Ecouvillou de Doléris

Cautérisation intra - utérine.

meut, avait recours à un très petit débrideraient de l'orifice externe; on le fera crucialement, avec des ciseaux courbés sur le plat ou un bistouri boutonné en entamant le pourtour du col d'un centimètre environ. Il sera désormais facile de faire des pansements intra-cervicaux, et d'explorer incessamment la muqueuse de façon à se rendre compte si un traitement plus énergique ne devient pas nécessaire ; ces petites incisions se cicatrisent du reste spontanément.

Cautérisation intra-utérine. — Je signalerai d'abord l'emploi des caustiques solides : les crayons médicamenteux de Becquerel et Rodier, les crayons de nitrate d'argent abandonnés dans la cavilé utérine de Courly, et que Spiegelberg retirait avec une sonde et un

Fig. 126. — Porte-caustique intra-utérin de Siredey.

Galvanocaustique.

fil métallique; le pistolet utérin deE. Martin (père) imité par Storer : le porte-remède de Dittel. Tous ces procédés ont ce défaut commun, qu'ils abandonnent dans la cavité utérine des caustiques dont l'action est trop forte ou trop faible, en tous cas toujours aveugle. L'application directe et momentanée du modificateur à l'aide d'un portecaustique est un moyen préférable; il faut avoir soin auparavant de bien balayer la cavité utérine avec des lavages et des tampons. On peut y laisser séjourner 2 ou 3 minutes une sorte de sonde fenètrée contenant du nitrate d'argent (fig. 126).

Dumontpallier1, comme l'avait déjà fait Polaillon, introduit dans la cavité utérine un crayon de pâte de Canquoin (chlorure de zinc). Il produit ainsi une destruction de tissus qui peut assurément dépasser la muqueuse et qui est, je crois, susceptible d'amener l'oblitération des orifices des trompes et le rétrécissement du canal cervical.

La cautérisation avec la galvanocaustique a été depuis longtemps employée par Spiegelberg2. Elle a été de nouveau préconisée par Apostoli5. Je crois ce moyen moins commode et moins sûr que le curettage. Il me paraît de plus offrir le danger de provoquer la stérilité en tapissant l'intérieur de l'utérus de tissu cicatriciel.

1 Dumontpallier. [Gazette des hôpitaux, p. 506, 1889.)

2 Spiegelberg. [Monatsb. Geb., Bd. XXXIV, p. 593.)

3 Apostoli. Sur un nouveau traitement de la métrite chronique et en particulier de l'endométrite par la galvanocaustique chimique intra-utérine, Paris, 1887. Pour le mode d'emploi de l'électricité, voir le chapitre relatif au traitement médical des corps fibreux.

TRAITEMENT DES MÉTRITES. 205

Les attouchements avec des caustiques liquides ou sirupeux peuvent Tampons être facilement faits dans la cavité utérine à l'aide d'un tampon de caustl<iuescolon enroulé autour d'un bâtonnet ou d'une sonde spéciale. Ce procédé est employé par beaucoup d'auteurs depuis que Miller et Playfair1 surtout l'ont préconisé. Le professeur Pajot2 fait la cautérisation, selon les cas, avec le nitrate d'argent en solution jusqu'à 100 pour 100, avec le nitrate en poudre (comme le fait aussi le professeur Richet), avec le nitrate d'argent en pâte, avec le nitrate acide de mercure, l'acide nitrique anhydre, le chlorure de zinc, le perchlorure de fer, avec le thermo-cautère et le cautère actuel; il n'a jamais eu d'accident sérieux, sauf quatre mélro-péritonites. Pajot n'abaisse pas l'utérus ; il porte le caustique dans l'utérus avec ou sans dilatation préalable, à l'aide d'une longue baleine souple à laquelle est fixée un pinceau d'ouate, ce qui rappelle beaucoup la pratique de Sims.

Rheinstœdter et Broese ont récemment vanté de nouveau les cautérisations intra-utérines avec le chlorure de zinc dissous dans son poids d'eau et porté dans la cavité avec de la ouate enroulée au bout d'une sonde. Cette cautérisation, d'après Broese, ne produirait jamais de rétrécissement du col, et il la répète tous les huit jours, au plus deux fois par semaine, sans immobiliser les malades. On n'a généralement pas besoin de saisir le col utérin et on introduit le portecaustique rapidement dans le col suffisamment dilaté avant qu'il ne se produise un resserrement qui empêche de pénétrer dans la cavité. On prolonge le contact durant une minute. On essuie avec soin les gouttes de caustique qui pourraient attaquer le vagin3.

Des caustiques très employés eh Amérique sont l'acide nitrique faible et l'acide phénique concentré. Il faut d'abord faire la dilatation du col, sans quoi, quelques précautions qu'on puisse prendre, c'est sa muqueuse seule qui reste le plus fortement atteinte, le tampon n'arrivant dans la cavité utérine qu'en partie exprimé ; or son action trop énergique au niveau du col peut donner lieu à des sténoses consécutives. Après avoir promené le caustique dans l'utérus, il faut essuyer soigneusement sa cavité.

Peaslee a inventé une sorte de spéculum destiné à protéger le col contre l'action des caustiques; son emploi est incommode; on pourrait utiliser une simple tube de verre coudé, comme Woodbury (de Washington). Dans le même but, Joseph Hoffmann enveloppe d'ouate

1 Miller. (British med. Journ., 11 déc. 1869.) — Playfair. (Lancet, 1 juillet 1870.)

2 Pajot. De la cautérisation et du curage dans le traitement des endométrites [Annales de gynécologie, juin 1888, p. 401).

5 Rheinstœdter. Die intrauierine Chlorzinaetzung (Cenlr.f. Gyn., n° 54, 1888). Sur près d'un millier de malades, il n'a jamais observé de rétrécissement consécutif du col. — Bitoi:sE. [Cenlralbl. f. Gynàk. 1888, p. 461). — Fritscii. Ibid., 1887, n° 30.

la canule d'une seringue, percée de plusieurs orifices, l'introduit comme un tampon dans l'utérus et imbibe alors seulement la ouate du liquide médicamenteux en faisant jouer le piston.

Je n'emploie pas, pour ma part, ce mode de traitement. Malgré toutes les précautions prises, il est difficile, quoi qu'on en dise, d'être à l'abri d'un rétrécissement du col après des cautérisations ayant porté sur tout le pourtour de son orifice. Mais ce n'est pas la principale objection qu'on puisse faire : à moins de faire précéder chaque séance de cautérisation d'une séance de dilatation très pénible, ou de faire dans l'intervalle un tamponnement pour la maintenir, on ne peut être sûr de pénétrer bien au delà du coi, et on n'atteint sûrement pas le fond du corps. On ne touche donc qu'une partie de la muqueuse malade, et, tandis que la portion cervicale est trop fortement cautérisée, l'action thérapeutique est nulle au-dessus, injections Les cautérisations à l'aide d'injections caustiques ont été faites il y

caustiques. a iongtemps par Lisfranc et Vidal de Cassis1. De longues discussions suivirent, pour démontrer le plus ou moins grand danger de passage du liquide dans les trompes. Ce passage, qu'on réalise facilement sur le cadavre en se mettant dans des conditions qui n'existent pas sur le vivant, est en réalité très difficile pourvu que deux conditions soient observées : la canule par où est faite l'injection ne doit pas passer à frottement dans le col, de façon que le retour du liquide soit facile autour de cette canule : l'injection ne doit pas êlre poussée avec une grande force, et le jet ne doit pas être dirigé dans l'axe de l'utérus. Cette double condition est parfaitement réalisée dans les seringues à injections intra-utérines de divers modèles, en particulier celle de Collin, ou celle de C. Braun (qui a l'avantage, étant en gomme durcie, de se prêter à l'injection de toute espèce de liquide sans s'altérer). C'est une opération très bénigne. Certes, on ne doit pas méconnaître quelques cas malheureux : mais dans beaucoup de ces cas il existait, à n'en pas douter, des dispositions anatomiques exceptionnelles (dilatation de la trompe)2; dans d'autres, la technique opératoire n'était peut-être pas parfaite.

On a injecté plusieurs espèces de liquides : les meilleurs paraissent être la teinture d'iode, la glycérine créosotée et le perchlorure de fer. Il suffit d'en injecter 5 grammes environ, ce qui est la contenance de la seringue de Braun (fig. 127). Je me sers beaucoup des

1 Vidal de Cassis. Essai sur un traitement méthodique de quelques maladies de la matrice -par les injections intra-vaginales et intra-utérines, Paris, 1840.

