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enlevée, comme dans les méthodes de traitement intra-péritonéal du pédicule. Un des grands avantages de la méthode extra-péritonéale me paraît être de dispenser de ce temps dangereux.

Il vaut mieux enlever toujours les annexes; certains opérateurs, à la vérité, attachent peu d'importance à négliger leur extirpation, pensant que l'atrophie s'empare d'elles après l'hystérectomie ; elle est toutelois préférable. On a en effet signalé des accidents, hématocèle pelvienne (Péan, Kœberlé), grossesse extra-utérine (Kœberlé), qui doivent faire pratiquer la castration simultanée, quand elle n'offre pas de difficultés par suite d'adhérences étendues1.

Quand l'utérus est ainsi suffisamment libéré de ses attaches périphériques, on place sur le col le cordon élastique et l'on sectionne la tumeur. Une première incision antéro-postérieure la divise franchement jusqu'à deux travers de doigt de la ligature hémostatique; puis on enlève rapidement le fibrome par section et énucléation.

1 Grammitaki (de Saint-Pétersbourg) a démontré par des expériences sur les lapins et par examen d'une pièce provenant d'une femme opérée depuis trois ans d'hystérectomie par le professeur Lebedeff, que les ovaires continuent à fonctionner après l'extirpation isolée etl'utérus. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 7). -Les recherches de Glaevecke (Arch. f. Gyn Bd. XXXV, Heft 1) concluent dans le même sens.

■ r0ZZI 20

Traitement, du pédicule, méthode intra-péritonéale. Procédé de bchrôder.

A ce moment la conduite du chirurgien différera selon qu'il entend suivre l'exemple de Hegar (traitement extra-péritonéal du pédicule) ou celui de Sclirôder (traitement intra-péritonéal).

Méthode du traitement intra-péritonéal du pédicule.

— Je le décrirai en me conformant à la technique de Schrôder exposée par son élève Hofmeier1.

En procédant à l'ablation de la tumeur on aura soin de finir par une incision circulaire distante d'au moins 3 centimètres de la liga-

Fig. 159.— Suture du pédicule dans la méthode intra-péritonéale (Schrôder).

S. Suture profonde à la soie passée en premier lieu sous toute la surface cruentée — C. Suture continue au catgut à étages superposés affrontant la totalité de la plaie dont la partie inférieure est marquée par une épaisse ligne noire a a formée par la cavité utérine cautérisée. — P. Revêtement péritonéal.

ture, portant d'abord sur le péritoine et n'allant plus profondément qu'après avoir un peu décollé cette membrane qui s'est rétractée, de façon à ce que la manchette de tissu conservée soit en partie formée par la séreuse. On régularise alors à coups de ciseaux cette manchette, de façon à ce qu'elle soit suffisante pour recouvrir la totalité de la plaie avec une légère traction. On recherche à la surface de la plaie les vaisseaux béants qui s'y peuvent trouver, et on les lie au catgut.

Un temps important est constitué par la destruction et la désin-

1 Hofmeier. Manuel de gynéc. opératoire, traduit par Lauwers. Paris, 1889; p. 255.

fection de la muqueuse de la cavité utérine qui se trouve au fond de la plaie. Il n'est pas douteux que cette ouverture de l'utérus ne constitue une condition défavorable pour le traitement intra-péritonéal, car l'infection peut venir de là. A la vérité, quelques auteurs, Martin1, par exemple, lui attribuent peu d'importance. Mais Hofmeier, analysant les opérations de Schroder, a péremptoirement établi cette influence (sur 21 opérations sans ouverture, 2 morts; sur 59 avec ouverture, I8)2. Il importe donc de réduire ce danger au minimum, d'une part, en assurant une cicatrisation rapide par un affrontement exact, d'autre part en modifiant énergiquement la muqueuse au voisinage de la plaie. Dans ce but, Olshausen3 a donné le conseil d'évider largement le fond de la plaie en forme d'entonnoir, en disséquant et enlevant le plus possible la muqueuse. Il faut aussi cautériser le fond de la plaie avec une solution forte d'acide phénique (10 pour 100), ou, mieux, avec le thermocautère Paquelin, qu'il ne faut pas craindre d'enfoncer perpendiculairement dans le canal cervical. On ne fera pas porter la cautérisation sur les portions les plus superficielles de la plaie, pour ne pas compromettre la réunion primitive qu'on doit rechercher soigneusement.

On procède alors à la suture. Veitet Martin emploient uniquement le catgut à l'essence de genévrier (voir p. 28); Schroder et Hofmeier combinent l'usage du catgut et de la soie. S'il s'agit d'une surface cruentée peu étendue, il suffit de passer avec une forte aiguille des sutures profondes cheminant sous toute la plaie, et formant une série de points séparés, qu'on lie fortement ; on complète l'affrontement du péritoine par des points de suture superficiels. Il faut, en effet, ne pas perdre de vue qu'une coaptation exacte est indispensable pour obtenir une réunion primitive complète ; la difficulté est de serrer assez pour l'obtenir, et pas trop pour compromettre la nutrition des tissus.

Pour peu que la plaie soit étendue, il faut renoncer à ce moyen simple, car on devrait, pour amener l'affrontement parfait, serrer beaucoup trop les sutures profondes, qui couperaient le tissu utérin. On recourra alors à la suture continue à plans superposés, au catgut, très préférable à la suture à plans superposés avec des points séparés à la soie, que Schroder employait primitivement. Toutefois, pour se mettre en garde contre la résorption trop rapide du catgut, surtout à craindre si les tissus sont très résistants, on aura soin, avant de commencer la suture continue, de placer quelques points de suture de

1 Czempix (assistant de Martin). (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XIV, Ilel'l 1, p. 228.

- Hofmeier. Die Mijomotomie, Stuttgard, 1884.

3 Olshausen. [Deutsche Zeitschr. fur Chirurgie, Bd. XVI, 1882.)

soutien à la soie, cheminant dans toute l'épaisseur de la plaie, de distance en distance. On ne les nouera qu'après avoir terminé la suture continue ; il vaut mieux les placer ainsi d'avance, pour ne pas s'exposer à couper le catgut en les mettant après coup. Elles doivent être disposées un peu de biais, et non pas tout à fait perpendiculairement à l'axe de la plaie (Hofmeier), de manière à ne pas être parallèles aux vaisseaux qu'elles sont destinées à étreindre (fig. 159.)

La plaie devra être réunie longitudinalement, c'est-à-dire dans une direction parallèle à la plaie abdominale (Gersuny, Fritsch, etc.).

Lorsqu'il a suturé le pédicule selon le procédé de Schrôderet qu'il voit après l'ablation du lien élastique des gouttes de sang sourdre à la surface le long des fils, Martin1 n'hésite pas à traverser le milieu du pédicule d'avant en arrière avec une forte aiguille munie d'un fil quadruple et à le lier en deux moitiés. Dans les autopsies qu'il a eu l'occasion de faire, il n'a jamais vu de trace de mortification consécutive à cette ligature.

Leopold emploie souvent le même procédé de ligature complémentaire.

Fig. 160. — Drainage vaginal avec un tube en croix après Martin pratique tOUJOlirS l'hystérectomie abdominale (Martin). 1^ flrailllffe anrès l'IlVSté-

rectomie intra-vaginale, si simple qu'ait été l'opération. 11 déprime le cul-de-sac de .Douglas avec une main introduite par le ventre derrière l'utérus, et, à l'aide d'une longue pince où est tenu le tube en croix, il crève à ce niveau le vagin de bas en haut. L'extrémité inférieure du tube est toujours repliée dans le vagin et entourée de gaze antiseptique pour empêcher l'entrée des germes de l'air. On le retire vers le troisième ou quatrième jour, quand la malade commence à sentir un certain malaise particulier du côté du bas-ventre (fig. 160).

Ce drainage, après les opérations simples, sans délabrements ou

1 A. Martin. Path. und Th. der Frauenk., 1887, p. 285,

Méthode extrapéi'itonéale,

souillure du péritoine par des produits septiques, n'est pas généralement employé et me paraît excessif.

