DE L'ANESTHÉSIE EN GYNÉCOLOGIE

Anesthésie locale. Froid. Cocaïne. Suggestion. — Anesthésie générale. Anesthésie comme moyen d'exploration. Éther. Chloroforme. Aneslhésie mixte. Anesthésie prolongée; accidents. État des reins. État du cœur. Contre -indications. Technique générale. Traitement des accidents.

L'anesthésie locale peut être souvent utilisée, avec des pro- Anesthésie

1 x locale.

cédés divers, suivant qu'on opère sur la peau ou sur la muqueuse.

Pour une incision ou une dissection rapide on peut employer la réfrigération, avec un mélange de glace pilée et de sel. Il faut se hâter de saisir le moment où la peau blanchit et ne pas prolonger l'action du froid si l'on ne veut pas s'exposer à des phlyctènes ou même à des eschares. Un moyen commode est la pulvérisation d'éther avec l'appareil de Riehardson : il est trop connu pour que j'y insiste. Il a l'inconvénient d'être lent et de proscrire l'emploi du thermo-cautère : aussi divers auteurs à l'étranger, et en France Terrillon1, avaient-ils proposé de le remplacer par des pulvérisations de bromure d'éthyle non inflammable ; celui-ci offre d'autres inconvénients qui ont empêché son emploi de se généraliser.

La cocaïne peut être employée même pour l'anesthésie de la peau. cocaïne Wolfler2 a montré qu'une injection hypodermique d'une demiseringue de Pravaz, avec une solution à 5 pour 100, suffit pour obtenir, au bout d'une à deux minutes, une anesthésie qui dure vingt à vingt-cinq minutes. La zone anesthésique s'étend sur une surface de 2 à 5 centimètres, et il existe une seconde zone de demi-anesthésie tout autour dans une même étendue, ce qui porte à 4 ou 6 centimètres carrés la surface où l'on peut opérer sans douleur, et cela pendant vingt à vingt-cinq minutes. C'est plus qu'il n'en faut pour ouvrir un abcès ou extirper une petite tumeur 3.

Si l'on agit sur la surface muqueuse, un badigeonnage de la solu-

1 Terrillon. (Bulletins de la Soc. de Chirurgie, 1880, p. 198, 215. 221, 261.)

2 Wolfler. Ueber die anàslhesirende Wirkung der subeutanen Cocain-Lijektionen. (Wiener med. Wochenschr., N° 50, 1885.)

3 Au lieu de faire l'injection sous la peau, il est préférable de la faire dans son épaisseur, endermique plutôt qu'hypodermique.

tion au dixième est préférable. On obtient ainsi une anesthésie qu'on peut facilement prolonger par des badigeonnages répétés, durant le temps nécessaire à une opération d'Emmet, une amputation du col, ainsi que j'ai pu m'en assurer par ma propre expérience. La surface muqueuse ainsi anesthèsiée parait aux malades être devenue « en bois », selon leur expression.

Je suis assuré que si l'on pouvait vaincre la pusillanimité des sujets dont l'anesthésie générale désarme beaucoup plus facilement les appréhensions, le champ de l'anesthésie locale en gynécologie serait considérablement étendu1. Daniel Lewis (de New- York)2 a pu amputer sans douleur, après injection de cocaïne, le sein d'une femme de soixante-dix-huit ans"chez laquelle l'existence d'un souffle cardiaque avait fait redouter l'anesthésie générale. J'ai amputé de la môme façon un doigt à une jeune femme qui se refusait absolument à se laisser endormir.

Il faut noter, pour la vérifier, l'observation de Hanks5, qui accuse les badigeonnages de cocaïne d'avoir un mauvais effet pour la réunion dans les opérations plastiques. Cela ne serait-il pas dû, dans les cas cités par le chirurgien américain, à ce qu'il a badigeonné la plaie avec une solution de cocaïne qui peut-être n'était pas stérile? On doit pour les solutions avoir de l'eau distillée, puis bouillie, et y ajouter même quelques gouttes de liqueur de van Swieten.

