AU

Fig. 204. — Rapports des uretères et des artères utérines avec le col de l'utérus. U. Utérus. — Ur. Uretère. — A. U. Artère utérine. — C. Col de l'utérus mis à nu par une incision transversale du cul- de-sac antérieur du vagin. — V. Vessie coupée au niveau de l'entrée des uretères dans ses parois. — Va. Vagin; deux i'aiseeauxde tissu fibreux l'unissent au col de l'utérus latéralement. On distingue sur celui-ci la portion non recouverte de péritoine qui adhérait à la vessie avant la dissection.

une désagrégation fétide, il faudrait, une semaine avant d'opérer, faire un raclage superficiel (suivi au besoin d'attouchements hémostatiques à la solution au dixième de chlorure de zinc ou même au fer rouge) afin de nettoyer le champ opératoire et d'empêcher son infection. 11 n'est pas nécessaire d'endormir les malades pour cette manœuvre qui est peu douloureuse. De larges irrigations au sublimé à 1/5000 deux fois par jour, avec application dans l'intervalle de tampons iodoformés, compléteront cette préparation.

La malade aura été purgée la veille; trois heures avant l'opération, elle aura pris un grand lavement simple, et immédiatement auparavant un aide ne devant pas prendre une part directe à l'hystérec-

tomie se sera assuré par le toucher rectal que cet intestin est entièrement vide : s'il en est autrement, l'aide donnera immédiatement des lavements d'eau tiède qui, aidés du doigt, feront sortir toutes les matières ; on achèvera le nettoyage par une irrigation rectale à la solution boriquée (50 grammes par litre). La vessie sera vidée au moment de l'opération par un des aides.

La malade endormie est alors mise dans la position dorso-sacrée, et un aide placé de chaque côté maintient la cuisse fléchie sous un de ses bras tandis que l'autre demeure entièrement libre pour prêter assistance. La fourchette est déprimée avec une valve, les par-

Fig. 205. — Vaisseaux de l'utérus ; artères utérine et utéro-ovarienne.

ties latérales éloignées avec des écarteurs. Le col est saisi avec des pinces de Museux ou d'autres pinces à préhension (fig. 205) et l'irrigation continue est commencée doucement sur le champ opératoire (fig. H, p. 19).

1er temps; ouverture du cul-de-sac de Douglas et suture vagino-péritonéale. — Le chirurgien fait alors porterie col très lortement en avant de manière à tendre le cul-de-sac postérieur, qu'hl incise dans toute sa largeur jusqu'au péritoine.

L'index de la main gauche est insinué dans cette boutonnière, et avec une aiguille très fortement courbée, on place une série de plans de suture tout le long de la tranche vaginale en comprenant toute l'épaisseur des tissus jusqu'au péritoine inclusivement. En procédant

ainsi, à l'exemple de Martin1, on obtient une hémostase parfaite du côté des vaisseaux vaginaux qui sont souvent une cause de suintement inquiétant par sa continuité : de plus, on ferme les interstices cellulaires et on empêche les décollements de se produire dans les manœuvres ultérieures (fig. 206).

11 peut arriver que l'insertion du vagin se fasse en arrière sur le col dans une très grande hauteur, ou que le cul-de-sac de Douglas soit en partie comblé par des adhérences. On doit alors poursuivre

Fig. 206. — Hystérectomie vaginale.

1° temps. Ouverture du cul-de-sac postérieur et suture du vagin, d'après Martin.

assez longtemps la dissection et il peut être utile de mettre deux plans superposés de suture.

2e temps. Suture hémostatique du plancher pelvien. — On change d'aiguilles, pour en prendre une plus longue, plus forte et moins surbaissée. Des aiguilles de Deschamps pointues sont ce qui convient le mieux pour ce temps spécial. Avec elles on place de chaque côté de la boutonnière deux grands points de suture prenant en masse la partie postérieure des culs-de-sac latéraux du vagin et allant profondément saisir à la base des ligaments larges les branches inférieures de l'ar-

1 Acg. Martin, Path. und Therap. der Frauenk., p. 368.

tère utérine, sinon le tronc de ce vaisseau. Pour cette manœuvre, il faut placer son index dans la boutonnière et déprimer fortement en avant la base du ligament large, que l'on porte pour ainsi dire audevant du point de suture (fig. 207).

L'aiguille entre à 2 centimètres de distance de l'angle de la plaie, et (s'il ne s'agit pas d'une aiguille de Deschamps) dès que l'index sent sa pointe on va à sa recherche avec le porte-aiguille; on l'attire et on la fait ressortir à un centimètre de son point d'entrée,

Fig. 207. — Hysîérectomie vaginale.

2° temps. Suture du plancher pelvien, d'après Martin.

de manière à étreindre à peu près un centimètre du cul-de-sac vaginal. On doit se servir de soie très forte pour cette ligature et serrer beaucoup. On passe ensuite un à deux autres points de suture de chaque côté, en avant du premier et plus près du col; de cette façon, tous les vaisseaux se trouvent oblitérés du côté du vagin avant qu'on ait terminé les premiers temps opératoires. On n'a pas à redouter l'uretère, qui est situé plus en avant, et qui, du reste, est très remonté, grâce à la forte traction exercée sur le col utérin par l'abaissement.

3e temps. Circoncision complète du vagin ; décollement de la vessie. — Le col de l'utérus est porté en arrière, de façon à tendre le cul-de-sac antérieur. L'incision est complétée autour du vagin; il faut avoir

grand soin, en avant, de se tenir aussi près du col qu'il est possible, tout en s'éloignant suffisamment des tissus malades ; on s'exposerait sans cela à blesser l'uretère; le tranchant du bistouri doit, pour la même raison, être toujours dirigé vers le col, plus ou moins obliquement. Dès que l'incision du vagin est terminée, on abandonne le bistouri, et c'est avec le doigt qu'on procède au décollement de la vessie; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on peut employer les ciseaux, Il faut se souvenir que l'étendue et la force de ces connexions sont assez variables selon les sujets. Au bout d'un court trajet, le doigt sent un manque de résistance qui indique qu'on est arrivé à la limite des attaches de la vessie ; on peut parfois apercevoir le cul-de-sac péritonéal et le reconnaître à son aspect bleuâtre. Beaucoup de chirurgiens l'incisent à ce moment ; je préfère le respecter, pour que l'utérus, quand on le fera basculer, ne vienne pas porter dans le péritoine la surface ulcérée du col. On ne doit pas aller plus loin avant d'avoir arrêté par des points de suture placés sur la tranche des tissus l'hémorrhagie, très médiocre, qui peut alors se produire.

