CHAPITRE IV

TRAITEMENT DES CORPS FIBREUX A ÉVOLUTION ABDOMINALE. MYOMECTOMIE ET HYSTÉRECTOMIE.

Aperçu historique. — Synonymie. — Indications générales. — Classification des corps fibreux abdominaux au point de vue opératoire. — Hémostase provisoire par ligature élastique. — Myomectomie. — Énucléation intra-péritonéale. — Hystérectomie partielle et supra-vaginale. Technique opératoire. — Traitement du pédicule. Méthode intra-péritonéale (procédé de Schrôder). Méthode extrapéritonéale (procédé de Hegar). Procédés spéciaux : Procédé de Olshausen (ligature, élastique, perdue). Procédé de Zweifel (ligatures partielles juxtaposées). Méthode mixte : Procédé Wôlfler-Hacker. Procédés de Sànger. Extirpation du pédicule, hystérectomie totale (procédé de Bardenheuer). — Décortication des corps fibreux intra-ligamentaires. — Gravité de l'hystérectomie. Accidents opératoires. Hémorrhagie. Blessure de la vessie. Blessure de l'uretère. Blessure de l'intestin. Causes de la mort après rbystérectomie abdominale. Hémorrhagie. Septicémie. Schock. Embolie. Occlusion intestinale. Gravité absolue et parallèle des méthodes intra et extra-péritonéale. Choix de la méthode.

historique L'ablation, par la voie abdominale, des corps fibreux faisant saillie

de l'hystérectomie dans cette cavité, ou hystérectomie, est fille de l'ovariotomie. Cette opération, à ses débuts, n'a pas été préméditée; elle est le produit d'erreurs de diagnostic. Après avoir ouvert le ventre pour enlever une tumeur présumée ovarique, il est arrivé à des chirurgiens de se trouver en présence de corps fibreux de l'utérus. Les premiers qui commirent cette méprise reculèrent devant les dangers d'une opération inconnue; ils se hâtèrent de refermer le ventre sans achever l'opération. Tels furent les cas de Lizars en 1825, de Dieffenbach en 1826 et, plus récemment, ceux de Atlee (1849-51), de Baker-Brown, de Cutter, de Deane, de Mussey, de Smith. On compte 14 faits de ce genre publiés à cette période, dont 5 ont été suivis de mort1. Quelques chirurgiens s'enhardirent jusqu'à extirper des fibromes sousséreux pédicules. sGranville en 1857 eut un insuccès ; en 1844, Atlee et Lane réussirent. Clay et Heath en 1845, puis Burnham en 1855,

1 Voir pour les indications bibliographiques : S. Pozzi. De la valeur de l'hystérotomie, etc. Paris, 1875, p. 5. — Hegar et Kaltenbach. Traité de gynéc. opératoire, trad. franc., 1885, p. 344. — P. Zweifel. Die Stielbehandlung bei der Myomectomie, Stuttgart, 1888. — Caternault. Essai sur la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses péri-utérines, thèse de Strasbourg, 1866.

entreprirent les premières amputations partielles de l'utérus. G.Kimball1 serait le premier chirurgien qui aurait fait de propos délibéré l'hystérotomie pour un fibrome interstitiel donnant lieu à de violentes hémorrhagies ; la malade guérit. Kœberlé2 ne serait que le second ; mais la détermination exacte du diagnostic, le choix raisonné d'une technique opératoire, la nouveauté absolue du sujet en Europe, donnent à son observation une valeur exceptionnelle. C'est le travail qu'il publia à cette occasion qui mit véritablement l'hystérotomie à l'ordre du jour.

