C.Zona cef/ulariLm

Jj. Zo/2a exfolia ttoniS:

■£. Zona glandularsim..^

Fig. 96. — Caduque; état normal (Friedlânder. — Wyder).

Cette figure est très schématique, pour plus de clarté. Elle représente la caduque à la fin de la grossesse. Cette membrane est le produit de deux facteurs : 1° une prolifération de tous les éléments de la muqueuse utérine ; 2" la compression ultérieure de la muqueuse' hyperplasiée par l'œuf grossissant. On y distingue alors deux couches : C. La couche celluleuse (zona r.elhilarum), D. La couche glanduleuse (zona glandularum). — La couche celluleuse qui est contiguë aux membranes de l'œuf (A et B, amnios et chorion) est formée d'éléments cellulaires de 0,002 à 0,061 millim. de diamètre. Dans les couches supérieures, les cellules sont rondes; dans les couches profondes, les éléments fusiformes prédominent. Le tissu intercellulaire manque entièrement ou n'existe qu'à l'état de vestige. — La couche glandulaire présente d'abord un large réseau alvéolaire avec des mailles tantôt très aplaties, tantôt plus larges ou plus longues, ne communiquant pas ordinairement entre elles, vicies ou contenant- une matière granuleuse. Les travées ou lamelles qui limitent ces alvéoles sont formées de tissu conjonctif fascicule, présentant toujours une notable infiltration d'éléments lymphatiques et une grande richesse vasculaire. Ces lamelles sont revêtues sur la face interne des alvéoles d'une couche simple d'épithélium, tantôt pavimenteux, tantôt cylindrique.

La division de la caduque au moment de l'accouchement (zona exfolialionis) se produirait, d'après Friedlânder, presque toujours dans la couche celluleuse et rarement dans la couche glanduleuse, tandis que, d'après Langhaus, Hùstner et Léopold, c'est l'inverse qui serait la règle. La figure ci-dessus, qui appartient à Friedlânder, a été modifiée dans le sens de ses contradicteurs, qui paraissent avoir raison (Wyder). Les cavités glandulaires ainsi ouvertes par le détachement de la caduque fournissent les éléments de la régénération des glandes et du revêtement épithélial, après l'accouchement.

mettent aveuglément un certain nombre d'observations anciennes

qui toutes prêtent le flanc à la critique et peuvent recevoir une Abcès de rutérus. interprétation différente. Les prétendus abcès des parois de l'utérus sont : les uns des collections purulentes voisines accolées à l'organe, comme il est si fréquent de l'observer dans les pyosalpingites; les autres des suppurations de myomes mortifiés1, ce qui n,'a aucun

Fig. 97. — Métrite aiguë (septique). Vue d'ensemble (faible grossissement). a, b, surface de la muqueuse ; au-dessous on voit la coupe des faisceaux musculaires.

Lésions aigu'is de la muqueuse.

rapport avec la métrite. Certes, si l'on veut dire que la suppuration de la tunique musculaire de l'utérus est possible, nous en tombons d'accord; mais qu'elle suppure dans le cours du syndrome clinique qui constitue la métrite, on peut le nier.

Ce que nous savons de plus précis sur les lésions aiguës de la muqueuse nous est fourni par l'examen des membranes de la dysménorrhée membraneuse. La muqueuse est molle et épaissie; au microscope, on voit que les glandes ne sont pas altérées mais que le tissu inlerglandulaire subit une métamorphose particulière; les cellules y

1 Des deux cas relues par Schrôder, l'un, rost-puerpéral, paraît être une simple paramétrée; l'autre, ouvert par le rectum et consécutif à un sondage de l'utérus, était très vraisemblablement une suppuration des trompes. C'est' cette dernière interprétation qu'il laut donner au cas si souvent cité de Hkbyev de Ciiégoin (Soc. de chirurgie, 2 décembre 1868). A. Martin a relaté un cas de suppuration de myouie qu'on n'eût pas manqué de prendre autrefois pour un abcès de l'utérus (Berliner Bei.tr. zur Geburt. und Gi/nâk., III, 1875, p 55). J. li. Kirkpatrick a récemment pu! lié sous le nom d'abcès de l'utérus une observation non douteu:-e de suppuration paranétritique ayant envahi la cavité de Retzius et s'étant ouverte au niveau de l'ombilic (Dublin med. Journal of medic. science. Août 1887).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 143

apparaissent en nombre beaucoup plus grand que de coutume, et elles sont si pressées les unes contre les autres qui reste peu de place pour la substance intercellulaire homogène. Elles conservent du reste leur volume normal et diffèrent, par cela et parla petite quantité de leur protoplasma, des cellules de la caduque. En somme, il s'agit d'une inflammation interstitielle aiguë1 (fîg. 98).