Méthode du traitement extra-péritonéal du pédicule (procédé de Hegar). — On tâche de fermer le plus possible la cavité ab- ' procédé dominale au-dessus de la tumeur, et on entoure celle-ci de compresses- c e egaj ' éponges pour recueillir le sang ; on la coupe alors transversalement à deux travers de doigt au-dessus de la ligature élastique. A ce moment on aperçoit parfois, sur la tranche, des noyaux fibreux qui pénètrent dans le pédicule; on les énuclée sans danger d'hémorrhagie, le lien élastique se resserrant aussitôt et comprimant la loge vidée par la petite tumeur. Si l'on distingue sur les côtés la lumière de vaisseaux, on les lie isolément. On régularise la surface du moignon et on le maintient fortement attiré au dehors avec des pinces de Museux. On procède à la toilette du péritoine, et on se met en devoir de fixer le pédicule à la partie inférieure de la plaie. On peut utiliser le plus souvent la ligature élastique provisoire comme ligature définitive, si elle est convenablement placée. Si elle est située trop bas pour qu'on puisse facilement attirer le pédicule en dehors de la plaie, on placera une ligature nouvelle au-dessus de la première avant de desserrer celle-ci. Quand le pédicule est très gros, il est bon, selon Hegar, de le lier en deux moitiés après l'avoir transpercé avec un double lien élastique à l'aide d'un instrument spécial, sorte de lardoire, aiguille de Kaltenbach1 . On peut, je crois, éviter cette complication en mettant sur les gros pédicules un tour supplémentaire du lien élastique. Tauffer2 a aussi récemment renoncé à cet instrument.

Il faut prendre grand soin, en appliquant la ligature définitive, de vérifier qu'aucun organe, vessie, intestin, épiploon, n'est pincé, comme cela est arrivé à d'habiles opérateurs3. Pour cela le toucher doit toujours être contrôlé par la vue.

Voici la manière de fixer définitivement la ligature : pendant qu'un aide maintient en place le pédicule avec des pinces de Museux, on fait exécuter au ligateur qui maintient le cordon élastique deux tours, de façon à croiser les extrémités de ce lien en les tendant un peu, et on applique au niveau de l'entre-croisement, entre l'instrument et le col utérin, une ligature avec de la soie forte, nouée par le double nœud dit du chirurgien (p. 55, fig. 34, 2). On opère alors encore une légère traction sur l'instrument, de façon à tendre un peu plus les liens élastiques et d'avoir la place de mettre une seconde

1 Hegar et Kaltenbach. Gynec. oper., tracl. franc, par Bar, p. 358.

- G. A. Dirner. Treatment of pedicle in Myomotomy [Annal s of Gynecoloyy, janvier 1888).

3 Veit. Soc. (jynéc. de Berlin [Cenir. f. Gynâk., 1887, n° 24).

ligature de sûreté à quelques millimètres eu avant de la première. On peut ensuite couper court les chefs des fils de soie et laisser un peu plus de longueur à ceux du lien élastique après avoir enlevé la pince ou le ligateur (p. 62-65, fig. 45 et 44).

La ligature élastique constitue un immense perfectionnement. Sa constriction, toujours active pour ainsi dire, se maintient et se poursuit en vertu de l'élasticité du lien qui a été sollicitée fortement au moment de son application; elle n'est pas exposée à devenir trop lâche, à faire bague, comme des fils inextensibles.

Une des particularités les plus importantes du procédé de Hegar est

Fig. 161. — Suture des parois abdominales au niveau du pédicule dans l'hystérectomie supravaginale. Méthode extra-péritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin, à sa partie inférieure. Suture commencée. (Le pédicule est très fortement attiré en haut, ce qui exagère beaucoup son éloignement du pubis.)

l'isolement exact du pédicule hors de la cavité abdominale par la suture du péritoine au-dessous du lien élastique. Hegar constitue ainsi le fond d'une gouttière péri-pédiculaire qu'il laisse béante par la nonréunion, au voisinage immédiat du pédicule, des plans aponévrotiques, adipeux et tégumentaires. Ce fossé empêche que le pédicule destiné à se mortifier ne soit étroitement emprisonné dans l'épaisseur des parties molles, et ne les infecte. Il demeure isolé, comme un pistil au centre du calice d'une fleur, et on peut autour de lui accumuler des topiques destinés à le maintenir aseptique et à le

1 G. A. DiRNEn. Loc. cil.

momifier. C'est surtout chez les femmes pourvues d'embonpoint que cette particularité technique est du plus haut intérêt.

Pour suturer le péritoine autour du pédicule, Tauffer, à l'angle inférieur de l'incision abdominale, fixe par un nœud un long fil à deux chefs; il arme chacun d'eux d'une aiguille et on s'en sert pour coudre le péritoine à la surface du pédicule immédiatement audessous de la ligature, à droite et à gauche. Je préfère, pour ma part, iaire un surjet au catgut avec une seule aiguille (fig. 161 et 162). Il faut la faire avec le plus grand soin, affrontant une collerette de

Fig-. 162. — Suture des parois abdominales au niveau du pédicule dans l'hystérectomie supravaginale. Méthode extra-péritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin, à sa partie inférieure. Suture terminée. (Le pédicule est très fortement attiré en haut, ce qui exagère beaucoup son éloigneraient du pubis.)

péritoine pariétal immédiatement au-dessous du lien élastique. On ne doit comprendre que la séreuse dans cette suture, et se servir d'une aiguille courbe très fine, pour éviter que les piqûres, si possible, ne saignent. Il est bon d'aller saisir et de ramener près du pédicule, dans cette suture péripédiculaire, les moignons des ligaments larges, de manière à les fixer au contact immédiat du moignon utérin. Quand la collerette péritonéale est fixée autour du pédicule, on peut, avec la même aiguillée de catgut, continuer la suture isolée du péritoine dans toute la longueur de l'incision abdominale. On ajoute, où il peut en être besoin, quelques points séparés pour compléter l'affrontement. La suture des autres plans des parois abdominales n'est com-

mencée qu'à deux travers de doigt au-dessus du pédicule (fîg. 165).

Au-dessous du pédicule lui-même il n'est généralement pas utile de placer (sur l'incision du péritoine seulement) plus d'un ou deux points de suture.

Pour éviter que le pédicule ne descende outre mesure dans le pelvis, sous l'influence de l'élasticité des tissus, des mouvements, etc.,

Fig. 163. — Suture des parois abdominales au-dessus du pédicule dans l'hystcrectomie supra -

vaginale. Méthode extra-péritonéale.

A. Suture continue du péritoine au catgut.

B. Suture continue au catgut des plans musculo-aponévrotiques.

on le traverse au-dessus de la ligature élastique avec deux fortes broches croisées en X dont on coupe aussitôt avec des cisailles les extrémités pointues. On les passe avec une poignée spéciale (fig. 164). Ces broches ont en outre l'avantage d'empêcher le glissement de la ligature élastique. On place au-dessous de leurs extrémités de petits coussinets de gaze iodoformée, pour les empêcher de meurtrir les téguments (fig. 165). On donne alors, avec des ciseaux, au pédicule sa

forme définitive, et l'on cautérise sa surface avec le thermo-cautère après l'avoir entouré de compresses antiseptiques humides.

Fig. 164. — Poignée pour passer les broches.

Jusqu'à ces derniers temps, Hegar,Kaltenbaeh,Tauffer, etc., faisaient ensuite le pansement suivant : dans la gouttière péripédiculaire, on

Fig. 165. — Suture des parois abdominales au-dessus du pédicule dans I'hystérectomie supravaginale. Méthode extra-péritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin à sa partie supérieure (le col est fortement déjeté en bas pour mieux montrer la suture). Les sutures profondes pour les téguments sont placées et les sutures superficielles nouées au-dessus du pédicule. (Au-dessous ces sutures n'ont pas encore été placées, pour pouvoir renverser le col en bas en vue de la démonstration).

plaçait du coton hydrophile imbibé d'une solution de chlorure de zinc à 10 pour 100, et soigneusement exprimé; badigeonnage de la surface du moignon avec une solution à 50 pour 100, en ayant soin

d'éviter les fusées du liquide; on mettait au centre du pédicule, dans la cavité qu'il présente, un tampon de coton imbibé du même caustique : après un pansement antiseptique (gaze iodoformée), on le recouvrait d'épaisses couches d'ouate serrées par un bandage de corps en flanelle. On laissait ce premier pansement en place de 5 à 7 jours, à moins d'indication spéciale. On le trouvait alors sec et dur ; on remplaçait les tampons d'ouate placés autour du pédicule par des bandelettes de gaze iodoformée, et l'on touchait de nouveau le pédicule avec la solution caustique, de manière à momifier l'eschare et à l'empêcher de devenir molle et fétide : dès lors on faisait le pansement tous les jours, et, si le pédicule était volumineux, on devait enlever peu à peu les portions mortifiées.

