CHAPITRE II

Cancer limité au museau de tanche n'arrivant pas aux culs-de-sacs vaginaux. Amputation infra-vaginale du col. Procédé de Verneuil. — Cancer de la totalité du museau de tanche. Amputation élevée ou supra-vaginale du col. Procédé de Schrôder. — Cancer du col avec envahissement du corps mais sans propagation aux tissus voisins. Hystérectomie vaginale. Technique opératoire. Soins consécutifs. Modifications diverses de la technique opératoire. Forcipressure des ligaments larges. Accidents opératoires. Gravité de l'hystérectomie vaginale pour cancer du col. Gravité comparative de l'hystérectomie et des amputations du col. Causes de la mort : hémorrhagie ; choc opératoire ; altération des reins septicémie ; Accidents opératoires. Survie des opérées d'hystérectomie et d'amputation du col. Hystérectomie par la voie périnéale et par la voie sacrée. — Cancer propagé aux tissus voisins. Traitement palliatif. Curage et cautérisation. Traitement symptomatique : leucorrhée; hémorrhagies; érythème delà vulve; troubles gastriques; douleurs. Prétendus spécifiques. — Cancer compliqué de grossesse; de corps fibreux utérins; de kystes de l'ovaire.

On doit diviser la thérapeutique du cancer utérin en deux paragraphes, selon qu'une cure radicale peut être tentée ou qu'on doit s'en tenir à un traitement palliatif.

La cure radicale ne peut être espérée que dans les cas de cancers limités à V organe, sans envahissement voisin. Le traitement palliatif s'adresse aux cancers propagés au delà des frontières uté-

1 Mangin {Marseille médical, sept. 1888).

Cancer limité,

du museau de tanche, amputation.

rines, dans lesquels l'ablation totale serait : ou impossible, ou trop dangereuse, ou inutile. Pour plus de clarté, je suivrai cette division maîtresse en passant en revue les divers degrés du mal et les opinions diverses qu'a soulevées leur traitement.

1° Cancer limité au museau de tanche, n'arrivant pas aux culs-de-sac vaginaux. — Jusqu'à ces dernières années on ne tentait la cure radicale du cancer de l'utérus que pour les cas nettement limités au-dessous des insertions vaginales, et l'on pratiquait l'amputation sous ou infra-vaginale du col. Cette opération a donné de très bons résultats au professeur Verneuil, qui préconise l'emploi de l'écraseur, à Charles Braun qui emploie l'anse galvanocaustique, etc.

Schrôder1 conseille l'instrument tranchant. Je le crois à la fois plus expéditil et plus sûr que l'écraseur et que l'anse galvanocaustique qui exposent à des rétrécissements ultérieurs du col avec toutes ses conséquences2. Schrôder conseille, soit l'excision conoïde2 soit, de préférence l'excision en coin du tissu malade de chacune des lèvres prises séparément, après avoir largement tendu le col5.

Je considère l'emploi du bistouri comme très supérieur aux autres procédés d'exérèse. Il met bien mieux à l'abri de l'ouverture accidentelle du péritoine ; seul, il permet de faire à tous les moments de l'opération une œuvre tout à fait intelligente et non mécanique, et de pousser l'ablation plus ou moins haut selon le besoin. Je pratiquerais donc de préférence l'amputation à l'instrument tranchant, si je la croyais indiquée, en suivant les règles que j'ai données