2 Von Haselberg. (Monatsschr. f. Geburtsh., Bd. XXXIV, p. 162.) — Barnes. Obsletr. opérations, 2e édit., p. 468. — Kern. (Wurtemb. med. Correspondenzblatt, 1870, n° 7.) — Si-aeth. (Centr. f. Gyn., 1878. n° 7.)

TRAITEMENT DES METRITES.

injections de teinture d'iode, mais seulement quelques jours après un curettage préliminaire suivi lui-même d'une injection au per-

427. A. Seringue à injections intra-utérines de Cli. Braun. — B.Cui'eltes ou cuillers de Simon

(tranchantes). — C. Curette de Sims (tranchante) ; la tige est en cuivre malléable. D. Curette mousse pour ablation de débris dans l'utérus. — E. Curette de Récamier-Roux

à bords émoussés.

chlorure de fer. Je commence des injections iodées 5 jours après l'opération et j'en fais, dans les cas de catarrhe très intense, une tous les deux jours durant deux semaines.

Je préfère la teinture d'iode aux solutions de créosote de bois de hêtre dans la gylcérine, à 1/3 et à 1/10, employées par Doléris.

On peut introduire la canule de la seringue dans la cavilé utérine en s'aidant de la vue, au fond d'un spéculum. Il faut toujours avoir d'abord reconnu la direction de cette cavité avec l'hystéromètre. Si l'on éprouvait quelques difficultés, on fixerait le col avec une pince tire-balle, et on opérerait une légère traction sur la lèvre opposée au sens de la déviation du corps utérin, les parois vaginales étant maintenues écartées avec des valves. On poussera l'injection intra-utérine doucement, en retirant la canule peu à peu du fond de l'organe vers le col. Il est ordinairement inutile de dilater celui-ci : on ne le ferait que si la canule ne s'y mouvait pas librement, de manière à permettre le reflux du liquide autour d'elle. Pendant qu'on pousse l'injection intra-utérine, on fait faire une large irrigation du vagin qui empêche la cautérisation de ses parois.

J'ai vu parfois une assez vive douleur, un vomissement, une lipothymie, suivre une injection intra-utérine; mais jamais je n'ai observé d'accident sérieux.

On a reproché à la teinture d'iode de précipiter l'albumine et de former des caillots et grumeaux dans la cavité utérine. C'est une erreur qu'ont réfutée les expériences de No tt1. L'iode forme simplement un précipité très fin sous forme de badigeon sur la muqueuse et son action antiseptique bien connue se prolonge ainsi pendant fort longtemps. Les huiles essentielles et les composés aromatiques tels que la créosote, etc., ont une action beaucoup plus fugitive. Quant à l'iodoforme, il serait dangereux de l'injecter en solution au fond de l'utérus; on pourrait provoquer des accidents dus à son absorption, curettage. Curettage. — J'adopte ce mot, déjà usité par plusieurs auteurs2, et

qui signifie étymologiquement emploi de la curette. Je le préfère à celui plus répandu de curage, qui a une signification trop énergique, et à celui de curettement, usité en Allemagne, qui est d'une langue lourde et barbare, comme beaucoup de mots tirés du français et adaptés à l'usage germanique.

Le curettage de l'utérus, inventé parRécamier, tombé ensuite dans le discrédit, a repris une nouvelle faveur avec la renaissance antiseptique des opérations gynécologiques. Il occupe aujourd'hui en France comme à l'étranger une grande place dans le traitement desmétrites3.

1 Noir. (Americ Journ. of Obsletrics, Vol. III, p. 36.)

8 Walton. De la curette et de ses applications en gynécologie. 1886.

3 Mélik, Desmoulins, Veper. Thèses de Paris, 1887. — Despréaux. Id.. 1888. — Poullet.

[Lyon médical, 19 février, 4 mars 1888.) — Boureau. [Nouvelles Arch. d'obst. et de gyn.,

n" 2, 3 et 4,

TRAITEMENT DES METRITES. 209

Le choix de la curette n'est pas indifférent ; il y en a plusieurs variétés cystite, dont les principales sont : la cuiller tranchante de Simon (qui doit être réservée aux évidements de col cancéreux et aux fongosités utérines très développées), la curette en boucle tranchante de Sims (excellente pour détacher les produits polypiformes) ; la curette flexible et mousse de Thomas modifiée par Simpson qui est très usitée en Amérique; la curette mousse de Récamier-Roux1, qu'a adoptée Martin et que je préfère également. Elle présente l'avantage, sur la curette en boucle, de permettre de retirer hors de la cavité utérine après l'action de l'instrument la majeure partie de ce qu'il vient de détacher2 (fig. 127).

Je suis partisan résolu des curettes mousses3 dans l'endométrite ; en effet, il ne s'agit pas ici, comme pour le curage du cancer, d'évider un tissu résistant; il faut seulement gratter fortement une paroi musculaire dure, tapissée d'un revêtement mou par lui-même et encore ramolli par l'inflammation. On comprend dès lors qu'il suffise de racler, pour ainsi dire, avec une lame mince l'intérieur de la cavité utérine pour être sûr de détacher tout ce qui est peu résistant, c'est-à-dire précisément la muqueuse malade. Les curettes mousses ont en outre l'avantage d'exposer bien moins que les tranchantes à la blessure du parenchyme utérin, alors même qu'on agit avec une assez grande force; si cette force est toujours exercée obliquement, on réduira presque à néant tout danger de perforation (en dehors de l'état post-puerpéral).

Par le curettage, on n'enlève jamais toute l'épaisseur de la muqueuse; on sait que les glandes pénètrent jusque dans la couche musculaire : ces culs-de-sac terminaux et une petite portion du chorion muqueux restent attachés au parenchyme malgré les grattages les plus énergiques, et servent d'amorce à une reconstitution très rapide de la membrane4. C'est cette considération qui m'a fait qualifier, dans mes cours et dans la thèse de Despréaux3, mon élève, le curettage pour la métrite de modificateur, par opposition avec le curettage destructeur (pour néoplasie maligne) et à côté du curettage explora- stérilité après teur destiné à enlever un fragment devant servir au diagnostic. Dans ces deux derniers modes la curette tranchante est préférable.

1 Le modèle original de Récamier a une extrémité légèrement courbée que je trouve défectueuse.

3 On a fabriqué des curettes munies d'un manche creux et d'une cupule perforée qui permettent de faire l'irrigation intra-utérine en même temps que le curettage. Je ne vois là qu'une complication plutôt qu'une simplification de la technique. L'instrument, en outre, est difficile à nettoyer parfaitement.

5 Le terme émoussé serait plus exact que celui de mousse ; il faut en effet que les bords de la curette soient très minces sans être tranchants, comme la lame d'un couteau non affilé.

4 Ddvelius. [Zeitschr. f. Geburt. und Gynak., X, p. 175.)

5 Despréaux. Du curettage de l'utérus, indications et technique, th. de Paris, 1888.

pozzi. 14

le curettage.

La muqueuse utérine n'est pas comparable aux autres muqueuses, elle jouit d'un pouvoir de régénération tout spécial. Ce qui se passe dans la menstruation et la grossesse montre qu'une grande épaisseur, ou même la presque totalité, peut s'éliminer et être restaurée rapidement. Le curettage provoque artificiellement, dans un but thérapeutique, une mue de la muqueuse comparable à celle de la caduque; il substitue, comme on l'a dit, une nouvelle muqueuse régénérée dans un milieu antiseptique, à une membrane infectée par les germes et ayant subi des modifications profondes dont la régression serait des plus longues et des plus pénibles. Après le curettage, pas plus qu'après l'accouchement ou l'avortement, la fécondité de la femme n'est donc compromise. Cela pouvait se prévoir à priori, et les très nombreuses observations de Schroder, Martin, Duvelius, Benicke, Heinricius1, etc., ont mis le fait hors de doute. Les observations de ce dernier auteur sont particulièrement démonstratives. Sur cinquante-deux malades sur lesquelles il a pu se procurer des renseignements ultérieurs, seize, soit 30 pour 100, sont devenues enceintes. La grossesse a débuté deux fois cinq semaines et une fois huit semaines après le curettage.

