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lance que ces phases de la vie génitale oui sur le développement des métrites). On pourrait donc dire que la dysménorrhée membraneuse est une véritable mêtrite chronique avec poussées de métrite aiguë et desquammation inflammatoire de la muqueuse au moment des règles. C'est pourquoi elle rentre au point de vue clinique dans la catégorie de la forme chronique, et au point de vue anatomique dans le cadre de la forme aiaruë.

Parfois ce ne sont que des lambeaux qui sont éliminés; parfois le sac membraneux est complet, on peut y reconnaître la forme de la cavité utérine, une face interne lisse criblée de petits trous, et une face externe irrégulière et déchiquetée. On ne confondra pas cette membrane avec le produit d'un avortement, où un examen un peu attentif (après une courte immersion dans l'acide picrique) permettra de reconnaître les villosités choriales1. Par contre, la présence ou l'absence de cellules de la caduque n'est pas, comme on pourrait le croire, pathognomonique2.

Cette manifestation spéciale de certaines métrites chroniques dure le plus souvent jusqu'à la ménopause, si un traitement énergique n'est pas institué; elle peut s'accompagner de ménorrhagies. Quoiqu'elle entraîne souvent la stérilité, on a pu voir la grossesse survenir et la maladie reprendre après l'accouchement. Marche. Pro- Marche. Pronostic. — Toutes les formes de la métrite sont

nostic. . , ,

rebelles; des que la muqueuse a ete malade durant un certain temps, la tunique musculaire, le parenchyme, ne tarde pas à s'altérer à son tour : survienne ensuite la guérison de la muqueuse, et les changements acquis de structure, la sclérose de l'utérus, la formation de petits kystes dans le col, etc., n'en demeureront pas moins définitifs. Or ces reliquats suffisent pour entretenir l'état morbide qui constitue la métrite chronique. Voilà pourquoi toute métrite qui n'est pas guérie rapidement menace de devenir incurable, tout en changeant de forme. Scanzoni prétend qu'il n'a jamais vu guérir la métrite chronique. Mais il n'en séparait pas assez, assurément, les salpingites. La métrite prédispose-t-elle au cancer? Nous avons vu que nombre d'auteurs étrangers n'hésitent pas à indiquer le catarrhe du col entretenu par une déchirure comme une condition favorable pour l'apparition de l'épithélioma. On a aussi soutenu qu'une inflammation de la muqueuse utérine de longue durée, quand elle revêt la forme glandulaire, peut facilement aboutir à l'adénome; or, que la végétation épithéliale dépasse la limite des culs-de-sac, que l'adénome typique devienne atypique, et, par une transition progressive, un néoplasme malin, un véritable cancer du corps est constitué.

1 De Sinety. (Comptes rendus de la Soc. de biologie, t. XXVIII, 1870.) - Ruge. (Zeilschr. f. Geb. und Gyn., t. V, 1881.)

Diagnostic — Les causes d'erreur peuvent provenir de l'exagération d'un symptôme, les signes concomitants étant atténués.

L'augmentation de volume de l'utérus, joint aux phénomènes dyspeptiques, pourrait faire croire à un commencement de grossesse, surtout si une aménorrhée temporaire vient accroître le doute. Il suffit d'attendre pour que celui-ci se dissipe bientôt : on devra en pareil cas être sobre d'explorations.

L'abondance de la leucorrhée, jointe à l'ulcération du col, fera naître l'idée de cancer du col : les caractères de l'un et de l'autre de ces phénomènes sont cependant alors différents : dans le cancer, l'écoulement n'est pas muco-purulent et visqueux ; il est séreux, roussàtre et d'une fétidité fade très spéciale : l'ulcération est anfractueuse, parsemée de points jaunâtres, à bords durs, quand elle n'est pas encadrée par une végétation en chou-fleur; elle détruit les tissus qui la supportent de manière à donner lieu à des pertes de substance qu'on ne trouve pas dans la pseudo-ulcération de la inétrite. Le gonflement dur et irrégulier du col produit par le développement de kystes et la sclérose concomitante, donnent parfois, il est vrai, au toucher une sensation analogue à celle de certains noyaux cancéreux. Des ponctions dans le col, évacuant les kystes et décongestionnant les tissus qui deviennent plus souples, trancheront paribis le diagnostic. Au besoin, on ferait l'excision d'une petite tranche du tissu suspect pour en faire l'examen histologique.