1 Schrôder, loc. cit., trad. fr., p. 514.

2 De très brillants résultats obtenus par ces divers procédés ont été publiés : le point délicat pour beaucoup de ces faits anciens est la sûreté du diagnostic histologique. La statistique de Pawlik recueillie dans la clinique de C. Braun, donne les résultats d'nnu période d'environ 20 aus : sur 156 opérées d'amputation infra-vaginale du col à l'anse galvanocaustique, 9 moururent de l'opération, soit 6,6 pour 100 de mortalité. La survie fut de plus d'un an pour 55, soit : 6 pour 100, de plus de deux ans pour 26, soit 20 pour 100. Peux étaient encore exemptes de récidive au bout de douze ans, une après dix-neuf ans et demi. (Pawlik Wiener Klinik, déc. 1882.) — Verneuil dans une discussion à la Société de chirurgie (octobre 1888), a rapporté 22 amputations sousvaginales du col, par son procédé, avec 1 mort. Polaillon. qui a employé l'anse galvanique a eu 1 mort (par chloroforme) sur 200 opérées. Marchand, sur 12 cas (dont 4 avec l'écraseur et 8 avec l'anse galvanique) , a eu 1 mort par ouverture du péritoine et péritonite. Terrillon compte 7 opérations guéries (galvano-cautère ou thermo-cautère). En y ajoutant 1 cas de ScnwARTZ,on obtient 60 amputations sous-vaginales du col avec 2 morts opératoires, soit 5,55 pour lOO.fSur cette série Verneuil compte 1 cas de guérison datant de 7 ans ; 1 de 5 ans, 1 de 5 ans ; 2 datant de 6 ans et de 5 ans ont présenté à cette époque tardive une récidive dans les ganglions pelviens. Polaillon a 1 cas de guérison depuis 7 ans, 1 depuis 5 ans. Marchand 1 depuis 7 ans, 1 depuis 5 ans : Schwartz 1 cas depuis 4 ans (M. Barraud. Hystérectomie vaginale totale ou partielle, Thèse de Paris 1889, p. 65 et 85).

Amputation

sous-vaginale

à propos du traitement des métrites (p. 222-225). Mais, comme je le dirai plus loin, il suffit que la lésion soit cancéreuse pour que, quelque minime que soit son étendue, je pratique l'hystérectomie totale1. Toutefois, la grande autorité démon illustre maître, le professeur Verneuil, ne me permet pas d'omettre l'indication détaillée, du manuel opératoire qu'il recommande en pareil cas pour l'amputation du museau de tanche par Fécraseur linéaire2. Il s'est préoccupé surtout, en le formulant, d'éviter tout glissement; il lui est arrivé en effet, en appliquant la chaîne sur le col entier, de couper trop peu ou trop : il a ouvert une fois le cul-de-sac de Douglas et la malade est morte.

Amputation sous vaginale du col. Procédé de Verneuil. I01 temps. Perforation du col. — La malade étant placée dans du coi.

Procédé

la position de la taille, on confie à un aide la valve d'un spéculum de vemeuii. de Sims qui déprime la fourchette. On abaisse le col avec des pinces de Museux. Sur l'index introduit dans le cul-de-sac postérieur on glisse un trocart et on le fait pénétrer perpendiculairement à Taxe du col dans le tissu utérin. On supprime la valve de Sims et on surveille avec l'index porté dans le cul-de-sac antérieur le point où va ressortir le trocart tandis que le col est abaissé; par l'aide. Dès que la canule du trocart fait dans le vagin une saillie d'un centimètre, on retire le poinçon ; on le remplace par une petite bougie uréthrale qui vient saillir dans le cul-de-sac antérieur qu'on saisit avec une pince et qu'on ramène à la vulve ; on retire alors la canule du trocart.

Après avoir attaché à l'une des extrémités de la bougie deux fils très forts et longs de 50 centimètres environ, on retire la bougie et on laisse en place, à travers le col, les deux fils dont les chefs sont amenés à la vulve. L'une des anses va servir à passer la première chaîne, l'autre à fixer et à attirer doucement l'utérus en bas. Les érignesou les crochets, désormais inutiles, sont enlevés. Si on n'avait pas de trocart courbe, on ferait aisément la perforation du col avec la longue et forte sonde cannelée, dite de Broca, dont on se sert pour la rectotomie linéaire. Après lui avoir donné une courbure convenable analogue à celle de l'aiguille de Cooper, on peut l'aiguiser grossièrement pour faciliter son passage à travers le col et garnir

1 Cette opinion dont j'ai été l'un des rares défenseurs dans la discussion qui a eu lieu à ce sujet à la Société de chirurgie (Bulletins, octobre 1888) compte aujourd'hui un nombre croissant de partisans. Voir : Landau. Zur Diagn. und Thérapie des Gcbarmullerkrebes. (Sammlung Idin. Vortrage, n°558.) — Dmitride Ott. Extirpation totale de V utérus par la voie vaginale. (Ann. de Gyn., oct. 1889, p. 267.)

