CHAPITRE II

Syndrome utérin : douleur, leucorrhée, métrorrhagie, dysménorrhée. Stérilité. Symptômes de voisinage et réflexes. Dyspepsie. Toux. Névralgies et névroses. Coccygodynie. Hystérie. Asthénie. État général. Faciès utérin. — Signes physiques, toucher, spéculum, cathétérisme utérin. — Formes diverses des mé- 1 rites : aiguë, calarrhale, hémorrhagique, douloureuse chronique. Polypes muqueux. Hypertrophie folliculaire du col. Dysménorrhée membraneuse. — Marche et pronostic. — Diagnostic avec : la grossesse, le cancer, l'avortement, les corps fibreux, la salpingite, les autres maladies des annexes, la cystite, la rectite, la sphincléralgie, la tuberculisation pulmonaire, la dilatation de l'estomac, les maladies du cœur, l'hystérie.

Lorsqu'on étudie les maladies des organes génitaux internes chez syndrome la femme, il est impossible de ne pas être frappé de la similitude des signes rationnels fournis dans chacune d'elles par l'interrogatoire des malades. L'ensemble de ces symptômes est à peu près commun, qu'il s'agisse d'une métrite chronique, d'une endométrite catarrhale, ou môme d'un corps fibreux, d'un cancer ou d'une salpingite. Certes, je ne vais pas jusqu'à dire qu'il y ait identité absolue. Il est certain que, pour peu qu'on précise l'interrogatoire, on trouvera des différences sensibles ne fût-ce que dans l'intensité de tel ou tel symptôme. Mais si certaine partie du tableau est plus accusée dans certaines maladies — rhémorrhagie dans le corps fibreux, la leucorrhée dans le cancer, les troubles nerveux dans les déplacements ou les maladies des annexes, etc. — il n'en est pas moins vrai que les traits principaux sont identiques : tels les états différents d'une même planche ayant subi plusieurs retouches.

Voilà l'idée que j'entends exprimer par le mot de syndrome utérin appliqué à ce fonds commun que l'on retrouve partout. C'est ainsi que Beau avait groupé dans son syndrome de Yasystolie tous les phénomènes des maladies du cœur arrivées à la période de surmenage cardiaque, qu'il s'agît, du reste, d'une lésion mitrale, tricuspidienne ou aortique. De même on trouvera, je le crois, un grand intérêt pour l'exposé clinique, dans l'étude synthétique que je propose. En effet, quand ce croquis sera tracé, il suffira, pour compléter chaque tableau spécial, d'y ajouter quelques touches en évitant d'inutiles répétitions.

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' L'étude du syndrome utérin a naturellement sa placeici, puisqu'il coïncide à peu près exactement avec l'ensemble des signes rationnels de la métrite. Comment en pourrait-il être autrement du reste, puisque en réalité c'est Vêlement métritique surajouté à presque toutes les autres affections de l'utérus et de ses annexes qui amène à peu près partout sa réapparition?

Les principaux traits du syndrome utérin sont : la douleur, la leucorrhée, la dysménorrhée, la métrorrhagic, enfin, des symptômes du côté des organes voisins (vessie, rectum) ou éloignés (tube digestif, système nerveux). Je vais les passer successivement en revue. Douleur. Douleur. — Cette douleur est spontanée; elle siège dans le petit

bassin, mais, point à noter, elle n'a pas, toujours, son foyer principal au niveau même de l'utérus; ce n'est pas dans la région hypogastrique que la femme souffre le plus, c'est fréquemment dans une des régions iliaques, et surtout dans la région iliaque gauche, vers la région ovarienne. Pour expliquer ce fait, il me paraît probable d'admettre qu'il y a le plus souvent un peu de salpingite (catarrhale), quand existe de la métrite. Les trompes sont en effet de simples prolongements des cornes utérines; ces organes sont solidaires anatomiqueinent etpathologiquement. Qui dit métrite, devrait dire presque toujours métro-salpingite avec distribution inégale de l'inflammation : prédominance du côté de l'utérus, retentissement, parfois très faible, mais réel du côté de la trompe. De là provient la douleur dans la région des annexes qui est riche en ramifications nerveuses. Quant à la fréquence à gauche, elle est aussi difficilement explicable que la prédominance de l'épididymite de ce côté-là.

Un autre foyer de la douleur existe dans la région lombaire.