Fig. 98. — Endoraélrite aiguë. — Dysménorrhée membraneuse (fort grossissement). (Wyder.)

Métrite chronique. — Les lésions du parenchyme dans la métrite chronique sont surtout caractérisées par l'hypertrophie du tissu conjonctif, amenant généralement une augmentation de volume de l'organe qui cependant ne dépasse pas d'ordinaire le volume du poing. Cette augmentation de volume peut môme entièrement manquer et être remplacée dans des cas invétérés par une diminution du corps de 1 organe.

On admet un peu théoriquement, depuis Scanzoni4, deux périodes dans l'évolution morbide : une d'infiltration, une d'induration.

La première période correspondrait à une congestion active ou passive de l'organe, d'où l'aspect aréo l'aire que pourrait présenter

Métrite chronique.

Lésions du parenchyme.

1 Theod. Wyder (Archiv /'. Gynàk. Bel. XIII, P. 43). — Meyer. Zur Palh. der Dy*men. memb. (Arch. f. Gynàk. Bd. XXI, llel't I, P. 56. Ce travail contient de très belles figures (planche VU).

2 Scaszoni. De la Métrite chronique, trad. franc., p. 57.

Ikk LIVRE 111.

sa paroi traversée par des vaisseaux dilatés. 11 y a un grand nombre de noyaux embryonnaires dans toute l'épaisseur des tissus. La lésion histologique prédominante est l'hyperplasie du tissu conjonctif. Les auteurs ne sont pas d'accord pour savoir si le tissu musculaire prend part à l'hypertrophie. Finn1 admet cette hypertrophie et nie l'importance de la dégénérescence graisseuse que l'on a parfois signalée. De Sinéty, sur une pièce qu'il a pu étudier, a trouvé une dilatation considérable des espaces lymphatiques normaux, une hyperplasie du tissu conjonctif circumvasculaire diminuant par places leur calibre, donnant lieu à une sorte de sclérose spéciale. Le tissu musculaire ne paraissait pas atteint.

Quand le parenchyme utérin a été ainsi alléré par un processus inflammatoire profond et de longue durée, il est rare qu'il n'y ait pas en même temps des vestiges de périmétrite, des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas, donnant lieu à des déviations de l'organe, des traces de salpingite, de périsalpingite et de périovarite. La muqueuse utérine est toujours aussi plus ou moins malade.

Dans plusieurs faits d'endométrite du corps et du col de l'utérus indépendantes de la parturition, ou survenant chez des femmes âgées qui avaient eu des enfants longtemps auparavant, Cornil8 a vu une hypertrophie de la paroi utérine due surtout à la formation nouvelle du tissu conjonctif adulte situé entre les faisceaux musculaires. Le plus souvent alors les travées fibreuses examinées à l'œil nu sont rosées et elles offrent une série de ponts ou de linéaments opaques qui ne sont autres que des artérioles épaissies et sclérosées, en dégénérescences arthéromateuse. Lorsqu'on les observe au microscope, on s'assure en effet de l'épaississement assez considérable de la paroi des vaisseaux dont les éléments élastiques sont accrus et qui offre en même temps des cellules en dégénérescence graisseuse. La. sclérose .du tissu conjonctif s'accompagne en pareil cas de celle des tuniques artérielles et veineuses. Il n'y a pas rétraction cicatricielle du tissu conjonctif, mais au contraire augmentation permanente du volume de celui-ci.

Lésions . Les lésions microscopiques et histologiques de la muqueuse de

de la muqueuse, p^g^g chroniquement enflammée sont aujourd'hui parfaitement connues, grâce aux opérations qui permettent d'étudier à l'état frais de nombreux spécimens de cette lésion.

Je ne saurais mieux décrire l'aspect habituel d'une muqueuse utérine ainsi allérée qu'en reproduisant textuellement l'exposé qu'en

1 Fins, de St-Pétgrsbqurg. [Centrqlbl. f. der med. Wissensch., sept. 1868, p. 564.)

2 Cornil. Anatomic path. des métrites [Journal des Connaissances médicales, 21 juin

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 145

a fait le professeur Cornil dans ses remarquables leçons récemment publiées1.

« La muqueuse, dit-il, n'a pas l'apparence blanchâtre, la surface lisse et la raideur spéciale qu'elle présente à l'état normal. Elle est inégale à sa surface; elle est boursouflée, molle, pulpeuse, ressemblant par son aspect et sa consistance à de la gelée de groseille; la coloration est quelquefois plus foncée, et l'on a alors l'apparence d'une couche de sang transformée en caillots noirâtres, mous, cruo-

Métrite chronique.