On doit s'attendre seulement à ce que souvent la première menstruation fasse défaut, parfois même la deuxième et la troisième. J'ai vu, dans un cas, l'aménorrhée durer quatre mois. Technique Technique du curettage. — On doit de préférence choisir pour faire

du curettage. i, , ,. , . . , -, , , ^ ,,

1 opération les premiers jours qui suivent les règles. Quoique 1 operation soit peu douloureuse et que je l'aie parfois pratiquée sans anesthésie, je préfère généralement endormir les malades. L'antisepsie préliminaire du vagin et de la vulve a été pratiquée suivant les règles déjà établies (Livre I). La malade est placée dans la position dorso-sacrée, deux aides soutenant ses cuisses relevées ; celui qui est à la gauche de l'opérateur abaisse la courte valve plate qui déprime la fourchette; celui de droite maintient la pince fixatrice et la canule à irrigation continue. Les genoux de la femme étant serrés sous l'aisselle des aides, leur main gauche reste libre et peut, au besoin, tenir des écarteurs vaginaux (fig. 11). Le col est attiré près de la vulve par une pince de Museux à griffes affrontées, non chevauchantes (fig. 128), qui est fixée dans la lèvre antérieure. L'opérateur pratique le cathétérisme utérin pour s'assurer de nouveau de la direction et de la profondeur de l'utérus. Il présente alors la curette à l'orifice du museau de tanche. Neuf fois sur dix au moins la curette passe sans efforts. Pour peu qu'il y ait résistance,

1 Sciirôdeb. Loc. cit., p. 132. — A. Martin, Loc. cit., p. 32. — Duvelius. Loc. cit. — Benicke. [Zcilschr. f. Geb. und Gyn., XI, p. 411.) — Heinricius (de Helsingfors). [Gyniik. og obstet. Metl. Vol. VI, n° 5, p. 199.)

TRAITEMENT DES METRITES. 211

elle est immédiatement vaincue à l'aide du dilatateur d'Ellinger ou du passage de deux ou trois bougies de Ilegar. La curette est alors dirigée jusqu'au fond de l'utérus, et le grattage est fait en la promenant successivement sur la face antérieure, sur la face postérieure, sur le fond, au niveau des angles et des bords latéraux. Après quelques coups de curette, pour lesquels une certaine force est nécessaire, de manière à faire crier le tissu utérin sous son effort, on retire l'instrument et on le plonge rapidement, pour le nettoyer, dans un verre rempli d'eau phéniquée forte tenu à droite de l'opérateur. On doit toujours repasser deux fois au même endroit, et faire un second curetlage de revision, après le premier, en suivant de nouveau toute la surface interne de l'utérus. On procédera rapidement : un grattage complet demande à peine trois minutes. Aussitôt après, la sonde à double courant (fig. 8) de Bozemann-Fritsch est introduite,

Fig. 128. — l'ince do .Museux à griffes affrontées.

et le chirurgien, s'emparant de la canule à irrigation continue, qui n'a pas cessé de couler lentement sur le col, l'ajuste au pavillon de la sonde (muni d'un petit ajutage de caoutchouc) et lave largement la cavité utérine avec la solution phéniquée chaude à 1 pour 100 qui servait à l'irrigation continue. Il fait passer un quart de litre à un demi-litre, jusqu'à ce que l'eau, d'abord très sanglante, ressorte à peine teintée; ce lavage est hémostatique, antiseptique, et sert en outre à entraîner les lambeaux de muqueuse et les caillots demeurés dans l'utérus.

La sonde est retirée, remplacée par la canule de la seringue de Braun (pleine d'une solution de pcrchlorure de fer à 50 degrés, ou de teinture d'iode), et poussée jusqu'au fond de l'organe. On injecte en retirant peu à peu la canule, de manière à finir l'injection dans la cavité du col après l'avoir commencée au fond de l'utérus. Pendant ce temps, l'irrigation continue est faite à plein jet sur le col pour diluer et entraîner le liquide caustique qui s'en échappe et pourrait irriter le vagin et la vulve.

La sonde Bozemann-Fritsch est aussitôt réintroduite, et un grand lavage de la cavité utérine est fait de nouveau comme un instant avant. Celui-ci entraîne l'excès de caustique dont l'action sur l'utérus doit être rapide et qui ne doit pas séjourner dans la cavité; il entraine

aussi les derniers caillots. Si l'on éprouve quelque difficulté à faire passer la sonde à double courant par le col que l'action du caustique vient de resserrer, on peut sans danger y pratiquer, par petits jets intermittents, une injection à l'aide de la longue et fine canule servant à l'irrigation continue; il faut seulement avoir soin de ne pas distendre l'utérus et de ne pas oblitérer son col en enfonçant trop loin la canule.

L'opération est terminée; la pince fixatrice est enlevée, l'utérus remis en place, un tampon de gaz iodoformée est placé au fond du vagin et ne sera retiré que le troisième jour. On fera alors matin et soir un grand lavage du vagin au sublimé à 1/2000, et si la métrite catarrhale était très invétérée, si la muqueuse enlevée était très végétante, s'il y a des signes de salpingite légère concomitante, on commencera à faire tous les deux jours une injection intra-utérine de teinture d'iode. On fait ainsi de quatre à huit injections pour un traitement complet.

C'est de teinture d'iode que je me sers pour la première injection caustique qui suit immédiatement le curettage, quand il s'agit de métrite catarrhale récente; dans les cas plus invétérés ou quand le suintement sanguin le réclame, j'emploie le perchlorure de fer.

On peut supprimer, en règle générale, chez les femmes ayant eu des enfants (excepté dans les cas de déviation prononcée ou de sténose de l'orifice) un temps recommandé en France par la généralité des opérateurs, la dilatation préalable avec la laminaire. Elle est inutile pour l'introduction de l'instrument; elle est illusoire relativement à la facilité d'écoulement des sécrétions, car la dilatation artificielle ne persiste pas au delà de quelques heures ; quant aux débris de muqueuse et aux caillots, ils doivent avoir été d'emblée soigneusement expulsés par un lavage intra-utérin. Or, la suppression de ce temps préliminaire n'est nullement indifférente : la dilatation lente du col est souvent très douloureuse; la femme qui y a été soumise la veille de l'opération a généralement passé une nuit d'insomnie, elle est dans un grand état d'irritation nerveuse auquel se joint parfois un peu de fièvre causée par la poussée aiguë que la dilatation donne à la métrite. Après avoir fait toujours cette dilatation pour mes premiers curettages, je me suis, depuis trois ans, décidé à l'abandonner, sauf indication spéciale, suivant en cela, du reste, les exemples autorisés de Martin, Fritsch1, etc. Ce dernier a même vu la dilatation préalable causer des accidents graves dans un cas où une végétation polypeuse intra-cervicale avait été mortifiée par son action.

1 Martin. Loc. cit., p. 244. — Frïtscii. Die Krankheiten der Frauen, 38 édit., 188ê-, p. 218-219.

La perforation de l'utérus, si redoutée des chirurgiens qui ne sont pas familiarisés avec cette petite opération, n'est nullement à craindre dans l'endométrite si l'on opère avec une curette mousse et maniée toujours obliquement par rapport au tissu utérin, après reconnaissance exacte de la direction de la cavité où l'on manœuvre. 11 faut, toutefois, se défier de la consistance de l'utérus, après des accouchements ou avortements récents; il est alors très mou, aminci, et peut être perforé avec une facilité inattendue. On sera généralement averti de ce danger par les anamnestiques, d'abord, puis par l'augmentation de la cavité utérine et la mollesse du col. Dans un cas de ce genre, je crois avoir effectué moi-même une perforation, que je reconnus par la profondeur excessive où s'enfonça subitement ma curette dans la direction de l'ombilic. Je m'abstins simplement de faire l'injection intra-utérine, et la malade guérit sans avoir présenté d'autre accident qu'un vomissement bilieux le lendemain de l'opération. Doléris a cru pouvoir considérer des cas analogues comme de fausses perforations, l'illusion étant produite parce que la paroi atone et flasque de l'utérus se laisse déprimer par la curette1. Je crois cette interprétation erronée. Les observations rapportées à ce propos prouvent bien plutôt, selon moi, l'innocuité de ce qu'on pourrait appeler la ponction antiseptique de l'utérus.

On a cité, parmi les accidents possibles du grattage utérin, l'hémorrhagie. Je ne l'ai jamais observée sur plusieurs centaines d'opérations : l'injection astringente qui termine la manœuvre ne laisse plus subsister qu'un suintement insignifiant.

