Pince à forcipressure de Lawson Tait

o. Pinces hémostatiques nouveau modèle de Collin.

('). Pinces hémostatiques de Péon avec l'articulation Collin.

mie n'être distrait par aucune ligature avant la fin de l'opération.

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE

Dans les opérations plastiques il ne faut pas abuser de ce moyen, car les petites portions de tissus qui ont été excessivement comprimées entre les mors des pinces sont un obstacle à la réunion immédiate.

Comme dans la ligature, on pourrait distinguer dans la forcipres-

Fig. 48. — 1. Pince de Billroth pour la compression des pédicules chainus (hystérectomie). — (Moyen modèle, figuré au 1/5.)

2. Pince de Spencer Wells pour la forcipressure en masse des pédicules (ovariotornie).

sure celle qui porte isolément sur les vaisseaux seuls, et celle qu'on opère sur eux en prenant en masse une grande épaisseur de tissu. Cette eonstriction préalable est un adjuvant très grand pour l'hémostase définitive.

Il est donc bon d'avoir à sa disposition des pinces de divers modèles,

depuis l'énorme pince de Billroth, propre à comprimer les gros pédi-

Fig. 49. — 1. Pinces de Thornton pour la forcipressure en masse (ovariotomie). 2. Pinces du modèle Péan-Terrier-Collin pour la forcipressure en masse (adhérences).

cnles charnus, jusqu'aux modèles si variés qui ont été imaginés ou

Fig. 50. — Pinces pour la forcipressure en masse, coudées sur le côté pour l'hystérectomie vaginale (Péan et Richelot).

modifiés parKœberlé, Péan, Terrier, Spencer Wells, Tait, Thornton, etc.

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Le plus souvent la forcipressure n'est employée que pour l'hémostase provisoire. Toutefois dans les cas de nécessité, on l'a utilisée pour l'hémostase définitive. Péan a pu ainsi dès longtemps laisser des pinces dans la cavité péritonéale après l'hystérectomie abdominale, en réunissant le faisceau dans l'angle inférieur de la plaie; ce

Fig-, 51. — Pinces pour la forcipressure en masse (adhérences) à articulation Collin, de dimensions diverses (grandeur naturelle).

procédé est évidemment inférieur à la ligature élastique perdue. La forcipressure, employée déjà par beaucoup de chirurgiens comme procédé de nécessité dans l'hystérectomie vaginale (Péan, Buffet, J. Bœckel, Ch. Jennings), a été proposée comme procédé de choix par Spencer Wells1 et Jennings2, puis employée comme telle systématiquement par Richelot, même dans les cas où la ligature est facile et de préférence à elle. De nombreux chirurgiens suivent cette

1 Spencer Wells. Ovarian and utérine tumours. 182, p. 5286. - Chas. E. Jennings. The Lancet, 1886. vol. I, p. 682, 825.

Drainage.

Drainage des plaies.

Drainage du péritoine.

pratique sur laquelle je reviendrai dans le chapitre du cancer de l'utérus1. Je ferai seulement remarquer que l'hémostase par forcipressure à demeure, en masse, amène toujours la mortification d'une quantité de tissus incomparablement plus grande que celle qui peut succéder à la ligature isolée; elle est donc au-dessous de la ligature au point de vue antiseptique.

Drainage. — Je n'ai pas à discuter ici les indications du drainage, soit des plaies réunies, soit de la cavité péritonéale. Je me contenterai d'établir quelques préceptes généraux et d'indiquer les moyens pratiques de les remplir.

Drainage des plaies. — Dans la suture abdominale à plans superposés, après la laparotomie, il est ordinairement inutile déplacer un drain entre les divers plans affrontés. Cependant il en est autrement si la surface de section a pu être souillée par des matières septiques, du pus, par exemple. Alors, malgré les lavages modificateurs les plus énergiques, il est possible qu'un suintement séreux ou séropurulent vienne compromettre la réunion primitive, s'il n'est pas promptement évacué par un drainage prophylactique. On fera bien de placer dans ces cas-là un petit drain entre la suture des aponévroses et celle qui réunit la peau avec le tissu cellulaire : ce drain sera généralement divisé en deux ou trois segments, et une épingle de nourrice transfixant l'extrémité l'empêchera de s'enfoncer dans la plaie et de s'y perdre.