Des douleurs très vives et régulières, un écoulement très tenace de muco-pus fétide mêlé de sang, une forte augmentation de volume du corps utérin, enfin l'examen de parcelles enlevées par la curette, feront reconnaître le cancer du corps.

On ne confondra pas avec une métrite hémorrhagïque la métrorrhagie provoquée par un avortement précoce; les antécédents, l'étude des caillots expulsés sont significatifs.

Les polypes fîbrineux, qu'il vaudrait mieux appeler placentaires ', ne sont que des débris de placenta ou de villosités choriales demeurés greffés dans l'utérus et y vivant d'une vie obscure pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois 2 après un accouchement ou un avortement. Cet anamnestique sera un guide précieux, et l'examen de la petite tumeur, qu'il faut enlever par la curette mousse dès qu'elle est reconnue, montrera vite son origine.

Les corps fibreux, les polypes fibreux intra-utérins donnent aussi lieu à l'apparition d'un syndrome analogue à celui de la inétrite et

1 Voir sur ces productions : Anna Klasson. Élude sur les faux polypes de l'utérus (Annales de gynéc, février 1889).

3 Mac Leane. Placenta retained for nine weeks afler miscarriagc al 5 1/2 monlhs (Americ. Journal ofobstetr., janv. 1888, XXI, p. 00).

Diac-nostie.

Grossesse.

Cancer.

Avortement.

Corps fibreux.

à d'abondantes hémorrhagies. L'examen de l'utérus par l'exploration bimanuelle, le cathétérisme, et, au besoin, la dilatation du col, fourniront des garanties suffisantes contre l'erreur. salpingite, La salpingite, comme je l'ai dit, coexiste le plus souvent avec la

métrite. Le diagnostic consiste donc à reconnaître quelle est de ces deux lésions celle qui prédomine et doit, par suite, caractériser la maladie. On recherchera soigneusement par la palpation bimanuelle, aidée au besoin de l'anesthésie, à reconnaître l'état des annexes. S'ils ne sont pas augmentés de volume mais seulement un peu douloureux à la palpation, tandis que l'utérus présente les signes objectifs que j'ai décrits, on formulera le diagnostic de métrite. J'ai déjà indiqué l'existence demétrites symptomatiques de maladies Autres maladies primitives et non inflammatoires des annexes. Il suffit qu'une lésion es annexes, ^e la trompe, de l'ovaire, des ligaments larges soit accolée à l'utérus pour qu'elle retentisse sur lui1. Il est difficile de déterminer par quelle voie la muqueuse utérine devient alors malade, mais on ne peut nier qu'elle ne s'altère en effet. On a vu une petite tumeur ovarienne être en apparence le principal point de départ d'hémorrhagies profuses liées à une endométrite hyperplastique anatomiquement constatée. Brennecke2 et Lôhlein3, qui rapportent des observations de ce genre, croient que l'hypérémie réflexe provenant de l'irritation ovarienne suffit à amener l'hyperplasie de la muqueuse utérine. 11 faut plutôt dire que cet état de congestion permanente crée une véritable réceptivité morbide, grâce à laquelle les causes d'infection si nombreuses, — germes habitant le vagin et germes venus du dehors — peuvent exercer leur influence funeste et triompher d'une résistance organique affaiblie pour provoquer une inflammation.