2 Verneuil. Amputation du col de l'utérus avec l'écraseur linéaire. Remarques sur l'emploi de cet instrument. (Arch. gén. de méd., janvier, février, 1884.)

son pavillon de manière à constituer une sorte de manche solide. La pointe parvenue dans le cul-de-sac antérieur, on glisse dans la cannelure un stylet aiguillé flexible qui sert à conduire à travers le col les deux fils indiqués plus haut.

2e temps. Introduction des chaînes. — Ce temps ne présente aucune difficulté. Naturellement, on a soin de tourner vers le col le côté concave de la chaîne. Les seules précautions à prendre consistent, lorsqu'on serre l'anse métallique, à bien dépasser latéralement les limites du mal, quand l'ulcération se rapproche des culs-de-sac latéraux du vagin, et aussi à placer la chaîne aussi perpendiculairement que possible à l'axe du col. Pour cela il faut, avec l'anse de fil restée en place, faire attirer par un aide l'utérus un peu en bas et du côté opposé à la chaîne, puis porter soi-même en haut la tige rigide de l'écraseur et surtout soutenir l'anneau constricteur avec l'ongle de l'index gauche, jusqu'à ce qu'il ait tracé son sillon dans le tissu du col. Si on dispose de deux écraseurs courbes, on peut placer la seconde chaîne aussitôt après la première et en suivant les mêmes préceptes. On fait alors marcher les deux instruments à la fois, ce qui abrège la durée de l'opération. Si on n'a qu'un écraseur, on procède ainsi : avant que la première section soit terminée, on se sert de l'anse du fil restante pour pédiculiser en quelque sorte la seconde moitié du col. En conséquence, on lie solidement cette moitié, perpendiculairement à son axe. Quand la première section est finie, on attire légèrement l'utérus à l'aide des deux chefs de la ligature, on place la chaîne dans le sillon produit par cette ligature et on termine l'ablation.

3e temps. Section du col. — Elle doit se faire avec une grande lenteur si on veut réellement obtenir une diérèse exsangue. Dès qu'on a serré la chaîne de façon à sentir la résistance des tissus, on ralentit la manœuvre et on avance d'un cran simple toutes les 30 secondes. Quand un cri particulier annonce que le tissu étreint se rompt sous la pression, on augmente de 10 secondes l'intervalle entre chaque coup. Il importe essentiellement de conserver cette allure jusqu'au dernier cran, sous peine de voir le sang apparaître dans les deux ou trois dernières minutes de la section.

Pansement; soins consécutifs. — La section achevée, on examine avec grand soin la pièce anatomique pour voir si la section a porté sur un tissu malade ou l'a dépassé, et si le cul-de-sac péritonéal n'a point été intéressé. Si le péritoine a été respecté, on se contente de pousser doucement dans le vagin une injection phéniquée à 2 pour 100 jusqu'à ce que le liquide sorte incolore ou légèrement teinté seulement.

Si l'on constatait la blessure du péritoine, il serait prudent de

faire quelques points de suture, bien que dans certains cas la nature seule ait fait les frais de l'occlusion. Si l'examen de la coupe montrait la persistance de quelques points malades sur le moignon utérin dans un cas où l'on nourrissait l'espoir d'une extirpation complète, onpourrait, ajoute le professeur Verneuil, appliquer le spéculum de Lisfranc ou le spéculum plein en buis, et chercher à détruire les derniers vestiges du néoplasme avec la curette tranchante ou avec le thermo-cautère.