J'ai vu employer à l'hôpital de Pesth, dans le même but, une petite plaque de caoutchouc durci qu'on fixe très facilement au bout du tube avec deux petites pointes latérales.

Les meilleurs tubes à drainage sont en caoutchouc épais, joignant l'élasticité, qui maintient leur calibre béant, à la souplesse qui permet de les infléchir selon les besoins.

Il n'est guère nécessaire de se servir de tube de verre ou de caoutchouc durci incompressible, si l'on a à sa disposition des tubes de caoutchouc d'une épaisseur suffisante et de bonne qualité.

Drainage du péritoine. — La crainte de l'accumulation de liquides dans le péritoine (sang, liquide ascitique, sérosité plus ou moins septique, etc.) a conduit dès les premiers temps de la laparotomie à pratiquer ce drainage préventif du péritoine. C'est Peaslee en 1855 qui le premier en posa l'indication; il se servait d'une sonde élastique pénétrant dans le cul-de-sac de Douglas et sortant par le vagin. Kœberlé en 1867 fit le drainage par la plaie abdominale et se servit d'un tube de verre terminé en cul-de-sac et perforé de petits

1 Voir, sur ce point, à propos de l'historique et des indications de la forcipressnre définitive dans 1 hystérectomie vaginale, S. Pozzi [Annales de Gynécologie, août 1888.)

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. 73

trous sur toute sa longueur. Les deux voies du drainage péritonéal étaient dès lors fixées.

Mais ce qui ne l'était point, et ce qui l'est à peine aujourd'hui, ce sont les véritables indications, Sims, en 1872, recommanda de drainer systématiquement dans toute ovariotomie. Cette exagération eut du moins le mérite de montrer l'innocuité du drainage quand il est entouré de précautions convenables. En effet, il faut bien savoir qu'au bout d'un très petit nombre d'heures le drain se trouve, pour ainsi dire, séquestré par la formation de pseudo-membranes qui l'entourent et l'isolent. Ce n'est que si un suintement persistant se fait dans le ventre qu'une cavité où le liquide s'accumule persiste à son extrémité.

Un nouvel élément est encore venu simplifier le problème : c'est la connaissance du grand pouvoir de résorption du péritoine1 lorsque ce pouvoir physiologique n'est pas paralysé soit par des délabrements ou déchirures étendues, soit par une longue exposition à l'air et la paralysie de l'intestin. Il résulte de ce fait que dans une laparotomie simple, c'est-à-dire non compliquée par les incidents que je viens d'énumérer, une quantité très grande de liquide, sang ou sérosité, peut être rapidement résorbée sans aucun inconvénient pour le malade. Chénieux2 affirme que cette résorption est plus utile que l'évacuation, et on ne saurait lui donner tort. La difficulté est de juger quand elle peut avoir lieu, car, si elle manque, la septicémie a les plus grandes chances de survenir. J'ai dit, dans un précédent chapitre, que le lavage du péritoine paralyse momentanément le pouvoir absorbant de la séreuse.

La toilette du péritoine étant supposée bien faite après toute laparotomie, à l'aide de compresses-éponges promenées dans toutes les parties déclives à l'aide du doigt ou de longues pinces, on n'a pas à se préoccuper, pour établir l'indication du drainage, de ce qui reste dans l'abdomen, mais seulement ce qui peut y venir et y séjourner. Les éléments d'appréciation sont tellement multiples qu'il est difficile de poser des règles absolues; chaque opérateur jugera dans chaque cas déterminé. On peut toutefois formuler ainsi les indications principales du drainage :

1° Suintement abondant de sang ou de sérosité redouté après l'occlusion des parois abdominales, par suite des conditions anato-

1 Wegf.ner (Archiv. fur klin. Chirurgie. Bd. XX. 1876, p. 51), concluant d'après les expériences faites sur des chiens et les lapins, estime que le pouvoir résorbant du péritoine chez l'homme est de deux et demi à six litres par heure ; les injections toxiques font alors un effet aussi rapide que si on les introduisait directement dans les vaisseaux.