4e temps. Renversement en arrière de l'utérus; ligature des ligaments larges. — Le col de l'utérus est bien dégagé jusqu'à sa limite supérieure. On l'attire alors en avant, on déprime la partie postérieure de la plaie avec une valve ou un écarteur, et à l'aide d'une pince de Museux courbe, on saisit en arrière le fond de l'utérus, qu'on fait basculer dans la plaie; la pince qui tenait le col est auparavant enlevée.

On éprouve parfois des difficultés à faire basculer l'utérus : cela tient le plus souvent à ce qu'on n'a pas entièrement libéré le col, et il faut compléter aussitôt ce temps préliminaire que les ligatures du plancher pelvien auront rendu exsangue1.

Quand l'utérus a été inversé, la partie supérieure des ligaments larges, pourvue de ses ailerons, se trouve en bas, et la base de ces ligaments en haut. On en fera la ligature en trois paquets, sans qu'il soit besoin alors d'entre-croiser les fils pour une suture en chaîne. On fait d'abord cette suture et cette section à gauche. Avant de détacher entièrement l'utérus, on place un point de suture réunissant le dernier paquet de ligament large lié à la commissure de la plaie vaginale. On procède ensuite de même du côté droit, et l'on termine

1 On a inventé divers instruments pour faciliter le renversement de l'utérus : Martin a employé une sorte de grosse sonde introduite dans sa cavité; Quénu, un crochet à doubles branches cachées et à développement. Je crois que ces instruments ne sont pas exempts d'inconvénients, ni même de dangers. Si l'utérus ne peut basculer facilement malgré la libération du col, par suite de la présence d'un corps libreux, d'une adhérence ou pour tout autre cause, mieux vaut l'attirer directement en bas et lier les ligaments larges in situ. Mùller a proposé dans ces cas difficiles de sectionner par le milieu l'utérus et de procéder successivement à l'extraction de chaque moitié.

en sectionnant les derniers liens qui retiennent l'utérus, en particulier le cul-de-sac antérieur du péritoine qui a été ménagé, si on l'a pu, comme barrière contre l'infection portée par le col renversé. On fait alors une toilette exacte de la plaie avec de petits tampons antiseptiques de coton.

5e temps. Drainage et pansement. — Un point de suture placé à chaque commissure de la plaie vaginale la rétrécit suffisamment sans la fermer. Avant de serrer les fils, je place avec des pinces dans le cul-de-sac de Douglas, en guise de drain, une lanière de gaze iodoformée doublée à son extrémité supérieure et dont les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin et rendus recon naissables en y nouant un fil. D'autres bandelettes, très modérément tassées, complètent le pansement. On renouvelle ces dernières au bout d'un temps qui est variable selon l'abondance du suintement séro-sanguinolent, laissant en place la lanière enfoncée dans le culde-sac de Douglas où, par sa capillarité, elle fait l'office de drain. Ce n'est qu'au bout de 6 ou 8 jours que cette dernière est enlevée.

Je préfère beaucoup ce mode de drainage au tube de caoutchouc en croix qu'emploie Martin, au tube en verre de beaucoup d'auteurs anglais, au double tube accolé en canon de fusil de certains chirurgiens français1. Quanta l'occlusion complète delà plaie telle que la préconisait Mikulicz au congrès chirurgical de Berlin eu 1881, elle n'a aujourd'hui, avec raison, que peu de partisans. Toutefois Hegar et Kaltenbach adoptent encore ce procédé2.

Faut-il respecter les annexes ou les enlever? Si les ovaires et les trompes font prolapsus dans la plaie, ce dernier parti s'impose ; si l'on doit aller à leur recherche, on peut, je crois, poser des indications différentes, selon que la femme est réglée ou a dépassé la ménopause; dans le premier cas, il faut s'efforcer de supprimer des organes dont les fonctions pourraient continuer au moins durant quelque temps (car l'ablation de l'utérus n'amène pas toujours leur atrophie) et donner lieu à des accidents, ainsi que cela a été observé5. On ira donc rapidement à la recherche des annexes, dont l'ablation sera généralement facile. Si elle présentait de grandes difficultés par suite d'adhérences, etc., on ne s'attarderait pas dans cette manœuvre complémentaire, car mieux vaudrait braver quelques accidents ultérieurs, ordinairement légers, que de compliquer l'opération. Brennecke est arrivé à la conclusion que cette ablation des annexes est

1 Krukenberg a publié un cas de mort au 7e jour, par torsion d'une anse intestinale autour d'un drain pénétrant dans la cavité péritonéale (Nicderrheinische Gesellsch. in Bonn. — Centr. f. Gynàk., n° 37, 1887.)

2 Hegar et Kaltenbach. Die oper. Gynàk., 5e édit., 1886, p. 446.

3 Dans une observation de W. Duncan, où l'on n'avait pas enlevé les ovaires, il y eut

Soins consécutifs.

peu importante, vu leur atrophie ultérieure. Cette dernière affirmation est contestable; les expériences de Grammatikati et les observations de Glaevecke1 semblent indiquer que la ponte continue, mais qu'elle est tolérée par le péritoine.

Le traitement ultérieur est très simple. Si les tampons iodoformés ne sont pas trop souillés de sang, on les laisse en place quatre jours. On les renouvelle ensuite, et au bout de la première semaine on enlève à la fois ces tampons et la bandelette faisant office de drain; il y a déjà longtemps que des fausses membranes ont obstrué la plaie péritonéale. Il n'en est est pas moins nécessaire d'être très prudent dans les irrigations vaginales, de les faire au bout de 8 jours seulement, sous très faible pression (sublimé à 1/5000) et en maintenant la fourchette déprimée. On pourra permettre à la malade de se lever au bout de trois semaines, et on ira alors à la recherche des points de suture de soie au fond du vagin. 11 faudra généralement deux ou trois séances, à quelques jours d'intervalle, pour les retirer entièrement; il y aurait inconvénient à les laisser, parce que leur élimination (qui finirait par se faire spontanément) provoquerait de l'irritation et de la leucorrhée.