Le pansement est des plus simples. Verneuil fait placer au devant de la vulve une compresse de "gaze antiseptique, phéniquée ou iodoformée1.

Pour ma part, je crois, que l'hystérectomie totale est préférable à l'amputation du col, même dans le cas de cancer très circonscrit. Elle seule donne la certitude d'enlever alors tout le mal. De plus, la gravité de l'hystérectomie s'est tellement réduite, qu'elle ne diffère plus sensiblement de celle de l'amputation du col. Je reviendrai, du reste, sur ce point, plus en détails, dans le paragraphe suivant.

IL Cancer de la totalité du museau de tanche s'étendant jusqu'au niveau des culs-desac vaginaux exclusivement.

Si c'est à une opération partielle que

l'on s'adresse dans ces cas-là, l'amputation du museau de tanche ou sous-vaginale ne suffit déjà plus, car il faut de toute nécessité dépasser les limites du mal. C'est donc à une excision sus-vaginale, à un véritable évidement conoïde (analogue à celui que Huguier a depuis longtemps appliqué à une autre affection) que l'on a eu recours. Divers chirurgiens ont, indépendamment les uns des autres, pratiqué une opération à peu près identique sous des noms différents. Kœberlé2 fait « depuis près de vingt ans » un évidement conoïde au bistouri en se servant d'une sonde introduite dans le col comme d'un guide, puis « rôtit » avec le thermocautère les tissus qui se rétractent. Baker (de Boston)5 vante aussi « l'amputation

Fig. 201 — Amputation supra-vaginale du col. Figure montrant l'étendue de l'excision et la ligature de la branche inférieure de l'artère utérine.

Cancer

de la totalité

du museau de

tanche.

1 Pour les résultats obtenus par Verneuil voir p. 382, note 2.

2 Kœberlé. Traitement des cancers de la matrice -par Vhyslérotomie (Gazette hebd. de méd., 26 février 1886).

3 W. H. Baker (Americ. Journ. of Obstelr., 1882, p. 265, et 1886, p. 184).

pozzi. 25

élevée » (high amputation) du col suivie de cautérisation ignée. Ely van deWarker1 opère l'évidement, puis cautérise avec le chlorure de zinc. Mais c'est Schroder2 qui a donné le plus d'extension à ce procédé, qui en a le plus nettement posé les indications et qui en a le mieux décrit la technique sous le nom d'amputation supra-vaginale du col. D'après lui, il y aurait une différence fondamentale entre le cancroïde du museau de tanche et les autres formes de cancer; le cancroïde serait une affection locale, n'ayant que peu ou point de tendance à se propager vers le corps de l'utérus si on extirpe largement le col, en dépassant les limites du mal de 1 centimètre à 1 cent. 4/2. Cette

Fig. 202. — Amputation du col de l'utérus.

A. Amputation sous ou infra-vaginale du col. — oi. Orifice interne du col. — B. Amputation sus ou supra-vaginale du col, trajet de l'incision et de la suture consécutive. — oi. Orifice interne du col.

opération serait donc alors aussi efficace et moins dangereuse que l'hystérectomie, d'après Schroder et ses élèves. Voici comment il la décrit3 :

Amputation On abaisse le col malade au moyen de pinces de Museux, jusqu'à

élevée ou supra- i'eritrée de la vulve, puis on passe une anse de fil solide à travers et

vaginale du col. r L , . '

Procédé au-dessus de chaque cul-de-sac latéral (fig. Wl). Les anses servent à attirer les parties vers le bas; de plus, on peut par leur moyen comprimer l'artère utérine et ses branches; l'excision terminée, elles constituent des sutures solides au fond des culs-de-sac. On peut à la rigueur s'en passer.

Une incision jusque dans le tissu conjonctif sera faite alors au devant du bord de la lèvre antérieure, à 1 centimètre au moins des

de Schroder.

