Grandeur naturelle de l'instrument

A, hystéromètre ordinaire; B, trocart pour ponction; F, encoche marquant la profondeur

moyenne de l'utérus.

2 et 3. — Réduction de l'instrument total au tiers. C, manchon de celluloïde pour isoler le vagin; E, électrode; D, vis pour serrer et fixer la sonde

à la longueur voulue.

jy. B. — Depuis plusieurs années, Apostoli a remplacé le trocart en platine par un trocart filiforme en acier ou en or qui présente sur le platine l'avantage d'être plus acéré.

i. — Electrode au charbon de cornue pour la cautérisation galvano-chimique (Apostoli) (1/3).

posée de piles Leclanché. Apostoli, en 1884, ne dépassait pas 100 milliampères ; il arrive maintenant souvent à 250 \ On mesure

1 Apostoli. Comptes Rendus du Congrès français de chirurgie, 1889. — Engelmann. The use of electricity in gynecol. practice (Transact. of the Americ. Gynec. Society, vol. XI). — The polar method of electrotherapy in gynecology (Médical News, 14 mai 1886).

2 L'ampère est le courant développé par une force électromotrice de 1 volt dans un circuit dont la résistance totale est de 1 ohm. — Le volt est une force électromotrice

cette intensité avec un galvanomètre; ce perfectionnement apporté aux procédés anciens est capital.

Voici quelle est la technique d'Apostoli :

Un des pôles étant appliqué sur le ventre par l'intermédiaire d'un gâteau de terre glaise ou de tout autre moyen approprié, l'autre électrode formé par une sonde en platine, recouverte d'un manchon isolant de celluloïde ou de caoutchouc dans toute la portion qui ne plonge pas dans l'utérus, est poussé dans la cavité utérine, même enfoncé dans l'épaisseur même du parenchyme, « grâce à une ponction préalable qui sera obligatoire lorsque le col est inaccessible ou imperméable, ou bien qui s'imposera comme méthode de choix lorsqu'on voudra accélérer plus rapidement la dénutrition du néoplasme ». On produit ainsi une eschare intra-utérine en se servant pour cela du pôle positif, si l'on a affaire à des fibromes hémorrhagiques, négatif dans les autres cas.

Apostoli affirme que, « bien appliquée et assez longtemps continuée (de 3 à 9 mois en moyenne), cette méthode est le plus souvent souveraine et conduit 95 fois sur 100 aux résultats suivants : régression anatomique du fibrome variant de 1/5 au 1/5 et quelquefois même au 1/2, mais jamais disparition totale; — arrêt très rapide et durable des hémorrhagies; — disparition des phénomènes de compression. »

Engelmann (de Saint-Louis) décrit une technique analogue. Il a aussi exceptionnellement pratiqué la double ponction de la tumeur par le vagin. Il emploie une intensité de 50 à 250 milliampères, durant 3 à 8 minutes.

Quel est le mode d'action de cette méthode? Il semble que ses partisans lui en reconnaissent une double :

D'abord la cautérisation delà muqueuse, produisant, suivant l'expression d'Apostoli, un véritable curettage électrique : or, on sait que le curettage est souvent efficace contre l'hémorrhagie produite par les corps fibreux, en éliminant la muqueuse altérée. Le curettage, et par suite l'électricité, peuvent sans doute aussi amener la mortification superficielle des fibromes sous-muqueux. Brôse1 a beaucoup insisté sur ce mode d'action de l'électricité ; Nicaise 2 également voit dans la destruction de la muqueuse son principal bénéfice. Toutefois, cette destruction ne peut jamais être que très incomplète, linéaire, correspondant au trajet rectiligne de la sonde dans l'utérus. Elle ne saurait être assimilée à celle qu'on obtient avec une

qui diffère très peu de celle d'une pile de Daniell; l'ohm est la résistance égale à celle d'une colonne de mercure de 1 millimètre carré de section, longue de 5 centimètres.

1 Brôse. Discussion à la Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin, 8 mars 1889 [Centr. f. Gyn. 1889, n° 16).

2 Nicaise. Discussion à la Soc. de chir. de Paris, 26 juin 1889 (Bulletins. 1889, p. 530).

curette qu'on promène dans tous les sens avec force, et qui pénètre dans tous les coins. Danion1, par des expériences sur des animaux, a même démontré qu'avec un hystéromètre introduit dans la corne de l'utérus d'une lapine, les intensités employées par Apostoli ne déterminaient d'effet caustique qu'en des points extrêmement exigus.

Aussi un autre mode d'action est-il invoqué par tous les partisans de l'électrothérapie, qu'ils emploient les faibles ou les hautes intensités. C'est ce qu'on a appelé Yaction interpolaire. Malheureusement sa signification est mal définie et encore hypothétique. S'agit-il d'une modification chimique du milieu dans lequel vivent les éléments constitutifs de la tumeur? d'une action vasomotrice et d'une action électro-tonique sur la fibre musculaire, à la fois2 ? Danion a été jusqu'à parler d'un massage galvanique de la tumeur, et il s'appuie sur cette idée pour insister sur le renversement des courants. Il faut avouer que toutes ces explications sont très hypothétiques et ne reposent que sur des vues de l'esprit.

Cette méthode n'est pas sans présenter quelques dangers : on a cité deux décès en France3.

Bien plus dangereuse encore est la méthode de Cutter : il emploie, des piles à surfaces considérables, et perfore la tumeur en deux points, soit par le vagin, soit par le rectum, soit par les parois abdominales. Aussi sur 50 cas n'a-t-il pas eu moins de 4 morts. Les résultats obtenus seraient les suivants : fibromes non arrêtés dans leur marche, 7 cas ; arrêtés dans leur marche, 25 ; soulagés, 3 ; guéris, 4 1 .

Cutter est guidé par une autre vue théorique qu'Apostoli. C'est la destruction électrolytique de la tumeur qu'il cherche, en y produisant des eschares par l'action de l'électricité. A la vérité, Apostoli lui-même paraît faire quelques pas dans cette voie, quand il enfonce l'électrode au centre de la tumeur, dans des cas exceptionnels mais encore trop fréquents ; un des moindres inconvénients de ce procédé est de donner lieu à des suppurations interminables *.

Réagissant contre ces procédés violents, Danion et L. Championnière3 préconisent les faibles intensités, ordinairement de 45 à

1 Danion. (Journal V Électrothérapie, mars 1888.)

2 Cham pionnière. (Bull, de la Soc. de chir., 20 juin 1889, p. 542).

3 Léon Danion. (L'Électrothérapie, Journal d'électricité médicale, juin 1888, p. 170.) — En Allemagne Kehrer (Réunion des natur. à Heidelberg. Sept. 1889. Cetitr, /. Gyn., 1889, p. 750) a cité le fait d'une femme ayant un corps fibreux électrisé par un spécialiste qui mourut en dix jours de péritonite causée par la rupture d'un pyosalpinx méconnu.

4 Terrillon. (Bull. Soc. de chir., juin 1889.)

s L. Championnière et Danion. (Bull. Soc. de chir., 1889, p. 473.)]

65 milliampères,ouplus; très rarement ils sont allés jusqu'à 90. Ces intensités médiocres donneraient des courants tout aussi satisfaisants que des courants intenses. Danion attache surtout une grande importance au renversement fréquent du courant. Il introduit l'électrode seulement dans le col, et prétend même qu'on peut obtenir les mêmes phénomènes avec un pôle intra-vaginal si l'on prend les pré-

^"AAMANSKI.