Kœberlé fut l'initiateur de la ligature du pédicule avec une anse métallique et un serre-nœud, ce qui établissait un progrès considérable sur la ligature en masse avec des fils, qui avait été jusque-là pratiquée, laquelle exposait considérablement aux hémorrhagies; une première étape était ainsi franchie. A partir de ce moment les faits isolés se multiplièrent. Dès 1866, Caternault, élève de Kœberlé, publiait 42 observations d'amputation de la matrice et 20 cas de gastrotomie avec extirpation de tumeurs pédiculées. Beaucoup d'auteurs, au lieu du serre-nœud, employaient alors l'écraseur et le clamp, sorte d'étau laissé à demeure sur le pédicule, procédé bien inférieur au serre-nœud de Kœberlé. L'éminent chirurgien de Strasbourg avait à peine fait connaître ses opérations, que Péan3 se lançait avec un rare bonheur dans la même voie. Le retentissement de ses succès fut grand; ils étaient obtenus à Paris, dans ce milieu réputé malsain, impropre aux grandes opérations abdominales, où l'ovariotomie elle-même paraissait encore une singulière audace. La présentation d'une malade guérie à l'Académie de médecine (août 1870), puis, trois ans plus tard, la publication d'un important travail1, où les règles de l'opération étaient établies avec une précision jusqu'alors inconnue et de grands perfectionnements, achevèrent de lier indissolublement le nom de Péan à celui de l'hystérotomie avec traitement extra-péritonéal du pédicule. La technique consistait surtout dans l'emploi très large de la forcipressure (dont Kœberlé était alors le seul à se servir avec la même profusion), dans le morcellement des grosses tumeurs après ligature métallique, pour ne pas exagérer

1 Gilmann Kimball. (Boston med. and surg . Journal, 1855.)

2 Kœberlé. Documents pour sei-vir à l'histoire de l'extirpation des tumeurs fibieuses de la matrice par la méthode sous-pubienne (Gaz. méd. de Slrasbowg, 1864, nos 2 et suiv.). — La première hystérectomie de Kœberlé fut faite le 19 décembre 1863.

3 Péan. (Union médicale, décembre 1869.) Lorsque Péan fit sa première hystérectomie (pour une tumeur fibro-kystique, extirpation complète de l'utérus et des ovaires), Kœberlé ayait déjà fait 9 hystérotomies avec 4 guérisons.

4 Péan et Urdy. Hysférolomie, de l'ablation partielle ou totale de l'utérus par la gastrotomie, Paris, 1873. Voir encore Péan. Leçons de clinique chir., 1876, t. I, p. 674-704, et 1879, t. II, p. 808-830.

l'ouverture de l'abdomen, dans la fixation en dehors du pédicule traversé d'aiguilles lancéolées et étreint par une anse de fil de fer appliquée avec l'ingénieux serre-nœud de Cintrât. Cette technique, dont les perfectionnements ultérieurs ont laissé subsister les lignes générales, fut longtemps adoptée par tous les opérateurs en France et à l'étranger. C'est donc à deux chirurgiens français, Kœberlé et Péan, que « revient le mérite d'avoir établi cette opération sur des bases scientifiques1 ».

Après cette première étape dans les progrès de l'hystérotomie abdominale, marquée par l'adoption de moyens de compression métallique du pédicule (serre-nœud ou clamp), étape signalée aussi par des luttes très vives2, il convient d'en distinguer une seconde. Elle est caractérisée par l'application des procédés antiseptiques à cette opération comme à toutes celles de la chirurgie.

Enfin, une troisième phase a été inaugurée par les perfectionnements de la technique, et en particulier par l'introduction de la ligature élastique pour l'hémostase temporaire ou définitive5; les traits les plus saillants de cette période sont la lutte entre le trai-

1 Hegar et Kaltenbach, loc. cit., trad. franc., p. 345. Hegar a le tort de ne pas associer Kœberlé au légitime hommage qu'il rend à Péan. Zweifel (loc. cit., p. 8-10) ne commet pas la même injustice.

2 L'hystérotomie abdominale fut condamnée formellement par l'Académie de médecine de Paris à la suite d'un rapport de Demarquay présenté sur les travaux de Kœberlé et de Péan. — Le professeur Richet seul fit quelques réserves (Bull, de l'Acad. de méd., 1872, p. 1062-1075). — Voir aussi Boinet. De la gastrolomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines, etc. (Gaz. hebdom., 1873, p. 117). En 1875, le jury d'agrégation en chirurgie, présidé par le professeur Richet, donna, parmi les sujets de thèse, celui-ci, qui m'échut : De la valeur , de l'hystérotomie dans le traitement des corps fibreux de l'utérus. — « L'hystérotomie abdominale est une opération qui, bien que très grave, est parfaitement justifiable dans certains cas et mérite de prendre définitivement rang dans la chirurgie. » Cette affirmation, que je crus pouvoir émettre en tête de mes conclusions, paraissait encore très audacieuse au moment où elle était formulée (1875).