La douleur augmente par les fatigues, les faux pas, les cahots de la voiture. Elle peut, sous ces influences mécaniques, ne pas s'exagérer immédiatement, et l'exacerbation douloureuse ne se faire sentir qu'au bout d'un certain temps. A l'inverse des voitures ordinaires, les tramways sont bien supportés; les voyages en chemin de fer, par contre, le sont mal, à cause de la trépidation particulière des trains. La douleur est sourde, persistante, gravative ; elle donne lieu à une sensation de poids, de plénitude au niveau du périnée et dans le petit bassin ; il semble à la malade qu'elle ait là un corps étranger qui tend à s'échapper; la malade sent son utérus. Sa démarche courbée, dans les cas aigus, est caractéristique: au lieu de s'asseoir brusquement, elle le fait avec précaution, en prenant volontiers un point d'appui sur un meuble voisin ou sur le bras d'un fauteuil, de peur de réveiller la douleur endormie. Celle-ci est exaspérée par la pression et surtout par le palper associé au toucher; mais on peut très bien se rendre compte, pendant le

loucher, que ce n'est pas la pression directe sur le col qui est douloureuse, car cet organe est insensible (sauf dans les cas de névralgies lombo-abdominales), mais bien l'ébranlement propagé par le ballottement du corps de l'utérus lui-même. Gosselin a très judicieusement insisté sur cette distinction1.

Leucorrhée. — C'est un phénomène constant. Il peut être masqué Leucorrhée. plus ou moins par du sang, exagéré par de la sanie purulente, etc., mais il existe toujours, soit simple, soit, en quelque sorte, composé.

La leucorrhée (ou flueurs blanches, pâles couleurs) est un phénomène si important en gynécologie que certains auteurs anciens2 en faisaient une maladie, la maladie principale de l'utérus, groupant autour d'elle les autres phénomènes inflammatoires. Courty luimême fait de certaines leucorrhées une entité morbide, une affection idiopalhique3.

La leucorrhée est l'exagération el l'altération morbide de la sécrétion utérine et vaginale physiologique. L'utérus et le vagin sécrètent en effet à l'état normal, en très faible quantité, un liquide muqueux qui contient toujours quelques leucocytes. C'est un suintement du à la destruction lente du revêtement épithélial. Pour peu qu'il dépasse un certain degré, qu'il devienne plus abondant et purulent, il est morbide et constitue la leucorrhée.

Celle-ci provient de deux sources : le vagin et l'utérus.

La leucorrhée vaginale, qui existe souvent seule, est constituée par l'écoulement d'un liquide très fluide, d'aspect laiteux, n'empesant que légèrement le linge ; ce liquide peut, dans certains cas spéciaux, se charger de pus et prendre une teinte jaune verdâtre. Sa réaction est acide.

La leucorrhée du corps de l'utérus est blanc jaunâtre, peu visqueuse. Celle du col est gélatiniforme ; à l'état normal elle est transparente, elle ressemble à du blanc d'œuf ou à du verre fondu, et empèse fortement le linge. A l'état pathologique, elle est purulente et de couleur jaune verdâtre. Sa réaction est alcaline.

0. Kùstner* a fuit des recherches précises sur la sécrétion de l'utérus à l'état normal et morbide. Il a introduit des tubes de verre dans la cavité utérine en ayant soin d'oblitérer exactement le museau de tanche avec du diachylon et du collodion. Il a examiné de cette manière six femmes exemptes de catarrhe utérin. La sécrétion du col el du corps lui est apparue avec les caractères que je

1 Gosselin. Cllmqve chirurgicale de l hôpital de la Charité, 1879, tome III, p. 55.

* J.-B. Blatin. Vu catarrhe utérin el des flueurs blanches, Paris, an X (1801). 3 Courty. Loc. cl., p. 942.

* 0. Kïsiser. fitilrâge sur Lettre von der Endomclrilis, lena, 1885, p. 87.

viens d'indiquer. Il a ensuite examiné des femmes atteintes de catarrhe utérin, avec ou sans purulence. Il a constaté que, le plus souvent, il y avait simultanément du catarrhe du col et du corps; que le catarrhe isolé du col était plus fréquent que celui du corps seul. Dans tous les cas, Kùstner a fait l'examen microscopique et a trouvé une grande quantité de micro-organismes ayant, pour la plupart, la forme ovale et présentant quatre à cinq types différents. Les recherches récentes de Winter, ainsi que je l'ai dit plus haut, ont montré que plusieurs de ces micro-organismes étaient identiques, pour la forme, aux germes pathogènes.

