CHAPITRE III

TRAITEMENT DES MÉTRITES

Prophylaxie. Curettage dans la rétention des membranes. — Traitement commun à toutes les formes de métrites. Ceintures. Toniques. Traitement hydrothérapique et thermal. — Traitement de la métrite aiguë. Tampons glycérines. Injections . chaudes prolongées. Scarifications du col. Dysménorrhée membraneuse. Métrite aiguë blennorrhagique. — Traitement de la métrite catarrhale. Injections vaginales. Médication intra-utérine. Irrigations intra-utérines. Drainage utérin. Tamponnement utérin. Balayage au tampon. Écouvillonnage. Cautérisation intra-utérine. Galvano-caustique. Tampons caustiques. Injections caustiques. Curettage. Stérilité après le curettage. Technique. Accidents. Perforation de l'utérus. Hémorrhagie. Péritonite. Traitement des polypes muqueux du col ; de l'hypertrophie folliculaire ; des ulcérations ; des déchirures du col. — Traitement de la métrite hémorrhagique. Traitement palliatif de l'hémorrhagie. Traitement curatif. Castration. Hystérectomie vaginale. Traitement de la métrite douloureuse chronique. Scarifications. Ignipuncture. Pansements. Tamponnement. Injections chaudes. Électricité. Massage. Amputation et résection du col. Amputation à deux lambeaux. Amputation à un lambeau (Schrôder). Opération d'Emmet ou trachélorrhaphie. Castration. Hystérectomie.

Propnylaxie.

La prophylaxie des inflammations de l'utérus aura fait un grand pas quand la pratique de l'antisepsie sera partout suivie dans les accouchements. C'est en effet à l'infection puerpérale plus ou moins atténuée et localisée qu'est due la majorité des métrites.

Le nettoyage exact de la cavité utérine, contenant des débris de

Curettage dans i iij , n ' ± jd i a

la rétention des membranes ou de placenta, après 1 avortement ou I accouchement, a membranes. jcj une importance capitale. On discute à tort, à mon avis, la question de savoir si l'expectation ne vaut pas mieux que l'intervention active. Budin1 s'est trop élevé contre ce qu'il appelle la crainte exagérée des accidents à la suite de l'abstention ; il se base sur une statistique faite d'après les cas traités à la maternité de la Charité durant une période de trois ans, comprenant 46 rétentions sur 210 cas d'avortement ; il n'a observé que quatre fois la septicémie, dont une seule mortelle (pneumonie septique?).

Budin vient à bout de l'hémorrhagie par le tamponnement, et des

1 Budin (Progrès médical, il nov. 1886). — J. Jasisski. Des injections inlr a-utérines dans l'infection prospérale. Thèse de Paris, 1880.

accidents septiques par des injections vaginales et intra-utérines au sublimé (1/2000 à 1/5000) ou à l'acide phénique (20 à 50/1000) jointes à l'administration de la quinine à l'intérieur. Certes, il n'est pas douteux qu'on ne puisse ainsi efficacement conjurer les accidents immédiats ; mais en est-il de môme des accidents ultérieurs de métrite et de salpingite? Les malades sont-elles vraiment guéries, pour avoir échappé à la mort? Assurément non. Je ne saurais trop combattre, pour ma part, cette thérapeutique timorée. Pour peu qu'on ait lieu de croire à un reliquat fœtal dans la cavité utérine, il faut se hâter d'aller en faire l'exploration, le nettoyage et la désinfection, sans même attendre d'y être provoqué par l'apparition des hémorrhagïes, car lorsque celles-ci se produisent, la muqueuse est déjà infectée. La curette mousse de Récamier et les injections faibles de sublimé sont les moyens les meilleurs. Le doigt lui-môme peut être employé durant un délai très rapproché de l'accouchement ou de l'avortement.

Après un curettage exact (complété par une injection hémostatique de perchlorure et par l'irrigation antiseptique), on voit la température tomber de deux ou trois degrés, si la fièvre était déjà allumée ; on en prévient l'apparition et on assure un rétablissement rapide, dans les cas où la décomposition des débris n'était pas encore commencée. Uécouvillon, qu'on a préconisé, est un instrument tout à fait insuffisant en pareil cas, comme le démontre une observation instructive, suivie de mort, publiée par un de ses partisans l. On conçoit du reste, a priori, qu'il ne possède pas la force suffisante pour détacher, par le raclage, des parties souvent assez adhérentes.