Dans ces derniers temps, Kaltenbach1 avait remplacé le chlorure de zinc (qui a l'inconvénient de faire des eschares trop étendues et de donner lieu à de petites hémorrhagies capillaires) par un pansement rare à la gaze iodoformée. Mais chez les sujets très anémiques et très gras, où la gouttière péripédiculaire est très profonde, l'absorption se fait avec rapidité et amène des accidents d'intoxication. Kaltenbach a alors employé le mélange de trois parties de tannin avec une partie d'acide salicylique recommandé par Freund dans l'opération de la grossesse extra-utérine. 11 en a retiré les meilleurs résultats, et Hegar également. J'ai remplacé l'acide salicylique par la poudre d'iodoforme dans la proportion de 1 partie pour 5 de tanin : je n'ai eu qu'à me louer de ce mélange.

Le pansement se trouve ainsi très simplifié ; aussitôt après l'opération, on remplit la gouttière et on recouvre le pédicule avec la poudre (après avoir préalablement cautérisé l'intérieur du pédicule au thermo-cautère), puis on place le pansement. De cette façon le pédicule est comme tanné, sans que la cautérisation des parties vivantes soit à craindre. On peut laisser le premier pansement en place huit à dix jours.

Cette modification constitue un très grand progrès ; elle permet de laisser la malade en repos au lieu de la fatiguer par des pansements réitérés; enfin, la momification du pédicule étant obtenue d'un seul coup et en masse, on n'a pas à le diminuer de temps en temps à coups de ciseaux, en lui causant des ébranlements qui étaient parfois l'origine de petites embolies pulmonaires (Kaltenbach).

Au troisième ou quatrième jour après l'hystérectomie, il n'est pas rare de voir, comme après la salpingotomie, un léger écoulement sanguin se faire parle vagin; il n'a aucune signification inquiétante.

1 Uegar et Kaltenbach. Die operative Gynàk., 5° édition, 1886, p. 506.

La ligature élastique tombe généralement du quinzième au vingtième jour, entraînant avec elle le pédicule et les broches. A sa place reste un entonnoir granuleux qu'on pansera avec de la gaze iodoformée, modérément tassée : il offre une profondeur souvent considérable, car il est rare que la mortification du pédicule s'arrête au niveau du lien élastique ; elle le dépasse toujours plus ou moins vers la profondeur. Cette cicatrice crée un point faible à la paroi abdominale et nécessite l'usage d'une ceinture.

Si l'on avait laissé en place les ovaires, on pourrait observer, à chaque époque menstruelle, une hémorrhagie se faisant par la cicatrice.

On a vu rarement persister à ce niveau une fistulette abdominocervicale.

Procédés divers. Ligature élastique perdue. — Quoiqu'il ait été Procédés

„..,,,„ iij divers (ligature

précédé dans cette voie par quelques laits isoles de Czerny1 et de élastique Kaltenbach2, c'est Olshausen5 qui a particulièrement recommandé la perdue). ligature élastique perdue. Il la nouait d'abord, puis la suturait autour du pédicule, par des fils de soie, pour l'empêcher de glisser. Ce procédé n'a été employé par Olshausen que dans des cas exceptionnels, comme ceux où l'hémostase présentait de grandes difficultés. Il paraît y avoir aujourd'hui à peu près renoncé4, bien qu'ayant obtenu de très beaux succès dans des cas difficiles. Le pédicule ainsi lié ne se mortifie pas, mais continue à se nourrir un peu, soit au travers de la ligature élastique, soit, ce qui est plus probable, aux dépens des parties voisines. Quoi qu'il en soit, sa nutrition est très obscure et il subit un travail de nécrobiose granulo-graisseuse. Il y a eu, du reste, des cas où il a suppuré et a entraîné des accidents graves aboutissant soit à l'élimination de la ligature (Hegar), soit à la péritonite mortelle (Olshausen, Czerny, Hegar). D'autres fois, le lien élastique a été éliminé sans que la malade en ait été incommodée. Ahlfeld5 en a cité un exemple d'autant plus remarquable que ce chirurgien complique encore le mode de ligature perdue en fixant le cordon de caoutchouc par un anneau de plomb de 5 millimètres de

1 Czerny. {Centralblatt f. Gtjnâk., 1879, p. 519.)

- Hegar et Kaltenbach. Die operative Gynàk., 1881, p. 441.

5 Olsiiausen. {Deutsche Zeitschrift fur Chh urgie, Bd. XVI, p. \l\,etKlinische Bcitràgen zur Gynakologie, 1884, p. 86.)

Voiries intéressantes expériences sur les animaux faites par Hegar in Kasprzik (Zur intraperitonealen Stielversorgung bei Utérus fibromen, und zur partiellen Extirpation von Organen und Geschwulsten der Unterleibshohle mittelst clastischen Ligaturen (Berl. Klin. Wochenschr., 1802, n° 12). — Le procédé de Olshausen a été repris récemment en Italie par A. Martinetii [Annali diost. e gyn., n°3, 1888).

4 Olshausen. Congrès gynéc. de Halle [Cenlr. f. Gijn., 1888, p. 589).

5 Ahlfeld. Berichie und Arbeiten aus der Klinik zu Giessen, 1881-1882, p. 286. Leipzig,

diamètre après avoir entouré deux fois le pédicule, puis écrase cet anneau à l'aide d'une forte pince. Ce mode de fixation de la ligature élastique a été d'abord employé par Thiersch1, mais seulement pour

Jîa

- Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel. Placement des fils (figure schématique).

A. Transfixion du pédicule avec l'aiguille montée armée du premier fil I« I*. — B. L'extrémité I' du premier fil. ayant été retirée du chas de l'aiguille, un second fil II« II* y est introduit : après quoi l'aiguille sera retirée pour l'entraîner après elle. — C. L'aiguille armée du second fil traverse de nouveau le pédicule à un travers de doigt de la première piqûre. La même manœuvre sera ensuite faite pour placer le troisième fil, etc. — D. Pédicule traversé par une série d'anses de fil ainsi disposées pour la ligature partielle juxtaposée.

le traitement extra-péritonéal. Il a ensuite été imité par Sànger2, qui l'a plus tard abandonné pour sa méthode mixte, après en avoir obtenu neuf succès sans un seul revers.

1 Thiersch. [Centralbl. f. Gynâk., 1882, n° 40, p. 657.

2 Sanger. {Cent?: f. Gyn., 1886, rï° 44.)

Je ne cite que pour mémoire les procédés suivants, à cause de leur originalité :

Ligature élastique perdue sous-péritonéale. — Schwarz1 a imaginé de recouvrir la ligature élastique d'une manchette péritonéale taillée sur le pédicule après hémostase provisoire.

Renversement du pédicule dans le vagin. — Meinert2 a proposé d'ouvrir le cul-de-sac de Douglas et de faire passer le pédicule dans le vagin. 11 a expérimenté une fois ce procédé; la malade mourut.

Fig. 167. — Ligature du pédicule par le procédé Zweifel. ^Suture des ligaments larges et placement de la ligature élastique provisoire.

Je mentionne simplement Fhy stéréotomie en deux temps, le premier consistant dans l'ouverture du péritoine et devant être suivi de la production d'adhérences, le second temps relatif à l'extraction du myome. Nussbaum5 a employé ce moyen dangereux dans un cas de myome suppuré; la malade mourut. Yulliet4 a cru devoir le re-

1 Voir Zweifel. Die Slielbehandlung bei der Myomeclomie, 1888.

2 Meinert. (Wien. med. Woch. 1885, n° 42.) — L'idée première de ce procédé paraît appartenir à Porro et à Wasseige (Sanger. Zur Technik der Amputatio JJteri myomatosi; in Centr. f. Gijnàk., n° 44, 1886). — Chrobak la revendique également (Mediz. Jahrb. der k. k. Gesellschaft. Wien, 1888, Bd. III, p. 551.) — Doléris a beaucoup plus récemment conçu la même idée (Soc. obslét. et gyn. de Paris, 11 avril 1889. — Répertoire unir. d'obst. cl de gyn., 1889, p. 555 )

3 Nussbaiw. Cité par Zweifel, loc. cit., p. 25.

4 Yulliet. (Revue méd. de la Suisse romande, 1885.)

prendre récemment : son opérée, au moment de la publication de l'observation, n'était pas encore guérie. procédé Ligatures partielles juxtaposées (Fortlaufende Partienligatur) . —

(Ugatureseifepar- S°us ce nom, Zweifel a décrit un procédé de suture du moignon qui assure certainement mieux l'hémostase que celui de Schrôder, mais qui parait à priori un pas en arrière dans la technique au point de vue de la réunion primitive du moignon et de ses chances de mortification. Toutefois les beaux résultats annoncés par Zweifel1 comman-

tielles juxtaposées).