Fig' 147. — 1. Électrode unipolaire, de Tripier. 2. Électrode bipolaire d'Apostoli (pour la faradisation de l'utérus).

cautions nécessaires : cela serait capital, car il est parfois impossible d'atteindre le col et surtout de le franchir1.

Il est très difficile, encore aujourd'hui, de formuler un jugement sur la valeur de l'électrolyse appliquée aux corps fibreux; on ne peut guère se former une opinion d'après les témoignages contradictoires. On a pu voir les gynécologistes se diviser en deux camps

1 Championnière. Ibid., p. 542.

à ce sujet soit à la Société gynécologique de New-York *, soit à celle de Londres2 et de Berlin3. En France les avis sont très partagés. Doléris4, qui a employé ce traitement dans une vingtaine de cas, croit qu'on est souvent victime d'une illusion et que l'on indique comme une diminution ce qui n'est qu'un abaissement en totalité de la tumeur dans le petit bassin. On doit aussi prendre garde à ne pas considérer comme dépendant de corps fibreux les exsudats périmétritiques, sujets à se résorber par le repos et les soins concomitants. D'une importante discussion à la Société de chirurgie, il semble, aussi, résulter que l'on a exagéré la valeur de cet agent thérapeutique au point de vue de la diminution de volume des tumeurs. Quand celle-ci se produit, elle n'est jamais que momentanée, et cesse dès qu'on cesse l'emploi de l'électricité5. Mais la majorité des observateurs reconnaît qu'elle diminue les hémorrhagies et les douleurs d'une façon manifeste, et améliore ainsi l'état général.

Sans tomber dans les exagérations de Thomas Keilh, qui déclare criminel quiconque pratique l'hystérectomie sans avoir auparavant essayé l'électricité, il faut se souvenir qu'il y a là une ressource thérapeutique qu'il n'est plus permis de négliger dans les cas où une intervention opératoire ne paraîtrait pas offrir des chances de guérison radicale.

Je ne parle que pour mémoire de l'action des courants continus interrompus, dont Aimé Martin et Chéron se louent beaucoup. Leur emploi ne s'est pas généralisé. J'en dirai autant de la faradisation.

Soulèvement de Traitement des phénomènes de compression par le soulèvement et la la tumeur. réduction de la tumeur enclavée. — Certaines tumeurs fibreuses, soit nées dans le petit bassin, soit rétrofléchies dans sa cavité, peuvent donner lieu à de graves accidents de compression du rectum, de la vessie ou des nerfs, allant jusqu'à l'iléus, l'urémie ou la paraplégie. On a pu parfois faire disparaître ces symptômes en repoussant les tumeurs au delà du promontoire. On fait placer la femme dans la position de Sims, ou mieux dans la position genu-pectorale, et

1 Transactions of the Obstétrical Society ofNew York, 18 janvier 1887 [Amer. Journal ofobsteti'ics, 1887, p. 290). — Emmet s'élève vivement contre l'emploi de l'électricité. Freejiann la défend.

2 British gynecological Society, séances de mai 1888. Lawson Tait, Bantock et plusieurs autres condamnent l'électricité. Routh, Spencer Wells, Playfair, Aveltng, Skene, KEiTH.etc, s'en déclarent plus oumoins partisans. [The British gy nsecolog. Journal, 1888.)

5 Gynàkologische Gesellschaft su Berlin, 8 mars 1889 {Cenlr. f. Gynàh., 1889, n° 16).

4 D. Angel Villa. Thérapeutique comparative des fibromes utérins {Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécol., 25 janvier 1888, p. 10).

s Cette remarque avait déjà été faite par Halliday Croom (Americ. journal of med. science, décembre 1888) et par Duhrssen (Discuss. à la Soc. obst. et gyn. de Berlin, 8 mars 1889. Analyse in : Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 16).

on agit sur la tumeur tantôt par le vagin, tantôt par le rectum. S'il y a /" " beaucoup de contracture musculaire et d'hyperesthésie, le chloroforme sera administré. Cette manœuvre a pu aussi rendre des services au moment du travail dans les cas de fibromes compliqués de grossesse.

Petites opérations hémostatiques. — Avant d'aborder Petites

,, , , t .. , , a, i r , r> • opérations hé-

1 expose des grandes opérations qu on peut être appelé a taire pour mostatiques. les fibromes de l'utérus, je dois parler d'opérations peu impor tantes qui ont été faites contre l'hémorrhagie, souvent très grave, et qui se rangent entre le traitement médical et. le traitement chirurgical proprement dit, par leur relative simplicité.

Curettage et injections intra-utérines. — Ce moyen a souvent été Curettage, injecemployé, sans doute par suite d'une erreur de diagnostic et alors que l'on croyait à une métrite hémorrhagïque. Les recherches récentes sur l'état de la muqueuse dans les cas de fibromes montrent toutefois qu'il a quelque chose de rationnel. Il peut réussir quand la cavité utérine n'est pas trop déformée et lorsque, par suite, la curette peut agir efficacement1. L'injection intra-utérine au perchlorure de fer sera ensuite faite avec la seringue de Braun, et suivie d'un grand lavage à la sonde à double courant, comme il a été indiqué à propos de la métrite. Il faut toutefois faire ces injections et ces lavages avec une prudence particulière, en se souvenant que les trompes peuvent être notablement dilatées et perméables en pareil cas.

Dilatation du col. — Préconisée d'abord par Baker Brown, par Dilatation du coi Mac Clintock et Nélaton, la dilatation hémostatique du col a été non sanglantereprise par Kaltenbach2. II emploie des bougies de Hegar, allant jusqu'à 16 et 18 millim. Il a obtenu dans trois cas des succès remarquables. Kaltenbach est du reste porté à attribuer une grande influence à l'étroitesse du canal cervical dans la production des douleurs et des hémorrhagies consécutives aux myomes. Il recommande surtout ce moyen palliatif dans les cas de tumeur médiocre, chez les femmes approchant de la ménopause, où l'on doit surtout gagner du temps. Je lui ai dû un beau succès.

Section bilatérale du col. — Cette opération, faite d'abordpar Nélaton, Dilatation sanpuis par Baker Brown et qui a été récemment vantée de nou- fflante' veau3, ne peut agir que si l'on pousse l'incision assez loin pour sectionner et lier des branches importantes de l'artère utérine. Elle se réduit alors à la ligature de ces vaisseaux. Elle ne peut avoir d'utilité que dans des cas très restreints où le néoplasme occupe le segment inférieur de la matrice.

1 Coe. (Médical Record, 13 janvier 1888). — Rungè. Zur Therap. der Uleriismyomen. (Arch. f. Gijn., Bd. XXXIV. Heft. 3, 1889).

2 Kaltenbach. (Centr. f. Gyn., 1888, p. 729). 5 A. Villa. Loc. cit., p. 576.

Scarification intra-utérine.

Scarification intra-utérine. — Dans les cas d'hémorrhagie opiniâtre dépendant d'un fibrome intra-utérin, Martin1 dit s'être bien trouvé d'un moyen anciennement employé par Simpson : le débridement de la capsule par une scarification faite sur la partie saillante de la tumeur sous-muqueuse. Les vaisseaux, divisés se rétractent.

Traitement chirurgical.

