ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. II

C'est une opinion assez répandue que l'injection antiseptique doit injection suivre, et non précéder, les manœuvres de petite gynécologie, toucher, pieet""^ j|r?in cathétérisme, dilatation, etc. Il y a là une erreur des plus graves. C'est surtout avant que l'antisepsie est nécessaire. Les observations de Kaltenbach1 sur l' auto-infection des femmes en couche avaient pu déjà faire soupçonner l'existence d'une infection latente, si l'on peut ainsi dire, des organes génitaux de la femme, surtout dans l'état puerpéral. Les recherches directes de Winter2 ont récemment mis ce fait capital hors de doute. Le canal génital de la femme saine, vagin, col utérin, contient des germes pathogènes : le Stapliylococcus pyoge?iems aureus, ciireus, albus, et des Streptococci de trois variétés parfaitement reconnaissables à leurs caractères morphologiques propres, et susceptibles de culture. Mais, circonstance importante, leur virulence paraît comme atténuée et latente, puisque les inoculations de ces germes ou de leurs cultures sont restées sans effet sur les animaux. Toutefois ils constituent une menace perpétuelle, car cette semence inerte peut, à la moindre impulsion septique venue du dehors, germer et fructifier avec les plus terribles conséquences. En outre, rien ne prouve que ces germes, atténués tant qu'ils restent confinés dans leur habitat ordinaire, au-dessous de l'orifice interne du col utérin, ne prennent pas de nouveau des qualités virulentes s'ils se trouvent transportés, par une manœuvre intempestive, au delà de cette frontière naturelle. La réalité du transport des germes dans l'utérus par le cathétérisme et le toucher a été mise hors de doute par les observations, précises de Winter sur des pièces enlevées par l'hystérectomie, peu de temps après ces manœuvres.

Les conséquences de ces études remarquables sont considérables, et j'aurai à y revenir. Pour ce qui concerne la désinfection pré-opératoire du vagin et du col, elles rendent évidentes leur absolue nécessité. Mais est-il possible, même par une injection soignée, d'enlever la totalité des micro-organismes cantonnés dans le col ? Steffeck 5 a fait à ce sujet des recherches précises, dont voici le résumé instructif :

1° Après l'injection vaginale simple d'un litre de solution de sublimé à 1/5000, on trouve autant de germes dans le col qu'auparavant; le vagin seul est nettoyé.

2° Après la même injection, aidée du lavage vaginal avec un doigt,

1 Kaltendach. Zur Antisepsis in dey Geburtshiilfe (Sammlung Yolkmann'scher Yorlrâge, n° 295).

2 Winter. Die Mikroorganismen im Genilalcaual der gesunden Fran [Zeitsch. f. Geburlsh. und Gynàk. Band XIV, Heft 2).

3 Steffeck. Ueber Desinfektion des iveiblichen Genilalkanals (Centr. /'. Gynâk., 1888 n° 28).

Injections désodorantes.

Injections rectales vésicales.

en ensemençant de l'agar-agar avee du mucus vaginal, l'on voit se développer des colonies, moins nombreuses il est vrai, mais encore assez abondantes.

5° Après la même manœuvre avec les deux doigts : deux cultures sur trois demeurent stériles.

4" Dans une dernière expérience, l'injection du vagin et le lavage du col sont opérés de la façon suivante : Un doigt est poussé dans le col aussi profondément que possible; un autre doigt est promené dans le cul-de-sac antérieur et le nettoie ; puis on change les deux doigts de place de manière à nettoyer le cul-de-sac postérieur; le jet de l'injection est ensuite dirigé exactement sur l'orifice du col. A la suite d'un nettoyage ainsi effectué, toutes les tentatives de culture sont demeurées sans résultat, tandis qu'avant cette désinfection les tubes donnaient jusqu'à 50 ou 100 colonies. Mômes bons résultats avec la solution phéniquée à 5/100. Mais, comme on pouvait le prévoir, cette désinfection n'est que momentanée; des germes descendent de la partie sus-vaginale du col dans le museau de tanche. En effet, au bout d'une heure on peut trouver de nouveau des germes dans la portion inférieure du col. Il est toutefois un moyen de les détruire pour longtemps, c'est de faire une seconde injection, avec les mêmes précautions, une heure après la première, puis une troisième une heure après la seconde. Le mucus qui coule ensuite ne contient plus de germes. Steffeck a pu s'en assurer, au bout de cinq jours, chez une accouchée.

Ce procédé de stérilisation successive est un peu long, mais il réduit au moins à leur minimum les chances d'auto-infection. Telle est la raison pour laquelle je recommandais, plus haut, d'administrer trois injections consécutives à une heure d'intervalle, avant toute opération. On ne doit jamais pratiquer le cathétérisme utérin ou introduire dans la cavité utérine une tige dilatatrice avant cetle désinfection réitérée du vagin et du col, par trois injections.

