POZZI. I

nancc de la présentation occipito-iliaque gauche antérieure, la rupture du col se faisant au niveau de l'occiput. Quand la déchirure a été profonde et s'est partiellement cicatrisée, on sent une ligne modulaire le long du col qui est lui-même incliné à ce niveau; parfois on sent dans le cul-de-sac vaginal, à la base du ligament large, un petit noyau dur, cicatriciel, qui a sans doute la même origine traumatique.

Dans la déchirure étoiiée, les fentes sont généralement moins profondes.

Enfin on a étendu la notion de déchirure à des cas qui vraisemblablement n'ont rien à faire avec elles : je veux parler de ceux où le col est béant sans toutefois que le doigt puisse sentir des encoches à sa périphérie. Les défenseurs du rôle palhogénique de la lacération n'ont pas manqué d'y voir une déchirure de la muqueuse interne ou endotrachélienne, ayant entraîné une sub-involution de tout le col et la béance de la cavité cervicale; elle serait alors exposée à l'air et parfois au frottement, d'où un catarrhe cervical ainsi entretenu. Cette variété devrait, d'après Munde, être considérée comme une sub-involution du col avec paralysie de fibres musculaires produite par leur rupture sous-muqueuse (fig. 117, A).

Pour la commodité de la description, on a proposé de distinguer la déchirure, suivant la profondeur, en trois degrés; le premier qui entame le col assez légèrement (fig. 114, B); le second (fig. 115, A), qui incise le col dans la moitié de sa hauteur; le troisième' (fig. 115, B.), qui va jusqu'au cul-de-sac vaginal et même le dépasse (Munde).

Il est possible que la déchirure ne s'accompagne pas d'ulcération et que toute sa surface soit recouverte d'épithélium pavimenteux comme le reste du col. Cette cicatrisation sur place de la solution de continuité, sans réunion de ses lèvres, s'observe en particulier après les discisions chirurgicales suivies d'un traitement antiseptique rigoureux. Quand elle se produit après l'accouchement, on peut donc en conclure que la déchirure a échappé à toute infection. Dans le cas contraire, l'ulcération se produit. Alors, plus la lacération est profonde, plus le renversement des lèvres, l'ectropion de la muqueuse interne, est considérable. Cette exposition de la muqueuse aux causes d'irritation vaginales, sécrétions, frottements, contact de l'air, est, à n'en pas douter, une condition très efficace pour l'entretien du processus morbide qui constitue les prétendues ulcérations. L'altération papillilbrme et kystique peut alors être poussée si loin et être si largement étalée sur les lèvres retroussées, qu'elle donne l'apparence d'un fongus de mauvaise nature (fig. 117, B).

En même temps il se produit dans les cols déchirés des altérations histologiques importantes. En premier lieu, le travail de cicatrisa-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ETIOLOGIE DES MÉTRITES. 163

tion lui-même, par la rétraction du tissu inodulaire peut, dans les cas de grande lacération, avoir des conséquences fâcheuses; il com-

Fig. 114. — Col intact et col déchiré d. A. Ouverture du col normale chez une femme multipare — B. Déchirure bilatérale du col,

premier degré.

prime les glandes, amène leur dégénérescence kystique et l'hyper-

Fig. 415. — Déchirures du col.

A. Déchirure bilatérale du col, second degré. — B. Déchirure bilatérale du col, troisième

degré (les lèvres sont maintenues écartées par des crochets).

trophie du tissu (hyperplasie kystique). Le tissu dense de la cicatrice,

1 Les figures Ho, 116, 117. 118 sont empruntées à Munde. [Minor surcjical GynsecoL

en comprimant les terminaisons nerveuses, serait, pour Emmet et ses disciples, l'origine des accidents nerveux les plus variés. C'est surtout, d'après ce gynécologiste (qui a fort grossi l'influence de cette

Fig. 116. — Déchirures du col.

A. Déchirure étoilée du col. — B. Déchirure unilatérale (à droite) du col.

petite lésion), la pression exercée dans l'angle supérieur de la déchirure par ce qu'il appelle la cheville cicatricielle (cicatrical phig), qui

Fig. 117. — Déchirures du col.

A. Déchirures sous-muqueuses du tissu cervical n'entamant pas son bord, mais produisant sa béance. — B. Énorme hypertrophie folliculaire et papillaire simulant un épithélioma sur un col déchiré.

est « la racine du mal » ; il y voit une fréquente cause de névroses, même dans des cas où la déformation du col est très peu accusée1.

1 Dolkius (Nonv. Arch. d'obst. et de gijnéc, 1888, p. 50 et suiv.) insiste, après Emmct, sur ce clou cicatriciel, et attribue, pour sa formation, une certaine inllucncc à la para-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ETIOLOG1E DES METRITES. 165

Une autre lésion précoce du col déchiré est réversion des lèvres du col, dont la principale cause est dans la traction exercée par les insertions du vagin sur le col divisé; elle pousse à l'extrême l'ectropion de la muqueuse, qui est d'autant plus marqué que celle-ci est devenue plus malade. Enfin, une troisième conséquence de la déchirure serait l'arrêt de l'involution post-puerpérale, d'où la congestion passive, le catarrhe, etc.