Fig. 99. — aa. Tunique musculaire parcourue à gauche par des faisceaux de tissu conjonctif

inodulaire. — bb. Tissu conjonctif; — ce. Vaisseaux à parois épaissies. — d. Espace lymphatique.

riques. Cette couche mollasse, formée par la muqueuse enflammée, se déplace facilement sous le scalpel, comme s'il s'agissait d'un tissu ramolli. Il est facile de l'enlever, de la dilacérer avec une faible traction. Une congestion intense se voit dans toute l'épaisseur de la paroi utérine, dans l'interstice des fibres musculaires; mais elle atteint son maximum au niveau de la face profonde de la muqueuse, où elle est extrêmement prononcée. Si l'on sectionne la muqueuse nettement, avec un couteau bien affilé, et qu'on observe la surface de coupe, il est très difficile de distinguer la muqueuse d'avec le muscle, ces deux parties ayant un aspect à peu près analogue. On arrive toutefois à les différencier en dilacérant doucement la surface

1 Corml. Leçons sur les méirites [Journal des Connaissances médicales, 5 avril 1888). Cette description se rapporte surtout dans son ensemble à la forme glandulaire d'endomètrite chronique, qui est la plus fréquente. Dans la forme interstitielle, l'aspect de la muqueuse est plus lisse et sa consistance moins molle.

rozzi. 10

utérine avec une curette; la muqueuse s'enlève en effet, tandis que le tissu musculaire résiste à l'action de l'instrument. C'est là le bénéfice du curage de la muqueuse, car la curette ne peut pénétrer dans le tissu musculaire lui-même que si ce dernier est très ramolli par l'inflammation, ce qui est chose très rare.

Lorsque l'on a fait durcir la pièce dans l'alcool pour fixer les parties, et qu'on a pratiqué des coupes, on peut s'assurer que la muqueuse est plus ou moins considérablement épaissie. Lorsqu'en effet les coupes ont été colorées au picro-carmin, l'épaisseur de la muqueuse apparaît nettement à l'œil nu. Elle a une couleur un peu jaunâtre qui la différencie de la couche musculeuse, qui est rouge. Elle est, en outre, plus transparente, surtout sur sa couche profonde, ce qui est dû aux lacunes microscopiques que présentent les tubes glandulaires. Pour bien apprécier ces détails à l'œil nu, il suffit de regarder en face du jour une préparation colorée au picro-carmin. On constate ainsi que la muqueuse atteint une épaisseur de 2, 5, 4, 5 millimètres, quelquefois même de 1 centimètre, tandis qu'elle n'a pas plus de 1 millimètre à l'état normal. Sa surface, examinée sur ces coupes, au lieu d'être lisse, est devenue fongueuse, et présente des saillies bosselées et des dépressions d'aspect mollasse. Les végétations pathologiques de la surface ont reçu les noms de villosités, productions villeuses, fongosités, végétations, et la maladie a ainsi été appelée métrite villeuse, fongueuse, granuleuse, végétante. Ces végétations sont parfois considérables ; elles ont une forme arrondie, allongée, et deviennent parfois de véritables polypes qui peuvent être sessiles ou pédicules. Dans d'autres cas, à côté de ces productions nouvelles, on voit de petits kystes du volume d'une tête d'épingle, tout à fait analogues aux œufs de Naboth, qui sont si communs dans la cavité cervicale et à la surface du museau de tanche, et qui reconnaissent la même origine glandulaire. Ils diffèrent toutefois de ces derniers par la qualité du liquide qu'ils renferment. Leur contenu est, d'ailleurs, plus liquide, plus séreux, moins consistant, moins gélatiniforme que dans les œufs de Naboth du col utérin. Les petits kystes glandulaires du corps dej'ulérus s'observent plus souvent dans la métrite interne des femmes âgées que dans celle des jeunes femmes.

Tel est l'aspect macroscopique de la muqueuse utérine chroniquement enflammée. »

Au point de vue histologique, il existe trois types souvent très distincts sur certaines pièces, quoique combinés sur certaines autres. Je suivrai dans cette description le récent travail de Wyder1.

1 Tiiiiou. Wyder. Tafeln fur den yijn. Unterrichl. Berlin, 1887, planches X, XI cl XII.

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES METRITES. 147

Endométrite (chronique) interstitielle. — Le tissu inter-glandulaire que nous avons vu gorgé de cellules dans la forme aiguë, si bien qu'il y ressemble presque à du tissu de granulation, se transforme en un vrai ti^su cicatriciel dans lequel le nombre des éléments cellulaires domine de plus en plus. Les glandes subissent le contre-coup de ce processus morbide; elles sont tantôt étranglées par places et transformées en kystes, tantôt comprimées sur toute leur étendue et plus ou moins atrophiées, de sorte que dans certains cas on n'a

Endométrite 111

terstitielle.

