C. Pince à plateau

voisin. S'il reconnaît un nouveau myome au voisinage du premier, il doit sur-le-champ procéder à son extraction. Il aura recours à un débridement plus large de l'utérus, s'il est nécessaire, avec le bistouri ; il arrivera ainsi au niveau du myome. Celui-ci sera saisi fortement et, avec l'aide des pinces et des ciseaux, on effectuera son morcellement. Ainsi, l'opérateur pourra se trouver dans la nécessité d'enlever des séries de petits fibromes échelonnés dans le parenchyme.

Il serait indiqué de recourir à l'hystérectomie totale dans le cas où des délabrements ainsi produits seraient trop considérables. On doit toujours avoir en vue l'idée de faire une opération complète. L'opération en une seule séance est bien préférable aux séances successives.

Quatrième temps. Toilette de l'utérus : suture du col. — Dès que la tumeur est enlevée, il en résulte une vaste poche qui communique largement avec la cavité utérine. Des pinces hémostatiques à longs manches saisissent les points saignants et sont laissées à demeure au nombre de 12, 15 ou "20. La pose des pinces ne s'effectue pas à l'aveugle. Pendant toute l'opération, de petites éponges, portées au bout de bâtonnets, sont employées par Péan à essuyer les parois

1 Péan cité par Sécheyron. Traité d'hystérotomie et d'hy stéréotomie par la voie vaginale, p. 172.

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Soins consécutifs au morcellement.

et à découvrir les points saignants (je les remplace par des tampons de -coton hydrophile). Cette dernière partie de l'opération constitue la toilette du champ opératoire; elle doit être exécutée avec soin. Les plus petits caillots seront enlevés. Entre les pinces laissées à demeure en nombre variable, suivant l'exigence de l'hémorrhagie (de 10 à 15), il est prudent de placer quelques tampons de gaze iodoformée. Une irrigation intra-utérine de solution antiseptique chaude doit précéder l'application de ces tampons. Les pinces sont enlevées 36 à 48 heures après l'opération. Dans les cas où la tumeur était petite, et sa loge peu étendue, on peut terminer l'opération en suturant les lèvres du col. Il est bon, durant les premiers jours qui suivent, de donner de petites doses de seigle ergoté. Gravité. Il est difficile de se prononcer sur la gravité du morcellement

des fibromes par cette méthode. Péan n'a pas publié sa statistique intégrale. Terrillon1, sur 5 opérations, a eu 5 succès. Bouilly, 4 sur 5. Je lui ai moi-même dû une guérison dans le seul cas où je l'aie employé. Il me paraît certain que ce procédé hardi doit donner des résultats excellents toutes les fois que la tumeur, même très volumineuse, est sous-muqueuse ou franchement interstitielle, munie d'une capsule qui permette de déterminer l'opération par une énucléation nette de la calotte supérieure de la sphère fibreuse. Mais si l'on attaque soit d'emblée, soit secondairement, une tumeur sous-péritonéale ou intimement fusionnée au parenchyme utérin, de telle sorte que rien n'indique la démarcation entre le tissu pathologique et le tissu normal, il est évident que l'opération devient très grave et conduit presque fatalement à une hystérectomie vaginale faite dans de mauvaises conditions. A la vérité, dans une opération audacieuse, Mikulicz2 a, bien après inversion opératoire de l'utérus, réséqué une portion de la paroi utérine pour enlever une tumeur de ce genre, puis suturé au catgut la plaie péritonéale de dix centimètres, enfin réduit la matrice au fond du vagin; sa malade guérit; mais on ne saurait ériger en règle cette téméraire prouesse chirurgicale.

Il ne suffit pas qu'une opération soit possible et même ait donné de brillants succès pour qu'on la recommande; il faut encore et surtout qu'elle soit préférable aux autres opérations qu'on peut faire pour les mêmes cas, c'est-à-dire qu'elle soit moins grave. Or, en l'absence de statistiques comparatives, il ne paraît pas, à priori, vraisemblable que le morcellement des très gros myomes par la voie vaginale soit plus simple et moins dangereux que l'hystérectomie

1 Terrillon. Ablation par la voie vaginale des fibromes utérins volumineux interstitiels et à large base a" implantation [Bull, de la Soc. de Chir., 15 mai 1889, p. 405). — Bouilly. (Ibid.)