Fig. 168. — Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel.

Figure montrant la forme à donnera l'excision de la tumeur pour la confection du pédicule. L'aiguille montée va ramener l'extrémité d'un fil qui traverse déjà le pédicule.

dent l'attention. Sur dix opérées par ce procédé, il n'avait eu qu'une seule mort au moment de la publication de son livre (1888), et au mois de février 1889 il annonçait2 uno série de 22 opérations suivies de guérison. Voici quelle est sa technique :

Il se sert pour toutes ses ligatures de soie désinfectée et il emploie une aiguille montée à coulisse (premier modèle de Brun) qui ressemble assez à une forte aiguille de Reverdin; son extrémité est émoussée.

Il lie d'abord les ligaments larges en une série de sutures par-

1 P. Zweifel. Die Stielbehanlung bei der Myomectomie, Stuttgard,

2 Zweifel. Société obs t. de Leipsick (Centr. f. Gyn., 1889, n°52).

tielles. On coupe alors ces ligaments et on applique un lien élastique. On a eu soin de ne pas couper courtes les extrémités des deux ligatures à la soie des ligaments larges le plus voisines de l'utérus, et on place le lien élastique sur ces fils relevés (fig. 167).

On excise la tumeur utérine de telle sorte qu'on ménage un petit lambeau musculo-péritonéal en avant et en arrière (fig. 168). On cautérise la cavité utérine et cervicale avec le thermo-cautère. On s'arme ensuite d'une aiguille montée piquante et on procède à une série de ligatures partielles formant une série continue, dont les figures donnent une explication suffisante. On termine par des sutures superficielles au catgut du revêtement péritonéal (fig. 169). Pas de drainage, sauf s'il y avait un suintement persistant ; on drainerait alors par le vagin, avec le tube en croix.

Méthode mixte; (on pourrait aussi l'appeler juxtapariétale-) — Elle est née de l'impossibilité où se sont trouvés des chirurgiens de fixer hors des parois abdominales des pédicules trop courts, alors qu'ils n'osaient cependant pas les abandonner franchement dans le ventre. Tel est le cas de Kleeberg d'Odessa, que j'ai cité comme l'inventeur de la ligature élastique, et qui (en 1877) laissa glisser un moignon épais et court au fond de la plaie par où il ramena les extrémités du lien élastique qui étreignait le pédicule; guérison. Péan a dû de même laisser parfois un faisceau de pinces hors du ventre, et a obtenu des succès. Mais c'étaient là des procédés de nécessité. La fixation du pédicule immédiatement au-dessous ou dans l'épaisseur des parois abdominales, avec persistance à ce niveau d'une communication avec l'extérieur, a été récemment proposée et exécutée comme procédé de choix. Elle a pour but de permettre la surveillance dans les cas où l'hémostase a été difficile, et d'assurer l'issue au dehors aux produits qui pourraient infecter le péritoine1.

Fig. 169. — Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel.

Pédicule affronté par les ligatures partielles juxtaposées et la suture superficielle du péritoine.

Méthode mixte.

1 La tentative compliquée et peu pratique de Freu.\td doit seulement être signalée comme premier essai de la méthode mixte : après l'amputation de l'utérus pour une tumeur volumineuse, Freund (Homburger. Cenlr. f. Gynàk., 1882, p. 481) réunit en un seul faisceau le pédicule utérin et les ligaments larges, les entoura d'un lien élastique et emboîta l'extrémité du moignon dans un conclom dont il avait coupé l'extrémité fermée; un gros tube de verre fut placé dans l'intérieur de ce condom jusque sur le pédicule, laissé dans l'abdomen; on fit passer les extrémités de la ligature élastique dans la lumière de ce tube dans lequel on introduisit de la gaze iodoformée. La malade guérit. Mais il est bien évident que c'est la formation rapide d'adhérences protectrices et non le

Procédé

de

Wôlfler-Hacker

Deux chirurgiens de Vienne, élèves de ' Billroth, Wôlfler1 et von Hacker2 d'abord, puisSànger, de Leipzig3, l'ingénieux auteur des perfectionnements apportés à l'opération césarienne, ont plus récemment proposé une méthode mixte qui, avec quelques différences légères, offre plus d'une analogie. Elle est digne d'être décrite en détail, car elle peut rendre de réels services.

Procédé de Wôlfler-Hacker. — C'est von Hacker qui eut la pre-

Çm

Fig. 170. — Traitement du pédicule par la méthode mixte (procédé de Wôlfler-Hacker).

Peau. — m. Couche musculaire aponévrotique. — pp. Péritoine pariétal. — d. Drain.

ut. Pédicule utérin. (Coupe schématique médiane.)

mière conception du procédé, inspiré sans doute par une observation de Billroth4. C'est Wôlfler qui l'a le premier exécuté le 21 août 1884. Le pédicule est suturé selon le procédé de Schrôder, puis on le laisse descendre de façon à ce que son sommet soit au niveau de la surface profonde des parois abdominales. Pour le fixer en cet endroit,

condom qui a servi de barrière à l'infection du péritoine. Un tamponnement avec de la gaze iodoformée au-dessus du pédicule eût été à la fois plus simple et plus sûr.

1 Wôlfler. Zur Technik der supravaginalen Amputât io Uteri (Wiener med. Wochenschr., n° 25, 1885).

2 Von Hacker. Zur Technik der supravaginalert Amputalio Uteri {Wiener med. Woch., n° 48, 1885).

5 Sanger. Zur Technik der Amputatio Uteri myomatosi supravaginalis, inlraperitotiealc Abkapselung, etc. (Centr. f. Gynâk., n° 44, 1886). — How. A. Kelly [Americ. journal of Obstetrics, avril 1889, p. 575) a décrit, sous le nom de Nouvelle méthode d'hystéromyomectomie, un procédé qui se rapproche extrêmement de celui de Wôlfler-Hacker et de Sânger.

4 Billroth. (Voir Langenbeck's Archiv. Bd. XXI, Heft 4.)

affleurant à l'incision du péritoine pariétal, on passe à droite et à oauche une aiguille armée d'un fil de soie phéniquée qui traverse les couches superficielles du pédicule, puis les parois abdominales; on lie ces anses de fil sur de petits rouleaux de gaze iodoformée de façon à attirer la surface du moignon utérin entre [les lèvres de la plaie péritonéale. Celte plaie est laissée béante immédiatement à ce niveau, mais, au-dessus, elle est fermée avec soin et le péritoine pariétal est en outre suturé au moignon en sorte que la cavité abdominale se trouve close au-dessus de lui et qu'il est vraiment devenu extra-péritonéal en même temps que juxta-pariétal. On suture les parois abdominales en ne laissant que la place nécessaire pour le passage d'une

Fig. 171. — Traitement du pédicule par la méthode mixte (procédé de Wôlfler-Hacker). . Peau. — m. Muscles. — pp. Péritoine pariétal. — p. v. Péritoine viscéral. — ut. Pédicule utérin. — a. Suture cutanée. — b. Suture musculo-aponévrotique. — c. Suture du péritoine au catgut. — e. Suture enchevillée du pédicule sur des rouleaux de gaze iodoformée (Coupe transversale schématique).

bandelette de gaze iodoformée et d'un drain qu'on insinue jusque sur le pédicule (fig. 170 et 171).

Les deux premières opérées de Wolfler et de Hacker guérirent après un peu de suppuration et de morlification; elles seraient probablement mortes de péritonite septique si le pédicule eût été complètement abandonné au fond delà cavité abdominale. Depuis lors, de très nombreuses guérisons ont, été obtenues, par première intention. Fritsch1 a adopté la méthode d'une manière générale, et a ainsi obtenu dix-neuf succès sans une seule mort, tandis que par les procédés deOlshausen (ligature élastique perdue) et de Schroder (pédicule suturé intra-péritonéal) il avait eu douze morts sur trente-neuf malades.

Alors môme qu'on ne l'adopterait pas constamment, il est certain que ce procédé est très utile à connaître ; il est applicable à un pédicule gros et court qu'on ne pourrait attirer entre les lèvres de la plaie

1 Fritsch. Bericht ûber den zweiten Kongress f. Gynàk. in Halle. (Ccntr. f. Gynâk., 1888, p. 389).

pozzi. 21

Procédé de Sânger.

abdominale sans des efforts excessifs et où cependant l'abondance des vaisseaux et le nombre des ligatures paraissent rendre l'abandon intra-péritonéal dangereux, par crainte soit d'hémorrhagie consécutive, soit de mortification et de septicémie; je lui ai dû un succès dans un cas de ce genre.

