CHAPITRE I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — ÉTIOLOGIE

Défînilion. États morbides sans néoplasmes. Pseudo-métriles. —Division. — Anatoinie pathologique. Lésions du corps. Métrile aiguë. Abcès de l'utérus. Lésions aiguës de la muqueuse. Métrite chronique. Lésions du parenchyme, Lésions de la muqueuse. Endométrite interstitielle. Endométrite glandulaire. Endométrite polypeuse chronique. Endométrite post abortum. — Lésions du col. Œufs de Naboth. Granulations. Foliiculites. Érosions. Ulcérations. Eclropion. Polypes muqueux. Hypertrophie folliculaire. Déchirures. — Pathogénie. Hétéro infection. Infection mixte. Auto-infection. Infections conjuguées. — Étiologie. Menstruation. Copulation. Blennorrhagie. Parturition. Déchirures du coL Traumatisme. Causes diverses. Diathèses.

Définition. Définition. — D'après l'étymologïe môme du mot, la métrite est

l'inflammation de l'utérus.

Je m'en tiendrai à cette définition générale, quoiqu'elle pût provoquer elle-même de longs commentaires. Mais il me suffît d'être compris, et le mot de métrite a, du moins en clinique, une signification bien nette. Le terme générique ^inflammation s'applique à tous ces états morbides où le substratum anatomique est réduit à des lésions irritatives sans aboutir à la formation de néoplasies spécifiques. Combien nombreuses et variées sont ces lésions ellesmêmes, c'est ce que nous verrons bientôt. Mais toutes sont réunies en une même classe par le caractère d'abord infectieux de leur début, puis purement défensif et limité de leur évolution. Qu'il s'agisse d'une prolifération de la muqueuse ou du parenchyme, tout le processus semble uniquement circonscrit dans l'irritation locale, venue du milieu extérieur ou du milieu intérieur, et n'avoir aucune tendance à dépasser certaines bornes. Cela suffit à le distinguer nettement des néoplasmes proprement dits.

États morbides Existe-t-il, à côté de la métrite, des « états morbides sans néoplasmes » sans néoplasmes. mérii ant d'en être distingués? Se basant sur des idées dogmatiques et sur une conception étroite de l'inflammation, les anciens

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auteurs n'hésitaient pas à rejeter hors du cadre de la métrite tout ce qui n'était pas porté par le classique quadrige : tumor, rubor, calor, dolor. Les granulations, les ulcérations, la leucorrhée, devenaient par suite autant de maladies. Nous trouvons des traces de cette préoccupation scolastique jusque dans des auteurs récents, Alph. Guérin et Courty l. Ce dernier ne décrit-il pas dans des chapitres distincts la fluxion, la congestion, l'engorgement, l'œdème, l'hypertrophie, l'arrêt d'involution, les granulations et les ulcérations du col? Il n'y a qu'à jeter les yeux sur le tableau laborieusement élaboré en vue d'établir le diagnostic de ces diverses entités morbides pour être vite convaincu de l'inanité de pareilles divisions2.

Une distinction plus nécessaire est la suivante : il ne faut pas confondre la notion de lésion avec celle de maladie. C'est ce que les auteurs ont voulu indiquer parfois par les mots de métrites idiopathiques et de métrites symptomatiques, mauvais langage que nous n'adopterons pas. La métrile doit rester une expression clinique et non anatomo-pathologique. C'est l'étude du malade qui nous sert de guide, celui de la pièce anatomique n'est que complémentaire. Parce qu'il y a des lésions d'endométrite dans les corps fibreux ou de métrite parenchymateuse dans le cancer, décrirons-nous dans le présent chapitre la métrite myomateuse ou la métrite cancéreuse? Ce serait vouloir tout confondre et brouiller.

Certes nos divisions sont toujours un peu artificielles, parce qu'elles doivent être tranchées, et que rien n'est absolu dans la nature. Elles n'en sont pas moins indispensables, et parfaitement justifiées si l'on a soin de spécifier le critérium dont on fait usage. Je l'ai déjà dit, le nôtre est uniquement la clinique; c'est elle seule qui donne l'état civil et la personnalité à une maladie.

Je ne quitterai pourtant pas ce sujet sans consacrer quelques mots aux pseudo -métrites ou soi-disant métrites symptomatiques. Pseudo-méuiics.