L'écoulement leucorrhéique est rarement tout à fait continu; non pas que la sécrétion ne se fasse d'une façon constante, mais le produit de cette sécrétion n'est évacué que par intervalles ; il s'accumule d'abord dans le vagin, et de temps en temps s'échappe de la vulve en petites masses.

Enfin, dans certains cas, on observe de véritables crises sêcrétoires, et l'on voit une grande quantité de liquide apparaître presque subitement après d'assez fortes douleurs. Souvent alors on a cru à l'évacuation intermittente d'une hydropisie des trompes (hydrops tabœ profluens). Mais ce phénomène peut parfaitement exister dans la métrite, sans collection salpingienne, ainsi que j'en ai observé de nombreux exemples. C'est, à proprement parler, un phénomène d'hypersécrétion pathologique réflexe.

Quelques auteurs ont cherché le moyen d'établir la différence entre la leucorrhée vaginale et celle l'utérus. Schultze1 a proposé d'introduire dans le vagin un tampon d'ouate, qu'il laisse sur le col pendant vingt-quatre heures; quand on le retire, on peut, au liquide dont il est imprégné, reconnaître la quantité des sécrétions qui proviennent de la matrice.

La leucorrhée peut être simplement sous la dépendance d'un état général défectueux, de l'anémie, de la chlorose. Cette leucorrhée symptomatique est môme tellement fréquente que Marc d'Espine2 a prétendu que les deux tiers des femmes de Paris en souffraient. Beaucoup d'ouvrières parisiennes présentent, en effet, de la leucorrhée: comme elles prennent toutes du café au lait, elles attribuent volontiers leur écoulement à l'usage de cet aliment, et des médecins sérieux ont pu gravement accepter cette explication bizarre. On doit dire simplement que c'est parce que, ne pouvant se mieux nourrir,

1 Schultze. De.r Probetampon, ein Mittel zur Erkennung der kronischen Endomeirilk {Centr. f. Gynàk., 1880).

2 Marc d'Espine. Recherches anatomiques sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée [Archives gén. de méd., 1836, p. 165).

elles ne déjeunent qu'avec du café au lait, que certaines femmes ont des flueurs blanches1.

Métrorrhagie. Dysménorrhée, — Des troubles menstruels peuvent s'observer dans les affections utérines, mais il ne faut pas croire qu'ils soient constants. La dysménorrhée, ou menstruation douloureuse, s'observe souvent dans les métrites par suite de certains obstacles mécaniques à l'expulsion du flux menstruel (flexions, étroitesse du col) qui favorisent eux-mêmes l'inflammation. L'aménorrhée est parfois le fait de l'anémie; pour peu qu'une métrite dure depuis longtemps, elle a débilité la malade; c'est ainsi, et non pas directement, qu'agit alors la maladie utérine. Les métrorrhagies, au contraire, sont très certainement sous la dépendance directe de la métrite. C'est surtout quand la muqueuse du corps utérin est atteinte d'endométrite interstitielle (soit primitive, soit consécutive aux corps fibreux, au cancer) que les métrorrhagies sont fréquentes. Ces pertes peuvent survenir pendant les règles, qui sont alors prolongées, ou en dehors de la période cataméniale. Dans îe premier cas, on a dit qu'il y a ménorrhagie, et dans le second, métrorrhagie.

La plupart des maladies utérines sont un obstacle à la conception. La stérilité n'est cependant pas fatale, et l'on sait que la grossesse peut être observée même avec le cancer et les corps fibreux; il en est de même pour la métrite. Mais, en pareil cas, l'avortement est fréquent.

Symptômes de voisinage et réflexes. — On observe, dans toutes les affections utérines, des symptômes de voisinage (indépendamment des phénomènes de compression dont il ne saurait être question dans cet exposé général, et qui du reste ne sont point du ressort de la métrite). La femme ressent très fréquemment de la douleur en urinant, les mictions sont plus fréquentes, et il peut survenir du ténesme vésical. Toute maladie de l'utérus retentit, en effet, plus ou moins sur la vessie, et parfois même la malade n'attire l'attention du médecin que sur les phénomènes vésicaux. Quand on est obligé de pratiquer le cathétérisme, il n'est pas rare, si l'on ne prend pas toutes les précautions aseptiques, de voir apparaître de la cystite.

