IV. Corps fibreux intraligamentaires et pelviens

Pour la première catégorie, l'ablation de la tumeur est d'une simplicité extrême et diffère à peine de l'ovariotomie ; c'est ce qu'on devrait exclusivement appeler la myomectomie.

Pour la deuxième et la troisième catégorie^ on fera généralement Yhystérotomie partielle ou l'hystérectomie supra-vaginale, selon la disposition des tumeurs. Dans certains cas déterminés, on pourra faire Yénucléation intra-péritonéale.

Pour la quatrième catégorie, on devra faire une décortication intraligamenteuse, quand on n'aura pas recours à une opération palliative, la castration.

Enfin Y extirpation totale par la voie abdominale a été pratiquée pour certains myomes multiples pénétrant jusque dans le col, avec hypertrophie telle des tissus que toute confection de moignon était impossible.

Avant de passer en revue ces diverses opérations et leurs variétés, je dirai quelques mots d'une manœuvre opératoire applicable à toutes et qui a complètement changé les conditions techniques depuis son introduction dans la chirurgie abdominale.

Hémostase provisoire par ligature élastique.

Hémostase provisoire durant les opérations d'hystérotomie. — Quelle que soit la nature de l'opération pratiquée dans le ventre sur l'utérus, il est très précieux de pouvoir l'accomplir à blanc, sans perte de sang, au moins immédiate. Les anciens opérateurs employaient souvent à cet effet la constriction avec l'écraseur : Billroth a imaginé une énorme pince (fig. 48, p. 69) qui ne peut servir dans tous les cas. Un précieux moyen d'hémostase provisoire est donné par la ligature élastique temporaire, qu'il ne faut pas confondre avec la ligature élastique définitive, dont nous aurons à parler. C'est Kleeberg1, d'Odessa, qui le premier tira parti de l'élasticité du caoutchouc et de la constance qu'elle assure à la constriction, pour lier le pédicule utérin. Il s'en était servi à la place des fils métalliques employés par Kœberlé et Péan; il laissa

1 Kleeberg. (St-Petersb. med. Wochenschr., 24 sept, et 6 oct. 1877.

ensuite les tubes élastiques sur le moignon, et sa malade guérit. On ne peut lui refuser le titre d'inventeur de la ligature élastique pour l'hémostase intra et post-opératoire. Toutefois, il convient de reconnaître que, de même que c'est Hegar qui a érigé la ligature élastique définitive en méthode générale, Martin1 a systématisé le premier le procédé de Kleeberg et en a fait une application générale, remplissant en chirurgie utérine le rôle que joue la bande d'Esmarch en chirurgie générale.

En Allemagne, on se sert généralement de tubes en caoutchouc épais dont la lumière est d'environ 5 millimètres. Je préfère les cordons pleins de 5 millimètres de diamètre, et ils ont été généralement adoptés en France, après ma communication qui fit connaître ce procédé dans notre pays2. Il est plus facile d'assurer leur asepsie et, à volume égal, ils sont plus résistants. Pour la ligature provisoire, il faut appliquer le cordon élastique après l'avoir fortement étiré en lui faisant faire deux fois le tour de la partie qu'il étreint. On place ensuite sur ces chefs croisés une forte pince à pression. Hegar a fait construire des pinces à mors courts et coudés, assez commodes. J'ai, moi-même, imaginé un constricteur élastique qui rend des services lorsqu'on est obligé d'opérer dans une cavité étroite, et qui est beaucoup moins encombrant que les pinces. Divers chirurgiens, se méprenant sur le but réel de cet instrument, en ont fait faire à son imitation, destinés à faire la ligature permanente ; or, celle-ci n'est jamais mieux assurée que par un double fil de soie. Le ligateur doit être toujours un agent de constriction provisoire. (Pour la technique voir p. 64, et fig. 40 à 46.)

I. Fibromes pédicules. Myomectomie. — Tout d'abord, Myomectomie. une ligature élastique destinée à assurer l'hémostase provisoire est placée sur l'utérus aussi bas que possible en déprimant les ligaments larges. Ensuite, si le pédicule est mince, il suffit de le traverser avec une aiguille armée d'un fil de soie double, dont on noue les deux chefs avec le nœud de Bantock ou de Lawson-Tait (fig. 54, 5-6, p. 55). Si l'on n'est pas familiarisé avec ce nœud spécial, on coupera simplement l'anse et on liera, à droite et à gauche, après avoir entre-croisé les chefs par un demi-tour (fig. 54, 5-4). On devra toujours passer le fil deux fois pour faire le nœud du chirurgien (fig. 54, 2).