Avant de m'étendre sur les indications thérapeutiques que récla- Traitement ment les diverses formes de l'affection, je dois indiquer le traitement commun qui s'applique également à toutes.

1 Rifat (de Salonique). Sur un cas d'écouvillonnage de l'utérus pour Vendométrite septique post abortum. (Notiv. Arch. d'obst. et de gyn., 1888).

Voir sur cette question (curettage fait contre les débris de membranes et de placenta) : J. Vett. Die Thérapie den Verhaltung von Eiresten [Arch. f. Gynâk. Bd. I). — Fehling. Ueber die Behandlung der Fehlgeburt [Arch. f. Gyn., Bd. XIII, 1878). — Boeters {Gentr. f'.Gyn., 1887). — Musde (Americ. Journ. of Obst., 1885, p. 142). — Prochownick (Vol/cman's Samml. Yortrsege, n° 193, 1885). — Brennecke (Arch. f. Gyn., Bd. XX, Heft 5). — Rabenau (Bcrliner Min. Wochenschr., 1884). — Felsenresch (AU. Wiener med. Zeitung, 188o).— Advard {Gaz. hebdom., 12 nov. 1886).— Gerbaud. Thèse de Paris, 1886.— Gexesteix. Thèse de Paris, 1886. — Pajot {Gaz. des hôp., 1886, p. 161). — L. Dumas {Montpellier médical, 1887). — Runge (Arch. f. Gyn., XXX, 1887). — Doléris {Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1887). — Vulliet {Journal de méd. de Paris, 21 août 1887). — Mirascii (de Salonique). (Nouvelles Arch. d'obst. et de gyn., 1887). — Jauvrin, Hanks, Grandin, Me Leak, Emmet, Boldt, Discussion à la Société obstétricale de New-York, 15 nov. 1887, (Americ. Journ. of Obst., XXI). — A. Wisard. Thèse de Paris, n° 158, 1888. — Charpentier (Bull. Acad. de méd. 18 septembre 1888) — A Chartier. Thèse de Paris, 1889.

commun.

ceintures. On recommandera l'immobilisation du ventre avec une ceinture

abdominale en coutil, en tissu élastique, ou simplement, au besoin, avec une large bande de llanelle faisant deux fois le tour du basventre, un peu obliquement de haut en bas. Cette immobilisation soulage beaucoup les malades dans la marche.

Ceintures abdominales.

A. Ceinture abdominale élastique en tissu des bas pour

varices, if. Ceinture abdominale en tricot (destinée spécialement aux femmes ayant un certain

embonpoint et supportant mal la compression).

On proscrira toute fatigue, tout effort violent; les rapports sexuels devront être interrompus.

On combattra la constipation, de préférence par le choix des

Fig. 121. — Ceintures hypogastriques.

A. Ceinture hypogastrique élastique (destinée spécialement aux femmes maigres). — B. Ceinture hypogastrique en tissu à jour (moins chaude).

aliments (légumes verts, pain de seigle, pruneaux) et des purgatifs Laxatifs. doux (eaux minérales laxatives , Sedlitz, Pullna, Birminstorff, Hunyadi Janos, Montmirail, etc., à faible dose, le matin à jeun; rhubarbe, magnésie calcinée au moment des repas), et des lavements émollients, auxquels on pourra ajouter quelques cuillerées de glycérine. Certaines malades se trouvent très bien de prendre à chaque repas une cuillerée à bouche de graine de lin ou de moutarde

blanche dans un verre d'eau : ces petits corps étrangers provoquent mécaniquement l'hypersécrétion et les contractions de l'intestin. L'emploi des purgatifs drastiques (aloès, podophylle, etc.), longtemps continué, présente des inconvénients ; on devra cependant y avoir recours au besoin. Il est très important en effet de débarrasser régulièrement le gros intestin pour diminuer la congestion pelvienne.

On tâchera de réveiller la nutrition générale, souvent très altérée, par des toniques de toutes sortes appropriés à la constitution de la malade : chez les femmes à tempérament lymphatique, l'huile de foie de morue, le phosphate de chaux; chez les arthritiques, les préparations d'arsenic; chez presque toutes, le fer, associé au quinquina et à la rhubarbe, seront administrés avec succès. Enfin l'hydrothérapie est un puissant auxiliaire qu'il ne faudra pas dédaigner, surtout si la métrite a produit l'anémie et a amené des phénomènes nerveux, comme cela est si fréquent.