Les lésions inflammatoires de la muqueuse utérine sont excessivement fréquentes dans les corps fibreux, et c'est à elles que sont dues sans doute les hémorrhagies. Wyder les a étudiées dans un mémoire fort complet1. L'irritation se propage dans ces cas-là par continuité de tissu de proche en proche. C'est par une même voie, mais en sens inverse, peut-être même par suite de congestions réflexes prédisposant à l'infection, que surviennent les lésions de l'endométrite dans le cas de maladies des annexes. Ces pseudo-métrites

1 Court?. Traité pratique des maladies de l'utérus, 3e édit, Pari?, 1881, p. 759. — Alph. Guérin. Leçons cliniques sur les maladies des organes génitaux internes de la femme. Paris, 1878 [Huitième leçon. De la Congestion pelvienne, p. 2l8).

2 Courty. Loc. cit., p. 804.

3 Wyder. Die Mucosa Ufn-i bei Myomcn. (Ârchiv fur Gyn. Band XXIX.)

comme je les appellerais volontiers, onl été classées par Czempin1 en diverses catégories suivant leur point de départ : l° Inflammations chroniques d'un des deux ovaires avec ou sans participation des trompes. 2° Paramétrée exsudative devenue aiguë. 5° Irritations pelvi-péritonéales ayant leur point de départ dans les cicatrices des ligaments larges après les ovariotomies et les salpingotomies. 4° Tumeurs évoluant lentement dans les annexes (pyosalpinx, sarcome et carcinome de l'ovaire).

Ce qui caractérise ces pseudo-métrites, c'est que l'inflammation de la muqueuse utérine n'est ici qu'un épiphénomène qui surviendrait tardivement (et non d'emblée) après l'apparition des phénomènes du côté des annexes ou du péritoine pelvien.

Brennecke - avait avant Czempin décrit une metritis hyperplaslica ovarialis survenant surtout à la ménopause, caractérisée par la prolongation des hémorrhagies atypiques et répondant anatomiquement au type hyperplastique sur lequel a insisté Olshausen. Division. Division. — Abordons maintenant l'étude de la métrite propre-

ment dite et de ses diverses formes.

Si nous consultons les auteurs, nous verrons les points de départ les plus divers adoptés tour à tour pour la classification : la marche, d'où la division en aiguë et chronique ; le siège, d'où la métrite cervicale, celle du corps, l'endométrite, la métrite parenchymateuse, la méso ou idiométrite; Yétiologie, d'où la métrite puerpérale, postpuerpérale, blennorrhagique, traumatiquc, diathésique, etc.; Vanatomie pathologique, d'où la métrite granuleuse, fongueuse, ulcéreuse, etc.

Pour nous, toutes ces classifications ont un défaut : elles sont systématiques et artificielles, comme l'était pour les plantes la classification de Linné. Elles se basent sur un seul caractère arbitrairement choisi, et ce caractère n'est pas de telle valeur que tous les autres lui soient subordonnés, qu'il soit véritablement dominateur. Pour se rapprocher le plus possible d'une classification naturelle, pour suivre en nosologie les règles définitives posées par de Jussieu en botanique, il n'y a qu'un guide à suivre : la clinique. Certes, si les diverses lésions étaient toujours circonscrites, et si à telle lésion déterminée correspondait toujours un ensemble de symptômes, la base anatomique serait la plus logique et la plus commode. Mais comme il n'en est pas ainsi, cette base n'offre ici qu'une précision factice et crée des entités illusoires.

1 Czempin. Veberclie Beziehungder Uterusschleimhaut zu den Erkrarikungen der Adnexa. (Zeilschrift f. Geb. u. Gyn. Band XIII, Heft 2).

- Brennecke. Zùr Aetiologie der Endomêlrilis fungosa, speciellder chronischen /njperplasirenden Endometriiis. Qlshattsen's. (Archiv fur Gyn., Bd. XX. p. 455.)

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■Te me propose donc de classer les métrités d'après le caractère clinique dominateur, qu'il soit tiré de la marche ou qu'il résulte de