Si le pédicule est épais, on fera bien de le saisir dans les grosses pinces-clamp de Billroth (fig. 48, p. 69) et de l'y comprimer très

1 A. Martin. Nalurforschersammlung in Cassel, 1878.

2 S. Pozzi. Note sur la technique de la ligature élastique du pédicule, etc. [Bull, de la Soc. de chirurgie, 28 novembre 1885), et. Congrès françaisde chirurgie [Comptes rendus,

énergiquement pendant qu'on sectionne le corps fibreux à un travers de doigt au-dessus d'elle, en ayant soin de ménager à ce niveau une sorte de collerette de péritoine et de substance corticale de la tumeur. La pince-clamp est alors enlevée, et dans le sillon qu'elle a tracé sur le pied du pédicule on place une série de points de suture à la soie. On excise l'excès de tissu qu'on a ménagé au-dessus du point comprimé, ne conservant que ce qui est nécessaire pour recouvrir exactement la plaie, qu'on affronte avec les points de suture précédemment passés et quelques points superficiels. On retire la ligature élastique provisoire, et si du sang suinte par les

sutures, on ajoute quelques points profonds. Si, au moment de la section des tissus, il a été possible devoir la lumière de quelques vaisseaux, on les aura liés isolément.

Ce n'est qu'après s'être bien assuré que tout suintement sanguin est arrêté qu'on abandonne le pédi- „. IW ■ „ , ,. cule dans le ventre. Si

Fig. 156. — Suture d un petiL lambeau de corps fibreux

adhérent à l'intestin et résultant du détachement d'une l'on avait encore des Crainadhérence intime. — I. Intestin. — P. Revêtement péri- . , j„ rhômnofaeo

tonéal du corps fibreux. — S. Fil de soie ou de catgut. tGS au SUjei Ue 1 nemOSiase,

on emploierait la méthode Wôlfler-Hacker (décrite ci-après), qui permet le tamponnement du moignon.

On peut, surtout avec les corps fibreux pédicules, se trouver en présence de larges adhérences à l'intestin, formant de véritables racines vasculaires adventices plus importantes que la racine initiale ou pédiculaire, Pour détacher ces adhérences quand elles sont intimes, on se servira d'un procédé recommandé par Schrôder; on laissera adhérente à l'intestin la couche superficielle ou péritonéale du corps fibreux, puis on passera à ce niveau un ou plusieurs fils de catgut de manière à amener l'affrontement de cette surface cruentée (fig. 156).

Énuciéation II. Corps fibreux à noyau unique (ou prépondérant), intnéa£it0" encapsulé. Énuciéation intra-péritonéale.— Il s'agit encore ici de cas relativement exceptionnels. Le plus souvent, en effet, les corps fibreux sont multiples, déformant un segment notable de l'utérus, qui en est comme criblé et farci (fig. 136 et 137, p. 231). Faire l'énucléation de ces nombreux noyaux, et traiter isolément chaque poche résultant de cette manœuvre, ne serait alors pas pos

sible. Mais il en est autrement lorsque la tumeur est unique, qu'elle soit du reste formée par une masse simple ou agglomérée, qu'elle soit interstitielle ou sous-muqueuse. Alors on a pu concevoir et réaliser le projet d'enlever, par énucléation, le néoplasme seul, en respectant l'intégrité de l'utérus et des annexes, de telle sorte que la vie génitale de la femme ne fût pas interrompue. Cette considération n'a un certain poids que lorsqu'il s'agit d'une malade éloignée de la ménopause. Ce sera donc assez exceptionnellement qu'elle entrera en jeu. Le plus souvent, il ne faut donc considérer l'énucléation que comme une simplification de la technique opératoire, applicable à certains cas déterminés.

Spiegelberg1 paraît être le premier à l'avoir employée. Spencer Wells2 l'a aussi pratiquée depuis longtemps. Mais c'est A. Martin5 qui l'a surtout préconisée et bien réglée.

On commence par attirer l'utérus hors de l'abdomen sur un lit de compresses-éponges, et on place autour du col un cordon élastique dont les deux chefs croisés sont maintenus par une pince ou par mon ligateur. Ayant ainsi assuré l'hémostase provisoire, on fend l'utérus au niveau de la saillie du fibrome et on l'énuclée en tâchant de ne pas pénétrer, si possible, dans la cavité utérine.

Comme ce procédé a souvent été mis en usage pour des corps fibreux sous-muqueux (que d'autres chirurgiens abordent de préférence par la voie vaginale), l'ouverture de la cavité utérine a souvent été faite (dix fois sur seize, Martin) ; dans ces cas-là Martin réunit d'abord la muqueuse par une suture continue au catgut.