Traitement chirurgical des corps fibreux. — Les opérations qu'on peut appliquer aux corps fibreux diffèrent selon que ceux-ci sont abordables par les voies naturelles ou seulement par la

Fig. 150. — Pinces de Museux (à 2 et 3 dents).

Corps fibreux du museau de tanche.

laparotomie. Les progrès de la gynécologie opératoire permettent aujourd'hui bien plus souvent que par le passé d'éviter la section des parois abdominales.

Je m'occuperai, dans ce chapitre, seulement des corps fibreux que leur évolution pousse vers le vagin et qu'on peut aborder par cette voie.

A. Corps fibreux de la portion vaginale du col. — Au niveau du col il n'y a pas lieu, vu le peu d'épaisseur des tissus, de distinguer les fibromes en sous-muqueux et interstitiels. Ils sont ordinairement faciles à détacher des tissus voisins. On peut donc, comme Lisfranc l'a fait autrefois2, et à sa suite tous les chirurgiens,

1 A. Martin. Path. und Ther. der Frauenkr., p. 273.

2 LisFiuNC Cliniques, vol. III, p. 172, 178, 179.

essayer de les énucléer à l'aide du doigt et d'une spatule, après avoir enlevé leur portion inférieure et avoir suffisamment diminué leur volume par l'ablation d'une tranche de leur tissu ou par L'évidement conoïde, afin de rendre la manœuvre plus facile.

Il est tout à fait inutile de compliquer l'opération en se servant pour le morcellement de l'écraseur ou de l'anse galvanocaustique. Cette dernière est dangereuse pour les parties voisines et d'un maniement délicat. On ne l'emploiera que dans des cas très exceptionnels. L'écraseur, que beaucoup de chirurgiens préconisent encore pour l'ablation des tumeurs fibreuses par le vagin, a plusieurs défauts, dont quelques-uns très graves : il se casse facilement sur ces tissus d'une résistance extrême, il les sectionne très lentement et fait, perdre beaucoup de temps pendant lequel l'utérus peut saigner au-dessus de la tumeur; enfin il a une tendance à remonter, à grimper, pour ainsi dire, sur les tissus résistants, par une sorte de reptation qui a parfois causé l'ouverture du péritoine1. Pour perdre le moins de sang possible, je crois que le meilleur moyen est de procéder vite avec le bistouri ; les corps fibreux, en effet, sont très peu vasculaires, et si quelques vaisseaux donnaient, il serait facile d'arrêter l'hémorrhagie en plaçant sur eux quelques pinces à demeure ou en se servant du thermo-cautère. Si la tumeur du col, comme dans un cas de Schauta, se prolongeait supérieurement vers l'utérus, on pourrait s'abstenir de la poursuivre trop loin, se borner à enlever toute la partie aisément accessible, et laisser en place la base qui serait sans doute, plus tard, chassée en avant parles contractions utérines, et qu'on pourrait alors extirper. S'il s'agit d'un myome non pourvu de capsule, on fera l'amputation de la tumeur le plus haut possible en conservant deux lambeaux, qu'on réunira.

Quand après l'énucléation on a une plaie nette, on pourra aussi en régulariser ces bords et suturer. Mais pour peu qu'on juge la réunion primitive impossible, on se contentera de réséquer les débris de la capsule et de la bourrer de gaze iodoformée.

B. Corps fibreux (du corps) pédicules, ou polypes. — Polypes du corps. Lorsque le polype est intra-utérin, il faut faire une opération préliminaire pour le rendre accessible. Ce qui est préférable, c'est l'incision bilatérale du col, qu'on pratiquera avec de forts ciseaux jusqu'à l'insertion vaginale. La portion sus-vaginale du col est généralement dilatée par l'effort même du polype. S'il en était autrement, on provoquerait d'abord son ramollissement avec la laminaire, puis on la dilaterait avec les bougies de Hegar. Enfin on en ferait au besoin le débridement bilatéral (p. 116 à 122).

1 Tillaux. (Annales de gynécologie, II, p. 461.)

pozzî. 18

L'ablation d'un polype est ordinairement très simple. La malade est placée en position dorso-sacrée ; le vagin est dilaté par des valves et des écarteurs ; le polype étant saisi avec des pinces à griffes (fig. 148 et fig. 149), on l'abaissera le plus possible, tandis que la main appliquée au-dessus du pubis s'assure que l'utérus n'est pas inversé. On imprime alors au polype un mouvement de rotation sur son axe, de façon à tordre le pédicule. Au bout de deux ou trois tours, on fait glisser jusqu'à l'insertion du pédicule sur le polype de forts ciseaux, courbés sur le plat, et on commence à inciser le pédicule à petits coups en continuant la torsion. Celle-ci a un double effet : elle aide au détachement du pédicule et elle favorise l'hémostase.

On conseille généralement de sectionner le pédicule le plus haut possible. En agissant inversement, on se met, je crois,beaucoup plus en garde contre les chances (très problématiques du reste) d'hémor-

Fig. 149. — Pinees à tumeurs (Collin).

rhagie secondaire. Le pédicule sectionné se rétracte dans la cavité utérine, et la portion qui n'est pas éliminée par suite de la torsion qu'elle a subie s'étale et s'efface rapidement.

Tous les moyens d'exérèse employés par crainte de l'hémorrhagie doivent être résolument abandonnés. Ils ont causé plus de victimes qu'ils n'ont sauvé de malades : l'anse galvano-caustique, le serrenœud, l'écraseur, la ligature, prolongent et compliquent infiniment une opération qui doit être rapide pour rester bénigne. Déjà Dupuytren s'élevait contre la crainle chimérique de l'hémorrhagie et préconisait l'instrument tranchant. Il faut revenir à sa pratique. Dans les cas, assurément très rares, où le pédicule contient de gros vaisseaux, ainsi que Trélat en a cité un exemple1, on les reconnaîtrait à la palpation et on placerait sur le pédicule, avant de le sectionner, de longues pinces à pression qu'on y laisserait quelques heures. Si une perte de sang se produisait, les injections d'eau chaude,

1 Triïlat. Discussion à l'Académie de médecine [Gaz. Itcbdom., 21 octobre 1881)

l'ergot de seigle, et au besoin le tamponnement antiseptique à la gaze iodoformée, de la cavité utérine, en viendraient facilement à bout. J'ai proposé1 d'appeler énormes polypes ceux qui, remplissant la cavité du vagin, ne laissent pas le doigt arriver au pédicule et ne peuvent ordinairement franchir la vulve qu'au prix de certaines manœuvres. Les énormes polypes présentent des indications opéra-

Énormes

polypes.