1 E. van de Warker (Americ. Joum. of Obstetr., 1884, p. 225).

2 Schroder [Zeitschr. f. Geb. und Gynàk., III, p. 419, et VI, p. 213).

3 Schroder. Malad. des org. gérât, de la femme, 6e édit., trad. franc., p. 314.

tissus malades ; on sépare très facilement la vessie de la paroi antérieure du col sur une assez grande étendue, en déchirant le tissu conjonctif lâche d'interposition. On relève alors les pinces de Museux de façon à étaler le cul-de-sac postérieur et on incise transversale ment la paroi postérieure du vagin, comme plus haut. On éprouve beaucoup plus de difficultés à séparer le péritoine de la paroi postérieure du vagin. Si, à cause de l'extension considérable de lanéoplasie, on était obligé de faire son incision très haut dans le cul-de-sac postérieur, il pourrait se faire qu'on ouvrit le péritoine, et, même lorsqu'on a su éviter ce danger, on est exposé à érailler en divers points la séreuse si délicate, en la séparant du tissu vaginal. Le péritoine est assez facile à reconnaître même avant d'avoir été entamé : il présente l'aspect d'une vessie bleuâtre et transparente. A-t-on ouvert la séreuse (ce qui est assez indifférent quand on opère antiseptiquement), on termine en fermant la déchirure ou l'incision au moyen d'une ou de plusieurs sutures et on coupe les bouts de fil très courts. Le vagin étant ainsi divisé en avant et en arrière, on prolonge les incisions de côté jusqu'à ce qu'elles se rencontrent. Le col dégagé par cette incision circulaire est alors détaché de ses con nexions conjonctives au moyen du doigt qui déchire les parties et les refoule de côté. Le col est plus difficile à dégager sur les côtés ; en ce point le tissu cellulaire est plus ferme et des artères volumineuses pénètrent dans l'utérus. On coupe les vaisseaux après les avoir liés, et une fois coupés, on y applique encore au besoin une seconde ligature. Dès qu'on juge que le col est assez dégagé, on incise la paroi antérieure, jusqu'à ce que le bistouri arrive dans le canal cervical. Alors des fils sont passés à travers le cul-de-sac antérieur et le long de la paroi postérieure de la vessie, traversent la paroi utérine antérieure et ressortent finalement par le canal cervical (fig. 202). On noue, et la surface de section de la paroi vaginale antérieure s'applique sur la surface de section de la muqueuse cervicale ; cette suture qui embrasse profondément les parties, ferme aussi la plaie du tissu conjonctif.

Si l'on a déjà divisé à ce moment la paroi postérieure de l'utérus, ces sutures empêchent le moignon de remonter. On place de même des sutures postérieures embrassant les parties profondes et unissant la paroi vaginale à la lèvre postérieure de l'utérus. On consolide la réunion en plaçant de nouvelles sutures latérales et l'on termine en fermant par des ligatures aussi profondes que possible toutes les surfaces cruentées.

Cette opération permet d'enlever sûrement et en grande partie les culs-de-sac vaginaux (Schrôder a un jour enlevé en même temps toute la moitié supérieure du canal vaginal), le col tout entier et même une petite portion du corps de la matrice.

Hofmeier à publié les résultats de la pratique de Schroder et de quelques-uns de ses assistants, au commencement de 1879 à la fin de 1884. C'est la série la plus importante que l'on connaisse. 105 extirpations partielles ont donné 10 morts (soit 9, 5 pour 100) et des résultats éloignés excellenls1. En Allemagne l'amputation supra-vaginale a été aussi pratiquée par Gusserow2, en Amérique par Baker et Reamy3, en Angleterre par Spencer- Wells4 et Wallace5 et en France par Kœberlé6, Marchand7, Buffet8, Tédenat9 etc.