Pathogénie. — La généralité des auteurs classiques décrivant Pathogénie, successivement les diverses formes de métrite d'une façon complète, l'étude des causes se trouve morcelée en plusieurs tronçons, comme si chaque type était différent dans toutes ses parties. Il me semble qu'il n'y a aucun intérêt à suivre cette tradition. De même que j'ai réuni dans un seul paragraphe l'étude anatomo-pathologique, je présenterai d'un seul coup celle des causes en évitant ainsi de nombreuses et inutiles répétitions.

Au point de vue pathogénique, on peut dire que toutes les inflammations de l'utérus sont certainement d'origine infectieuse, microbienne. La démonstration directe est maintenant faite, et depuis longtemps l'induction ne laissait, du reste, aucun doute à ce sujet. Cette opinion maintenant vulgarisée2 a été émise très catégoriquement il y a déjà assez longtemps par Schrôder3. Voici comment s'exprimait, il y a plusieurs années, cet éminent gynécologiste. «Les notions modernes exigent que nous accordions une importance toute spéciale à la pénétration dans la cavité utérine d'agents nocifs, venant de l'extérieur. Tout ce que nous connaissons de certain sous ce rapport, c'est que l'infection blennorrhagique peut devenir cause d'endométrite aiguë et chronique. Je crois pour ma part que cette infection joue un rôle considérable dans l'étiologie de l'endométrite. On trouve en général, alors, en même temps de la vaginite et du catarrhe cervical de forme récente ou ancienne. Cependant, dans plus d'un cas d'endométrite de nature manifestement blennorrhagique, on trouve le vagin tout à fait normal, soit que le vagin n'ait pas été atteint par l'infection, soit que la maladie s'en soit retirée tout en persistant dans la matrice. L'endométrite qui survient à la suite des couches est due probablement aussi dans un grand nombre de cas à une infection puerpérale limitée exclusivement à la muqueuse et impuissante par conséquent à provoquer une affection générale.

métrite consécutive à l'infection de la déchirure, dont elle a amené la dégénérescence ulcéreuse.

1 DoLÉnis. De VEndométriie et de son traitement [Nouvelles Arcli. d'obst.et de gynéc, 1887). — M. Péraire. Des métriles infectieuses. Thèse de Paris, 1889.

2 Schkôder. Maladies des orçj. génit. delà femme, trad. française faite sur la Ce édit. allemande. (1885), Bruxelles, 1886, p. 117.

C'est de la môme façon qu'il convient d'expliquer les métrites chroniques que l'on rencontre souvent chez les nullipares qui n'ont jamais été atteintes de blennorrhagie, et môme chez les jeunes filles encore vierges. Des agents phlogogènes peuvent, même dans ces conditions, pénétrer dans la cavité utérine, et il n'est pas douteux pour moi que cette pénétration ne soit souvent le résultat de manœuvres de masturbation. »

Des recherches plus récentes viennent confirmer ces présomptions'. Le fait, tout d'abord, paraît désormais hors de doute pour la métritc d'origine blennorrhagique. Stenschneider2, dans ses intéressantes études sur le siège de l'infection gonorrhéique chez la femme, a démontré que longtemps après que les gonocoques ont disparu de l'urèthre on en retrouve dans le col ou le corps de l'utérus, dont les muqueuses sont infiniment plus propices à leur culture que celle du vagin; dans celui-ci, des circonstances défavorables sont constituées par l'épais revêtement pavimenteux, l'acidité des sécrétions et la concurrence vitale des nombreuses bactéries qui habitent normalement cette cavité et dont G. Winter a fait une description détaillée.

Même démonstration directe est depuis peu également acquise quant aux micro-organismes de l'endométrite post-puerpérale.

Goenner (de Baie) 3 a trouvé dans des cas de fièvre puerpérale des Slreptococci qu'il a pu facilement cultiver. Dôderlein4, plus récemment, a recueilli avec des précautions très grandes les lochies des accouchées, dans l'utérus lui-même, après s'être mis à l'abri de toule souillure vaginale. Les lochies ont été examinées au microscope et éprouvées par la culture sur la gélatine et l'agar-agar. Le résultat de ces recherches a été que, dans les suites de couches normales, la température ne dépassant pas 38 degrés, il n'y a pas de germes. Quand il y a de la fièvre, au contraire, on trouve des bacilles et des cocci qui, lorsque la température tombe, sont éliminés par les sécrétions plus abondantes et devenues purulentes. Les suites de couches pathologiques (et sans doute aussi les métrites consécutives) sont donc dues à une infection par un microbe pathogène, qui est

1 Je ne comprends pas dans le cadre des métrites la tuberculisation de l'utérus qu'on trouvera décrite dans le chapitre relatif à la tuberculose génitale. On sait que cette infection spéciale est due au bacille de Koch.