L'absence de cette précaution rend compte des accidents nombreux causés par ces manœuvres, même entourées en apparence de tout l'appareil de l'antisepsie.

S'il s'agit d'une affection répandant une mauvaise odeur, végétations cancéreuses, corps fibreux sphacélé, elc, on fera précéder l'injection antiseptique d'une injection désodorante (qui est en même temps antiseptique à un moindre degré) avec un litre d'eau bouillie additionnée d'une quantité variable de liqueur de Labarraque ou de vinaigre de Pennés (deux à trois cuillerées par litre).

Pour les lavages du rectum, de la vessie, on se servira soit de la solution d'acide borique (50/1000), soit de la solution d'acide salicylique (1/1000), qui n'irritent pas les muqueuses.

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. 13

Quelques remarques sur la gaze iodoformée, dont je recommande Gaze iodoformée. l'usage presque exclusif comme matière à pansement.

La gaze iodoformée que nous employons ordinairement est fournie et fabriquée par l'industrie. Elle est censée contenir 20 ou 50 pour 100 d'iodoforme. 11 est préférable, dans un grand service d'hôpital, de la faire préparer par une personne de confiance. C'est à la fois plus économique et plus sûr. On l'obtient en imprégnant une pièce de 10 mètres de gaze hydrophile ou sans apprêt (préalablement stérilisée par l'ébullition), découpée en morceaux de 1 mètre, avec la solution suivante :

Iodoforme 50 gr.

Glycérine 100 —

Éther 700 —

On passe cette gaze au laminoir pour l'exprimer, puis on suspend en l'air dans une pièce isolée, obscure et chauffée à 50 degrés, et l'on fait sécher. On conserve ensuite dans des boites de fer-blanc bien fermées.

Des expériences curieuses de von Eiselsberg1, faites à la clinique de Billroth sur la gaze ainsi préparée avec le plus grand soin, lui ont toutefois mûîitré qu'elle contenait très souvent (11 fois sur 50) des germes qu'il était facile de mettre en évidence par la culture. A-t-on, pendant une demi-heure, avant l'addition de l'iodo forme, soumis la gaze à une température de 100 degrés (ce qui est facile en la faisant bouillir), les cultures, dans la proportion de 18 sur 20, restent stériles. Cette précaution préalable ne devra donc jamais être négligée.

Il serait encore préférable assurément de porter la gaze à la température de 120 degrés dans un autoclave2, de façon à détruire en même temps les germes et les spores. Mais cet appareil n'est pas entre les mains de tout le monde, et la stérilisation à l'eau bouillante, si elle n'est pas parfaite, théoriquement, parait rendre des services suffisants en pratique.

On pourrait s'étonner que la présence de l'iodoforme ne suffise pas à neutraliser les germes. Pour cela il faut se reporter aux recherches de Heyn et Rosving5. Ils ont mis en évidence ce fait que l'iodo-

1 Voy. Eiselsberg. Loco cilato.

- L. Tripier. De la stérilisation du coton, de la gaze et de l'eau (Progrès médical, 5 décembre 1887).

Tout objet de pansement dans le service de Bergman, à Berlin, est stérilisé pendant un quart d'beure à une demi-heure dans une étuve à vapeur (Damp [apparat de Rietscliel et Ilenneberg) à 100 degrés, puis desséché par un courant d'air chaud à la même température durant 2 à 5 minutes. On peut ensuite l'imprégner de solution antiseptique (sublimé). Il serait fort à désirer que nos services hospitaliers fussent pourvus d'appareils analogues, qui sont véritablement de première nécessité.

3 Heyn et Rosving, de Copenhague (Fortschritle cler Medicin, n° 2, 1887).

Gaz au sublimé.

forme in vitro n'est pas un germicide, n'est pas môme un obstacle au développement des germes. De Ruyter (à Berlin) et Liibbert (à Wurzbourg) ' sont arrivés aux mêmes conclusions, qu'ont encore confirmées les récentes expériences de C.-B. Tilanus2. Est-ce à dire que l'iodoforme in vivo ne soit pas un antiseptique, en présence des ferments pathogènes? Nullement. Les recherches de Behring (de Bonn) 5 donneraient la solution de cette apparente anlinomie. Selon cet auteur, en présence des leucomaïnes et ptomaïnes, l'iodoforme entre en action et les détruit, à mesure qu'elles se forment, en exerçant sur elles une action réductrice.