Pendant les premières vingt-quatre heures, la malade est tenue à la diète et prend seulement un peu de glace contre les vomissements chloroformiques. Je donne un lavement laxatif dès le troisième jour.

La guérison peut se faire sans aucune élévation de température.

Modifications

diverses

de la technique

opératoire.

J'ai décrit le manuel opératoire que j'ai adopté et que je recommande; c'est à peu de chose près celui de A. Martin. J'indiquerai maintenant, sous forme d'appendice, les principales modifications de la technique opératoire auxquelles le nom de leurs auteurs donne quelque autorité.

1er 2e et 3e temps. — Fritsch* commence par une sorte de dissection des culs-de-sac latéraux, et va à la recherche des artères utérines, qu'il lie après les avoir incisées. Il procède ensuite à la dissection de la vessie et termine par l'incision du cul-de-sac de Douglas.

Olshausen3 diffère le plus longtemps possible l'ouverture de ce culde-sac, de crainte d'infecter la cavité péritonéale.

trois attaques douloureuses très vives, correspondant exactement aux époques menstruelles, signe indubitable d'une ovulation avec péritonite circonscrite ; vu la cessation d'accidents ultérieurs, l'auteur pense qu'il s'est produit une cirrhose de l'ovaire. — Mêmes accidents chez une opérée de sir W. Mac-Cormac d'après W. Dukcan [Transactions of the obstetric. Society London, vol. XXYII, p. 29). — Schrôder a aussi observé dans quelques cas rares des douleurs au moment des époques menstruelles.

1 Grammatikati [Centr. f. Gyn. 1889, n° 7). —Glaevecke [Arch. f. Gyn. Bd. XXXV, Heft 1).

2 Fbitsch [Cenlr. f. Gyn, 1883, n° 37).

5 Olshausen. Klin. Beitrâge zur Gynàk. und Geburtsh., 1885.

Schatz1 réserve pour la fin le décollement de la vessie.

Sanger et divers auteurs ont conseillé de diviser les culs-de-sac vaginaux au thermo-cautère (cela rend la dissection difficile et sans utilité réelle.

Pour empêcher l'hémorrhagie qui se fait par la surface ulcérée du col, Fritsch place une ligature élastique à la base du col après l'avoir disséquée.

Mùller fait comprimer l'aorte abdominale durant l'opération.

On a conseillé, dans les cas d'étroitesse exagérée du vagin ou de la vulve (hymen, atrophie sénile, brides circulaires, etc.), de faire des débridements portant sur le périnée et jusque sur le vagin qui seront ensuite suturés : j'en ai retiré, dans un cas, les plus grands avantages.

Pour saisir le col, qui se déchire si facilement, on a inventé plusieurs modèles de pinces. Brennecke2 a imaginé un instrument ingénieux qui s'introduit désarmé assez haut dans le col, et dont on fait sait saillir ensuite des crochets qui s'implantent dans le tissu sain, de façon à ce qu'ils ne risquent pas de le déchirer. Des pinces de Museux à affrontement exact et des pinces tire-balles me paraissent suffire, à condition de les porter très rapidement au-dessus du point de circoncision du vagin.

Mùller3, après l'application sur les ligaments larges de ligatures provisoires en masse, divise l'utérus en deux pour l'extraire plus facilement. D'autres auteurs le morcellent. Ces procédés exposent à l'infection de la plaie.

4e temps. Le renversement de l'utérus n'est pas employé par Billroth, Leopold, Olshausen, etc., qui se contentent d'opérer une forte traction sur l'organe et le détachent peu à peu. Ils reprochent au renversement d'infecter la plaie. Mais ce danger est presque supprimé si l'on a gratté et désinfecté le col quelques jours auparavant, et si on conserve le cul-de-sac antérieur du péritoine comme une barrière au-dessus du col renversé jusqu'à la fin de l'opération.

Czerny, Fritsch, Démons, renversent l'utérus en avant, manœuvre que facilite la fréquence de l'antéflexion, et cette circonstance qu'on n'a pas à vaincre la résistance des ligaments ronds.

Martin et Schroder renversent l'utérus en arrière. J'ai dit que Martin, dans les cas difficiles, introduit pour cela dans la cavité une

1 Schatz (Arch. /'. Gynàk., XXI, Heft 5).

2 Brennecke. Zur Technik der vaginalen Utcrusextirpation (Centr. f. Gynâk., 1885, p, 763).

5 P. Mùller. JJeber die Exstirpatio uteri vaginalis [Deutsche med. Wochensch., 1881 rr 10 et 14 . — Centralbl. f. Gxjnâk., 1882, n° 8.)

sorte de mandrin, et que Quénu a proposé un crochet à développement. Pour l'hémostase des ligaments larges, Olshausen emploie la ligature élastique ; il fait une boutonnière au péritoine, entre l'utérus et la vessie, avec un bistouri boutonné de Cooper, et passe le lien élastique en se servant d'une aiguille de Deschamps. Hegar et Kaltenbach1 recommandent aussi la ligature élastique en masse des ligaments larges, mais à titre provisoire, et ils assurent l'hémostase

Fig. 208. — Pinces coudées sur le côté pour la forcipressure des ligaments larges dans l'hystérectomie vaginale (Péan et Richelot).

Forcipressure

des ligaments

larges.

Fig. 209. — Pinces cintrées, pour les ligaments larges, dans l'hystérectomie vaginale (Doyen).

par des ligatures partielles à la soie dès que l'utérus a été détaché : c'est une complication inutile.

Démons fait ses ligatures au catgut ce qui me paraît insuffisant, vu la difficulté qu'on a à faire avec le catgut des ligatures serrées.