Fig'. 100. — Endométrite interstitielle ; atrophie partielle des glandes (W'yder).

plus au milieu du tissu conjonctif que des glandes très clairsemées (fig. 100) et que dans d'autres il se produit des kystes (fig. 101, A) ou même une complète destruction des glandes (fig. 101, B).

Dans les cas d'atrophie aussi prononcés, la tunique musculaire n'est plus revêtue que d'une mince couche de tissu conjonctif sclérosé recouvert d'épithélium.

On peut voir alors (figure 100) sous la surface recouverte encore du pavé épithélial, des lamelles fibreuses qui traversent la muqueuse en s'anastomosant et constituent des mailles remplies de substance homogène, en général, quoique dans laprofondeur on en trouve qui sont remplies de cellules rondes très serrées. Près de la surface, le tissu interglandulaire a une disposition plus régulière. 11 est coin-

posé d'une série de couches de cellules fusifor-mes à prolongements parallèles entre elles. La coupe ne contient que très peu de glandes.

Sur plusieurs points on voit (figure 101) les cavités kystiques revêtues d'un épithélium cubique et entourées d'un tissu conjonctif fascicule à cellules fusiformes. En d'autres points, on constate l'absence complète de glandes, et la muqueuse est représentée par un tissu conjonctif homogène, pauvre en cellules et fortement ondulé,

Fig. 101. — Endométrite interstitielle; atrophie totale des glandes (Wyder). A. Dilatation kystique, dernier vestige glandulaire; B. Tout vestige glandulaire a disparu.

Endométrite glandulaire.

qui tranche par la netteté de sa limite sur la couche musculaire. Près de la surface, cette muqueuse est en partie lisse, en partie couverte de villosités larges et plates. Il y a là tous les signes d'une sclérose avancée du tissu conjonctif.

Endométrite chronique glandulaire. — Ruge, et après lui Wyder, reconnaissent deux formes d'endométrite glandulaire, une forme hypertrophique et une forme hyperplasique. — Dans la première, la prolifération de l'épithélium a lieu sans multiplication des glandes elles-mêmes. Au lieu d'être représentées par un tube plus ou moins droit, les glandes ont alors une forme irrégulière et sont

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 1W

souvent contournées en spirale \ Dans la forme hyperplasique, il y a multiplication des glandes.

La. figure 102 représente une forme mixte d'hypertrophie et d'.hyperplasie combinées, moins rare qu'on ne le croit. Le tissu glandulaire est absolument normal quant à sa structure, mais les glandes sont fortement contournées ou présentent des prolongements latéraux.

Endométrite (chronique) polypeuse. — Elle est caractérisée à l'œil

Fi*.

f # 102. — Endométrite glandulaire du corps (Wyder). — Faible grossissement.

Endométrite polypeuse.

nu par l'énorme développement de la muqueuse, qui a l'aspect fongueux et qui peut parfois être hérissée de productions polypiformes mollasses. Récamier1 le premier avait bien décrit l'aspect macroscopique de cette forme, qu'Olshausen a de nouveau étudiée. C'est, au point de vue histologique, une forme mixte, à la fois interstitielle et glandulaire, avec dégénérescence kystique marquée.

A la surface, on voit à l'œil nu de petites vésicules de 1 millimètre de diamètre, transparentes et un peu saillantes. Au microscope,

1 Le professeur Coknil a pu constater dans les cellules des phénomènes de karyokinèse dans le revêtement épithélial des glandes (fig. 104). Il pense du reste que ce phénomène doit aussi se produire normalement à l'époque menstruelle, car il se montre dans toutes les cellules glandulaires qui se renouvellent physiologiquement. Leçons sur l' Anatomie pathol. des Métriles. [Journal des Connaissances médicales, 21 avril 1888.)

- Récamier. [Union médicale de Paris, 1-8 juin 1850.)

(fig. 105) ces kystes proviennent évidemment des glandes dégénérées, revêtues d'épithélium cubique. Elles sont séparées par des travées

Fig-. 103. — Endornétrite glandulaire polypeuse (Wyder).

de tissu conjonctif. Dans la partie superficielle de la muqueuse, on trouve des glandes dilatées. Dans la profondeur, elles sont souvent

Fig. 104. — Revêtement épithélial d'une glande du corps de l'utérus dans la métrite(Cornil) (grossissement 350 diamètres, objectif apochromatique de Reichert, oc. A).