Comme souvent les femmes souffrent en allant à la garde-robe, à cause des efforts que cet acte demande, par les ébranlements qu'il communique à l'utérus malade, elles s'habituent à y aller le moins possible et la constipation devient bientôt habituelle.

Dyspepsie utérine. — Il n'est pas de fonction sur laquelle les affections utérines retentissent avec plus de constance que la digestion.

Métrorrhagie.

Dysménorrhée

Stérilité.

Symptômes de voisinage et réflexes.

Dyspepsie utérine.

1 Lagkeau. Dict. en 20 vol., art. Leucorrhée, Paris, 1848. — Lisfranc. Clinique chirurg. de la Pitié, t. II, p. 500, Paris, 1842. — Nonat. Traité pi al. des mal. de l'utérus, p. 634.

182 LTVRE III.

Souvent la méconnaissance de ce fait a causé de graves erreurs de diagnostic. La dyspepsie s'explique ici très bien par une action réflexe dépendant du système nerveux de la vie organique; il suffit, pour s'en rendre compte, de rappeler la richesse de l'innervation sympathique de l'utérus et de l'estomac. La dilatation de l'estomac est très fréquente dans les métrites de longue durée, avec tout le cortège symptomatique si bien décrit par Bouchard et ses élèves1; ce sujet mériterait de nouvelles études, car la dilatation stomacale de cause utérine n'est nulle part explicitement signalée; j'en ai recueilli plusieurs observations. Quant à la dyspepsie, ou paresse de la digestion, elle a depuis longtemps attiré l'attention des gynécologistes qui l'ont indiquée brièvement; Henri Rcnnet, Courty, la mentionnent sans y insister. Plus récemment, des mémoires importants ont paru sur ce sujet2. Le manque d'appétit, les nausées, s'accompagnent le plus fréquemment de flatulence et en particulier d'un état de tympanite chronique qui fait dire aux femmes que leur ventre a grossi depuis le début de leur maladie quoique leur embonpoint ait diminué. Ce météorisme est une grande gêne pour la palpation du ventre et l'exploration bimanuellc.

Toux utérine. Réflexes du côté de la respiration. Toux utérine. — On observe très

souvent, chez les femmes atteintes de maladies de l'utérus, en dehors de toute affection des voies respiratoires et sans que l'hystérie puisse être incriminée, une toux sèche, revenant tantôt par quintes, tantôt au contraire par émissions isolées, mais si fréquentes qu'elle semble constituer une sorte de lie. Elle est généralement petite, étouffée ; par exception elle peut avoir un caractère sonore et métallique qui inquiète les malades et leur entourage. Aran3 l'avait signalée sommairement : un de mes élèves lui a consacré, d'après mes leçons, une étude plus complète4. Ce qui la caractérise, c'est qu'elle ne répond à aucun signe stéthoscopique et guérit avec la lésion utérine, métrile, déplacement, etc.

Réflexes du côté du système nerveux central et périphérique. Névralgies et névroses de cause génitale. — Ici encore, on peut s'expliquer facilement la pathogénic de ces réflexes par la richesse d'innervation des organes génitaux qui sont reliés à la fois au grand sympathique par le plexus hypogastrique, et à la moelle par le nerf honteux interne (fîg. 118). Les névralgies sont très fréquentes. La névralgie intercostale est tellement habituelle que Bassereau a pu prétendre que

1 Legendre. Thèse de Paris, 1886.

2 G. BitAira. [Wiener med. Woch., 41-42, 188G.) — Imlach. On ulerine dyspepsia (British gynsec. journal, février 1887).

3 Auan. Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, Paris, 1858.

4 P. Muller. De la toux utérine, thèse de Paris, 1887.

Névralgies.

cette névralgie était presque toujours liée à l'existence d'une métrite. On observe encore la névralgie faciale, souvent la névralgie lombo-abdominale, avec irradiation des douleurs dans la branche fémoro-cutanée, le plus souvent dans la cuisse gauche.

Simpson et Scanzoni1 ont insisté sur la névralgie sacrée, dont ils ont fait l'objet de monographies sous le nom de coccygodynie.

On a même cru constater des réflexes périphériques jusque sur les

Coccygodynie.

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Gangl reruiï I etH.

Plex. hypogastr.

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Fig. 118. — Nerfs de l'appareil génital d'un enfant, côté droit.

nerfs sensoriels. Clifton S. Morse2 a décrit une asthénopie dépendant des maladies de l'utérus.