Il n'est aucune maladie où les eaux thermales aient été plus préconisées. Il est certain qu'elles ont une action très salutaire sur l'état général surtout, et indirectement sur l'état local. Je crois donc que l'indication principale doit être tirée de l'état général de la malade et des troubles réflexes provoqués par la maladie utérine sur les principaux appareils. Aux malades très anémiées, on prescrira de préférence les eaux ferrugineuses, sulfureuses, arsenicales, les bains de mer; aux dyspeptiques, les eaux alcalines ou légèrement purgatives; aux névropathiques, les eaux indiflérentes ou indéterminées, en choisissant de préférence celles qui sont situées dans un site agréable et une altitude un peu élevée. Enfin les eaux chlorurées sodiques ont une action incontestable non seulement sur la constitution lymphatique ou scrofuleuse, mais encore sur les congestions viscérales, et peuvent être d'un réel secours au début de certaines formes de métrite chronique, lorsque prédomine l'engorgement du corps sans grandes altérations du col1.

J'arrive maintenant au Traitement spécial de chaque forme en particulier.

Dans la métrite aiguë, le repos au lit devra être absolu; on prescrira des bains de siège avec application, dans le bain, d'un petit spéculum permettant l'accès du liquide jusque sur le col; on donnera aussi de légers purgatifs répétés. Si les douleurs sont très vives, on les calmera avec des lavements laudanisés ou des suppo-

Toniques.

Traitement

hydrothérapique

et thermal.

Traitement

de la métrite

aiguë.

1 C'est avec intention que je m'abstiens à citer des noms propres dans cette énumération rapide ; assez d'autres auteurs s'y sont complu pour que cette lacune soit facilement comblée.

Tampons sito'ires opiacés. L'application quotidienne de tampons glycérines1 laissés en place douze heures, est un excellent antiphlogistique; la glycérine étant avide d'eau, amène un flux considérable de sérosité qui constitue une véritable saignée blanche. La malade peut parfaitement être instruite à placer elle-même son tampon avec un poli!, spéculum cylindrique où elle l'enfonce à l'aide d'une longue

tige (règle) ; puis elle retire le spéculum le long de cette tige, qui maintient en place le tampon jusqu'à ce que le spéculum soit enlevé.

injections chau- OësSllEl^^^^^ Les injections ou douches chaudes (45 des prolongées. ^^^ =*^^^^ à j,ft ^^ et prolongées dans le vagin

Kig. 122. - spéculum de bains. rendront de grands services. Ce moyen

thérapeutique, déjà préconisé par Sédillot et Trousseau, mais dont on doit de nouveau la vulgarisation à Emmet et aux gynécologistes américains et anglais, est susceptible de très nombreuses applications, aussi n'est-il pas inutile de donner des indications précises sur son emploi; en effet, si l'on se borne à élever la température du contenu d'un irrigateur et à faire prendre ainsi à la femme, accroupie ou assise, son injection d'un demilitre ou d'un litre, on n'obtiendra aucun résultat et l'on sera exposé à rejeter un excellent procédé après une expérience illusoire.

L'injection, ou plutôt l'irrigation ou douche chaude, doit être prise par la femme couchée sur le bord du lit, les jambes soutenues de chaque côté par une table ou une chaise, le bassin un peu élevé. Pour plus de commodité, une alèze de Smester (fig. 5) ou une large pièce de tissu imperméable sera placée sous le siège, repliée sur les bords, en gouttière, et plongera inférieu rement dans un récipient. L'injecteur (fig. 2) devra avoir une contenance d'au moins trois litres; il sera rempli d'eau à 45 degrés (il y a toujours un refroidissement de 2 degrés environ par le passage à travers l'appareil) et élevé à 1 mètre de hauteur au-dessus de la malade. La canule, vaginale sera doucement poussée jusque sur le col. On fera bien, avant de commencer l'injection, d'enduire soigneusement de vaseline le vestibule du vagin, la vulve et le périnée: l'action de l'eau chaude est ainsi moins désagréable. On doit faire passer 5 litres au moins et 10 au plus successivement; l'injection sera répétée deux fois par jour; quand elle est terminée, on enfonce deux doigts dans

1 On fait ces tampons en roulant du coton hydrophile sous forme de boules de la grosseur d'un petit œuf de pigeon ; un fil attaché au tampon doit dépasser un peu la vulve, pour qu'on puisse le retirer facilement. — On ajoute à la glycérine 1/10 d'acide borique et on peut saupoudrer très légèrement le tampon d'iodoforme désodoré par l'essence de menthe, etc.

