CHAPITRE I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, SYMPTOMES, DIAGNOSTIC ET ÉTIOLOGIE DU CANCER DU COL DE L'UTÉRUS

Anatomie pathologique. Histogénie. Formes anatomiques. Variétés histologiques. Extension aux tissus voisins; vagin; corps utérin; tissu conjonctif pelvien; appareil urinaire. Lésions secondaires du cœur. Extension au rectum, au péritoine. Ganglions. Adénopathie sus-claviculaire. Foie. — Symptômes. Début. Période latente. Période d'état. Cachexie. Terminaisons. — Complication de grossesse. — Diagnostic avec : métrite ; papillome; polype muqueux; polype fibreux ulcéré. — Formes exceptionnelles : Hypertrophie et cancer. Sarcoma hydropicum papillare. Myo-sarcome strio-cellulaire. Adéno-myxo-sarcome. Fibroma papillare cartilaginescens. Myxoma enchondromatodes arborescens. Adenomyxoma. — Diagnostic de la propagation. — Pronostic. — Etiologie.

Anatomie pathologique. — La grande prédisposition du col a^oioT^e utérin aux néoplasmes malins a frappé tous les observateurs. Y a-t-il Hisiogénie. ' dans l'anatomie générale quelque donnée qui puisse nous expliquer ce fait? Conheim a émis l'hypothèse que les cellules embryonnaires (cellules embryoplastiques de Ch. Robin) qui n'ont pas disparu dans

la formation des organes et qu'on trouve, soit disséminées dans le tissu conjonctif, soit accumulées en îlots en certains points, sont le tissu matriculaire des carcinomes. Les sièges de prédilection de ces nids de cellules embryonnaires seraient précisément les orifices naturels où s'est faite une involution plus ou moins irrégulière des feuillets blastodermiques; le col utérin, développé relativement tard aux dépens des tubes de Mùller, rentrerait dans cette classe de régions congénitalement vulnérables. Il faut, en outre, signaler la présence au niveau de l'orifice du museau de tanche de deux épithéliums, et la tendance au polymorphisme plastique qui peut en résulter.

Reste toujours à connaître la cause efficiente du néoplasme ; les afflux sanguins répétés, auxquels Conheim attribue tant d'importance, ne sauraient servir d'explication suffisante.

Dans l' épithélioma de la muqueuse, il est évident que le produit hétérologue provient des cellules épithéliales, soit du réseau de Malpighi (Klebs), soit de l'épithélium cylindrique intra-cervical pouvant avoir débordé au delà de l'orifice externe (Schrôder), soit des cellules glandulaires (Ruge et Veit). Dans le carcinome du parenchyme, l'origine histogénique des cellules du néoplasme est couverte d'obscurité. Virchowles fait provenir uniquement des cellules du tissu conjonctif, ce qui cadrerait très bien avec l'hypothèse de Conheim. Les dernières recherches de Ruge et Veit iraient à l'appui de cette doctrine. Suivant eux, le cancer est dû le plus souvent à une transformation des cel Iules du tissu conjonctif, même lorsqu'il a la forme papillaire, en chou-fleur. Le tissu conjonctif vascularisé repasserait à l'état embryonnaire, et ses jeunes cellules prendraient un aspect épithélioïde. Dans des cas exceptionnels ils ont vu cependant des végétations adénomateuses, produites elles-mêmes par l'épithélium glandulaire, donner naissance au carcinome.

Formes Formes anatomiques. — Au point de vue clinique, lorsqu'on

peut observer le cancer à ses débuts et avant que sa propagation aux parties voisines en ait altéré l'aspect primitif^ on doit établir quatre formes : 1° papillaire, 2° nodulaire, 3° cavitaire, 4° liminaire ou vaginale.

1°) Forme papillaire (syn. : cancroïde superficiel de la partie vaginale du col, forme végétante, en chou-fleur). Elle débute par la partie du col située au-dessous des insertions vaginales, et reste longtemps localisée à sa surface. La néoplasie prend souvent naissance dans l'épithélium cylindrique qui envahit la surface externe du col, comme nous l'avons vu à propos des métrites. Ainsi sans doute Yulcération, d'abord bénigne, se transformerait en épithélioma. Elle prend bientôt l'apparence papillaire et fongueuse, recouvrant la lèvre envahie d'une sorte de champignon sous lequel peuvent être

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

ensevelis l'orifice cervical et la lèvre saine. Longtemps l'affection peut évoluer in situ; mais il arrive un moment où elle a atteint le culde-sac vaginal, l'envahit superficiellement et profondément, et de là se propage aux tissus péri-utérins. Plus rarement la propagation se fait dans l'intérieur du canal cervical.

Il est toutefois une lésion concomitante de la muqueuse du corps utérin qui serait très fréquente d'après les recherches de K. Abel1,

Fig. 178. — Cancer du col, forme papillaire. Épithélioma pavimenteux du museau de tanehe. Coupe, grandeur naturelle.

élève de Landau, et qui enlèverait à cette forme, le caractère d'aftec tion exclusivement cervicale que Schrôder s'était plu à lui réserver Abel, dans sept cas appartenant à cette catégorie, étudiés à la clinique de Landau, aurait trouvé trois fois une.

dégénérescence sarcomateuse de la muqueuse du corps, et dans deux autres cas des lésions d'endométrite interstitielle douteuses paraissant évoluer vers le sarcome. D'après lui, la dégénérescence maligne se produirait alors d'une façon concomitante, quoique sous des formes histologiques différentes, dans le col et dans le corps. Je dois dire que ces assertions d'Abel ont été fortement controversées et sont loin d'être encore établies2.

2°) Forme nodulaire (syn. : forme parenchymateuse, carcinome

1 K. Abel. Veber das Verhalten der Schlcimhaul des Uteruskôrpers bel Carcinom der Poriio (Arch. f. Gijnàk., Bd. XXXII, Heft 2, 1888). — Abei. et Landau. Veber das Verhalt, etc. {Arch. f. Gijn. Bd. XXXV, Heft % 1889).

â E. Fiunkel. [Archiv f. Gyn., Bd. XXXIII, Heft 1, 1888.)

Fig. 179. — Cancer du col, forme nodulaire.

j9,zone épithéliale pavimenteuse intacte; /', nodule cancéreux; a, orifice externe du col : c, col.

Variétés histologiques.

du col, nodosités cancéreuses, circonscrites ou infiltrées). Elle débute par un ou plusieurs noyaux situés sous la muqueuse du col, soit à sa surface externe, soit à la surface interne, n'arrivant que tard à l'ulcération ; des ilôts méconnus peuvent exister au loin alors même que la lésion paraît très limitée.