2 Stenschneider. {Berliner klin. Wochenschr., 1887, n° 17).

3 Alf. Goenner. Ueber Mikroorganismen in Secret der weibl. Genitalien wàhrend der Schwangerschaft und bei puerperalen Erkrankungen (Centrabl. f. Gyn., 1887, n° 28).

* Dôderlein. Ueber Vorkommen und Bedeulung der Mikroorganismen in der Lochien gesunder und kranken Wôcherinncr (Centr. f. Gynàk. 1888, nos 23 et 28). D'après Doléris. (Essai sur la pathogénie et la thérapeutigue des accidents infectieux des suites de couches. Thèse de Paris 1880, p. 95), ce serait Pasteur qui le premier aurait démontré par l'étude des lochies des femmes en couches que celles des femmes saines sont exemptes de microbes, tandis qu'ils pullulent dans les lochies des femmes malades.

le Streptococcus pyogenes. Dôderlein pense que ces germes sont portés du vagin dans l'utérus par le doigt ou les instruments explorateurs.

Straus et Sanchez Toledo1 ont publié des recherches confirmatives. Mais leurs tentatives pour infecter, avec des lochies septiques, l'utérus de lapins ayant récemment mis bas, ont échoué à cause de l'absence de caduque et de la disposition spéciale de la plaie placentaire chez ces animaux.

Péraire2 a observé et a pu cultiver une bactérie et des cocci trouvés dans les sécrétions de la mélrite : l'inoculation à des lapins leur a donné de la fièvre et de la vaginite.

Il est donc bien établi que dans la métrite septique, ou, pour mieux dire, dans l'infection de la muqueuse utérine qui peut succéder à l'accouchement ou à l'avortement, l'origine des accidents est dans une prolifération de microbes pathogènes, et la métrite proprement dite, qui persiste après l'état puerpéral, est due à la persistance de ces germes.

Une question plus controversée est celle-ci : quel est le point de départ des microbes? Proviennent-ils toujours de l'extérieur, ou viennent-ils de l'intérieur? Y a-l-il, en d'autres termes, hétéro-infection ou auto-infection? Je ne saurais entrer ici dans l'exposé des longues discussions qui se sont produites récemment à ce sujet3. Je me contenterai de présenter brièvement les conclusions qui me paraissent en ressortir.

L'hétéro-infection, qu'on a appelée aussi infection de contact (Ealten- Germes venus bach) ou infection exogène (Fehlingj, est de beaucoup la plus t'ré- (hétéro-mrecquente. Elle constitue la règle. Léopold a constaté une diminution énorme de la morbidité dans son service depuis qu'il ne laisse plus examiner les femmes en couches; en effet, malgré toutes les précautions antiseptiques, les doigts explorateurs peuvent être le véhicule de germes. Chez l'accouchée saine, le vagin doit être considéré comme aseptique (Bokelmann, Dùhrssen). 11 n'y a pas de germes, comme nous l'avons indiqué, dans les lochies de l'accouchée à l'état normal; il n'y en aurait même pas dans la partie supérieure du vagin immédiatement après l'accouchement, d'après von Oit*, et il

1 Straus et Sanchez Toledo, Recherches microbiologiques sur l'utérus après la parturition physiologique (Annales de l'Institut Pasleur, II, p. 426).

2 Péraire. Lococitalo.

3 Bokelmann. Société d'obstétr. et de gyn. de Berlin, 24 mai 1889 [Centr. f. Gyn., 1889. n° 29). — Kaltenbach, Ueberdie Frage der Selbstinfeklion. Troisième congrès des gynécol. allemands, Fribourg, juin 1889. [Centr. f. Gijn. 1889, n° 27).

4 Vos Ott. Zur Bakteriologie der Lochien (Archiv /'. (hjniik. Ed. XXXII, Ileft 3). Winter a, par conlre, montré qu'il y a beaucoup de germes bientôt après l'accouchement, mais que ces germes ne sont pas nocifs.

tion)

attribue ce fait au puissant nettoyage opéré par la rupture de la poche des eaux et par le frottement du corps fœtal sur les parois vaginales étalées. Donc, si tout se passe bien, sans rétention de débris de l'œuf, sans accumulation de caillols par atonie de l'utérus, sans rupture prématurée des membranes empêchant le nettoyage physiologique du canal génital, il n'y a aucune chance d'infection. C'est ce qui explique l'heureuse issue de tant d'accouchements accomplis sans aucune précaution. La nature, on peut le dire, a pourvu elle-même à l'asepsie de cet acle. Il faut donc être très sobre d'interventions et de manipulations dans les cas simples et s'abstenir d'une polypragmasie nuisible, d'injections antiseptiques inutiles et plutôt, alors, dangereuses1.

infoction mixie. \[ n-y a rjen ç[e spécifique, si l'on peut ainsi dire, dans l'infection microbienne de l'utérus. C'est une erreur, depuis longtemps condamnée, que de croire qu'à chaque infection spéciale correspond un élément pathogène spécial \ On sait parfaitement aujourd'hui que c'est un même microbe, le Streptococcus pijogencs, qui cause toutes les lésions des accouchées, et que c'est lui aussi qui produit l'érysipèle et le phlegmon5.