Fig. 92. — Muqueuse du corps. État normal (faible grossissement) (Wyder)-. (La surface de la muqueuse est à gauche ; à droite on voit les fibres de la couche musculaire.) A l'œil nu déjà la muqueuse du corps se distingue de celle du col par son aspect plus lisse. Au microscope elle s'en différencie par son tissu composé essentiellement de cellules conjonctives embryonnaires et de glandes en tubes. Le tissu eonjonctif y comprend une substance fondamentale homogène, plus riche en cellules rondes qu'en cellules fusiformes. ^Celles-ci se trouvent disséminées dans les couches profondes, le long des glandes et les vaisseaux, tandis que les premières sont éparses dans l'épaisseur du tissu. Toutes deux, et particulièrement les cellules rondes, sont caractérisées par leur gros noyau entouré seulement d'une faible couche de protoplasma. Le tissu interglandulaire est traversé presque perpendiculairement par des glandes on tubes, qui au niveau de la couche musculaire sont souvent ramifiées et pénètrent d'une faible épaisseur entre les travées conjonctives qui séparent les faisceaux musculaires. Partout ailleurs, la limite entre la muqueuse et la tunique musculaire est bien tranchée. La surface de la muqueuse est tapissée d'un épithélium cylindrique, à une seule couche, qui est vibratile pendant toute la vie génitale de la femme. — La muqueuse du corps se distingue en outre par la richesse du réseau artériel comparé à la pauvreté du réseau veineux. Les artérioles la perforent perpendiculairement, abandonnent des ramuscules qui vont entourer les glandes. puis viennent se recourber en crosse immédiatement au-dessous du revêtement épithélial pour former ensuite un réseau irrégulier de larges vaisseaux capillaires d'où partent les origines veineuses.

la prédominance marquée d'un ordre de symptômes : nous aurons ainsi les formes suivantes :

1° Inflammatoire aiguë, 2° hémorrhagique, 5° catarrhale, 4° douloureuse chronique.

Ces épithètes seules auront pour nous désormais une valeur taxonomique ou de classification. Nous emploierons indifféremment tous les autres qualificatifs en leur donnant une valeur purement descriptive.

Anatomie pathologique. — Pour la description méthodique des lésions anatomiques qu'on peut rencontrer dans les métrités. il

Anatomie pathologique.

1 Pour se rendre un compte exact des altérations d'un tissu, il est utile de connaître d'abord son histologie normale; voilà pourquoi je crois devoir faire précéder les figures représentant l'état morbide de celles qui indiquent l'état sain, dans diverses conditions physiologiques. Ce terme de comparaison est tout à fait indispensable.

Lésions du corps.

esl nécessaire de faire abstraction momentanément de la division clinique et de suivre tout simplement l'ordre topographique : lésions du corps, lésions du col.

Lésions du corps. — Dans la plupart des traités, on divise encore la métrite, aiguë et chronique, en parenchymateuse et interne (ou muqueuse, endométrite) et l'étude anatomo-pathologique et

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Fig. 95. — Muqueuse du col. État normal (faible grossissement). (Wyder.)

La muqueuse du col est d'une consistance plus ferme et présente un système de plis palmés caractéristiques (arbre de vie). Le tissu interglandulaire, qui avait dans la muqueuse du corps le type d'un tissu de granulations, a ici plutôt l'apparence d'un tissu conjonctif d'évolution plus avancée, où, au lieu de cellules rondes, prédominent des cellules fusiformes et étoilées. Il n'y a pas de limite nette entre la muqueuse et la couche musculaire, et l'on peut suivre au loin dans la première des travées de tissu conjonctif provenant des lamelles qui séparent les faisceaux musculaires. Par suite, la muqueuse sur les coupes a un aspect partie réticulé et partie fascicule. Une richesse considérable de papilles vasculaires caractérise encore cette muqueuse cervicale. Un épitliélium cylindrique qui, chez l'adulle, est pourvu de cils vibratiles, revêt les glandes et, chez l'enfant, s'étend jusqu'au rebord de l'orifice du museau de tanche. Chez l'adulte et surtout chez la femme qui a accouché, l'épithélium pavimenteux du vagin remonte plus ou moins haut dans l'intérieur du col. Entre l'épithélium cylindrique superficiel et les glandes, on trouve çà et là des cellules caliciformes et des cellules colloïdes.

Les vaisseaux (d'après Moericke) pénètrent perpendiculairement dans la muqueuse et ont dans le col des parois spécialement épaisses. Ils se divisent progressivement en un réseau capillaire moins riche que celui du corps. Parfois, sur une petite partie de la surface, les capillaires se trouvent tout à fait superficiels et sous-épithéliaux, puis ils se réunissent pour former des veines qui s'éloignent de la muqueuse. Les glandes et les œufs de Nabplh sont enlourés de vaisseaux.

clinique suit cette classification schématique. J'ai déjà dit que je ne l'adopterais pas en clinique. Je ne saurais davantage la suivre à propos de la description des lésions. Ainsi que le remarque judicieusement de Sinéty i : « Comment admettre qu'une muqueuse aussi mince que la muqueuse utérine puisse présenter des lésions consécutives à un état aigu sans que les tissus qui la supportent soient eux-mêmes malades? Comment admettre que les glandes soient atteintes sans qu'on observe en même temps une altération de leurs

1 De Simîty. Traité pratique de gynécologie, 2e édit., à Paris. 1884, p. 572

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gaines lymphatiques qui communiquent largement avec les espaces lymphatiques du parenchyme ? »

" J'indiquerai donc dans leur ensemble les lésions de toutes les tuniques consécutives 'à l'état aigu de l'inflammation, puis ces lésions dans l'inflammation chronique.