En réunissant les séries de Hofmeier, Gusserow, Baker, Reamy, Sp. Well et Wallace, on obtient 221 amputations élevées du col avec 26 morts, soit une proportion de 11 5 0/0. En réunissant celles de Hofmeier et Baker, qui seules sont assez détaillées à ce point de vue, on a une survie de guérisons après deux ans, qui dépasse 50 pour 100! Je trouve, avec Barraud, que cette proportion est « vraiment trop belle » et qu'elle est en désaccord complet avec le pronostic général des cancers. C'est, me semble-t-il, la meilleure

1 Hofmeier (Berliner klin. Wochenschr., n° G et 7, 1886). Quant aux suites éloignées, voici le relevé de Hofmeier : 7 fois on n'a pu avoir de renseignements ; parmi les opérées datant d'un an, 43 avaient une récidive et 45 n'en avaient pas ; sur les 83 femmes opérées depuis plus de 2 ans, 8 étaient mortes, 7 perdues de vue, et parmi les autres on comptait 37 et 31 guérisons soit. 46 pour 100 de guérison. Des 49 femmes opérées depuis plus de trois ans 4 étaient mortes, 6 perdues de vue, 26 avaient eu une récidive et 23 étaient guéries : soit 47 pour 100 de guérison.

2 Gusserow (Die Neubildungen der Utérus, 1885, p. 233) a eu 8 morts sur 33 cas soit 9 pour 100.

3 W. H. Baker, de Boston (Americ. journal of Obsletrics, 1882, p. 265 etc., 1886, p. 484) fait une amputation supra-vaginale (high amputation) par un procédé analogue à celui de Schroder, et la fait suivre d'une forte cautérisation actuelle. Il rapporte 10 cas sans mort opératoire. La survie a été longue : 2 récidives seulement après quelques mois.

1 guérison pendant 2 ans, puis récidive; 1 pendant 4 ans ; 1 pendant 4 ans et 7 mois; 1 pendant 5 ans; 1 pendant 5 ans et 3 mois ; 2 pendant 6 ans, 1 pendant 8 ans, puis récidive. — Reamy (Amer, journ. ofObstetr., 1888, p. 1028) a rapporté 57 amputations élevées avec 2 décès opératoires. Il a constaté la récidive sur 29 malades dans une période variant de 1 à 14 ans. Les 26 autres, opérées depuis 1 à 15 ans, étaient demeurées guéries.

4 Spencer Wells (British medic. journal, déc. 88) fait suivre l'amputation élevée du col, au bistouri et aux ciseaux, de l'application du fer rouge. Il a eu 1 mort opératoire sur 6 cas.

5 Wallace (British med. journal, 15 sept. 1883) sur 10 cas a eu 2 morts, soit 20 pour 100.

6 Kœberlé (Gazette hebdomadaire de méd., 26 février 1886) préfère à l'hystérectomie totale l'excision élevée du col suivie de cautérisations énergiques.

7 Marchand (Bull, de la Soc. de chir., octobre 1888) a fait 6 fois l'opération susvaginale et a eu 1 mort (péritonite).

s Buffet (Gaz. des Hôpitaux 1886, cité par Barraud) 2 opérations, 2 succès immédiats.

9 Tédenat (cité par Barraud). 1 opération, 1 guérison. — En réunissant les opérations pratiquées par ces trois chirurgiens, qui représentent à peu de chose près le bilan de la chirurgie française sur ce point en 1888, nous trouvons 9 amputations sus-vaginales, 1 mort opératoire, soit 11,11 0/0 chiffre analogue à celui de la statistique étrangère; au point de vue de la survie, voici les résultats : 2 femmes perdues de vue 2 récidives précoces ;

2 mortes au bout de 11 et de 50 mois ; 2 sont guéries l'une depuis 3, l'autre depuis 4 ans (Barraud, loc. cit., p. 74).

démonstration des nombreuses erreurs de diagnostic que doivent receler ces séries extraordinaires, sur lesquelles on a basé le procès de l'hystérectomie précoce.