L'infection puerpérale de l'utérus, point de départ si fréquent de la métrite consécutive, peut donc être produite par des germes pathogènes provenant des sources les plus diverses. Il est démontré aujourd'hui non seulement par l'expérience clinique, mais aussi par l'observation microbiologique, que les germes qui provoquent les infections chirurgicales (phlegmons, érysipèles) peuvent infecter les nouvelles accouchées et se retrouvent alors dans leurs sécrétions génitales. Quand j'étais interne à l'ancien hôpital des Cliniques dans le service de Broca, j'ai vu plusieurs fois des petites épidémies d'érysipèle dans les salles de chirurgie succéder à des épidémies de fièvre puerpérale dans les salles voisines d'accouchement, ou les précéder. Cette infection mixte (Mischinfection) a fait l'objet de très intéressants travaux dans ces dernières années, au point de vue pathogénique.

1 Bokeuiaxx, parlant des excès de ce genre, les qualiiie de furor antiseplicus. (Loc. cil.)

- Bouchard. Utilité pratique des notions palhoqéniques. Leçon d'ouverture [Semaine médicale, 1889).

3 E. CziiRNiEwsici (de Saint-Pétersbourg). Zur Frage von den puerperalen Erkranliungen (Arch. f. Gijn. Bd. XXXIII, Heft 1). Ce travail avait été lu à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Saint-Pétersbourg, le 14 avril 1888 [Cevlr. f. Gijn. 1888, p. 836).

Widal [Étude sur l'infection puerpérale, la phlegmatia albadolcns et l'érysipèlc. Thèse de Paris, 1889) a trouvé le Streptococcus pyogenes dans les lymphatiques, même sans qu'il y eût suppuration, dans l'infection puerpérale. Pour produire expérimentalement l'érysipèle avecle Streptococcus, il faut lui retirer ses qualités pyogéniques tout en exaltant sa virulence, en le faisant passer par l'organisme du lapin. On doit donc, conclut-il, aux notions ordinairement, admises sur le rôle des microbes dans les maladies infectieuses savoir : 1° la nature des germes, 2° leur quantité, 5° leur porte d'entrée, 4° le terrain, — ajouter la notion nouvelle de 5° la virulence.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGlE DES MÉTRITES. 169

Pfannenstiel1, étudiant une petite endémie née à la Frauenklinik de Breslau à la suite d'une endémie antécédente d'angine tonsillaire, a parfaitement démontré leurs relations microbiennes. Les streptocoques de l'érysipèle (Str. erysipelatis, Fehlensein) et du phlegmon (Str. pyogenes, Rosenbach) sont du reste très voisins (Fraenkcl) et paraissent concourir également Jt l'infection puerpérale2.

Les recherches de Winter sont venues présenter la question sous Germes venus du un jour tout nouveau; elles ont une valeur très grande, empruntée à infection)"" la fois à la compétence de leur auteur et aux riches documents qu'il a eus à sa disposition, grâce aux nombreuses hystérectomies et salpingotomies qui se pratiquent à la clinique de Berlin. C'est sur des pièces fraîches et en se mettant minutieusement à l'abri des causes d'erreur qu'il a opéré ces recherches. Elles l'ont conduit à cette conclusion que, dans les voies génitales de la femme, il y a ce que j'appellerai volontiers une zone dangereuse, riche en micro-organismes. Non seulement le vagin et le col utérin contiennent en abondance des germes, comme l'ont constaté Hausmann, Kùstner, Lomer et Bumm", mais encore dans la moitié des cas Winter4 y a trouvé des organismes pathogènes, savoir : trois espèces de staphylocoques (St. pyogenes, albus, aureus, citreus) et divers genres de streptocoques. Ce fait a une importance capitale, car il démontre la possibilité d'une auto-infection. On ne comprendrait même pas qu'elle n'eût pas lieu plus souvent, surtout à chaque accouchement, période pendant laquelle les germes augmentent dans une proportion considérable, si les inoculations faites par Winter avec les cultures ainsi obtenues ne démontraient pas en môme temps ce fait curieux, c'est que ces staphylocoques, domestiqués pour ainsi dire par leur habitation dans les voies génitales, ont perdu leur virulence. 11 y a là un exemple d'atténuation spontanée qui est des plus remarquables et des plus heureux. Mais il est très vraisemblable que la virulence

