TT

Fig. 55. — Tubes à drainage péritonéal : 1. de Kœberlé ; 2. de Keith.

on se contente d'absorber les liquides avec de la gaze iodoformée lassée doucement dans le vagin1.

Drainag-e Le drainage par la paroi abdominale a surtout été fait avec des

par la plaie abdominale.

Fig. 54. — Ventouse de L. Tait, pour aspirer les liquides à travers un tube à drainage en verre

tubes en verre. Il est préférable qu'ils ne soient percés de trous que dans leur partie inférieure. On introduit celle-ci dans le cul-de-sac de Douglas et l'extrémité supérieure du tube plonge à sa sortie du ventre dans un pansement absorbant. Lawson Tait se sert d'une sorte de ventouse spéciale pour pomper les liquides. Kœberlé, dès 18672, remplissait sa canule de bourdonnets d'ouate phéniquée destinée à les absorber. Hegar3 adopta ce procédé, en le perfection-

1 Martin. Path. und Ther. cler Frauenkr., 2e édit., 1887, p, 574. — Sammlung Min. Vorlrâge, n°219. — Berlin. Min: Woch. 1885, n" 5.

* Vautrin. Du traitement chirurg. des myomes utérins. Paris, 1886, p. 196.

3 Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., lre édition allem., p. 264 et 265. — Hegar (Centralbl. f. Gyn. 1882, n° 7). — Wiedow. Die Drainage der Bauchhôhle und das Bauchspeculum. [Berliner Min. Wochensch, n° 39, 188 i.)

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE. « 77

nant, et mettant ainsi à profit le capillarité des substances absorbantes contenues clans la canule, qu'il renouvelait fréquemment. Il finit par transformer la canule en un large spéculum abdominal (Bauchspeculum) en verre ou en gomme durcie de trois à cinq centimètres de largeur sur dix-huit centimètres de longueur, rempli, dans ses premiers essais, de ouate phéniquée, puis plus tard, de gaze iodoformée. On la renouvelait le premier jour toutes les heures, toutes les deux heures et enfin toutes les quatre heures. Hegar a depuis abandonné ce procédé pour s'en tenir au drainage capillaire par la gaze seule.

On le ^oit, le Drainage capillaire a été depuis longtemps l'auxiliaire Drainage capiidu drainage tabulaire par la voie abdominale, car il permet de lutter contre l'influence contraire de la pesanteur bien mieux que la position déclive sur le côté ou sur le ventre, que Nùssbaum faisait prendre à ses malades. C'est à Kehrer1 que revient le mérite d'avoir systématisé ce qui n'était encore qu'une pratique plus ou moins empirique. Il proposa l'usage de mèches de coton de la grosseur du petit doigt, analogues à celles qui servent pour les lampes à alcool, mèches désinfectées par la cuisson dans la solution phéniquée à 5 pour 100; actuellement on emploie de préférence pour désinfecter la mèche l'immersion dans Féther iodoformé suivie de dessiccation.

Depuis le mémoire de Kehrer, l'usage des mèches antiseptiques, phéniquées ou iodoformées, s'est beaucoup répandu en Allemagne, soit pour la gynécologie, soit pour la chirurgie générale. Breisky s'en est depuis longtemps servi pour faire le drainage après l'extirpation totale, par le vagin, de l'utérus cancéreux. Billroth, après les avoir longtemps employées à divers usages, parait maintenant les abandonner pour s'en tenir aux lanières de gaze iodoformée. Pourtant les mèches semblent avoir repris récemment une faveur toute nouvelle. Gersuny2 proclame leur supériorité absorbante sur la gaze, et Chrobak3 s'est efforcé de la démontrer par des expériences comparatives ; il les a employées pour le drainage après l'ovariotomie et l'hystérectomie sus-vaginale. Toutefois, nous voyons des opérateurs de la valeur de Hegar, Mikulicz, etc., déclarer que le pouvoir absorbant de la gaze est parfaitement suffisant ; de plus, il y a tout intérêt à ne pas compliquer, sans utilité évidente, le matériel des objets de pansement.

Les indications du drainage capillaire simple du péritoine, indépendamment de sa combinaison avec le tamponnement dont je vais parler, sont, je crois, très limitées. Je ne l'emploie, pour ma part,

1 F. -A. Kehrer. Kapillar drainage der Bauchhôhle. (Cenlr. f. Gynàlc, n° o. 1882.) :! Gersuny. [Centralbl. f. Chirurg., n° 51. 1887.) 5 Chrodak. [Centralbl. f. Gynâkol., n°l. 1888.'*

qu'après l'hystérectomie vaginale. Au lieu d'introduire un ou deux tubes dans l'ouverture du péritoine, ou de la laisser entièrement béante, comme font beaucoup de chirurgiens, je préfère, après l'avoir un peu réduite par deux points de suture latéraux, y enfoncer à une profondeur d'un pouce environ une large lanière de gaze iodoformée. doublée à son extrémité supérieure, dont les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin, et rendus reconnaissables en y nouant un fil. Au bout d'un temps variable, selon l'abondance du suintement, on renouvelle les autres bandelettes de gaze iodoformée qui complètent le pansement infra-vaginal, laissant en place la lanière placée dans le cul-de-sac de Douglas, qui fait l'office de drain. Ce n'est qu'au bout de six à huit jours que cette dernière est enlevée.

Tamponnement Tamponnement antiseptique du péritoine. — Certes, di^péTiSc. cest une ^ée hardie que de bourrer une partie de la cavité péritonéale avec des tentes antiseptiques, de façon à isoler du reste de la séreuse la portion tamponnée. Cet isolement est produit, durant les premières heures, par le rempart seul que forme l'agent du tamponnement, ultérieurement, par les adhérences limitatrices qu'il provoque à sa périphérie. Une pareille audace, certainement, a été d'abord inspirée par le succès du tamponnement des plaies, substitué au drainage, selon les procédés de Kocher et de Bergmann1. Comme transition immédiate, est venue l'application en gynécologie par Hegar2, pour l'ouverture de certaines suppurations du petit bassin , d'un procédé calqué sur celui de Volkmanu pour l'ouverture des collections hépatiques. Enfin, le tamponnement proprement dit du péritoine a été préconisé par M. Mikulicz5. lia été employé en Allemagne et en Amérique1, mais je n'ai trouvé aucune observation de ce genre en Angleterre, et je l'ai décrit et appliqué le premier en France3.

Technique. — Mikulicz conseille d'abord de placer, au fond de la cavité qu'on désire tamponner, une sorte de bourse faite en y enfonçant un morceau de gaze iodoformée à 20 pour 100. On a pris soin de fixer au milieu de cetle pièce de gaze un double fil de soie antiseptique qui doit aider plus tard à la retirer plus facilement. Ces fils

1 F. BiusuNN. Ueber Wundbehandlung mit lodoformtauiponuade. (Archiv. f. Min. Ckir. 1M. XXXVI, p. 72.) a Wiedow. Opérât. Behand. der Genital-tuberc. (Cent ralbl. fur Gynœk. septembre 1885.)

3 Mikulicz. Ueber die Ausschaltung der todter Baume aus der Peritonedîhôhle, etc. (Verhandl. der deutsch. Geselhchaft. f. Ch., p. 187 et suiv., Berlin, 1886.)

4 Christian Fenger. The operative treatment of reiro-periloneal ci/sts in connection with Mikulicz's method of drainage. (The Americ. Journ. of Obstelrics, p. 765, juillet 1887.)

3 S. Pozzij Drainage capillaire et tamponnement antiseptique du péritoine. (Bull, de la Soc. de chirurgie, 29 lévrier 1888.)

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE. 79

sortent à l'extérieur par l'ouverture de la bourse plissée comme une blague à tabac, quand elle est en place. Pour ne pas perdre de temps, on doit la confectionner avant l'opération. Une fois la bourse placée, on y introduit deux à cinq longues lanières de gaze iodoformée qu'on y tasse de manière à l'appliquer sur toute la surface de la cavité. Leur extrémité supérieure dépasse le col de la bourse et sort avec lui par l'extrémité inférieure de la plaie abdominale

(fig. 56).

On peut simplifier souvent ce procédé et se borner à enfoncer directement dans la profondeur de la cavité des lanières de gaze, quand cette cavité est petite ou très anfractueuse ; mais il faut avoir bien soin d'ébarber les bords des lanières de gaze pour qu'il ne s'en détache aucun filament.

Une bonne précaution consiste à introduire, en même temps, un gros drain qui sert, pour ainsi dire, de centre au tamponnement et qui met à l'abri de toute rétention, au-dessous de lui, de liquide trop épais pour filtrer à travers la gaze. -j

Je recommande aussi de n'employer que de la gaze iodoformée débarrassée par le battage de tout excès d'iodoforme pulvérulent. J'ai en effet, observé une fois des signes d'intoxication iodoformée légère, et Mikulicz l'a notée également dans une de ses observations. Enfin, je trouve utile de distinguer par une marque spéciale — un fil coloré, par exemple — les diverses bandes de gaze pour savoir dans quel ordre on doit les retirer.

Combien de temps doit - on laisser en place le tamponnement? Mikulicz recommande de ne retirer les bandelettes intérieures qu'après quarante-huit heures, et de n'enlever le sac lui-même que deux ou trois jours plus tard. C'est d'après l'abondance du suintement et l'état des parties tamponnées qu'on se guidera. 11 ne faut pas, en, tous cas, enlever le sac avant le cinquième jour, de façon à laisser aux adhérences périphériques le temps de se consolider, et d'être à l'abri d'une déchirure. Il est facile de procéder sans difficulté à l'enlèvement des bandes de gaze, si l'on suit ma recommandation de faire une marque distinctive permettant d'ôter d'abord les plus superficielles, puis les plus profondes. Sans cela on s'expose à des tiraillements fâcheux1.

Si le tamponnement lui-même doit être respecté un temps assez long pour qu'une péritonite plastique aseptique ait le temps de se

1 Giuck a récemment proposé de faire le tamponnement avec des matériaux résorbables, pelotons de catgut, etc. C'est, je crois, une vue théorique sans application pratique sérieuse. Ueber resorbibare anliscpt Tamponade [Deutsche med. Wochenschr., 1888,

former autour de lui et de le circonscrire, il va sans dire qu'on devra changer le pansement extérieur aussi souvent qu'il sera nécessaire, c'est-à-dire environ trois fois par jour. Il s'imbibe en effet très rapidement de la sérosité sanguinolente que sécrète le fond la plaie et que lui transmet le tampon, par drainage capillaire.

11 est impossible de donner des règles absolues pour les cas qui

Fig. 55. — Tamponnement du péritoine (après une hystéreetomie).— aa. Sac de gaze iodoformée b. Fil de soie fixé au fond du sac. — ce. Lanières de gaze iodoformée.

réclament le tamponnement, pas plus qu'on ne le peut pour le drainage. Une grande part est laissée au tact de l'opérateur. Le tamponnement doit être assurément un moyen d'exception, une ultima ratio, soit contre l'hémorrhagie en nappe (tamponnement hémostatique), soit contre une menace d'infection (tamponnement antiseptique protecteur). Dans ce dernier cas, deux circonstances différentes peuvent se présenter : A. L'infection d'une partie de la plaie existe au moment de l'opération, et les grands lavages ne paraissent pas mettre suffisamment en garde contre elle, par suite

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

de l'effusion très abondante de pus, de matière septique, ou grâce à la présence d'une portion de tissu infecté qu'il serait dangereux d'enlever. B. L'infection est à redouter après l'occlusion de la plaie abdominale, par déhiscence d'une suture faite dans des conditions mauvaises, par perforation d'un organe compromis avant ou pendant l'opération (intestin, vessie). Dans l'une et l'autre circonstance j'ai eu à me louer d'avoir eu recours au tamponnement antiseptique du péritoine.

Drainage intra-utérin. — Le drainage capillaire de l'utérus avec la gaze iodoformée a été pratiqué comme moyen de désinfection contre le catarrhe utérin1 ; on se sert généralement d'une mince bandelette de gaze iodoformée qu'on enfonce progressivement à l'aide d'un hystéromètre. Au bout de vingt-quatre heures on la renouvelle, et on trouve alors la cavité assez dilatée pour que la manœuvre soit beaucoup plus facile. Quand la cavité utérine a besoin d'une désinfection énergique soit par des lavages fréquents, soit par l'introduction de tentes antiseptiques, le drainage ou le tamponnement de cette cavité peuvent être pratiqués par des moyens très analogues à ceux que je viens d'indiquer pour le péritoine.

Langenbuch, Theide, Schede ont employé le drainage avec un tube de caoutchouc à extrémité supérieure fermée, mais percé de trous dans la portion contenue dans l'utérus. On peut ainsi faire des injections fréquentes dans l'utérus; mais l'évacuation des mucosités par le drainage est illusoire; elles sont trop épaisses pour les orifices du tube : celui-ci du reste se maintient difficilement. C'est un mauvais moyen, qui peut même aller contre le but- qu'il se propose et amener l'infection intra-utérine au lieu d'y porter remède.

g. 56. — 1. Appareil à irrigation continue adapté à un tube en croix pour l'irrigation continue de la cavité utérine ou vaginale. — 2. Compte-gouttes de Schûcking.

Drainage îtra-utérin.

1 Fritscii. Die Krankhciten der Frauen, 1886, p. 77. — Landau. Zur Erweilevung der Gebârmulter. (Dculsche medicin. ZeUung, 1887, u° 95.)

pozzi. 6

La situation est différente quand on est en présence d'un utérus assez dilaté pour qu'on puisse y placer le gros tube en croix. Celuici est bien préférable aux instruments métalliques qu'on a proposés (Sevastopoulo) et dont le séjour peut confondre l'utérus. Le drain en croix est plus commode à introduire et à maintenir, comme aussi il est plus facilement toléré. Son usage peut rendre de très grands services lorsqu'il existe dans l'utérus dilaté une source permanente d'infection, corps fibreux sphacélé ou débris de membranes fœtales, ayant résisté à la curette. Au besoin ce drainage peut être le premier temps d'une irrigation continue, et en tout 'cas il facilite considérablement et l'issue des liquides sécrétés et l'administration d'injections intra-utérines fréquentes.

irrigation Irrigation continue- — Pour l'établir, voici comment je

continue de la -il j - j

cavité conseille de procéder :

de l'utérus. On introduit le tube à drainage en croix en plaçant dans une pince

ses branches transversales relevées (fig. 52-2). La cavité utérine élant dilatée dans les cas où son emploi est nécessaire, cette introduction ne souffre aucune difficulté. On devra d'abord faire passer rapidement dans l'utérus deux ou trois litres d'une solution antiseptique assez forte (50 pour 1000 d'acide phénique, 1 pour 2000 de sublimé). Puis on installera l'irrigation à plein canal, jusqu'à ce que l'eau ressorte claire, et alors on établira l'irrigation goutte à goutte à l'aide du compte-gouttes de Schùcking, ou simplement en réglant convenablement un robinet ordinaire : on emploiera dès lors une solution plus faible (10 pour 100 acide phonique, 1 pour 5000 sublimé). On devra veiller à ce que le liquide soit toujours à une température convenable (35 à 58°,. On peut laisser le drainage et l'irrigation en place durant plusieurs jours : toutes les deux heures on enlèvera le drain pour le nettoyer (fig. 56).