Fig. 150. — Pinces pour l'extraction des gros polypes. A. Pinces à tumeur à articulation mobile (Jeannel). — B. Forceps à dents de brochet.

toires spéciales. On ne peut pas essayer de sectionner le pédicule sans avoir auparavant diminué le volume du fibrome. Ce résultat s'obtient très simplement en combinant des moyens divers qui ont été prônés à tour de rôle. Ce qu'on a appelé Y allongement opératoire est obtenu par de profondes incisions faites en escalier dans la tumeur, tandis qu'on l'attire au dehors (Simon2). Un même but est atteint par des incisions spiroïdes (Hegar3) portant sur la coque de la tumeur, qui est sa partie la plus résistante. Enfin le morcellement par l'ablation de tranches ou de fragments conoïdes qui évident progressivement le polype "parait être un des meilleurs moyens. Il est bien préférable de s'attaquer à la tumeur que de faire à la fourchette des débridements , comme cela a été d'abord conseillé par Dupuytrenet souvent exécuté, même récemment3. Dès que la tumeur

1 S. Pozzi. {Revue de chirurgie, février 1885.) - Simos. Monaischrift, XX, 25.

3 Hegar et Kaltenbach. hoc. cit., trad. franc., p. 414.

4 Velpeau et Chassaignac. (Bull, de la Soc. anatom., 1855, p. 115.)

0 Heywood Smith et Barnes. [Transactions of the obslelr. Society of London. 1881, vol. XXIII, p. 255). — Kœberlé. (Gazette méd. de Strasbourg, 1888. n° 4.)

sous-muqueux.

a été assez diminuée, on la saisit entre les branches de pinces à larges mors (fig. 150) ; la compression réduit encore son volume, et on procède à la section du pédicule à petits coups de ciseaux et en tordant simultanément.

C'est surtout dans les cas où les femmes sont affaiblies et cachectiques à un haut degré qu'il importe d'employer des procédés expéditifs et de ne pas prolonger l'anesthésie et les manœuvres.

Après l'ablation des polypes, il est bon de faire, soit séance tenante, soit au bout de quelques jours, un curettage suivi de cautérisation pour guérir la métrite qui est constante et amener en outre l'involution plus rapide de l'utérus que le séjour du néoplasme a augmenté de volume.

cWrarScai CorPs fibreux sous-muqueux. — Il faut entendre, cliniquc-

des corps fibreux ment, sous ce nom, les fibromes qui, même encore séparés de la muqueuse par une couche musculaire, en sont cependant beaucoup plus voisins que de la surface péritonéale et font une saillie notable dans la cavité utérine. A certains moments, durant les règles ou les métrorrhagies accompagnées de coliques, le col peut s'effacer plus ou moins et s'ouvrir de façon à laisser le doigt pénétrer jusqu'à la saillie de la tumeur. La dilatation artificielle, à défaut de la dilatation naturelle, permet, du reste, d'apprécier ces conditions anatomiques. Une indication pressante d'intervention active est le commencement de gangrène.

La laxité des connexions entre l'utérus et la tumeur contenue dans ses parois, l'exemple plusieurs fois renouvelé d'expulsions spontanées par les simples efforts de la nature, devaient engager les chirurgiens à tenter leur énucléation.

Cette idée fut, pour la première fois, mise en avant par Velpeau1, mais c'est Amussat2 qui pratiqua le premier l'opération et la rendit sienne, parle talent et le zèle qu'il employa à la défendre. L'opération fut répétée plusieurs fois depuis lors par L. Boyer, A. Bérard, Maisonneuve, Lisfranc, etc. Cette opération hardie, séduisante, jouit alors en France d'une vogue momentanée, mais bientôt de nombreuses et funestes déceptions vinrent ralentir l'ardeur de ses partisans. Elle finit par tomber dans le discrédit, et ne fut plus pratiquée que de loin en loin et d'une façon isolée : les critiques contenues dans les thèses de Jarjavay et de Guyon5 contribuèrent puissamment à ce

Énucléation.

1 Auguste Bérard. (Gaz. des hôpitaux, J842, p. 18.)

- Amussat. (Revue médicale, août 1840) et Mémoire sur l'anatomie pathol. des tumeurs fibreuses interstitielles de la matrice et sur la possibilité de les extirper lorsqu'elles sont encore contenues dans les parois de cet organe, Paris, 1842.

' Jarjavay. Des opérations applicables aux corps fibreux de l'utérus, thèse de concours, l'aris, 1850. — Guyon. Thèse d'agrégation, 18C0.

résultat. Mais pendant que la fortune de l'énucléahon déclinait en France, elle s'élevait à l'étranger. Atlee1 propagea en Amérique ce moyen « de guérir des tumeurs considérées jusqu'ici comme audessus des ressources de l'art ». En Angleterre et en Allemagne on pratiqua aussi l'opération d'Amussat2, qui continua longtemps, cependant, à avoir ses principaux partisans en Amérique5. Elle n'était presque plus employée en France quand ma thèse d'agrégation parut attirer de nouveau l'attention sur elle, et provoqua quelques observations nouvelles*. Mais les progrès de la laparotomie ont, il faut l'avouer, presque exclusivement dirigé la plupart des chirurgiens vers les opérations intra-péritonéales (hystérotomie, castration), jusqu'à la récente réaction tentée en faveur de la voie vaginale par Péan3 et ses émules.

Pour Schrôder, le volume des tumeurs justiciables de l'énucléation peut aller jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme; on ne tentera, dit-il, une pareille opération que dans le seul cas où le néoplasme serait déjà descendu en majeure partie dans le vagin.

Nous verrons, toutefois, que le morcellement des tumeurs permet de reculer beaucoup plus loin l'action du chirurgien par la voie vaginale. Ce n'est, du reste, que lorsqu'il s'agit de très petits fibromes qu'on peut procéder à l'opération type de l'énucléation sans morcellement.

L'étroitesse et la rigidité du vagin sont une contre-indication suffisante dans certains cas ; on peut essayer de les vaincre par un tamponnement antérieur.

En l'absence de la dilatation spontanée du col, on se fera un passage avec des tiges de laminaire et les bougies de Hegar précédant l'incision bi-latérale du col. Chrobak préfère des incisions multiples, radiées, qu'il suture avec soin après l'opération. Du reste, pour peu que la tumeur dépasse le volume du poing, on ne tentera pas d'énu-

1 Atlee. The surgical treatment of certain fibroid tumours of the utérus heretofore considérée, beyond the resources of art. Philadelphia, 1855.

2 Baker Brown. Obstétrical Transactions, London, III, 18(2. — Duncan. (Edinburgh med . Journal, février 1867.) — Maennel. Prager Vierteljahrschrift, 1874, Bd.II, p. 29. — Aug. Martin. (Zeitschr. f. Geb., 1876, p. 145.) — C. Braun. (Wiener med. Wochenschrifl, 1874, n°s 39-41.) Un des travaux les plus complets sur ce sujet a été publié par Lomer. (Zeitschrift f. Geburtshùlf. Bd. IX, p. 277) ; on en trouvera l'analyse dans l'Union médicale, 9 octobre 1885. — Consulter aussi : Chrobak. Ueber die vaginale Enuclealion der Uterinfibr. (Mediz. Jahrb. der k. k. Gesellschaft. men 1888, t. III, p. 531).

5 Marion Suis. (New York med. Journal, avril 1874.)

4 Dezanneau. (Bull, de la Soc. de chir., 11 janvier 1882.) — Dïïret. (Journ. des Sc.méd. de Lille, août 1889.)

5 Péan. (Gazette des hôpitaux, 1886, p. 445 et p. 1169.) et Ablation de petites tumeurs fibreuses par le vagin, Paris, 1885. — Séciieyrox. Traité d' hystérotomie et d'hystérectomie par la voie vaginale. Paris, 1889, p. 157 et suiv.

cléer la tumeur en totalité, mais on s'adressera de préférence au morcellement.