— I, Noyau dans lequel il existe des grains et des filaments de nucléine en accroissement; h, noyau présentant le début de la karyokinèse avec des filaments étoiles de nucléine; m, petite cellule migratrice ronde située entre les cellules cylindriques.

normales, mais flexuenses et dirigées, tantôt parallèlement à la surface des fibres musculaires, tantôt obliquement. Les culs-de-sac glandulaires dépassent le plus souvent la limite profonde de la muqueuse et s'enfoncent entre les fibres musculaires sous-jacentes d'après Cornil (fig. 102). C'est là un exemple remarquable de ce qu'en ancienne anatomic générale on appelait hétérotopie glandulaire, fait qui peut se produire sous l'influence de l'inflammation simple, sans tendance maligne. Dans cet envahissement du tissu musculaire, les glandes sont accompagnées d'une certaine quantité de tissu con-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOG1E DES MÉTRITES. 151 jonctif qui les entoure. Le tissu interglanclulairc est très riche en

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Fig. 105. — Endomélrite glandulaire : coupe montrant la pénétration profonde des glande? (grossissement de 40 diamètres). (Corail.) a. Surface de la muqueuse dont le revêtement épithélial est en partie tombé; b. Glande s'ouvrantà la surface de la muqueuse; g. Cul-de-sac glandulaire situé plus profondément; t. Tissu conjonctif de nouvelle formation contenant beaucoup de cellules lymphatiques, h. h Glandes coupées suivant leur longueur, flexueuses et dilatées par places; m. Faisceaux de tissu musculaire. Au sein de ce tissu musculaire on aperçoit les terminaisons des culs-de-sac glandulaires

vaisseaux. Dans les points qui correspondent aux dilatations glandulaires, tantôt il renferme de nombreuses cellules fusiformes à

prolongements qui lui donnent un aspect strié, tantôt il revêt la forme de tissu fibreux relativement pauvre en éléments cellulaires; c'est ce qu'on observe au voisinage immédiat des vaisseaux. Profondément et autour des glandes intactes ainsi qu'entre les kystes, le tissu inter-glandulaire est remplacé par une substance homogène, riche en cellules rondes, pressées les unes contre les autres l (fig. \ 05). Endométrite Enfin il est une variété histologique d'endométrite qui ne mérite assurément pas d être élevée a la hauteur d une iorme spéciale, mais qu'il n'est pas inutile de spécifier. C'est l'endométrite post

1 De Sinéty, Manuel de gynécologie, 2e édition (1884), a donné une bonne description des lésions anatomiques de l'endométrite, bien que l'examen post mortem n'ait porté que sur une seule pièce. Il a surtout étudié les végétations ou excroissances qu'on observe à la surface de la muqueuse et qu'il a examinées sur des lambeaux enlevés par la curette de Récamier ; mais il a moins insisté sur les lésions de la muqueuse elle même. Il décrit trois sortes de végétations : les végétations glandulaires, formées par des glandes hypertrophiées, devenues flexueuses, avec épaississement du tissu conjonctif ; les végétations uniquement embryonnaires, constituées par du tissu embryonnaire avec de rares vaisseaux dilatés, et les végétations vasculaires, composées de vaisseaux souvent très dilatés. Certains auteurs distinguent une endométrite diphthérUique qu'il conviendrait plutôt d'appeler gangreneuse, car ces prétendues fausses membranes ne sont que le produit d'une mortification partielle. C'est, semble-t-il, une erreur nosologique que de faille rentrer dans le groupe si bien défini cliniquement des maladies inflammatoires de l'utérus, un simple accident pathologique qui peut atteindre le tissu de cet organe, comme tous les autres, dans certaines conditions locales ou générales. Ainsi on a pu voir l'endométrite diplithéritique suivre le tamponnement avec le perchlorure de -fer (Zweifel, Société obstétr.de Leipzig. — Centr. f. Gynâk., 1888, p. 408), survenir après l'énucléation d'un corps fibreux, ou se montrer dans le cours d'une septicémie causée chez une vieille femme par un phlegmon de la jambe (Frankel, Société obstétric. de Hambourg. — Centr. f. Gyn., 1888, p. 547).