La malade sera maintenue couchée sur une alèze imperméable convenablement inclinée pour conduire le liquide dans un réservoir au pied du lit (fig. 5 et 6). On enduira de vaseline les organes génitaux externes et les fesses, pour éviter les excoriations1. Tamponnement Le tamponnement antiseptique de la cavité utérine,

de 1 utérus. . , ,, , -, , . , , .

qui a etc a abord employé par Intsctr comme pansement de certains cancers du corps, m'a aussi rendu, en pareils cas, de grands services. On taille de longues bandelettes de gaze iodoformée, et on les enfonce doucement dans l'utérus avec un instrument mousse, tel qu'une

1 Consulter sur ce sujet : Fkitsch. Die Krankh. der Frauen, 1886, p. 05. — Schui.tze. Die prolongirte und die permanente h-rigation. [Cenlr.f. Gynâk. 1888, p. 414.) — Sneguireff. Hémorrhagies utérines, etc. Edition française rédigée par H. Yarxier, 1885. — Pinard et Varxier. [Annales de Gynécologie, 1885.)

- FniTScn. (Sanunlung klin. Vortràge, n° 288.)

M0TEN8 DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE. 83

longue pince un peu courbe, en les lassant peu à peu, ainsi qu'on plombe une dent, pour me servir de l'expression de Fristch. On peut laisser en place la gaze de trois à six jours, puis la renouveler jusqu'à ce qu'on ait bien désinfecté le foyer. J'ai eu recours plusieurs fois à cette manœuvre avec un succès très grand.

Le tamponnement intra-utérin peut aussi être hémostatique : il convient alors de le faire, si possible, avec de la gaze à la fois iodoformée et colophanée (qu'on peut peut obtenir instantanément au besoin en saupoudrant d'iodoforme la gaze de Lister). Très exceptionnellement on pourra ajouter un peu de perchlorure de fer après les grattages de cancer intra-utérin, les énucléations de corps fibreux. Un pareil tamponnement, précédé d'injections chaudes et suivi de l'administration d'ergot, peut être d'une précieuse ressource. On l'a récemment appliqué aux hémorrhagies;jos£ abortum oupost parlum, ainsi qu'au traitement de l'atonie de l'utérus1.

Tamponnement du vaqin. — Il ne faut pas confondre le Tamponnement

i, i- • i, r> i • du vagin.

tamponnement avec 1 application d un tampon. Pour que te premier terme puisse être appliqué, il est nécessaire que toute l'étendue du canal vaginal soit remplie par une colonne continue de substance plus ou moins élastique, charpie, coton, gaze ou laine : cette substance doit être rendue aseptique et antiseptique par une préparation convenable. On peut lui incorporer des agenls médicamenteux divers qui viennent joindre leur action spéciale à l'action mécanique du tamponnement; mais c'est cette dernière qui joue toujours le rôle principal.

Elle peut être utilisée dans deux buts différents : 1° hémostatique, 2° antiphlogistique.

A. Tamponnement hémostatique. — Ce n'est point là un moven de «)• Tamponne-

r l , , • ment liemo-

choix, mais bien de nécessité, d'urgence, quand une metrorrnagie statique. profuse commande une intervention prompte sous peine de devenir mortelle. Certes, il serait préférable dans chaque cas spécial de s'adresser à la cause, immédiatement, et de la faire disparaître. Mais comme cela n'est pas toujours possible, on a recours, pour se donner du temps, au tamponnement vaginal, qui place au-dessous du museau de tanche un énorme bouchon difficilement perméable et force le sang à se coaguler dans l'utérus2. Il ne faut pas se dissimuler que ce n'est là qu'un expédient, et non un traitement; on ne saurait le prolonger sans dangers sérieux, résultant soit de la cause de l'hé morrhagie elle-même, soit de la réaction amenée par la présence du

1 A. Duurssen. [Centi-. f. Gynàk., n° 35, 27 août 1887.) Cette conduite a été imitée en France par Auvard [Gazelle hebdomadaire, 1887, n° 44).

2 Dans le même but, Emjiet a pratique parfois la suture temporaire de l'orifice du col.

8k LIVRE PREMIER.

corps étranger qui remplit le vagin. Mais, ces réserves faites, on ne saurait proscrire un moyen qui a rendu de si grands services.

L'ancienne méthode de tamponnement consistait à introduire dans le vagin, à l'aide d'un spéculum cylindrique ou bivalve, une queue de cerf-volant en charpie sèche. Cette charpie, chargée de germes, et qu'on laissait souvent très longtemps en place, devenait une source dangereuse d'infection. Depuis l'ère antiseptique, on remplace la charpie soit par du coton, soit par de la gaze imprégnée d'un antiseptique, acide phénique, salicylique, borique, sublimé, iodoforme. Tous ces agents ne sont pas également bons : il en est même de mauvais, comme le coton hydrophile sec, qui est trop perméable : la gaze bien tassée l'est à un moindre degré, quoique trop encore, si elle n'a pas été d'abord humectée.

Voici le manuel opératoire que je conseille pour cette petite opération, afin qu'elle produise tout son effet, et il ne faut pas oublier que les cas où l'on est appelé à l'employer sont presque toujours de ceux où la vie est menacée.

On s'assure de la vacuité du rectum et de la vessie.

La position la plus favorable pour bien exposer le vagin sans trop fatiguer la malade est la semi-pronation latérale ou position de Sims. Une valve déprimera la paroi postérieure, et l'air entrant largement dans les voies génitales rendra les parties accessibles à la vue. Une irrigation avec l'eau phéniquée à 10/1000 nettoiera le vagin des caillots et du sang accumulés. Reste à remplir sa cavité. Pour cela je recommande de préparer une série de petits gâteaux de coton perméable plongés, les uns dans la solution concentrée d'alun, les autres, en plus grand nombre, dans la solution phéniquée faible qui a servi à l'irrigation. Ces petites masses sont exprimées fortement au moment de s'en servir, de façon à former des disques du diamètre d'un écu de cinq francs et d'une épaisseur double ou triple. Avec une longue pince on dispose rapidement cinq ou six disques alunés autour du col, dans les culs-de-sac, et à la surface du museau de tanche. Dès que celui-ci est recouvert, on emploie, pour continuer le tamponnement, des disques phéniqués exprimés autant que possible. Une très grande quantité de ces gâteaux de coton est nécessaire, quoique on ne doive pas tasser avec force, mais seulement les superposer de telle sorte qu'ils fassent un tout homogène. A mesure qu'on avance dans cette besogne, on retire peu à peu la valve, de manière à ce qu'elle soit enlevée un peu avant qu'on ait terminé. Il est quelquefois nécessaire de sonder les malades ainsi tamponnées, vu la compression du col de la vessie. On ne doit pas laisser le coton en place plus de vingt-quatre heures : après l'avoir retiré, on fait une grande irrigation chaude

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE. 85

et l'on ne remet le tamponnement que si l'on ne peut faire autrement.

B. Tamponnement antiphlogistique. — Soulever l'utérus mécanique- b)- Tamponnement en relâchant les ligaments du poids qu'ils supportent; diminuer pwogistique. la stase veineuse due à la déclivité de l'organe et ralentir l'accès du sang artériel par la compression excentrique opérée sur les parties; combattre ainsi la congestion, l'inflammation, mettre les tissus dans un état favorable à la résorption exsudats et à la cessation des réflexes pathologiques, tel est le but que se sont proposé les initiateurs du tamponnement ou de la columnisation (columning) du vagin. C'est Bozemann1 qui paraît avoir été l'initiateur de la manœuvre et le créateur du mot. Taliaferro2 en a été le grand vulgarisateur. Cette pratique est assez répandue en Amérique5 et les heureux résultats qui ont été publiés prouvent que ce moyen thérapeutique mérite d'être pris en sérieuse considération, notamment dans les cas d'inflammations péri-utérines subaiguës ou chroniques, retard dévolution, etc. Voici comment on doit y procéder :

La meilleure position de la malade est la génu-pectorale : on a ainsi un très libre accès dans le vagin que l'air vient déplisser. On doit avoir à sa disposition : l°des petits tampons de coton perméable antiseptique glycérines et fortement exprimés; 2° des flocons de laine fine et purifiée par l'étuve, qu'on aura lavés dans la solution phéniquée à 10 pour 1000, puis bien essuyés : cette substance est employée à cause de sa grande élasticité. Le tamponnement fait avec du coton perméable, dans toute son étendue, serait trop compact : le coton non dégraissé, quoique moins élastique que la laine, peut au besoin la remplacer. On dispose les premiers tampons ou disques glycérines et exprimés dans le cul-de-sac postérieur d'abord, puis tout autour du col, qui doit être ainsi bien immobilisé dans une sorte de matelas; on achève ensuite de remplir le vagin avec la laine bien cardée ou le coton non perméable ; on s'arrête un peu au-dessus de la vulve. Il est bon de faire garder le repos au lit à la malade durant un ou deux jours après le premier tamponnement. Après cela on peut lui permettre de se lever. On applique du reste le premier beaucoup moins serré que les suivants. S'il survient de Térythème, on

1 Cité par James H. Etiieridge. Gynecol. Soc. of Chicago, 17 février 1887. (The Americ- Journal of Obstetrics, XX, p. 055.)

2 V.-1T. Taliaferro (d'Atalanta). The application of pressure in diseases of the utérus.

3 Cf. P. Munde. Minor surgical Gynœcology. New York, 1883, p. '210. — Etiieridgk. Antiseptic tamponnement of the vagina in thef treatment of pelvic inflammations (loc. cit.). — Engelmakn. The dry treatment, etc. [ibidem, p. 561, 685). — A. Reeves Jacksov. Vaginal pressure in the treatment of chronic pelvic disease (ibid., p. 640). — Thomas Adis Emmet. (New York médical Journal, 18 février 1888. p. 169.)

fera mieux de n'employer ultérieurement que des substances sèches et enduites de vaseline. On renouvelle tous les deux ou trois jours le tamponnement qui, pour produire tout son effet, doit être employé avec persistance durant des semaines consécutives.

Si l'on imprègne le coton ou la laine de substances médicamenteuses, telles que leglycérolé de tannin, etc., on peut agir topiquement sur toute la muqueuse vaginale. Mais, à vrai dire, lorsqu'il est fait dans ce but, le tamponnement n'est plus un tamponnement, mais une agglomération de tampons.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE

Position de la malade. Position verticale. Décubitus dorsal simple. Position de la taille. Décubilus latéral. Position genu-pectorale. Palpation abdominale simple (Fausses tumeurs. Scybales. Vessie distendue. Contracture musculaire. Amas graisseux). — Anesthésie exploratrice. — Toucber vaginal. — Toucber rectal. — Toucher vésical. — Exploration bimanuelle. — Examen au spéculum. — Cathétérisme utérin. Perforations. Fausses routes. — Fixation et abaissement. — Dilatation artificielle du col. Procédés non sanglants (laminaire, divulsion, bougies dilatatrices). Procédés sanglants (débridement de l'orifice externe, incision bilatérale complète du col). — Dilatation permanente. — Toucher intrautérin. — Excision exploratrice et ciirettage explorateur. — Exploration des uretères (palpation, cathétérisme, procédés de Pawlik et de Simon).

Position de la malade. — Dans la position verticale de la Position

de la malade.

57. — Table d'hôpital pouvant servir à la fois pour les opérations de chirurgie générale ou les examens et opérations gynécologiques (modèle de l'hôpital Lourcine-Pascal).

malade, on ne saurait acquérir que des notions très restreintes. Le Position toucher, ainsi pratiqué, peut toutefois donner d'utiles renseignements vortic Jle

dans les cas de déplacement des organes génitaux et de tumeur abdominale. Le médecin met le genou gauche en terre tandis que sa

Fig. 58. — Alèze métallique opératoire pour favoriser les injections et l'irrigation continue opératoire (Modèle de l'hôpital Lourcine-Pascal).

jambe droite, demi-fléchie, peut servir de support à son coude du même côté.

Mais la station verticale est défavorable à toute exploration com-

Fig. 59. — 1. Bassin triangulaire à pansements gynécologiques. 2. Bassin muni d'un manche qui est placé sous la malade en position dorso-sacrée.

plète et mérite seulement d'être mentionnée. Les positions principales que l'on peut être appelé à donner à la malade pour l'explorer exigent qu'on la place : sur le dos, sur le côté ou sur les genoux.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

1° Décubitus dorsal simple. — Il peut suffire, pour un premier examen du ventre et pour pratiquer le toucher, de faire coucher la femme sur le dos, la tête posée sur un coussin et les jambes légèrement fléchies, les cuisses entr'ouvertes en abduction. C'est cette position qu'on fait prendre aux malades quand on les examine dans leur lit, sommairement. Elle a l'inconvénient de ne pas permettre un relâchement suffisant des muscles abdominaux, ce qui gêne la palpalion,- et elle est tout à fait impropre à l'examen au spéculum.

2° Décubitus dorsal modifié A. Position de la taille. — Elle est com-

Décubitus dorsal simple.

Position de la taille.

Fig. 60. — Fauteuil à spéculum (modèle Dupont).

binée à la fois pour procurer le relâchement des parois abdominales et permettre l'examen facile intra-vaginal par le doigt et le spéculum. On doit la faire prendre de préférence pour l'exploration complète. La malade est placée sur le bord d'un lit ou d'une table; la partie supérieure du tronc et la tête sont modérément soulevées, comme si la femme était à demi assise; les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, et les membres inférieurs sont soutenus dans cette position soit par les mains des aides, soit par des appuis spéciaux, gouttières ou pédales (fig. 61, 62).

B. Position dorso-sacrée. — C'est la position la plus commode pour toutes les opérations qui se pratiquent sur les organes génitaux externes, sur le vagin et sur l'utérus par les voies naturelles.

Position dorso-sacrée.

Elle est destinée en effet à rendre ees parties accessibles au chirurgien. La malade est placée sur le bord d'un lit ou d'une table, la tête à peine un peu soulevée par un coussin; le tronc est horizontal, le bassin est relevé et fléchi sur la colonne vertébrale, de manière à ce que le sacrum présente une obliquité marquée du haut en bas et d'avant en arrière. Les genoux sont plies et les cuisses fortement ramenées vers l'abdomen par des supports ou, mieux, par des aides qui tiennent les genoux fléchis sous leur aisselle, de façon à conserver une main libre pour aider l'opérateur (fig. 11, 67).

Fij{. Gl. — Table transportais à examen et opérations gynécologiques de Veit. dans la position de la taille.

Malade

Lorsque l'on n'a pas d'aides exercés à sa disposition, on peut utiliser l'ingénieux porte-jambes de Fritsch (fig. 66 et 67) en combinant son emploi avec celui du porte-spéculum du môme auteur. Les figures suivantes sont plus explicites qu'une longue description. On voit qu'il est très facile d'adapter ces appareils à une table quelconque1.