1 Pfannenstiel Kasuistisçher Beitràge zur Aetiologie der Puerpéral fiebers (Cenlr. f. Gyn. 1888, n° 58). Voir aussi Hartmann, Ueber die Aetiologie von Erysip. und Puerperalfîeber (Dissert, inaug. Munich, 1887). — On saitdu reste, parles expériences de Maierowiecz (Zur JEtiologie der Erysipels, dissert, inaug. St-Pétersbourg, analysée in Centr. fur Bakteriol., III, Bd. I, 1888), que l'on peut avec le même microbe (Strept. erysipelatis de Fehleisen) obtenir chez les animaux, suivant le mode d'inoculation, tantôt l'érysipèle et tantôt le phlegmon. — Inversement, von Eiselsberg (Arch. f. Chirurgie, Bd. XXXV, Heft 1, 1887) a obtenu les mêmes résultats en inoculant chez les animaux des microbes différents mais voisins [Strept. erys. et Strept. pyogenes).

- Bumm. Die puerp. Infection, [Cent. f. Bakteriol. Bd. II, p. 545, 1887).

3 Hausmann. Die Parasiten der weiblichen Geschlechtorgane, Berlin, 1870. — Kûstner. Beitràge zur Lehre der Endometritis, Jena, 1885. — Lomer. Die Mikroorganismen der weiblichen Gonorrhoë (Deutsche med. Wochenschrift, 1885). — Bumm. Archiv f. Gynâk. Bd. XXIII, p. 257.

4 G. Winter. Die Microorganismen im Genitalcanal der gesunden Frau (Zeilschr. /'. Geburtsh. und Gynâk. 1888, Bd. XIV, Heft 2).

peut leur être rendue très rapidement dans certaines circonstances favorables, comme par exemple la présence de détritus organiques. On conçoit ainsi l'extrême danger qui résulte des avortements, lorsque des parcelles d'œuf séjournent dans le col : l'infection de l'utérus se fait alors de proche en proche. De même on voit combien il est dangereux, sans purification préalable du canal génital, de pratiquer l'exploralion de la cavité du corps utérin, même quand le doigt ou la sonde sont absolument aseptiques, car ils peuvent porter des staphylocoques du col dans le corps; c'est au niveau de l'ouverture utérine du col, en effet, que se trouve la frontière de ce qu'on pourrait appeler la zone dangereuse.

Certaines conditions mécaniques favorisent beaucoup l'infection de l'utérus. Ainsi Schultze1 croit que, chez les femmes qui ont la vulve béante, comme cela se voit chez beaucoup de multipares même sans rupture du périnée, il suffit d'un peu d'écoulement leucorrhéique vaginal pour servir de véhicule aux germes de l'atmosphère. Même chez les femmes dont la vulve est exactement close, la période des règles vient rendre possible l'infection. De là, selon Schultze, la nécessité de protéger la vulve, en pareilles circonstances, avec une couche d'ouate qui filtre l'air.

Ce ne sont pas, du reste, seulement les micro-organismes habitant normalement le vagin et le col qu'un cathétérisme peut introduire dans le corps utérin. Nous vivons dans les grandes villes au milieu des germes pathogènes. Eiselsberg 2 a trouvé le Staphylococcus pyogenes aureus dans les salles d'hôpital, Furbringer3 l'a démontré dans la raclure des ongles, Passet dans l'eau de vaisselle, et le même auteur a trouvé le Staphylococcus pyogenes albus dans la viande de bœuf légèrement avariée, etc. Biondi 4 l'a même rencontré dans la salive normale. On voit combien les chances d'infection sont grandes, et sans la concurrence vitale des tissus vivants qui se défendent incessamment contre elle, elle serait presque inévitable. Tout ce qui désarmera cette défense ouvrira donc la porte à l'infection.

Il y a là certainement un des exemples les plus curieux de ce que le professeur Verneuil a appelé le microbisme latent, avec cette particularité qu'il ne s'agit pas ici d'une infection éteinte, mais d'une infection virtuelle n'ayant pas encore existé, et attendant pour se développer que le milieu, de physiologique, devienne pathologique.

1 Schultze. Zur Aetologie und Prophylaxie cler Genitalerkrankungen des Weibes [Wiener med. Blalter. 1882, n° 52).

8 Von Eiselsberg. (V. Langenbeck's Archiv, Bd. XXXV, Heft 1.)

3 Furbbinger. desinfection der Hânde des Aerzetes, p. 21 (cité par Winter, loco citalo, p. 465).

4 Biondi. (Centralblatt fur Bakteriologie, cité par Winter, ibidem).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ÉTIOLOGIE DES METRITE5. 171

L'auto-infection, qu'il vaudrait mieux appeler infection endogène (Fehling), se réduit donc en somme à une question de bouillon de culture, éveillant la virulence d'un germe jusque-là inactif'. C'est ainsi que Chauveau1 restitue sa virulence perdue à la bactéridie charbonneuse quand il la cultive au contact de l'air raréfié dans un bouillon additionné de sang.