Cornil a aussi observé différentes particularités d'un haut intérêt, visibles seulement à un fort grossissement : les coupes allongées ou circulaires représentant la section des glandes offrent, dit-il, généralement à leur bord interne une seule couche de cellules cylindriques à plateau. Lorsqu'il y a plusieurs couches superposées, les détails sont difficiles à saisir, mais quand on a des sections minces et bien orientées, on n'a le plus souvent sous les y*eux qu'une seule rangée de cellules. Les cils vibratiles que l'on trouve sur l'épi thélium glandulaire sain sont encore conservés en grande partie, et cette conservation des cils vibratiles sur des glandes ainsi modifiées par l'inflammation chronique est un fait très remarquable. Toutefois, il n'est pas toujours facile d'apercevoir ces cils; il est indispensable d'employer d'excellents objectifs et de faire usage de pièces irréprochablement fraîches. Pour avoir des préparations démonstratives, il faut se procurer ces pièces sortant des mains du chirurgien et que l'on a placées immédiatement après l'opération dans un liquide conservateur, de préférence de l'alcool à 90°. Sur la préparation de pièces d'une fraîcheur irréprochable, quand les cils ont disparu, on voit à la surface de la cellule une couche légère de mucus, soit, clair et homogène, soit sous la forme de petites boules, soit légèrement strié, comme s'il y avait eu agglomération des cils vibratiles. Les cellules qui remplissent parfois complètement les alvéoles glandulaires sont des cellules cylindriques identiques à celles que l'on trouve normalement dans les glandes de l'utérus, ou modifiées, ovoïdes, devenues muqueuses.

La seule différence que présentent les coupes de fragments raclés par la curette avec les sections de la muqueuse, faites sur des utérus entiers, est qu'elles sont d'une orientation plus difficile. C'est pour cette raison qu'il vaut mieux étudier les sections de la muqueuse perpendiculaires à sa surface, sur des pièces complètes provenant de l'hystérectomie. (Cornil, loc. cit.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ETIOLOGIE DES MÉTRITES. 153

abortum. D'après Schroder1, c'est presque toujours l'endométrite interstitielle que l'on observe après l'avortement ; les glandes deviennent aussi malades à la longue. Mais ce qui donne un aspect caractéristique à cette forme anatomique, c'est l'involution incomplète ou défectueuse de la caduque vraie ou sérotine, qui subit mal la métamorphose régressive, en sorte qu'on voit persister des ilôts de caduque plus ou moins étendus autour desquels se produit une prolifération très active de petites cellules (fig. 106). Ces modifications inflammatoires de la muqueuse, ajoute Schrôder, diffèrent

Endométrite post abortum montrant des îlots de caduque autour desquels se fait une prolifération cellulaire.

essentiellement des rétentions placentaires que l'on indique souvent à tort sous le nom à? endométrite post abortum, et qui ne sont que des accidents hémorrhagiques post abortum, dus au resserrement incomplet de l'utérus et de ses vaisseaux.

Lésions du col. — Il n'est pas exact, anatomiquement, de dire qu'il y a une métrite cervicale et une métrite corporelle distinctes, car l'indépendance de ces deux portions de la matrice n'est jamais complète. Le plus souvent môme les lésions y sont contemporaines et évoluent parallèlement. Cependant il peut se faire que l'inflammation se localise plus spécialement dans l'un ou l'autre de ces départements. La métrite cervicale prédomine ordinairement, car cette partie est plus exposée aux causes vulnérantes. Si c'est sa muqueuse qui est tout d'abord atteinte et malade, ses altérations ne tardent pas à se propager pour ainsi dire de proche en proche

1 C. SciinÔDER. Maladies des ory. gcnit. de la femme, Irad. franc, de Lauwers et Hertoglic. Bruxelles, 1886, p. 125.

Lésions du col.

dans le tissu musculo-fibrcux, et une véritable métrite parenchymateuse cervicale succède à toute inflammation du col de quelque durée. Cornil signale explicitement ces lésions de métrite parenchymateuse, qui peuvent être partielles. Par exemple ces lésions sont parfois restreintes au col, dans l'ectropion de cet organe causé, non seulement par l'épaississement de la muqueuse cervicale renversée en dehors dans le vagin et épaissie, mais aussi par l'épaississement

Fig. 107. — a. b. Érosion simple papillaire; c. folliculaire. Faible grossissement.

du tissu conjonctif situé sous la muqueuse et entre les faisceaux musculaires. Dans ce tissu conjonctif on constate souvent les lésions de l'inflammation récente avec des faisceaux de tissu conjonctif épais et des cellules plates interposées1.

Le col de l'utérus, dans les métrites, peut offrir des lésions spéciales et très diverses : déchirures, ectropion de la muqueuse, hyper-

1 M. Péraire [Des endométrites infectieuses, Thèse de Paris 1889) prétend avoir observé dans la métrite cervicale des germes, bactéries et coques, ayant traversé la muqueuse et disséminés jusque dans la tunique musculaire. Ce fait, s'il était démontré, rendrait compte de la grande résistance des lésions du col aux agents modificateurs.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 155

frophie, congestion, varicosités, granulations, folliculites, érosions, ulcérations, kystes ou œufs de Naboth, etc. Comme cette portion de l'utérus est accessible à la vue, la description macroscopique de ces

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lésions rentrera dans l'exposé clinique. Mais il importe de préciser la nature exncte de certaines d'entre elles avec les ressources de l'analyse histologïque.