L'opération varie considérablement selon le volume, la consistance et les connexions du corps fibreux. Avant de donner les règles de la technique opératoire, je ferai remarquer, encore une fois, qu'il est bien rare actuellement de faire l'énucléation telle qu'on la pratiquait jadis, depuis qu'une plus grande hardiesse a rendu le morcellement familier à la plupart des chirurgiens. Technique La position la plus commode paraît être la position dorso-sacrée;

°rénudéation.e quelques opérateurs préfèrent celle de Sims ou décubitus latéral. L'anesthésie est nécessaire. Deux aides soutiennent les jambes de la malade, l'un d'eux abaisse l'utérus en pressant au-dessus du pubis, l'autre pratique l'irrigation continue : tous deux tiennent des valves ou des écarteurs.

Il est bon d'avoir un aide de rechange, l'assistance étant particulièrement fatigante.

Quand le col n'est pas assez dilaté, on n'hésitera pas à l'inciser, jusqu'à l'insertion vaginale, après avoir fait la ligature préventive des branches inférieures de l'artère utérine (p. 121). C'est un temps préliminaire .

Si la tumeur est petite, et si le col n'est pas trop aminci pour qu'on puisse le saisir et le maintenir, une pince fixatrice sur l'une et l'autre lèvre rendra des services en facilitant l'abaissement et donnant un point d'appui pour les manœuvres d'énucléation.

Le premier temps consiste à ouvrir la capsule. On saisit fortement avec des pinces de Museux la portion la plus saillante de la tumeur, et dans le point où la muqueuse se réfléchit de celle-ci sur l'utérus on l'incise avec le bistouri ou les ciseaux, dans la plus grande étendue possible, si on ne peut la déchirer avec les ongles.

Dans un deuxième temps on décortique la tumeur avec les doigts introduits dans la capsule. Une spatule montée est nécessaire dans la plupart des cas. Elle doit être mousse et légèrement concave; j'ai fait construire un énucléateur qui m'a rendu de grands services : il a la forme et la cambrure du manche d'une grande cuiller à potage (fig. 151). Je le préfère à l'énucléateur de Sims et à la cuiller dentée de G. Thomas.

A mesure qu'on a détruit dans une certaine étendue les adhé rences du fibrome, on l'attire en bas par une nouvelle prise d'une ou de plusieurs pinces de Museux. Des érignes doubles peuvent aussi être utiles. On fait ainsi rouler sur son axe le fibrome : s'il est nécessaire, on coupe avec des ciseaux courbes les tractus fibreux qui ne cèdent pas à l'énucléateur.

Le troisième temps, ou accouchement de la tumeur, n'est labo-

rieux que si celle-ci est volumineuse; alors le morcellement et la réduction avec un petit forceps peuvent s'imposer de môme que pour les énormes polypes. J'ai pu accoucher d'un bloc, avec une pince à faux germe, un fibrome intra-utérin plus gros que le poing que j'avais dû énucléer, non de sa capsule, mais de la cavité utérine elle-même où il avait contracté des adhérences. Il s'agissait d'un cas très curieux de polype à apparitions intermittentes qu'on avait négligé d'enlever après de fréquentes migrations vaginales, et qui finalement avait rétrocédé dans l'utérus où il s'était fixé secondairement ' .

Frankenhauser a inventé, pour l'extraction des tumeurs volumineuses , un instrument spécial ressemblant au céphalotribe ; Martin, des pinces articulées comme le forceps. P. Segond a imaginé un instrument permettant de les égruger (fig. 1 52) . C. Braun, pour broyer les tumeurs volumineuses, s'est servi du cranioclaste. On peut simplifier l'arsetenir aux instruments que j'ai indiqués.

Quand la fatigue de l'opérateur ou l'épuisement de la malade ont forcé à s'arrêter après une extirpation incomplète, on a vu parfois, soit l'élimination spontanée du reste de la tumeur se produire au bout de quelques jours, soit une seconde opération rencontrer des difficultés beaucoup moindres, par suite de l'infiltration de la capsule et du relâchement des adhérences. Cette dernière circonstance donna l'idée à quelques opérateurs d'ériger en principe l'opération en plusieurs temps (Mattews Duncan2, Marion Sims). Mais c'est transformer en condition de choix une condition de nécessité : on s'expose en effet à la septicémie qui a suivi beaucoup de cas traités de cette façon. Il est une autre variété de l'opération en deux temps : au lieu de faire deux séances d'énucléation, on fait seulement dans la première, à l'exemple d'Atlee3, une profonde incision de la capsule. On attend ensuite quelques jours, et, quand on suppose que les contractions utérines ont produit la déhiscence de l'incision et un certain

Énucléation en plusieurs temps.

Fia-. 151.

— Énucléateur (Pozzi.)

1 S. Pozzi. (Bull, de la Soc. de chirurgie, 5 novembre 1884.)

2 M. Duncan. (Edinburgh med. Journal, janv. et fév. 1867.)

5 Atlef. [Americ. journal of med. science, avril 1845 et octobre 1856.

dégagement de la tumeur, on procède à l'énucléation. Vulliet1 a récemment repris et perfectionné le procédé d'Atlee. D'abord il essaye, un peu théoriquement, peut-être, de diriger le fibrome, dès les premières phases de son apparition, vers la cavité utérine plutôt que vers la cavité abdominale, à l'aide de l'électricité (courant galvanique). Puis, le fibrome devenu sous-muqueux est traité par l'incision de la capsule; enfin, l'ergotine et l'électricité donneraient à la tumeur la tendance à s'énucléer, qu'accentuerait encore l'excitation causée par le tamponnement intra-utérin avec gaze iodoformée renouvelé toutes les quarante-huit heures. On intervient en dernier lieu pour terminer et compléter le travail

Fig. 152. — Instrument de P. Segond pour l'évidement des corps fibreux.

spontané d'expulsion, qui se fait tantôt sous forme de polype, tantôt par lambeaux.

On peut reprocher à cette méthode sa lenteur extrême, la multiplicité des manœuvres auxquelles elle expose l'utérus, enfin l'inutilité d'une aussi longue temporisation dès que la tumeur est devenue accessible à l'opérateur.

S'il est impossible d'enlever toute la tumeur, à moins d'employer une violence dangereuse, on peut se résigner à en abandonner une partie dans l'utérus, pourvu que, par un traitement antiseptique convenable (tamponnement iodoformé, injections intra-utérines phéniquées, etc.), on se mette en garde contre la septicémie que pourrait provoquer la gangrène du fragment laissé en place : mais ces ablations incomplètes de fibromes ont donné lieu à des désastres lorsque les précautions antiseptiques n'étaient pas prises ou n'avaient pas réussi'2. Quoique l'événement soit toujours très fâcheux, on peut en

1 Vulliet. Contribution à l'étude du traitement des fibro-myomes intra-pariétaux [Archives de tocologie, 1885, p. 336).

2 P. Broca. Traité des tumeurs, t. II, p. 272. — L. Merner. De la terminaison par gangrène des corps fibreux intra-utérins, des dangers de leur extirpation partielle, thèse de Paris (contient une observ. inédite de M. Dumontpallier). — Spiegelberg. [Archiv f. Gynâk., Bd. V, p. 100.)— Riedinger. [Wiener med. Woch,, n° 20, 1883.) — Breisky. [Zeitschr. fur Heilkunde, Bd. V, 1884.)

Soins consécutifs 'énucléation.

pareil cas espérer voir se réaliser l'une ou l'autre des éventualités dont on possède plusieurs observations; soit l'expulsion spontanée plus ou moins tardive des restes du fibrome1, soit la rétraction et l'atrophie du moignon intra-utérin2.

