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Fig. 475. — Absence de vagin et d'utérus (ou utérus rudimentaire?) avec un hymen bien développé.

ils donnent lieu à des douleurs périodiques au moment de l'ovulation. L. Le Fort a observé un cas où l'utérus existait et où il y avait des douleurs excessives à chaque époque menstruelle, avec hémorrhagies supplémentaires par les conjonctives, la peau des jambes qui se fendillait spontanément, ou des hémoptysies1. On a vu la vulve faire complètement défaut'2 en même temps que le

1 L. Le Fort. Manuel de méd. op. de Malgaigne, 9e édit., 1889, p. 702.

2 I'olaillon. [Bull, de la Soc. de ckir., 23 mars 1881.)

vagin. Mais le plus souvent elle est bien conformée, et il y a même une petite dépression infundibuliforme en arrière des petites lèvres, bien développées ; on a fréquemment trouvé l'hymen parfaitement normal (fîg. 475). Le canal de l'urèthre est, parfois, dilaté par des tentatives de coït.

On doit distinguer deux variétés importantes, selon que cette absence complète ou ce développement rudimentaire portent sur toute la longueur du conduit vaginal ou seulement sur une de ses parties. On sait que l'évolution de la cavité vaginale aux dépens des conduits de Mùller se fait toujours de haut en bas1. On conçoit, difficilement par suite, que ce soit la partie inférieure du vagin qui existe le plus souvent au lieu de la partie supérieure, dans ies arrêts de développement. Je crois qu'il faut voir dans ces faits la persistance et l'allongement anormal du canal vestibulaire, ou partie antérieure du sinus uro-génital. Cette sorte d'embouchure ectodermique, assez insignifiante à l'état normal, reprend alors la prépondérance qu'elle a eue à la période embryonnaire avant qu'elle ne fût refoulée et distancée par le développement du canal mullérien. Ce cul-de-sac qu'on observe si fréquemment dans les cas d'absence du vagin et de l'utérus, a une longueur de 2 ou 5 centimètres et une largeur médiocre, à peine suffisante pour l'introduction du bout du doigt ; mais cette longueur et cette largeur peuvent être considérablement développées par la pratique du coït. Le cul-de-sac vestibulaire est fermé par une membrane nacrée, réticulée, d'aspect cicatriciel.

On a vu le vagin manquer au milieu et ses deux tronçons être séparés par une membrane d'épaisseur variable et parfois perforée ; il y a eu alors, sans doute, arrêt de développement du vagin mullérien et développement compensateur du canal vestibulaire, qui est allé à sa rencontre et n'a pu se fusionner avec lui. On a vu, aussi, ces deux conduits empiéter l'un sur l'autre en chevauchant, sans s'aboucher. Admettre en pareil cas qu'un des conduits de Mùller est oblitéré en haut et l'autre en bas, c'est faire une hypothèse bien invraisemblable2. Celle que je viens de proposer parait plus naturelle.

On devra toujours pratiquer avec soin le toucher rectal et l'associer avec le cathétérisme ou même avec le toucher vésical, parfois facilité par la dilatation de l'urèthre amenée par le coït anormal, et qu'on peut compléter rapidement avec des bougies de Hegar. On percevra ainsi le cordon fibreux qui existe dans les cas de développement rudimentaire, et qui peut être d'un précieux secours comme guide pendant l'opération. En cas d'absence ou d'état rudimentaire

1 Richard Geigel. [hoc. cil.) — F. Tourneux et Ch. Legay. (Loc. cit.)

- Schrôder. Maladies des organes génitaux de la femme. Trad. franc., 1886, p. 497»

de l'utérus, le toucher rectal permettra de percevoir la sonde non seulement en bas, mais encore aussi en haut. On recherchera avec soin les ovaires par la palpalion abdominale combinée avec le toucher rectal. Cet examen devra toujours être fait sous l'anesthésie chloroformique.

Traitement — L'absence de tout ou partie du vagin donne lieu à des indications thérapeutiques bien différentes selon l'état de l'utérus. Si cet organe est bien développé, il surviendra au moment de la puberté des phénomènes d'hématométrie qui nécessiteront une intervention sur laquelle j'aurai à revenir plus tard. castration. S'il n'y a pas d'utérus, mais seulement des ovaires bien développés,

les douleurs dysménorrhéiques qui paraîtront au moment de l'ovulation pourront être une raison suffisante pour pratiquer la castration. Cette opération a été faite plusieurs fois avec succès1.

Restent les cas où il n'y a qu'une difformité et une infirmité sexuelle, et où la femme réclame la création d'un vagin uniquement création d'un Pour se livrer au coït. Est-on autorisé à essayer de créer un vagin vagin] artificiel, artificiel purement pro forma et en dehors d'une indication fournie d'Amu^sat). par des accidents de rétention? La question a été résolue d'une façon différente. Schrôder, Hegar et Kaltenbach inclinent vers la négative, en insistant sur les dangers de l'opération et le risque de s'égarer et de blesser les organes voisins quand on n'a pas pour se guider la tumeur utérine. Mais Le Fort2 fait judicieusement remarquer qu'il est des circonstances où une opération de complaisance peut devenir une opération de nécessité.

Elle a d'abord été pratiquée par Amussat.

Si l'on se décide à faire un vagin artificiel, on procédera avec les plus grandes précautions au décollement du rectum, au fond de la dépression vulvaire, en s'aidant surtout des doigts dès que les parties molles auront été divisées, et procédant pas à pas, par une sorte de dissection et de dilacération combinées. Le doigt de l'opérateur ou d'un aide sera maintenu dans le rectum et une sonde dans la vessie.

