynie).

Hypertrophie des freins du prépuce se prolongeant le long du raphé scrotal en une saillie bifide simulant le bord libre des petites lèvres. (Ce jeune sujet, nommé Jan...., présentait en outre un développement féminin des mamelles ; le testicule gauche atrophié était retenu à l'anneau.)

possible, chez les nouveau-nés, de la détruire par la traction avec les doigts ou un instrument mousse, comme on détache le prépuce

une enfant rachitique morte, à l'âge de trois semaines, de bronchite capillaire. Les organes génitaux internes étaient normaux ; il n'existait sur le reste du corps aucune autre difformité.

adhérent au gland dans le phimosis. Au besoin, on emploierait l'instrument tranchant, si l'on avait pu s'assurer de l'existence du conduit vaginal derrière le pont cutané qu'il s'agit de diviser. Ce canal et le méat urinaire seraient ainsi découverts, comme dans un cas de Huguier.

L'hypertrophie du clitoris ne change pas sa forme, et ne fait qu'exagérer ses dimensions et celles de son capuchon.

Le clitoris a pu atteindre 4 et 5 centimètres de longueur (obs. de Huguier). Dans la pièce que je reproduis, on remarquera l'hypertrophie notable de la bride masculine du vestibule, se rendant a l'hymen.

Les organes génitaux internes féminins sont parfois irrégulièrement conformés1.

B. Androgynie. — Les individus de ce genre sont des hommes monorchides ou cryptorchides offrant certains caractères extérieurs de la femme, entre autres le développement exagéré des seins. Ici, le type masculin des organes génitaux externes existe, puisque le scrotum est soudé et surmonté d'une verge à gland perforé. Mais l'absence de testicules dans les bourses, le peu de développement de la verge, la dépressibilité médiane du scrotum qui simule deux grandes lèvres juxtaposées, le volume des seins, qui peuvent être aussi développés que chez la femme, enfin, comme dans un cas que j'ai observé (fig. 469), la présence de vestiges de petites lèvres, formant une crête sur le raphé scrotal, donnent à l'individu un aspect féminin2. Le développement des mamelles, corollaire fréquent, chez l'homme, des arrêts de développement des organes de la génération, est un fait de stjmpalhie organique absolument inexpliqué, mais intéressent à rapprocher de ce que la physiologie nous a enseigné sur la solidarité de ces organes. L'hypertrophie mammaire, quand elle se manifeste dans un cas où la difformité génitale n'arrive pas à reproduire l'aspect de la vulve, devient le trait dominant du pseudo-hermaphrodisme.