Toutefois il faut user avec modération des injections et se souvenir que quelques accidents sont survenus àla suite de leur emploi. Dudley*, à la Société obstétricale de New- York, a rapporté trois cas où l'injection hypodermique de cocaïne a été suivie de symptômes alarmants. Dans deux cas il avait injecté une solution dans le col avant le curettage de l'utérus, la troisième fois à la marge de l'anus avant l'ablation d'une végétation syphilitique : il s'était servi d'une solution au dixième et en avait injecté environ 50 minimes. L'une des malades s'évanouit; toutes furent très déprimées. Emmet a vu les mêmes accidents. On a observé la perte de connaissance après injection hypodermique de six gouttes de chlorhydrate de cocaïne à 20 pour 100, équivalant à 6 centigrammes de principe actif5. Des accidents très graves, vomissements, adynamie, ralentissement de la respiration, énorme accélération du pouls, sont survenus après l'injection hypodermique de 1 grain anglais (65 milligrammes) du même

1 Frankel. Ueber Cocàinals Mittel'zur Anâsthesirung der génital Schleimhaut. (Gcnlralblalt f.'fiyn., 1884, p. 777.) — Ueber Localanâsth. bel der Perineoplastik durch subeutan. Cocain-Injectionen. (Centr. f. Gyn. 1886, n° 25.)

2 Daniel Lewis. (Médical Record, 4 juin 1887.)

3 H. T. Hanks. Obstetr. Soc. of New-York. (Amcric. Journal of Obstetr ics,\H, p- 315.)

4 Dudley, Ôbst. Soc. of New- York. (Amer. Journ. of Obstetr., XXT, p. 515.)

5 (Gazette médicale de Paris, 24 avril 1886.)

ANESTHESIE EN GYNECOLOGIE.

produit, faile sur lui-môme par le Dr B.-J. ïïowel1 dans un but d'expérimentation physiologique. Il ne parait pus prudent de dépasser la dose de 5 centigrammes, soit vingt gouttes (environ un gramme) d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 pour 100. Reclus2, à tort à mon sens, n'hésite pas à aller jusqu'à 20 centigrammes.

L'irrigation continue, qui est d'un si grand secours au point de vue de la commodité opératoire et de l'antisepsie, est aussi un modérateur remarquable de la douleur, surtout lorsqu'elle est faite avec une solution même faiblement phéniquée (10 pour 1000).

Enfin chez les femmes hystériques ou très nerveuses il est possible d'obtenir une anesthésie suffisante par la suggestion hypnotique \ suggestion Je signale ce fait plutôt comme curiosité pathologique; cependant j'ai pu à Lourcine-Pascal pratiquer plusieurs fois le curettage sans douleurs, en suggérant à la malade qu'elle ne souffrait pas, et sans qu'il fût besoin pour cela de Y endormir. Récemment Geyl3 (de Dordrecht) a pu exciser un rectum procident et amputer un col de l'utérus, avec une anesthésie complète de deux heures, dans le premier cas, de plus d'une heure dans le second, sous l'influence hypnotique. Mesnet1 a communiqué à l'Académie de médecine l'observation d'une cystocèle vaginale opérée sans douleur dans ces conditions.

L'anesthésie générale est indispensable pour les grandes opérations; elle peut être employée môme dans les plus petites interventions quand elle est convenablement surveillée. Ainsi j'endors ordinairement les femmes pour les curettages de l'utérus.

Enfin il est indispensable d'endormir les malades pour tout examen relatif aux organes abdominaux, qui offre quelque difficulté. L'exploration en est considérablement facilitée par suite de la flaccidité des parois abdominales et de l'absence d'actions réflexes sous l'influence de la douleur. Cette anesthésie exploratrice doit être de règle avant un grand nombre d'interventions; il est souvent impossible sans elle d'obtenir des notions suffisantes sur l'état des annexes de l'utérus dans les cas d'inflammation de ces organes.