Dès qu'on sera arrivé assez profondément, 6 à 8 centimètres environ, on procédera au second temps de l'opération, qui n'est pas le moins important, et qui consiste à revêtir de tégument le fond de l'infundibulum créé pour s'opposer à la rétraction cicatricielle. On utilisera

1 Las Casas dos Santos (loc. cit.) mentionne les opérations de Taueer, Langenbeck, Peaslee, Savage, Kleinwachter. — Dïïvelius (Société obsl. et gyn. de Berlin in Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 9) en rapporte une opération. Les ovaires enlevés par A. Martin contenaient des corps jaunes et des cicatrices.

2 Le Fort. Manuel de méd. opérât, de Malgaigne, 9e édit., 1889, t. II, p. 698. — Deux autres cas sont dus à Max Strauch, Zur Castration wegen funclionirender Ovarien bei rudimenlârer Entwickelung der Mùller'schen Gange (Zeilschr. f. Geb. und Gyn., M. XV, Ilcft I).

pour cela le décollement et le glissement de la muqueuse et de la peau voisines; on les aura soigneusement ménagées dans l'incision première, qu'il convient de faire transversale avec deux petits débridements latéraux, en H. Après les sutures, le canal artificiel sera bourré de gaze iodoformée, et on continuera ce tamponnement jusqu'à cicatrisation parfaite. On pourra, ensuite, lui substituer un mandrin ou un pessaire Gariel.

Malgré tout le soin apporté à cette opération, dont Picqué1 a publié un bel exemple, il faut compter que le résultat opératoire primitif se maintient difficilement, car l'angle dièdre qui forme le fond de la cavité est très difficilement tapissé par la greffe, et le tissu cicatriciel qui s'y forme a une tendance invincible, même quand cette greffe paraît lui adhérer, à refouler le lambeau en dehors et à combler peu à peu la cavité. Heureusement que l'œuvre du chirurgien trouve souvent un auxiliaire dans la pratique quotidienne du coït, qui arrive, chez certaines opérées, à donner des résultats loutà fait inespérés (Riche t).

Polaillon, dans un cas où il a pu parvenir jusqu'à l'utérus, a procédé en deux séances à trois semaines de distance2; ces opérations successives étaient, du reste, préconisées par Amussat qui, le premier, a tenté la création d'un vagin artificiel.

Le Fort a obtenu un remarquable succès avec l'électrolyse dans un cas où l'utérus existait et où les règles étaient remplacées par des hémorrhagies supplémentaires. Il fit un cylindre de buis dont l'extrémité formée par un bout de cuivre était en rapport avec le pôle négatif d'une pile de 5 à 6 éléments Morin au sulfate de cuivre ; une plaque métallique placée sur le ventre, avec interposition de compresses mouillées, établissait la communication. L'appareil était mis en place la nuit. Au bout de peu de temps, la tige se creusa un canal de 7 à 8 centimètres de profondeur, que Le Fort élargit progressivement, d'abord avec un instrument analogue à une pince à ouvrir les gants, et dont une branche se terminait par un ajutage de cuivre, puis avec un dilatateur en bois. Le résultat obtenu fut des plus satisfaisants, immédiatement; mais on ignore s'il s'est maintenu3.

II. Vagin unilatéral. — Il est probable que dans bien des cas, Vagin uniiatérai. sans que cette anomalie de développement soit apparente, un seul des canaux de Mûller sert à former le vagin; c'est, sans doute, ce qui

1 L. Picqué. Absence congénitale du vagin : opération autoplastique, création d'un conduit vaginal artificiel [Annales de gynéc, février 1890, p. 124).

2 Polaillon. Absence complète de vagin. Douleurs menstruelles périodiques, création d'un vagin artificiel [Bull, de la Soc. de chir., 25 mars 1887, p. 204).

3 Le Fout. [Loc. cit., p. 702.)

Vagin cloisonné.

Vagin borgne latéral.

a lieu dans le cas d'utérus unicorne. On peut soupçonner ce fait d'après l'étroitesse du canal. Dans les faits de duplicité partielle du vagin, il y a eu développement incomplet d'un des canaux de Mùller, et le vagin est partiellement unilatéral; mais il est plus naturel de ranger ces faits dans la classe suivante.

III. Vagin cloisonné. — Quand la cloison divise la totalité du vagin, l'utérus est aussi double ou, pour mieux dire, divisé. Il peut y avoir, comme je l'ai dit plus haut (p. 1065), un hymen perforé de deux orifices, simulant un double hymen, ou seulement un hymen annulaire, séparé de la cloison par un intervalle appréciable. La cloison n'est généralement pas placée au milieu de l'organe, de telle sorte que l'un des conduits, le gauche ordinairement, se trouve situé un peu en avant de l'autre. Quand le coït est pratiqué, c'est aux dépens d'un seul des conduits, plus large que l'autre.