J'en dirai autant de la péritonite, même subaiguë et localisée, dont je n'ai pas vu un seul exemple; une exacte antisepsie en garantit complètement.

Le curettage de l'utérus est le véritable traitement rationnel, le procédé de choix, contre la métrite catarrhale. Dès que les moyens simples ont échoué, traitement général, injections vaginales et intrautérines, pansement locaux, il ne faut pas hésiter à y recourir. Tarder trop longtemps, serait donner le temps aux lésions de la muqueuse de s'accentuer; ce serait aussi exposer le parenchyme du corps et surtout du col à des altérations sclérotiques, à des dégénérescences folliculaires; enfin, on ne doit pas oublier la propagation possible aux trompes, si fréquente dans les métrites catarrhales invétérées.

Les polypes muqueux du col seront enlevés en les saisissant avec une pince plate à arrêt et opérant une torsion qui rompt leur pédicule. S'ils sont très nombreux et sessiles, on les arrachera avec la curette tranchante de Sims ou de Simon ; la surface saignante sera

Accidents

du curettage :

Perforation

de l'utérus.

Hémorrhaeie.

Péritonite.

Traitement des polypesmuqueus et de l'hypertrophie folliculaire.

1 Doléris. Loco ciiato, p. 40.

des ulcérations.

touchée au perchlorure de fer ou au thermo-cautère.' Enfin, si le col est très altéré, et surtout s'il présente de l'hypertrophie folliculaire, on aura recours à l'opération de Schrôder (excision de la muqueuse), décrite ci- dessous.

Les ulcérations du col, qui ne sont ordinairement, comme on l'a vu à l'analomie pathologique, que des néoplasies glandulaires plus

ou moins hypertrophi ques, n'existent guère indépendamment d'une inflammation plus profonde de la muqueuse du corps, ainsi que l'a depuis longtemps indiqué Gosselin, réagissant contre la doctrine étroite qui avait arbitrairement dissocié ces divers éléments. Il en résulte que pour guérir l'ulcération à ses débuts il suffit généralement de guérir l'endométrite. On voit alors disparaître des ulcérations après un curettage, comme on voit cesser l'état saburral de la langue après un vomitif.

Mais cela n'est vrai que pour les cas pris à leur début. Plus tard, la prolifération glandulaire est une lésion acquise, qui a besoin, pour disparaître, d'être modifiée sur place par des topiques ou même qui doit être enlevée par le bistouri.

Comme premier traitement des ulcérations du col, on devra donc faire celui de l'endométrite concomitante; en second lieu, des attouchements au nitrate d'argent ou à la teinture d'iode, pratiqués tous les deux jours. On emploie beaucoup en Amérique l'acide nitrique faible (non fumant), imbibant un très petit tampon de coton au bout d'un bâtonnet. On préférera ce caustique à l'acide chromique, qui a donné des intoxications; mais tous ces caustiques

. 129. — Pince à pansement utérin, droite et coudée (pouvant servir à l'ablation des polypes muqueux.)

TRAITEMENT DES MÉTRITES. 215

énergiques peuvent amener le rétrécissement du col et je m'en défie beaucoup. On a vanté aussi les bons effets du chlorure de zinc au dixième. Rheinstadter1 conseille, dans les ulcérations profondes, d'accentuer l'action de ce caustique en la faisant précéder de petites ponctions à la surface du col. Hofmeier 2 a beaucoup préconisé l'acide acétique ou pyroligneux. Il enchâsse le col dans un spéculum cylindrique de Fergusson ; il y verse une certaine quantité d'acide pyroligneux et laisse le col immergé quelques minutes dans ce bain très légèrement caustique qui attaque presque exclusivement l'épi? thélium cylindrique de l'ulcération. Au bout de quelques séances, l'épithélium devient pavimenteux, stratifié, et l'ulcération guérit. Toutefois elle peut persister ou revenir, si l'altération pénètre dans un canal cervical à orifice étroit. On a conseillé alors d'introduire des caustiques à l'aide d'un petit tampon dans l'intérieur du col. C'est un moyen que je crois dangereux à cause de la sténose du col qui peut en résulter ; aussi doit-on exclusivement employer en pareil cas des caustiques faibles, créosote, acide pyroligneux, azotate d'argent, teinture d'iode, et même ne pas s'y obstiner trop longtemps5. Quand les autres moyens ont échoué, ou quand les malades, ne pouvant suivre un traitement qui exigerait des mois, demandent à être guéries rapidement, fût-ce au prix d'une opération, le traitement chirurgical rend les plus grands services. On fera alors l'opération de Schrôder ou excision de la muqueuse malade en suivant la technique qui sera exposée plus loin, et cernant l'ulcération par l'incision de façon à l'emporter. Cette opération, que je pratique très souvent, donne d'excellents résultats; elle substitue une surface saine à une surface malade et permet en même temps d'enlever les portions du col sclérosées ou ayant subi une dégénérescence kys tique. Elle ne crée pas de cicatrice, et ne saurait, par suite, être un obstacle à l'accouchement comme de nombreuses observations l'ont démontré. Je la fais toujours suivre dans la même séance du curettage de la cavité utérine. Elle me paraît indiquée spécialement : dans les cas d'ulcération de longue durée avec hypertrophie du col ; dans ceux d'ulcération avec étroitesse du museau de tanche; dans ceux d'ulcération avec déchirure profonde du col. Elle est très supérieure

1 RlIEraSTADTER, loC. Cit.

2 Hofmeier. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. IV, p. 531.)

3 II est dangereux de poursuivre la guérison par les caustiques d'une ulcération invétérée. On produit ainsi la sclérose du col et l'on amène la formation de kystes par l'oblitération des orifices glandulaires. Mais, quand l'ulcération est récente, la cautérisation cervicale, succédant au curettage de l'endométrite, est une excellente thérapeutique qui peut donner des succès rapides et durables. Cette distinction est importante. Elle n'a pas été faite par Doléris et Mangin [De la métrite cervicale, in Nouvelles Arch. d'obst. et de gyn., 25 oct. 1889), qui condamnent en bloc « toute tentative d'épidermisation », même « pour hâter la guérison d'une lésion récente ou légère ».

alors à l'opération d'Emmet, dont elle remplit toutes les indications; en outre, elle en satisfait de nouvelles. Déchirures du coi Ulcérations compliquées de déchirures, lacérations. — On connaît le rôle capital qu'Emmet leur a fait jouer en pathologie utérine. Cet excès évident a du moins eu le bon effet de montrer que cet élément, jusque-là négligé, n'était cependant pas toujours négligeable. Est-ce l'inflammation préalable du col qui empêche la cicatrisation de la déchirure, comme le veut Schrôder, ou la déchirure qui provoque le catarrhe et entretient les ulcérations, comme le soutient Emmet? J'inclinerais à penser que les deux opinions peuvent se concilier et former par leur réunion un de ces cercles vicieux si fréquents en pathologie générale. Quoi qu'il en soit, il est évident que l'avivement avec suture du col, ou opération d'Emmet (à laquelle Dudley de Philadelphie a donné le nom de trachélorrhaphie), ne peut être entreprise sur un col ulcéré qu'après la guérison de l'ulcération, sous peine d'enfermer le loup dans la bergerie. Emmet prescrit, en effet, un traitement préparatoire, qui souvent dure plusieurs mois. Il n'y a donc nul parallèle à établir, comme on l'a parfois fait à tort, entre l'opération de Schrôder et l'opération d'Emmet. La première s'adresse surtout au catarrhe cervical ; la seconde au tissu inodulaire, dépendant de la déchirure. Le catarrhe ou l'ulcération ne sont pour Emmet que des phénomènes accessoires; l'élément pathogénique principal est, pour lui, le tissu scléreux, qui comprime vaisseaux, nerfs et glandes. Ce n'est donc pas à propos du traitement des déchirures ulcérées dépendant de la métrite catarrhale, mais à propos des déchirures cicatrisées observées dans la métrite chronique, que je décrirai la trachélorrhaphie.

Les déchirures du col coexistant avec une grande ulcération indiquent, comme je l'ai dit pour ces dernières, l'opération de Schrôder ou excision de la muqueuse, qui amène la prompte guérison de l'ulcération en même temps qu'elle restaure l'orifice du museau de tanche mieux que ne fait la trachélorrhaphie. Sa description pourrait donc trouver sa place ici. Mais, comme elle s'applique aussi à la métrite douloureuse chronique, j'en renverrai l'exposé au traitement de cette dernière forme, à côté de l'opération d'Emmet.