Par les progrès du mal, le nodule détruit la muqueuse et l'ulcération cancéreuse est constituée. Des noyaux semblables, formés dans le col et dans le corps, se fusionnent avec le premier, et bientôt tout l'organe et les tissus avoisinants peuvent être envahis.

c) Forme cavitaire (syn. : cancer de la muqueuse du col, cancer térébrant). Elle se développe d'emblée dans la muqueuse du canal

cervical, ou immédiatement au-dessous d'elle, par une infiltration qui s'ulcère bientôt et amène la destruction lente du col par une sorte d'érosion; il est des cas où le col, dévoré ainsi par sa surface interne, a presque disparu. Il y a là quelque chose d'analogue à la rétraction du mamelon dans le cancer du sein. Le corps de l'utérus se prend très vite dans cette forme, le tissu conjonctif périutérin ensuite, le vagin très tardivement, souvent même pas du tout.

4°) Forme liminaire (de limen, seuil) ou vaginale. — Elle est infiniment plus rare que les précédentes, mais on ne saurait la méconnaître. Le mal prend naissance dans le culde-sac postérieur, de même qu'on voit certains cancers de la langue avoir leur point de départ dans le plancher de la bouche. Elle envahit dans sa marche à la fois le col et les parties voisines du vagin, où elle provoque des ulcérations très étendues.

Variétés histologiques. — Les trois espèces histologiques qu'on trouve le plus fréquemment sont : 1° l'épithélioma pavimenteux, soit tubulé, soit lobule; 2° l'épithélioma cylindrique; 3° le carcinome ou épithélioma atypique. En France, depuis les travaux de Ch. Robin, de Lancereaux, de Cornil, de Malassez, la doctrine épithéliale du cancer est la plus en faveur, et le carcinome lui-même est considéré comme un épithélioma alvéolaire, un mode particulier, un stade évolutif de l'épithélioma, et non pas comme un néoplasme développé primitivement aux dépens des cellules de tissu conjonctif1. Je parlerai à propos de diagnostic d'une variété histologique rare du cancer du col, le sarcome. L'épithélioma pavimenteux, lobule et tubulé, se généralise rare-

Fig. 180. — Cancer du col, forme cavitaire, au début.

1 Cornil. Voir pour les détails histologiques V utérus. {Journ. des connaissances méd., 1888.)

Leçons sur l'anat. path. des cancers de - Barraud. Thèse de Paris, 1889, p. 20-27.

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

ment; Virchow l'a pourtant observé. Quant à Tépithélioma cylindrique, il se généralise plus souvent,

Fig. 181. — Épithélioma cylindrique ayant débuté par la partie supérieure du col de l'utérus et envahi le corps (grossissements 150 diamètres).

m, e, glandes du corps de l'utérus hypertrophiées semblables à celles qu'on observe dans Fendométrite chronique; t, cavité glandulaire agrandie; les parois de la glande montrent plusieurs couches d'épithélium ; e paroi d'une glande analogue, avec plusieurs couches de cellules ; v, vaisseau ; c, tissu conjonctif. (Cornil).

Fig. 182. — Épithélioma cylindrique du corps de l'utérus ayant débuté par le col (Grossissement de 150 diamètres.) c, c, tissu conjonctif. — a, cavité remplie de cellules dont les plus externes sont cylindriques. Ces cellules ont de la tendance à se détacher de la paroi. Cette séparation est très nette en o, au milieu des îlots d'épithélium; on constate souvent des cavités /', remplies de cellules muqueuses ou de grandes cellules en dégénérescence muqueuse (Cornil).

L' épithélioma pavimenteux se rencontre surtout dans les formes superficielles (papillaire et vaginale). La variété dite lobulée est for-

mée par des agglomérations cellulaires que séparent les travées fibro-musculaires encore très reconnaissantes : ces cellules peuvent avoir subi la dégénérescence colloïde ou former des globes épider miques cornés. La variété tubulée est constituée par des traînées ou cylindres farcis de cellules épithéliales, anastomosés et infiltrés entre les espaces fibro-musculaires qui résislent encore à l'envahissement. Sur les coupes, on voit dans la lumière des tubes les cellules épithéliales déformées par la pression et, de pavimenteuses, devenues cubiques. L'épithélioma cylindrique correspond ordinairement à la forme de cancer utérin qui débute par la cavité du col et ressemble par suite beaucoup à celui du corps de l'utérus (fig. 181, 182, 185).

Fig. 183. — Épithélioma cylindrique du corps de l'utérus, ayant débute par le col. (Grossissement de 400 diamètres.) b, revêtement épithélial formé d'une couche unique de cellules cylindriques. — k, cellules en karyokinèse. — n, cellule libre en dégénérescence. — v, vaisseau. — d, cellules cylindriques, appartenant à un alvéole voisin (CornilJ.

11 commence par une prolifération glandulaire typique (adénome) pour aboutir à une prolifération atypique (adénome malin, qui n'est que de l'épithélioma). Cornil a insisté sur les grandes ressemblances histologiques de la métrite glandulaire et de cerlains stades du développement de l'épithélioma cylindrique.

L'épithélioma atypique, ou carcinome de la plupart des auteurs allemands, ne se distingue pas bien nettement de certaines formes d'épithélioma pavimenteux tubulé. Il serait caractérisé à la fois par le polymorphisme des cellules qui ne rappellent plus ni les cellules de revêtement, ni les cellules glandulaires, et par leur disposition sous forme d'amas, dans des alvéoles dont les parois sont formées de

ANATOMIE PATHOLOGIQUE UU CANCER DU COL

tra vées conjonctives anastomosées (fig. 184). Quand la trame fibreuse est lâche, l'élément cellulaire prédominant et chargé de suc, la tumeur est dite e ncép haloïde (fig. 187): sielleestdure etsèche, c'est \msquirrhe. Ce dernier constitue la plupart des cancers nodulaires (fig. 179).

Fig. ISi. — Carcinome, ou épithélioma atypique. (Coupe d'un des nodules de la ligure 17U.)

On voit sur la coupe médiane le point où cesse l'épithélium pavimenteux et où il est remplacé par une érosion offrant une structure presque papillaire et présentant des glandes plus ou moins ramifiées. Le stroma du néoplasme est formé de travées fibreuses qui le divisent en alvéoles de diverses grosseurs, subdivisés encore par d'autres cloisons conjonctives secondaires. Ces alvéoles sont remplis par des éléments cellulaires polymorphes; l'origine exacte de ces nids d'éléments cancéreux est difficile à déterminer : il semble cependant qu'ils proviennent de cavités [glandulaires distinctement reconnaissables, dont quelques-unes sont tapissées par une couche unique d'épithélium cylindrique. Ces cavités, par la prolifération des niasses épithéliales, ont été transformées en cordons pleins. Les glandes normales sont bien conservées à la surface et on peut lus suivre jusqu'au milieu du nodule cancéreux (Wyder.)