Œufs do Nabolh.

Granulations.

Œufs de Naboth. Granulations et folliculites. — Les œufs de Naboth sont de petits kystes; les granulations ou folliculites sont de petites ulcérations (je m'expliquerai plus loin sur la valeur de ce mot) disséminées à la surface du col. Les uns et les autres simulent parfois une sorte d'éruption, et certains auteurs n'ont pas manqué de les identifier avec celles du tégument externe, érythème, eczéma,

Fig. 109. — Section de la muqueuse de la portion vaginale du col dans un cas d'inflammation chronique (faible grossissement de 40 diamètres). — Ala gauche de la figure, en e, les papilles sont recouvertes d'une seule couche d'épithélium cylindrique; en c, l'épithélium commence à devenir pavimenteux ; d, dépression au niveau de laquelle l'épithélium pavimenteux s'épaissit progressivement; s, couche superficielle cornée de l'épithélium: m, corps muqueux très épais ; p, papilles; 1 1, tissu conjonctif; v, vaisseau (Cornil).

herpès, acné, pemphigus1. C'est une assimilation purement arbitraire, faite d'après des vues théoriques et qui n'est basée sur aucune donnée sérieuse.

Érosions. Érosions, ulcérations. — Le col peut offrir au voisinage de l'ori-

fice externe un aspect rouge et dépoli, sans saillie ni dépression. C'est l'érosion proprement dite. On peut l'observer dans le cas de vaginite aiguë avec sécrétion abondante, ou encore par suite du contact d'un corps étranger (pessaire); au microscope, on constate qu'il y a eu simple substitution de l'épithélium cylindrique à l'épithélium pavimenteux normal.

Fischel"2 a démontré qu'on trouve parfois à la naissance, chez

1 Couim. hoc. cit., p. 1059.

2 Fischel. Ein Beitrag %ur Histologie der Erosionen dcr Portio vaginalis Uteri (Ârch.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 157

l'enfant, une pseudo-érosion du museau de tanche due à ce qu'au niveau de l'orifice externe, l'épithélium est alors cylindrique dans une certaine zone à l'extérieur. Plus tard cet épithélium se recouvre de stratifications pavimenteuses ; mais celles-ci viennent-elles à se desquamer, sous une influence quelconque, l'aspect primitif reparait. Ainsi serait créée une prédisposition congénitale aux érosions tout à fait curieuse. Les remarques de Klotz ' viennent à l'appui de cette vue; suivant cet auteur, il y a des femmes qui ont une érosion ou une ulcération sous l'influence d'une inflammation très légère, tandis que d'autres, atteintes d'un catarrhe cervical intense, n'en

Fig. 110. — Portion de la muqueuse représentée clans la figure précédente (grossissement de 200 diamètres). — a, épaisseur de la couche cpithéliale superficielle formée de cellules cylindriques très allongées (c) ; e, dépression inter-papillaire ; t, tissu conjonctif. (Cornil.)

présentent jamais. Enfin cet auteur a insisté sur les différences anatomiques individuelles qu'offraient à l'état adulte et chez les \ierges la structure normale du col utérin et la ligne de démarcation des deux épithéliums. Il semble donc bien y avoir des femmes spécialement vouées à la métrite cervicale, par une véritable idiosyncrasie congénitale.

L'ulcération est le nom qu'on a donné à un autre aspect : sur toute la circonférence de l'orifice, ou seulement sur une parlie de son pourtour, existe une dépression apparente, généralement circonscrite par un bord circulaire, et dont la surface paraît lisse et rouge, ou encore veloutée et môme villeuse. Les gynécologistes ont longtemps vu là une perte de substance avec destruction de tissu, d'où le nom d' ulcération, de col ulcéré, et certains d'entre eux exagéraient

Ulcérations.

f. Gyn., XV, p. 76, et XVI, p. 191). — Du même, Die Erosion und das Eclropium [Ccntr. f. Gyn. 1880, p. 425 et 585).