Lawson-Tait, Keith et nombre d'opérateurs anglais préfèrent au chloroforme l'éther, qui donnerait lieu, moins souvent, à l'excitation Éther.

1 J.-B. Howel. [Médical News, 1882, p. 487.)

- Reclus et Wall. La cocaïne en chirurgie courante (Revue de chirurgie, Février 1889, p. 149). — Delbosc. De la Cocaïne (Thèse de Paris 1989). — Roux (Revue médicale de la Suisse romande, 1889, p. 55) s'élève justement contre cette exagération. Il insiste sur la sensibilité spéciale de certains sujets; il a vu des accidents tétaniformes survenir avec l'injection de 5 c 1/2.

2 Guixox. Bâclage de l'utérus sous le sommeil hypnotique. (Gaz. médicale, Paris, 16 avril 1887.)

3 Gevl. Ueber scheinbare Wirkung des Cocain. (Archiv. fur Ggnahol., 1887. Cd. XXXI, llcft 5).

4 Musnet (Bull, de VAcad. de médecine, juillet 1889).

Anesthésie raie.

Anesthésie comme moyen d'exploration.

Chloroforme.

Anesthésie mixte.

et aux vomissements. Mais on a accusé cet agent d'avoir une action nocive sur l'épithélium rénal; ce qui rendrait son emploi dangereux toutes les fois que les reins peuvent être plus ou moins atteints, comme cela est si fréquent dans les tumeurs abdominales. Lee, Dudley, Freeman, Tolbot ont cité des cas de ce genre1.

Beaucoup de laparotomistes allemands emploient un mélange de chloroforme et d'alcool; l'anesthésie serait ainsi plus régulière et les vomissements moins fréquents.

En France, le chloroforme règne presque sans conteste. On doit

Fig-. 17.

Lit roulant, modèle de l'hôpital Lourcine-Pascal, pour transporter les malades endormies de leur lit à la salle d'opérations.

toujours vérifier sa pureté, surtout quand l'anesthésie doit être de longue durée.

Dans les mêmes circonstances, et pour les sujets particulièrement nerveux et excitables, je me suis bien trouvé, immédiatement avant de commencer l'administration du chloroforme, de faire une injection hypodermique de 1 centigramme et demi (soit 25 ou 50 gouttes) de la solution suivante :

Eau distillée 10 grammes.

Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.

Sulfate d'atropine 5 milligrammes.

11 faut faire l'injection quinze à vingt minutes avant d'administrer le chloroforme. On obtient ainsi un sommeil beaucoup plus régulier et d'une durée plus grande avec une moins forte dose de chloroforme. La surveillance de l'anesthésie en est rendue incomparablement plus facile, et je ne saurais trop recommander ce procédé d'anes-

1 Société ohstétricale de New- York (21 février 1888).

ANESTHESIE EN GYNECOLOGIE. 35

thésie mixte, dû à Dastre et Morat, pour les opérations de longue durée *.

Les malades sont endormies dans leur lit et transportées à l'amphithéâtre à l'aide d'un chariot (fig. 1 7) ; on leur évite ainsi facilement l'émotion que produit la vue des préparatifs chirurgicaux, et l'on rend les débuts de Fanesthésie beaucoup moins pénibles.

Il faut toujours se souvenir que la prolongation de l'anesthésie Anesthésie

J * r a prolongée ; acci-

est chose grave. Elle est grave pour le système nerveux, elle l'est dents, par son action sur les reins. Beaucoup de cas publiés sous la rubrique de shock reconnaissent sûrement comme une des causes importantes de la terminaison fatale l'influence dépressive sur les centres nerveux d'une anesthésie ayant dépassé deux et même trois heures. Il en est peut-être de même d'un certain nombre d'accidents qualifiés de réflexes, observés après les opérations utéro-ovariennes, et en particulier de ce qu'on a appelé le réflexe guttural2, caractérisé