Après l'énucléation d'un fibrome intra-utérin, on se trouve en sà présence d'une cavité souvent très grande, saignante, traversée de débris flottants, et d'un utérus en état de relâchement plus ou moins complet. On doit régulariser la plaie en excisant tous les lambeaux de muqueuse et de brides. Une injection antiseptique chaude sera ensuite pratiquée. Il vaut mieux se servir d'une solution phéniquée (à 20/1000) que de sublimé, vu la grande surface d'absorption qui pourrait donner lieu à la résorption toxique. La température de l'injection sera élevée à 50 degrés s'il y a un suintement de sangnotable. On pourra aussi alors tamponner la cavité utérine avec la gaze iodoformée et colophanée. Enfin, une injection hypodermique d'ergotine jointe à des malaxations du bas-ventre amèneront les contractions de l'utérus. On placera un bandage de corps serré sur d'épaisses couches d'ouate et on condamnera la malade au repos absolu.

Les principaux accidents de l'énucléation sont : l'hémorrhagie, la Accidents blessure des parois utérines, l'inversion de l'utérus et, tardivement, la septicémie.

Pour l'hémorrhagie, le meilleur remède est de terminer rapidement l'opération : le retrait des parois utérines amène l'hémostase. Au besoin on ferait la compression de l'aorte abdominale et le tamponnement intra-utérin5.

La perforation n'est très grave que si une inflammation septique s'empare de la cavité; sans quoi, une péritonite adhésive vient bientôt fermer la plaie, comme cela arrive après l'hystérectomie vaginale.

L'inversion peut se produire pendant l'opération, sous l'influence des tractions excessives et peut même faciliter la tâche du chirurgien en rendant la tumeur plus accessible; mais il est dangereux alors de la méconnaître, car elle pourrait égarer les efforts

1 Frankenhauser. {Correspondenzblatt f. schweiz. Aerzle, 1875, p, 225.) — Tili.aux, Duplay, Guïon, Gceniot, Poi.aillon. [Bull, de la Soc. de chirurgie, décembre 1874.)

- Mui.ler. (Archiv f. Gijnàk., Bd. VI, p. 127.) — Chiari. [Klinik der Geburtsh., p. 408.)— Ghrooak. Med. chirurg. Rundsckau, p. 871. — P. Walter. (Dorpater med. Zeitschrift, Bd.IV, 401, 1878.) — J. Browkillo. De l'extirpation partielle des polypes utérins volumineux, thèse de Paris, 1881 (contient une observ. inédite de Th. Anger).

3 Sur le tamponnement intra-utérin après l'ablation de tumeurs, consulter : Fritsch. Sammlung klinischen Vortràge, n° 288, et Die Krankheiten der Frauen, 5e édit., 1880, p. 77. — Sur le tamponnement après l'accouchement : Dùhrssen. Die Vterustamponade mit Iodoformgazebei Atonie des UterusnachnormalenGeburt (Centr. f. Gynàk. 27 août 1887, n°35.) — Auvard. (Gaz. hebdom., 1887, n-44.)— Max Kortûm. (Centr. f. Gyn., 11 février 1888.) — Fraipost. (Annales de la Soc. médico-chir. de Liège, 1888.)

de l'énucléation.

dans une fausse direction. Après l'opération, la minceur de la coque a parfois favorisé une inversion consécutive. Bischoff *, dans un cas semblable, obtint la réduction progressive à l'aide du tamponnement.

La septicémie, avec ses diverses manifestations locales, métropéritonite, thromboses, etc., est à craindre quand une très grande cavité subsiste, par suite du manque de rétraction des parois de l'utérus. 11 est utile alors de faire des injections et des pansements antiseptiques intra-utérins répétés. On pourra placer à demeure dans l'intérieur de la cavité un tube de caoutchouc en croix qui se maintient facilement en place sans exercer de pression (fig. 52, p. 75).

Dans les cas où la sécrétion serait très abondante et putride, on emploiera l'irrigation continue à courant faible et même goutte à goutte à l'aide de l'appareil ingénieux de Schùcking adapté au tube d'écoulement d'un réservoir rempli de liquide antiseptique (eau phéniquéeà 20/1000) et relié au tube en croix infra-utérin (fig. 56, p. 81). Gravité Gravité de l'opération. — Selon la remarque judicieuse de West2 et

de Gillette3, il est impossible de se faire une idée exacte de la gravité de l'énucléation par les statistiques obtenues en réunissant tous les cas publiés ; en effet, d'une part, on publie plus volontiers les succès que les revers; d'autre part, on réunit aussi des cas très dissemblables, d'énucléations complètes ou incomplètes, en une ou plusieurs séances, sur des tumeurs intactes ou gangrenées, traitées ou non antisepliquement, etc.

Enfin le mot d' énucléation n'est pas entendu de la même manière par tous les auteurs. Pour bien juger cette opération — comme toutes les autres — il faudrait pouvoir réunir une suite d'importantes séries individuelles, provenant de chirurgiens d'une compétence avérée, et établies par catégories de faits homologues. De pareils éléments manquent, par malheur, et on doit se contenter des documents disparates et plus ou moins incomplets accumulés dans les publications périodiques. J'avais ainsi, en 1875\ réuni 64 cas avec 16 morts, soit 25 0/0. Gusserow3 a pu rassembler 154 opérations faites depuisAmussatjusqu'en 1877 avec 51 morts, soit 55 0/0.Lomer6, qui a restreint son enquête à la période qu'on pourrait appeler antiseptique, de 1875 à 1885, a trouvé sur 150 cas 18 morts, soit 16 0/0. Enfin, en ajoutant à la statistique de Lomer quelques faits plus

1 Bischoff. Vortrag in den med. Geselh. in Basel, 1er nov. 1877 (Correspond enzb lait fur schweizer Aerzte, 1878).

2 West. Leçons sur les maladies des femmes, traduites par Ch. Mauriac, Paris, 1870. p. 552.

5 Gillette. (Annales de gynécologie, 1875, t. III, p. 68.) 4 S. Pozzi. De la valeur de l'hystërotomie, etc. 1875, p. 151. s Gusserow. Die Neubildwigen der Utérus, 1885, p. 90.

6 Lomer. (Zeilschr. f. Geb. und Gynâk., Bd. IX, p. 277.)

récents encore, Gusserow obtient 155 cas avec 23 morts, soit 14,6 0/0. On voit quelle énorme atténuation dans la gravité de l'opération a amenée l'antisepsie.

A. Martin1 donne une statistique personnelle qui a une valeur exceptionnelle, vu l'habileté de ce chirurgien et la possibilité qu'il a eue dans sa grande pratique de comparer cette opération à celles faites par la voie abdominale pour des cas analogues. Sur 27 opérations il a eu 5 morts, dont 2 par blessure du péritoine et péritonite, 2 par septicémie (à une époque antérieure à l'ère antiseptique), 1 mort par collapsus. Martin déclare qu'il est tout à fait revenu de l'énucléation vaginale pour les tumeurs du corps de l'utérus, même quand elles sont à moitié accouchées. Il préfère beaucoup l'extraction par la voie abdominale, et il fait, alors de ce côté-là une véritable énuclêalion qui respecte l'intégrité de l'utérus, comme nous le verrons plus loin.