Voies d'extension. — A la période ultime de la maladie, les caractères propres à chaque forme s'effacent au milieu des énormes lésions auxquelles aboutit le cancer par son extension. Celle-ci se fait dans plusieurs directions : 1° le vagin, 2° le corps, 5° le tissu conjonctif pelvien et les ligaments larges, 5° les uretères et la vessie, 5° le rectum, 6° le péritoine.

L'extension au vagin se fait pour ainsi dire d'emblée dans la forme que j'ai appelée liminaire; elle est très rapide dans la forme papillaire; on peut la voir descendre alors jusque près de la vulve (fig. 185).

L'envahissement du corps paraît plus tardif dans la forme papillaire; mais il ne faut pas oublier que sa muqueuse peut alors subir sinon une dégénérescence (Abcl), tout au moins une prolifération inflam-

Extension

aux tissus

voisins.

Vagin.

Corps utérin.

Tissu conjonctif pelvien.

Épithélioma du col, forme papilîaire,

propagé au vagin.

Appareil urinaire.

matoire intense qui la met en état d'imminence morbide au point de

vue de la propagation. Le corps est très vite atteint dans la forme cavitaire; il peut l'être d'emblée dans la forme nodulaire.

Parfois, quand on examine un corps envahi par le cancer du col, on voit une ligne de démarcation très nette au niveau du tissu morbide, lors même que celui-ci n'a laissé au-dessus de lui qu'une courte calotte de parenchyme utérin.

Le tissu conjonctif pelvien peut être pris par propagation venue des culs-de-sac vaginaux du col ou de l'utérus; l'organe est alors

emprisonné dans une gangue, comme si une matière solidifiable avait été coulée autour de lui : les ligaments larges sont épaissis et raccourcis, ce qui les rend tout à fait inextensibles. Les vaisseaux et nerfs qui traversent le tissu cellulaire du petit bassin, et notamment les branches d'origine des nerfs sciatiques, peuvent être ainsi atteints, d'où les œdèmes et les douleurs intolérables qu'on observe à la période ultime.

Les uretères, à cause de leur voisinage, sont très vite comprimés par le développement du cancer. En effet, au lieu de les refouler simplement, comme le fait un corps fibreux, la néoplasie maligne s'assimile, pour ainsi dire, les tissus de proche

186. — Épithélioma du col, forme cavitaire (on voit à gauche une propagation en fusée vers le corps)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

en proche. Rarement la paroi de ces conduits est ulcérée et une fistule uretérale se produit. Le plus souvent c'est de rétrécissement qu'il s'agit : le calibre des uretères étant diminué près de leur embouchure, ces canaux se distendent jusqu'aux bassinets par une accumulation constante d'urine soumise à une haute pression.

Figr. 187. — Épithélioma du col ayant envahi le corps (variété encéphaloïde).

L'extrême fréquence des lésions rénales dans le cancer du col utérin, signalée depuis très longtemps, a été de nouveau étudiée avec plus de soin dans ces dernières années. Lancereaux1 n'hésite pas à déclarer constante cette néphrite ascendante, pour peu que la maladie soit avancée; il ne l'a jamais vue manquer sur toutes les autopsies qu'il a faites depuis vingt-cinq ans, sauf dans quelques cas où la terminaison mortelle s'est produite prématurément à la suite de métrorrhagies abondantes.

Les expériences de Straus et Germont 2 sur les effets de la ligature

1 Lancereaux. De la néphrite consécutive à V épithélioma utérin {Annales des mal. des org. génito-arinaires, 1884).

3 Straus et Germont. Des lésions hislologiques du rein chez le cobaye à la suite de la ligature de l'uretère (Arch. de physiologie, 1885).

des uretères chez les animaux, qui confirment et précisent les observations plus anciennes de Aufrelcht en Allemagne, Cliarcot et Gombault en France, éclairent vivement la pathogénie des lésions ; ils ont constaté l'atrophie progressive du rein, qui rend bientôt la distinction impossible entre les deux substances rénales, la disparition de la papille (unique chez le cobaye) et l'effacement de la pyramide. Or les lésions qu'on rencontre à l'autopsie des femmes qui ont succombé au cancer du col sont très comparables *. Les uretères sont dilatés au point d'acquérir le calibre de l'iliaque externe, de l'aorte, ou môme de l'intestin grêle; la paroi est plus épaisse, la direction parfois sinueuse. Le bassinet est distendu, surtout sur sa partie moyenne; il est conique, piriforme. Quand ses dimensions sont excessives et dépassent le volume du poing, il forme une véritable tumeur coiffée à la façon d'un casque, suivant la comparaison de Rayer, par le moignon rénal.

La caractéristique de la lésion est, comme dans les expériences de Straus et Germont, la modification des papilles et des pyramides. Les papilles s'aplatissent d'abord; leur sommet est refoulé ; à chaque saillie papillaire peut même correspondre une dépression. Plus tard encore, il ne reste plus rien de la substance sécrétoire du rein, et, à sa place, il n'y a qu'une membrane fibreuse limitant une cavité bridée par les colonnes de Bertin, qui restent longtemps intactes. De là l'aspect multilobé et polykystique du rein.

Le tissu cellulaire qui unit la vessie au col utérin étant envahi, la vessie ne tarde pas à l'être, et de l'inflammation catarrhale se produit; des îlots de muqueuse peuvent se sphacéler ou être rongés par le tissu morbide qui pénètre dans la cavité vésicale en établissant une fistule (fig. 198).

L'uretéiïte et la pyélo-néphrite septique sont une des premières et des plus graves conséquences de l'envahissement de la vessie. Elle aboutit aux abcès miliairesdu rein. Cette altération est toutefois bien plus rare que la néphrite interstitielle. Dans leur statistique, portant sur 51 cas, Caron et Féré2 n'ont noté que 7 fois la pyélite suppurée et les abcès miliaires des reins; dans tous les autres cas il n'existait que des lésions d'ordre mécanique, à savoir la dilatation uretérale et l'hydronéphrose avec néphrite conjonctive. Lancereaux, sur 23 observations, n'indique pas une seule fois la suppuration des reins.