Le Dentu a proposé une aiguille porte-fil spéciale pour faciliter la ligature du premier ligament large.

La ligature des ligaments larges avec des fils métalliques avait été proposée théoriquement par Coudereau. Schrôder et Olshausen se sont quelque temps arrêtés à cette idée, qui a vite été abandonnée.

Ch.-E. Jennings2 fait une ligature en masse provisoire du ligament large avec une anse de soie phéniquée serrée à l'aide d'un plomb perforé qu'on écrase; il place ensuite soit des ligatures, soit des

1 Hegar et Kaltenbach. Operative Gynâk., 5e édit, p. 445.

2 Ch. E. Jensings. On Excision on the entire utérus for cancer, lectures delivered at the cancer hospital on March 5th and 12'h 1886 (Lancet, n°s 15 et 16, 1886).

kOl

pinces à demeure. Péan fait le pincement des ligaments larges pour peu que la ligature des vaisseaux soit laborieuse. Richelot a généralisé l'emploi des pinces à demeure à tous les cas indistinctement1.

Fi». 210. — Hystérectomie vaginale. Pincement et section de la base du ligament large (Péan)

Des modèles divers de pinces ont été proposés : pinces longues de Sp. Wells, pinces courbées sur le champ de Péan-Richelot (fig. 208), pinces démontables de Doléris, pinces de Doyen (fig. 209), cintrées

1 L'idée première d'appliquer d'une façon constante et comme procédé de choix de longues pinces et de les laisser à demeure sur les ligaments larges, durant deux ou trois jours, appartient, au moins pour sa publication, à Spencer Wells (Ovarian and utérine tumour London, 1882, p. 526), qui l'a exposée catégoriquement dès 1882. Son élève, Chas. E. Jennings, se trouvant aux prises avec des difficultés opératoires, se souvint simplement des règles du maître, qu'avait récemment encore discutées A. Duncan (janvier 1885) devant la Société obstétricale de [Londres, et (le 30 octobre 1885) il appliqua les longues pinces de Sp. Wells, et les laissa à demeure: guérison; (l'observation fut publiée en mars 1886). — En novembre |1885, Richelot (Bull, de la Soc. de chir., nov. 1885) renouvelait devant la Société de chirurgie de Paris la proposition théorique de Spencer Wells, et, le 28 avril 1886, il mettait son projet à exécution (Communication de l'Acad. de méd., 13 juillet 1886, Union médicale, juillet 1886) et le décrivait comme un procédé de choix applicable à tous les cas. Péan, qui a revendiqué la priorité de cette pratique, et qui très vraisemblablement est le premier à l'avoir mise en usage, vu la grande extension qu'il a donnée depuis longtemps au ^pincement des vaisseaux, ne l'a publiée qu'en 1886, dans la thèse de Gomet (De V hystérectomie vaginale en France, thèse de Paris, 1886). Buffet, d'Elbeuf (Gazette des hôp., 1886, n° 116) a rapporté une observation datant du 19 juin 1885, où Péan avait employé la forcipressure de nécessité dans une hystérectomie pour un myxo-sarcome. Ce qui constitue l'originalité du procédé de Piichelot, c'est essentiellement l'emploi systématique des pinces de préférence à la ligature, alors même que celle-ci est facile.

pozzt. 26

de façon à agir par leur extrémité, pinces-clamps de Polk, etc.1. Un grand nombre de chirurgiens, principalement en France, ont adopté ce procédé opératoire, qui me paraît avoir plusieurs inconvénients, dont les principaux sont : l'absence de sécurité au point de vue hé-

JR8HI ; l

Fig. 211. — Hystérectomie vaginale. Pincement du bord supérieur du ligament large après bascule de l'utérus (Péan).

mostatique, la blessure possible de la vessie, de l'uretère, de l'intestin, enfin l'obstacle apporté à une bonne antisepsie2.

5e temps. — Dans le but d'éviter la récidive en enlevant largement les tissus où elle pourrait se produire on a proposé de terminer l'hystérectomie par la résection d'une partie voisine du vagin ou même des ligaments larges. Richelot3 conseille la première, môme quand la paroi vaginale parait saine, et comme temps complémentaire devenu très facile à la fin de l'opération. Pawlik4, encore plus audacieux, extirpe le paramelrium après avoir préalablement placé

Sur la question de priorité soulevée entre Péan et Richelot relativement au pincement des ligaments larges, voir : Péan (Comptes rendus du Congrès français de chirurgie, 1886, p. 588). — Richelot. (Nouvelleslarchives d'obst. et de gyn., 25 oct. 1889, p. 449.

1 R. de Madec. Traitement chirurgical du cancer de Vulèrus, thèse de Paris, 1887. — Doléris. Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1887, p. 11, — Doyen. Nouv. pinces pour les ligaments larges [Bull. Soc. de chir., mars 1887). — Polk. Transact. of the Obst. Soc. New-York (Americ. Joum. of Obstetrics, mars 1888, p. 502).

2 Pour la critique de ce procédé voir : Démons. (Congrès français de chirurgie Comptes rendus. 5e session, 1888.) — S. Pozzi, (ibidem), et: Indicat. et tech. de l'hyst vag.pour cancer (Annales de gynéc, août 1888, p. 81).

5 Richelot (Bullet. Soc. de chir., 29 déc. 1886, p. 946 et 952). C. Pawlik (Centr. f. Gyn., 1890, n" 1, p. 22).

des sondes dans les uretères pour permettre de les reconnaître et de les éviter ; il a opéré trois fois de cette manière, mais les résultats éloignés ne sont pas publiés. Il est douteux que ces modifications soient utiles et il est certain qu'elles sont plus ou moins dangereuses.