Malgré d'ardentes discussions en France et à l'étranger, les chirurgiens sont, en effet, loin d'être d'accord sur le choix à faire entre les amputations partielles et l'extirpation totale. 11 est probable que l'opinion de la plupart des adversaires de cette dernière serait considérablement modifiée le jour où il serait démontré que l'hystérectomie totale n'est pas sensiblement plus grave que l'hystérotomie partielle, quand elle s'applique aux mêmes cas. Or cette démonstration est presque faite aujourd'hui. Ce qui assombrissait les anciennes statistiques, c'était à la fois l'inexpérience de beaucoup d'opérateurs, l'intervention radicale pour des cas véritablement inopérables, enfin l'absence d'une technique parfaitement fixée. Depuis que ces causes d'insuccès ont disparu par l'expérience et les progrès de l'art, la mortalité est tombée en France au taux de 5,880/0 *. Elle n'a pas suivi une diminution moindre à l'étranger. Leopold2 de 1885 à 1889 a fait 80 hystérectomies vaginales pour cancer avec 4 morts seulement, soit 5 pour 100; les 52 derniers cas de la série ont été suivis de guérison. Dmitri de Ott, de St Pétersbourg3 a fait 50 opérations sans une seule mort. Ces exemples sont éloquents. Us prouvent qu'en s'attaquant au cancer à ses débuts, et opérant par l'hystérectomie totale les cas qui font l'objet des amputations partielles, on aura une mortalité qui ne dépassera pas celle des amputations du col. Je ne puis même m'empêcher de penser, pour ma part, que l'hémostase et l'antisepsie sont beaucoup plus faciles dans l'hystérectomie totale que dans l'amputation supra-vaginale ; et, de fait, les dernières amputations de ce genre n'ont pas donné en France et à l'étranger moins de 11 pour 100 de mort. Le grand argument des adversaires de l'hystérectomie précoce me paraît donc bien près d'être ruiné, et la valeur des raisons qui militent en faveur d'une interventiou radicale en est, par suite, considérablement accrue.

La principale de ces raisons est, à mes yeux, l'impossibilité, dans la plupart des cas, d'affirmer que le mal est circonscrit au col, et n'a pas poussé, en suivant la muqueuse, un prolongement ascendant

1 Barraud {loc. cit. p. 48) a obtenu ce chiffre de 5,88 0/0 de mortalité avec une petite série de 34 cas représentant les opérations faites par Péan, Bouilly, Terrier et Bichelot, dans l'année 1888.

2 Munchheyer. Congrès des gyn. ail. Fribourg, 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 31). Sur un chiffre total de 100 hystérectomies vaginales pour diverses affections de 1885 à 1889 Leopold a eu une mortalité de 5,4 0/0 seulement.

5 Dmitri de Ott, de St-Pétersbourg. Extirpation de l'utérus par la voie vaginale, etc. [Annales de gyn. oct. et nov.

vers le corps. L'examen par le toucher et le spéculum sont tout à fait infidèles à ce sujet, et exposent à de cruels mécomptes. J'ai vu récemment un exemple de cette particularité anatomique, qui échappe à l'examen clinique : j'ai pratiqué l'hystérectomie totale pour un épithélioma qui paraissait exactement limité à la partie inférieure du museau de tanche, pour lequel par conséquent l'amputation supra et même infra-vaginale du col eût pu paraître légitime. Or sur la pièce extirpée il était facile de voir une sorte de coulée néoplasique allant jusqu'au fond de l'utérus le long de la muqueuse. Des pièces analogues ont été décrites1.

Un second mode, plus rare, d'extension larvée du cancer, qu'on ne saurait diagnostiquer sur le vivant et qu'on reconnaît seulement sur la pièce, est la formation dans le corps de noyaux mélastatiques, isolés avec un petit cancer du col. Des faits de ce genre ont été cités par Ruge, Binswanger, Duvelius, Terrier, Strotz, Abel2 et, quoique rares, ne sont pas négligeables. Je ne mentionnerai que pour mémoire les observations d'Abel et Landau sur les altérations graves de la muqueuse du corps dans les lésions épithéliales du col. Et cependant, alors même que la nature sarcomateuse de ces lésions ne serait pas démontrée, il n'en est pas moins certain qu'elles existent et constituent un point faible, un locus minoris resistentise qui doit favoriser la récidive.

cancer étendu m. Cancer du col avec envahissement du corps, sans

au corps. ,, ., , ,

Hystérectomie propagation aux tissus voisins. Four ces cas-la, il n y a plus guère de discussion aujourd'hui et la grande majorité des gynécologistes s'accorde à pratiquer l'extirpation totale ou hystérectomie par le vagin.