On a encore inventé des appareils consistant en une tige de longueur variable qui se fixe au-dessous du genou et maintient l'écartement des jambes. Le type de ces instruments esl la béquille de Clover.Elle a été ingénieusement modifiée par von Ott (de Saint-Pétersbourg)2.

* Fritsch. [Centr. f. Gijn., 1886, n° 14.) Un appareil analogue est employé par Grlrer [Cenlr. f. Gyn., 1886, n° 13).

- Pour la béquille de Clover, voir Doran, Handbook of Gynec. oper., 1887, p. 134. —

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 9L

Une modification très utile de cette position consiste à élever le

Fig. 62. — Table transportable à examen et à opérations de Doleris.

bassin notablement au-dessus du reste du tronc; cl le devient alors ce

Fig. (33. — Béquille de Clover (le baudrier qui est attaché aux extrémités de la béquille doit passer derrière l'épaule droite et sous l'aisselle gauche).

qu'on peut appeler la position dorso-sacrée déclive. Cette déclivité a

oui- celle de von Oit, voir Blumemberg (Centralbl. f. Gyn., 1886, n° 51). — Sanger en a aussi l'ait construire [Arcliiv. f. Gyn., Bel. XXV, p. 140). Boureau a présenté récemment à la Société de chirurgie une béquille analogue à

pour effet de faire tomber le paquet intestinal vers la concavité du

diaphragme et de permettre par suite une exploration plus facile du

petit bassin. Pour un simple examen, il est facile d'obtenir cette position en faisant coucher la malade sur une chaise longue, les jambes fléchies sur le dossier de la chaise qui leur sert ainsi de soutien.

Si l'on a à sa disposition des aides, on leur fera fléchir la jambe de la malade sur l'épaule, tandis qu'ils lui tournent le dos.

Cette position est parfois d'un grand secours à l'opérateur pour dégager le petit bassin dans les recherches chirurgicales, notamment pour les petites tumeurs des annexes de l'utérus. Elle a été d'abord recommandée par Trendelenburg1 pour la recherche des tumeurs de la vessie, puis appliquée comme adjuvant par

Pawlik au cathétérisme des uretères ; elle a été de nouveau prônée

récemment en gynécologie par Mendes de Léon2.

Pour faciliter l'exploration et rendre plus accessibles les organes

Fig. 64. — Béquille ou écarleur des jambes de von Ott (de Saint- Pétersbourg) ; la longue courroie est fixée à la table.

celle de Clover, mais se fixant par des brassières, et un porte-spéculum à valves mobiles, ainsi qu'un porte-pince destiné à pouvoir se passer d'aides dans les petites opérations gynécologiques (Progrès médical, novembre 1888).

1 Trendelenburg cité par Willy Meyer. (Archiv. fur Min. Chir. Bd. XXXI, p. 514.)

2 Mendes de Léon. Ein neues Untersuchungsverfahren. (Centr. f. Gijn. 1888, n° 21.)

du petit bassin pendant une opération, on se trouve également très bien de faire soulever l'utérus par un aide ayant deux doigts dans le

Fis. 65.

Malade clans la position de la taille maintenue par la béquille (écarteur des jambes) de von Ott (de Saint-Pétersbourg).

vagin , ou simplement d'employer un pessaire à air introduit dans ce canal ; c'est une manœuvre analogue à l'emploi du ballon de Petersen pendant la taille.

Dé cubitus latéral. — On n'utilise guère en gynécologie que le décubitus latéral modifié ou Jaléro-abdominal , plus connu sous le nom de position de Sims, du nom de celui qui en a généralisé l'usage. Il se prête très bien à l'ex a-

meil fait avec le SpeCU- Fig 66 Porte-jambes (pour la position dorso-sacrée) et lum linivalve du même porte-spéculum de Fritscli (vus de face).

auteur; le poids des

viscères se trouvant reporté en avant, l'air écarte alors facilement

les parois vaginales. Cette position peut rendre des services réels en

Décubitus latéral, position de Sims.

LIVIΠII.

diverses circonstances. Enfin il ménage mieux la pudeur de certaines malades.

La femme doit être couchée sur le côté (de préférence sur le côté gauche), sur le bord d'un lit ou d'une table, les jambes fléchies à angle droit sur les cuisses, et celles-ci fléchies à angle droit sur le tronc. Les membres inférieurs doivent être supportés par un aide,

Fig. 67. — Malade en position dorso-sacréc maintenue par le porte-jambes de Fritsch. — a. Crochet destiné à un tube de l'irrigateur ou les ciseaux, pinces, etc. — b. c. Tronc servant à fixer les porte-jambes.

ïenu-

Position cubitale ou genu - pectorale.

ou par une planchette adaptée à un lit d'examen, ou par une petite table placée en équerre (fig. 68).

Le tronc, au lieu de reposer sur son bord, effectue un mouvement de torsion qui amène sa face antérieure sur la table d'examen ; pour faciliter ce mouvement, le bras correspondant est dégagé de dessous le tronc, et embrasse la table. Si le tronc est dirigé perpendiculairement au bord de la table, la vulve se trouve placée obliquement, et par suite la table doit aussi être orientée obliquement par rapport à la fenêtre. On peut, d'autre part, pour obtenir le même résultat, donner au tronc une direction oblique.

Position genu-cubitale et genu-pectorale. — Les femmes se soumettent difficilement à cette position, que les moins pudiques considèrent comme indécente. Elle n'est qu'assez exceptionnellement nécessaire, il est vrai, mais dans certains cas rien ne peut la rem-

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE.

placer. Elle permet en effet au regard et aux instruments de pénétrer très loin vers la région antérieure du vagin. De plus, par l'abaissement des viscères, elle supprime la pression intra-abdominale, fait incliner en avant et en haut l'utérus et étale largement le vagin, où l'air pénètre dès que ses parois sont écartées.

La femme doit se mettre à quatre pattes sur les genoux et les coudes, les cuisses écartées, le siège fortement projeté en avant et débordant un peu le bord de la table d'examen, les reins cambrés

Fig. 68. — Malade en décubitus latéio-abdominal ou position de Sims sur la table gynécologique

de Chadwick.

et creusés, de manière à donner à l'ensemble de la position un aspect qui est assez bien caractérisé par la dénomination trop vulgaire déposition en vache. Selon la taille ou la corpulence de la femme, la durée plus ou moins grande de l'intervention, la partie antérieure du tronc reposera sur les coudes ou sur la poitrine ; dans ce dernier cas il sera plus commode d'embrasser la table en appuyant franchement sur elle la joue. L'inconvénient de cette position est d'être pénible, de ne pouvoir être longtemps supportée, et de ne pas se prêter sans dangers à l'anesthésie, malgré l'ingénieux appareil inventé pour cela par Cozeman i (fig. 70).

1 N. Bozjian, 0})e>-ation of Yesico-vaginal fislula uiiJiout Ihe aid o assistants. New York, 1869.

Palpa tion abdominale.

Palpatioh abdominale simple. — La malade est placée dans le décubitus dorsal, les genoux un peu fléchis : on lui recommande de respirer sans efforts, la bouche ouverte, et de ne pas se raidir. On a eu soin de vider le rectum et la vessie. Il est même bon d'avoir fait précéder le lavement de l'administration d'un purgatif qui ait entièrement évacué le gros intestin.

Les deux mains doivent être employées simultanément : il est important qu'elles ne soient pas froides, sans quoi elles provoqueraient des contractions réflexes. On doit aller très doucement, et ce n'est qu'après avoir pour ainsi dire habitué l'abdomen à une légère manipulation qu'on peut employer plus de force et enfoncer profon-

•■^sââ*

Fig. 69. — Position genu-pectorale. — Figure montrant la béance du vagin et la chute des viscères vers le diaphragme.

dément la pulpe des doigts pour une exploration profonde. On a même remarqué qu'un ^certain degré de massage désarme les contractions réflexes et permet une palpation beaucoup plus efficace1. Il est bon de procéder méthodiquement : on palpera d'abord la région hypogastrique, puis les fosses iliaques, de manière à déterminer les changements survenus dans le volume ou la situation normale des organes génilaux internes. On s'élèvera ensuite à la région ombilicale et aux flancs, puis à l'épigastre et aux hypochondres.

La consistance normale de l'abdomen présente des variétés dont on doit tenir le plus grand compte. L'âge des malades, l'absence de grossesse antérieure ou la multiparilé, la maigreur ou l'obésité, l'état de distension plus ou moins grand de l'estomac et de l'intestin par des gaz chez les dyspeptiques, etc., sont autant de conditions qui

1 A. Winawer. Ueber die Tliure Brandt'sche methoJe als Millel die erkrankten Tuben palpibar %u machen [Cent. f. gynàk. 1888, ne 52).

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

introduisent une grande diversité et peuvent être des sources d'erreurs. Je ne saurais ici les passer toutes en revue, et je n'en signalerai que quelques-unes.

Si l'on a eu soin de vider la vessie et les intestins, on se sera le plus souvent défendu contre l'illusion qui consiste à prendre leur contenu pour une tumeur; toutefois il faut se garder d'une confiance exagérée. La consistance mollasse des matières fécales renfermées dans le caecum ou l'S iliaque, leur siège dans la région des flancs, la possibilité d'y faire par la pression, comme dans de l'argile, des empreintes durables, sont assez caractéristiques. Il faut se souvenir que malgré un purgatif énergique des scybales peuvent demeurer accumulées, surtout s'il y existe une cause mécanique de constipation.

La vessie énormément distendue, remontant jusqu'au-dessus de l'ombilic, a souvent été prise pour un kyste. C'est surtout lorsque depuis longtemps elle se vide mal, par regorgement, qu'elle se laisse ainsi distendre et prend des proportions insolites. Ce fait peut provenir de la compression du col, ou encore d'une affection du système nerveux qui a émoussé la sensibilité. J'ai été une fois appelé dans un asile d'aliénés pour ponctionner un kyste de V ovaire qui n'était autre qu'une vessie colossalement distendue chez une paralytique générale. On doit toujours sonder une malade dès le début de l'exploration. •

Enfin, il faut aussi savoir qu'un cathélérisme pratiqué rapidement peut ne pas avoir vidé complètement le réservoir urinaire. Il y a des cas où il est bilobé, en bissac1, par suite de la pression qu'il subit entre une tumeur pelvienne et le pubis. La communication entre les deux poches peut être assez précaire pour qu'après l'évacuation de la loge inférieure le jet s'arrête entièrement. Ce n'est que si l'on soupçonne cette disposition insolite et si l'on vient à pousser la sonde (qui doit être une longue sonde en gomme durcie) qu'on franchit l'étranglement et qu'on évacue la poche supérieure. On voit alors parfois s'affaisser un pseudo-kyste surajouté à une autre tumeur véritable, dont il masquait les connexions.

Les muscles droits de l'abdomen ont souvent donné la fausse sensation de tumeur par la rigidité de leur masse contracturée et la netteté de leurs bords. C'est surtout quand il y a un certain écartement de la ligne blanche, qui les a rejetés latéralement, qu'on peut s'en laisser momentanément imposer. Il semble aussi que ces muscles puissent se contracter partiellement entre deux intersections aponévrotiques, ce qui ajoute à la difficulté.

Le météorisme peut être poussé au point de simuler une tumeur

Fausses tumeurs.

Scybales.

Vessie distendue.

Contracture musculaire.

JIctcorisme.

1 S. Pozzi. (Annales des maladies des organes génilo-urinaires, Ier mai 1885.) pozzi. 7

Amas graisseux.

Anesthésie exploratrice.

Toucher vaginal.

et même une grossesse. La percussion sera à coup sûr d'un grand secours, mais ne parviendra pas toujours à lever toutes les hésitations. On connaît des cas curieux de grossesses nerveuses, qui ont trompé des observateurs distingués1.

Les amas de tissus adipeux, surtout vers la région des flancs, peuvent rendre l'examen très douteux. Je ferai remarquer à ce sujet que j'ai souvent observé une surchage graisseuse locale de l'hypogastre chez les femmes atteintes d'affection chronique de l'appareil génital, de même que chez les dyspeptiques on voit la graisse s'accumuler à la région épigastrique.

Enfin il y a des femmes qui ont une hyperesthésie ou une pusillanimité telle qu'elles se raidissent au moindre contact. Dans ces cas, et surtout lorsqu'une décision importante doit découler de l'examen, il est indispensable d'endormir la malade. On peut ainsi acquérir des notions incomparablement plus précises, surtout lorsqu'on combine la palpation avec le toucher (exploration bimanuelle) . On ne peut guère (sauf des cas exceptionnels de maigreur et de flaccidité) arriver à bien palper les ovaires et les trompes sans anesthésie. Les connexions des tuméfactions ou tumeurs ne peuvent être bien précisées sans cela. Souvent, par exemple, une tumeur qui paraissait dépendre de l'utérus, la malade étant éveillée, s'en détache très nettement quand elle est endormie 2. Enfin une tumeur qui paraissait dure devient manifestement fluctuante sous le chloroforme.

Toucher vaginal. L'index préalablement enduit d'un corps gras antiseptique (vaseline boriquée, huile phéniquée) est introduit dans le vagin en procédant d'arrière en avant et glissant sur la fourchette. Beaucoup de gynécologistes professent l'utilité d'une injection antiseptique après le toucher. Elle est, à mes yeux, non moins indispensable avant. Le doigt qui entraîne avec lui les germes amassés dans le vagin peut en effet inoculer la malade en érodant même légèrement le col dans un examen un peu approfondi. En règle générale, le toucher doit être, pour ainsi dire, encadré entre deux injections antiseptiques3.

1 Mallik [Pacific Record), analyse in Centralblatt f. Gyn., ïi° 24,1887. — Terrillon [Annales de gynécologie, octobre 1886).

- Voir un exemple remarquable du diagnostic rectifié grâce à l'anesthésie, Robert Ascii [Centralb.f. Gyn. 4887, page 426).

3 Pour montrer l'utilité de ces précautions, il n'est pas inutile de rappeler les accidents survenus après de simples touchers à la période pré-antiseptique. Verxeuil [Bull, de la Soc. anal., t. XLVII, p. 490, avril 4872) a rapporlé un cas où la mort est survenue par péritonite suraiguë le lendemain d'un examen, fait par le toucher et le spéculum, d'une femme atteinte de polype utérin; il a cité une malade (polype) ayant eu, dans les mêmes conditions, une péritonite qui a guéri ; une autre encore (polype ulcéré) qui a succombé, l'opération ayant été remise d'un jour, après le toucher vaginal. Enfin, chez une dernière malade (polype ulcéré), le toucher et l'examen au spéculum

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 99

L'index est le doigl le plus commode pour le toucher. Le pouce devra demeurer étendu et sera placé obliquement vers l'un ou l'aulre des plis génito-cruraux en évitant toujours la ligne médiane. Les trois derniers doigts, demi-fléchis, dépriment le périnée et l'espace inter-fessier.