Une variété importante de cette malformation est ce qu'on pourrait appeler le vagin borgne latéral (atresia vaginœ lateralis). Elle est constituée par un développement rudimentaire d'un des conduits de Mùller qui a formé un demi-vagin, lequel demeure fermé du côté de la vulve, tandis qu'en haut il reçoit un des cols de l'utérus double ou bicorne. Cette lésion siège presque toujours à droite (20 fois sur 28, Puech). Ainsi se trouve constituée une poche, plaquée contre la paroi du vagin principal, où elle demeure perdue et ignorée jusqu'au moment où elle se remplit de sang, à l'époque de la puberté, ou de pus, à la suite d'une infection qui s'est communiquée à elle par un point faible de la cloison. De la sorte prennent naissance ces collections bizarres, qui déroutent longtemps le diagnostic, iiématocoipos et qu'on a appelées hématocolpos et pyocolpos latéraux1. Le premier, du à la rétention des règles, coïncide souvent avec une hématométric latérale ; mais la collection de pus du pyocolpos peut être bornée à à la poche vaginale, sans distension du segment correspondant de l'utérus, car elle arrive rapidement à se faire jour au dehors, en perforant la cloison vaginale (comme j'en ai rencontré un exemple). On a pourtant observé des cas de pyométrie concomitante ; ils sont graves, et la perforation, qui peut se faire en un point élevé de la cloison, dans l'utérus, ne fait pas disparaître les accidents, car la poche se remplit bientôt de nouveau après son évacuation (Breisky) .

Quand il y a coïncidence d'hématométrie, la collection peut ressembler à s'y méprendre à celle d'une hématocèle pelvienne intrapéritonéale. Quand la tumeur vaginale existe seule, on peut croire à

pyocolpos latéraux.

1 Les premiers cas ont été décrits par Holst [Beitràge zur Gyn. und Geb. Heft I, 63. Tubingue, 1865). — Veit. Krankh. der weibl. Geschl., 2e édit. Erlangen 1867. — Simon. [Monatschr. f. Geb., vol. XXIV, p. 292.) — Breisky (loc. cit.) en a rassemblé 47 cas.

un kyste du vagin, et Freund1 a môme soutenu que certains de ces kystes n'avaient pas d'autre origine; il y a là, je crois, une confusion véritable entre deux lésions très distinctes.

Le cloisonnement du vagin peut être partiel ; c'est alors la partie supérieure de la cloison qui manque, car la coalescence des canaux de Mùller se fait de haut en bas2. Cependant, lorsque l'utérus est double, on trouve parfois le vagin cloisonné à sa partie 'supérieure, comme si la cloison utérine se prolongeait dans le vagin, tandis que la soudure s'est complétée en bas.

Ordinairement, la cloison est épaisse, charnue, rappelant la consistance de la cloison recto-vaginale. 'Mais elle peut être amincie en certains points ou perforée. Enfin, elle est parfois réduite à des vestiges, à des brides fibreuses tendues comme des ponts de droite à gauche. On a vu, tour à tour, dans ces lésions des restes de la fusion des conduits de Mùller ou des adhérences formées pendant la vie embryonnaire.

Le cloisonnement du vagin est souvent compatible avec l'accouchement normal. Dunning5 a rapporté l'observation d'une jeune femme ayant deux vagins séparés par une cloison qui commençait au-dessus de la vulve et se continuait jusqu'à l'intervalle de deux petits cols; la sonde permettait de constater que la cloison se poursuivait dans l'utérus. Une grossesse étant survenue à droite, où la cavité utérine était du reste plus profonde, les deux cols se tuméfièrent également, et la cloison qui séparait les deux utérus se détruisit, probablement par résorption. Durant le travail, la cloison vaginale se fendit de haut en bas, la portion inférieure persistant seule; l'accouchement se fit sans difficulté. La résorption, pendant la grossesse, de la cloison qui sépare le vagin de l'utérus, paraît un fait assez fréquent; on dirait que ces tissus anormaux subissent de profondes perturbations dans leur nutrition sous l'influence des changements qu'amène l'état puerpéral. De là vient, à la fois, le danger de rupture utérine, la facilité de déchirure de la cloison vaginale ou l'extensibilité inespérée de brides congénitales. Cependant il arrive que des cloisonnements incomplets forment un éperon qui s'oppose au passage de la tête fœtale. On peut, les diviser, au moment du travail, sans danger d'hémorrhagie.

Pour les symptômes et le traitement de l'hématométrie compliquant l'hématocolpos latéral, je renvoie au chapitre suivant.

1 Fueund. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. I, p. 242.)

2 Hoppenheimer (New Yorker med. Wochenschr., fév. 1889, Bd. I, n° 2, p. 89) a rapporté un cas de vagin double où l'un des conduits était réduit à un simple cul-de-sac de 1 cent. 1/2 en arrière et à la partie inférieure de l'hymen.

3 Dunning. (Journal of the American med. Association, 1er déc. 1888.)

Quant au pyocolpos simple, sans dilatation de l'utérus, il demande à être ouvert très largement, sans quoi la suppuration est intarissable. Je crois qu'il est indiqué de faire, en même temps que l'incision, la résection de toute la paroi de la poche qui formerait sans cela un double éperon longitudinal dans la cavité vaginale devenue unique. On peut faire cette section avec les ciseaux et en cautériser la tranche au thermocautère pour obtenir rapidement l'hémostase : on l'obtiendrait, aussi, avec un surjet de catgut. On complétera le traitement par des injections antiseptiques et le tamponnement iodoformé.

On exciserait de même une cloison ou des brides résultant d'un cloisonnement incomplet qui seraient une gêne pour la copulation.

Atrésie et sté- IV. Atrésie et sténoses congénitales. Brides transvernose congé- saies. — L'histoire de l'atrésie du vagin se confond, au point de

Brides transver- vue anatomique, avec celle des imperforations de l'hymen, de l'absence et du développement rudimentaire du vagin, qui a déjà été présentée. Pour le traitement de l'hématométrie , je renvoie au chapilre suivant.