On peut considérer comme un fait établi qu'il est presque

impossible de se servir d'objets de pansement complètement aseptiques *. On a beau les conserver à l'abri de l'air dans des boîtes métalliques bien fermées (précaution indispensable); chaque fois qu'on ouvre la boîte, des germes peuvent y pénétrer. Il est donc utile de se servir de gaze antiseptique (là l'iodoforme) plutôt que de gaze aseptique simplement stérilisée à l'étuve humide. Toutefois si la stérilisation était appliquée en grand, non seulement à tous les objets de pansement, mais encore à tout le linge de literie, elle pourrait sans doule suffire. A la clinique de Bergmann, où tout est ainsi soigneusement purifié, on tend à remplacer le plus possible l'antisepsie par l'asepsie. C'est ainsi que la gaze simplement stérilisée y est employée dans un grand nombre de pansements 5.

Si par suite de symptômes d'absorption on devait remplacer la gaze

1 LiJBBERT, Diologische Spalljnllzuntersuchung , 1886.

2 C. B. Tilanus [Mùnchner med. Wochenschrifï, n° 17, 1887).

5 Behbing. Deutsche med. Wochenschrift, n° 20, 1887. Voir aussi sur ce sujet. LiiiAMANx, Ueber Wundbehandlung mil Iodofurmtampona.de (Archiv. f. klin. Chirurg. Bd. XXXVI, p. 77.)

4 Schlakge. Ueber stérile Verbanstoffe {Archiv. f. klin. Chir. 1888, Bd. XXXVI, Heft 4) .

s Bramann Loc. cit.

Fi». 7.

Lance-poudre pour insuffler l'iodoforme.

ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE. 15

iodoformée par un autre topique, on emploierait la gaze stérilisée et sublimée à 1/1000. On l'obtient facilement en faisant bouillir la gaze ordinaire d'abord dans une solution de carbonate de soude à 20/1000, pour la débarrasser de tout apprêt (pendant une heure), puis pendant une heure dans la solution au millième de sublimé. On sèche à l'étuve et on conserve dans des boîtes ou des bocaux bien fermés.

J'ai employé le salol et l'iodol ; je les ai trouvés très inférieurs à Gaze ausaioi, l'iodoforme et au sublimé. Quant à la gaze phéniquée, elle perd si à radc. panique. rapidement son principe antiseptique que son efficacité est des plus infidèles; elle est en outre un peu irritante.

Antisepsie du col et de la cavité utérine. — Après les Antisepsieducoi.

. i, , i î-iii j i ■ Crayons

opérations laites sur 1 utérus ou sur le col, il est bon de laisser iodoformés.

séjourner un antiseptique dans le canal cervical. Je me suis servi

de petits crayons composés selon cette formule, donnée par von

Hacker * :

2s. Iodoforme pulv Ï0 gv.

Gomme arabique j

. Glycérine I àà 2 gr.

Amidon )

(F. s. a. des bâtonnets de même calibre que les crayons ordinaires de nitrate d'argent.)

Ces crayons ont l'avantage d'être très maniables et de pouvoir facilement être poussés très avant dans l'utérus ; mais parfois (vu sans doute un défaut dans leur préparation) ils se dissolvent incomplètement et provoquent des coliques par leur séjour. J'ai donc pris le parti d'y renoncer et de saupoudrer simplement le col d'iodoforme ou de l'insuffler dans sa cavité avec un appareil spécial (fig. 7), puis de laisser à son contact un tampon de gaze iodoformée.

La désinfection des agents qui servent à la dilatation du col est un Laminaire. des points les plus importants de notre étude. Je repousse, comme inférieurs, le tupelo et l'éponge préparée, pour m'en tenir à la laminaire. Celle-ci a été souvent une cause d'infection, faute de précautions suffisantes. On a le choix enlre deux procédés pour la rendre antiseptique : soit l'immersion dans une solution concentrée d'acide phénique dans l'alcool rectifié, c'est celui qu'a adopté Martin; soit le séjour des tiges dans de l'éther iodoforme à saturation, auquel il est bon d'ajouter un dixième d'alcool (Herff, deDarmstadt; Doléris, etc.). Quel que soit le procédé choisi, il faut ensuite, avant d'employer la laminaire, la laver rapidement dans une solution d'acide phénique à 20/1000 ou de sublimé h 1/1000.

1 V. Hacker. Notice sur les procédés anlisept., etc., trad. par J. Kedaud (Revice de Chirurgie, 1884).

Antisepsie

de la

cavité utérine.

Injections intra-utérines.

Les injections intra-utérines, en gynécologie, sont loin d'avoir les mômes dangers qu'en obstétrique ; il faut pourtant excepter les cas où la cavité utérine est très dilatée et présente, après une opération, une large surface cruentée (énucléation de fibromes, curettage d'un

Fig. 8. — Sondes à injections intra-utérines. — 1. Sonde de Bozemann-Fiitsch. A. Sonde montée. — B. C. Les deux parties de la sonde démontées. — 2. Sonde d'Olivier.