Le doigt suivra la partie postérieure ou latérale du vagin pour arriver sur le museau de tanche. Quand celui-ci ne se trouve pas directement dans l'axe, on se portera, par une sorte de mouvement de rotation, d'arrière en avant et d'avant en arrière, et on le cherchera jusqu'à ce qu'on ait senti avec la pulpe de l'index l'orifice externe. On se rendra compte alors successivement de la direction du col, de son volume, de sa forme, de sa consistance, de son degré de béance, de l'état de ses commissures. Puis le doigt explorera le cul-de-sac postérieur, les latéraux, l'antérieur. Cet examen ne peut être complet que par l'adjonction au toucher du palper abdominal, c'est-à-dire par l 'exploration bimanuelle dont nous allons parler plus loin. En se retirant, le doigt se promène sur les parois vaginales pour se rendre compte de leur état.

Il peut arriver que l'utérus soit très élevé et le col très difficilement accessible; on pourra alors parvenir plus profondément en introduisant à la fois l'index et le médius; on peut aussi déprimer très fortement le périnée et se faire pour cela pousser le coude par un aide. Enfin, certains cols, cachés derrière le pubis, ne peuvent être touchés que la femme étant en position de Sims ou en position genu-pectorale. Exceptionnellement il sera indiqué de toucher aussi la femme debout (déplacements, tumeurs abdominales).

La présence de l'hymen peut être un obstacle à l'introduction de l'index. Cependant cette membrane est le plus souvent assez dilatable pour qu'on puisse toucher avec précaution les vierges, sans le déchirer. Cette manœuvre étant assez douloureuse, il est préférable d'endormir la jeune fille si l'on n'a pu suffisamment l'insensibiliser avec des badigeonnages de cocaïne. Le toucher rectal ne saurait en effet remplacer alors complètement le toucher vaginal, quoi qu'en aient dit certains auteurs.

Toucher rectal. C'est surtout pour reconnaître l'état du cul-de- Toucher rcctîi. sac de Douglas et de la face postérieure de l'utérus qu'il est nécessaire d'introduire le doigt dans le rectum. Les tuméfactions et tumeurs de

furent suivis de la mort le lendemain. Houei., à la même occasion, cita un cas de sa pratique et un de celle de Broca où la mort avait suivi de légères cautérisations au nitrate d'argent. — Plus récemment, dans le service du professeur Le Fort, une malade atteinte de polype utérin a succombé à une péritonite qui s'est développée à la suite du toucher et de l'examen au spéculum. (Observation recueillie par Brault in L. Merner, De la terminaison par gangrène des corps fibreux intra-utérins (Thèse de Paris, 1885.)

Toucher vésical.

Touchers associés.

cette région ne sauraient être appréciées à leur juste valeur par une autre voie. 11 est aussi très utile de s'assurer ainsi de l'état de vacuité du rectum, car des noyaux de matière fécale touchés à travers le vagin ont pu être pris pour des produits pathologiques. J'ai vu, par contre, des débutants sentir par l'intermédiaire du rectum le col de l'utérus et le prendre pour une tumeur. On devra donc d'abord s'habituer aux sensations que donne ce toucher à l'état normal.

La combinaison du toucher rectal et vaginal est parfois utile pour étudier l'état de la cloison recto-vaginale1.

Schrœder recommande beaucoup, en pratiquant le toucher rectal, d'enfoncer le pouce de la même main dans le vagin.

L'exploration manuelle du rectum prônée par Simon (d'Heidelberg)2 s'applique à des cas exceptionnels. La malade étant endormie profondément, le sphincter est dilaté comme pour l'opération de la fissure à l'anus et les doigts ramassés en faisceau et très fortement enduits de vaseline sont progressivement introduits en coin dans l'orifice; dès que le sphincter est franchi, on est à l'aise dans l'ampoule reclale et on peut déployer les doigts pour l'exploration. Je me suis servi deux fois de ce moyen, et chaque fois j'ai introduit ma main jusqu'au-dessus du poignet sans qu'il en so,it résulté le moindre accident, ni érosion, ni incontinence. Je considère toutefois cette manœuvre comme dangereuse, surtout si la main du chirurgien n'est pas particulièrement effilée et flexible. Aussi a-t-on pu observer des accidents sérieux dans certains cas 3.

Le toucher vésical n'a que des applications très restreintes : vu la largeur et la dilatabilité de l'urèlhre chez la femme, il est généralement assez facile sans les débridements proposés par Simon. Je l'ai pratiqué facilement et sans suite fâcheuse après avoir élargi l'urèthre à l'aide de bougies Hegar. On l'a préconisé dans les cas de cancer du col avec envahissement douteux de la paroi vésicale, pour s'assurer de cette complication d'après la mobilité de la muqueuse sur le col*.

La combinaison du toucher vésical et du toucher rectal (Noeggerath) peut rendre de grands services dans les cas d'atrésie du vagin

1 Le toucher vagino-rectal, combiné ou non avec la palpation abdominale, est à tort regardé par Hegar comme une manœuvre d'institution récente. On la trouve nettement formulée par Récamier [Gaz. des hôp., 1850, p. 74) et Nélaton, Gaz. des hop., 1852, p. 57).

2 Simon. JJeber die kunsUiche Erweiterung des Anus und Rectum (Langenbeck's Archiv. fur Chir. Bd.XV. — Ueber die Manuelle Reclalpalpation der Becken und Unterleibsorgane (Gôschen's Deutsche Klinik, 1872, n° 41).

5 Landau. Ueber den diagnostisclien Werth der Rectaluntersuchung mit der Vollenhand in gynâkologischcr Beziehung [Archiv. fur Gynàk., Bd. VII, p. 541). — Weiss (The New- York Med. Record, 21 mars 1875).

4 Curscii.mann. Soc. obst. de Hambourg, 21 janvier 1888 (Cenlr. f. Gyn., n° 20, 1888).

pour pratiquer la palpation pour ainsi dire bi-digitale de l'utérus et des trompes1.

Mentionnons enfin parmi les touchers associés le cathétérisme vcsical combiné avec le toucher rectal ou vaginal, car, comme le dit si bien le professeur Guyon, « le cathéter n'est que le doigt prolongé ».

Exploration bimanuelle. — J'ai décrit isolément le toucher soit vaginal, soit rectal, pour la commodité de l'exposition. Mais

Exploration bimanuelle.

Fig. 70. — Palpalion bi-manuellc.

en pratique on doit bien rarement les faire sans les associer à la palpation abdominale qui les complète admirablement. Ainsi est créé le plus précieux peut-être des modes d'investigation en gynécologie, l'exploration bimanuelle. Pratiquée d'une manière courante par Puzos, Foubert, Levret, Baudelocque, cette manœuvre n'avait jamais été abandonnée en France, mais elle avait été très négligée à l'étranger depuis la réapparition du spéculum. C'est aux travaux de Schultze 2 qu'elle doit d'y avoir repris le rang prééminent qu'elle mérite.

1 Noeggerath. The vesico-vaginal and vesico-rectal tonch [American Journal of obsletrics, mai 1875). — G. Simox. Ueber die Methoden die weib. Blasenhoehle zugaenglich zu Machen (Arch. f. khn. Chirurg. Bd. XY, p. 127). — Longuet, De la dilatation de l'urèthre chez la femme [Annales de gyn., I, p. 216).

2 Schultze. [Ienaische Zeitsch. fur Mcd. und Nat. Leipzig, I, p. 279, 1864).

On affecte trop habituellement à l'étranger de négliger la gynécologie française pour qu'il ne soit pas utile de revendiquer pour notre pays cet important progrès dont d'autres ont tenté de s'attribuer l'honneur. La gloire de la découverte de l'exploration bi-ma-

La malade sera placée dans le décubitus dorsal simple, ou, dans les cas qui offrent quelque difficulté, dans la position de la taille. Tandis que l'index de la main droite pratique le toucher ainsi qu'il a été dit, la main gauche est posée au-dessus du pubis transversalement,

imelle appartient, tout entière à Puzos, le célèbre accoucheur du dix-huitième siècle, et à l'école française. Dans son Traité des accouchements (Paris, 1739, p. 56-64), à propos de l'insuffisance du toucher vaginal, tel qu'on l'avait pratiqué jusqu'à lui, il dit : « Il est pour faire cette opération une autre méthode qui fournit sur l'état douteux d'une femme ou d'une fille des connaissances aussi sûres que l'ancienne manière de toucher en offre d'incertaines et de fausses. » Il décrit ensuite cette manière de pratiquer le loucher en appliquant une main sur le ventre et en introduisant dans le vagin un ou plusieurs doigts de l'autre main. Puis il insiste sur les précautions à prendre pour mieux réussir dans cette opération, lelles que de la pratiquer le matin a jeun, de faire prendre un ou deux lavements avant l'opération pour décharger le gros intestin, etc. Il dit encore : « Si par le toucher, tel que je le propose, on connaît l'état sain de la matrice, dans les circonstances où l'on pourrait la croire malade, on peut encore mieux juger des maladies auxquelles elle n'est que trop sujette. »

A peu près à la même époque où Puzos découvrait l'exploration combinée chez la femme, Foubert (1756) la pratiquait chez l'homme, créant ainsi la combinaison du toucher rectal avec le palper abdominal. 11 lui était arrivé, chez des malades qu'il avait opérés de la taille par son procédé, qui consiste, comme on sait, à faire une ponction dans le corps de la vessie par le périnée et à y pratiquer une incision, de manquer d'entrer avec le trocart dans la vessie parce qu'elle ne contenait pas assez d'urine. « Pour me garantir de cet inconvénient, dit-il, j'ai trouvé depuis un moyen bien simple par lequel je puis facilement m'assurcr du degré de plénitude de la vessie; avec le doigt que j'introduis dans l'anus et avec la main que j'appuie sur l'hypogastre, je fais plusieurs mouvements alternatifs par lesquels je m'assure exactement, à travers les membranes du rectum, du volume ou de la plénitude de la vessie. » (Mémoires de l'Acad. roy. de chirurg. ,t.I, p. 301, 1745). L'exploration bi-manuelle recto-abdominale était ainsi découverte.

Après Puzos, ce procédé d'exploration fut généralisé en France, particulièrement par Levret, qui en parle à plusieurs reprises dans ses travaux sur les accouchements et les maladies des femmes.

Baudelocque dit : « Le toucher ne se borne pas à l'introduction du doigt dans le vagin, mais il s'entend aussi de l'application d'une main sur le bas-ventre de la femme, » et il conseille « de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement, d'évacuer les urines et les gros excréments, etc., et d'écarter, avec la main posée sur l'abdomen, de droite et de gauche, les intestins grêles du fond de la matrice par une pression et des mouvements convenables ». [L'art des accouchements, t. «I, p. 125, 1781.)

Il dit aussi que, dans les cas de grossesse extra-utérine, c'est par ce moyen qu'on peut découvrir si l'enfant occupe la trompe ou la cavité abdominale (Ibid., p. 525).

Ce procédé est encore décrit dans son Art des accouchements par demandes et par réponses, ouvrage qui a été traduit en allemand (Anfang. des Geb. Colmar, 1807, p. 84).

En France, on n'a jamais abandonné ce procédé d'exploration, on l'a pratiqué d'une manière courante et constante. Voici ce qu'écrit Tu. Giraud dans une thèse Sur les phlegmasies aiguës des ovaires. « Le toucher par l'abdomen et le vagin est la chose la plus précieuse ; c'est pourquoi on doit insister sur cette pratique ; c'est le régulateur, la boussole dans le diagnostic. » (Thèse de Paris, 1851, n° 169, p. 13.)

Velpeau, après avoir décrit l'exploration combinée, dit que rien n'échappe à la recherche des deux mains réunies. « Aussi est-il rare, ajoute-t-il, qu'un simple engorgement des ovaires ou des trompes, des annexes de la matrice en général, et même des ganglions lymphatiques, que la présence du plus petit calcul urinairc, échappent à un pareil examen. » (Traité complet de l'art des accouch., 1855, 2e édit., t. I, p. 192.) Plus tard, (Discussions académiques, maladies de l'utérus, 1854, p. 85), il disait: « On peut, en s'y prenant bien, saisir ainsi la matrice entre les deux mains, en apprécier l'épaisseur, la direction, la forme, tous les caractères physiques, en un mot, presque avec la même

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 103

et les doigts s'enfoncent par une pression douce qui refoule les organes génitaux internes vers le doigt vaginal. On essaye tout d'abord de se rendre un compte exact de la position de l'utérus dans la région hypogastrique, puis on passe aux parties latérales, et tandis que la main abdominale déprime les flancs, le doigt vaginal va à sa rencontre en s'enfonçant dans les culs-de-sac vaginaux; on explore ainsi très bien la base des ligaments larges et les annexes de l'utérus anormalement augmentés de volume. Il faut noter en même temps la sensibilité des parties; à l'état de santé, la pression du côté des annexes, le soulèvement ou ballottement de l'utérus ne sont pas douloureux.

L'exploration bi-manuelle doit encore être faite en combinant la palpation abdominale avec le toucher rectal (llolst) ; elle est tout particulièrement utile pour l'étude des maladies des annexes.

Par la palpation bi-manuelle on peut, chez les femmes maigres, arriver à palper les ovaires, sans et surtout avec anesthésie. On se trouvera bien alors de suivre le conseil de Hegar et de faire légèrement abaisser, par un aide, l'utérus avec une pince fixée au col, tandis qu'on palpe la paroi abdominale en plaçant successivement l'index de l'autre main dans le vagin ou dans le rectum : on sent l'ovaire glisser sous la pression des doigts comme un petit testicule. Le gauche est généralement plus accessible que le droit, ce qu'Olshausen attribue à ce qu'il est un peu repoussé en avant par le rectum. Quoi qu'il en soit, cet examen offre souvent de grandes difficultés, surtout chez les femmes à parois abdominales épaisses. Au lieu de pratiquer le toucher vésico-rectal de Noeggerath, qui ne me paraît pas une manœuvre indifférente, je crois qu'il vaut mieux recourir, dans les cas difficiles où l'exploration des ovaires paraîtra indispensable, à l'artifice conseillé par Ulmann (élève d'Albert, de Vienne) ; la vessie étant vidée, on introduira dans le rectum un ballon qu'on remplit de deux cents à deux cent cinquante grammes d'eau. On pratiquera alors la palpation bi-manuelle, et l'on trouvera les

certitude que si on l'avait sur la table simplement enveloppée de linges ou de tissus souples. » Il signale encore que le nombre des femmes, chez lesquelles on ne peut pas pratiquer cet examen est fort restreint. « A une époque éloignée, ajoute-t-il, j'avais entrepris une statistique à ce sujet, je me suis arrêté au chiffre de 400, et sur ce nombre je n'avais trouvé que 100 cas réfractaires, et encore ne l'étaient-ils pas d'une manière absolue. »

Enfin, et comme pour répondre à ceux qui veulent considérer l'exploration bi-manuelle comme une méthode d'invention tout à fait récente et postérieure à l'époque où il parlait, il disait : « J'en démontre chaque jour l'exactitude à l'hôpital, depuis plus de vingt-cinq ans, et je la démontrerai à quiconque le voudra au lit des maladies. »

On voit donc que Hegar réclame à tort l'honneur de la découverte de la méthode d'exploration combinée pour von Schultze, Holst et Veit.