On ferme la plaie de la paroi utérine par une série de sutures profondes cheminant sous toute l'étendue de la plaie. Actuellement, Martin fait toutes ces sutures avec du catgut à l'essence de genévrier, qu'il a substitué à la soie phéniquée qu'il employait tout d'abord (fig. 157).

Lorsque la cavité résultant de l'énucléation paraît trop considérable, Martin y met un drain en croix dont il fait passer l'extrémité, à travers le col de l'utérus dans le vagin. Freund4, dans une belle observation suivie d'un succès d'autant plus remarquable qu'il s'agissait d'un fibrome enflammé, a remplacé le drain de caoutchouc par une mèche iodoformée, puis a tamponné la cavité utérine à la gaze

1 Spiegelberg. (Archiv. f. Gynâk., Bd. IV, p. 340.)

2 Spencer Wells cité par Zweifel. Die Slielbehandlung bei Myomomectomie, p. 82. L'opération de Spencer Wells est du 12 janvier 1863.

3 Martin, loc. cit., p. 287-88, et Burkhardt [Deutsche med. Wochenschr., 1880, n° 27). — Czempin. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XIV, Heft 1, p. 255; Soc. gyn. de Berlin, Oct. 1886). — Nagel. [Centralbl. fur Gynàk., n° 51, 1886.) — Nagel. [Ibidem, n° 40, 1886).

4 Freuxd. Zur Entfernung submucoser Mynme durch die Laparotomie [Centr. f. Gyn. 1888, n° 49).

iodoformée. On peut, du reste, diminuer la cavité résultant de l'énucléation en réséquant des portions de la poche.

Martin a une fois enlevé les deux ovaires altérés, et une fois un seul ovaire; il conseille de faire la castration dans les cas où l'on soupçonnerait la présence d'un autre noyau fibreux inaccessible dans les parois de l'utérus.

Sur seize cas il a eu trois morts ; il a dû une fois pratiquer consécutivement l'amputation supra-vaginale de l'utérus par suite du

Fig. 157. — A. Énucléation d'un myome interstitiel. — B. Suture après l'énucléation.

développement d'un nouveau fibrome, dont le noyau d'origine était passé inaperçu au cours de la première opération. Cette éventualité est évidemment le côté faible d'une pareille méthode. Pour l'éviter, il faudrait la combiner toujours avec la castration. Mais alors l'énucléation manque son but initial, qui était le maintien des fonctions génitales, et devient un simple cas particulier de l'hystérectomie partielle avec abandon intra-péritonéal du pédicule. Hysterectomie. jjj Corps fibreux à noyaux multiples, Hystérectomie supra-vaginale. — Il faudrait, d'après Schrôdcr, distinguer deux cas différents, selon que le fibrome est situé au niveau du fond de l'utérus, au-dessus des annexes, le corps de l'utérus étant lui-même à peu près intact, ou selon que le corps de l'utérus est envahi, de telle sorte que les annexes se trouvent soulevées par la tumeur à côté de laquelle elles forment une sorte d'appendice plus ou moins sessile.

Dans le premier cas, la règle est ne pas détacher les ligaments larges, ce qui rend l'opération plus rapide et moins grave. Mais, comme on n'est jamais sûr qu'il n'existe pas dans le reste de l'utérus un ou plusieurs petits noyaux en voie d'évolution, il est prudent de pratiquer l'ablation des ovaires comme dernier temps de l'opération. On n'obtient généralement pas ainsi un pédicule aussi étroit qu'avec l'ablation de tout le corps de l'utérus : cette raison serait suffisante pour faire rejeter l'hystérectomie partielle, si une sérieuse considération ne venait plaider en sa faveur, au moins pour les partisans du traitement intra-péritonéal : je veux parler de la possibilité de faire l'opération sans ouvrir la cavité utérine, ce qui permet de réduire le pédicule dans l'abdomen en diminuant considérablement les chances d'infection. Voilà pourquoi la distinction établie par Schrôder est légitime, au moins en ce qui regarde l'application de son procédé. Mais elle perd beaucoup de sa valeur pour les partisans du traitement extérieur du pédicule, au nombre desquels je me range.

L'hystérectomie partielle ne présente aucune différence essentielle avec l'amputation supra-vaginale, à l'exception de l'absence du temps qui consiste à détacher les ligaments larges. On fait la ligature élastique provisoire au-dessous de la tumeur,* qu'on enlève avec la coque qui la contient en conservant une collerette de péritoine et de tissus sous-séreux. Cette opération se distingue de l'énucléatiort en ce qu'on enlève largement, d'emblée, la tumeur, en la cernant avec le couteau. On ne doit jamais s'y résoudre d'emblée; je conseille de s'assurer toujours auparavant par une coupe verticale que l'énucléation n'est pas possible, car alors elle est préférable. Le pédicule sera traité selon l'une ou l'autre des méthodes appliquées à l'hystérectomie supra-vaginale.