Lésions secon- L'état du cœur n'est-il pas influencé par celte néphrite intersti-

O a ires du cœur. l l x

1 L. Leca. Des lésions secondaires du cancer de l'utérus, thèse de Paris, 1888. - C. Féré et Caros. Élude statistique sur les complications du cancer de l'utérus : d'après 51 autopsies faites à la Salpêtrière [Progrès médical, 1885, p. 1049).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

tielle, et, conformément à la théorie de Traube1, y a-t-il hypertrophie du ventricule gauche? Certaines autopsies démontrent explicitement cette lésion. Straus2, dans un travail consacré à la confirmation de la loi de Traube, a cité deux observations de cancer du col avec néphrite secondaire et hypertrophie considérable du cœur. Quatre faits analogues ont été publiés par Artaud3; d'autres encore dans les thèses de Weill et Thouvenet\ Cependant, en 1884, Lancereaux,

Fig. 198. — Cancer du col propagé au vagin et à la vessie, qui est perforée.

dans son mémoire basé sur vingt-trois observations personnelles avec autopsie, est arrivé à une conclusion opposée. Dans ces vingt-trois autopsies le cœur, a été chaque fois soigneusement pesé et tous les détails de l'examen nécroscopique sont relevés avec le plus grand soin. Or vingt et une fois le cœur fut trouvé normal, ou petit, ou

1 Cette théorie est la suivante : l'altération du rein, en détruisant un certain nombre d'artérioles, rétrécit le champ circulatoire, et augmente par conséquent la tension intraartérielle. Celle-ci est encore accrue par l'insuffisance fonctionnelle du rein, le sang restant chargé d'une proportion anormale d'eau et de principes excrémentitiels. L'hypertrophie du cœur est la conséquence directe et nécessaire de cette augmentation de la pression vasculaire.

2 Strals. Des lésions rénales dans leurs rapports avec l'hypertrophie cardiaque [Archiv. gén. de médecine. 1882).

3 Artaud. De la néphrite déterminée par la compression des uretères dans le cancer du col de l'utérus et de l'hypertrophie du cœur consécutive [Revue de médecine, novembre 1883).

4 Weill. Hypertrophie cardiaque dans les néphrites consécutives aux affections des voies excrétoires de l'urine. Thèse de Lyon. 1882. — Tïiocvenet. Contribui. à l'étude des maladies du cœur dans les maladies de l'appareil urinaire. Thèse de Taris, 1888.

pozzi. 24

atrophié. Souvent il était mou, flasque, recouvert de graisse à la face antérieure et au niveau de la base. Dans deux observations seulement, le cœur fut trouvé augmenté de poids et de volume, et alors il existait des lésions artérielles (endartérite aortique, insuffisance aortique), pouvant expliquer l'hypertrophie. Cette importante série parait démonstrative. Il semble évident que la lésion cardiaque n'accompagne qu'exceptionnellement la néphrite du can= cer; cela tient sans doute à ce que cette dernière évolue trop rapidement. Letulle1 a donc pu dire que « l'idée de l'hypertrophie cardiaque d'origine rénale, si féconde en pathologie, si puissamment défendue à divers points de vue par Traube, Potain, Charcot, Straus et tant d'autres observateurs, a été plutôt compromise le jour où la clinique s'est adressée au cancer de l'utérus pour lui demander un argument favorable » .

Il est encore une lésion cardiaque rencontrée à l'autopsie des cancers utérins, et par Lancereaux, c'est l'endocardite verruqueuse. Lancereaux l'a retrouvée dans deux de ses vingt-trois observations. Il désigne sous ce nom une variété spéciale d'endocardite végétante, qu'il sépare absolument de l'endocardite végétante ulcéreuse ordinaire, qu'on observe d'ordinaire à la période terminale de certaines affections cachectisantes (tuberculose ou cancer). On n'est pas encore fixé sur la nature de ces végétations ; il est vraisemblable qu'elles ont une origine microbienne.

Extension Le rectum est bien plus rarement atteint et les fistules stercorales

au rectum,

au péritoine, sont rares.

Le péritoine se défend contre l'approche du néoplasme par la production d'adhérences qui suppriment sa cavité sur les limites du mal. De là vient que le cul-de-sac de Douglas paraît parfois, quand on pratique l'hystérectomie, si éloigné du cul-de-sac vaginal.

Dans les cancers très avancés, on peut voir le vagin tranformé en une sorte de cloaque où s'ouvrent à la fois la vessie et le rectum. Au-dessus, le petit bassin est rempli par une masse cancéreuse où l'on reconnaît difficilement le fond de l'utérus et les annexes sous l'agglutination protectrice des anses intestinales qui recouvrent et enkystent le foyer. Celles-ci, à leur tour, peuvent même être perforées.

Enfin on observe parfois des productions métastatiques du côté des viscères éloignés, foie, poumon, estomac, reins. Ganglions. Les ganglions iliaques, prévertébraux et inguinaux2 sont souvent

1 Letulle. Note à propos d'une observation de cancer du col utérin terminée par des accidents urémiques (Progrès médical, 1886, p. 757).

2 Les ganglions inguinaux, contrairement à l'opinion commune, peuvent être envahis sans que le vagin soit pris. En effet, les lympathiques du col communiquent avec ceux

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envahis. Troisier1 a récemment attiré l'attention sur F adénopathie Adénopathie

, . -t • , p-'i'i , sus-claviculaire.

sus-claviculaire gauche qui se produit parlois, indépendamment même de l'envahissement des poumons ou des ganglions prévertébraux, dans le cancer abdominal en général, et en particulier dans le cancer utérin. Il est probable, ainsi que Troisier l'a supposé, que cette manifestation isolée est due à l'infection directe des ganglions par le reflux de la lymphe contaminée au niveau du coude du canal thoracique où ces ganglions s'abouchent par des troncs extrêmement courts. Il y a là un fait curieux d'anatomie pathologique en même temps qu'une donnée clinique précieuse pour les contre-indications opératoires .

Au nombre des lésions éloignées etdeutéropathiques, il faut encore noter la dégénérescence graisseuse du foie, fréquente dans les aulopsies Foie.

de cancer utérin, ainsi que l'a signalé Leca2. Il semble que les matériaux septiques résorbés par l'organisme à la surface des cavités ulcérées et sphacélées agissent sur le foie à la manière de certains poisons stéatogènes, l'alcool ou le phosphore par exemple. Cette dégénérescence du foie, du reste, est, depuis longtemps, signalée dans d'autres formes de septicémie chirurgicale (Verneuil).

Symptômes. — Le début est insidieux, et l'on pourrait dire qu'il symptômes. existe d'abord une période latente pendant laquelle les malades con- Période latente. servent toutes les apparences de la santé, même avec des lésions assez avancées. C'est pourquoi il est si rare d'observer les altérations initiales. L'attention est le plus souvent attirée pour la première fois par une perte de sang, souvent minime, en dehors de l'époque menstruelle, après une fatigue, souvent après le coït ou un effort de garde-robe. Mais cet accident, survenant souvent chez des femmes qui approchent de la ménopause, est pris pour une irrégularité sans importance et passe inaperçu; ce n'est que par sa répétition qu'il inquiète finalement. Parfois même, les hémorrhagies, apparaissant assez régulièrement tous les mois, sont prises pour une restauration de la menstruation et sont plutôt accueillies avec satisfaction par des femmes qui y voient l'indice d'une sorte de retour de jeunesse.