Ce point d'histoire scientifique a été judicieusement mis en relief par L. Guemes (De V Hémato-salpingite. Thèse de Paris, 1888, n° 178).

Examen au spéculum.

annexes et l'utérus fortement relevés et soutenus sur un plan

résistant, ce qui les rend beaucoup plus accessibles1.

Examen au spéculum. Lorsque liécamier eut pour ainsi dire réinventé le spéculum, ce précieux moyen d'exploration relégua loin derrière lui tous les autres; on peut dire, à ce point de vue, que les grands services qu'il a rendus à la gynécologie ont été presque compensés par les torts qu'il lui a faits momentanément.

On a multiplié à l'infini les modèles de spéculum ; mais si presque tous sont ingénieux, il n'en est qu'un petit nombre qui soient indispensables.

On peut les classer en trois types : — cylindriques — à deux ou plusieurs valves — univalves.

Fig. 71. — Spéculums cylindriques.

A. Spéculum cylindrique (en bois). — B. Spé-

culum de Fergusson verte de gomme)

glace étamée recou-

Fig. 72. — Spéculums.

A. Spéculum de Fergusson auquel est adapté un entonnoir pour servir aux pansements et irrigations. — B.C. Spéculum de Cusco (fermé et demi-ouvert). — D. Petit spéculum de Cusco (pour vierges).

Spéculums cylindriques. Ils sont surtout commodes pour les appli-

1 Emerich TJlmann. Bas Àbtasten des Utérus und der Ovarien bel in das Rectum engefùhrtem Koljoeurynier (Cent): f. Gyn., n° 12,

cations topiques : en bois ou en ivoire (fig. 71 A.) ils protègent efficacement les parois du vagin contre l'action de la chaleur pendant les cautérisaiions du cautère acluel; en glace étamée recouverte du gutta-percha (fig. 71 B, 72 A. Fergusson) ils ne sauraient servir au môme usage, mais sont très précieux par le bon éclairage qu'ils permettent et la rapidité de leur introduction, soit pour un examen superficiel, soit pour les divers pansements ou attouchements à faire sur le col. Ce dernier modèle a son extrémité taillée en bec de flûte, ce qui correspond à la plus grande profondeur du cul-dc-sac

Fig. 15. — Spéculum bivalve de Ricord (ouvert).

vaginal postérieur. Le spéculum en verre, dit de Mayer, communément employé en Allemagne, en diffère surtout parce qu'il a le bout

Fig. 74. — Spéculum à double mouvement.

A. Spéculum à double mouvement, de Collin (avec manche). — B. Autre spéculum

de Collin à double mouvement (sans manche).

taillé à angle droit. Il est nécessaire d'avoir au moins trois calibres différents de ces spéculums.

Pour les introduire il est bon de les immerger d'abord rapidement dans l'eau tiède de façon à éviter que leur surface brillante soit ternie par la buée du vagin. On les enduit extérieurement de vaseline et on présente obliquement de bas en haut l'extrémité à l'orifice vulvaire écarté avec les doigts de l'autre main. On doit s'être assuré auparavant par le toucher de la position du col pour savoir la direction à donner à l'instrument. Celui-ci sera glissé sur la gouttière formée par la fourchette qu'il déprimera fortement, de manière à éviter le plus possible de frotter contre la paroi antérieure du vagin. Dès que l'anneau vulvaire est franchi, on incline l'instru-

Introduction du spéculum.

ment de façon à l'amener dans la direction connue du col et on pousse très doucement en s'aidant de la vue pour aller saisir le museau de tanche. On doit se souvenir qu'au début on a toujours une tendance à le chercher trop en arrrière et ,trop profondément. La partie saillante du bec de flûte dans le spéculum de Fergusson doit être toujours dirigée en arrière.

Spéculums à plusieurs valves. Il est inutile de décrire celui à trois valves de Ségalas, à quatre de Charrière, etc., qui n'ont plus qu'un

Fig. 75. — Spéculum à triple mouvement de Collin (fermé et ouvert).

intérêt historique; ceux d'invention plus récente ne me paraissent pas sensiblement supérieurs.

Les instruments bivalves sont préférables aux plurivalves.

Fig. 76. — Spéculum de Collin dit à valves parallèles (ouvert).

Le spéculum bivalve de Ricord ne mérite pas d'être oublié. 11 couvient spécialement aux femmes à vulve étroite ou hyperesthésique, mais à vagin large et à col dévié. Il s'introduit facilement grâce à sa grande conicité et à l'embout dont il est muni. Dès qu'il a dépassé l'anneau vulvaire, on le pousse facilement jusqu'au fond du vagin, on retire l'embout et on écarte les valves en ayant soin que l'une soit placée en haut et l'autre en bas. Il est rare qu'on ne parvienne

DE L'EXPLORATION GYNEGOLOGIQUE.

pas avec lui à saisir un col qui aura échappé à la recherche faite avec un autre spéculum (fig. 75).

Le spéculum de Cusco ou en bec de canard, plus élégant et moins compliqué, puisqu'il n'a pas besoin d'embout, est aussi par excellence un spéculum d'examen; il a l'avantage de se prêter d'abord à l'inspection du museau de tanche, puis, si on le retire progressivement, des culs-de-sac et des parois du vagin. Son petit volume, la facilité de son introduction, en font un instrument précieux. On lui a reproché d'être difficilement désinfecté; mais il suffit de le plonger quelques minutes dans l'eau bouillante, puis dans l'eau phéniquée forte, pour réduire au minimum cet inconvénient (fig. 72 B.C.D.).

Fig. 11. — Spéculum de Bozemann.

Collin en a du reste construit un modèle qui se démonte complètement.

Son introduction se fait en suivant les mêmes préceptes que ceux donnés pour le Fergusson. Je recommande seulement aux élèves de se souvenir que l'axe de la vulve croise perpendiculairement celui du vagin ; il faut donc mieux faire entrer le bec du spéculum d'abord très obliquement, à 45°, pour ouvrir l'orifice vulvaire, puis le placer horizontalement dès qu'il l'a franchi. On ne doit écarter ses branches que quand tout l'instrument a pénétré, afin de ne pas s'exposer à distendre la vulve par leur mouvement de levier.

Il est très commode, pour faciliter l'introduction des instruments divers dans le vagin, de faire ménager à la partie supérieure du spéculum bivalve une longue et étroite échancrure entamant le bord de la valve et se prolongeant jusqu'au tiers antérieur du spéculum.

Je mentionnerai les modèles à plusieurs valves de Bozemann, de Nott, de Meadows, de Goodell et de Massari, qui ont tous pour but de

procurer une grande dilatation du vagin et d'éviter l'intervention d'aides ; quelque ingénieux qu'ils soient, ils ne sauraient y suppléer. Collin a construit dernièrement de très ingénieux spéculums à double et triple mouvements (fig. 74, 75, 76) qui permettent tout à la fois d'écarter parallèlement les valves et de les faire basculer l'une sur l'autre. Un autre modèle très simple (fig. 76) ne présente que le premier mouvement, ce qui a l'inconvénient de nécessiter une tension de la vulve égale à l'écartement des parois vaginales. Or, il ne faut pas oublier que l'anneau vulvaire est le point le plus étroit du canal génital, tandis qu'au delà le vagin forme une sorte d'ampoule comparable à l'ampoule rectale; la bascule des valves des spéculums Ricord et Cusco est donc essentiellement rationnelle et ne doit pas être abandonnée. Ces spéculums de nouveau modèle sont

Fig. 78. — Spéculum de Sims.

du reste bien moins des instruments d'examen que des instruments opératoires, destinés à suppléer l'action de deux valves isolées maintenues par des aides, en distendant fortement le vagin et rendant le col accessible pour ceux qui redoutent l'abaissement de l'utérus. Spéculums univalves. Les valves sont surtout des instruments opératoires. Avec une seule il est possible de rendre très accessible la paroi du vagin opposée à celle où est appliqué l'instrument. On peut découvrir ainsi le col de l'utérus pourvu que la pression abdominale abaissée par la position de Sims ou genu-pectorale facilite l'écartement des parois vaginales. Avec deux valves isolées mais employées simultanément, on a le meilleur mode d'examen possible du col et du vagin ; le seul inconvénient réside dans la nécessité d'être assisté. Bien avant que Sims vulgarisât l'usage des valves, elles avaient été utilisées par quelques praticiens ingénieux. Récamier, Piorry, Jobert de Lamballe, en France, faisaient usage soit de demicylindres, soit de petites attelles métalliques portées sur des manches

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 109

courts. Ce dernier chirurgien dut assurément ses succès pour la

Fig. 79. — Valve de Sims avec ccarteurs latéraux (Denonvilliers)

fistule vésico-vaginale autant, sinon plus, à la supériorité certaine de son outillage qu'à l'ingéniosité contestable et trop vantée de ses conceptions.

Le spéculum ou dépresseur de Sims est destiné à être appliqué dans la position latérale qui porte le nom de ce gynécologiste. C'est pour cela que deux valves sont réunies par leur manche, afin de diminuer le nombre des instruments isolés. Dans la position latérale, cette disposition n'offre pas d'inconvénient, mais elle rend l'application des valves conjuguées presque impossible dans la position de la taille ordinairement adoptée en France.

Ces valves sont métalliques et leur surface interne brillante doit réfléchir fortement la lumière (fig. 78).

Je trouve pour ma part les valves de Simon (fig. 80) bien préférables

Fiff . 80. — Valves concaves de Simon.

â celles de Sims. Elles sont portées sur un manche et ont une cambrure plus accentuée; il y a en outre tout un jeu de valves, concaves pour la dépression de la paroi postérieure (ce qui augmente leur pouvoir éclairant), plates pour la paroi antérieure. Enfin, surtout au cours d'une opération, on peut y joindre l'emploi d'un ou de deux écarteurs latéraux (fig. 81), véritables valves plus étroites et montées sur des manches assez longs pour ne pas gêner le chirurgien.

Une variété de la valve de Simon, très courte (fig. 81, B), réduite

Fig. 81.

A. Écarteur vaginal. —B. Valve plate et courte de Simon

Cathétérisine utérin.

presque à sa partie antérieure et évasée à ce niveau pour augmenter sa surface réfléchissante, est particulièrement utile dans les opérations que l'on pratique sur le col de l'utérus abaissé ou à l'entrée du vagin.

Cathétérisme utérin. — Levret paraît avoir le premier exploré la cavité utérine en y introduisant un instrument. Mais ce n'est qu'après les travaux de Huguier en France, Simpson en Angleterre, Kiwisch en Allemagne, que ce moyen d'exploration s'est généralisé. On en a même abusé dans le moment de la première vogue, et Scanzoni a eu raison de réagir contre ces excès.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 111

On a multiplié, sans utilité réelle, les modèles d'hystéromètres ; le plus simple (fig. 82) est le meilleur. Il se réduit à une simple tige métallique graduée, terminée en haut par un petit bouton, en bas par une sorte de spatule qui permet à la fois de le saisir et de l'orienter. L'instrument doit offrir une certaine rigidité, mais cependant être flexible pour pouvoir recevoir et garder les diverses courbures qu'on peut avoir à lui imprimer; l'argent et le cuivre purs conviennent particulièrement à cet effet : les hystéromètres inflexibles en melchior doivent être rejetés. Il faut aussi proscrire les coulants destinés à marquer le point où l'instrument affleure au col de l'utérus; il suffit, pour s'en rendre compte et lire ensuite la graduation, de saisir à ce niveau l'instrument avec une pince à mors

Fig. 82. — Hystéromètre.

plats. Le professeur Trélat fait glisser sur la tige une sorte de spatule cannelée à son extrémité, qui est ingénieuse et commode.

On ne doit jamais sonder l'utérus sans avoir acquis au préalable par la palpalion bimanuelle des notions sur sa position : on serait exposé sans cela à des tâtonnements ou à des violences fâcheuses. Il suffit au contraire de courber le bec de l'instrument dans le sens voulu et de porter le manche dans le sens inverse pour pénétrer facilement, dans les cas de flexions de l'organe.

On a inventé des hystéromètres flexibles, munis ou non de cadrans, qui ne me paraissent pas sensiblement préférables à une simple bougie de gomme, lorsqu'une tige rigide ne peut pénétrer, vu les courbures ou sinuosités de la cavité2.

La position la plus favorable pour le cathétérisme est la position dorso-sacrée. On peut le pratiquer sans le secours du spéculum, en glissant la sonde sur la face palmaire de l'index qui est allé reconnaîlre l'orifice du museau de tanche. On pousse doucement l'instrument, en étant averti qu'il y a presque toujours un temps d'arrêt et comme un défilé à la partie supérieure de la cavité cervicale. L'ongle appuyé sur l'instrument, au ras du museau de tanche, peut suffire à marquer la profondeur où il a pénétré.

Mais il vaut mieux faire le cathétérisme avec l'aide du spéculum, et même pour peu qu'il soit difficile et que l'exploration ait une importance diagnostique particulière, on s'aidera de la fixation du col

1 Caulet a composé un hystéromèlre flexible plus simple que celui de ses devanciers et par conséquent préférable [Bull, de la Soc. de chirurgie, 1887, p. 459) ; on peut toutelois s'en passer facilement.

,à l'aide d'une pince-érigne. C'est parfois le seul moyen d'arriver à l'orifice du museau de tanche, qui est comme luxé dans l'un ou l'autre cul-de-sac, en cas de déviation du corps ; j'ajouterai qu'une légère traction sur le col, en redressant la cavité utérine, facilite considérablement l'exploration.

L'antisepsie la plus rigoureuse est indispensable quand on pratique le cathétérisme : non seulement l'instrument doit être purifié comme il a été dit précédemment, mais même il est bon de le flamber à une lampe à alcool après chaque examen. Une injection vaginale et un nettoyage antiseptique du col utérin avec un bâtonnet entouré d'ouate perméable est nécessaire avant l'introduction de la sonde. Les recherches de Winter1 nous ont en effet appris que dans la moitié environ des cas le col utérin contient normalement des germes pathogènes qui y demeurent pour ainsi dire assoupis et inactifs, doués d'une virulence très atténuée, ainsi que le démontrent les inoculations; or ces germes n'ont été retrouvés par Winter dans la cavité utérine que lorsqu'un cathétérisme avait été fait auparavant. La sonde peut donc, à n'en pas douter, les transporter dans les parties supérieures des voies génitales qui normalement n'en contiennent jamais, et telle est l'origine des accidents de métrite, de salpingite et de périmétrite qu'on a pu observer après des cathétérismes utérins faits avec des instruments propres, mais à travers un col non préalablement purifié.