1 Le procédé d'anesthésie mixte (procédé de Dastre et Morat) est destiné à éviter les seuls accidents véritables de la chloroformisation, la syncope laryn go-réflexe et surtout la syncope secondaire, contre laquelle le chirurgien est désarmé. 11 évite en même temps l'agitation du début, diminue l'effet nauséeux, ménage considérablement la consommation du chloroforme et par conséquent les dangers de l'intoxication anestiiésique ultime dansles opérations de longue durée. Les diverses questions théoriques et pratiques soulevées par son emploi sont discutées dans les deux communications suivantes : Sur un procédé d'anesthésie [G. B. de la Société de Biologie, 7e série, t. V, p. 242, 7 avril 1885) ; — Sur le procédé de MM. Dastre et Morat ; anesthésie mixte par la morphine, atropine, chloroforme (G. B. Soc. Biol., t. V., p. 29, 14 avril 1883). Voir aussi les discussions dont elles ont été l'objet de la part de MM. François Franck, Poncet, Brown-Séquard, Paul Bert, Aubert.

Mon savant ami le professeur Dastre m'a déclaré que dans ses expériences de laboratoire, avant l'emploi de ce procédé, il perdait un animal (chien) sur quatre soumis à l'anesthésie. Depuis dix années (1879-1889) qu'il l'a appliqué à des centaines d'animaux, il n'en a point perdu un seul, et cet avantage se joint à tous les autres de commodité et d'innocuité.

Ce procédé est passé dans la pratique chirurgicale. Aubert, chirurgien en chef de l'Antiquaille à Lyon, l'emploie exclusivement. Il a rendu compte de ses avantages [G. B. Soc. Biol. Il avril 1883, p. 282) en ces termes : « Je ne connais actuellement rien de préférable ni de plus pratique. — Les avantages de ce mode sont les suivants : 1° la sécurité ; 2° la rapidité plus grande avec laquelle on obtient le sommeil ; 5° le calme absolu du malade; 4° la facilité du réveil; y° la simplicité des suites, au point de vue des malaises et des vomissements ultérieurs. Quelques-uns de mes collègues de Lyon, et particulièrement les professeurs Gayet et Léon Tiwier, ont, à mon instigation, employé le même mode d'anesthésie. — Le nombre des cas s'élève aujourd'hui (1887) à plusieurs milliers sans aucun accident. » Ce procédé dérive de l'emploi combiné de la morphine et du chloroforme fait pour la première fois par Cl. Bernard en 1864 expérimentalement, et eu chirurgie par Nussbaum (de Munich). Ces recherches furent poursuivies en France par Labbé et Guvon, Guilbert de Saint-Brieuc, Labbé et Goujon (1872). L'emploi combiné du cliloral et du chloroforme avait été fait par le Dr Forné (1874) et le D'' Dubois, chez les alcooliques. Le professeur Trélat a aussi associé le cliloral à la morphine dans un but anestiiésique dans les opérations qui n'exigent que l'engourdissement (4 à 9 grammes d'hydrate de cliloral et 20 à 40 grammes de sirop de morphine du Codex dans 120 grammes d'eau, à prendre en deux fois à un quart d'heure d'intervalle). Enfin on a associé l'alcool au chloroforme et à l'éther (Dubois 1876). surtout dans les cas d'alcoolisme. — Consulter : Dastre, Etude critique des travaux récents sur les anesthésigues (Revue des sciences médicales, 1881); E. Bidot, Des procédés mixtes en anesthésie, etc. Thèse de Paris 1887.

- J.-L. Championnière. Des réflexes observés après les opérations utéro-ovariennes. Annales de Gynécologie, mai 1888, p. 592.)

par lecrachollement pénible et incessant. J'ai eu l'occasion d'observer ce symptôme après de longues opérations pratiquées ailleurs que sur l'abdomen, et je crois qu'il est dû à une véritable intoxication par le chloroforme.