Procédé de Sânger. séquestration intra-péritonéale (intra-peritoneale Abkapselung). — Sânger désigne ainsi une manœuvre opératoire qui

consiste à suturer très largement le péritoine au-dessus du pédicule, en attirant pour cela le péritoine pariétal et le fixant p.p.le long de la face postérieure du moignon utérin, coudé en u avant. On sépare ainsi de la cavité abdominale la loge inv- férieure où se trouve séquestré le pédicule. Sânger distingue deux cas :

1° Pédicule affronté par les sutures selon le procédé Schroder, mais pour lequel on redoute V hémorrhagie . On le fixera au-dessous de la paroi abdominale en suturant audessus de lui le péritoine pariétal; on établira un drainage à ce niveau (fig. 172).

2° Pédicule trop court pour être attiré au dehors : broches placées très loin de la ligature élastique disposée comme pour le traitement par le procédé de Hegar. On doit dans ce dernier cas suturer le péritoine à la partie supérieure du pédicule, même audevant du lien élastique, de façon à le séquestrer hors du péritoine. On constitue une sorte de barrière au-dessus de lui ; on tâche de faire, de la sorte, une ligature élastique extra-péritonéale quoique intra-abdominale. Sânger a eu ainsi un beau succès dans un cas difficile avec un moignon qui était court, épais, et très saignant

(fig- 173).

Si l'on étudie de près les deux procédés de Sânger, on voit, en somme, que le premier ne se distingue de celui de Wolfler-Hacker par rien d'essentiel, car on ne peut ainsi qualifier l'absence des deux sutures latérales pour la suspension du pédicule remplacées par la suture du péritoine pariétal sur la face postérieure du moignon.

Fig. 172. — Traitement du pédicule par ia méthode mixte (procédé de Sânger).

Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule suturé selon le procédé de Schrôder. — pp. Péritoine pariétal suturé sur la face postérieure du pédicule. — u. Pédicule utérin. — v. Vagin.

Quant au second, c'est en somme le procédé de Hegar appliqué à un pédicule court où la suture péri-pédiculaire est remplacée par une suture sus-pédiculaire du péritoine. Il offre pourtant ce point original que le péritoine est suturé (au catgut) au-dessus de la ligature élastique, par conséquent sur des portions destinées à se mortifier. Sànger saupoudre ensuite le moignon avec un mélange d'acide salicylique, d'iodoforme et de tannin. J'y joindrais, pour ma part, un tamponnement à la gaze iodoformée .

Extirpation du pédicule ou Hystérectomie totale. — Bardenheuer1 l'a recommandée comme procédé de choix, même dans les cas les plus simples. Il conseille d'inverser ensuite vers le vagin les ligaments larges sur lesquels on place de solides ligatures ; on établit un drainage, que Bardenheuer considère comme essentiel.

On pourrait être tenté de faire l'hystérectomie totale dans les cas où le col est bourré de fibromes de telle sorte que la confection du pédicule paraît impossible. Pourtant on arrive toujours à en confectionner un en énucléant et évidant le moignon, sur la coque duquel on peut appliquer une ligature élastique ; on abandonnera celle-ci dans le péritoine ou bien on aura recours à la méthode mixte si le pédicule est trop court pour être maintenu à l'extérieur. Les procédés d'Olshausen ou de Sànger me paraissent en effet moins graves que l'extirpation totale, quoique Bardenheuer ait eu dès le début six succès sur sept opérations ; mais il semble qu'il s'agissait alors de cas très simples qui eussent guéri par toute autre méthode. Les

Procédé de Bardenheuer (extirpation du pédicule).

Fig. 173. — Traitement du pédicule par la méthode mixte (pi-océdé de Sànger).

Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule avec ligature élastique. — l. Ligature élastique. — ut. Face postérieure de l'utérus. — p. Pédicule (coupe). — b. Broches.

1 Bam)eniieuj£U. (Cenlr. f. Gijii., 1882, n° 22.

lis;amentaires.

faits publiés depuis lors n'ont pas été nombreux1, ce qui prouve bien les légitimes défiances inspirées par cette application aux fibromes de l'opération de Freund pour le cancer, aujourd'hui condamnée. Dans ces derniers temps, cependant, de nouvelles tentatives ont été faites pour réhabiliter l'extirpation totale. Martin2 l'a préconisée; il fait d'abord par l'abdomen l'hystérectomie supra-vaginale, après ligature élastique provisoire. Puis un assistant libère le col par le vagin, après quoi le chirurgien termine l'opération par l'abdomen en liant les ligaments larges et décollant la vessie. Martin recommande de protéger les intestins avec une éponge imbibée d'huile désinfectée, de manière à les lubrôfier. Il croit s'opposer ainsi au développement des adhérences. T. G. Crofford3 a publié un succès, mais sa technique (il emploie l'écraseur) paraît très défectueuse. DécoriK-ation iv. Corps fibreux intra-ligamentaires et pelviens. —

des corps fibreux —.,... T „,

intra- Decortication. — Les corps fibreux qui sont nés de la portion sus-vaginale du col ou de la partie inférieure du corps de l'utérus s'accroissent au-dessous du péritoine, qu'ils soulèvent et déplissent, en ne s'en coiffant jamais que très incomplètement et ayant au contraire une tendance à s'insinuer dans les espaces celluleux du plancher pelvien. On en a vu dédoubler le mésorectum jusqu'au détroit supérieur; d'autres soulèvent le cul-de-sac utéro-vésical en comprimant la vessie contre le pubis ; le plus grand nombre trouve à s'étendre latéralement entre les ligaments larges dont le repli est bientôt entièrement comblé et effacé. Au point de vue chirurgical, toutes ces variétés sont réunies en un groupe naturel par ces caractères communs : difficulté extrême de constituer un pédicule; rapports intimes et étendus avec les parois du petit bassin et les viscères pelviens.

Le traitement chirurgical de ces tumeurs est celui qui soulève les plus grosses difficultés. On sera en droit, après l'ouverture du ventre, si elles paraissent trop grandes pour que l'extirpation offre des chances réelles de salut, d'avoir recours à la castration (palliative) au lieu de l'extirpation (curative) . Il faut toutefois reconnaître que, comme en pareils cas ce ne sont pas les hémorrhagies mais les phénomènes de compression qui sont le plus redoutables, la castration n'a, alors, qu'une valeur assez contestable; si on la pratique, c'est comme pis aller.

1 Keith [Edinburgh Med. Journal, 1885, p. 909) deux succès. — Polk cité par Vautrin [Du traitement chirurg. des myomes utérins, 1886, p. 181), une opérée guérie après péritonite grave.

2 A. Martin. Réunion des naturalistes et médecins allemands à Heidelberg, 1889. (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 40.)

3 T. J. Crofford. [American Journal of obstelri.es, mai 1889.) Cet auteur croit avoir invente le procédé et le qualilie de Nouvelle méthode de pratiquer l'hystérectomie.

Je propose de donner exclusivement le nom de décortication à la manœuvre qui consiste à extraire ces tumeurs de leur lit cellulaire, en réservant le nom d'énucléation à l'extraction des corps fibreux hors du tissu utérin. L'emploi ordinaire du môme mot pour deux opérations si différentes a prêté souvent à de grandes confusions.

Il est absolument impossible de donner une description régulière et typique de cas qui eux-mêmes sortent de toute règle et sont, comme on l'a dit, atypiques.

L'application d'une ligature élastique provisoire ne sera que rarement possible, et sur une partie seulement de la tumeur; on redoublerait ici d'attention pour ne pas y comprendre la vessie, généralement très allongée sur la face antérieure de l'utérus. Si une portion du corps fibreux fait une forte saillie dans la cavité péritonéale, on placera la ligature élastique aussi profondément que possible à la base de ce lobe, qu'on enlèvera ainsi sans crainte. On tâchera d'énucléer les parties profondes en exerçant de fortes tractions; le lien élastique suit la diminution de la tumeur et fait encore une constriction hémostatique suffisante sur la coque qu'on a évidée. Le plus souvent, il est nécessaire de commencer l'opération par la ligature et la section des annexes du côté où l'on opère. Si l'on peut, dès le début, placer une ligature profondément sur le tronc même de l'artère utérine, on ne devra pas y manquer.