Enfin je ne fais que mentionner les palpitations de cœur imputables à la fois à des réflexes nerveux et à l'anémie.

Je n'insisterai pas sur les troubles du système nerveux général, qui sont d'une extrême variabilité. « Les troubles nerveux, dit Courty, à propos de la métrite chronique, revêtent toutes les formes de l'hystérie, non qu'ils tiennent à l'hystérie véritable, qui peut coïn-

1 Simpson. Diseases of women, Edimbourg, 1872, p. 202. — Scanzoni (Wunburger med Zeit., II, p. 4), et Kranhh. der weïbl. Sexualorg., II, p. 225. - Clifton S. Morse. [New York med. journal, 22 janvier 1887.)

Névroses.

Hystérie.

Asthénie.

État général.

Faciès utérin.

cider, quoique rarement, mais parce que, chez la femme, les altérations du système nerveux, celles surtout dont l'utérus est le point de départ, prennent le plus souvent ce caractère ». Cette vérité est si banale que Fétymologie même du mot hystérie en est le témoin.

Il est certain, d'autre part, que chez toutes les femmes prédisposées à l'hystérie, le moindre trouble des organes génitaux internes peut appeler la manifestation de la névrose. Ainsi s'expliquent, à la fois, l'intensité des symptômes qu'on a cru pouvoir légitimement attribuer à des lésions insignifiantes, comme la « cheville cicatricielle » d'Emmet au niveau des déchirures du col, et les succès merveilleux de certaines opérations. Comment se défendre du diagnostic hystérie en lisant des observations comme celle de Munde, où l'on voit une crise de sciatique ou une attaque de catalepsie appelées par la seule pression du doigt sur la cicatrice d'une déchirure du col, et la suture faire disparaître tous les accidents1? On doit presque dire qu'il y a une pathologie utérine spéciale pour les hystériques, et aussi peut-être des succès thérapeutiques particuliers : on peut s'attendre avec elles à des résultats inespérés pour des interventions qui resteraient sans effets chez des femmes dont le système nerveux serait moins vulnérable.

Il est encore une conséquence des affections génitales que l'on observe surtout dans les maladies de l'utérus (métrites, déplacements2), qui durent depuis de longues années. C'est un état d'asthénie particulière, de dépression excessive du système nerveux, qui rend la femme incapable de tout effort sans cependant que l'affaiblissement des muscles ou l'altération de la santé soient en rapport avec cet état de langueur. On doit donc sûrement l'attribuer à une action réflexe pathologique3.

Enfin, comme nous le verrons en étudiant les déplacements de l'utérus et les maladies des annexes, des troubles nerveux graves, chorée, épilepsie, etc., sont parfois sous leur dépendance directe et ont été guéris en même temps. Mais la métrite seule ne produit point de pareils effets.

État général. — Les douleurs qui empêchent l'exercice, la dyspepsie qui est un obstacle à l'alimentation, l'état du système nerveux qui a une influence dépressive sur la nutrition, tout concourt à

1 P. Munde. Minor surg. gynœc, p. 442.

2 Une certaine part rentre, pour ces derniers cas, dans l'ensemble de phénomènes provenant du manque de fixité des viscères abdominaux, qu'on a réunis sous le nom d'enléioplose (F. Gléxabd).

3 Playfair. Note on the systematic treatment of nerve-prostration and hysteria connected with utérine disease [Lancet, 1881). — Giîaily-Hewitt, [Reynold's System of medicin, vol. V, p. 700.) — John Auld. Utérine dyskinesia {Médical and surgical Reporter, 31 mars 1883).

altérer rapidement la santé générale d'une femme atteinte d'affection utérine, et à lui donner l'aspect habituel des chloro-anémiques auquel se joint une teinte terreuse de la face, un cercle bistré autour des yeux, un air souffreteux du visage qui caractérisent ce qu'on a appelé le faciès utérin.

Tel est l'ensemble de signes rationnels qui constitue le syndrome commun à toutes les maladies des organes génitaux internes, mais qui n'est jamais si marqué que dans la métrite. L'étude des signes physiques révélés par l'examen direct permettra maintenant de préciser les caractères propres à l'inflammation de l'utérus.