fitat des reins. D'autre part, l'absorption d'une grande quantité de chloroforme ou d'éther et son élimination consécutive par les reins peuvent déterminer une congestion rénale intense avec ou sans albuminurie1, Celle-ci entre sans doute pour une large part dans les accidents dyspnéiques qu'on a signalés à la suite des laparotomies. C'est surtout après les hystérectomics abdominales que ces troubles de l'appareil cardio-pulmonaire ont été observés : or nous verrons, en effet, que les reins sont alors particulièrement vulnérables, car si toutes les tumeurs abdominales prédisposent à la néphrite chronique, on ne l'observe jamais aussi souvent que dans les corps fibreux. Le filtre rénal est donc très défectueux chez ces opérées, impuissant à débarrasser le torrent circulatoire de l'agent toxique introduit par une longue absorption pulmonaire. En outre, le cœur est souvent altéré, comme les reins, chez les malades qui ont depuis longtemps une tumeur abdominale". Il sera ainsi facile de comprendre la genèse des accidents qui succèdent, chez elles, à une longue anesthésie et dont on n'a peut-être pas toujours bien analysé la pathogénie.

Étai du cœur. J° viens de parler de maladies du cœur, si fréquentes en chirurgie abdominale. Si elles doivent rendre particulièrement attentifs dans la prolongation de l'anesthésie, sont-elles une indication formelle contre l'administration du chloroforme? Dans notre pays, on penche

1 J'ai pour la première fois insisté sur ce fait dans un travail publié dans les Annales de Gynécologie en juillet 1884 [De la valeur des altérations du rein consécutives aux corps fibreux de l'utérus pour les indications et le pronostic de l'hystérectomie). Voici ce que j'écrivais à cette époque : « Enfin, une cause qui entre sûrement pour une bonne part dans l'apparition ou l'exagération des troubles rénaux chez les opérées, c'est la longue durée de l'anesthésie opératoire, fait si ordinaire dans l'hystérectomie. Le chloroforme absorbé en grande quantité ne peut manquer de porter son action sur l'épithélium rénal et d'ajouter ainsi une gêne nouvelle à l'élimination des matériaux de l'urine, gène immédiatement dangereuse lorsque cette élimination est. rendue déjà précaire par une lésion de l'organe. »

Quelques mois plus tard, Terrier, dans la séance du 17 décembre 1884 de la Société de Chirurgie, présenta une note sur la présence de l'albumine dans les urines après l'administration du chloroforme, d'après les analyses faites par son interne en pharmacie G. r-ATEi.N-; il la compléta par une seconde note le 1er avril 1885. Terrier et Pateix constatèrent par des analyses exactes sur une série de malades soumises à l'ovariotomie : 1° qu'après l'anesthésie seule, la proportion des cas dans lesquels on constate l'albumine tend à doubler, et la quantité elle-même de celte substance augmente notablement. 2" Après l'anesthésie et l'opération, l'albuminurie est presque la règle. Ils attribuent avec le professeur Bouchard cette albuminurie : 1° à l'action du chloroforme ; 2° à celle de l'opération, qui excite les nerfs sensitifs. Cette albumine après l'opération pourrait du reste être passagère, quand elle n'est pas fatale. (Voir la thèse de Patein. Paris, 1888 : De l'albuminurie consécutive aux inhalations cldoroformiques.)

- Voir pour plus de développement sur ce point le chapitre relatif aux corps fiureux.

ANESTHÉSIE EN GYNECOLOGIE.

généralement vers cette opinion. Il faudrait, d'après les grands ovariolomistes anglais, résoudre la question d'une manière inverse. Us font observer que les accidents les plus .à redouter, quand on endort une malade, proviennent de l'inhibition réflexe du cœur ou des centres respiratoires et vaso-moteurs. Or, c'est surtout dans les cas d'altérations organiques du cœur qu'il faut craindre cette inhibition réflexe. De là cette conclusion en apparence paradoxale, et qui est peut-être légitime, que le chloroforme s'impose surtout pour toute opération importante chez les cardiaques (lésions dorifices), et doit alors être donné le plus libéralement, jusqu'à abolition complète des mouvements réflexes1.

Comme contre-indications véritables, je citerai la dégénérescence graisseuse du cœur; une maladie des reins confirmée; l'athérome artériel généralisé; la faiblesse extrême.