Il peut arriver que ces manœuvres soient impossibles et qu'on doive d'emblée en venir au temps fondamental de l'opération, à l'ouverture large de la loge ligamentaire, dont les lèvres seront fortement saisies par des pinces, puis à la décortication avec les doigts et la spatule. On exercera loujours de fortes tractions avec des pinces à griffes; on rasera très exactement le néoplasme, et l'on multipliera les pinces sur les points saignants, sans perdre de vue la position des uretères. Une fois les fibromes enlevés, les veines, parfois énormes, des ligaments larges, s'affaissent, et l'on est surpris d'avoir à placer beaucoup moins de ligatures qu'on ne s'y attendait.

Les connexions de la tumeur avec l'utérus déterminent la conduite qu'on doit tenir avec cet organe. Quand elles sont peu étendues, on se borne à faire à ce niveau les ligatures ou sutures hémostatiques nécessaires et laissant en place le corps utérin; mais si elles sont intimes et que l'hémostase soit difficile, il vaut mieux se décider sans hésiter pour l'hystérectomie supra-vaginale. Il peut arriver, du reste, que celle-ci soit effectuée presque sans qu'on s'en doute, et qu'à la fin de la décortication laborieuse d'un fibrome remplissant tout le petit bassin on arrive en dernier lieu sur une sorte de pédicule où l'on ne tarde pas à reconnaître le col utérin lui-même.

Reste à traiter la cavité résultant de la décortication ; elle est souvent très considérable et pousse des prolongements en arrière du rectum et de la vessie, ou sur les côtés du vagin. On adoptera l'un ou l'autre des deux plans suivants :

Peut-on avoir une pleine confiance dans la manière aseptique dont l'opération a été accomplie et clans le milieu où l'on opère? on tentera la réunion immédiate sans drainage. S'il n'y a pas eu de déchirures et de délabrement du péritoine, comme dans certaines opérations pour des tumeurs relativement petites ou à connexions lâches, on se bornera à placer quelques points de suture pour réunir les parties divisées ; on fera la toilette du péritoine et l'on refermera le ventre. Si la poche est très profonde et saignante, on pourra faire

Fig. lli. — Corps fibreux intra-ligamentaire. A. — Coupe horizontale pour montrer les connexions de la tumeur (qui pesait li livres).

B. —Suture delà poche résultant de l'énucléation du fibrome précédent. Drainage par le vagin.

Guérison (Kaltenbach).

une suture continue à étages, qui sera à la fois hémostatique et unissante. On n'hésitera pas à exciser les débris qui seraient susceptibles de se mortifier.

Mais cette conduite hardie ne sera justifiée que dans des cas exceptionnels; pour peu que la cavité soit étendue et que le suintement soit à craindre, le drainage sera plus prudent. Il peut se faire par deux voies : Martin1 recommande le drainage par le vagin, à l'aide d'un tube en croix qu'il introduit en crevant le cul-de-sac vaginal; Kaltenbach a adopté la môme voie2. Sànger3, ayant réduit dans l'abdomen un pédicule d'où il avait énucléé un fibrome de la partie supérieure du col, a dû, immédiatement après avoir fermé les

1 Martin. Palh. und Th. der Fr., p. 290.

2 Hegar et Kalte.nbacii, loc. cit., p. 498 (3e édit.).

5 Sânger. Zur Oper. von Cervixmyomen durch die Laparotomie. Soc. gynéc» de Leipsick. {Centr. f, Gyn., 1889? n° 12.)

parois abdominales, ouvrir et tamponner par le vagin la coque remplie du sang qui venait y faire saillie; sa malade a guéri.

Le drainage par la partie inférieure de la plaie abdominale sera préférable dans certains cas, vu la situation de la poche; il offre l'avantage certain d'exposer moins à l'infection, avantage compensé, du reste, par l'absence de déclivité. Terrier1 a récemment traité de la sorte la poche d'un myome du ligament large : la guérison laissa subsister une fistule. Howard A. Kelly2 a laissé béante et drainé la

Fig. 175. — Fibrome intra-ligamentaire. Décortication et suture de la poche et drainage par

le vagin (Martin).

cavité résultant de l'énucléation d'un corps fibreux pelvien comprimant la vessie qu'il avait heureusement décortiqué. Il se loue beaucoup des injections phéniquées faibles poussées hardiment par le drain, sans craindre l'effusion dans le péritoine, dont la cavité est séparée dès les premiers jours par des adhérences protectrices. Je préfère pour ma part utiliser à la fois comme hémostatique et comme moyen de drainage capillaire le tamponnement avec la gaze iodoformée. Je m'en suis servi avec succès dans un cas de fibrome intra-

Terrier. [Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 868.)

II. A. Kelly (American Journal of obstetr les, janv. 1880, p. 44

ligamentaire du poids de 15 livres1. Kùster2 avait de même bourré la poche et réuni ses bords à la partie inférieure de la plaie péritonéale. La gaze devrait être retirée peu à peu et remplacée par des drains au bout de quelques jours.

Tauffer3 a obtenu des succès très curieux avec la résection partielle de gros fibromes intra-ligamentaires, dont le tronçon, fixé dans la plaie abdominale, était ensuite traité par des cautérisations énergiques au chlorure de zinc.

Accidents Accidents opératoires. — L'hémorrhagie constituait autrefois

HlmwThagie. un des dangers les plus redoutables, et nombre de malades en sont mortes sur la table d'opération. Elle peut être évitée aujourd'hui par l'emploi judicieux de la ligature élastique temporaire. Il faut toutefois noter qu'il ne s'agit pas ici, comme dans l'application aux membres de la bande d'Esmarch, de faire l'ischémie de la tumeur. Cette idée, ingénieuse mais peu pratique, mise en avant par L. Labbé, n'est pas sortie du domaine de la théorie : outre les difficultés insurmontables de son application dans l'immense majorité des cas, elle exposerait à des manipulations excessives et sans doute aussi à l'embolie. On ne doit donc pas être surpris, en sectionnant l'utérus au-dessus du lien constricteur, de voir parfois s'écouler une assez grande quantité de sang résidual qui y a été emprisonné au moment de l'application de la ligature. Si l'on a affaire à une tumeur télangiectasique, ou simplement si les ligaments larges sont parcourus par des veines très dilatées (varicocèle tubo-ovarien), il faut lier ces ligaments avec grand soin et ne les sectionner qu'entre deux ligatures. On ne passera les fils qu'avec des aiguilles mousses pour éviter de piquer les vaisseaux, piqûre qui a plusieurs fois causé des épanchements sous-séreux considérables. Pour plus de rapidité, on peut souvent remplacer les ligatures du côté utérin par l'application de pinces longues.

En sectionnant la tumeur au-dessus du lien élastique, on aura grand soin de ne pas faire porter le couteau trop près de ce lien, de manière à éviter que le pédicule n'échappe à son étreinte en un point quelconque de son pourtour.

Le traitement extra-péritonéal, avec ligature élastique du pédicule, met complètement à l'abri de l'hémorrhagie post-opératoire. Il n'en est pas de même du traitement intra-péritonéal avec ligature du moignon à la soie .ou au catgut. 11 faut se souvenir que les artères utérines doivent alors être liées par une ligature médiate très serrée placée à droite et à gauche du pédicule à l'aide d'une forte aiguille

1 S. Pozzi. {Bull, de la Soc. de chirurgie, 18 décembre 1889.)

2 Kùster. [Centr. f. Gynàk., 1884, n° 1.

3 G. A Dirner. Zur Frage der Slielversorgung, etc. (Cenlr. f. Gynâk., 1887; n°» 7 et 8.)

traversant une certaine épaisseur de tissus. Malgré cette précaution, on a vu souvent unehémorrhagïe mortelle survenir quelques heures et même quelques jours après l'opération, par suite du tassement des tissus qui relâche la ligature.

La possibilité de la blessure de la vessie doit être toujours devant les yeux de l'opérateur. Nombreux sont les cas où elle a été ouverte, ou déchirée, ou comprise partiellement dans le lien élastique laissé à demeure. Si ce réservoir est allongé au-devant de la tumeur, on le décollera dans une étendue suffisante pour mettre audessous d'elle le cordon de caoutchouc.