La sténose (ou rétrécissement) d'origine congénitale, quand elle se présente sous forme d'adhérences partielles et de brides transversales, est sans doute due à la persistance partielle de la soudure qui unit les parois vaginales à un certain moment de l'existence embryonnaire, ainsi que Geigel l'a constaté sur un fœtus du 4e mois, Mais elle peut aussi provenir d'un arrêt de développement plus accusé des canaux de Mùller en un point déterminé de leur trajet; c'est ainsi qu'on a vu un rétrécissement considérable, admettant à peine une sonde de trousse, occuper le tiers supérieur seulement du vagin1. Les rétrécissements de cette nature siègent sur une assez grande hauteur.

Je mentionnerai simplement l'étroitesse du vagin dans le cas d'utérus unicorne; elle est due, sans doute, à ce que l'organe s'est formé aux dépens d'un seul conduit de Mùller, l'autre ayant avorté dans toute la longueur du canal génital.

Les rétrécissements qui sont formés par des brides transversales peuvent affecter la forme de croissants ou de diaphragmes incomplets; ce sont assurément ces cas qu'on a parfois décrits comme des hymens supplémentaires2. Ces rétrécissements causent la rétention du sang dans l'utérus quand un obstacle momentané vient obstruer leur lumière; puis une débâcle se produit, suivie elle-même d'une nouvelle accumulation de liquide ; des accidents sérieux peuvent ainsi survenir.

1 Kyri. [Soc. obst. et gyn. de Vienne, 15 mai 1888, in Ccnlr. f. Gyn., 1889, n° 7.) Dans ce cas, il y eut d'abord avortement, puis hématométrie.

2 Meissner. Frauenkrankheilen, vol. I, p. 353.

L'obstacle à la copulation et à l'accouchement nécessite souvent l'intervention opératoire. Je dois pourtant remarquer ici, comme dans l'article précédent, que les tissus, pendant le travail, se gonflent, s'amollissent et se distendent à un degré tout à fait inespéré, ce qui rend parfois inutile une intervention qu'on aurait cru nécessaire1. Cette extensibilité a pourtant des limites, et il ne faut pas hésiter à diviser avec des ciseaux une bride qui offrirait une résistance manifeste au moment de l'accouchement. Pour avoir trop temporisé, on a vu survenir la rupture de l'utérus2.

On peut rapprocher l'anomalie que constituent les brides transversales observées dans le vagin, chez la femme, de la disposition qui existe à l'état normal chez certains animaux. Chez les cétacés3 on a trouvé jusqu'à huit replis successifs simulant une série de museaux de tanche superposés. Chez la femelle du chimpanzé1, les plis du vagin forment des croissants fort étendus; chez la brebis 5, les anneaux ou diaphragmes se succèdent dans le vagin jusqu'au col de l'utérus.

Malformations de l'utérus.

I. Absence de l'utérus. Développement rudimentaire ds l'utérus. — Ces deux malformations méritent d'être réunies dans une même description, car les différences qui les séparent, intéressantes au point de vue tératologique, n'ont aucune importance en clinique. Dans l'un et l'autre cas l'organe est annihilé, qu'on n'en trouve aucune trace ou qu'il en existe un insignifiant vestige.

L'absence complète (defectus uteri) est extrêmement rare et plusieurs des cas qui en ont été rapportés sont dus à une erreur d'interprétation; dans plusieurs autopsies, on paraît avoir pris pour les trompes ce qui n'était, en réalité, que des cornes utérines rudimentaires. L'insertion exacte des ligaments ronds est pour cette détermination un précieux point de repère. Dans l'absence complète d'utérus, le rectum et la vessie se touchent et les ligaments ronds se perdent dans le tissu conjonctif situé entre ces deux cavités. Les ovaires peuvent aussi faire défaut. Une pareille anomalie se rencontre surtout avec d'autres graves malformations, du côté des viscères, chez des fœtus non viables.

L'utérus rudimentaire [utérus rudimentarius) est constitué par une petite masse de forme variable, occupant la place où devait se rencontrer l'utérus. A son degré le plus accusé, qui a souvent été con-

1 S.ïnger. (Soc. obst. et gyn. de Léipsig, 2il janv. 1889; in Centr. f. Gyn:, 1889, n° "25.) - E. Kennedy. (Dublin Journal, vol. XVI, p. 88.)

3 11. Beauregard et Boulard. (Journal de l'anal, et de la physiologie, 1882.)

4 G. V. Hoffmann. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn.. 1878, Bel. H, p. 4.) s P. Miller. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1878, Bd. III, p. 164.)

fondu à tort avec l'absence complète, il existe seulement un léger épaississement de la paroi postérieure de la vessie (Veit), ou bien quelques travées fibro-musculaires renforcent, simplement, les ligaments larges (Langenbeck), ou encore il y a une sorte de bandelette

Fig. 476. — Utérus rudimentaire (J. Veit). V. Utérus sans cavité ; h. Corne rudimentaire; 0. Ovaire ; T. Trompe; r. Ligament rond.

étendue entre les deux Irompes (Nega). Quand elle se joint à un col pour former une sorte de T, on a appelé utérus bipartitus l'organe

Fig. 477. — Utérus rudimentaire de la variété bipartitus (Rokitansky).

V. Vagin fermé ; U. Col de l'utérus, h. Corne rudimentaire ; T. Trompe de Fallope ; r. Ligament rond.

ainsi réduit à deux cornes, reproduisant le type de certaines espèces animales. Ces cornes sont parfois creuses et tapissées d'une muqueuse. Les ovaires peuvent manquer, ou s'ils existent, être atrophiés, aplatis ou effilés, mais ils peuvent aussi être normalement développés (fig. 476, 477).