Quand la déchirure ulcérée est peu étendue, on peut parfois amener sa cicatrisation par de simples cautérisations au thermocautère. Mais ce moyen, bon dans les cas simples, ne doit pas être employé s'il s'agit de grandes surfaces ulcérées et de déchirures profondes. Le tissu inodulaire qu'il produirait alors deviendrait luimême un élément pathologique. C'est ce que ne paraissent pas avoir

Traitement de la compris certains gynécologistes qui usent et abusent du fer rouge.

hém^rrhagVe. Métrite liémorrhagique. — Le traitement peut se diviser

TRAITEMENT DES METRITES. 217

en deux paragraphes : celui de l'hémorrhagie, qui est un palliatif, et qui peut s'imposer d'emblée, impérieusement; celui de l'affection elle-même, qui doit être curatif.

Traitement palliatif, ou de l'hémorrhagie. — La malade sera main- Traitement pair tenue au repos horizontal. Les injections vaginales prolongées d'eau très chaude doivent d'abord être essayées; elle est très préférable à l'eau froide, qu'on employait autrefois. L'ergot de seigle est ici rarement utile. Gallard l a vanté l'action de la digitale qui agirait, suivant lui, à la fois sur le symptôme et sur l'état inflammatoire. Il conseille l'emploi de 50 à 50 centigrammes de feuilles, infusées dans 125 grammes d'eau et formant une potion qui est prise par cuillerées à bouche dans la journée.

Un remède très employé actuellement 2 est l'extrait fluide d'hydrastis canadensis à la dose de 20 gouttes trois fois par jour. Je l'ai expérimenté avec des résultats encourageants. Ce médicament serait aussi un excellent stomachique.

Il suffit parfois de dilater le col utérin en y introduisant une tige de laminaire pour voir cesser durant plusieurs jours l'hémorrhagie, sans doute par suite d'une contraction du corps utérin ou d'une action vaso-motrice réflexe. Mais on n'obtient ainsi qu'un court répit.

J'en dirai autant des injections intra-utérines de perchlorure de fer, qui ne sauraient donner lieu qu'à une amélioration temporaire, quoiqu'on ait publié des guèrisons après leur emploi ; les malades n'ont pas été suivies assez longtemps après pour que ces observalions soient probantes.

En cas d'hémorrhagie inquiétante, on peut être amené à pratiquer le tamponnement vaginal : il doit être fait soit avec des tampons de coton aluné (voir p. 83), soit avec de grandes lanières de gaze; on n'emploiera pas la gaze iodoformée ordinaire, qui est trop perméable, mais la gaze phéniquée de Lister, qui contient de la colophane. 11 est bon de la saupoudrer d'iodoforme.

Je signalerai un moyen palliatif qui a donné de bons résultats à Fritsch4 et que j'ai vu employer par Martin. Je veux parler de la ligature des artères utérines. Elle peut être pratiquée sans incision du vagin, en masse, à travers les culs-de-sac (voir p. 121). Frilsch recommande, pour plus de sûreté, d'inciser ceux-ci de chaque côté du col dans une étendue de 3 centimètres : on rencontre d'abord deux rameaux vaginaux, qu'on lie, puis plus profondément on coupe le

1 T. Gallard. Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 2e édit., 1879, p. 528.

2 J.Jermans. Ueber Hydrastis canadensis. Dissert, inaug. Berlin, 1886. — A. Cabanes. De l'emploi des préparations d'hydrastis canadensis (Thèse de Paris 1889).

5 Terlullon. (Nouv. Arch. d'obst. et de gynéc, 1888, p. 194.) 4 Fritsch. Deutsche Chir. Lief. 56, p. 545.

Traitement curatit.

Castration.

Hystéreclomie

vaginale.

Traitement

de la métrite

douloureuse

chronique.

Scarifications.

Ignipuncture.

Pansements.

tronc même de l'utérine dont on lie à ciel ouvert les bouts sectionnés. Je ne serais pas éloigné de procéder de la sorte en cas urgent.

Le meilleur hémostatique dans la métrite hémorrhagique et en même temps le traitement curatif , c'est le curettage. 11 sera pratiqué le plus tôt possible, suivant les règles que j'ai indiquées, et suivi d'une injection de perchlorure de fer (à 50 degrés). On peut opérer en pleine liémorrhagie ; j'ai vu très souvent celle-ci s'arrêter instantanément après le curettage, ce que j'attribue non seulement à la destruction de la surface saignante, mais aussi à la contraction que le grattage provoque dans la paroi musculaire et dans les vaisseaux. Une seule injection intra-utérine est généralement suffisante. La guérison est ainsi rapidement obtenue.

Il est des cas rares, qualifiés du nom de métrite hémorrhagique, où tous les moyens échouent, et où la métrorrhagie persiste et menace les jours de la femme. C'est à ces cas-là qu'on n'a pas craint d'appliquer comme ultima ratio la castration (pour amener une ménopause artificielle), et même l'hystérectomie vaginale1, destinée à tarir la source même de l'écoulement. Il n'est pas démontré qu'on ne fût pas alors en présence d'une hémorrhagie provoquée par une altération méconnue des annexes avec pseudo-métrite symptomatique. Quoi qu'il en soit, on ne saurait proscrire cette suprême ressource dans les occasions où tout autre moyen est demeuré impuissant et où il y a véritablement une indication vitale.

Métrite douloureuse chronique. — Les saignées locales par scarification du col ont une application fréquente dans la métrite douloureuse chronique; ici, ce n'est pas seulement l'effet antiphlogistique immédiat qu'on recherche, mais l'évacuation des petits kystes superficiels et profonds qui criblent parfois le col utérin, et après avoir été un des effets de l'inflammation, entretiennent à leur tour l'état congestif. Quant aux cautérisations avec le fer rouge ou le thermo-cautère, et en particulier à l'ignipuncture si préconisée par quelques auteurs et dont je suspecte les services, je les crois très inférieures aux ponctions et scarifications avec le bistouri : les cicatrices qui succèdent à leur emploi ajoutent en effet à la sclérose du col et favorisent la dégénérescence kystique, le rétrécissement du canal cervical, et la compression des filets nerveux, origine de réflexes morbides.

On se trouvera bien des pansements antiphlogistiques, résolutifs et antiseptiques, consistant dans l'application sur le col d'un badi-

1 L. Landau. Discussion à la Société gyn. de Berlin, 24 juin 1887 (Ccntr. f. Gyn., n° 51, 1887). A. Martin. Traité clinique des mal. des femmes (trad. franc.), 1889, p. 650, On dut, dans ce cas, pratiquer successivement la castration puis l'hystérectomie pour des hémorrhagies incoercibles causées par une endométrite glandulaire.

TRAITEMENT DES METRITES.

geonnage de teinture d'iode suivi de l'application du tampon glycérine très légèrement iodoformé. Certains auteurs emploient de la glycérine contenant 5 pour 100 d'iodure de potassium; je n'y vois aucun avantage réel.

Il ne faut pas confondre l'application d'un simple tampon glycérine agissant par le médicament qui l'imprègne, avec le tamponnement complet du vagin, sa columnisation, comme disent les Américains (Livre I, Ch. m). Je rappelle que celui-ci a été recommandé d'abord par Bozemann, puis prôné par Taliaferro1, qui en a généralisé l'emploi : c'est pour beaucoup de gynécologistes américains le moyen souverain contre la métrite chronique et les exsudats périmétritiques. La colonne de coton (ordinaire) qui remplit le vagin, serait aux viscères ce que le bandage élastique est aux parties molles (Engelmann) 2. Elle donne un soutien à l'utérus et aux ovaires, empêche la traction sur les ligaments et provoque la résorption des produits plastiques.