1 II. Klotz. Gynàkologischc Studien. Wien, 1879.

singulièrement l'importance de cette lésion. Lisfranc en faisait le symptôme capital de son « engorgement de l'utérus » ; pour lui, c'était la maladie principale. Une réaction se produisit; Gosselin i eut le premier l'audace, grande pour l'époque où il formulait cette opinion, d'avancer que l'ulcération n"est pas toute la maladie, mais seulement un symptôme de ce catarrhe utérin qu'avait d'abord fait connaître le travail de Méfier2. Ce n'est pas, affirmait d'autre part Gosselin, comme lésion inflammatoire, et en réagissant comme telle sur la constitution (opinion de Récamier et Lisfranc), que les ulcérations sont graves, mais par l'affaiblissement que produit leur sécrétion; l'éminent clinicien en était même arrivé plus tard, à la suite d'expériences un peu abusivement interprétées sur l'absorption de l'iodure de potassium par les cols ulcérés, à croire que c'était « en ouvrant la porte à des absorptions délétères. » Ectropion. Tyler Smith3 d'abord- plus récemment Roser4, ne virent dans cette

lésion qu'une hernie de ia muqueuse de l'intérieur du col, et, selon l'expression de Roser, un ectropion comparable à celui des paupières quand la conjonctive est renversée ou enflammée. Cet auteur distinguait un ectropion traumatique ou cicatriciel dû à la déchirure du col, et un ectropion inflammatoire, dû- à la hernie de la muqueuse cervicale.

11 faut, assurément, faire une certaine part à cette sorte de descente de la muqueuse intra-cervicale tuméfiée au delà de l'orifice et sur la face externe du col. Elle peut constituer dans les cas de déchirures profondes la majeure partie de la surface exposée, de Y ulcération. Mais, dans beaucoup de cas, l'orifice du museau de tanche fermé ne laisserait déborder qu'un mince liséré de la muqueuse interne, et comme l'ulcération envahit pourtant une grande partie de la surface convexe du col, il faut absolument reconnaître qu'il y a eu altération sur place de cette surface.

Quelle est la nature exacte de cette altération; l'ancienne notion d'ulcération est-elle exacte et répond-elle à une réalité anatomique ou seulement à une apparence ?

Le travail magistral de Yeit et Ruge, confirmé d'abord en France pardeSinéty,estvenu éclairer cette question d'un jour tout nouveau. Ces auteurs ont affirmé qu'il n'y avait pas destruction de tissu mais bien néoformation : tandis que de l'épithélium cylindrique remplace au niveau de la surface externe ulcérée l'épithélium pavi-

1 Gosselin. De la valeur symplomatique des ulcères du col utérin [Archives gèn. de médecine, 1843, t. XXIII). — Cliniques de l'hôpital de la Charité, 1879, t. III, p. 42.

2 Mélier. Considérations jyratiques sur le traitement des maladies de la matrice (Mémoires de l'Académie de méd., 1853, t. II, p. 550).

3 Tyler Smith. Med. chir. Transact., 1852, XXXV, p. 598.

4 Roser. Bas Ectropiumam Mullermund (Arch. der Ileilkundc, 1881, II, p. 97).

inenteux, il s'y produit des glandes juxtaposées, et la substance interglandulaire prend entre ces dépressions l'aspect des pieux d'une palissade, d'où l'aspect papillaire de la surface. Lorsqu'une déchirure bilatérale du col permet à cette néoformation glandulaire de s'étaler largement à l'extérieur, elle déborde l'orifice externe comme un parement de velours cramoisi fait sur une manche1. D'autres fois, ces glandes deviennent kystiques et forment des mamelons dans le fond de l'ulcération, qui prend alors l'aspect folliculaire (plus évident encore à la coupe qu'à l'inspection directe)2 (fig. 107, c). Ces kystes peuvent former des amas détachés de la surface du col

Fig. 111. — Hypertrophie folliculaire du toi. A. Lèvre antérieure, surface interne (vue sur une coupe). — B. Hypertrophie folliculaire, lèvre

antérieure (vue de face).

sous forme de polypes muqueux ou utéro-folliculaires (fig. 112). Ce sont de petits amas rosés, demi-transparents ou violacés, plus ou moins franchement pédicules dans la cavité ou hors de l'orifice du museau

Polypes muqueux.

1 II est certain que les déchirures du col favorisent beaucoup l'ulcération mais il est toutefois exagéré de dire avec Bouilly [Semaine médicale, 5 septembre 1888) qu'il n'existe pas d'ulcération vraie du col sans déchirure produile pai l'accouchement. Be.nnett [Traité pratique des infl. de l'utérus, trad. de Peter, 1804, p. 142) a fort nettement décrit depuis longtemps des ulcérations chez les vierges et les nullipares. J'en ai observé de nombreux exemples.

2 Ruge et Veit. (Ceniralblatt fur Gyn., 1877, n° 2, et Zeilschrift f. Gcburtsh. und Gyn. Hd. II. p. 415, et Bd. VIII, p. 405). — De Sixéty. Des ulcérations du cul de l'utérus dansla mélrite chronique [Comptes rendus de la Soc. de biologie, etAssoc. franc, pourl'avanc. des sciences, 1880).