TRAITEMENT DES METRITES.

le vagin, et on déprime fortement la fourchette pour faire écouler l'eau qui y est accumulée. Il est bon d'introduire un tampon glycérine aussitôt après. La malade doit rester une heure couchée après cette irrigation.

Enfin, pour peu que l'état aigu se prolonge, on aura recours aux émissions sanguines locales. On peut se servir pour cela de scarificateurs (fig. 125), mais il n'est guère besoin d'instrument spécial. Un bistouri ordinaire où l'on enroule une bandelette de diachylum, de manière à ne laisser libre qu'un centimètre de la lame, est suffisant. Après avoir bien irrigué le vagin, on introduit un spéculum de Fergusson, court et large, qui embrasse bien le col ; on pique alors

Scarifications ducol.

Fig. 125. — Scarificateurs pour le col utérin.

celui-ci avec le bistouri en une dizaine de points différents, sans trop s'éloigner de l'orifice du museau de tanche. Autant pour rendre la petite opération antiseptique que pour favoriser la saignée, on pratique une irrigation continue, tiède, d'une solution phéniquée à 1 pour 100. Ce qui est rendu très commode avec le petit entonnoir que j'ai fait adapter au spéculum (fig. 72). Quand on juge que l'émission sanguine a été suffisante (au bout d'un quart d'heure environ), on retire le spéculum, on vide le vagin, et on introduit un tampon de gaze iodoformée sur le col, ce qui suffit à faire cesser l'écoulement sanguin.

Ce moyen est très préférable à l'emploi des sangsues. Il est indolore et ne réclame pas l'anesthésie. On doit renouveler plusieurs fois (tous les deux jours) ces saignées pour qu'elles soient efficaces.

La métrite exfoliatrice ou dysménorrhée membraneuse constitue, anatomiquement et cliniquement, une métrite aiguë, ou pour mieux dire la poussée aiguë d'une affection chronique. Tout autre traitement que le curettage échoue généralement. Ce moyen a au contraire

Dysménorrhée membraneuse.

donné d'excellents résultats1. Il doit être suivi d'injections de teinture d'iode et pratiqué selon les règles qui seront exposées plus tard. S'il y a aussi sténose du col, on combattra du même coup les douleurs par la dilatation soit avec la laminaire, soit avec le dilatateur d'Ellinger, qui opère une sorte de divulsion.

Landowski a publié2 des succès obtenus par la galvanocaustique ; je crois ce moyen bon, mais je considère le curettage comme plus sûr et plus expéditif.

Métrite aiguë La métrite aiguë tblennorrhagique doit être traitée énergiquement par biennorrhagique. des injections vaginales et intra-utérines, à la fois antiseptiques et légèrement caustiques. Alph. Guérin 3 a indiqué les bons effets de l'injection intra-utérine d'une solution faible de nitrate d'argent (5 centigrammes pour 50 grammes d'eau). Fritsch a recommandé récemment4 le chlorure de zinc à 1 pour 100 en injections pour le vagin, plus concentré pour des cautérisations intra-utérines. On doit en effet traiter simultanément, en pareil cas, la vaginite et l'endométrite qui coexistent et s'entretiennent mutuellement. Il faut se souvenir, toutefois, que la blennorrhagie peut avoir depuis longtemps disparu du vagin et s'être réfugiée dans la cavité utérine et dans l'urèthre ; c'est dans ce canal qu'on en cherchera les dernières traces pour caractériser la nature de l'affection utérine. Contre la vaginite et l'uréthrite, les injections au sublimé à 1 pour 2000 m'ont toujours donné d'excellents résultats, jointes à l'emploi de crayons à l'iodoforme. Contre la métrite aiguë biennorrhagique, je fais le curettage suivi de cautérisation intra-utérine au chlorure de zinc concentré, appliqué avec de la ouate enroulée autour d'un hystéromètre.

Métrite catarrhale. — Le traitement général que j'ai indiqué plus haut sera, tout d'abord, suivi : cette forme est une de celles où la chloro-anémie survient le plus rapidement et où le traitement général doit le plus corroborer le traitement local.