Cette exaltation des propriétés nuisibles des germes pathogènes sommeillant dans les parties génitales saines de la femme, ne pourrait-elle pas être provoquée par un autre mécanisme? La débilitalion générale, qui amoindrit la vie des cellules, le traumatisme qui la suspend par une action inhibitoire démontrée par Brown-Séquard, ne peuvent-ils pas, en entravant Je phagocytisme, lever la barrière qui éloigne les germes de la cavité utérine et les maintient dans une région où ils restent inoffensifs? Ainsi s'expliquerait peut-être l'influence non douteuse des maladies et notamment des fièvres éruptives, celle des excès vénériens, etc.

Enfin, il semble démontré que la présence d'un germe pathogène favorise souvent le développement d'une autre espèce de microbe. Ainsi, les femmes atteintes de métrite blennorrhagique (Gonococcus de Neisser) sont facilement atteintes par l'infection septique plus ou moins atténuée, par les staphylocoques ou les streptocoques, ou encore par les bacilles de la tuberculose. Il y a là ce qu'on pourrait appeler des infections conjuguées ou combinées. C'est ainsi que les lésions pneumoniques transforment les' poumons en un terrain favorable à l'invasion et au développement des bacilles de Koch.

Infections conjuguées.

Passons maintenant à l'étiologie proprement dite, ou étude des causes médiates de la métrite.

On peut les ranger sous quatre chefs principaux, en rapport avec :

1° la menstruation; 2° la copulation; 5° la parturition; 4° le traumatisme.

1° Menstruation. — L'établissement même de cette fonction peut être le signal de la manifestation de l'inflammation de l'utérus, à cause de la congestion intense qui se produit à ce moment, d'où la vulnérabilité particulière de l'organe. Il s'y joint généralement alors, à un certain degré, l'influence d'une mauvaise conformation de l'organe provoquant la stase du sang menstruel : développement incomplet, antéflexion congénitale, conicité du col, sténose de l'orifice, ou encore une cause complémentaire, refroidissement, masturbation.

A cette métrite virginale, bien étudiée récemment par un de mes

Étioloffie.

Menstruation,

1 Chauveau. Recherches sur la variabilité ascendante du Barillus anthracis [Comptes rendus Acad. des sciences, 14 octobre 1889).

élèves S correspond, à l'autre pôle de In vie génitale de la femme, ce qu'on pourrait appeler la métrite de la ménopause. Là encore, la même cause prédisposante, une vive congestion, intervient et prête le flanc à toute cause efficiente d'inflammation utérine.

Entre ces deux périodes extrêmes, chaque époque menstruelle est particulièrement favorable à l'apparition d'une métrite, et toute fatigue exagérée, tout refroidissement peut la provoquer si l'organe est dévié, si le col est rétréci, ou a été profondément déchiré et laissé béant par un accouchement antérieur, copulation. 2° Copulation. — Les excès de coït, surtout s'ils ont lieu pendant

les règles ou s'ils coïncident avec d'autres fatigues comme celles du voyage de noces2, peuvent, indépendamment de toute contamination, provoquer la métrite. Mais combien de fois l'infection blennorrhagique plus ou moins méconnue, qui est une cause si efficace de métrite5, ne joue-t-elle pas également un rôle chez les nouvelles mariées ! Que de maris qui se croient totalement guéris et n'attribuent aucune importance à un léger suintement uréthral, à une goutte militaire, selon l'expression vulgaire, laquelle va cependant contaminer, sinon le vagin ou l'urèthre, du moins le col, la cavité utérine, et même les trompes de la jeune femme ! Biennorrhagie. L'infection blennorrhagique peut demeurer longtemps latente chez la femme, atténuée et localisée au col utérin. Ce n'est souvent que sous l'influence d'une exploration intempestive, d'un avortement ou d'un accouchement, agissant comme cause occasionnelle, que l'infection gagne le corps de l'utérus et parfois même le dépasse. Nôggerath 3 prétend que chez les femmes gonorrhéiques l'accouchement est suivi d'endométrite et de périmétrite dans la proportion de 75 pour 100. Si l'on remplace le mot de « périmétrite » par celui de « salpingite », je ne crois pas cette proportion très exagérée.

C'est sans doute aussi à cette cause, beaucoup plus qu'au traumatisme exercé par un coït trop répété, qu'il faut attribuer les métrites des prostituées. Encore est-il nécessaire de faire intervenir souvent les fausses couches méconnues, si fréquentes chez les femmes qui commencent à s'adonner à la débauche. Plus tard, la stérilité survient, amenée par l'extension de l'inflammation aux trompes, qui ne tardent pas à s'oblitérer.