Signes physiques. — Au toucher, qui doit toujours être fait par l'exploration bi-manuelle, on trouve (sauf les cas très rares où le corps seul est le siège de l'inflammation) le col augmenté de volume et altéré dans sa consistance. Il est plus gros, plus ouvert, parfois onctueux et velvétique, lorsqu'il présente une surface ulcérée. En certains points, on peut le sentir criblé de petits grains durs, qui sont des kystes glandulaires. Le doigt constate en outre les déchirures sur lesquelles j'ai longuement insisté à propos de l'anatomie pathologique. En pressant sur le col, soit au niveau d'une des lèvres, soit au niveau de la commissure déchirée, on provoque quelquefois une douleur très vive, qui peut présenter un caractère d'acuité névralgique. Si cette exploration n'est pas douloureuse, celle qui consiste à imprimer un mouvement de ballottement à l'utérus en faisant basculer le col, l'est parfois, etGosselin1 a insisté beaucoup sur l'importance clinique de ce signe. Le toucher permet aussi de reconnaître que les culs-de-sac sont libres, dans les cas non compliqués d'inflammation circum-utérine; l'utérus est alors parfaitement mobile.

L'examen initial au spéculum sera fait de préférence avec un spéculum bivalve de Cusco ou avec les deux valves isolées de Simon, dans la position de la taille. Il montre le col plus gros, remplissant parfois le fond du vagin, changé de forme : chez la nullipare, au lieu d'être conique, comme il doit l'être, il est cylindrique; chez la femme ayant accouché, il est souvent renflé en massue, et s'il y a des déchirures du col, il affecte les formes variées, figurées plus haut. La couleur varie du rouge vif au rouge violacé. Un écoulement visqueux de mucus, soit franchement purulent, soit panaché de stries purulentes et de filaments sanguinolents, s'échappe de l'orifice, surtout si l'on a soin de le presser doucement à plusieurs reprises avec les valves du spéculum de façon à traire, pour ainsi dire, le museau de tanche. La surface de celui-ci présentera souvent l'aspect ulcéré : ces pertes de substance apparentes seront parfois très

1 Gosselin. loco citalo.

Signes physiques.

Toucher.

Examen au spéculum.

Cathétérisme utérin.

186 LIVRE ITT.

petites, disséminées (folliculite des auteurs) ou superficielles, ressemblant à une légère vésication (érosions), ou profondes, pareilles à un ulcère de cicatrice, lisse et vernissé, ou à une plaie granuleuse (ulcérations) ; parfois, quelques grains jaunâtres, semblables à de petites pustules d'acné, indiqueront un kyste superficiel, un œuf de.Naboth. On doit savoir que les déchirures du col sont beaucoup moins visibles en projection, au fond du spéculum, que perceptibles au

Fig. 119. — Crochets aigus.

toucher, et que leur surface ulcérée est bien mieux étalée par un spéculum bivalve que par un spéculum cylindrique.

Pour écarter l'une de l'autre les deux lèvres et voir clans l'intérieur du col, on peut se servir de la pince à érignes divergentes de Courty, ou simplement de petits crochets (fig. 11 9).

Le toucher rectal est un complément utile de l'exploration vaginale; il sera négatif dans la métrite simple.

L'introduction de l'hystéromètre fera constater diverses particularités intéressantes.

On trouve ordinairement une augmentation de la cavité utérine pouvant aller jusqu'à 8 centimètres : quand l'hystéromètre s'enfonce davantage et qu'il n'y a pas eu récemment une grossesse ou un avortement, on est en droit de craindre autre chose qu'une métrite. Il faut du reste se mettre alors en garde contre une cause d'erreur ; lorsque l'utérus est légèrement dévié d'un côté (ce qui arrive assez fréquemment dans les cas de déchirure profonde, où il est alors attiré du côté de la déchirure), la sonde ne mesure pas en réalité la hauteur de l'organe, mais celle d'une ligne oblique se dirigeant vers la corne opposée au côté vers lequel est dévié le col. On peut alors avoir un allongement apparent qui n'existe nullement en réalité. Pour rectifier l'erreur, quand on la soupçonne, on peut ramener l'utérus à sa situation par la palpation bi-manuelle ou simplement faire placer la femme dans la position genu-pectorale qui redresse sensiblement l'utérus.