C'est aussi la forme de métrite où il est le plus nécessaire de maintenir la propreté exacte et l'antisepsie rigoureuse du vagin. En effet, on agit ainsi, indirectement il est vrai, mais d'une manière très efficace, sur le col qui est souvent la région le plus profondément atteinte. Bien plus, si l'on conseille aux malades de rester couchées après l'injection du matin, et de prendre celle du soir au lit, sans se lever ensuite, elles conservent une certaine quantité de liquide médicamenteux enfermé dans la partie supérieure du canal, ce qui constitue une sorte de bain local très favorable. La solution de sublimé à

Traitement de la

métrite

catarrhale.

1 Schrœder. hoc. cit., p. 362. — Fritsch. Deutsche Chir. [Lief. 56, p. 439).

2 P. Landowski. (Lyon médical, n° 38, 1880.)

3 Alph. Guérin. Loc. cit., p. 51.

4 Fritsch. (Centralbl. f. Gyn., 1887, n° 50.)

nales.

Médication intra-utérine.

Irrigations intra-utérines.

1/5000, est la meilleure injection, mais on ne saurait sans inconvénients en prolonger trop l'emploi. D'autres bonnes injections sont injections vagicelles qu'on obtient en mettant dans un litre d'eau deux cuillerées à bouche d'acide borique ou une cuillerée de poudre de tannin ou une demi-cuillerée à bouche de poudre d'alun.

Mais pour arriver à guérir complètement une inflammation de la muqueuse du corps utérin, c'est dans l'intérieur même de la cavité utérine qu'il faut agir. La médication intra-utérine se divise elle-même en trois procédés principaux : l'abstersion antiseptique de l'utérus, la cautérisation, le curettage; on les a employés isolément ou combinés. A cette médication intra-utérine il est souvent nécessaire de joindre un traitement chirurgical pour les lésions du col, qui ont une si grande importance dans la forme catarrhale de la métrite ; les ulcérations et les déchirures.

Je suivrai cet ordre dans l'exposé complexe des divers procédés thérapeutiques.

Abstersion de l'utérus. — a). Irrigations (intra-utérines). — Il ne faut pas confondre les larges irrigations antiseptiques faibles dont il est ici question, avec les injections en très petite quantité d'un modificateur puissant plus ou moins caustique; ces dernières rentrent dans le second paragraphe de la médication intra-utérine.

C'est Schùltze qui a surtout préconisé ce moyen ; il le combine toujours avec la dilatation du col par la laminaire; ensuite il introduit une sonde à injection intra-utérine dans l'utérus et lave la cavité par une large irrigation d'eau phéniquée faible (2 pour 100).

Ce traitement est tout à fait insuffisant dans les cas invétérés; il me paraît devoir être réservé aux cas d'endométrite légère sans modifications profondes de la muqueuse, où il peut alors être utile. On doit faire une irrigation tous les jours, d'un demi-litre, avec la sonde à double courant, introduite généralement sans difficulté. S'il est nécessaire, on dilatera le col avec un dilatateur ou la laminaire. Quand la guérison tarde par ce moyen simple, on en arrivera vite aux cautérisations et au curettage.

b). Drainage. — Fehling a fait construire des drains de verre percés Drainage utérin, de petits trous, Ahfeld des cylindres creux en caoutchouc, Schwartz2 des mèches en verre filé agissant par la capillarité. Il ne semble pas que ces procédés aient donné de bons résultats à d'autres qu'à leurs auteurs et à quelques disciples. Je les crois propres, par le séjour de corps étrangers dans l'utérus enflammé, à entretenir plutôt qu'à guérir la métrite. Il en est autrement du drainage capillaire à la

1 Schùltze. (Archiv f. Gynàk., XX, p. 275.)

2 Schwartz. (Centralbl. f. Gynàk, 1883. p. 504.)

Tamponnement utérin.