Parturition. 5° Parturition. — C'est de beaucoup la cause la plus fréquente.

1 Paul Bouton. De la métrite chez les vierges, thèse de Paris, 1887.

- Alph. Guérin. Loc. cit., p. 28.

r- Rkmv. Biennorrhagie de l'utérus, métrite muqueuse blennorrhagique (Annales de gynéc-., 1879).

4 Nôggerath. Ueber latente Gonorrhoe, p. 11. — Du Même [Archiv fur Gynâh., Bel. XXXII, Ileft 2), réponse au mémoire de Kroner, Ueber die Beziehung der Gonorrhoe zu der Generationfivorgtingen (Arch. fur Gynak., Bd. XXXI, Het't 2).

Après l'accouchement normal, l'avortement spontané ou provoqué, larvé ou reconnu, l'utérus est dans un état particulier d'hyperplasic et de congestion qui demande, pour se dissiper progressivement, des conditions hygiéniques spéciales. Or, ces conditions sont très fréquemment négligées, soit par incurie dans les classes aisées, soit sous l'influence de la nécessité dans les classes laborieuses. Il n'y a pas très longtemps encore que les accoucheurs les plus renommés, avec Cazeaux, considéraient comme suffisant un repos de quinze ou vingt jours. Alph. Guérin s'est très justement élevé contre cette règle fixe. 11 conseille d'attendre au moins huit jours après les premières règles pour permettre à la malade de quitter son lit; au bout de ce temps-là seulement l'utérus a repris son volume normal l. Sans cela, on voit survenir ce qu'il appelle l'engorgement post-puerpéral, ce qui n'est que la métrile post-puerpérale de Chomel, Y arrêt d'involution de Simpson, la métrile chronique ou infarctus utérin des auteurs (métrite catarrhale et métrite douloureuse).

C'est surtout lorsque l'accouchement n'a pas été normal, lorsqu'il y a eu en particulier des difficultés pour la délivrance, lorsque des débris de placenta ont séjourné plus ou moins longtemps dans la cavité utérine, qu'elle est sujette à s'enflammer. On ne peut douter alors qu'il n'y ait eu véritablement infection locale, et si un traitement antiseptique rigoureux n'est pas institué d'une façon précoce (injections intra-utérines, curettage, etc.), il est à craindre que celte infection, d'abord aiguë, ne se perpétue ensuite sous forme chronique. Môme remarque en ce qui concerne les avortements, où il est si fréquent de voir des débris de membranes, parfois presque imperceptibles, rester greffés sur la muqueuse utérine et y devenir pour elle • autant de centres d'infection.

Une particularité à laquelle on a dans ces derniers temps attribué Déchirures une influence considérable dans l'établissement et la durée de la du co1métrite, est la déchirure du col, ou, pour reproduire l'expression d'Emmet, la lacération 2. C'est ce gynécologiste américain qui le premier, dès 1869, en a reconnu l'importance, entrevue du reste par Bennet5 longtemps auparavant. Peut-être toutefois est-on disposé, au delà de l'Atlantique, à exagérer la valeur de cette lésion.

1 Alph. Guérin. Loco citato, p. '145.

2 Le premier travail c1'Eji.met est un mémoire lu le 8 lévrier 18G9 devant la Société médicale du comté de New- York : Surgery of the Cervix [Americ. Journal of Obslelrics, février 1869). Il présenta son second mémoire sur le même sujet, le seul qu'on cite ordinairement, le 28 septembre 1871 : Lacération of the Cervix as a fréquent and unrecognized cause of disease [Americ. Journ. of Obslelrics, nox. 1874). — C'est ce mémoire, traduit en allemand par M. Vouia, qui a fait connaître le sujet en Europe, surtout après la critique favorable de Breisky dans le Wiener med. Wochenschr., nos 49 à 51, 1870.

3 Iîlninett. Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, Paris, 1^50.

- Voici les conséquences multiples qu'on lui impute : retard dans l'involution normale de l'utérus après l'accouchement, puis hyperplasie, sclérose et compression des filaments nerveux; congestion et même inflammation des ovaires; paramétrite; extension au reste du col de la sclérose née au niveau de la cicatrice, compression des glandes et des nerfs, formation de kystes et production de névralgies et de névroses réflexes ; ectropion et inflammation de la muqueuse cervicale par suite des frottements auxquels elle est exposée; enfin tendance à la rétroversion et à la chute de l'utérus. Ce n'est pas tout : Munde, Olshausen, Hegar et Kaltenbach 1 considèrent les anciennes lacérations comme une cause fréquente d'avortements habituels, et Breisky2 a avancé qu'elles prédisposent au cancer en constituant un locus minoris resistantiœ.