Je crois, avec Martin, qu'on a eu tort de trop étendre les indications de l'énucléation par voie vaginale. Les tumeurs allant jusqu'à l'ombilic doivent plutôt être enlevées par la laparotomie. Toutefois l'énucléation (seule ou avec morcellement) reste une précieuse ressource, relativement bénigne, pour les corps fibreux du col, et pour ceux de la partie inférieure du corps ne dépassant pas le volume d'une tête de fœtus et ayant déjà commencé la dilatation du col.

Énucléation transvaginale. — Il peut arriver que le myonie, né Énuciéation de la partie sus-vaginale du col ou de la face postérieure de l'utérus, proémine derrière la paroi postérieure du vagin de telle manière que la voie la plus directe pour arriver sur lui et l'énucléer soit donnée par l'incision de cette paroi. Il peut en être de même, quoique plus rarement, du côté du cul-de-sac antérieur du vagin. Dans ces cas-là, l'opération la plus rationnelle est d'inciser franchement le vagin pour extirper le fibrome. On comprend que les manœuvres soient relativement simple quand on opère en arrière, pour des tumeurs développées exclusivement dans le tissu conjonctif pelvien et non coiffées du péritoine. Czerny4 rapporte plusieurs succès de cette méthode; Ljocis, Olshausen" ont publié aussi des succès. Le Fort4 a relaté un cas curieux où la paroi recto-vaginale était dédoublée dans toute sa hauteur (ce qui simulait un rectocèle) par un corps fibreux pédicule dont il a fait l'énucléation suivie de guérison par le périnée. Marc Sée, à cette occasion, cite un cas analogue, mais cetle fois sans pédicule.

1 Martin. Path. und Therap. der Francnkr., 1887. p. 270.

2 Czerny. [Wien. med. Wochenschr., 188 1 , n°s 18 et 19.)

5 Ljocis. Thèse de Zurich, 1878. — Olshausen. Klin. Beitrâgc f. Gyn., 1884, p. 96. 4 L. Le Fort. Myome cervical infiltré dans la cloison recto-vaginale (Bull. Soc. de chir.. juillet 1888).

Eugène Bœckel1, chez une femme où le fibrome était surtout accessible à travers le vagin, incisa ce canal et le col utérin en arrière sur la ligne médiane, excisa et énucléa ; guérison.

Quand la tumeur est très volumineuse, il vaudra mieux joindre le morcellement à l'énucléation.

Lorsque le corps fibreux proémine à la fois vers le vagin et vers la cavité péritonéale, on est exposé à ouvrir le péritoine, ce qui complique beaucoup l'opération et la rend plus grave. On connaît plusieurs cas de morts dus à la péritonite consécutive2. Mais on a enregistré aussi môme alors de beaux succès". Morcellement Morcellement ou myomotomie vaginale. — La difficulté de faire l'énuvaginaie. cléation quand la tumeur offre un volume considérable ou des connexions étroites avec le tissu utérin, d'une part, la gravité de l'ouverture du ventre comparativement à la voie vaginale, d'autre part, ont poussé des chirurgiens hardis à entreprendre l'ablation de grosses tumeurs en fragments successifs par le vagin à travers le col largement effacé, soit par la dilatation naturelle, soit par l'incision.

Emmet4, en Amérique, a désigné sous le nom d'extraction des corps fibreux par traction un procédé qu'il pratique depuis 1874 et qu'il décrit malheureusement d'une manière un peu diffuse. Son but, dit-il, est d'arriver par des tractions à pédiculiser la tumeur, qu'il excise alors par un procédé mixte de morcellement et d'énucléation. Mais il expose sa technique d'une façon si incomplète qu'on ne peut s'en faire une idée très précise. Les faits isolés de Czerny et autres chirurgiens allemands n'ont pas non plus été synthétisés en une méthode définie.

On ne peut au contraire refuser ce caractère à la technique, que Péan a fait connaître jusqu'en ses moindres détails par une série de publications6 qui ont été bien résumées dans la thèse, puis dans le livre de Sécheyron. L'idée maîtresse de ce procédé consiste à employer le morcellement d'emblée, comme manœuvre initiale et non comme adjuvant de l'énucléation. Au lieu d'attaquer la tumeur à la périphérie, le chirurgien entre immédiatement en plein fibrome et

1 Eue Bœckel. (Gaz. méd. de Strasbourg, 1885, n° 5.)

2 St. Sutton. Cas cité dans la Gaz. hebd., 1877, n° 53. — Czerny. Loc. cit.

3 Derweek. (Boston med. and surg. Journal, oct. 1879.)

4 Emmet. The Principles and Practice of gynecology, 3e édit., Londres, 1885, p. 587 et suiv. Voir en particulier l'observ. 64 et les figures 110 et 111.

5 Péax. De l'intervention chirurg. dans les petites tumeurs de V ovaire et de l'utérus (Gaz. des hôpit., 1883, p. 636). — Du morcellement applique' à l'ablation totale de l'utérus dans certains cas de tumeurs fibreuses ou cancéreuses (Ibidem, 1886, p. 66). — Ablation des tumeurs fibreuses ou myomes de l'utérus par la voie vaginale (Ibidem, 1886, p. 250). Ablation par morcellement, etc. (Ibid., 5, 28 mars et 11 avril 1889). — Sécheyron. De l ' hystérotomie vaginale, étude sur le traitement chirurgical des fibromes et des kystes de l'utérus par la voie vaginale, thèse de Paris, 1888, et Traité d'hystérectomie par la voie vaginale. Paris, 1889.

n'arrive à la coque fibreuse que lorsque déjà toute la tumeur est évidée. De plus, la méthode de Péan comprend une opération préliminaire, assez spéciale, de libération, de discision et même d'excision du col, pour obtenir un accès facile vers le fibrome.

Les cas auxquels ce chirurgien a appliqué le morcellement par la voie vagina le comprennent non seulement des tumeurs sous-muqueuses du volume d'une tête d'enfant ou d'adulte, mais encore des cas de tumeurs interstitielles et sous-péritonéales, ce qui entraine fatalement l'ouverture large de la séreuse. Aussi dans ces cas-là Péan a-t-il dû souvent terminer l'opération par l'ablation totale de l'utérus, soit par la voie vaginale, soit par la voie abdominale1. Il y a là, peutêtre, une extension exagérée et dangereuse du procédé ; le point faible de cette méthode est justement, me semble-t-il, dans la difficulté de déterminer les limites qu'elle ne doit pas franchir, et dans la possibilité d'être entraîné à pratiquer l'hystérectomie à la fin d'une opération déjà laborieuse.

L'opération se divise en plusieurs temps : 1° La libération du col des insertions vaginales; 2° La section du col et du segment de l'utérus jusqu'au niveau de la tumeur; 5° Le morcellement de la tumeur, suivi ou non de l'énucléation d'une partie de la tumeur ; 4U L'excision ou la suture des lèvres du col.

Pour cette opération, Péan emploie toute une série de pinces droites et courbes, à mors longs, plats, dentés et non dentés avec ou sans pointes, ronds ou carrés, destinées spécialement au morcellement (fig. 154 et 155) ; enfin il faut être amplement muni de pinces à forcipressure, soit du modèle ordinaire, soit à long manche.

Les soins préliminaires sont conformes à ceux de toute opération gynécologique.

La malade est placée dans la position latérale gauche. Jambe gauche étendue, jambe droite fléchie et soutenue par un aide assis. Outre les deux autres aides placés à droite et à gauche de l'opérateur, un quatrième, monté sur un tabouret et placé sur un plan un peu plus reculé, pourra être fort utile pour tenir des rétracteurs.