- MiKiincz. [Wiener med. Wock., 1885, n° 10.)

abdominale ou l'énucléationintra-abdominale (Martin). On peut dire, du reste, que le tempérament et les habitudes du chirurgien jouent trop souvent ici un rôle capital1.

Hy stéréotomie vaginale. — L'ablation totale de l'utérus pour fibro- Hystérectomie mes a été conseillée dans deux circonstances différentes : 1° dans les vasinale' cas de petites tumeurs, simples ou multiples, donnant lieu à des accidents sérieux; 2° dans les cas de grosses tumeurs, lorsqu'à la lin d'une opération de morcellement on acquiert la certitude qu'on doit emporter une partie de la paroi utérine ; c'est dans ce dernier cas une opération de nécessité, sur laquelle je n'ai pas à m'étendre. Dans les tumeurs petites, au contraire, l'opération de l'hystérectomie de choix n'a encore que quelques partisans, et la plupart des chirurgiens lui préfèrent, à juste titre, je crois, une opération moins grave, la castration. Il semble qu'ici encore les tendances individuelles soient prépondérantes. Ainsi, par exemple, Péan paraît faire l'hystérectomie vaginale, qu'il appelle alors la castration utérine, pour les mêmes cas où tel autre pratiquerait l'hystérectomie abdominale et tel autre encore la castration ovarienne. A vrai dire, ces trois opérations ont les unes et les autres de grandes chances de succès dans les seuls cas où l'on puisse réellement hésiter entre elles, c'est-à-dire dans les cas de tumeurs fibreuses petites et multiples, donnant lieu à des accidents.

La colpohystérectomie pour les fibromes a d'abord été érigée en méthode par Kottmann2. C'est Péan5 qui l'a le premier pratiquée en France d'une façon systématique. Démons4 l'a aussi préconisée. Des observations heureuses ont été publiées par Sànger, Orthmann, Leopold Richelot, Terrier, Spaeth, Leopold3. D'après Gavilan, sur quatorze cas d'hystérectomie vaginale pour fibromes on ne compterait que 2 morts, soit 14,29 pour 100. Leopold, sur 17 opérations, n'a

1 Je n'en veux d'autre preuve "que la comparaison des deux figures données par Hofmeier. Grundrissder gynàkol. Opérât., 1888, fig. 105 et 106, si analogues au point de vue des connexions de la tumeur, et représentant : la première, un corps fibreux opéré par voie vaginale (Hofmeier); la seconde, un corps fibreux enlevé par la voie abdominale (Schrôder) ; succès dans les deux cas.

2 Kottmann. (Gorrespondenzblatt f. schweizer Aerzte, janvier 1882, n° 2, p. 42.)

3 Péan. (Bull, de VAcad. de méd., 1882, Gaz. des hôpit., janvier 1886.) — Gomet. Thèse de Paris, 1886.

4 Démons. (Revue de chirurgie, 1884, p. 652.)

3 Sanger. (Archiv f. Gynâk., 1883, p. 99.) — Orthmann (élève de Martin). Zur Statist. der Myomoperat. (Deutsche med. Woch., n" 112). — Leopold. (Centr. f. Gyn., 1888, p. 472.) — Richelot, Terrier in A. P. Gavilan. De V hystérectomie vaginale dans les cas de fibromes utérins, thèse de Paris, 1888. — Spaeth (élève de Prochownick). Ein Fall von vagin. Totalexstirp. (Centr. f. Gyn., 1889, a° 35.) — Leopold in F. Munchmeyer. Ueber die Endgerbnisse und weitere Ausdehnung der vagin. Totalcxslirpation der Gcbârmutter. (Archiv f. Gyn., Bd. XXVI, Heft 3, 1889.)

eu que 2 morts, soit 11,7 pour 100. Plusieurs fois il s'agissait de tumeurs ayant le volume d'une tête de fœtus à terme.