Quoi qu'il en soit, deux faits paraissent établis, que ne doit pas oublier le clinicien, au point de vue du diagnostic :

1° Il existe des liens étroits entre l'inflammation de l'utérus et celle des annexes (trompes et ovaires) ; par suite cette dernière doit toujours être recherchée, car, qu'elle soit alors protopathique ou deutéropathique, elle peut devenir ce qu'il y a de plus important au point de vue de l'intervention opératoire.

2° Ces altérations des ovaires, quelles qu'elles soient, même non inflammatoires, peuvent, dès leur début, simuler la métrite par leur retentissement indirect sur la muqueuse de cet organe ; l'altération, d'abord simplement congestive, tend même à se transformer en lésion inflammatoire véritable.

1 Czempin. Ueber die Beziehungen der Ulerusscldeimhaut zu den Erkrankungen der Adnexa (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XII, 2).

2 Brennecke. Zur Aeiiologie der Eudomelritis fungosa (Arch. f. gyn., Bd XX, p. 455).

3 Lohlein. Ueber einige Formen der Endometritis corporh (Berl. klin. Wochenschr., N°23, 1886).

La cystite peut être liée à une inflammation de l'utérus, ou donner lieu par elle-même à des phénomènes douloureux qui la simulent. Il en est de même pour la rectite, avec ténesme, et même sécrétion glaireuse (leucorrhée anale) que l'on voit parfois apparaître en même temps qu'une méfrite aiguë à laquelle elle est liée. Il faut se garder alors de ne voir que l'effet sans remonter à la cause.

J'ai observé dans un cas une sphinçtéralgie sans fissure qui a cédé à la guérison d'une métrite catarrhale. Il est plus exceptionnel, inversement, qu'une maladie du rectum provoque des phénomènes de pseudométrite. C'est cependant ce qu'on peut observer : j'ai publié1 une observation de polype du rectum qui avait donné lieu à des troubles attribués depuis longtemps à une métrite. La malade avait subi un traitement très énergique dirigé contre cette prétendue lésion, sans éprouver aucun soulagement. Le toucher rectal me permit de découvrir la cause du mal et de le guérir radicalement par l'extirpation du polype : ce qui avait contribué à accréditer l'erreur, c'est que la malade attribuait faussement à une métrorrhagie l'écoulement sanguin qui se faisait par le rectum.

Les troubles de la santé générale, ou les accidents réflexes, sont souvent si marqués qu'ils effacent et font méconnaître la lésion locale. Une femme accuse une toux persistante, de l'essoufflement, un amaigrissement progressif, et se plaint peu de sa leucorrhée et de ses douleurs de venlre. On sera lente de supposer une tuberculisation pulmonaire au début, jusqu'à ce que l'auscultation de la poitrine et surtout l'examen local aient dissipé l'erreur. D'autres fois, c'est du côté de l'estomac que les symptômes frappants prédominent : inappétence, vomissements, flatulence, gargouillement, joints aux signes fournis par la percussion et la succussion, font avec raison reconnaître une dilatation de l'estomac. Elle existe en effet, mais elle est symptomatique d'une métrite qu'il ne faut pas laisser au second plan quand elle doit être mise au premier. Enfin le nombre est grand de jeunes femmes qui se croient atteintes de chlorose ou de maladies de coeur parce qu'elles souffrent d'anxiété précordiale, de palpitations, et que l'auscultation révèle des souffles cardiaques et vasculaires : qu'on examine aussi l'utérus, et on reconnaîtra bien vite chez elles une métrite, à moins qu'il ne s'agisse d'une lésion des annexes. Je pourrais en dire autant de névralgies diverses et même de certains états nerveux simulant l'hystérie.

Chez toute femme atteinte d'une maladie chronique, il n'est pas permis de négliger l'examen de l'utérus.

Rectite.

Sphinçtéralgie.

Tuberculisation pulmonaire.

Dilatation de l'estomac.

Maladies de cœur.

Hystérie.

S. Pozzi. Annales de gynécologie, novembre \i