5 La première opération où la ligature élastique ait été employée est celle de Kleeberg, d'Odessa, le 8 juillet 1876 (St-Pelersb. med. Woch., 24 sept, et 6 sept. 1877). — Martin a recommandé d'une manière systématique la ligature élastique provisoire, en 1878, au Congrès des naturalistes et des médecins allemands à Cassel. — Hegar l'a ensuite appliquée à la ligature définitive du pédicule (Dorff. Centralblatt fur Gynâk., 1880, p. 265). — Je l'ai fait connaître en France à la Société de chirurgie de Paris (séance du 28 novembre 1883).

Schrôder a décrit pour la première fois sa méthode- de traitement du pédicule au congrès de Cassel en 1878, puis l'année suivante, 1879, au congrès de Baden-Baden (Arch.f. Gynâk., Bd. XV, p. 271), et enfin sa technique définitive a été exposée au congrès de Salzbourg en 1881 (Archiv f. Gynâk., Bd. XVIII, p. 478). — Spencer Wells, travaillant d'une façon tout à fait indépendante et sans s'inspirer aucunement des travaux de Schrôder, arrivait simultanément à des résultats analogues. Au 48e congrès de l'Association britannique, à Cambridge (Bi-itish med. Journal, 1880, t. II, p. 373), il exposa le procédé qu'il mettait en usage depuis 1878, par analogie avec le traitement des pédicules ovariques : ligature en masse ou fragmentée en plusieurs faisceaux, affrontement du péritoine sur la surface du moignon. Il ne suturait pas la muqueuse utérine.

tement intra et extra péri tonéal et l'avènement de la castration substituée à l'hystérotomie dans un grand nombre de cas.

Synonymie. — Il est nécessaire de bien s'entendre tout d'abord sur la valeur des mots. Le terme hystérotomie, qui signifie étymologiquement section de l'utérus, est essentiellement compréhensif ; avec le qualificatif abdominale, il peut s'appliquer à toute opération quelconque où le tissu utérin est entamé après ouverture du ventre. Une autre épithète peut encore préciser l'opération : ainsi hystérotomie supra ou sus-vaginale veut dire section et ablation de l'utérus au-dessus du vagin. Tillaux, dans une communication à l'Académie, en 1879, a proposé d'employer le mot à' hy stéréotomie, qui comporte une idée d'exérèse, pour les cas où l'on enlève une partie ou la totalité de l'organe. Cette dénomination, plus exacte, a prévalu rapidement, quoique l'ancienne se rencontre encore souvent dans les auteurs. Les Allemands emploient le mot myomotomie ou myomectomie pour l'ablation des myomes, quand tout ou partie de l'utérus est respecté. Elle comprend donc, pour eux, et l'hystérotomie pour corps fibreux pédicules et l'hystérectomie partielle pour fibromes interstitiels. Enfin, sous le nom d' énucléation [intra-péritonêale), on comprend les faits où une simple incision dans les parois utérines permet d'enlever la tumeur en conservant la totalité de l'organe.

On le voit, les termes de myomotomie et myomectomie, qui sont la source de quelque amphibologie, s'appliquent à la fois à ce que nous appelons en France l'hystérectomie partielle et l'ablation des fibromes pédicules. Nous la réserverons exclusivement à celle-ci. Les étrangers désignent généralement sous le nom à'amputatio uteri supra-vaginalis ce que nous nommons hystérectomie sus-vaginale ; inutile de rappeler que Vablation totale signifie l'extirpation de l'organe tout entier, y compris le col.

Indications générales de l'hystérectomie abdominale. — Nous verrons plus loin que la possibilité de substituer parfois à cette opération, toujours grave, une autre opération qui l'est moins (la castration), réduit, dans certaines circonstances déterminées, le champ d'action de l'hystérectomie. Quoi qu'il en soit, on peut formuler ainsi les indications de l'hystérectomie abdominale :

L'accroissement rapide, la marche galopante de la tumeur ; les hémorrhagies graves, n'ayant cédé à aucun palliatif; l'ascite produite par l'irritation d'un corps fibreux très mobile; la compression des organes contenus dans le petit bassin ou dans l'abdomen ; le volume considérable de la tumeur et, en particulier, sa dégénérescence kystique, œdémateuse ou suppurative; le prolapsus symptomatique de l'utérus; la grossesse, quand le fibrome doit manifestement être une

Synonymie.

Indications générales.

Classification des corps fibreux

abdominaux au point de vue

opératoire.

cause grave de dystocie. (Je reviendrai sur ce point dans un chapitre spécial.)

La classification qu'on peut établir en vue de l'opération par la voie abdominale est la suivante :