Premier temps. Libération du col . — Deux ou trois rétracteurs coudés tenus par deux aides découvrent le col au fond du vagin : le col est saisi, immobilisé avec une forte pince de Museux ; une incision circulaire est pratiquée avec le bistouri au niveau des insertions vaginales; des pinces hémostatiques, selon le besoin, sont placées sur les vaisseaux saignants de la surface vaginale. C'est le moment de l'opération où ces pinces sont le plus nécessaires, car, avant de poursuivre l'opération, il faut obtenir une hémostase com-

Teclmique opératoire du morcellement.

1 Sécheyron. Loc. cil., p. 7o et 77.

2 La description de l'opération est empruntée à peu près textuellement à Sécheïrox.

plète. La désinsertion se poursuit assez haut, au pourtour du col. Le col est cerné de près avec le bistouri, surtout en avant, afin de ne léser ni la vessie, ni les uretères. Le col devient ainsi fort mobile, libre comme un battant de cloche.

Dans ce temps de l'opération, il faut prendre quelque soin, pour ne pas blesser le péritoine. Cet accident n'a cependant pas la gravité qu'on pourrait lui supposer; dans certains cas même, d'après Péan, il est indiqué de faire cette perforation pour atteindre un corps fibreux faisant saillie dans les culs-de-sac.

Deuxième temps. Incision du col et du segment inférieur de l'utérus jusqu'au corps fibreux. — De longs ciseaux droits, à bouts mousses, sont introduits ouverts dans la cavité cervicale et l'on fait une section bilatérale nette. Une pince de Museux est placée sur chacune des lèvres, antérieure et postérieure. Le doigt, introduit dans le vagin et dans la cavité utérine, indique le siège exact de la tumeur, le point où elle sera plus facilement accessible. La tumeur se distingue des parois utérines grâce à son aspect plus blanc, moins violacé, et surtout grâce à sa consistance plus dense. Pendant cette exploration, il est facile de s'aider de la traction et de l'abaissement de l'utérus.

Troisième temps. Morcellement de la tumeur. — La tumeur est saillante vers la cavité de l'utérus ou vers le péritoine, ou directement vers le vagin. Elle est abaissée par une traction soutenue, avec une pince de Museux, ou avec des pinces longues, à mors dentés plats et fenêtres ou munis de pointes (fig. 154 et 155). Avec ces pinces, la tumeur ne se déchire pas aussi vite, la prise est plus solide. Des rétracteurs coudés introduits, les uns grands dans le vagin, les autres petits dans l'utérus, découvrent le champ opératoire aussi largement que possible. Ces rétracteurs ne servent pas seulement à donner du jour, ils constituent en même lemps un précieux moyen d'hémostase par la pression et les tractions qu'ils exercent. Si besoin en est, une lampe électrique vient jeter une vive lumière sur le champ opératoire.

La tumeur fibreuse est découverte ou sentie avec le doigt : elle est saisie avec des pinces et fortement tirée en bas. Elle peut d'abord être prise en partie par une forte pince dentée ; une incision profonde, perpendiculaire au grand axe de la tumeur, est pratiquée : chacune des lèvres de la seclion, ou au moins l'une des lèvres, est saisie aussi haut que possible avec une forte pince à dents ou à pointes ; la partie sous-jacente à la pince est excisée. Avant d'enlever la première pince, une seconde est glissée au-dessus de la première : une nouvelle partie du myome se trouve enserrée; les ciseaux, le bistouri, coupent les parties sous-jacentes à la pince précédente. Ainsi,

avec l'aide des pinces, du bistouri et des ciseaux, on extirpe morceau par morceau une partie de la tumeur (fig. 155).

Les bistouris dont se sert Péan sont d'une force très grande, toute spéciale, ressemblant à de petits couteaux à métacarpiens droits ou courbés sur le plat, à longs manches, plutôt qu'à des bistouris à avivement.

Très souvent la manœuvre est simplifiée : le myome ne saigne pas, aussi l'emploi des pinces peut-il se borner à saisir et à abaisser des parties de la tumeur. Les ciseaux, le bistouri, coupent le myome au-

Fig. 153.— Morcelle

ps fibreux, d'après Péan.

dessus du fragment saisi entre les mors des pinces. L'évidement se continue alternativement sur l'une ou l'autre partie de la tumeur. A mesure que l'opération progresse, les tractions opérées à chaque pincement, avec des pinces à mors larges et plats (fig. 154 et fig. 155, A), permettent d'enlever des fragments plus gros. Ceux-ci sont parfois du volume d'une noix, d'une pomme. L'évidement de certains myomes est simple; chaque traction permettant l'ablation d'un gros fragment formé d'un tissu dur, absolument exsangue : l'opération se ferait à blanc, si l'on n'avait été obligé de libérer et de sectionner le col de l'utérus. Quatre ou cinq pinces courbes introduites

et retirées incessamment permettent d'extraire ainsi des fragments successifs, dont l'ensemble dépasse quelquefois les deux poings. Ces manœuvres exigent souvent une heure.

Lorsque les parties inférieures de la tumeur ont été enlevées, il est parfois possible d'obtenir, par des tractions aidées des mouvements de rotation, la décortication spontanée de la partie supérieure de la tumeur. Cette particularité abrège le temps de l'opération d'une manière considérable. Quelques efforts enlèvent alors les dernières parties formant la calotte supérieure de la tumeur. Le volume de la masse énucléée par la traction simple peut dépasser celui de la masse enlevée au préalable.

Le morcellement aidé de l'énucléation permet, d'après Péan,

Fig, 151. — Pinces à kyste dentées, pouvant être utilisées pour le morcellement des corps fibreux.

A. Pinces dentées à plateau fenêtre carré (Péan). — B. Pinces dentées à plateau fenêtre rond (pinces à kyste de JNélaton). — D. Pinces à plateau ovale. — C. Pinces à plateau fenêtre et dente.

l'ablation de tumeurs dont l'ensemble atteint et dépasse le volume d'une tête de fœtus à terme. Lorsque le corps fibreux présente une pareille grosseur, presque toujours la loge intra-musculaire qui le contenait se trouve largement ouverte, communique avec l'intérieur de l'utérus et du péritoine et saigne assez abondamment pour qu'il soit utile de pincer des vaisseaux assez importants. Ce temps de l'opération nécessite alors la dissection de toute la partie inférieure de l'utérus de manière à mobiliser cet organe et à l'attirer près de la vulve. Au besoin, pour le faciliter, Péan excise les deux lèvres du col et les suture ensuite aux lèvres de la plaie faite à la muqueuse des culs-de-sac vaginaux. Il fait cette suture avec des fils métalliques. Quant à la communication qui existe avec la cavité péritonéale, Péan

la laisse ouverte, si elle est trop contuse, quitte à la rétrécir par quelques points de suture à points séparés1.

Il est très facile de se rendre compte de l'ablation complète du myome : les dernières parties extraites par traction et énucléation offrent une surface convexe, lisse, plus rouge, recouverte de petits débris celluleux. Ce temps de l'opération n'est terminé que si l'opérateur s'est rendu compte, avec le doigt, de l'état du tissu utérin

Fig. 155. — Pinces plates et à pointes, pour le morcellement des corps fibreux (Péan)

A. Pince plate à plateau fenêtre ovale. — B. Même pince, avec pointes.

fenêtre rond, avec pointes.