Pallen, jugeant le coton insuffisant, n'hésite pas à remplir le vagin d'argile. Reeves Jackson repousse le coton, qui se tasse, et emploie la laine dégraissée, plus élastique. Tout en faisant la part des exagérations, on aurait tort de ne pas tenir grand compte du rôle mécanique des tampons. Je me suis souvent trouvé très bien, sans qu'il y eût à corriger une déviation utérine, de placer avec soin une série de petites masses de coton glycérine autour du col, dans les culsde-sac, en les tassant légèrement de manière à former un bourrelet analogue à un pessaire en gimblette. La meilleure position à donner à la malade pour ce pansement est la genu-pectorale, qui permet l'ascension des viscères et assure mieux leur soutien ultérieur. On peut laisser les tampons en place 4 ou 5 jours si l'on a eu soin d'ajouter à la glycérine un peu d'iodoforme. Martin5 se défie beaucoup trop de l'iodoforme employé dans le vagin; il peut, il esterai, donner lieu à des accidents si l'on en continue trop longtemps l'usage. On devrait le cesser aux moindres symptômes annonçant son absorption : malaises généraux, douleurs de tête, dégoût des aliments, altération de l'urine. Mais on n'observera jamais ces fâcheux effets si l'on use de l'iodoforme avec précaution, d'une façon discontinue, et en évitant la constipation, qui m'a paru jouer un rôle incontestable comme prédisposant à l'absorption.

Les injections chaudes seront souvent d'un grand secours, et cela dans deux circonstances : dans les cas où la métrite chronique est compliquée d'inflammation périmétrique plus ou moins accentuée :

1 V. H. Taliaferro (d'Atalauta). On thé application of pressure in diseases of the utérus, 1878.

2 Ekgelmakn. Dry treatment in gynecology (Americ. joum. ofobsletrics, XX, p. 561 et 700). — Ibidem, p. 649 et suiv. (voir la discussion à la Gynecological Society of Chicago).

3 A. Martin. Path. und Chir. der Frauenk., 1887, p. 243.

Tamponnement antiphlogistique.

Injections chaudes.

lorsque les malades, très sensibles, se plaignent de vives douleurs, comme dans les cas que Lisfranc appelait hystéralgie, métrite chronique sans hypertrophie, et que Routh a qualifiées du nom expressif d'utérus irritable. J'ai obtenu des résultats excellents en pareils cas, et je ne saurais trop recommander cette application spéciale des irrigations chaudes1.

On a aussi eu une grande amélioration des douleurs par l'emploi de Électricité. F électricité2 ; on introduira alors dans l'utérus l'excitateur bi-polaire. Massage. Le massage a été préconisé dans la métrite chronique comme dans

les prolapsus, les déplacements, les inflammations chroniques périmétritiques, etc. 11 faut distinguer le massage général, sorte de gymnastique passive, qui favorise la nutrition, et qui ne saurait qu'être utile, pratiqué avec méthode, et le massage local qui poursuit le but de faire cesser la congestion et d'amener la diminution de volume par la manipulation de l'organe malade. Celui-ci se pratique à l'aide de deux ou trois doigts introduits dans le vagin ou le rectum, soutenant la face postérieure de l'utérus, tandis que l'autre main appuyée sur le pubis exerce des pressions douces et progressives de manière à opérer une sorte de pétrissage. Malgré la vogue dont ce moyen jouit en Suède3, malgré les bons effets publiés par Reeves Jackson, Runge, Prochownik4, etc., j'ai pour ma part hésité jusqu'ici à me servir de cette arme à double tranchant qui peut si facilement réveiller des accidents aigus au niveau de l'utérus ou dans son voisinage. Je ne saurais cependant proscrire un procédé thérapeutique qui est vanté par des gynécologistes sérieux et que je n'ai pas expérimenté. Je me borne à formuler des réserves.

Restent un grand nombre de métrites douloureuses chroniques pour lesquelles tous les moyens sont restés impuissants ; le col demeure gros, turgescent, dur et mamelonné malgré les scarifications, les applications topiques et les cures thermales; le corps est augmenté de volume, lourd et douloureux au ballottement; les malades sont des infirmes que la moindre marche abat, auxquelles tout exercice est pénible. C'est à ces cas-là que la chirurgie peut rendre les plus grands services par une petite opération qui agit sur le col et réagit sur le corps : l'amputation du museau de tanche.

1 De Tornery. De l'emploi de l'eau chaude en gynécologie [Annales médico-chirurgie. , juillet-août, 1888).

2 Apostoli. Sur un nouveau traitement de la métrite chronique, etc. Paris, 1887.

3 Brandt. Nouvelle méthode gymnastique et magnétique pour le traitement des maladies des organes du bassin et principalement utérines. Stockholm, 1868.

4 Reeves Jackson. Utérine massage, etc. (Transact. of the American gynec. Soc, vol. V, p. 80, 1880). — Otto Runoe. Beitrâge zur Massage der Unterleibs, etc. [Berl. klin. Wochenschrift, n° 25, p. 384, 1882). — Paochowkik. Ueber Massage in der Gynàkol. Bericht der deutschen Naturforscher in Magdeburg, 1884, p. 229.

TRAITEMEiNT DES METRITES. 221

L'amputation du col dans les métrites a une histoire déjà longue; Amputation Lisfranc en a usé et abusé1. Depuis lors, une réaction légitime s'était e dTcoi!011 faite contre ses excès, et l'opération était complètement tombée en discrédit. On peut dire que c'est à Ch. Braun, de Vienne2, que revient le mérite de l'avoir relevée et assise sur une base véritablement scientifique. L'œuvre capitale de Braun a été de signaler la modification du corps, son involution, provoquée par le contre-coup de l'opération cervicale. A la suite d'amputations du museau de tanche hypertrophié, Braun observa une énorme diminution dans le corps de l'utérus. L'autopsie d'une de ses anciennes opérées lui parut démontrer que cette régression était due à la métamorphose graisseuse du tissu conjonctif hypertrophié, opinion très contestable d'ailleurs; il est fort possible qu'elle soit due, moins à la décongestion produite par la perte du sang qui résulte de l'opération et au repos au lit consécutif, qu'à une véritable action réflexe vaso-motrice et trophique, amenée par le traumatisme cervical. Quelle que soit l'explication, le fait même de la diminution du volume de l'utérus après toutes les opérations sur le col est indéniable, et j'ai eu l'occasion de l'observer très souvent après les opérations de Simon, de Schrôder ou d'Emmet. Le travail de Braun n'avait eu que peu de retentissement, et c'est vraiment Aug. Martin5 qui a montré le grand parti que la thérapeutique pouvait en tirer, et qui a adopté une technique bien supérieure à l'action de l'écraseur et du galvanocautère employés par son prédécesseur.

On peut dire Lque l'amputation est indiquée comme ultima ratio dans les cas de métrite chronique avec augmentation de volume du corps. En outre, dans les cas de sclérose marquée du col, elle rend à l'orifice externe un calibre et une souplesse qui font cesser la dysménorrhée causée parfois par la rigidilé et l'irrégularité de ce segment de l'organe.

Une contre-indication formelle de l'opération serait une inflammation périmétritique aiguë; mais je ne considère pas comme une contre -indication absolue l'existence d'une ancienne périmétrite éteinte, ayant laissé des reliquats, des dépôts plastiques, des brides autour de l'utérus. 11 faut pourtant craindre de voir le foyer ancien se rallumer à la suite d'une opération même parfaitement antiseptique pratiquée sur l'utérus, qu'il s'agisse d'une amputation du col, d'un curettage ou d'un simple abaissement. On devra donc, sinon toujours s'abstenir d'intervention chirurgicale en pareils cas, au moins être toujours sur ses gardes et surtout bien s'assurer avant

1 Rochard. Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle, p. 262.

2 Carl Braun. Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien {Wiener med. Jahrbùcher, 1864). — Les mêmes idées sont reproduites sans notables changements dans le traité du même auteur. Lehrbuch der gesammtcn Gynâkologie. AVien, 1881.

3 Aug. Martin. Naturforsclicrsanimlung in Cassel, 1878 [Centr. /'. Gyn., 1878).

de s'attaquer au col que ce n'est pas plutôt dans les annexes ou les adhérences qu'on doit aller chercher la source des accidents.

La technique opératoire de l'amputation du col de l'utérus a été très perfectionnée et très simplifiée en même temps par l'emploi de l'instrument tranchant. La peur de l'hémorrhagie était légitime à une époque où l'on opérait laborieusement au fond du vagin. Aussi, n'osait-on amputer le col qu'avec des moyens d'exérèse hémostatique : ligature extemporanée, écraseur linéaire, galvano ou thermo-cautère. La compression préalable du col avec un anneau de caoutchouc, que préconisent encore quelques gynécologistes, atteste la même prudence exagérée. Quand on opère rapidement, la perte de sang est insignifiante et la suture l'arrête vite et complètement; il faut seulement avoir soin de serrer énergiquement les nœuds, et d'en faire trois superposés quand on emploie le catgut.