L'ovulation se fait en pareil cas, mais elle ne provoque pas le molimen, en règle générale, et il n'y a pas de menstruation. Du reste, le vagin manque le plus souvent, en totalité ou, au moins, dans toute sa partie mullérienne, et n'est simulé inférieurement que par un court canal vestibulaire. Les parties génitales externes sont régulièrement conformées.

Dans des cas rares, pourtant, le vagin est complètement développé

J'en ai observé un exemple1. Mundé2 en a rapporté une observai ion personnelle; Leopold paraît avoir vu un cas de ce genre. Une autre

Fig. 478. — Figure schématique d'un utérus infantile unicorne gauche (P. Mùller).

a. Portion cervicale; b. Corps; c.d. Axe longitudinal du corps du fœtus; e. Sommet de la cavité utérine; ce. axe longitudinal du corps de l'utérus; f. Trompe ; g. Ovaire; h. Ligament de l'ovaire ; i. Ligament rond ; k. Parovarium.

observation tout à fait certaine, suivie de castration pour douleurs causées par l'ovulation, appartient à Max Strauch5.

Les femmes qui présentent ces anomalies n'ont rien qui puisse les

1 II s'agissait d'une jeune fille d'apparence lymphatique, mais parfaitement conformée du reste, avec un vagin normal, terminé en cul-de-sac. Aucune trace d'utérus ou d'ovaires parla palpation bi-manue'le, pas de molimen menstruel. Elle n'éprouvait aucune douleur et me consultait uniquement pour son aménorrhée.

2 Mcndé. Zur Kasuistik des totalen Mangels der Gebârmulter bei normalen vagina un ehier seltener Zwitterbildung (Centr. f. Gyn., 1887, n° 42). Ce travail pourrait induire en erreur, s'il n'était soumis à une soigneuse critique. En effet, des quatre observations que Mondé rapproche de la sienne, trois sont manifestement essentiellement différentes, et se rapportent à des pseudo-hermaphrodites mâles, hypospades à pseudo-vagin vestibulaire (cas de Ricco, Steglenher, Giraud, Chambers). La seule observation de Leopolo [Arch. f. Gyn., Bd. XIII) paraît se rapporter à une femme n'ayant pas d'utérus, mais un vagin complet. Les ovaires (que Leopold croit être des testicules) étaient à l'entrée du canal vaginal. Chez l'individu observé par Mundé existait aussi une double hernie inguinale et, après sa réduction, on constatait dans les grandes lèvres deux corps ovoïdes que Gaillard Thomas qualifie d'ovaires et que Mundé, sans preuve suffisante, qualifie de testicules, ce qui ferait de son sujet un hermaphrodite. Rien dans la conformation des organes génitaux externes ne permet pourtant de croire à un hypospadias périnôoscrotal, comme cela serait si l'individu était mâle et si les corps des grandes lèvres étaient des testicules et non des ovaires hernies.

5 Max Strauch. Zur Castration wegen functiontrender Ovarien bei rudimenUarer Entwickelung der Mïdler'schen Gange (Zeistchr. f. Geb und Gyn., 1888. Bd XV, Heft I, p. 138.)

faire soupçonner extérieurement; les formes du corps, la voix, les caractères psychiques sont ceux d'une femme bien conformée ; le développement des seins est normal. Elles ont, le plus souvent, des rapports avec des hommes, et les rapprochements finissent par déprimer la vulve ou le canal vestibulaire en un cul-de-sac assez profond ; d'autres fois, c'est l'urèthre qui est dilaté et qui sert à la copulation. Le diagnostic entre un utérus normal et un organe atrophié est facile à établir par l'exploration bimanuelle, en se servant de la voie rectale ; le toucher rectal combiné avec le cathétérisme vésical ou même, au besoin, avec le toucher vésical. peut donner des rensei-

Fig. 479. — Utérus unicorne (Sehroder).

Ii. Côté droit ; L. Côté gauche ; la corne gauche [h) est développée normalement et communique avec la cavité utérine. La corne droite se présente sous la forme d'une bandelette allongée ; son point de jonction avec la trompe est indiqué par l'insertion du ligament rond qui est hypertrophié ; n. Ligament rond ; 0. Ovaire ; Trompe ; V. Vagin.

gnements. On devra, en même temps, faire refouler en bas par un aide les parois abdominales au-dessus du pubis. Quant à déterminer sur le vivant s'il y a absence totale ou utérus rudimentaire, cela est ordinairement tout à fait impossible.

Breisky a établi une division particulière pour les cas d'absence et d'atrophie du col utérin, qui coïncident souvent avec une absence de la partie supérieure du vagin. L'utérus est atrophié, membraniforme, mais diffère de l'utérus rudimentaire par la présence d'une véritable cavité utérine où se fait, parfois, l'exhalation menstruelle, ce qui constitue une hématométrie. Le col est tout à fait absent, ou représenté par un simple renflement mal limité. S'il ne se produit pas d'effusion de sang dans l'utérus, les symptômes n'ont rien qui diffère de ceux de l'utérus rudimentaire. En cas contraire, les symptômes sont ceux de l'hématométrie.

II. Utérus unicorne. — L'utérus s'est développé aux dépens d'un seul des canaux de Mûller, l'autre s'étarit atrophié. L'organe, à partir du col, s'allonge et s'effile en se courbant vers la trompe,

avec laquelle il se continue directement et dont il ne constitue que l'expansion inférieure ; du sommet delà corne part aussi l'ovaire.

Il n'existe, en réalité, que la moitié du corps de l'utérus,. aussi sa cavité est-elle très petite relativement à celle du col; le vagin est fort étroit (fig. 478).