La question du drainage n'est pas définitivement résolue. En France, la plupart des opérateurs laissent la plaie ouverte et y introduisent un à deux tubes de caoutchouc. En Angleterre, on se sert beaucoup de tubes de verre. Martin emploie un tube de caoutchouc en croix, qui a l'avantage de se maintenir facilement en place; il le retire au troisième ou quatrième jour. Mais en Allemagne il semble y avoir une tendance à faire la suture de la plaie vaginale. Kaltenbach, Mikulicz, Tauffer, v. Teuffel, Schede, etc., se prononcent dans ce sens. Toutefois Czerny et Fritsch repoussent la suture. Je crois plus prudent avec, Démons, Terrier, Bouilly et la presque totalité des chirurgiens français, de ne pas la faire complètement et de se borner à rétrécir la plaie; l'écoulement de sérosité sanguinolente, très fréquent dans les premières heures, montre que c'est une précaution utile, car malgré toutes les précautions prises, le champ opératoire peut être infecté par le contact des matières cancéreuses.

La décortication sous-péritonéale de l'utérus, qui constituait la vieille méthode de Langenbeck (il opéra ainsi, en 1813, un utérus en prolapsus) a été reprise par quelques auteurs, Lane1, Frank"2, entre autres. Elle complique inutilement la technique.

Accidents opératoires. — J'ai déjà parlé de l'hémorrhagie et des moyens de l'éviter.

L'uretère a été parfois blessé par le bistouri ou par une ligature ou les mors d'une pince; c'est un des gros dangers de la forcipressure. Il est arrivé avec les pinces à divers opérateurs distingués3, ce qui prouve bien que la méthode doit être ici plus incriminée que le chirurgien. Quand cet accident n'est pas mortel il en résulte une fistule uretérale.

Pour éviter de blesser ou de lier l'uretère, il faut se tenir très près du col, antérieurement, comme je l'ai indiqué. On doit aussi ne procéder au renversement de l'utérus qu'après avoir dégagé le col jusqu'à sa limite supérieure : enfin, il vaut mieux s'abstenir de placer profondément de longues pinces sur le ligament large4.

1 Lane. (San Francisco Pacific med. and surg. Joum., avril 1880.)

- Fbank. Ueber extraperitoneale Uterusextirpalion (Archiv f. Gynàk., Bd XXX, p. 1),

3 Jules Dœckel. (Bull, de la Soc. de chirurgie, juin 1884.) — Richelot in de Madec (loc. cit.), p. 80. — Lannelongue (de Bordeaux), cité par Démons. Congres français de chirurgie, 3e année 1888.

4 Quelques auteurs, parmi lesquels J. Bœckel, ont, pour porter remède à la fistule uretérale consécutive à l'hystérectomie, pratiqué la néphrectomie ; on peut aussi, comme le préfère Kaltenbach, établir alors une large communication du vagin et de la vessie, puis fermer inférieurement le vagin par l'opération dite du kolpokleisis.

Accidents opératoires.

La vessie a été ouverte par le bistouri et môme crevée par les doigts dans le décollement. Cet accident est presque inévitable si l'on opère des cancers à propagation antérieure (ce qui doit contre-indiquer l'opération). Il ne faut jamais oublier de sonder la malade sur la table d'opération pour vider le réservoir urinaire et le rendre moins accessible.

Quand la vessie sera sectionnée ou déchirée, on en fera immédiatement la suture : on a vu ces lésions se réparer alors sans fistule, et si celle-ci se produisait, elle serait guérie facilement plus tard. On maintiendrait en tout cas une sonde molle à demeure pendant quelques jours.

Le rectum ne peut être ouvert que par une véritable faute de l'opérateur, à moins d'envahissement par le mal, auquel cas l'opération radicale serait plus nuisible qu'utile. On a observé sa blessure par des pinces à demeure1 soit que les mors l'aient saisi, soit qu'elles aient produit une eschare par simple compression de voisinage.

Gravité de rhys- Gravité . — La mortalité a considérablement baissé depuis ces der-

téi'6ctomiG

vaginale pour nières années. En 1884, Fr. Brunner2, réunissant dans sa dissertation cancer du coi. inaugura]e jes cas publiés jusque-là, trouvait jusqu'à 1877, 33 cas avec 82 pour 100 de mortalité, et depuis 1877 jusqu'à février 1884 146 cas avec 32,9 pour 100 de mortalité. Munde3, sur 255 cas réunis dans les deux mondes depuis 1879 (époque où Czerny fit connaître son procédé opératoire) jusqu'à 1884, a trouvé 72 morts, soit 28 pour 1 00. W. A. Duncan\ sur 276 opérations recueillies jusqu'au commencement de 1885, a trouvé 28,6 pour 100. Hache5, qui a mis à profit les importants tableaux de Sara Post6 et y a fait quelques additions allant jusqu'au commencement de 1887, donne à cette époque comme mortalité 24,47 pour 100.

Ces documents n'ont déjà plus qu'une valeur historique. Actuellement, pour apprécier la mortalité de la colpolrystérectomie pour cancer, il faut éliminer les chiffres anciens et s'en tenir à ceux de toutes ces dernières années, où la technique a été perfectionnée et où les opérateurs ont acquis une plus grande expérience. Il est

1 Duplouy (de Rochefort). Congrès français de chirurgie, 1886. — Kùster cité in Union médicale, mars 1886. Vrobleski, Union médicale du 18 octobre 1888 (il s'agissait dans ce fait d'une hystérectomie pour un utérus non cancéreux.

2 P. Brunner. Ueber die Exstirpation des Utérus von der Scheide aus. Thèse de Zurich, 1884.

5 Munde. Amer, gynec. Assoc. (Gynccological Transactions, 1884, vol. IX).

4 "W. A. Duncan (loco citato).

5 M. Hache (Revue des sciences médicales, 1887, p. 721).

6 Sara Post. Kolpohysterectomy for cancer (Americ. Journ. of médical Science, 1886,

équitable aussi de ne pas faire entrer en ligne de compte, pour un jugement exact, les nombreux cas isolés publiés par des chirurgiens plus ou moins novices et incompétents. W. A. Duncan, ayant réuni dans sa statistique 276 cas (au commencement de 1885) provenant de 71 chirurgiens, a noté que 55 n'avaient fait qu'une seule fois l'hystérectomie! On risque fort, on le voit, avec de pareils dénombrements, d'obtenir la mortalité inhérente aux opérateurs et non à l'opération. La règle indiquée par Lawson Tait paraît raisonnable; elle consiste à s'en tenir, comme critérium, aux résultats de la pratique de chirurgiens dont l'habileté et l'expérience sont avérées. C'est ainsi qu'il faut juger toute opération nouvelle.