La sonde éveille souvent de la douleur; mais il est exagéré de dire, avec Veit, qu'on peut ainsi déterminer les points exacts où l'endométrite est le plus accusée. En réalité c'est bien plutôt le mouvement imprimé à la totalité de l'organe que le frôlement de la muqueuse qui est la cause ordinaire de la douleur. L'écoulement du sang, alors

que la sonde a pénétré sans efforts, est un sûr indice de l'altération de la muqueuse. S'il y a des fongosités très accusées, on pourra parfois même les sentir avec le cathéter.

Formes diversas de la métrite. Forme aiguë. — On peut observer au début d'une métrite, par exemple à la suite d'une dilatation, d'un cathétérisme faits sans les précautions antiseptiques, etc., un frisson et de la fièvre. Des phénomènes aigus se montrent encore dans le cours d'une métrite chronique, à la suite d'une fatigue ou simplement au moment de la menstruation. Quoi qu'il en soit, quand la métrite revêt d'emblée ou par poussées tardives cette forme, l'exploration directe permet de reconnaître la sensibilité particulière de l'organe, la chaleur du vagin où le doigt perçoit parfois des battements, la rougeur et la tuméfaction du museau de tanche, en un mot tous les signes classiques de l'inflammation aiguë. Us s'atténuent le plus souvent assez vite, mais sont sujets à reparaître si une nouvelle exacerbation se produit.

Forme catarrhale. — Ce qui la caractérise, c'est la prédominance de deux symptômes : l'ulcération du col et l'intensité de la leucorrhée. J'ai décrit avec assez de détails l'aspect que présente un col ulcéré pour n'avoir pas à y revenir.

Cette forme s'observe surtout chez les jeunes femmes et s'accompagne souvent des phénomènes nerveux réflexes (dyspepsie, palpitations, nervosisme) que j'ai énumérés. La localisation principale du mal est ordinairement au niveau du col : c'est le catarrhe cervical de certains auteurs. Je crois qu'on le décrit à tort comme une lésion circonscrite; en pareil cas, il y a toujours altération concomitante de la muqueuse du corps, et l'action thérapeutique ne doit pas la négliger, sous peine de mécomptes.

Forme hémorrhagique. — Ici au contraire c'est le corps surtout qui est malade et le col peut présenter un aspect relativement sain. On observe cette forme chez les jeunes filles au moment de l'établissement de la menstruation, chez la femme vers l'époque de la ménopause; enfin c'est la forme de prédilection des métrites post aborlum, alors que de simples particules presque invisibles de caduque, greffées sur la muqueuse utérine, y entretiennent une inflammation tenace. Il faut se souvenir que les avortements précoces sont très souvent méconnus, et que cette condition pathogénique intervient beaucoup plus souvent qu'on ne le pense.

C'est dans les formes catarrhales et hémorrhagiques invétérées qu'on observe les profondes altérations de la muqueuse du corps devenue végétante, fongueuse, polypeuse. Cette prolifération exubérante de l'élément interstitiel et glandulaire peut aussi porter sur la muqueuse du col; elle devient alors visible à l'extérieur et consti-

Forme aiguë.

Forme catarrhale.

Forme hémorrhagique

Polypes muqueux.

tué un nouveau symptôme sans que pour cela l'affection mérite de changer de nom. Les polypes muqueux et les hypertrophies folliculaires du col sont une lésion de métrite et doivent être décrits avec elle, anatomiquement et eliniquement. J'ai déjà indiqué plus haut leur nature histologique. L'aspect de ces polypes rappelle celui des polypes mous des losses nasales; ils sont rosés ou violacés, du volume d'un pois ou d'une noisette, tantôt avec un pédicule très mince, tantôt sessiles. 11 est facile, par le spéculum et le toucher, de reconnaître leur nature.

^buîèuTa^re6 L'hypertrophie folliculaire du col est formée par une végétation du coi. Ju tissu glandulaire dans l'épaisseur môme d'une des lèvres, qui subit ainsi un allongement hypertrophique de consistance molle, d'aspect fendillé ou anfractueux et qui peut l'amener jusque près de la vulve.

Les polypes produisent souvent deshémorrhagïes intermittentes graves; l'allongement hypertrophique s'accompagne surtout de catarrhe.

La forme hémorrhagique peut entraîner des pertes continuelles durant plusieurs semaines, avec de très courts répits. Certaines femmes sont ainsi amenées à un degré extrême d'anémie. L'écoulement du sang se fait le plus souvent sans coliques ; les malades se plaignent seulement de douleurs lombaires plus ou moins intenses, et présentent des points névralgiques variés. Forme douiou- Forme douloureuse chronique (synonymes : Métrite chronique, engorreuse chronique. gement , infarctus utérin, etc.). — J'ai caractérisé celte forme du nom de douloureuse, car l'état douloureux de l'organe et l'impotence qu'il entraîne en est le symptôme capital.