Du côté opposé, il peut n'exister aucun vestige du canal de Mùller, et alors l'utérus est absolument unicorne.

Une variété importante est constituée par la présence d'une corne rudimentaire. Celle-ci peut être formée d'une bande compacte de tissu musculaire, ou être creusée d'une petite cavité qui communique avec celle de la grande corne et en constitue une sorte de diverticule. La corne rudimentaire s'insère au niveau de l'orifice interne du col, car, en pareil cas, le corps de l'utérus n'existe pas ; elle se porte en haut et en dehors. Elle est fort longue, comme étirée, ainsi que l'ovaire du côté correspondant, et sujette à de grandes variations de forme.

L'utérus unicorne est un organe mutilé à son origine, mais, quand il est devenu adulte, il fonctionne comme l'utérus normal ; la menstruation est régulière ; la grossesse évolue sans perturbation dans la grande corne. Il en est tout autrement si l'œuf s'est greffe dans la corne rudimentaire; alors ses parois, incapables de fournir une étoffe suffisante pour la cavité qu'exige le développement de l'œuf, se rompent du 3e au 6e mois. Aussi cette grossesse est-elle rangée, avec raison, parmi les grossesses ectopiques, et étudiée dans le même chapitre que les grossesses extra-utérines, avec lesquelles elle offre les plus grandes analogies.

Il est rare qu'on fasse le diagnostic ; on pourra, pourtant, soupçonner la malformation quand, avec un vagin étroit, un col gros et court, on limitera par la palpation bi-manuelle un utérus allongé et recourbé en croissant.

La grossesse dans une corne rudimentaire est presque toujours prise pour une grossesse tubaire, à cause du pédicule qui sépare la tumeur de la grande corne ; celle-ci alors, simule le corps d'un utérus bien conformé.

III. Utérus double. — L'utérus est réellement dédoublé quand utérus double. les canaux de Mùller ne se sont pas fusionnés, ou ne se sont réunis que partiellement, tout en prenant, chacun de leur côté, un développement complet.

Il existe plusieurs espèces d'utérus double.

1° L'utérus bicorne (utérus bicornis) , où les deux moitiés de l'utérus s'écartent l'une de l'autre. Si ce dédoublement se poursuit jusqu'au col qui est lui-même cloisonné, on a affaire à l'utérus bicorne double proprement dit (utérus bicornis duplex ou septus). Quand la coa-

lescence est plus avancée, le col n'offre plus aucune trace de division, mais est très gros : c'est l'utérus bicorne unicervical (utérus bicornis unicollis). Enfin, l'union des deux segments utérins peut être à peu près complète, et leur bifidité ne se manifeste que par une dépression du fond de l'organe, très étalé: c'est l'utérus bicorne

Fig. 480. — Utérus bicorne double (Barnesj.

arqué (utérus arcuatus), forme de transition et dernière étape vers l'état normal (fig. 480, 481, 482).

En général, la corne gauche dirigée en avant, en sorte que l'utérus a subi un certain degré de rotation sur son axe vertical. On trouve très fréquemment une bride qui va de la face postérieure de la vessie à la face antérieure du rectum en passant par-dessus la dépression qui sépare les deux cornes utérines , elle est soit l'origine, soit la conséquence de la malformation. Son importance devient très grande dans les cas de grossesse, comme cause de dystocie.

Les deux moitiés de l'utérus sont rarement égales, et l'on observe toutes les transitions entre l'utérus bicorne et l'utérus unicorne avec corne rudimentaire. Le côté le moins développé peut être atteint d'atrésie et donner lieu à l'hématométrie.

Les parties génitales externes, les mamelles, offrent le développement normal. Mais le vagin est souvent double et l'une des moitiés peut être borgne et être atteinte d'hématocolpos latéral.

La menstruation, dans l'utérus bicorne avec développement égal

des deux segments, peut se faire par les deux côtés. La grossesse a parfois laissé persister la menstruation d'un côté *.

La grossesse 2 peut suivre un cours régulier et le fœtus être mené à terme. La moitié vide de l'utérus s'hypertrophie en même temps que la moitié gravide, et l'on a observé l'expulsion d'une caduque. Pendant le travail, les deux cornes se contractent.

Gontermann3 a rapporté un cas où la grossesse a paru s'effectuer

Fig. 481. — Utérus bicorne uni-cervical (Barnes).

alternativement dans chacune des cornes. On a observé des grossesses gémellaires, avec un fœtus dans chaque corne ou les deux dans une seule. Dans le cas à'utérus arqué, les positions transverses sont fréquentes. Cette malformation de l'utérus serait, comme toutes les autres, une cause d'insertion vicieuse du placenta. On a observé la rupture de l'utérus.

La bride vésico • rectale que j'ai signalée peut former un obstacle pour la tête fœtale. Parfois il suffira de corriger l'obliquité de la corne gravide, ou de coucher la malade sur le côté opposé ;

1 Henderson. (Glasgow tnedic. Journal, avril 1885.)

3 Sur le diagnostic des anomalies utérines pendant la grossesse, consulter: Litschkus, Beitrag zur Frage ùber die Anomalien des utérus (Zeitschr. f. Geb. und. Gyn. Bel. XIV, Heft 2 )

8 Gontermajsn. Gesckichte eines utérus bicornis (Berl. med. Wochenschr. 1879, n° 41).

Utérus biloculaire.

dans le cas contraire, on fera la version podalique et l'extraction Les brides cloisonnant le vagin seront, au besoin, divisées. On évacuerait une hématométrie latérale qui serait une cause de dystocie.