Métrite aiguë. — Les descriptions qui ont été données des lésions du parenchyme dans la métrite aiguë sont presque toutes enta-

Fig. 9A. — Coupe de la muqueuse du corps utérin à l'état normal, examinée à un grossissement de 200 diamètres (Cornil)1.

a, revêlement épithélial de la surface interne des glandes; d, couches de cellules aplaties faisant partie du tissu conjonctif qui limite la cavité glandulaire; c, tissu conjonclif contenant des cellules arrondies ou un peu ovoïdes, en multiplication; g, cavité d'une glande voisine dont la paroi n'est représentée qu'en partie; pp, saillies et plis de la muqueuse épithéliale et du tissu conjonctif de la paroi glandulaire.

Métrite aiguë.

chées d'un défaut; la métrite aiguë non puerpérale n'étant pas mortelle et ne légitimant pas l'hystérectomie, les descriptions ont été faites d'après des autopsies de femmes mortes en état puerpéral, et où les lésions du parenchyme et de la muqueuse utérine n'étaient en réalité rien moins que comparables à ce qu'elles doivent être dans les phases aiguës de l'inflammation pour un utérus non gravide. Il faut en effet se débarrasser de cette vieille notion introduite par Chomel, qui décrivait comme métrite puerpérale tous les accidents de la septicémie après l'accouchement. Quand une femme est emportée par eux, certes il existe une inflammation septique du tissu utérin dans toute

1 Je ne saurais assez remercier M. le professeur Cornil de la bienveillance avec laquelle il a mis à ma disposition les belles figures de ses leçons publiées ^se\e Journal des Sciences médicales (1888).

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son' épaisseur; mais elle n'est qu'un épiphénomène qui ne saurait servir à dénommer l'empoisonnement général auquel succombera la malade. C'est pourtant d'après ce qu'un anatomo-pathologiste seul a le droit d'appeler la métrile (septique) cfes accouchées, qu'on a

Fig. 95. — Muqueuse utérine pendant la menstruation. État normal (Wyder).

Préparation faite d'après des lambeaux de muqueuse enlevés par la curette durant les règles. A l'œil nu on y reconnaissait de petites extravasations sanguines. Le dessin représente le tiers supérieur de la muqueuse. Dans la profondeur on voit le tissu interglandulaire et les glandes presque à l'état normal; ces dernières sont cependant un peu plus sinueuses que de coutume. Des vaisseaux gorgés de sang montent de la profondeur vers la surface. Les couches superficielles sont en partie intactes et en partie colorées par des extravasations plus ou moins fortes ou même tout à fait dénaturées. L'épithélium est généralement conservé; en plusieurs endroits cependant il est soulevé en partie et sa surface est couverte de détritus sanguins: en plusieurs points le sang a pénétré dans les glandes. A gauche on voit la muqueuse soulevée à sa partie superficielle par un grand extravasat. On n'aperçoit en aucun point la dégénérescence graisseuse que décrivent certains auteurs (Williams, Kundrat, Engelmann). Il est très probable qu'au moment des règles, tantôt une partie de la muqueuse se détruit (Léopold, Wyder), tantôt au contraire il ne se produit aucune desquammation (Moericke). Cette ligure montre en effet que ces divers degrés d'altération peuvent se produire simultanément et qu'il existe de grandes variétés dans le processus physiologique.

esquissé le tableau vague des lésions de la métrite aiguë. Aussi l'exposé que tous les auteurs répètent depuis Aran est d'une banalité qui accuse cette transposition. On y trouve notés : l'augmentation de volume, le ramollissement du tissu, sa couleur rouge foncé parsemée de points jaunes, la dilatation des vaisseaux, la desquammation de la muqueuse. Reste, pour achever le cycle des inflam-

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTR1TES. 141 mations aiguës, la suppuration : là encore les auteurs se trans-

Jl . Jimiiion.

B. Chorion