Dans les plaies, même très étendues, de la vessie1, on doit tenter la suture immédiate avec une suture continue au catgut à deux ou trois étages superposés. Le catgut est préférable à la soie quand on fait le traitement extra-péritonéal du pédicule, car la soie, qui est poreuse, pourrait être infectée par les sécrétions de la plaie péri-pédiculaire. On pourra au contraire user de la soie si le pédicule est rentré dans l'abdomen, comme dans les myomectomies. Une sonde à demeure, molle, munie d'un tube formant siphon, sera maintenue dixjours dans la vessie. Léopold a eu un succès complet de la sorte; j'ai moi-même appliqué ce traitement à une plaie de la vessie de 12 centimètres qui a parfaitement guéri, quoique la malade, indocile, eût retiré sa sonde à demeure au sixième jour, ce qui a provoqué une désunion partielle et momentanée de la suture vésicale, rendue inoffensive par le tamponnement iodoformé placé au-devant d'elle. Dans un cas antérieur survenu au cours d'une ovariotomie, et où la plaie était énorme (20 centimètres), j'avais suturé la partie intrapéritonéale et conservé une boutonnière abdominale comme soupape de sûreté. Ma malade guérit après cette période de fistulisation préalable ; il suffît d'un petit avivement pour oblitérer facilement la fistule.

Sànger a mis en usage un procédé différent, imposé par les circonstances, dans un cas où la vessie allongée avait été prise pour le pédicule même d'une tumeur de l'ovaire et traversée par des sutures ; il conserva celles-ci et se contenta de fermer exactement le

1 Olshausen. Handbuch der Frauenkrankh., II, p. 586, 751. — S. Pozzi. Suture de la vessie pour une très grande plaie intra- et exlra-péritonéale. Réparation en deux actes opératoires éloignés; guérison. [Annales des maladies des organes génito-urinaires , 1er mai 1883.)— J. Reverdin. (Ibid., janvier 1886.) Sanger. 2e Congrès de la Soc. allem. de gynéc. Halle, 25 mai 1888. — Léopold. Ibid. — Ricard (Réunion immédiate des plaies chirurgicales de la vessie, Gazette des hôp., 2 mars 1889) rapporte trois observations de Lucas-Championnière, deux relatives à des plaies faites pendant l'opération de la cure radicale d'une hernie, une de taille hypogastrique. — S. Pozzi. Gros calcul vésical chez un vieilard de 80 ans; taille hypogastrique ; suture complète de la vessie; drainage prévésical ; guérison. (Bull, de la Soc. de chir., 10 avril 1889), — Énorme corps fibreux intra-ligamentaire ; grande plaie de la vessie suturée immédiatement. (Bull, de la Soc. de chir., 18 déc. 1889.)

Blessure de la vessie.

Blessure de l'uretère.

péritoine autour et au-dessus du pédicule vésical, par une séquestration analogue à celle qu'il emploie pour le pédicule utérin. Guérison sans fistule.

L'ouraque, resté perméable et divisé pendant l'opération, a très rarement causé des fistules. Elles ont du reste une tendance à guérir spontanément (Atlee, Sànger). Il est bon, toutefois, pour se mettre en garde contre cet accident, de faire porter l'incision abdominale en dehors de ce cordon, lorsqu'on le rencontrera, Si on le blessait, on devrait l'attacher dans l'épaisseur de la paroi abdominale à l'aide d'une des sutures profondes de celle-ci (Spencer Wells). Si l'ouverture offrait quelque étendue, on la fermerait d'abord avec des points au catgut. La malade serait sondée soigneusement toutes les trois heures pour éviter la distension de la vessie.

Je crois que la ligature de l'uretère a dû souvent être faite pendant l'hémostase des moignons qu'on réduisait dans l'abdomen ou dans la décortication des corps fibreux intra-ligamentaires, et que plus d'un cas de mort imputée au shock doit lui être alors attribué. On ne perdra pas de vue les rapports de ces conduits en allant porter profondément par transfixion des ligatures sur les côtés du col utérin.

L'intestin peut être simplement appliqué sur la surface d'un corps fibreux qui a dédoublé le mésocolon ; on l'en sépare alors facilement avec les doigts. Mais il peut aussi être tout à fait fusionné avec une tumeur qui tire de lui des vaisseaux nourriciers. J'ai observé ce fait dans un fibrome sous-péritonéal volumineux, à pédicule étroit et peu vasculaire. Il faut alors se résoudre à laisser une couche mince de la tumeur adhérente à l'intestin qu'on détachera par une dissection attentive. Cette lamelle fibreuse, si elle n'est pas trop étendue, pourra être repliée sur elle-même et suturée (figure 156). Si, au contraire, une notable surface de l'intestin était ainsi lésée, on risquerait, par un pareil affrontement de la partie cruentée, de rétrécir le calibre du tube digestif. Mieux vaudrait alors toucher très légèrement cette surface au thermocautère, puis la fixer par quelques points de catgut au péritoine pariétal le plus près possible de la plaie abdominale drainée. L'abandonner simplement dans le ventre serait s'exposer à des adhérences favorisant V iléus.

Causes de la mort après l'hystérectomie abdominale. l'hystérectomie — L'hémorrhagie, la septicémie, et le syndrome complexe qualifié abdommaie. fie shock, telles sont les trois grandes causes de la mort après l'opération. Des causes beaucoup plus rares sont : l'embolie, l'iléus, le tétanos.

Blessure de l'intestin

Causes de la mort après

Hémorrhacïe.

J'ai déjà parlé de l'hémorrhagie primitive, mtra-operatoire.

Quand on réduit le pédicule par le procédé de Schrôder, l'hémorrhagie tardive est toujours à redouter. On est averti par l'agitation extrême des malades, l'accélération, l'affolement et la petitesse du pouls, le gonflement du ventre, la pâleur du visage et des muqueuses. Certaines opérées ont eu la sensation très nette d'un jet chaud coulant dans l'abdomen; chez d'autres, on a pu voir de la sérosité sanglante suinter à travers la suture de la peau. Le sang peut aussi s'épancher en grande abondance sous le péritoine, entre les ligaments larges, et former d'énormes hématocèles rétro-péritonéales, ou encore s'accumuler dans la loge d'une tumeur énucléée du tissu cellulaire pelvien, et faire alors une saillie qui déprime fortement le vagin ecchymose.

Si l'on soupçonnait une hémorrhagïe interne, il ne faudrait pas hésiter à rouvrir le ventre, à la fois pour lier les vaisseaux et pour enlever le liquide et les caillots qui serviraient de bouillon de culture aux microbes venus du dehors par la cavité des trompes, ou peut-être du dedans à travers les parois de l'intestin paralysé. 0. Kùstner1 rapporte un cas remarquable où il a sauvé ainsi une femme atteinte d'hémorrhagie du pédicule réduit dans le ventre après une ovariotomie. En outre, il faut si l'état de la circulation le permet, si la force du cœur ne parait pas trop compromise, se hâter d'injecter par la veine céphalique environ 1 litre d'eau stérilisée à 58 degrés et contenant 6 pour 1000 de chlorure de sodium. Il suffit pour tout appareil instrumental d'une canule-trocart (flambée) et d'un réservoir de verre muni d'un tube de caoutchouc de 1 mètre de longueur, stérilisés à l'eau bouillante. Si le pouls était si faible qu'on jugeât dangereuse une augmentation subite du contenu des vaisseaux, on ferait de préférence l'injection d'eau salée dans le tissu cellulaire sous, cutané, par petites quantités, de 100 à 200 grammes2. Le liquide est très rapidement absorbé.

La septicémie peut se produire de différentes façons. Elle peut pro- Septicémie. venir de fautes opératoires, d'une antisepsie et surtout d'une asepsie insuffisantes; mais la cause la plus fréquente est assurément l'infection du péritoine par les germes venus du dehors par l'intermédiaire d'un pédicule réduit. Delà, les précautions recommandées de détruire la muqueuse, d'affronter rigoureusement les surfaces pour obtenir une occlusion parfaite ; de là aussi les autres méthodes de traitement du pédicule.

La con striction des sutures ne suffit évidemment pas à expliquer la mortification d'un pédicule réduit et suturé ; on sait, qu'en de-

1 KUstner. (Deutsche mcd. Wochenschr., 1888, n° 17.)

2 II. Wieecinsky. (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 45.)

hors de l'action des germes, les tissus privés de circulation subissent seulement une transformation granulo-graisseuse. Du reste, la circulation peut se rétablir par des adhérences ou môme par des ponts de tissu jetés au-dessus de la ligature qui est ainsi peu à peu encapsulée. L'action des microbes est indispensable.

Il existe des observations d'infection tardive ou secondaire des sutures du moignon réduit, qu'il s'agisse de fils de soie ou de liens élastiques. L'infection peut alors être venue par les trompes (on en a observé après un accouchement laborieux) ou peut-être même à travers l'intestin, par suite d'une coprostase momentanée ; enfin on peut invoquer dans certains cas le microbisme latent. Quoi qu'il en soit, des cas de morts par suppuration pelvienne et péritonite, survenant longtemps après l'abandon du pédicule, ne sont pas très rares.