Ces premières hémorrhagies ne sont pas fournies par une surface ulcérée; elles sont dues à la métrite concomitante, ou simplement à la fluxion provoquée par la présence du néoplasme, jouant le rôle

du corps, lesquels eux-mêmes sont reliés avec les ganglions inguinaux par des vaisseaux lymphatiques qui accompagnent les ligaments ronds. Cette disposition, déjà signalée par Mascagnï, a été retrouvée par Poirier. (Barraud. Thèse de Paris 1889, p. 19-'20.)

1 Troisier. L' adénopathie sus-claviculaire gauche dans le cancer abdominal. Rapport sur une observ. de André Petit {Bull, et Me'm. de la Soc. méd. des hôpitaux, 13 janvier 1888) — V Adénopathie sus-clavic. dans les cancers de l'abdomen (Arc/i. gén. de méd. février-mars 1889).

- Leca, loc. cit., p. bZ.

d'épine irritative : on peut comparer ce processus à celui des hémoptysies dans la première période de la tuberculose pulmonaire.

La leucorrhée se montre aussi à ce moment, mais sans caractère spécial. Enfin des douleurs, des phénomènes réflexes du côté du tube digestif, de la circulation, du système nerveux, reproduisent le cycle pathologique que j'ai caractérisé dans le chapitre des métrites sous le nom de syndrome utérin.

On ne saurait, du reste, faire le diagnostic sans le secours de l'examen local. Le toucher fait reconnaître l'induration, l'état papillaire ou ulcéreux du col; l'examen au spéculum montre l'aspect livide des tuméfactions, ou jaunâtre des surfaces ulcérées, et les végétations en chou-fleur ou en champignon. J'ai décrit, à propos de l'anatomie pathologique, les formes diverses qu'on peut observer au début.

Bientôt après, survient une seconde période, qu'on pourrait appeler Période d'état, période d'état. Tous les phénomènes se sont accusés; l'hémorrhagie revient plus fréquemment; l'écoulement est devenu rosé ou roussâtre, comme de la raclure de boyaux, de la lavure de chair, selon l'expression des malades d'hôpital ; il a pris une odeur fade, écœurante, ou fétide et repoussante; son abondance et son âcreté provoquent un érythème des cuisses et un prurit vulvaire des plus pénibles. En même temps les douleurs, surtout lombaires, sont devenues plus fortes et il s'y joint des irradiations névralgiques diverses. A ce moment, on peut, au toucher, trouver encore les culs-de-sac du vagin libres; mais souvent ils sont déjà envahis; l'utérus peut rester encore mobile, ou être immobilisé plus ou moins complètement par la propagation au tissu cellulaire pelvien. J'insiste beaucoup, relativement à l'examen local, sur la supériorité des renseignements donnés par le toucher et la palpation bimanuelle relativement à ceux que fournit le spéculum. On est surpris, si l'on a interverti l'ordre naturel de ces explorations, de constater avec le doigt des altérations incomparablement plus étendues que celles que pouvait faire prévoir la vue. Parfois un col qui parait à peine tuméfié et légèremenl ulcéré au spéculum est senti au toucher comme une grosse tumeur fixée profondément par une propagation evancée.

Les troubles digestifs, anorexie, constipation, ballonnement du ventre, ont pris à cette période une grande importance et compromettent la nutrition générale.

cachexie. Bientôt s'ouvre une troisième phase, ou de cachexie cancéreuse;

la peau prend une teinte jaune paille, que Barnes a attribué depuis longtemps à l'absorption d'une partie des matières fécales décomposées, retenues par la constipation opiniâtre (coprémie). Elle offre en outre une sécheresse et une rudesse particulières. C'est à cette pé-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

riode que se placent les phénomènes douloureux de cystite, les névralgies intolérables produites par la compression ou l'envahissement des nerfs, les phlegmatia alba dolens, les fistules. L'examen local révèle la propagation du néoplasme aux parties voisines. A ce moment, un autre accident est déjà sournoisement entré en scène, l'urémie; on peut se convaincre par l'analyse des urines du faible taux auquel est tombée l'élimination de l'urée, ce qui n'est pas dû seulement à la débilitation générale, mais aussi à l'insuffisance du filtre rénal. L'exaspération des symptômes gastriques, les vomissements, sont sans doute l'indice à de petites attaques successives d'urémie subaiguë.

Mais, peu à peu, l'urémie devient chronique, et alors elle constitue un véritable bienfait pour les malades, dont elle émousse à la fois l'intelligence et la sensibilité. Elles survivent quelques jours encore dans un état de somnolence demi-comateuse, répondant à peine aux questions, immobiles et indifférentes à ce qui les entoure. Puis elles s'éteignent doucement : c'est ainsi que meurent la plupart des malades. 11 est fort rare d'observer les convulsions de la forme éclamptique; j'ai vu un exemple de la forme dyspnéique de l'urémie.

La péritonite par propagation ou par perforation, l'embolie, peuvent amener la fin plus rapidement. Il est évident que la septicémie due à la résorption des matériaux putrides entre pour une grande part dans les accidents ultimes, surtout si un traitement convenable n'est pas institué ; elle peut alors à elle seule entraîner la mort.

Complication de grossesse. — La conception peut se faire quand il existe un cancer du col ; des observations précises le prouvent1, bien que ce soit évidemment une condition très défavorable à la fécondation. On a vu plusieurs fois des femmes revenir se présenter à l'accoucheur avec une nouvelle grossesse, alors qu'à la précédente il avait constaté un cancer qui avait compliqué le travail.

Le cancer prédispose beaucoup à l'avortement. Sur cent vingt femmes atteintes de cancer du col pendant la grossesse traitées par Lewer à Guy's Hospital, 40 pour 100 ont avorté2. Hanks3 croit que l'avortement se produit le plus souvent avant le troisième mois. Si le sixième mois est dépassé, l'accouchement a des chances d'avoir lieu un peu seulement avant le terme normal.

Dans certains cas, au contraire, la grossesse, au lieu d'être arrêtée dans sa marche, continue son cours et même se prolonge au delà de

Terminaisons.

Complication de grossesse.

1 Lavery. Obstétrical Transactions London, vol. XX, p. 82.

2 Lewer, cité par Gallard. Leçons cliniques sur les malad. des femmes, p. 961.

3 Hanks. Pregnancy complicated by utérine tumours [Amer. Journ. of Obstelrics, mars 588, p. 252).

neuf mois. Chantreuil1 cite trois observations concluantes de ces grossesses prolongées; la plus intéressante a été publiée par le Dr Menzies (de Glascow). On a pu voir une série d'efforts inutiles et répétés se produire à intervalles éloignés et épuiser la malade ; c'esl un véritable travail à répétitions; l'utérus s'est parfois rompu dans une de ces crises infructueuses',2.