Le manuel opératoire est celui que j'ai décrit pour l'hystérectomie vaginale dans le cancer. Il faut seulement remarquer qu'ici le morcellement n'offre aucun danger d'infecter la plaie, le néoplasme (à moins de suppuration ou de gangrène) n'étant pas septique. On a donc pu retirer de grands bénéfices de la section ou du morcellement de l'utérus pour faciliter son extraction. On a aussi eu recours soit à la dilatation préalable du vagin et de la vulve (Péan), soit à des débridements de ces régions (Mikulicz, Leopold) qu'il faut restaurer avec soin à la fin de l'opération. Je noterai la nécessité absolue de faire l'hystérectomie complète, sans laisser dans l'abdomen une portion du tissu utérin adhérent au ligament large. La décomposition d'un pareil lambeau a entraîné la mort par péritonite septique, dans un cas de Terrier1.

Cette méthode de traitement des fibromes me paraît devoir être réservée aux cas où l'utérus relativement peu volumineux, mais comprimant des organes importants, peut être extrait sans grands efforts et sans longs morcellements par les voies naturelles, avec une ligature facile des ligaments larges. C'est à ce prix seulement que l'opération est bénigne, et peut être substituée à l'hystérectomie abdominale. Pour préciser davantage, je conseillerais l'hystérectomie vaginale dans les cas où l'utérus ne dépasse pas très notablement le volume du poing, et dans les circonstances suivantes : 1° hémorrhagie menaçant de devenir rapidement mortelle si l'on n'en supprime la source immédiatement ; 2° compression grave (uretère, vessie, nerfs, rectum) exercée par un petit fibrome pelvien, sur le développement duquel l'action indirecte de la castration serait longue à s'établir et peut-être insuffisante. — Dans tous les autres cas, si la tumeur ne peut être énucléée par le vagin ou par l'abdomen en respectant l'utérus, je préférerais la castration contre les accidents hémorrhagiques, et l'hystérectomie abdominale quand le volume et les connexions de la tumeur réclameront l'extirpation de l'organe. Malgré les dangers indéniables de la laparotomie, une hystérectomie abdominale simple sera toujours moins grave qu'une hystérectomie vaginale très laborieuse 2.

Destruction Destruction des corps fibreux par la voie vaginale. — Je réunis sous ce

des corps fibreux ,•.'■%• > .• • • . i 1 j < <

par la voie titre diverses opérations qui ne rentrent pas dans les cadres precevaginaie. dents et qui doivent au moins être signalées, quoique simplement à titre historique :

1 Gavjlan. Loc. cit., p. 44.

2 La voie pelvienne, après résection du sacrum, paraît devoir rendre de grands services dans beaucoup de corps fibreux pelviens pour lesquels on a pratiqué jusqu'ici

Destruction partielle par dilacération. — Baker Brown * a imaginé de provoquer le processus naturel qui amène parfois la guérison des fibromes par gangrène et élimination consécutive. Voici comment il a procédé : incision de la capsule ; introduction dans l'épaisseur du fibrome de ciseaux spéciaux coupant par leur bord externe, et dilacération de la masse morbide ; d'autres fois, ablation d'un fragment conoïde ou perforation delà tumeur avec une sorte de trépan.

Destruction partielle par cautérisation. — Greenhalgh2, dans le même but, incisait la capsule au fer rouge et, une fois la suppuration établie, enlevait les débris avec la main ; dans des cas de tumeurs rétro-vaginales, il perforait à diverses reprises au fer rouge les points les plus saillants à travers le vagin : dans deux cas sur trois la mort survint par péritonite.

On peut rapprocher de cette conduite celle que Kœberlé a employée dans des fibromes qui lui paraissaient inaccessibles par la voie sus-pubienne. Il a dilaté le col, puis a fait dans la tumeur une série d'incisions parallèles où il a porté une quantité suffisante de perchlorure de fer pour déterminer la mortification des couches interposées.

l'hystérectomie vaginale ou abdominale. Je renvoie pour la technique de cette opération, qui a été surtout appliquée en gynécologie au traitement du cancer de l'utérus, au chapitre consacré à celui-ci.

1 Baker Brown. Obstetr. Transactions. I, p. 329, et III, p. 97.

2 Greenhalgh. On the use ofthe actual Cautery in the Enucleation, etc. (Medico-chir, Transactions, LIX, p. 876).

3 Kœberlé. [Gazette médicale de Strasbourg, 1875, n° 16.)