J'arrive à l'hystérectomie ou amputation supra-vaginale, qui est l'opération typique, celle à laquelle on doit avoir recours dans la grande majorité des cas, soit d'emblée, soit après avoir essayé vainement une opération plus parcimonieuse, énucléation ou hystérectomie partielle.

Deux grandes méthodes se partagent les préférences des chirurgiens :

1° Celle où le pédicule est maintenu à l'extérieur (traitement extrapéritonéal), à laquelle sont attachés les noms de Kœberlé et Péan, les initiateurs, et de Hegar, qui l'a amenée à un haut degré de sécurité et de perfection ; .

2° La méthode où le pédicule est abandonné dans le péritoine (traitement intra-péritonéal), que Schrôder a rendue sienne, mais à laquelle divers auteurs ont apporté des modifications.

Hystérectomie partielle.

Hystérectomie supra-vaginale.

ratoire.

30i LIVRE IV.

Enfin j'aurai à décrire des procédés dépendant de l'une ou de l'autre de ces méthodes, et en particulier une méthode mixte qui participe à la fois des deux précédentes et qui a la prétention d'en réunir les avantages et l'ablation de l'utérus y compris le col, ou hystérectomie totale.

Technique opé- Technique de Thy stéréotomie supra-vaginale. Les premiers temps de l'opération sont identiques, qu'on doive faire le traitement extrapéritonéal du pédicule (procédé deHegar), ou le traitement intra-péritonéal (procédé de Schrôder).

On opère rapidement l'ouverture de l'abdomen au niveau de la ligne blanche sans s'attarder à placer des pinces sur les petits vaisseaux, en particulier sur les veines qui saignent au premier moment, mais que le contact de l'air oblitère spontanément. Si la tumeur est petite et à développement marqué du côté du bassin, on devra prolonger l'incision jusqu'au pubis, mais on le fera avec grandes précautions, en s'assurant avec une sonde de la situation de la vessie. Il faut toujours redouter les allongements de Cet organe au-devant de la tumeur1, qui exposent à le blesser. Pour se donner du jour en bas on pourra parfois désinsérer un des muscles droits.

Si la tumeur est très volumineuse et molle, on s'assurera que son volume ne peut pas être diminué par la ponction des cavités kystiques. Dans le cas contraire, il vaut mieux prolonger franchement l'incision jusqu'à l'appendice xiphoïde, s'il est nécessaire, que de se livrer à la manœuvre longue, pénible et périlleuse du morcellement, préconisée autrefois par Péan 2.

Il faut ensuite dégager l'utérus de telle sorte qu'on puisse appliquer sur son col une ligature élastique pour l'hémostase provisoire. On doit s'assurer encore des connexions de la vessie avec la tumeur, et pour cela introduire un cathéter suffisamment long (sonde d'homme) dans ce réservoir. Il est arrivé à d'habiles chirurgiens de le comprendre dans la ligature et d'en enlever ainsi un fragment. Pour protéger la vessie dans les cas difficiles, Albert place dès le début une broche à travers la tumeur immédiatement au-dessus du réservoir urinaire, de manière à empêcher la ligature élastique de glisser sur elle et de la saisir.

On doit alors sectionner entre une chaîne de doubles ligatures les ligaments larges. On se sert pour cela d'une aiguille mousse montée (fig. 19, 2-3), soit droite et un peu courbée vers sa pointe, soit affectant la forme d'une aiguille de Deschamps (Voir pour la technique

1 T. Gaillard-Thomas. Expansion of the bladder over the surface of abdominal tumours and its attachment to them or to the abdominal walls as a complication of laparotomy (Transactions of the American gynecological Society, vol. VI, p. 258, 1882).

2 Péan et Urdy. Hystérotomie, etc., p. 201.

de ces manœuvres, p. 56 à 60). Il faut lier isolément la trompe et le ligament rond. Quand on est arrivé à dégager la partie supérieure du col, on y place la ligature élastique. Quelques auteurs conseillent d'aller immédiatement au-dessous d'elle à la recherche des artères utérines, dont on essaye de sentir les battements ou la saillie sur les côtés de l'utérus ; il faut descendre jusque auprès des replis de Douglas (qui limitent le cul-de-sac de ce nom) et s'éloigner d'un travers de doigt du col à cause des uretères. Cette ligature se fait en masse, et comprend une petite partie des parties molles voisines qu'on charge avec l'artère sur l'aiguille mousse. Elle n'est nécessaire que lorsque la ligature élastique n'est que provisoire et doit être

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Fig. 158. — Ligature en chaîne.

A. Placement des fils. — B. Les fils sont noués

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