On ne saurait trop recommander aux jeunes médecins de ne jamais pratiquer le cathétérisme sans s'être assuré de ces deux points capitaux. 1° L'état de vacuité de l'utérus, constaté par un interrogatoire attentif et la palpation bimanuelle; dans le moindre cloute, indiqué par un retard même de quelques jours, il faut s'abstenir : de très nombreux avortements ont été provoqués par la sonde à une époque où on l'employait avec trop d'empressement. '2° L'état antiseptique rigoureux de l'instrument ; les encoches qui marquent la graduation sont difficiles à nettoyer très exactement; mieux vaudrait donc se servir d'instruments qui en fussent dépourvus, quitte à mesurer un peu moins commodément. On devra flamber l'instrument après l'avoir l'avoir lavé dans l'eau phéniquée, immédiatement avant son intro luction. Je connais plusieurs exemples lamentables de métrites et salpingites (dont une mortelle) attribuables au cathétérisme explorateur fait sans ces précautions minutieuses par des médecins renommés.

Le cathétérisme utérin permet d'acquérir des notions assez exactes

1 Winter. Die Microorganismen im Genitalcanal der (jcsunden Frau [Zeitsch. f. Gebund Gyn., XIV Band, Helft 2).

sur la perméabilité du col, sur le diamètre longitudinal de l'utérus et aussi sur son diamètre transversal, enfin sur la direction de l'organe. A l'état normal, le cathéter ordinaire pénètre sans difficulté, sauf un petit ressaut au niveau de l'isthme. Il s'enfonce à une profondeur qui varie entre 5 et 6 centimètres chez les nullipares, 6 à 7 chez les femme ayant accouché.

L'étendue des mouvements latéraux qu'on peut lui faire exécuter est très limitée; il est pour ainsi dire immobilisé entre les deux parois antérieure et postérieure. Quand le bec de la sonde est mobile et peut être tourné en divers sens, c'est que les diamètres transversal et antéro-postérieur sont accrus, que la cavité est plus grande.

Peut-on fortuitement introduire la sonde dans la trompe? Telle est Pénétration dan l'explication que nombre d'auteurs ont donné à des cathétérismes où la tl0in''cl'instrument s'est enfoncé profondément dans l'abdomen et où l'extrémité a pu être sentie sous les téguments. îl faut pour que cela soit possible des circonstances qui se trouvent fort exceptionnellement réunies : la latéroversion de l'utérus amenant l'orifice de la trompe dans la prolongation de l'axe du col et l'élargissement anormal de cet orifice. C'est ce qui existait dans une observation de Bischoff, où le fait a été vérifié, la mort ayant succédé à l'ovariotomie1. Dans la presque totalité des cas publiés comme de prétendus cathétérismes de la trompe, il est aisé de reconnaître qu'il s'agissait bien plus probablement d'une perforation utérine; Perforations, celle-ci est facile sans efforts exagérés, quand l'utérus est ramolli et aminci par une grossesse ou un avortement récent, et qu'il est dévié ; la bénignité très grande de ces lésions a surpris la plupart de ceux qui en ont été témoins et leur a fait chercher une explication en apparence plus vraisemblable. Telle est en particulier, à n'en pas douter, la signification qu'il faut donner aux deux faits récemment rapportés par de Gonner (de Bàle)2.

Notons enfin la possibilité de fausses routes permanentes permet- Fausses routes tant l'introduction de la sonde par un même trajet dans la cavité abdominale (fistules métro-péritonéales). Ce sont, à la vérité, des curiosités anatomo-pathologiques avec lesquelles il n'y a guère à compter3.

Fixation et abaissement de l'utérus. — Je crois devoir classer cette manœuvre parmi les moyens d'exploration, non qu'elle

Fixation

et abaissement

de l'utérus.

1 Bischoff. Veber das Eindringen der Uierussonde in cine Tuba. [Corresponde nzblatt /'. Schiveizer Acrzle, n° 19.) Consulter sur ce sujet : Bietiert. Ueber Sondirung der Tuba Fallop und uber Ursachen und Folgen-der l'ubenerweiterung [Berlin, klin. Wochenschrifl, 1877, n°s 41 et 42.)

- Gonner, Zwei F aile von Tubensondiritng [Archiv f. Gynϔ>. Bd. XXX, Ueft 1).

3 Lawson Tait. Ulero-periloneal fistula [Lancel, 19 oct. 1871 ; ibidem, janvier 1S75). — Valfnta. [Grazer ïïaturforscherversammlung, 1875. Tagblait, p. 110.)

puisse être employée comme lel isolément, mais parce qu'elle rend d'immenses services, associée aux autres procédés, pour faciliter l'examen.

Hegar1 a montré qu'il était possible d'explorer la totalité de la face

postérieure de l'utérus et même d'en dépasser le fond par le toucher rectal, à condition de saisir le col avec une pince et d'abaisser légèrement l'organe.

J'ai indiqué plus haut tout le profit que le cathétérisme pouvait retirer delà simple fixation du col, sans abaissement proprement dit. Enfin nous allons voir que l'exploration directe de la cavité utérine réclame le même auxiliaire.

Beaucoup de praticiens redoutent encore l'abaissement de l'utérus. On lui a attribué, avant la période antiseptique, nombre d'accidents qui n'étaient dus qu'à l'infection. Il est urgent de réagir contre ce préjugé funeste. Rien n'est plus bénin que l'abaissement modéré de l'organe, quand on prend les précautions antiseptiques : l'abaissement forcé luimême (et j'appelle ainsi celai qui amène le col à la vulve, comme c'est nécessaire non pour l'exploration mais pour certaines opérations), n'est nullement dangereux, a vec une désinfection rigoureuse. Pour ma part, je pratique journellement dans mon service l'un ou l'autre, et je n'ai jamais observé d'accident qui pût leur être attribué. Il faut seulement se souvenir que cette manœuvre n'est innocente que tout autant qu'il

Fig. 85. — Pinces.

A. Pince-érigne (Pince tire-balle américaine) servant à l'abaissement de l'utérus — B. Pince porte-tente pour l'éponge préparée, la laminaire, etc.

1 Hegau et Kaltenbach. Operalive Gyniikologie, 1874, p. 40.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 115

n'existe aucun signe aigu ou subaigu d'inflammation péïimétritique.

Je crois qu'il est utile d'établir une distinction entre la fixation simple et l'abaissement. La première consiste à maintenir en place l'utérus à peine un peu attiré sans distendre ses ligaments; la seconde Y abaisse très sensiblement et avec quelque effort au-dessous de son niveau normal. Or pour l'exploration il est rarement utile de dépasser la fixation, et si l'on arrive à l'abaissement, il est toujours très modéré.

Le manuel opératoire est très simple.

La malade étant en position dorso-sacrée, on va, soit directement en se guidant sur l'index, soit à travers un spéculum, saisir la lèvre antérieure du col. Une pince-érigne (qui n'est autre que la pince tire-balle américaine) est le meilleur des instruments de préhension (fîg. 85, A) : il ne fait que deux piqûres insignifiantes, qui ne causent aucun mal et qui saignent à peine. Ce n'est que lorsque l'abaissement doit être énergique et longtemps maintenu que des pinces de Museux sont nécessaires; il faut alors prendre soin qu'elles soient construites d'après le modèle que je recommande et où les griffes se croisent exactement sans chevaucher l'une sur l'autre, comme cela existe dans les pinces du modèle dont on se sert habituellement. Avec cette particularité, le traumatisme est beaucoup moindre, et le chirurgien ne court pas le risque de se blesser en promenant son doigt sur la partie saisie.

Dilatation artificielle du col et toucher intra-utérin. Dilatation arun- — Il est des cas, rares à la vérité, où l'exploration de la cavité utérine avec le doigt est nécessaire pour assurer un diagnostic (ou comme préliminaire d'une intervention). Cette conception hardie appartient à Simpson1. Divers moyens ont été proposés pour atteindre ce but.

Une distinction préliminaire est indispensable : le col n'est pas un orifice, c'est un canal ayant une ouverture supérieure sus-vaginale, une cavité en forme de défilé, et une ouverture externe. Or les conditions sont très différentes selon l'état de ces diverses parties, selon non seulement leur dilatation, mais leur dilatabilité. Ce qu'il faut surtout considérer, c'est l'état de l'ouverture interne et de la partie sus-vaginale du défilé cervical. 11 est des cas où leur dilatation ou tout au moins leur ramollissement ne laisse plus subsister d'obstacle qu'au-dessous d'eux, au museau de tanche : par exemple dans certains corps fibreux ou polypes intra-utérins, après un avortement, etc. Ces cas sont essentiellement différents do ceux où toute la

1 Simpson. (Monthly Journal of med. Sciences, 18 14.)

cielledu col.

longueur du col est rigide. Les mêmes moyens ne peuvent pas être mis en parallèle dans un cas comme dans l'autre.

Passons d'abord ces moyens en revue : j'indiquerai ensuite leurs applications les meilleures.

On peut les diviser en deux classes : 1° Les procédés non sanglants, qui comprennent :

A, la dilatation lente par les substances turgescentes ;

B, la divulsion ;

C, la dilatation immédiate progressive:

2° Les procédés sanglants, comportant deux opérations d'importance diverse :

A, le débridement de l'orifice externe ;

B, l'incision bilatérale totale du col.

(Aucun de ces procédés ne doit être mis en usage sans nécessité absolue et toute exploration intra-utérine doit être regardée comme dangereuse si l'on est en droit de supposer de la suppuration récente autour de l'utérus ou dans ses annexes.) Procédés Procédés non sanglants. — A. La dilatation lente par des substances

on sangianis. iurgescentes se fait en introduisant dans le col des cônes de nature variable ; on a préconisé tour à tour les cônes d'épongé préparée, les tiges de laminaire, la racine de gentiane, l'ivoire décalcifié, les tiues de tupelo, etc.1. Je ne m'arrêterai pas à discuter la valeur relative de ces agents; le procès est jugé, me semble-t-il, définitivement, Laminaire. en faveur de la laminaire, et sans rejeter absolument l'éponge préparée, rendue antiseptique, je crois ses applications très restreintes. La laminaire, mis au besoin en fagots, suffit à presque tous les besoins.

Cet excellent agent thérapeutique a été introduit en chirurgie par Sloan2.

Voici comment on doit procéder pour l'employer, après l'avoir désinfecté par le séjour dans l'éther iodoformé :

Le vagin est lavé avec soin; la femme étant en position dorsosacrée, le col est rendu accessible par un spéculum bivalve ou à l'aide de deux valves de Simon. 11 est très avantageux de saisir alors la lèvre antérieure avec une pince-érigne et de maintenir ainsi le col fixé pendant qu'on y introduit la tige dilatatrice. On a pris soin préalablement de s'assurer, par la palpation bimanuelle et par le cathétérisme, de la position de l'utérus. On peut au besoin incurver légèrement la tige de laminaire pour l'adapter à la courbure de la cavité qui va la recevoir. La tige, bien vaselinée, est placée

1 Po'uak. Dllalaiion de Vulérus à Vaille de tentes aseptiques, etc. (Nouv. Arch. d'obst. et de gynéc. juin, juillet, août 1887.)

2 Si.o\\. [Glasgow ined. journal, octobre 1862.)

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE.

au bout d'une pince et introduite avec douceur. Il ne faut pas que son extrémité (à laquelle un fil est solidement fixé) disparaisse dans la cavité cervicale. On peutplacer ainsi deux ou trois tiges en faisceau dans le col, si l'introduction d'une seule, d'un volume plus gros, est trop laborieuse; il ne faut jamais user de violence pour les enfoncer. La pince fixatrice retirée, on pousse sur le col un tampon de gaze iodoformée, puis on retire le spéculum.

11 faut dix heures environ pour que la laminaire se soit gonflée

Fig. 84.

Tiges de laminaire avant et après leur emploi. — On voit à droite un étranglement produit par le col sur la tige dilatée.

complètement. Quand on veut retirer les tiges, on n'a généralement qu'à tirer sur les fils qui les terminent. Il arrive parfois qu'on éprouve quelque difficulté, la dilatation s'étant faite en sablier, étant moindre au niveau du point le plus étroit. Il faut alors saisir l'extrémité avec ime pince, et opérer des tractions combinées avec des mouvements de rotation tandis que le doigt fournit un point d'appui à l'orifice cervical et tâche de dégager la tige dilatatrice.

Malgré toutes les précautions antiseptiques, il ne faut pas considérer la dilatation lente comme une manœuvre absolument inoffen-

sive. On observe parfois à sa suite des symptômes de métrite aiguë avec douleur intense et état fébrile marqué. Il faut donc en user avec plus de modération que ne le font certains praticiens. Je ne parle que pour mémoire du tétanos, qui a été observé, mais qui

Fig'. 85. — Dilatateurs du col.

A. Dilatateur de Sims. — B. Dilatateur d'Ellinarer. — C. Dilatateur de Collin.

Divulsion.

peut, en somme, suivre toute opération quelconque, et qui constitue ici comme ailleurs un accident aussi rare que redoutable.

B. La divulsion, ou dilatation immédiate forcée, a donné naissance à divers instruments , à l'exemple de celui que Busch a proposé dans un but obstétrical. Le dilatateur à deux branches parallèles d'Ellinger

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

est celui que je préfère. Schultze, Sims, etc., ont aussi fait construire des dilatateurs spéciaux. Ces instruments ont tous, du reste, l'inconvénient de prendre leur point d'appui sur des points limités qui peuvent céder et se déchirer sous l'effort; on ne saurait donc pousser très loin avec eux la dilatation, et seuls ils ne sauraient suffire à produire un passage suffisant pour le doigt indicateur : je ne me sers pour ma part du dilatateur d'Ellinger que pour faciliter le passage de l'hystéromètre ou de la curette dans les cas de rétrécissement cervical. Il est alors très commode et suffisant.

C. Dilatation immédiate progressive. — Ce mode de dilatation est Lien connu des chirurgiens qui l'appliquent à la dilatation du rétrécissement de l'urèthre avec la série des sondes Béniqué. Il existe plusieurs modèles de dilatateurs gradués : ceux de Peasley, véritables bougies en acier, ceux de Tait, qui sont coniques, au nombre de

Bougies dilatatrices.

Fiff. 86. — Bougie dilatatrice de Hegar.

quatre, ceux de Hank, ovoïdes, au nombre de deux, en gomme durcie, ceux de Fritsch, qui ressemblent à de longs cautères en roseaux, enfin ceux de Hegar, qui sont les plus commodes. Ce sont des bougies en gomme durcie, cylindriques, coniques à leur extrémité. Leur longueur est de 12 à 14 centimètres sans compter la poignée plate, qui a 5 centimètres. Le diamètre du n° 1 est de 2 millimètres, et il augmente de 1 millimètre par bougie (ce qui donne un accroissement circonférentiel de 5 millimètres); cet accroissement est un peu trop rapide pour les numéros élevés, et on fera bien (selon la recommandation de Hegar) d'avoir pour les cas difficiles des bougies dont le diamètre s'accroisse de 1/2 millimètre seulement. Elles doivent être conservées dans la solution phéniquée forte.