A. Martin1 s'était adressé à des chirurgiens réunissant cette double condition, et il a obtenu la liste complète de leur pratique jusqu'à la fin de 1886. La voici :

Fritsch 60 opérations avec 7 morts (soit 10,1 pour 100)

Leopold 42 — 4 — (soit 6 pour 100)

Olshausen 47 — 12

Schroder et Hofmeier. . . 74 — 12

Staude 22 — 1

A. Martin 66 — 11

311 47 soit environ 15 pour 100.

Mais comme je l'ai dit plus haut, ces résultats, quoique récents, sont Gravité déjà trop anciens et ont été de beaucoup dépassés. Les dernières stati- deC°i™ystérecto stiques que j'ai citées, ramènent à 5 pour 100 environ le chiffre actuel de la mortalité. J'ai indiqué déjà la dernière série de 80 opérations de Leopold2 avec 4 morts seulement, soit 5 0/0. Celle de Kaltenbach3 comprend 53 hystérectomies pour cancer du col avec 2 morts, soit moins de 4 0/0. Celle de D. de Ott* est encore plus heureuse et on n'y trouve pas un seul décès sur 30 opérés. Il en est de même d'une série de 25 succès consécutifs obtenus par Péan3. Après ces chiffres, il n'y a plus, semble-t-il, à discuter longuement l'application de cette opération à tous les cas où le cancer a été diagnostiqué. Personne ne saurait nier qu'on ne soit ainsi bien plus assuré de faire une opération radicale. Pourquoi dès lors se priver du bénéfice qu'elle offre, du moment qu'elle est devenue aussi bénigne que les opérations partielles?

Par suite, beaucoup de chirurgiens réagissent aujourd'hui contre

1 A. Martin. Transactions of the international médical congress, septembre 1887 [Amcric. Journ. of Obstetrics, octobre 1887, p. 1108).

a Leopold, d'après Mcnchmeyer. Ueber die Endergebnisse, etc. (Archiv. f. Gyn. Dd. XXXVI, Heft., n° 51.)

3 Kaltenbach [Berliner Min. Wochensch, 1889, n°s 18 et 19).

4 D de Ott. hoc. cit.

5 Péan, communication à Sécheyhon. Traité d'hystérotomie, 1889, p. 542, en note

mie et des amputations du col.

Causes de la mort.

Hémorrhagie

les amputations du col dans le cancer. Schatz, Gusserow, Martin, Kaltenbach, Sànger, Fritsch, Christian Fenger, Bouilly, Terrier, etc., se prononcent très catégoriquement à ce sujet. Je crois aussi qu'il faut opérer dès qu'on a diagnostiqué sûrement le cancer. C'est ce qui m'a fait écrire1 (sans avoir toujours été compris2). « Plus le mal est limité, plus l'opération doit être étendue ». En enlevant tout l'utérus dès le début on est en effet sûr de ne rien laisser du mal et on a des chances d'éviter l'engorgement ganglionnaire et l'envahissement des tissus voisins. Ceux-ci sont ils survenus, on n'a plus à s'en tenir qu'à des destructions partielles et palliatives. En somme il s'agit d'appliquer simplement ici les préceptes acceptés pour les cancers externes en général.

Causes de la mort après l'hystérectomie vaginale. — On peut les ranger sous trois chefs principaux : l'hémorrhagie, le choc opératoire, la septicémie.

L'hémorrhagie peut se produire pendant ou après l'opération. L'hémorrhagie primitive est toujours le résultat d'une faute opératoire; on l'évitera sûrement en liant pas à pas les tissus, par petits paquets, avant de les diviser. On devra avoir soin de ne jamais tirer sur une ligature faite, et pour cela il faut toujours couper les fils d'emblée au lieu de réserver cette manœuvre pour la fin de l'opération. La ligature progressive expose moins que les pinces à l'hémorrhagie; si une ligature cède, un ou deux vaisseaux seuls saignent; si les tissus se dégagent d'une longue pince, c'est la majeure partie, sinon la totalité du ligament large qui donne du sang et se rétracte à une grande profondeur. On connaît plusieurs cas de mort par cette cause après l'emploi systématique des pinces : je me bornerai à citer celui de Richelot5, survenu dans le service du professeur Verneuil, et un cas dont j'ai moi-même été témoin et qui n'a pas été publié.

L'hémorrhagie consécutive, ou plutôt continuée, a été observée après l'ablation de cancers ayant envahi les parties voisines de l'utérus et où tout n'avait pu être enlevé4.

Dans le cas d'hémorrhagie secondaire, qui constitue un accident rare, on pourrait faire un tamponnement antiseptique du vagin avec de la gaze iodoformée et colophanée, si la perte de sang n'est pas très forte et, dans le cas d'hémorrhagie inquiétante, aller à la recherche du vaisseau qui saigne, le lier ou y placer des pinces (forcipressure de nécessité).

1 S. Pozzi. Indicat. et technique de l'hyst. vag. pour cancer [Annales de gynéc, aoûtseptembre 1888).

- M. Bakraud loc. cit., p. 6.

3 Richelot (Union médicale, 3 avril 1888).

4 Bouilly in Hache, loco citato.

Altérations des reins.

Shock. — Sous ce nom vague et compréhensif se groupent des fac- Choc opératoire. teurs très divers : en premier lieu, l'épuisement par une hémorrhagie dont l'importance a pu être méconnue par l'opérateur, si elle n'a pas eu les allures d'un accident, car, si on n'a pas soin de faire l'hémostase pas à pas, quelques vaisseaux donnent du sang durant presque toute la durée de l'opération : cela est très grave quand celle-ci se prolonge et que la malade est déjà épuisée.