Je ne m'attarderai pas à décrire des procédés que je réprouve. Toute section par écrasement ou par l'instrument incandescent a du reste cet inconvénient majeur de donner lieu fatalement à une cicatrice inodulaire, à rétraction concentrique, aboutissant à la sténose. Les amputations circulaires sans lambeaux, en rave, soit avec le bistouri, soit avec une sorte de guillotine analogue à l'amygdalotome, exposent au même inconvénient, bien qu'à un moindre degré, mais sont dangereuses vu la difficulté de l'hémostase.

Pour l'amputation du col de l'utérus, les seuls procédés recomrnandables sont ceux qui permettent, par l'affrontement exact et la soudure parfaite des muqueuses sectionnées, la reconstitution d'un orifice utérin non susceptible de se rétrécir. Deux procédés de ce genre peuvent être employés selon les indications spéciales : 1° l'amputation à deux lambeaux (pour chaque lèvre) ; 2° l'amputation à un lambeau (qu'on peut graduer à volonté, de manière à ne faire au besoin qu'une simple excision de la muqueuse interne). Amputation 1° Amputation du col à deux lambeaux (excision conique ou à lambeaux

(UiambeauxUX coniques). Ce procédé, indiqué d'abord par Simon, porte généralement le nom de Marckwald, qui l'a le premier méthodiquement décrit1. On doit le préférer quand la muqueuse interne du col n'est pas malade et n'a pas besoin d'être excisée.

Voici l'indication sommaire de la technique : Anesthésie. Malade dans la position de la taille: vagin irrigué ; fourchette abaissée à l'aide d'une courte valve. Irrigation continue, faite à faible jet par un aide, soit à l'aide du spéculum à irrigation de Fritsch, soit avec une longue canule tenue par l'aide à pleines mains avec la pince fixatrice. Incision des commissures du col jusqu'au cul-de-sac avec un gros

1 Marckwai.d. {Archiv f. Gyn., Bd. VIII, p. 48.)

TRAITEMENT DES METRITES.

bistouri convexe ou de forts ciseaux. Incision de la lèvre antérieure, allant de la muqueuse interne vers la profondeur en obliquant de bas en haut. Deuxième incision partant de la muqueuse externe et allant rejoindre la précédente de manière à intercepter un segment conique de la lèvre antérieure, à base inférieure, à sommet supérieur. Suture des deux lambeaux ainsi obtenus avec une forte aiguille munie de catgut ; avoir soin de faire cheminer l'aiguille sous toute la surface cruentée; cinq ou six points sont nécessaires.

Même manœuvre sur la lèvre inférieure, après avoir retiré la

pince fixatrice et en se servant des fils ayant suturé la lèvre précédente pour maintenir le col abaissé. Suture de chaque commissure par un ou deux points. Section des fils, irrigation vaginale, mise en place de l'utérus, tampon iodoformé (fig. 150, A B).

Au bout de trois jours on doit retirer le tampon et faire matin et soir une irrigation antiseptique (sublimé à 1/2000) . Il est nécessaire

Fig. 1G0. — Amputation du col à deux lamboaux (Simon).

A. Vue, sur une coupe, du tracé des lambeaux (un fil passé à gauche montre le mode de réunion). — B. Col amputé et suturé, vu de face.

de laisser la malade au lit durant au moins quinze jours; la guérison est alors complète sans qu'on ait eu besoin de s'inquiéter des sutures au catgut, qui tombent spontanément.

Ce procédé est d'une exécution plus facile que celui de Ilegar, qui en diffère surtout par l'absence du premier temps, l'incision des commissures; quant au procédé de Sims, où la muqueuse vaginale seule était cousue au-dessus de la plaie, il constituait un progrès au moment de son apparition , mais ce progrès a été lui-même dépassé.

Amputation

du col

i un lambeau

(Schrôder).

Opération

d'Emmet(traché-

lorrhaphie).

-2° Amputation du col à un lambeau, ou excision de la muqueuse (opération de Schrôder). — Il s'applique surtout au traitement d'une forme spéciale de métrile, la forme catarrhale, avec ulcération rebelle et dégénérescence folliculaire plus ou moins profonde du col. Toutefois, on peut avoir à l'appliquer dans des cas de métrite chronique, lorsqu'il paraît plus commode, par suite de la configuration ou de la consistance du col. Je le décrirai ici pour ne pas scinder l'exposé des procédés opératoires.

Ce procédé, qui appartient à Schrôder1, s'est très rapidement vulgarisé à l'étranger, et commence à être appliqué en France, où j'ai été l'un des premiers à l'employer 2.

Son exécution est un peu plus difficile que celle du précédent. Le col est rendu accessible de la même manière que ci-dessus, et l'incision bilatérale est faite pareillement. A partir de ce moment, voici la technique opératoire : Incision transversale de la muqueuse interne de la lèvre antérieure et incision demi-circulaire de la muqueuse externe cernant une lamelle de tissu du col qui est disséquée en dédolant jusqu'au niveau de l'incision transversale interne où la lamelle se trouve complètement détachée : on donne à celle-ci une épaisseur variable selon l'hypertrophie ou l'altération des tissus. Renversement en dedans, entropion, du lambeau extérieur ainsi obtenu ; suture de ce lambeau à la muqueuse interne par cinq ou six points au catgut ; l'aiguille courbe doit cheminer au-dessous de toute la surface cruentée; deux ou trois points plus superficiels complémentaires sont ordinairement nécessaires. Même dissection et même suture sur la lèvre postérieure : on peut pendant ce temps se servir pour maintenir le col du faisceau des fils précédemment passés dans l'autre lèvre. Suture des commissures, etc., comme ci-dessus (fig. 131).

Parfois on trouvera avantage, selon la conformation du col, à appliquer le procédé à deux lambeaux à l'une des lèvres et le procédé à un lambeau à l'autre.

Il est bon généralement de faire précéder ou suivre cette opération d'un curettage du corps utérin dont la muqueuse est toujours plus ou moins altérée. Je fais pour ma part ce curettage en dernier lieu pour ne pas être gêné par le suintement sanguin et pour ne pas opérer sur un col racorni par l'injection de perchlorure.

La trachélorrhaphie ou opération d'Emmet3 doit, comme je l'ai dit, céder le pas à l'excision de la muqueuse ou amputation du col selon le procédé de Schrôder, toutes les fois qu'avec la lacération

1 Schrôder. Charité Annalen, 1878. — (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., III, p. 419.)

2 Rojecki. Thèse de Paris, 1887, n° 205. — Chanteloube. Thèse de Paris, 1888, n« 71.

5 Pour l'historique de cette opération consulter : Houzel. Note sur l'opération d'Emmet. [Annales de Gynéc., oct.-nov. 1888.)

unilatérale ou bilatérale il existe du catarrhe cervical. L'opération d'Emmet devrait donc, à mon avis, être exclusivement réservée aux métrites chroniques, sans ulcération du col. On peut alors espérer, en enlevant le tissu cicatriciel et en restituant au col sa forme normale, faire disparaître une cause de douleurs et d'irritations. De plus, il n'est pas douteux que le trauma du col a généralement une heureuse influence sur le corps utérin, dans le cas d'avivement comme

Fis. 131. — 1.

Amputation du col à un lambeau ou excision de la muqueuse (opération de Sclirôder).

A. Suture de la lèvre antérieure, placement des fils (1 et 2 représentent les fils des commissures). — B. Tracé des incisions sur une coupe; de, incision transversale; en e aboutit une incision fe qui cerne l'ulcération et la détache à sa base. — 6. c. Trajet d'une des sutures. — g. Œufs de Naboth. — x. Point d'où partirait l'incision externe dans le cas d'amputation à deux lambeaux. — C. Disposition du lambeau après la suture.

dans le cas d'amputation. Cette dernière conséquence est même, peutêtre, la plus importante dans l'interprétation des succès obtenus1.