La malade étant endormie et dans la position dorso-sacrée (Hegai préfère la position de Sims), on abaisse la fourchette avec une courte valve, on saisit et on fixe avec une pince-érigne la lèvre antérieure du col, et on s'assure par la paJpation bimanuelle et le cathétérisme de l'exacte direction de l'utérus. On introduit ensuite une première bougie bien enduite de vaseline, d'un calibre tel qu'elle passe à frottement doux. Immédiatement après on en passe une seconde, puis une troisième. Si l'on rencontre de la résistance, on laisse séjourner

la' bougie de une à Irois minutes, et on reprend au besoin la précédente une seconde fois.

ïl est possible d'arriver très vite, en un quart d'heure, à dilater un col naturellement ou artificiellement ramolli au point d'y pouvoir introduire l'index tout entier. Quand le col n'est pas ramolli, il faut en général une heure pour atteindre ce but, et parfois plus encore. Enfin j'ajoute qu'on peut alors être obligé de s'arrêter, sous la menace de déchirures, avant une dilatation suffisante. Il est donc extrêmement utile de ne procéder, quand on le peut, à l'emploi des bougies de Hegar que lorsque le col est déjà mou et dilatable. C'est ce qui a lieu dans les premiers temps qui suivent l'avortement ou l'accouchement, ou dans certains états morbides; c'est ce qu'il est toujours facile de produire en cas de besoin, artificiellement, par l'emploi de la laminaire.

Telle est, par suite, la manière de procéder que je recommande dans les cas où l'on aura à dilater un col rigide dans toute sa hauteur : On provoquera un commencement de dilatation et la dilatabilité des tissus par l'application d'une tige de laminaire, 10 ou 12 heures auparavant. Au moment où l'on retirera cette tige, on complétera la dilatation très rapidement par les bougies de Hegar. Procédés Procédés sanglants de dilatation du col. — Il est telle circonstance

sa"s union. où la dilatation rapide, par l'instrument tranchant, est indiquée, soit quand l'obstacle à vaincre pour parvenir à introduire le doigt est constitué par le seul orifice externe; soit quand, le col n'étant pas effacé, il y a urgence à ne pas perdre un instant ; soit enfin quand le chirurgien est dépourvu de l'outillage spécial que réclame la dilatation non sanglante.

Débridement A. Débridement de l'orifice externe. — Il suffira parfois de faire de

de l'orihce. c]îaque côté de l'orifice un débridement pour parvenir à pénétrer dans la cavité du col, déjà agrandie spontanément (polypes intra-utérins, avortement, etc.). Alors la méthode sanglante est la plus simple comme la plus expéditive. On peut se servir de ciseaux à longs manches, guidés par le doigt, après dépression de la fourchette avec une valve de Simon et fixation du col. Les lames des ciseaux du modèle ordinaire étant sujettes à déraper, on préférera les ciseaux de Kùchenmeister, qui ne sont pas du reste indispensables (fig. 87).

Une incision de I centimètre à 1 centimètre et demi de chaque

côté suffira pour le passage de l'index; le doigt achèvera au besoin

la dilatation lui-même. Après l'exploration et un lavage intra-utérin,

on fermera au catgut les incisions.

incision complète B. Incision bi-latérale complète de museau de tanche. — Il s'asit là du co1- i' • • i i . • i

a une véritable opération qu on ne doit pas entreprendre si 1 on

n'a déjà une assez grande habitude de la chirurgie utérine. 11 est

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

nécessaire de procéder d'abord à la ligalure préliminaire des artères utérines1. La malade étant endormie et en position dorso-sacrée, la fourchette est abaissée avec une valve courte, et le vagin fortement attiré d'un côté avec un rétracteur, tandis qu'une pinec-érigne attire le col du côté opposé; l'on rend ainsi très accessible un des culs-desac latéraux. On l'explore avec l'index pour sentir les battements de l'artère utérine. On prend alors une grosse aiguille fortement courbée (ou mieux une aiguille de Deschamps), munie d'un fil de soie, et on pique le cul-de-sac à un travers de doigt en dehors du col, et en ayant soin de ne pas dépasser en avant le niveau d'une ligne transversale qui serait tangente au col antérieurement, pour éviter

Fi"-. 87.

Ciseaux de Kùchenmeistcr pour le débridement du col. de forts ciseaux pouvant servir au même usage.

B.C. Becs coudés

l'uretère. On doit saisir avec l'aiguille la plus grande épaisseur possible de tissus, puis on la fait ressortir en arrière dans Je vagin le plus près possible de son point d'entrée et toujours à la môme distance du col. En rapprochant ainsi l'orifice d'entrée et celui de sortie de l'aiguille, on a pour but de comprendre moins de muqueuse vaginale dans l'anse du fil. Celle-ci est ensuite fortement liée; on procède de même du côté opposé.

J'ai eu occasion de faire cette ligature préliminaire des artères utérines, et je puis assurer qu'elle est très efficace. Je crois pourtant que ce n'est pas le tronc même de l'artère utérine qu'on lie ainsi, 'mais bien ses branches inférieures; quoi qu'il en soit, le résultat chirurgical est excellent. On peut alors, sans crainte d'hémorrhagie, prendre le bistouri. Le col étant abaissé, on fait de chaque côté une incision allant jusqu'à l'insertion vaginale et l'on cherche avec le doigt à pénétrer dans la cavité utérine. Éprouve-t-on de la difficulté, on glisse dans le col, à plat sur la pulpe de l'index, un bistouri bou-

1 Schrôder. [Zeitschrift /'. Geburtshûlfe and Frauenkrankheiten, VI, p. 289.) A. Martin. Paihol. und Ther. de?- Frauenkr., 2- édit., 1887. p 26

122 LIVRE Iï.

tonné, et, le retournant, on scarifie de chaque côté la face interne du col jusqu'à ce que le doigt puisse passer.

Une fois l'exploration faite (et l'utérus irrigué), il faut restaurer avec grand soin le col. Pour cela on enfonce une aiguille enfilée de catgut très profondément dans le col, au niveau de l'insertion du vagin, et. se guidant sur le doigt, on tâche de faire passer l'anse de fil dans la cavité cervicale, au point le plus élevé de l'incision. Il est bon déplacer le fil symétrique de l'autre côté avant d'avoir serré le premier, sans quoi, l'orifice étant déjà rétréci, le doigt ne pourrait plus faire son office de guide. Les deux points supérieurs étant placés et serrés, on en met un nombre suffisant au-dessous, en ayant soin de bien affronter la muqueuse à l'intérieur du col autant qu'à l'extérieur.

Il est inutile de laisser ensuite indéfiniment en place la ligature des artères utérines; elle peut ulcérer d'une manière fâcheuse la muqueuse vaginale ; on devra donc, sauf indication spéciale, la couper au bout de trois ou quatre heures. Il va sans dire que cette ablation serait urgente si des accidents venaient faire craindre qu'on eût lié l'uretère, ce qui sera toujours évité en suivant les indications que j'ai données minutieusement. Dilatation per- Dilatation permanente. — Il est possible une fois la dilatation ob-

mancnte. * .

tenue par un moyen quelconque de la maintenir en tamponnant les cavités utérine et cervicale. On a eu, dans ces derniers temps, l'idée d'appliquer cette dilatation continuée au diagnostic et au traitement de certaines affections utérines dont elle permettrait de suivre l'évolution pour ainsi dire de visu.

Voici comment Vulliet, promoteur de ce procédé séduisant, indique la manière de faire' :

La malade étant dans la position genu-pectorale et le col découvert avec une valve de Simon, l'on explore le canal cervical. S'il est rétréci ou dévié, on rétablit par un traitement préalable sa direction ou son calibre. S'il est normal, on présente à son orifice un petit tampon de coton que l'on fait passer dans la cavité avec une sonde métallique.

Les tampons sont munis d'un fil ; leurs dimensions varient entre celle d'un pois et celle d'une amande. Ils ont été plongés dans une solution composée d'une partie d'iodoforme et de dix parties d'éther puis séchés et conservés dans un flacon bien bouché.

Vulliet introduit des tampons jusqu'à ce que la cavité en soit bourrée jusqu'à l'orifice externe. Il les retire au bout de 48 heures. S'il ont été bien tassés, les parois ont cédé, elles se sont ramollies, il

1 Bétrix. De la nouvelle méthode du professeur Vulliet pour obtenir la dilatation de la cavité utérine (Nouvelles Archives d'Obst. et de Gyn. 1886, p. 53). — Chaupentieb. Les nouvelles méthodes de dilatation totale de l'utérus [Ibidem, p. 695). — Vulliet. De la dilatation de l'utérus par le procédé des obturations progressives [Ibidem, 1887, p. 466).

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 123

s'est formé un espace libre, dont l'opérateur prend possession en plaçant immédiatement un nombre de tampons plus considérable que la première fois. En procédant ainsi par tamponnements graduellement plus volumineux, il faut en moyenne huit ou dix obturations pour que la cavité arrive au degré de dilatation où elle est visible dans toute son étendue. Afin de gagner du temps et pour régulariser le calibre de la cavité, il y a avantage, d'après Vulliet lui-même, à substituer de temps en temps aux tampons un fagot de tiges de laminaire.

Ce procédé n'est pas toujours applicable même dans les conditions indiquées par son auteur1. Il est un certain nombre de cas où l'on ne peut obtenir de dilatation complète, comme le prouvent des observations de Porak et Sabail ; enfin il en est d'autres où l'on doit renoncer à l'introduction réitérée de tampons, soit parce qu'elle est trop douloureuse, soit parce qu'elle provoque des accidents nerveux ; ces derniers, quoi qu'on en ait dit, paraissent bien être inhérents à l'opération et non à l'absorption de l'éther iodoformé imbibant des tampons mal préparés.

Je ne pense pas, du reste, que l'inspection de la cavité utérine puisse fournir des renseignements supérieurs à ceux que l'on peut obtenir par les divers modes d'exploration déjà décrits. Je ne pense pas non plus que le traitement en reçoive un réel secours ; je ne crois donc pas que le procédé d'exploration de Vulliet, tout ingénieux qu'il soit, survive longtemps à l'intérêt très légitime, mêlé d'un peu de surprise, qu'il a éveillé au moment de son apparition.

Ces remarques ne s'appliquent nullement au tamponnement hémostatique ou antiseptique de la cavité utérine (Fritsch), qui est au contraire appelé à rester dans la pratique et à devenir d'un emploi beaucoup plus fréquent.

Le toucher par l'introduction de l'index dans la cavité utérine Toucher permet de se rendre compte de l'état ramolli ou tomenteux de la muqueuse, des végétatations, des tumeurs ou des saillies anormales qui peuvent exister dans la cavité. Cette exploration sera toujours combinée avec la palpation hypogastrique. Elle devra être très rapidement faite, être suivie d'une injection intra-utérine avec l'eau phéniquée à 1/100, de l'application d'un tampon iodoformé et du repos horizontal durant deux jours. Si l'hémorrhagie provoquée exceptionnellement par cette manœuvre ne cédait pas à des injections intra-utérines très chaudes (45 à 50 degrés), on n'hésiterait pas à tamponner pour quelques heures la cavité utérine avec la gaze iodoformée.

1 Charpentier, loc. cit., p. 700.

intra-utérin.

Excision

exploratrice, cu-

rettage

explorateur.

F.xploration des uretères.

Excision exploratrice , curettage explorateur. — Le

diagnostic entre une affection maligne et une affection bénigne est si capital au point de vue des indications opératoires, qu'on ne saurait trop s'attacher à la trancher dans les cas douteux. Il peut se présenter entre autres des altéralions du col utérin où le doute ne saurait être levé que par une attente préjudiciables la malade1.

Ce mode d'exploration a du reste été préconisé par des cliniciens de grande valeur2. La technique en est des plus simples : fixation du col, excision d'un fragment cunéiforme soit avec des ciseaux affilés, soit avec le bistouri; hémostase, s'il est nécessaire, à l'aide d'un attouchement au thermocautère, pour peu que l'application d'un tampon antiseptique laisse persister un écoulement sanguin.

Quand il s'agit de déterminer la nature de la muqueuse utérine, le grattage avec la curette tranchante fournira des lambeaux suffisants pour l'examen. Martin3, qui est un grand partisan de ce mode d'exploration, recommande de ne pas se borner alors. à un grattage partiel, mais de faire un curettage complet, suivi d'irrigation antiseptique et d'injection intra-utérine de 2 à 5 grammes de perchlorure de 1er. La technique détaillée de cette opération sera indiquée dans le chapitre relatif aux métrites.

Exploration des uretères. — Cette question est tout à fait récente. Tuchmann, en 1874, avait eu l'idée de recueillir l'urine provenant d'un seul uretère en comprimant l'autre. Hegar avait proposé à la même époque la ligature d'un uretère par le vagin, dans un même but. Mais ce n'est qu'un an plus tard, en 1875, que Simon alla le premier faire le cathétérisme d'un uretère, en se guidant sur le doigt introduit dans la vessie après dilatation4. Grûnfeld mit à profit l'endoscope dans le même but. Il faut arriver à Pawlik, en 18805, pour trouver un procédé, nous ne dirons pas facile, mais tout au moins pratique et réglé d'entrer dans l'uretère directement, sans opération préalable et en se guidant sur des points de repère anatomiques

1 J'en ai vu un bel exemple : mon regretté maître Gallard m'envoya, pour l'opérer dans mon service, une malade dont le col induré, irrégulier, les pertes roussâtres, lui avaient fait, penser à un cancer; moi-même j'inclinais vers ce diagnostic, mais avec des réserves. La malade réclamant mon intervention, je pratiquai l'excision d'une petite tranche du col. Le microscope nous révéla qu'il s'agissait d'une simple inflammation chronique ; le traitement fut institué en conséquence et la malade évita l'hystérectomie qu'un autre chirurgien avait été sur le point de pratiquer.

- Richter. {Berliner klin. Wochensch. 1879, n° 1.) — C. Ruge. ibidem, n° 4. — Ruge et Veit. [Zeilschrift fur Geburtshûlfe und Gynak., VII, I Hef't). — Veit. [Centralbl. fur Gynhk., 1878, n° 26.)

r> A Martin. Path. und Th. der Frauenk., 2° éd., 1887, p. 50.

4 Simon. Volkmanris Sammlung klin. Vorlrâge, n° 38.

3 Pawmk. Ueber die Harnleiter Sondirung beim Weibe (Langcnbrrk's Archiv,Bd. XXXIII, Heft. 5). (Je travail contient l'historique complet de la question.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 125

externes. Les travaux ultérieurs de Newmànn ' de Kelly-, et de Byford" n'ont rien ajouté de notable au procédé de Pawlik. Tout récemment enfin Sànger*, en 1886, précisant des indications déjà sommairement esquissées par Hegar, Chrobak3 et Pawlik, s'attachait à faire entrer dans la pratique la palpation des uretères par le vagin. J'ai eu l'occasion de voir Pawlik et Sànger démontrer leurs procédés. Sans entrer dans les détails historiques qu'on trouvera du reste complètement dans leurs travaux, et qu'a, d'après eux, résumés en France D. Schullz6 dans une récente revue, je m'attacherai uniquement à donner un aperçu de la technique de ces deux habiles gynécologistes.