Une autre cause du prétendu shock est l'urémie aiguë consécutive à l'altération des reins. On sait combien fréquentes sont leurs lésions par suite de la compression des uretères. Beaucoup de cancéreuses vivent, on peut le dire, avec un minimum d'organes uropoïétiques, dans une sorte d'équilibre instable. Si l'on vient à rompre cet état précaire par une perturbation violente, l'urémie qui était proche ou imminente se produit rapidement. L'opération peut agir alors simplement par l'absorption du chloroforme dont l'élimination par les reins amène une congestion rénale mortelle; d'où la gravité des anesthésies prolongées. Elle agit aussi par la résorption des produits de la plaie, dont l'élimination encombre le filtre rénal et peut accaparer l'action de la petite portion du tissu sain qui suffisait à peine à la dépuration normale de l'économie. Très nombreuses sont les observations de malades mortes soi-disant de shock chez lesquelles il est facile de voir, d'après les détails cliniques et nécropsiques, qu'il s'agissait d'urémie, généralement à forme comateuse. Peut-être aussi celle-ci a-t-elle été causée plus souvent qu'on ne l'a cru, et sans qu'on s'en soit aperçu par la ligature malheureuse des uretères.

Pour se mettre à l'abri des accidents, il faudrait ne jamais faire l'hystérectomie chez des malades présentant de l'albuminurie ou simplement une forte diminution des matières solides de l'urine. Si on passe outre malgré ces conditions défavorables, on devra connaître la gravité du pronostic, et tâcher d'opérer très vite et en faisant durer le moins longtemps possible l'anesthésie. J'ai l'habitude de mettre mes opérées au régime lacté dans les premiers jours qui suivent l'opération pour faciliter la diurèse autant que pour faire tolérer l'alimentation.

Septicémie. — Une des causes principales de cet accident est la souillure du champ opératoire dans sa profondeur par les débris et le suc cancéreux. On se mettra le plus possible à l'abri de ce danger en suivant les règles que j'ai indiquées et que je rappelle ; curage antérieur ou extemporané des parties fongueuses, irrigation continue durant l'opération, conservation d'une barrière protectrice entre le col renversé en haut et la cavité du péritoine, absence de morcellement, abstention de pinces à demeure qui| mortifient des lanières de tissus, antisepsie rigoureuse.

Septicémie.

Survie après hvstérectoinie.

Survie après l'hystérectomie. — L'opération est encore de date récente et pourtant des documents nombreux ont été réunis sur ce sujet. Le plus étendu que nous possédions est celui qui est fourni par Hache1. Il est résumé dans le tableau suivant que je reproduis non sans faire remarquer qu'il se rapporte, malheureusement, à des séries relativement anciennes, comprenant des cas certainement opérés trop tard, sans chances réelles de guérison durable. 11 donne donc une idée beaucoup trop sombre des résultats actuels de l'opération. Mais il constitue un document précieux permettant d'apprécier les progrès accomplis depuis 1886.

Sur 150 malades revues après guérison.

Époque.

Malades perdues de vue avant récidive.

Malades mortes ou en récidive.

Malades revues sans récidive.

5 mois

6 mois

9 mois. ...

12 mois

18 mois

2 ans

3 ans

4 ans

D'après les chiffres précédents, on peut apprécier approximativement la répartition des survies et des récidives sur 100 opérées dans ce qu'on pourrait appeler la période initiale de l'hystérectomie (allant jusqu'en 1886). Pour établir cette proportion, on est en droit, avec Hache, de considérer toutes les malades perdues de vue moins d'un an après l'opération comme avant récidivé immédiatement après le dernier examen qu'elles ont subi. Pour celles dont la période d'observation a dépassé un an, Hache a porté comme récidivées la moitié de celles qui ont été ensuite perdues de vue. Les résultats qui suivent doivent donc être considérés comme l'interprétation la plus pessimiste de la statistique précédente.

Sur 100 opérées :

25 succombent à l'opération.

récidivent

dans de 5

les à

mois

jer

semestre).

de 6

semestre).

de 1

an

2 ans

année).

26 sont encore bien portantes au bout de 2 ans.

En cherchant quelle quotité pour cent représentent les récidives par rapport au nombre des opérées survivantes, au début de cha-

1 Hache, loco citalo, p. 727.

cune de ces périodes, Hache trouve que les chances de récidive restent sensiblement égales pendant les deux premiers trimestres pour décroître graduellement ensuite. Ce résultat est surtout dû, évidemment, aux opérations incomplètes et aux repullulations immédiates d'un néoplasme simplement réséqué. Il y aussi un autre facteur, c'est l'allure galopante de certains cancers principalement chez les jeunes femmes. On peut citer comme exemple frappant deux opérées de Tillaux et une de Tédenat qui ont récidivé au bout de six semaines, de trois mois et de cinq mois. J'ai observé moi-même un cas de récidive rapide chez une femme de trente-huit ans atteinte d'épithélioma tubulé ayant donné lieu à un cancer du col de forme cavitaire; le début de l'affection paraissait remonter à cinq mois seulement au moment de l'opération : la récidive fut très rapide, quoique la totalité du mal eut été enlevée, et la malade succomba cinq mois après l'hystérectomie1.

Un document important et déjà plus récent nous est donné par A. Martin dans le mémoire que j'ai cité. Dans les séries rapportées par lui, comprenant la pratique de quelques gynécologistes allemands jusqu'à la fin de 1886, voici quels avaient été les résultats au point de vue de la survie sans récidive; elle s'était produite après le délai suivant :

Récidive au bout de :

Leopold.

Schrôder.

Fritsch.

Martin.

sur 56 op.

sur 62 op.

sur 55 op.

sur 56 op.

1 an

55 cas.

1 an 1/2. . . .

2 ans. ....

Ces chiffres donnent ce pourcentage

Récidives au bout de 1 an 42, 50 p. 100

— 1 an 1/2 32, 90 —

— 2 ans 21, 15 —

— 5 ans 13, 41 —

— 4 ans 2, 40 —

Les opérations faites en France sont de date trop récente pour que nous puissions établir un tableau analytique. Voici du moins quelques chiffres signalés dans la discussion sur l'hystérectomie à la Société de Chirurgie, au mois d'octobre 1888.