Ce n'est pas ici le lieu de décrire en détail la technique de l'anesthésie et la manière de porter secours en cas d'accident. Je me bornerai à quelques recommandations.

Une précaution préliminaire importante est de s'assurer que la malade n'a ni râtelier, ni pièce dentaire mobile, ou de les lui faire enlever avec soin. On ne doit jamais oublier de recouvrir d'un corps gras les saillies du visage, de crainte de brûlures, par suite du contact du chloroforme durant les aneslhésies prolongées que nécessitent beaucoup d'opérations gynécologiques. Le chloroforme doit être récemment rectifié et conservé à l'abri de la lumière : on en mettra, à chaque opération, la quantité nécessaire dans un petit flacon muni soit d'un double tube, soit d'un bouchon où l'on pratiquera séance tenante une gouttière latérale qui permette de ne le verser qu'en petites quantités. On se sert beaucoup à l'étranger de l'appareil de Junker; nous nous trouvons fort bien en France du procédé de la compresse, que l'on désigne souvent en Angleterre sous le nom de procédé écossais ; il permet une exacte surveillance de la figure de l'opérée. On doit maintenir la compresse soigneusement soulevée avec les doigts un peu au-dessus de la bouche et du nez. J'ai l'habitude d'y fixer avec des épingles un revêtement imperméable (taffetas gommé) ; on évite ainsi la déperdition du chloroforme et l'aide en est moins incommodé.

Il est bon de confier toujours, autant que possible, le chloroforme à un même aide ; de procéder par petites doses d'une façon continue ; de faire surveiller attentivement la respiration et le pouls.

Pour éviter les accidents : surveiller surtout la respiration et la ft

1 Hart etBARBoun, Manuel de Gynécologie, trad. française. Paris, 1886, p. 108. — Quéku et Terrier se sont, récemment prononcés dans le même sens à la Société de chirurgie.

Contreindications

Technique générale.

aitement des accidents.

pupille plus encore que le pouls; empêcher le refoulement en arrière de la langue et l'attirer modérément hors de la bouche en accrochant avec les doigts l'ogive maxillaire ou en saisissant la langue avec une pince.

On doit se garder d'employer des pinces à forcipressure, qui produisent des eschares. Je me sers d'un modèle que j'ai fait construire depuis dix ans par Aubry et qui a depuis lors été imité. Une branche aplatie en forme de spatule est glissée sous la langue : deux griffes aiguës viennent s'y ajouter et ne produisent que deux piqûres insignifiantes.

Il est dans les opérations gynécologiques certaines circonstances où il faut redoubler d'attention. Lorsque la femme est couchée sur le côté ou maintenue dans la position genu-pectorale, la respiration se fait mal et la conduite de la chloroformisation est plus difficile.

Fig-. 18. — Pince à langue pour l'anesthésie.

Certains temps dans les laparotomies sont dangereux au point de vue de l'anesthésie : les grandes soustractions de liquide, les ablations de grosses tumeurs, le tiraillement sur un pédicule utérin ou sur les ligaments larges, peuvent agir par voie réflexe sur la circulation et la respiration. La simple gêne de la respiration due à une cause mécanique, comme l'accumulation de mucosités dans l'arrière-gorge, est un incident et non un accident; on se bornera à les enlever avec une petite éponge montée, introduite hardiment et profondément.

Si la respiration s'embarrasse ou se suspend, pratiquer sans retard et avec persistance la respiration artificielle, sans trop de hâte, avec régularité; s'il y a eu arrêt brusque du pouls et syncope, maintenir la tête déclive, flageller la face, projeter de l'eau froide sur le visage et la nuque, électriser les nerfs phréniques et pneumogastriques, et faire la respiration artificielle. J'ai vu revenir une malade, au bout de vingt minutes seulement de cette manœuvre, pour laquelle on doit se relayer à tour de rôle. Si la pièce est très chauffée, pleine de vapeurs phéniquées, on ne négligera pas de donner de l'air.