Balayage au

tampon,

écouvillonnage.

gaze iodo formée, m;ûs on ne peut en séparer la description de celle du tamponnement.

c). Tamponnement. — Fritsch1 emploie depuis 1882 un procédé qu'il applique surtout à la métrite blennorrhagique ; il enfonce dans l'utérus une lanière de 75 centimètres de long sur 2 à 5 centimètres de large, et la tasse dans sa cavité « comme s'il plombait une dent creuse ». On enlève ensuite la lanière, et l'on recommence la même manœuvre, de manière à bien nettoyer l'utérus. On peut ensuite y introduire de nouveau une lanière saupoudrée d'iodoforme, que l'on y laisse à demeure de 24 à 48 heures et qu'on enlève même plus tôt, si elle provoque des coliques, en tirant sur l'extrémité qui dépasse la vulve. On le voit, ce procédé a pour but à la fois le nettoyage et l'antisepsie de la cavité utérine. Je crois ce moyen beaucoup moins simple qu'un simple curettage suivi de cautérisation, et je réserve pour ma part le tamponnement utérin aux cas où une désinfection énergique est nécessaire (cancer du corps de l'utérus, fibrome sphacélé) ; je l'emploie aussi comme moyen hémostatique après les énucléations et morcellements de fibromes.

d). Balayage au tampon, écouvillonnage. — Beaucoup de gynécologistes se contentent, après avoir dilaté, s'il est nécessaire, le col utérin, d'absterger la cavité utérine à l'aide d'un bâtonnet au bout duquel est enroulée une petite quantité de coton hydrophile. Ce moyen est très simple, et il suffit que l'extrémité du bâtonnet soit rendue irrégulière par quelques encoches pour que le coton soit très solidement maintenu. On peut du reste consolider la ouate par une ligature avec un fil placé à l'extrémité du tampon. Fritsch2 a fait construire des bâtonnets, qui n'offrent d'autre avantage que l'élégance sur ceux qu'on peut faire avec la première baguette venue. J'en dirai autant du porte-ouate intra-utérin de Tennesson, du graphidomètre de Ménière, de l'applicateur deSims et de celui deMunde3, etc. Au besoin, un hystéromètre suffit (fig. 124). Il est facile d'obtenir des tampons de grosseur différente, de manière à pouvoir pénétrer même dans des cols fort peu dilatés. On fera bien de les tremper dans une solution de sublimé à 1 pour 1000 ou d'acide phénique à 20 pour 1000, puis de les exprimer doucement avant de les introduire et de les faire tourner dans la cavité utérine de façon à en bien essuyer les parois. On peut faire de ce nettoyage le premier temps d'une cautérisation portée à l'aide d'un nouveau tampon.

Doléris'' préfère à ce simple moyen l'emploi d'écouvillons (fig. 125),

1 Fritsch. Deutsche Chirurgie [Lieferung, 56, p. 458, 1885).

2 Fritsch. Ibidem, p. 424.

3 Munde. Minor surg. Gynsec, p. 259.

4 Doléris. De l'endométrite et de son traitement [Nouvelles Archives d'obst. et de gynécologie, 1887), p. 45 du tirage à part.

TRAITEMENT DES METRITES.

semblables à ceux qui servent à nettoyer les bouteilles; l'instrument destiné à brosser l'intérieur de la cavité utérine est désinfecté par l'immersion dans une solution de sublimé à 1 pour 100 et introduit par un mouvement spiroïde; on continue à le tourner en divers sens jusqu'à ce qu'on le retire. On peut aussi charger l'écouvillon de solutions ''% " T" médicamenteuses, tout comme | le tampon d'ouate. Doléris croit qu'en se servant d'écouvillons t à crins plus ou moins durs, il t fait soit un nettoyage soit un | grattage avec destruction de la muqueuse. Il n'est pas douteux, pour tous ceux qui ont l'habitude du curettage et qui savent la force qu'il faut déployer pour enlever la muqueuse avec un instrument mousse, qu'il se fasse sur ce dernier point illusion ; il est, je crois, impossible, par le simple frottement de la muqueuse avec une brosse, de détruire par attrition ou dilacération tous les éléments de cette membrane malade dont l'expulsion s'opérerait ensuite théoriquement par déliquescence du tissu ainsi compromis dans sa vitalité. Il y a là une illusion, et l'écouvillon comme le tampon intra-utérin ne peut aspirer qu'au rôle d'agent de balayage ou de porte-remède. A ce double point de vue, il n'est pas sensiblement supérieur à son devancier, dont je limite le plus souvent l'emploi à la cavité cervicale, préférant nettoyer la cavité inlra-utérine avec les irrigations. Il y a des cas, surtout chez les nullipares, où la cavité du col étant dilatée et pleine de mucus purulent, l'orifice externe est très étroit et s'oppose à la sortie des produits de sécrétion. Il vaut mieux alors, au lieu d'une dilatation qu'on serait obligé de recommencer fréquem-

Fig. 124. — Tampon d'ouate enroulé autour d'un hystéromètre.