Voir, sur la transfusion ir.tra-péritonéale chez l'homme, Edler, Die Iraumat. Verlelz. der parench. Uuterleibes Organe (Archiv. f. klin. Chir., p. 198, 1886).

2 Chénieux. Comptes rendus du Congrès français de chirurgie, 1886.

miques ou cliniques spéciales, le pouvoir résorbant du péritoine n'étant pas intact. (Le drainage n'est pas seulement alors évacuateur, mais, selon la remarque de L. Tait, puissamment hémostatique.)

2° Existence dans la cavité péritonéale d'une surface septique (lambeau de kyste, surface suppurante) susceptible de fournir des liquides dont la résorption serait funeste; existence de lésions de péritonite.

3° Large déchirure du péritoine agissant comme double facteur : a) source de suintement persistant; b) entrave au pouvoir normal de résorption.

4° Longue durée de l'opération et manœuvres laborieuses ayant compromis la tonicité de l'intestin et la vitalité de la séreuse qui le recouvre.

Dra'nage Drainage par le vagin. — Le cul-de-sac de Douglas étant le point

par le vag-m. J f a or

le plus déclive de la cavité pelvienne, il paraît naturel de le prendre pour point de départ de l'issue des liquides. En outre, on a ainsi l'avantage de ne pas affaiblir la paroi abdominale et favoriser une hernie ultérieure en y retardant en un point la réunion primitive. La seule objection que soulève la voie vaginale, c'est la richesse du canal génital en micro-organismes et la plus grande difficulté d'une exacte antisepsie.

Je négligerai, départi pris, les procédés insuffisants ou compliqués1 et me bornerai à la description de celui qui me paraît préférable. C'est l'introduction d'un tube en croix formé de deux tubes de caoutchouc soudés ensemble (on peut confectionner cette croix avec des sutures de soie, mais celles-ci sont sujettes à s'infecter secondairement). Après une laparotomie on peut introduire ce tube par une incision du cul-de-sac postérieur, ou directement, par ponction avec un gros trocart ou, mieux, avec la pince de Wôlfler. Enfin je l'ai vu introduire par effraction et sans ponction par A . Martin ; les branches transversales du tube étant maintenues repliées dans les mors d'une pince, ce chirurgien place deux doigts dans le cul-de-sac de Douglas, et tandis que le col est fixé par un aide qui pratique en même temps une injection antiseptique légère dans le vagin, l'opérateur pousse la pince avec force en arrière du museau de I anche, dans le cul-desac postérieur qu'il crève, et pénètre dans le ventre entre les deux doigts qui servaient supérieurement de guide et de soutien. On a par ce procédé, d'après son auteur, l'avantage d'aller très vite, de ne pas provoquer d'hémorrhagie et d'éviter sûrement la blessure du

1 Parmi les drainages de la première catégorie se place celui qu'on pratique avec un tube simple; parmi les seconds, le mode inventé par Bardenheuer. Zur Frage der Drainirung der Peritonealhoehle. Stuttgart, 1885.

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rectum. Je préfère, pour ma part, me servir avec précaution de la pince de Wôlfler (fig. 52).

La branche transversale du tube le maintient sûrement en place

Fig. 52. — 1. Tube de caoutchouc en croix pour le drainage des cavités.

2. Manière de saisir un tube en croix dans une pince pour l'introduire dans une cavité.

5. Pince de Wôlfler pour passer les tubes à drainage par transfixion.

sans s'opposer à ce qu'on pujsse l'extraire quand on le veut par une forte traction.

L'extrémité inférieure doit être toujours enveloppée de gaze iodo-

formée. On laisse le drain en place huit ou dix jours au plus, à moins d'indication spéciale. Une sensation désagréable, un malaise du côté du bas-ventre, avertit généralement qu'il n'est plus bien toléré. Il est prudent de ne faire aucune injection, non seulement dans le tube, mais encore dans le vagin, pendant toute la durée de son séjour;