Le pronostic pour la femme cancéreuse est donc toujours encore aggravé par la grossesse. D'abord parce que l'avortement peut causer une hémorrhagie mortelle ou une septicémie ; ensuite parce que si elle arrive à terme l'accouchement est grave. Herman5 donne sur 137 cas 40 morts causées par l'accouchement. Les statistiques plus anciennes sont encore plus mauvaises : Chantreuil donne 25 morts sur 60 accouchées, et West 41 sur 75.

Sur 128 enfants de mères cancéreuses, la moitié seulement étaient vivants (Herman).

J'aurai l'occasion de revenir sur la complication de grossesse dans le chapitre du traitement.

Diagnostic avec :

Métrite.

Papillome.

Myome interstitiel.

Diagnostic. — J'ai exposé ailleurs (p. 191) le diagnostic différentiel entre le cancer à ses débuts, avant la période d'ulcération, et la métrite chronique, et entre le cancer après de l'ulcération avec la métrite catarrhale du col. Stratz * insiste beaucoup pour la couleur jaunâtre, l'aspect granuleux et brillant du cancer non ulcéré. Dans les cas douteux, on devra toujours avoir recours à l'examen microscopique d'un lambeau excisé (Schrôder). Si l'on est forcé d'attendre, il suffit bientôt, pour lever le doute, de la marche de la maladie. Du reste, j'ai remarqué souvent que presque toutes les fois que le doute existe, il ne s'agit pas d'un cancer.

Les végétations formées par le papillome bénin, que l'on observe dans les vaginites ou au niveau de plaques muqueuses, ne seront pas confondues avec les fongosités du cancer ; leur multiplicité, leur dissémination, leur aspect caractéristique de crêtes de coq, éviteront toute erreur. Enfin, l'écoulement roussâtre et fétide, très différent de l'écoulement purulent delà vaginite, n'existe guère qu'avec l'épithélioma.

Une nodosité cancéreuse circonscrite du col pourra être difficilement distinguée d'un petit myome. Cependant ce dernier est plus

1 G. Chantreuil. Influence du cancer de Vutérus sur la conception, la grossesse et V accouchement. Paris, 1872. — Bar. Du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement. Thèse d'Agr. Paris 1886.

2 Bousquet. Cancer utérin; grossesse; rupture utérine. Mort. {Répertoire univ. d'obst. et de Gyn. 1889, p. 587.) Extraction par la version d'un enfant à terme macéré.

3 Herman. Cancers of the utérus complicating pregnancy {London obstétrical Transactions, vol. XX, p. 206).

4 Stratz. [Zeilsçhr. f. Geb, und Gijnâk., Bd. XIII, Heft 1.)

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL. 375

neltement limité et il n'y a aucun signe d'infiltration ou d'inflammation autour .de lui ; la muqueuse n'est pas adhérente au corps fibreux comme au cancer (Spiegelberg1).

Certains épithéliomas cylindriques du col présenteraient une apparence polypeuse qui pourrait les faire confondre avec certains polypes Polype muqueux muqueux de nature bénigne2. Il peut s'agir dans ces cas-là de bourgeons cancéreux de la muqueuse du corps et du col venant faire saillie à l'extérieur. On devra s'en assurer par la dilatation et le toucher intra-utérin, au besoin par un curettage explorateur.

Toutes ces considérations sont relatives au cancer à ses débuts. Plus tard l'envahissement des parties voisines, les progrès de l'ulcération, la fréquence des métrorrhagies et l'abondance d'une sécrétion fétide rendront le diagnostic facile. Il est cependant une affection avec laquelle on a pu le confondre, du moins à cette période; c'est un corps fibreux du col, ou un polype du corps arrêté par un étrangle- Po,ype fibreux ment ou des adhérences au niveau du museau de tanche dilaté et effacé, lorsque ce corps fibreux a été altéré par une décomposition spontanée ou par des applications intempestives de caustiques. Hémorrhagies, écoulement fétide, aspect fongueux et sphacélé du néoplasme, tout concourt alors à la confusion ; la malade, épuisée par une anémie profonde, parait même atteinte de cachexie cancéreuse. Il n'est qu'un symptôme qui puisse redresser l'erreur, mais il est pathognomonique : on doit toujours rechercher l'orifice externe du col; dans le cas de corps fibreux dégénéré, on le sent comme une collerette mince mais continue autour de la tumeur, et l'on peut introduire l'extrémité de l'index entre ce diaphragme et la masse morbide ; fréquemment aussi cette dernière est, dans sa partie marginale, lisse, ferme et exempte d'ulcération. J'ai pu dans un cas de ce genre opérer et guérir, par l'énucléation d'un fibrome intra-cervical sphacélé, une malade qui m'avait été envoyée de province par un médecin distingué comme atteinte de cancer inopérable.

A propos du diagnostic, je donnerai quelques indications sur quelques formes exceptionnelles de tumeurs malignes du col.

Hegar3 a trouvé une forme très rare, chez une vieille femme ; le col était hypertrophié et dépassait la vulve sans présenter la moindre Hypertrophie et ulcération. cancer-

C. Th. Eckardt4 a observé chez une jeune fille de dix-neuf ans

1 Spiegelberg. Die Diagnose des ersten Stadium des Carcinoma colli uteri (Arch. f, Gynâk., Bd III, 1872).

2 Montfdmat. Thèse de doctorat, Paris, 1867. — A. Richet [Gazette des Hôpitaux, 25 août 1885).

5 Hegar. Virchow's Archiv, 1872, Bd LV, p. 245.

4 Eckardt. Ein Fatl von Cervixcarcinom bei einer 19 jâhrige Jangfrau (Centralb. Gynâk., 1887, n° 37).

Formes exceptionnelles.

Sarcoma hydropicum

ap illare.

une hypertrophie considérable du col paraissant avoir été précédée immédiatement de la dégénérescence carcinomateuse.

Schrôder a rencontré, dans une autopsie, un cancer de la partie supérieure du col, intra-cervical, que rien ne révélait à l'extérieur1.

Le sarcome du col a été observé si exceptionnellement qu'il ne peut être considéré comme constituant une entité clinique caractérisée.

saBIiï

Fig. 199. — Myxo- sarcome en grappe du col utérin. (Pernice).

L, ligne où a porté l'excision. — aa, b, grains de la tumeur. — c, lambeaux d'une mince membrane enveloppante.

;Fig. 200. — Fibro-adénome du col de l'utérus (Thomas).