Je dois noter, en terminant, combien il est fréquent de voir une anomalie utérine passer inaperçue pendant la grossesse ou le travail, et n'être reconnue qu'ultérieurement; la cloison intermédiaire est prise au toucher pour la paroi vaginale ou utérine.

2° Utérus biloculaire (utérus bilocularis; utérus septus bipartitus).

Fig. 482. — Utérus bicorne arqué (Barnes).

— Le trait caractéristique de cette malformation consiste dans la configuration sensiblement normale de l'utérus à l'extérieur, tandis que sa cavité est séparée en deux par une cloison médiane. Cette division peut être complète, ou s'arrêter plus ou moins bas, c'est Yuterus subseptus, ou enfin être criblée de lacunes qui ne laissent subsister que des brides. Le vagin peut être unique ou cloisonné ; dans ce dernier cas chacune des cavités vaginales correspond à un segment du col (fig. 483). Corazza/ a observé un fait exceptionnel où la duplicité du vagin existait sans que l'utérus fût également cloisonné. Ce que j'ai dit pour l'utérus bicorne relativement à la menstruation,

eciuzzA. [Schmidt'sJahrb., Bel. CXLVIll, p. '1

à la grossesse, à l'atrésie d'un des segments suivi d'hématométrie, s'applique également à l'utérus biloculaire.

5° Utérus didelphe (utérus duplex, separalus , diduclus). — Il y a véritablement, dans ce cas, deux utérus, séparés jusqu'au corps inclusivement, et non plus seulement deux corps utérins plus ou moins divergents, comme dans l'utérus bicorne. Ici, chaque segment a presque l'apparence d'un utérus complet; on dirait, avec

485. — Utérus biloculaire et vagin cloisonné; coupe verticale (Kussmaul).

U. Cloison qui sépare la cavité utérine en deux parties latérales; T. Trompes; V. Vagin partagé en deux par la prolongation de la cloison utérine,

Fig. 48i. — Utérus didelphe et vagin cloisonné (Olivier).

a. Segment droit; b. Segment gauche; c.d. Ovaire et ligament rond droits; f.e. Ovaire et ligament rond gauches ; g.j. Col et vagin gauches; k. Cloison qui sépare les deux vagins; h.i. Col et vagin droits.

raison, deux utérus unicornes également développés et juxtaposés sans fusion. On a cru longtemps que cette malformation ne se produisait que chez les fœtus non viables avec d'autres monstruosités graves. On la rencontre, en effet, dans ces conditions, coïncidant avec l'exslrophie vésicale, l'atrésie de l'anus et la persistance du cloaque. Les cas observés chez les adultes sont tous de date relativement récente ; mais il est probable qu'il faut reviser et attribuer à l'utérus didelphe plusieurs observations anciennes classées parmi les utérus bicornes1. Le cas le plus probant d'utérus didelphe chez la

1 La classification exacte donne encore maintenant matière à contestations; ainsi le cas de Heppner (Schmidt's Jahrb., Bd. CLI), considéré par Schroder [Loc. cit., p. 59, en note) comme un cas d'utérus didelphe, est formellement rejeté par Bueisky [Loc. cit., p. 263) au rang d'utérus rudimentaire biparlitus.

pozzi. 70

femme adulte est celui d'Olivier1 (fig. 485), trouvé à l'autopsie d'une femme de 42 ans, mère de 6 enfants. Heitzmann2 en a observé un cas chez une jeune fille de 25 ans; le vagin était cloisonné et divisait le col ; le cathétérisme simultané des deux cavités montrait que, réunies au niveau du col, elles divergeaient beaucoup au-dessus et se trouvaient dans deux organes distincts et mobiles.

On n'a pas signalé dans l'utérus didelphe la présence du ligament vésico-rectal qui passe si souvent au-dessus de la division de l'utérus bicorne.

11 est toujours très difficile, dans les examens cliniques, de décider s'il s'agit d'un utérus bicorne complet ou d'un utérus didelphe. Cette détermination ne peut guère se faire avec certitude que sur des pièces anatomiques. L'histoire clinique de ces deux malformations paraît du reste se confondre, autant qu'on en peut juger par le peu d'exemples que nous possédons de la dernière.

L'atrésie d'un des segments de l'utérus didelphe peut produire l'hématométrie latérale3. La grossesse peut se produire dans les deux cavités simultanément4.

IV. Utérus foetal ou infantile. — Cette anomalie se produit quand l'utérus, complètement développé dans sa forme générale, reste stalionnaire en conservant les proportions et presque les dimensions qu'il avait à la naissance. On a établi une différence un peu subtile entre l'utérus foetal, qui représente le dernier stade d'évolution de la vie embryonnaire, et où les plis de la muqueuse s'étendent dans le corps même de l'utérus, et l'utérus infantile, où l'utérus offre le type de l'enfant nouveau-né, et où les plis palmés n'existent plus que dans le col. Il y a là une simple nuance d'anatomie pathologique qui mérite seulement d'être mentionnée; à tous les autres points de vue ces deux variétés se confondent. Ce qui les caractérise également, c'est la disproportion entre le col et le corps utérin, reproduisant le type fœtal. Le col est deux ou trois fois plus long que le corps, et tandis que ses parois sont relativement épaisses, celles du corps sont minces et parfois membra-

1 A. Olivier [Compte rendu de la Société de biologie, in Gazette méd. de Paris, 1872). Il rapproche son cas d'un autre, relatif à une femme de 25 ans observée par Bonnet, cité par Le Fort (loc. cit., p. 25). — Frendenberg (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. Y, p. 584) a publié une observation d'utérus didelphe où l'utérus droit était fermé. — Benicke (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. I, p. 560) a vu un accouchement où le fœtus était placé dans le segment gauche d'un utérus didelphe.