On a compris à l'étranger d'abord, puis en France, sous le nom de shock. shock, un ensemble de symptômes dépressifs de causes très diverses, au milieu desquels la mort survient, après les opérations graves ou de longue durée. Il n'est pas douteux qu'un grand nombre de ces cas ne soit imputable à l'hémorrhagie, dont certains chirurgiens sont trop portés à se dissimuler l'importance. D'autres ne sont peut-être que de l'urémie aiguë, provenant, soit de la ligature accidentelle des deux uretères, soit de l'abolition complète de l'action de reins, depuis longtemps altérés, sous l'influence du traumatisme et de l'absorption des anesthésiques. Enfin, la dégénérescence du cœur, bien étudiée par Hofmeier1 et sur laquelle je me suis déjà étendu précédemment (p. 249), doit être incriminée dans un très grand nombre de cas. Ces myocardites sont plus fréquentes qu'on ne le suppose chez les femmes affaiblies. Conheim2 a montré que les hémorrhagies persistantes suffisent seules à amener l'altération graisseuse du muscle cardiaque. Ungar et Strassman3 ont précisé dans ces cas-là l'action particulièrement nocive du chloroforme. Divers auteurs* ont enfin montré que l'action des antiseptiques sur le cœur n'était pas négligeable. Il faut aussi attribuer une certaine part dans la production des phénomènes dépressifs à l'exposition des viscères et à leur manipulation, influence bien démontrée par les expériences de Goltz sur le choc abdominal et par les observations d'Olshausen sur l'éviscération5. A ces causes multiples de prostration,

1 Hofmeier. Zur Lehre von Shock. [Zeitsch. f. Geb. und Gyn., Band. XI, Heft2, p. 566.)

2 Conheim. Vorlesungen ilber allg. Pathol., Berlin, 1882, Band I, p. 473.

3 Ungar. (Vierleljahrsschr. f. gerichtl. Medicin, 47. Jahrgang.)

4 Oberlander. (Deutsche Zeitschr.f. p. Med., 1878, n° 37.) — Kônig. (Cenir. f. Chir., 1882, n°3 7 et 8.) — Kùster. (Berlin. Min. Woch., 1878, n» 48.) — Songer. (Berlin, klin. Woch., 1888, n° 22.)

5 Ohlshausen. (Centr. f. Gyn., 1888, n° 10.)

Landau1 a cru pouvoir encore ajouter l'intoxication chronique par l'ergotine qui produirait l'affaiblissement du cœur2, et même l'action similaire de l'iode5, Ces substances ont parfois été absorbées en grande quantité, par suite des injections hypodermiques ou intrautérines auxquelles tant d'opérées pour corps fibreux ont longtemps été soumises.

Contre les accidents du shock, on doit conseiller, d'abord, comme moyen préventif, l'adoption, chez les femmes affaiblies ou dont la circulation est compromise, de la méthode mixte d'anesthésie avec injection préliminaire d'atropine et de morphine (p. 35). Je ne saurais trop recommander également, alors surtout, la rapidité opératoire; l'action dépressive de toute laparotomie qui dure plus d'une heure est aggravée dans des proportions considérables. On aura soin aussi d'éviter absolument l'exposition à l'air des intestins, ce qu'il est possible de faire en les protégeant avec des compresses-éponges chaudes et en maintenant l'ouverture abdominale fermée dès que la tumeur aura été amenée au dehors. Du reste, on ne fera ordinairement qu'une incision assez petite; la tumeur n'y passera qu'avec une certaine difficulté, comme dans une boutonnière élastique, et on facilitera, au besoin, son issue hors de l'abdomen en lui imprimant des mouvements de rotation sur son axe, ou même en la faisant fortement soulever par les doigts d'un aide, introduits dans le vagin.

Pour combattre les phénomènes de dépression extrême et de refroidissement, on usera de frictions chaudes, d'injections hypodermiques d'éther, alternant tous les quarts d'heure avec des injections de caféine4. Enfin, si on suppose que l'anémie aiguë puisse avoir une part dans les accidents, on fera sous la peau de la région sous-claviculaire des injections de 100 à 200 grammes d'eau stérilisée tiède et salée (6 pour 1000).^

L'embolie5 a causé la mort de quelques opérées, même en convalescence. On ne saurait donc trop insister sur le repos absolu, surtout si la tumeur était très vasculaire ou si les ligaments larges étaient variqueux.

L'occlusion intestinale a été observée après l'hystérectomie comme

Embolie.

Occlusion intestinale.

1 La.ndau. Zur Prognose der Myomoperationen. (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 11.)

- A. STiunrPELL. Lehrb. der spec. Patkol. und Therap., 1884, Band II, Abth. II, p. 505.

3 L. Lf.win. Lehrbuch der Toxicologie, 1885, p. 404.

4 Voici la formule de cette injection :

Benzoate de soude. 1 gramme.

Caféine 1 —

Eau distillée 5 —

Péax. Leçons de clinique chirurgicale, 1879, p. 509.

après toutes les opérations abdominales1. Mais il ne faut pas se dissimuler que quelques-uns des cas publiés sous cette rubrique n'étaient que des pseudo-étranglements dus à la paralysie intestinale annonçant une péritonite infectieuse, méconnue.

Pour se mettre à l'abri de cette terrible complication, on doit être sobre d'antiseptiques dans la cavité péritonéale, sinon s'en abstenir complètement : ces substances agissent avec une extrême intensité sur l'épithélium délicat de la séreuse et prédisposent aux exsudats plastiques. En outre on devra le plus possible ne pas laisser dans le ventre de surface cruentée. La section des moignons sera recouverte du péritoine soigneusement suturé; on fermera par des surjets au catgut les ligaments larges divisés ou dilacérés dans les manœuvres de décortication.

Comme traitement de l'iléus, on devrait, avant de se décider à rouvrir le ventre, essayer le moyen vanté par Bode et Léopold2 et qui consiste à donner des lavements forcés d'infusion chaude de camomille, avec addition d'huile et de savon, puis à coucher la malade sur le côté.

Gravité Gravité de l'hystérotomie. — Comparaison des résul-

de l'hystéroto- , . „ .

mie: absolue tats des diverses méthodes. — 11 est excessivement difficile

' n ' d'établir d'après des statistiques la gravité réelle de l'opération, la

néale).

thodes (intra

ou extra-périto- plupart des auteurs ne prenant pas soin de diviser leurs observations par catégories comparables. C'est ainsi que l'on ne devrait légitimement pas faire figurer côte à côte une amputation supravaginale typique et une décortication de gros fibromes pelviens. Il y a plus de différence entre ces deux opérations qu'entre une amputation de jambe et une amputation de cuisse. Faute de mieux, il faut cependant avoir recours aux statistiques. Voici les plus récentes, car on ne doit évidemment pas tenir grand compte des faits anciens, où la technique était incomplète et l'antisepsie insuffisante5. Cette première série est empruntée à Paul Wehmer'':

1 A. Obolinski. (Derliner Min. Woch., 1889, n° 12.)

2 Bode et Leopold. Société gyn. de Dresde, Séance du 5 janvier 1889. (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 30.)

3 En 1875, dans ma thèse de concours (De la valeur de l'hystérotomie, etc.), j'avais pu réunir 119 cas avec 77 morts, soit 64 pour 100. Quatre ans plus tard, Letousey, dans sa thèse (Hysléreciomie sus-vaginale dans le traitement des tumeurs fibreuses utérines, 1879), trouvait, sur 84 cas postérieurs à mes relevés, 36 morts, soit 43 pour 100. Gussebow (Die Neubildungen des Utérus, 1886), prenant les faits de 1878 à 1885, a recueilli le nombre considérable de 555 cas avec 185 morts, soit 54,8 pour 100. D'autre part, Vautrin, sur 175 observations nouvelles qu'il a rassemblées à l'occasion de sa thèse de concours (Du traitement chirurgical des myomes utérins, Paris, 1886), a eu 68 morts, soit 39 pour 100.

4 P. Weiimer. (Zeilschr. f. Geburtsh. uni Gyn'àk , Band XIV. p. loi, 1887.)

A. Méthode intra pcritonéale.

Nombre d'opérations.

Gusserow1.. 19

Kaltenbach 2 5

Martin3 86

Olshausen4 29

Spencer Wells 3 26

Schrôder 6 1 55

Tauffer 7 12

[orts.

Mortalité.

51,6 pour 100