Cette opération, qu'on peut nommer d'un seul mot colpohystérectomie, est de date relativement ancienne3 et a joui d'une vogue éphémère il y a un demi-siècle. Mais elle n'a été tirée de l'oubli, où des insuccès formidables l'avaient fait tomber, que tout récemment, par Czerny, après que les dangers de l'extirpation totale par la voie abdominale (méthode de Freund 1878), qui avait ouvert la voie, eussent fait chercher une autre méthode. C'est ensuite Démons, de Bordeaux

1 Christian Fenger (Americ. Journ. of obstetric, janvier 1889, p. 90.)

2 Ruge [Centr. f. Gyn., 1885, p. 376). — Fritsoh. (Archiv. f. Gyn., 1887. Bd II. Heft 3, p. 362. — Terrier {Revue de chirurgie, mai 1888) — Strotz. Eine Modification des Uterusexstirp. per Vagin. (Cenlr. f. Gyn. 1888, n° 50). — Abel. [Derliner kl. Wochensch. 1889, n' 30).

5 Voir pour l'historique : Rochard. Histoire de la chirurgie franc, au XIXe siècle, p. 265-267. — Ch. Gustave Hesse. Mémoire pour servir à l'histoire de l'extirpation de l'utérus [Revue médicale, 1827, 2e volume, p. 67). — Velpéau. Nouveaux éléments de méd. opératoire, Paris, 1839, t. IV, p. 426. — Gomet. L'hystérectomie vaginale en France. Thèse de Paris, 1886.

■\aginale.

et J. Bœckel, de Strasbourg, qui ont fait de nouveau connaître l'opération en France1.

Colpohy stéréotomie ou hystérectomie vaginale. — Tecimiqu, Avant d'opérer, on s'est assuré par l'examen approfondi de la malade que l'utérus est mobile et que les ligaments larges sont souples. Pour cela, la palpation bimanuelle, le toucher rectal.

ratoire.

Fig. 203. — Divers modèles de pinces à préhension du col de l'utérus dans l'hystérectomie.

A. E. Pince érigne. — B. D. Pinces à plateaux carrés et à mors interne. — C. Pince à érignes mousses de Collin. — F. Pince à érigne glissante de Collin.

l'abaissement de l'utérus saisi avec une pince fixatrice, sont indispensables. Parfois, dans les cas douteux, pour vaincre la contraction musculaire réflexe, assouplir l'abdomen ou triompher de la pusilla-

1 Parmi les prédécesseurs des chirurgiens contemporains, il est juste de citer Sauter de Constance, qui fit la première extirpation vaginale d'utérus cancéreux non prolabé en 1822, et eut un succès opératoire, et Récamier qui en 1829, réussit dans sa première opération. Les revers se multiplièrent ensuite et firent abandonner l'opération, qui ne pouvait renaître que dans l'ère de la chirurgie antiseptique.

Consulter sur les débuts de cette renaissance : Freund. Zur Totalexstirpation des Utérus (Zeitschr. f.Geb. und Gynàk., VI, 2). — Czerny. Ueber Ausrottung des Gebârmulterkrebs {Wiener med. Wochensch., 1879, n03 45, 49). — Démons. (Archives gêner, de méd., 1883, t. II, p. 257.) — Jules Bœckel. (Bull, de la Soc. de chirurgie, juin 1884.'

nimité extrême d'un sujet nerveux, il est bon de faire cet examen préalable sous le chloroforme.

Une autre précaution préliminaire consiste dans la désinfection aussi complète que possible du vagin quelques jours avant l'opération. Si le col était recouvert de végétations friables donnant lieu à