- Heitzmann. (Spicgelbilder der gesunden und kranken Vaginalporlion und vagina. 1 Abth. 1885.)

3 Staude (Zeitschr. f. Geb. und Frauenkr. Bd. I. 1876.)

4 Satschaxa. (Moskowk. med. Gaz. 1878, n° 25. .Analyse in Cenir.f. Ggn., 1879, n° 6.)

neuses. La longueur lolale de la cavité utérine n'y excède pas 4 centimètres; le museau de tanche est petit, à orifice étroit, de forme conique ou légèrement tapiroïde (en museau de tapir). Le vagin est ordinairement court et étroit; les parties génitales externes sont parfois peu développées, les seins petits ; il y a une aménorrhée complète.

L'existence de l'atrophie de l'utérus sera facilement reconnue par la palpalion bi-manuelle, aidée du toucher rectal ; pour distinguer l'utérus de type fœtal de l'utérus pubescent, qu'on pourrait appeler prépubère, qui présente les mêmes dimensions réduiles et occa- Fig. 4S3. — utésionne la même aménorrhée, on doit se guider, théo- ™schrôder)!e riquement, sur le volume du col. Dans l'utérus fœtal ce segment offre une certaine fermelô, surtout dans sa portion sus-vaginale ; dans l'utérus pubescent, au contraire, tout l'organe, y compris le col. est mince et relâché. A vrai dire, en clinique ces nuances, d'ailleurs sans intérêt pratique, sont à peu près illusoires.

Petites anomalies de l'utérus.

Il convient de décrire sous ce nom quelques malformations légères qui ne rentrent pas dans le cadre de celles qui ont été exposées précédemment1.

Obliquité et latéro-position congénitales de l'utérus. Obliquité congé — Elles sont dues à une véiïlable asymétrie de l'utérus, dont l'une des moitiés est prédominante, et entraine une distorsion de l'organe, qui s'incline du côté le plus développé : la brièveté relative du ligament large en est la conséquence. Dans les cas peu accusés, il y a simple latéroversion, qui peut être comparée à l'antéversion congénitale. Quand elle est très marquée, on pourrait confondre cette anomalie avec un utérus unicorne, si l'on n'était averti de cette cause d'erreur.

Duplicité de l'orifice externe du col (utérus biforis). — Duplicité de Un double orifice du museau de tanche peut exister en l'absence de tout cloisonnement du canal génital2. Cette anomalie a causé des accidents pendant la délivrance ; le plus souvent cette bride est, soit repoussée latéralement, soit déchirée; pourtant, on a vu unché-

1 L'utérus pubescent a été deci it (Livre VU, p. 577-578) sous le nom d' atrophie congénitale du col de l'utérus. L'hypertrophie congénitale de l'utérus est décrite (Livre VIII, p. 584-585), à propos des menstruations précoces.

2 C'est l'état normal chez le fourmilier.

l'orifice externe du col.

Cloisonnement transversal incomplet du col.

morrhagie assez grave en être la conséquence. On conçoit quelle peut-être la perplexité de l'accoucheur s'il ne songe pas à cette anomalie ; s'il la reconnaît, il tâchera de maintenir la bride sur le côté et de dégager la partie fœtale, ou, s'il n'y réussit pas, il la coupera entre deux ligatures1.

Cloisonnement transversal incomplet du col. — P. Millier2 a décrit pour la première fois une curieuse difformité du col utérin qui consiste dans la présence d'un repli transversal faisant saillie clans sa cavité. Elle peut, après la dilatation de l'orifice externe, donner l'idée d'un second col emboîté dans le premier. Breisky

Fig. 48(3. — Obliquité congénitale de l'utérus. Développement incomplet du côté droit (Tiedemann.).

avait aussi vu cette anomalie, mais son observation était restée inédite. Dans les deux faits, observés en dehors de la grossesse, la bride avait donné lieu à des hémorrhagies en paraissant agir à la manière d'un corps fibreux, d'un polype. L'excision de cette bride a amené la cessation des accidents.

Elle peut aussi devenir un obstacle à la délivrance. Bidder 3 a publié une observation très instructive à ce sujet. Plus tard, Budin4 a de nouveau attiré l'attention sur ce sujet en rapportant deux cas personnels où le cloisonnement du col n'avait pas été une cause de dystocie, et deux observations de Mme Henry où les cloisons paraissaient placées, l'une à l'orifice interne, l'autre à deux centimètres au-dessus, dans le segment inférieur de la cavité utérine. Deux observations analogues ont été, depuis, données par E. Blanc5.

1 Mekos. (Centr.f. Ggn. 1880, n° 15.)

2 P. Muller. (Zeilschr. f. Gyn. Bd. III, p. 159)

3 E, Bidder. (Aus der Gebâranstalt des K. Erziehungshaues z. St-Pelersburg. med. Bericht. f. die Jahre 1877-1880.)

4 Budin. Du cloisonnement transversal incomplet du col de l'utérus (Progrès médical, avril 1889, nM 14 et 16).

b Emile Blnac. Du cloisonnement transv. incomplet du col de l'utérus (Archives de locologie-, mai 1889, p. 359).

ACCIDENTS DE RETENTION. 1109

Le cloisonnement peut disparaître après l'accouchement ou lui survivre.

On a rapproché celte anomalie des replis transversaux du cana génital qui existent à l'état normal chez certains animaux, et que j'ai signalée à propos des brides du vagin (p. 1096).

Étioloffie.