La malade endormie, les aides sont disposés comme pour l'amputation du col. Celui-ci est abaissé avec des pinces (les Américains préfèrent deux fils passés à travers les lèvres). Une pince saisit le col au niveau de la lèvre antérieure, près de la déchirure, l'autre au niveau de la lèvre postérieure dans le point symétrique; on dissèque alors d'une seule pièce tout le rebord de la déchirure en ayant soin de bien pénétrer au fond de l'angle et d'enlever tout le tissu cicatriciel (Emmet). On égalise la plaie, si c'est nécessaire, avec des ciseaux

1 Cette action en retour sur le tissu utérin peut être excessive et amener parfois une surinvolution. Virgil. 0. Hardon [American Journal of Obstetrics, octobre 1888} en a cité deux cas (qui ont été guéris, dit-il, par la faradisation).

pozzi. 15

courbes à aviveraient. On passe alors un premier fil avec une aiguille forte et très courbe, près de l'angle. de la plaie; le fil transperce toute l'épaisseur des lèvres à 2 millimètres de la surface externe du col et à 1 millimètre de l'interne; il vaut mieux nouer immédiatement chaque suture à mesure qu'elle est placée, de façon à s'assurer d'une exacte coaptation. Cinq à six sutures sont ainsi passées successivement. Je me sers de catgut, qui a l'avantage de s'éliminer tout seul ; on doit en avoir de deux grosseurs pour pouvoir placer des fils plus fins pour les sutures complémentaires que rend surtout nécessaires l'extension de la déchirure jusqu'au cul-de-sac vaginal (fig.132). Dans ces derniers temps, il s'est produit chez les gynécologistes, sous l'impulsion de Lawson Tait, une réaction contre les avivements avec perte de substance dans toutes les opérations plastiques.

On a appliqué à la trachélorrhaphie le principe du dédoublement. Sànger et Fritsch * conseillent de procéder ainsi :

excision de l'angle supérieur, puis dédoublement d'une partie de la lèvre de la déchirure par une incision faite de haut en bas. Suture à la surface externe seule.

Un tampon iodoformé laissé en place trois jours compose tout le pansement. Après ce délai, irrigations antiseptiques vaginales matin et soir et repos au lit durant quinze jours.

Quand la déchirure est bilatérale, il est presque impossible, en pratiquant des deux côtés la trachélorrhaphie, de ne pas rétrécir le canal cervical. Je préfère alors faire l'opération, de Schrôder qui est, dans ces conditions, beaucoup plus expéditive et permet d'enlever plus largement les tissus sclérosés.

Après toute opération de ce genre, il est bon d'explorer la cavité utérine avec la curette, et, si elle est trouvée molle et friable, de faire un curettage complémentaire qui ne complique en rien l'opération principale.

Il est peu d'opérations qui aient eu des partisans et des détracteurs aussi passionnés que la trachélorrhaphie. Tandis que certains

Fig. 132. — Opération d'Emmet (trachélorrhaphie).

1 Sànger. (Cetilr. f. Gyn., 1888, p. 709.) — Fritsch. Ibidem, p. 804.

Hyslérectomic

auteurs l'accusaient de produire la stérilité et de compliquer le travail1, d'autres la prônaient comme remède contre cette même stérilité2 et d'autres même n'hésitaient pas à pratiquer l'opération chez des femmes enceintes, démontrant au moins par cette témérité son innocuité parfaite3.

Il me parait incontestable que l'opération, bien faite, ne peut avoir aucun mauvais résultat alors même qu'elle n'aurait pas d'avantages ; il est en effet très probable qu'on l'a souvent pratiquée inutilement.

Les diverses opérations plastiques sur le col utérin, amputation, résection, suture de déchirures, ne sauraient compromettre sa dilatabilité, car elles donnent lieu à des cicatrisations primitives, sans production de tissu inodulaire inextensible. De très nombreuses observations viennent à l'appui de cette considération théorique et prouvent que l'on n'a point à craindre la stérilité ou la dystocie4.

La castration peut-elle être pratiquée légitimement pour une mé- Castration. trite chronique? Je n'hésite pas à répondre par la négative. Toutefois, il y a peut-être une querelle de mots entre ceux qui repoussent et ceux qui acceptent ce moyen radical; il suffit d'analyser soigneusement certains des cas publiés pour voir que la castration a dû ses plus incontestables succès à ce qu'on l'a pratiquée, bien moins contre la lésion utérine, que contre des altérations des annexes très caractérisées (périoophorite, périsalpingite), ayant succédé à des métrites invétérées ou mal traitées. Dans ces conditions, la métrite passe au second plan et le traitement institué n'est en somme que celui de la complication devenue l'élément morbide prépondérant. Mais pratiquer d'emblée l'ablation des ovaires et des trompes sur la seule indication des exacerbations douloureuses survenant à chaque menstruation, afin d'établir une ménopause artificielle6, c'est, assurément, donner à la castration une extension excessive. Dans nombre de cas de ce genre on ne paraît pas avoir épuisé tous les moyens de traitement conservateurs avant d'en venir à un procédé thérapeutique oui n'est légitime que lorsqu'il est indispensable.

Péan7 a fait plusienrs fois l'hystérectomie vaginale , qu'il qualifie

1 Murphy. [American Journal of Obstetrics, août 1885, juin 1884).

2 Curtis. (New-York medic. Journal, 1887, p. 693.)

3 Doléris. Déchirure bilatérale du col chez une femme enceinte. Opération d'Emmet sans trouble de la grossesse (Congrès mèdic. de Washington, septembre 1887, analysé in Répertoire universel de gynéc. et d'obst., 1888, p. 157). Doléris dit avoir plusieurs fois et avec succès agi de la sorte.

4 À. Ducasse. De la conception, de la grossesse et de l'accouchement après la Irachélorrhaphie et l'amputation du col de l'utérus. Thèse de Paris, 1889.

5 H. Fritsch. Deutsche Chirurgie. Lieferung 56, p. 543.

6 Kelly. (American Journal of Obstetrics, XX, p. 180.)

7 Péax. Indication de la castration utérine et de la castration ovarienne (Gazelle des Hôpitaux, 1886, p. 1170, et Leçons de clinique chirurg., t. VI, p. 218,

alors de castration utérine, pour des métrites douloureuses quand elles s'accompagnent, dit-il, de « ces états morbides décrits sous le la nom de névralgies utéro-ovariennes, qui ont résisté à tous les moyens médicaux. » Il a vu, en effet, que la castration ovarienne seule, faite dans ces conditions, laissait souvent subsister les douleurs « comme si l'utérus eût été un centre d'où partaient des actions réflexes indépendantes de celles qui prenaient naissance dans les annexes ». Chez les malades auxquelles il a, par contre, enlevé l'utérus et laissé les annexes, les résultats ont paru préférables. On le voit, Péan ne tend à rien moins qu'à substituer l'hyslérectomie vaginale à l'opération de Battey dans le cas d'inflammation chronique et douloureuse de l'appareil utéro-ovarien. Il reconnaît, du reste, qu'après l'ablation de l'utérus on peut être obligé d'ouvrir le ventre pour enlever les annexes altérées et difficiles à atteindre par la voie vaginale.

Il ne me paraît pas prouvé que l'opération complémentaire n'eût pas dû précéder, en pareil cas, l'opération principale, et ne l'eût pas souvent rendue inutile.

L'hystérectomie vaginale a été pratiquée mainte fois par d'autres chirurhiens contre des métrites rebelles hémorrhagiques ou douloureuses, ïl y a eu là certainement des abus opératoires. Cependant une pareille conduite n'est pas toujours injustifiée. Les recherches les plus récentes ont démontré que toute métrite glandulaire7 hypertrophique qui résiste pendant plusieurs mois à une série de curettages, montre par cela même sa tendance à se transformer en épithélioma. Ce sont de pareils faits qui ont été qualifiés d'adénome par les Allemands, et qui forment la transition entre l'hyperplasie {adénome bénin) et les débuts du cancer {adénome malin). Le curettage explorateur ne suffît pas toujours à lever les doutes1, et si les indications positives qu'il donne quant à la constatation d'un épithélioma sont décisives, les indications négatives ne le sont pas (les glandes n'ayant pu ainsi être examinées dans toute leur profondeur)2. On doit donc donner ici une part prépondérante à la clinique. Toutefois, on ne saurait user avec trop de réserve de l'hystérectomie dirigée contre une tendance cancéreuse de l'endométrite et non que contre une dégénérescence avérée.

1 Cornil et Brault. Note sur les lésions de l'endométrite chronique (Bull, de la Soc anat., janvier 1888, p. 57) .

- P. Valat. De l' épithélioma primitif du corps de l'utérus. Th. de Paris, 1889, p. 55.