Ses manifestations, très variables quant à leur forme, pourraient parfois déconcerter le diagnostic.

Spiegelberg2 a décrit en 1878 un cas curieux, qu'il appelle sarcoma colli hydropicum papillare, chez une jeune fille de dix-sept ans. Il s'agissait d'une tumeur papillaire de la lèvre antérieure, ayant récidivé dix mois après l'ablation et rempli tout le vagin d'une masse semblable à une môle hydatiforme du chorion. Le microscope y décela la structure du sarcome avec une infiltration œdéma-

1 Schrôder, loc. cit., p. 312.

OCHKODERj IOC. Cil., p. OIL.

Spiegelberg. [Arch. f. Gynàh., XIV, p. 178 et XV, p. 437.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL

teuse du stroma. Spiegelberg a de nouveau observé, en 1878, un cas semblable chez une femme de trente et un ans. Winckler'cite un fait analogue de Sànger.

Ludwig Pernice 2 a donné la description et le dessin d'un myosarcome strio-cellulaire de l'utérus, en forme de grappe, observé sur une nullipare, sujette depuis six mois à des hémorrhagies. La tumeur, née du museau de tanche, avait le volume d'un poing et demi et ressemblait fort à une grappe de raisin à grains violacés contenant un liquide gélatineux. On l'enleva par l'amputation du col au bistouri. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome entremêlé de fibres musculaires striées ayant l'aspect embryonnaire. Deux mois après, récidive; nouvelle ablation d'une tumeur du volume d'un œuf d'oie. Neuf mois plus tard, la malade revint avec une tumeur abdominale atteignant presque l'épigastre. La laparotomie dût demeurer simplement exploratrice. La malade en guérit, puis mourut de pneumonie; le microscope révéla la nature sarcomateuse de la seconde et de la troisième tumeur, mais sans dégénérescence myxomateuse.

P. Mundé5 a observé une tumeur évidemment maligne qu'il qualifie de myxo-adénome transformé en myxo- sarcome. La maladeâgée de 19 ans, souffrait de leucorrhée intense depuis deux ans et avait une aménorrhée complète. Le vagin était rempli et l'hymen repoussé par une tumeur friable, s'effritant sous forme de grains analogues à ceux d'un raisin muscat. La tumeur fut enlevée au serre-nœud, et on trouva le centre fibreux ; on put constater après l'ablation qu'elle naissait du col utérin mais qu'il y avait des traces

1 Winckler. (Arch. f. Gynàk., XXI, p. 309.)

2 Pernice. [Virchoiu's Archiv., 3 juillet 1888.)

3 P. Mujsdé. A rare case of adeno-myxo-sarcoma of the cervix uteri [Amer, journ. of Obstetrics, février 1889, p. 126). — G. Thomas (Diseases of Women, 1880, p. 560) a publié l'observation d'un fibro-adcnome en grappe observé par lui sur une jeune femme dont il remplissait entièrement le vagin; la tumeur prenait naissance à la partie interne du col. La figure que donne Thonas montre combien ce néoplasme différait par l'aspect d'un polype muqueux ordinaire ; l'examen histologique n'y fit pourtant découvrir que des glandes et du tissu connectif. On n'a pas de renseignements sur ce que devint la malade après qu'elle eût été opérée par l'écraseur. Je reproduis ci-dessus la ligure de ce cas exceptionnel qui sera utilement rapprochée de cetle de Pernice ; on voit ainsi comment deux tumeurs l'une probablement bénigne (Thomas), l'autre évidemment maligne (Pernice), peuvent se ressembler pour l'aspect extérieur. L'examen histologique et l'observation de la marche clinique sont les seuls éléments de diagnostic. Mondé compare au sien le fait de Thomas, pour l'apparence extérieure, mais on ne peut rien conclure en l'absence de renseignements suffisants. Ceux que donne Thonas ne peuvent faire supposer la nature maligne du néoplasme. Il me paraît plutôt devoir être rapproché du cas décrit par Ackermann (fig. 141) comme un fibrome papillaire avec hypertrophie des glandes . — Il est par contre bien certain qu'on avait aifaire à un cancer dans le cas de tumeur polypoïde du col utérin publiée par 0. Weber (Ueber die Bildung quergestreifter Muskelfasern. — Virchow's Archiv., XXXIX, p. 216). Mais c'est abusivement que MuNDÈle rapproche du sien.

Myosarcome strio - cellulaire.

Adénomyxo-sarcome.

Fibroma

papiUare carti-

laginsscens.

Myxoma enchondromalodes arborescens.

Adena- Myxoma.

Diagnostic de la propagation.

de dégénérescence myxomateuse en certains points des culs-de-sac vaginaux. Un mois et demi plus tard, la tumeur récidivait. Histologiquement, elle était composée d'une infinité de kystes de nature myxomateuse dans le stroma desquels on voyait beaucoup de corpuscules lymphatiques et de cellules sarcomateuses. Il semble à Mundé qu'il y ait là un exemple de dégénérescence maligne d'un polype d'abord bénin.

Thiede l a décrit sous le nom de fibroma papillare cartilaginescens une tumeur observée sur une femme de quarante ans, tumeur lobulée, d'apparence spongieuse, prenant naissance sur la muqueuse du col ; l'ablation en fut suivie de récidive et de mort. A la coupe, dans un stroma fibreux riche en vaisseaux dilatés, on trouva des îlots de cartilage hyalin ; il n'y avait aucun des caractères histologiques du sarcome. On peut rapprocher de cette observation curieuse un cas de Rein2 qu'il a dénommé myxoma enchondromatodes arborescens colli uteri; la malade avait vingt et un ans; la tumeur lobulée et molle fut enlevée en totalité, récidiva et entraîna la mort rapidement. A la coupe, on voyait un tissu mollasse subdivisé, par des faisceaux fibreux, en îlots dont quelques-uns avaient l'aspect et la structure histologique de la gélatine de Wharton ; au milieu, étaient des portions constituées par du myxome où le microscope reconnaissait des nodules de cartilage hyalin.

Enfin WinckePa décrit et figuré un adeno-myxoma cervicis enlevé de la lèvre antérieure de l'utérus chez une femme de quarante ans ; récidive rapide envahissant les culs-de-sac vaginaux ; la malade a été perdue de vue. A la coupe, on trouva la tumeur criblée d'alvéoles pleins de mucus transparent ; l'analyse microscopique démontra l'existence d'une tumeur mixte qui probablement avait été un adénome au début, puis s'était transformée en sarcome, lequel lui-même aurait dégénéré en myxome. Cette singulière hybridité néoplasique établirait, d'après cet auteur, une sorte de transition entre l'épithéliome et le sarcome.