Les affirmations d'Emmetsur le rôle pathogénique delà lacération ont été l'objet de très longues discussions dont quelques-unes sont fort récentes. Nôggerath3, à la réunion des naturalistes allemands tenue en septembre 1887 à Wiesbaden, a présenté un long travail statistique tendant à réduire à néant le rôle de la déchirure cervicale et à démontrer ces propositions : 1° Les femmes atteintes de déchirure conçoivent plus facilement et avortent moins que les autres; 2° La position de l'utérus n'est pas influencée par la lacération; 5° L'axe de l'utérus n'est pas allongé; 4° Les érosions et ulcérations ne sont pas plus fréquentes ; 5° L'ectropion n'en est jamais le résultat ; 6° L'altération des tissus du col n'est pas plus fréquente; 7° La déchirure n'a pas d'influence sur la fréquence et l'intensité des maladies utérines.

Dans la discussion qui a suivi la lecture de ce mémoire, Sànger, Skutsch et Ahfeld ont déclaré que Nôggerath allait trop loin dans sa critique. Peu après, Munde, qui s'est fait en Amérique un des principaux champions de la doctrine d'Emmet, faisait publier dans son journal par un de ses élèves, Brooks H. Wells*, une réfutation point par point du mémoire de Nôggerath. Là aussi la statistique est invoquée pour arriver à des conclusions diamétralement opposées; Wells insiste surtout sur le rôle important des lacérations dans l'apparition de névroses réflexes.

Il est bien difficile de se prononcer d'une façon catégorique au

1 P. F. Monde (American Journal of Obstelrics, oct.1879, et Minor surgical Gynecology New-York, 1885, p. 430). — Olshausen. Zur Pathologie der Cervicalrisse (Centr. f. Gyn., 1877, n° 13). — Hixar et Kaltendacii. Loc. cit.

- Breisky. (Allg. Wien. mecl. Zeilschr., 1882, n° 52.)

3 Nôggerath. (Centralbl. f. Gyn., 4888, n° 41.)

4 Brooks H. Weu.s. The etiological relation of cervical lacération to utérine discase Americ. Journ. of Obstetrics, mars 1888, p. 257).

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milieu d'affirmations aussi contradictoires et aussi autorisées. Il me semble, toutefois, que le rôle de la déchirure a été tour à tour trop exalté et trop décrié. Il s'est passé à son propos quelque chose d'analogue à ce qu'une autre génération a vu pour les déviations utérines ; peu s'en est fallu qu'on ne leur ait attribué alors presque tous les accidents des inflammations de l'utérus et de ses annexes. On est revenu de ces excès ; on s'accorde généralement à reconnaître maintenant que, si les changements de situation de l'utérus sont suffisants par eux-mêmes pour donner lieu à des phénomènes nerveux réflexes, ils sont impuissants à produire la métrite, quoiqu'ils y prédisposent certainement et contribuent à l'entretenir. C'est là, sans doute, que se borne aussi le rôle des lacérations dans la genèse de réflexes morbides : prédisposition et cause de durée pour les catarrhes du col. Mais, de même qu'il existe des rétroversions utérines sans symptômes morbides, il y a de très nombreux cas de déchirures sans métrite; ce ne sont guère que des déchirures très profondes, s'étant étendues jusque dans le tissu cellulaire du cnl-de-sac, ou encore les déchirures bilatérales avec ectropion marqué, qui constituent un élément pathologique qu'on ne doit pas négliger.

Traumatisme. — La contusion chronique produite par un pes- Traumatisme, saire mal appliqué, soit trop volumineux, soit placé avant toute réduction et pressant trop fortement contre l'organe, adonné parfois naissance à des signes très aigus de métrite, qui disparaissent après qu'on a enlevé l'instrument; il en est surtout ainsi des pessaires à tige intra-utérine, lesquels sont des agents dangereux quand ils ne sont pas exactement surveillés par le chirurgien.

Enfin, toute opération quelconque dans l'intérieur du canal génital, toucher, cathétérisme, abaissement, cautérisation, dilatation, incision, peut devenir le point de départ d'une métrite (compliquée de péri et para-métrité) si les précautions antiseptiques, n'ont pas été observées. Ces accidents, très fréquents autrefois, et qui avaient rendu les gynécologistes si légitimement timorés, n'existent plus dans la pratique des praticiens qui se conforment aux règles, qu'on pourrait appeler sacrées, de la chirurgie moderne. S'il survient aujourd'hui de l'inflammation de l'utérus à la suite de manœuvres violentes exercées dans sa cavité (curettage, énucléation ou morcellement de fibromes, etc.), cette inflammation peut être maintenue jusqu'à un certain point aseptique et s'éteindre sans laisser de traces durables.

On a incriminé les injections vaginales trop chaudesou trop froides ; j'ajoute, pour ma part, peu d'importance à cette cause; l'injection ne peut nuire que si la canule n'est pas absolument propre ou si elle est enfoncée de manière à blesser le col utérin. On a vu, il est vrai,