Il est absolument faux de représenter la métrite chronique comme la suite et le résidu d'une métrite aiguë. Il est beaucoup plus exact de dire que c'estle résultat d'une infection ayant évolué lentement, d'une façon sournoise et larvée, parfois ayant môme sommeillé, avant d'avoir fait son apparition, assez longtemps après que la cause infectante a disparu. Il y a là, en un mot, des faits analogues à ceux que Verneuil a réunis sous le nom de microbisme latent1. Ils en ont la marche insidieuse, les répits trompeurs et les exacerbations inattendues; si bien qu'il y a plus d'un point de contact dans l'allure clinique d'un foyer d'ostéite ancienne et celle d'une métrite chronique. Dans l'intervalle des poussées aiguës qui sont toujours imminentes, l'un et l'autre constituent plutôt une infirmité qu'une maladie.

11 s'agit le plus souvent d'infection puerpérale localisée, à échéance parfois très tardive. Le retard dans l'involution normale, Y engorgement, comme disent les vieux auteurs, caractérisé par le volume anormal de l'organe, le sentiment de pesanteur, les douleurs de

1 Vkrneuh.. Du parasitisme microbique latent [Bull, de l'Acad. de méd., 3 août 1886, 2* série, t. XVI, p. 105).

reins, rendant la marche et la station pénibles, de la dysménorrhée, tels sont les premiers symptômes. Ils peuvent même passer inaperçus dans les premiers mois; la femme, qui ne s'est sentie malade qu'à la suite d'une fatigue quelconque, attribue à cette cause occasionnelle l'origine de son affection en méconnaissant l'influence efficiente d'un accouchement ou d'une fausse couche déjà éloignés. Plus tard, les douleurs deviennent plus fortes et peuvent condamner les malades à un repos à peu près complet.

L'examen local donne des résultats assez différents selon qu'on le pratique en dehors des poussées aiguës ou pendant celles-ci. Dans ce dernier cas, on a les signes relatés plus haut comme constituant la forme aiguë. En dehors des poussées, on trouve ordinairement le col un peu tuméfié, dur, comme sclérosé, souvent rendu irrégulier par la présence de déchirures anciennes, d'une consistance tout à fait ligneuse par places, en d'autres points comme criblé de petites nodosités semblables à des grains de plomb (kystes glandulaires). Le spéculum laisse voir cette tuméfaction et une congestion variable ; souvent il y a une apparence couperosée très caractéristique. S'il y a des déchirures du col, on peut observer l'ectropion de la muqueuse, mais sans que l'ulcération soit aussi fongueuse que dans la forme catarrhale ; elle est plutôt lisse comme un ulcère de cicatrice. Au toucher, il est très fréquent de constater une déviation utérine concomitante. Le cathétérisme ne donne qu'une augmentation de profondeur peu marquée.

Il est une variété de métrite chronique douloureuse qui mérite une description spéciale; c'est celle qui a été désignée sous les noms de dysménorrhée membraneuse, à'endométrite exfoliante, de decidua menstrualis. Le phénomène capital est l'élimination douloureuse au Dysménorrhée

,i xi jii j-ii . , • membraneuse.

moment des règles, de tout ou partie de la muqueuse utérine : celle-ci présente les altérations histologiques de l'inflammation aiguë (endométrite interstitielle) (fîg. 98). Les femmes peuvent souffrir très peu dans l'intervalle des règles, quoiqu'elles présentent cependant des signes non douteux de métrite, entre autres de la leucorrhée. Beaucoup d'auteurs ont cependant méconnu cette filiation et font de la dysménorrhée membraneuse une affection toutàfait distincte des métrites. D'autres ont bien vu cette relation : ainsi Schrœder dit qu'alors « le catarrhe chronique se rencontre si souvent qu'en règle générale on pourrait bien le considérer comme la cause du mal1. » Si l'on cherche l'origine de l'affection, on trouve presque toujours qu'elle remonte le plus souvent à un accouchement ou à un avortement, plus rarement à l'établissement de la menstruation (on saitl'impor-

1 Suhrœi'er. Malcid. des orij. gén., ti-ad. franc., p. 3G1.