Les faits rares que je viens de citer méritaient une indication spéciale au point de vue nosologique, mais leur distinction intéresse plus l'anatomo-pathologiste que le clinicien : toutes ces tumeurs malignes sont pour lui également des cancers.

Une partie très importante du diagnostic est le diagnostic de la propagation. La palpation bimanuelle, le toucher vaginal et rectal combinés à l'abaissement méthodique de l'utérus, donneront

1 Thiede. [Zeitschr. f. Geburtsh. und Gynàk., 1877, Bd I, p. 460.

2 Rein. [Arch. f. Gynàk., Bd XV, p. 187, 1870.)

5 Winckel. Lehrbuch der Frauenkrankheiten, 1886, p. 450.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DU COL. 379

des notions précises à ce sujet; on aura, au besoin, recours à l'anesthésie pour faire plus commodément cette exploration, capitale au point de vue de la décision opératoire.

Pronostic. Le cancer, sous toutes ses formes, a une marche Pronostic. fatale. Mais certaines d'entre elles évoluent plus lentement, par exemple la variété dure ou squirrheuse de la forme cavitaire.

La durée moyenne de la maladie, serait de seize à dix-sept mois d'après Courty, de douze mois selon Gusserow. Simpson donne de deux ans à deux ans et demi. Fardy 0. Barker va jusqu'à trois ans et huit mois. Arnptt, qui donne une statistique peu étendue, mais très étudiée (57 cas), assigne pour durée au carcinome (forme cavitaire?) cinquante-trois à cinquante-quatre semaines et à l'épithélioma (forme papillaire?) quatre-vingt-deux à quatre-vingt-trois semaines. On a cité des cas exceptionnels par leur durée. Courty1 parle de femmes ayant survécu 7 à 8 ans. F. Barker2 a observé une femme vivant encore onze ans après le débat constaté du mal. Emmet3 affirme avoir vu la vie se prolonger 5, 6 et 8 ans. Ces cas peuvent être rapprochés de certains squirrhes atrophiques de la mamelle.

L'âge des malades a une sérieuse importance ; généralement le cancer des femmes de vingt à trente ans évolue beaucoup plus vite que celui des femmes atteintes vers l'époque de la ménopause ; dans les cancers à marche galopante, où l'on a observé la récidive rapide, même après l'hystérectomie faite dans les meilleures conditions, il s'agissait généralement de sujets très jeunes.

La forme du cancer doit également être considérée pour le pronostic. 11 y a des cancers peu saignants, peu végétants (de la forme cavitaire, variété dure) qui peuvent mettre plusieurs années à évoluer, surtout si la malade est déjà d'un certain âge.

Étiologie. Les femmes sont plus sujettes au cancer que l'homme, Étioiogie. et c'est l'utérus qui est le plus souvent atteint. Ce fait est mis hors de doute par l'importante statistique dressée par T. Y. Simpson d'après les « Annuals Reports of the Registrar gênerai for England » de 1847 à 1861. C'est pendant la période qu'on pourrait appeler de la vie utérine chez la femme, de la puberté à la ménopause (où elle atteint son maximum) que cette fréquence du cancer se manifeste. Après l'utérus, c'est le sein qu'attaque surtout le cancer.

La race, l'hérédité, l'âge et la misère physiologique, sont trois causes générales prédisposantes dont l'action ne peut être niée.

L'influence de la race, qu'on peut facilement étudier aux États-Unis

1 Courtï, loc. cit., p. 1160.

2 F. Barker. {American journal ofObstetr., novembre 1870.)

3 Emmet, loc. cit., p. 513,

d'Amérique, est au profit des négresses, chez lesquelles le cancer de l'utérus est très rare tandis que les corps fibreux sont très fréquents. Du reste, d'après les statistiques de Chisolm, presque 1 sur 100 blancs, hommes et femmes, meurent du cancer, et seulement 1 sur 500 nègres des deux sexes y succombent.

L'hérédité a été contestée. En réunissant les statistiques publiées antérieurement, Schroder trouve que sur 948 cas, celte cause a été constatée 78 fois. J'en ai vu plusieurs exemples indéniables.

L'âge le plus favorable est de quarante à cinquante ans1. Les principales statistiques sont résumés dans le tableau suivant par Gusserow2 qui a ajouté pour cela aux siens propres les résultats de Lever, Kiwisch, Chiari, Scanzoni, Sàxinger (de la clinique de Seyfert), Tanner, Hough,Blau, Dittrich, Lothar Meyer, Lebert, Glatter, Beigel, Schroder, Schatz, Winckel, Champneys, total 3 385 cas.

17 ans 1 cas (Glatter).

19 1 cas (Beigel;

au-dessus de 70 193

La misère physiologique, les privations, favorisent indubitablement le cancer; aussi est-ce surtout dans les classes inférieures de la société qu'on l'observe fréquemment. C'est le contraire pour les myomes.

Schroder a établi d'après sa propre expérience une petite statistique comparative très intéressante des cas observés par lui à l'hôpital et dans sa clientèle.

Myomes. Cancers.

Sur 14 000 consultations de l'hôpital. . 285 (1,9 pour 100)

16800 — — — 603 (3,6 pour 100)

9400 de la clientèle privée. ... 537 (5,7 pour 100) 209 (2,1 pour 100)

Martin a fait un travail analogue, et a trouvé à sa consultation d'hôpital 3 pour 100 de malades atteintes de carcinome, un peu plus

1 On connaît des exemples de développement très précoce du cancer du col. Je citerai parmi ces cas exceptionnels celui qui a été récemment publié par Ganghofner [Prager Zeitsch. f. Heilkumde, Bd. IX. Heft. 4 et 5) chez une hllette de neuf ans. L'enfant depuis deux ans avait des pertes sanguines; une tumeur papillaire distendait le vagin. Elle était ulcérée; excision et cautérisation; mort peu de jours après de la variole. L'examen histologique fait par le professeur Chiari montra qu'il s'agissait d'un carcinome médullaire né probablement des glandes du col.

Je mentionne plus haut, à propos des formes rares, les cas de Spiegelrerg, chez une jeune fille de dix-sept ans et de C. Th. Eckhardt chez une jeune fille de dix-neuf ans.

2 Gusserow. Die Neubildungen des Utérus, Stuttgard, 1885.

pour le myome; les résultats de sa clientèle privée sont analogues à ceux de Schrôder.

Les causes locales prédisposantes qu'on a invoquées sont surtout la déchirure du col, et la métrite cervicale qu'elle entretient (Emmet, Breisky) ; Mangin 1 a fait sur ce point des recherches histologïques de beaucoup d'intérêt. On a aussi incriminé les accouchements répétés (Gusserow) ; mais il est possible que les parturitions fréquentes agissent seulement par les déchirures et les inflammations du col qui en sont souvent la conséquence.