Intervertissant l'ordre chronologique en faveur de l'ordre logique, je décrirai d'abord le procédé de Sànger.

A. Palpation des uretères. — .Les rapports anatomiques de ces con- Palpation duits avec le col utérin et le vagin ont été spécialement étudiés dans ces derniers temps7, à cause de l'importance extrême que leur connaissance acquiert pour la pratique de certaines opérations à l'ordre du jour. On sait qu'il est possible de sentir par le vagin la partie antérieure de la portion pelvienne des uretères injectés sur le cadavre, à partir du point où ils s'ouvrent dans la vessie jusqu'à la base des ligaments larges; cela équivaut à une longueur de 6 à 7 centimètres, c'esl-à-dire à la moitié de leur portion pelvienne et au quart deleur longueur totale. Chez les femmes enceintes, il est possible de les sentir dans une longueur de 10 centimètres, sans doute à cause de l'hypertrophie de tout le système musculaire lisse du petit bassin. On peut en outre prendre contre la tête du fœtus un point d'appui pour l'exploration. Sànger a pu toucher les uretères notablement indurés clans des cas d'uretérite blennorrhagique et de pyélo-uretérite calculeuse. Lorsqu'il y a eu inflammation ancienne d'un ligament large, on trouve l'uretère plus gros et palpable du côté opposé, comme s'il avait subi une hypertrophie. Je suis parvenu,

1 Newmann. [British med. journal, 28 juillet 1885 it Glascow med. journal, juillet 1885.)

2 Kei.lv. Obstet. Soc. of Philade/phia (Amer ic. journal of obsletrics, XX, p. 1294). — IIirst, ibidem, XXI, p. 518.

5 W. Byford. The praclice of Med. and Surgery applicd to the diseases and accidents incident lo women, 4e édit. Philadelphia 18S8.

4 Saenger. Ueber Tastung der Harnleiter beim. Weibe (Archivfur Gyn., XXVIIF, p. 54, Consul! er l'importante discussion provoquée au Congrès de gynécologie de Munich parla communication de Sangcr (Verhandlungen der deulschen Gese.'lschaft fur Gynœk. Erster C'nigrcss. Leipzig, 1886, page 04).

5 Hegar et Kaltexbacii. Opérai ivc Gynâk., 2G édit., p. 42. — Chrobak, Handbuch der Fraurnkr., 5e édit., I, p. 57.

G D. Scuultz. Exploration des uretères chez la femme (Nouvelles Archiv. d'obst. et de 0i///.,18S7, p. 205-262).

Garrigues. Remaries on gaslro-elylrolomy (Amer, gynecol. Transactions, vol. III, p. 212). — Rïc*rd. (Semaine médicale, 2 lévrier 1887.)

sous la direction de Sànger, à toucher ces conduits chez des femmes enceintes. Mais depuis, ayant plusieurs fois essayé de répéter ces investigations, le résultat m'a toujours paru douteux. Je crois qu'en raison de la difficulté très grande qu'il présente, à cause aussi du peu de certitude de ses résultats et de la rareté de [ses déductions pratiques, ce moyen est destiné à ne pas se vulgariser beaucoup. Il importe toutefois de le faire connaître, ne dût-il servir qu'à un petit

nombre de cliniciens. J'en résumerai donc la technique.

Quelques considérations anatomiques doivent être présentes à l'esprit :

Le champ des recherches est limité au tiers supérieur de la paroi antérieure du vagin.

Schématiquement , c'est un trapèze dont les côtés obliques et divergents répondent aux uretères et à l'union de la paroi antérieure avec les parois latérales du vagin. La petite base de ce trapèze , qui est plutôt le sommet émoussé d'un triangle, est horizontale et inférieure ; elle répond au ligament inter-uretérique ; la grande base horizontale et supérieure est formée par la ligne réunissant les points d'émergence des

Fig. 88. — Portion des uretères accessible au tou- ,1T,Qix„no l,m,c fW lirnmpnte cher (figure schématique : la paroi postérieure du UlCieieS 1101 S Utb llDdllieilLb

vagin a été enlevée et les uretères sont supposés larges. Sur Cet espace, le doigt

vus par transparence). — a. Base du ligament large. t , .

rencontre dans certaines cir

— b. Uretère. — c. Col ment inter-uretérique.

f. Urèthre. — g. Vagin.

do

'utérus. — d. Li|

Trigone vésicai. - constances, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres en arrière et en dehors du museau de tanche, dans l'épaisseur de la cloison vaginale, deux cordons, un de chaque côté, durs, longitudinaux, dirigés en arrière, de dedans en dehors et de bas en haut, décrivant une concavité ouverle en dedans (fig 88, b). On ne les perçoit pas ordinairement sur toute leur longueur accessible, qui est de 6 à 7 centimètres, à partir de la base du trigone vésical; on peut même ne parvenir à atteindre qu'une porlion longue de 2 centimètres.

Les uretères sont normalement symétriques, mais ils cessent de

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 127

l'être par suite de diverses lésions, et alors leur direction peut être déviée (rétractions cicatricielles) au point que l'uretère d'un côté se trouve porté vers le côté opposé; d'autres fois, leur concavité est dirigée en haut, au lieu de regarder en dedans. Enfin le plus souvent on n'atteint qu'un seul uretère.

Les conduits uretériqucs normaux ont 1 millimètre environ de diamètre; malades, ils acquièrent le volume d'une plume d'oie, et même celui d'un gros crayon. Ils sont plus ou moins mobiles sous le doigt, ou fixés dans les tissus par des exsudats de pôri-uretérite. A l'état normal, ils sont indolents; à l'état pathologique, ils sont plus ou moins sensibles à la pression.

Voici maintenant comment on doit procéder à la recherche des uretères par le toucher vaginal :

Avec l'index on suit le canal de l'urèthre jusqu'à son embouchure dans la vessie ; on arrive au cul-de-sac antérieur du vagin, en ayant soin de reconnaître la direction du col utérin. C'est dans la portion de la paroi vaginale antérieure comprise entre l'orifice interne de l'urèthre et le cul-de-sac antérieur du vagin qu'il faut rechercher les uretères. Cette région ne dépasse guère en étendue 2 à 5 centimètres, et se distingue par une plus grande laxité. Avec la face latérale de l'index on palpe les parois vaginales antérieure et latérale dans la direction du ligament large; pour l'uretère droit on se servira de l'index droit, et pour l'uretère gauche de l'index gauche. On peut se servir néanmoins de l'index droit pour l'uretère gauche ; mais alors c'est la face palmaire du doigt qui devra palper. On ne renoncera jamais à la palpation avant d'essayer successivement l'usage des deux index. Il faut d'abord procéder doucement, plutôt par glissement, et n'appuyer en déprimant que peu à peu. Une palpation délicate permet de sentir des uretères normaux ou un peu hypertrophiés ; ils donnent la sensation d'une artère dépourvue de battements. Quand on peut les comprimer contre un organe dur (paroi du bassin ou tête foetale), ils roulent sous le doigt et se déplacent dans leur gaine conjonctive. La palpation est d'autant plus facile que la paroi vésico-vaginale est plus flasque. .

Les uretères peuvent être confondus avec des artères, avec des cordons cicatriciels péri-utérins, et même, suivant Sànger, avec des faisceaux musculaires du releveur de l'anus et du constricteur anal. Les erreurs pourront être évitées si l'on tient exactement compte de la situation anatomique ou anatomo-pathologique des uretères. Il n'en demeure pas moins toujours assez difficile de profiter, même après un apprentissage spécial, du nouveau moyen d'investigation prôné par l'éminent gynécologiste de Leipzig.

Catiiétérismedes Cathéter isme des uretères. — Procédé de Pawlik. — C'est pendant

uretères. .

Procédé de son séjour à Vienne en qualité de privat-docent que Pawlik, aujour- Pawhk. d'nui professeur à l'Université de Prague, fit ses premiers essais et appliqua d'abord son ingénieux procédé à des cas d'un diagnostic douteux dans la clinique de Billroth. J'ai eu l'occasion de le voir à ce moment et de constater la merveilleuse dextérité avec laquelle il réussissait cette manœuvre difficile. On conçoit combien il serait précieux qu'elle pût être à la portée de tous. Il est des cas où il est de la plus haute importance de déterminer si les deux reins sont malades ou si un seul est atteint. Pawlik a pu rendre ce fait évident dans une occasion mémorable. Dans une autre, il put vider une hydronéphrose et laisser même une sonde uretérale à demeure. Mais cette dernière opération (pour laquelle il a fait construire un instrument spécial, dont je donne plus loin la figure) n'est pas dépourvue de dangers ; la pièce métallique qui termine dans cet instrument une longue sonde en gomme, s'étant détachée, n'a pu être retirée que grâce à un heureux concours de circonstances.

Quelques considérations anatomiques préliminaires sont indispensables pour comprendre la technique de Pawlik.

Les embouchures des uretères occupent, en avant du bas-fond de la vessie, sur la moitié postérieure de la paroi antéro-inférieure, les deux angles postérieurs du trigone de Lieutaud. L'angle antérieur de ce triangle est occupé par l'orifice uréthral. Chacun de ces trois orifices siège au centre d'un mamelon plus ou moins saillant, irrégulièrement cylindrique, constitué par un épaississement musculaire revêtu d'un repli de la muqueuse. Les saillies mamelonnées des orifices uretériques servent de point de repère. Ils sont d'ailleurs réunis par une bride saillante, transversale, de même structure, convexe en avant, assez épaisse et assez résistante même à sa partie médiane, où elle s'amincit, pour arrêter le bec d'une sonde poussée doucement (Pawlik) et pour être sensible à la palpation directe (Simon). Cette saillie s'appelle ligament inter-uretérique, bourrelet ou muscle des uretères. Elle constitue la base curviligne du triangle de Lieutaud dont les côtés sont indiqués par dçs saillies semblables, mais moins marquées, qui se dirigent en s'atténuant et convergent vers l'urèthre. Les dimensions de ces lignes sont naturellement variables. Cependant le triangle est à peu près équilaléral. Sa base, la ligne inter-uretérique, varie de 2 centimètres 6 millimètres à 4 centimètres (Simon, Quain, Ilyrtl); les côtés ont été estimés à 2 centimètres 7 millimètres (Simon), 2 centimètres à 2 centimètres 8 millimètres (Warnoots), 4 centimètres (llart).

La hauteur du triangle, qui est la distance de l'urèthre au milieu

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE.

de Ja ligne inter-uretériqiie, est de 1 centimètre à "2 (VVarnoots) ou 5 centimètres (Harl).

Pawlik fait placer ses malades dans la position genu-pectorale; mais on peut très bien aussi faire le cathétérisme dans la position dorso-sacrée. Seulement il importe alors que la tête soit très basse et le siège fortement relevé, pour que les viscères tombent vers le diaphragme. Un spéculum de Simon, à valve aussi large que possible,

Fig. 89. — Trigone vaginal de Pawlik sur la paroi antérieure du vagin. LL. Petites lèvres. — 0. Orifice uréthral. — O'O'. Bourrelet de l'urèthre. — V. Museau de tanche. — B. Pli transversal du vagin situé un peu en arrière du ligament inter-uretérique formant la base du trigone. — SS. Plis latéraux divergents du vagin correspondant aux cotés du trigone vésical.

sera introduit dans le vagin et déprimera sa paroi postérieure. La paroi antérieure sera ainsi parfaitement tendue.

Cette tension de la paroi antérieure du vagin a permis à Pawlik de noter la constance d'un certain nombre de replis de grande importance au point de vue de l'anatomie topographique. Il signale d'abord, près de l'orifice externe de l'urèthre, un bourrelet allongé d'avant en arrière, médian, plissé en travers, bien marqué, répondant au trajet intra-pariétal de l'urèthre (tubercule et colonne

antérieure du vagin). Le bourrelet se termine au niveau de l'orifice vésical de l'urèthre. À ce bourrelet succède un petit plateau triangulaire, répondant au bas-fond de la vessie, au trigone de Lieutaud. Ce plateau est limilé par trois replis saillants dont l'un, à la base, est postérieur, transversal et situé en avant de la surface convexe qui répond au bas-fond de la vessie et au col utérin. Ce pli est légèrement postérieur au ligament inter-uretérique et comme lui un peu convexe en avant; ses extrémités répondent aux embouchures urelériques. Les plis latéraux divergent d'avant en arrière et se terminent un peu en arrière (1 cent.) de l'extrémité du bourrelet uréthral en dessinant le sommet mousse du triangle ainsi constitué (fig. 89).

Comme on peut le vérifier sur le cadavre, soit en examinant par transparence, soit en traversant, sur divers points, la paroi vésicovagïnale avec des épingles, le triangle ainsi délimité du côté du vagin répond ligne pour ligne au trigone intra-vésical de Lieutaud : il pourrait être appelé trigone vaginal de Pawlik l.

Pavylik se sert d'une sonde métallique terminée par une extrémité boutonnée. Elle a, dans sa totalité, une longueur de 25 centimètres; le bec a 1 millimètre 1/2 de diamètre; l'œil de la sonde, très allongé et à bords mousses, est situé à la base du bec au niveau d'une petite courbure par lequel il se continue avec le reste de la tige qui est très légèrement conique. A 1 centimètre 1/2 du pavillon est placée une poignée octaédrique, avec une marque sur la face correspondant à la courbure terminale; le pavillon de la sonde dépasse la poignée de 1 centimètre 1/2 (fig. 90, A).

Pour obtenir l'asepsie de l'instrument, on retire le mandrin, on y injecte de l'eau, puis à plusieurs reprises on l'emplit d'éther; enfin on le passe à la flamme d'une lampe.

Avant d'inlroduire la sonde, ilfaul provoquer un certain degré de distension artificielle de la vessie : le plus court et le plus sûr est de l'évacuer complètement, puis d'y injecter 200 centimètres cubes d'eau, ce qui est la quantité reconnue suffisante pour une distension moyenne. On retire alors la sonde uréthrale et on introduit la sonde uretérique.

Dès que celle-ci a dépassé l'orifice uréthral interne, on en relève le pavillon de manière à en amener le bec en contact avec la cloison recto-vaginale au niveau du trigone. Ce bec, que l'on pousse légèrement, vient faire une saillie sur la paroi vaginale antérieure. A mesure qu'on fait avancer la sonde, la saillie se déplace; l'on peut ainsi diriger la sonde suivant l'un des côtés latéraux du trigone vaginal, c'est-à-dire de dedans en dehors et d'arrière en avant, versl'ori-

1 Di Schcltz. loco citaio, p. 265.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

fice d'un uretère. C'est dans cette

direction que l'on rencontre la