Bouilly, sur une série de 29 opérées, a eu 25 guérisons dont 1 ne

1 S. Pozzi [Annales de gynécologie, septembre

s'est pas démentie depuis deux ans, 1 depuis cinq mois et demi, 1 depuis quatorze mois. Quelques opérations sont trop rapprochées pour être notées ; mais 15 récidives ont été constatées moins d'un an après l'opération.

Richelot, sur 24 opérations, a eu 15 guérisons dont 8 rapidement récidivées, 1 guérie depuis vingt-cinq mois, 1 depuis 25 mois, 1 depuis dix-huit mois, 1 depuis quatorze mois; les autres ne datant pas d'une année.

Moi-même, sur 7 hystérectomies vaginales pour cancer du col, j'ai eulguérison d'une durée de deux ans et demi. 1 de mes malades opérée, depuis un an et demi, jouit d'une santé parfaite. Deux récidives rapides se sont produites avant un an.

La série la plus importante qui ait été récemment publiée est celle de Leopold1 portant sur 80 hystérectomies vaginales pour cancer, dont 4 seulement ont succombé à l'opération. Elle comprend sa pratique sur ce point depuis 5 ans 1/2. Sur les 76 femmes guéries, 14 ont depuis lors succombé, parmi lesquelles 10 seulement à la récidive du cancer et 4 autres à d'autres causes. Sur les 62 survivantes, 5 seulement étaient atteintes de récidive. Les autres étaient guéries depuis un temps variable, résumé dans ce tableau. On y voit que 27 opérées sont restées sans récidives depuis 2 ans et plus, sur 80 opérées. Encore est-il juste de ramener ce chiffre à 76 en éliminant les 4 femmes mortes de maladies accidentelles.

Sur 76 malades revues après guerison, sont restées sans récidive :

5 ans 1/2 1

2 ans 3/4 3

Entre 1 ans et 3 mois 4

Hofmeier, prenant la fin de la deuxième année pour établir la valeur thérapeutique de l'extirpation totale, était arrivé, d'après les opérations de Schrôder, à donner le chiffre de 24 p. 100 comme représentant la proportion de guerison complète. Il vaudrait mieux dire guerison durable, car la récidive est encore alors à craindre. Il serait illusoire, je crois, de parler de guerison définitive pour le cancer de l'utérus plus que pour les autres néoplasmes malins. On n'en est pas moins autorisé à pratiquer l'hystérectomie, comme on pratique l'amputation du sein avec curage de l'aisselle, dont le

1 F. MracHMEYER [Arcktv. f. Gijn. Bd. XXXVI. Hefl. 3, 1889).

pronostic est certainement plus grave. La récidive est toujours à craindre dans l'un et l'autre cas ; mais une guérison temporaire est encore une guérison.

Il est intéressant de connaître la survie après les opérations partielles Survie après (infrà et suprà vaginales) pour la comparer à celle de l'ablation de tout partielles, l'utérus. Je reviens donc avec plus de détails sur celles-ci quoique leur ayant déjà consacré quelques développements.

Avant de rapporter les principaux documents que nous possédons sur ce sujet, je ferai remarquer avec quelle réserve on doit tirer des conclusions de ce parallèle disparate. Dans quels cas fait-on toujours l'amputation du col? Pour des cancers au début. Dans quels cas pratique-t-on le plus ordinairement l'hystérectomie ? Pour des cancers assez avancés, ayant déjà progressé jusqu'au corps. Or dans le premier cas il y a beaucoup de chances pour que le mal n'ait pas encore infecté les lymphatiques ; ces chances sont au contraire très diminuées dans le second. Quoi d'étonnant dès lors si la récidive est moins rapide dans les cas où l'amputation du col a été assez heureuse pour enlever tout le mal ? Mais qui oserait dire que les cas de guérison durable n'auraient pas été plus élevés si tous les cas traités par l'opération partielle l'eussent été par l'ablation totale de l'organe1? Ce serait méconnaître les faits, où, avec les apparences d'un mal limité au col, la muqueuse du corps est envahie par propagation et ceux où le parenchyme utérin est parsemé au loin de noyaux secondaiies?

La comparaison qu'on a voulu établir entre les résultats de l'opération parcimonieuse et de l'opération radicale au point de vue de la survie ne serait juste que si elle pouvait s'appliquer à deux séries de malades exactement similaires, ayant des affections également limitées. Mais comment faire un parallèle à l'aide des séries publiées d'hystérectomie totale, renfermant toujours en grande majorité des cas où le mal a plus ou moins largement dépassé le col, qui figurent à côté de cas moins graves et qui assombrissent le tableau final ? Yoilà pourquoi j'ai cru devoir contester2 la valeur des statistiques actuelles à ce point de vue spécial.

Je ne citerai pas moins à tilre de documents les plus importantes, celles de Schrôder-Hofmeier et celle du professeur Verneuil.

1 D. de Ott fait remarquer qu'il est indispensable, au point de vue de la survie, de diviser les malades en deux catégories : celles qui sont opérées au début du mal, celles où la lésion est déjà très avancée. La première catégorie seule lui a donné constamment une survie supérieure à un an, et parmi elles il y a eu une guérison maintenue depuis 3 ans 1/2, une autre depuis 2 ans etl mois. Toutes les femmes opérées tardivement ont par contre vu la récidive se produire entre 1 et 11 mois.

2 S. Pozzi [Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 771).

La première en date, et non la moins curieuse, est la première1 réunissant les opérations totales (hystérectomies) et partielles (ampu tations du col) de la clinique de Schrôder de 4878 à 1886. Voici le nombre comparatif des malades restées guéries avec les deux méthodes :

, ± , . [ Op. partielle, 49 guéries sur 114 opérées = 51 %

Au bout de 1 an j ^ ^aIe< 2Q ^ iQ = ^Q

. . J a (Op. partielle, 58 — sur 102 — = 40

Au bout de 2 ans j ^ ^^ ? sm, 4Q = 24

. x , l Op. partielle, 24 — sur 70 — = 42

Au bout de 3 ans j Ryst totale> fi gm> 31 = 26

, , . , , I Op. partielle, 19 — sur 59 — == 41,3

Au bout de 4 ans ,. r . \ ., -, n . 0 ,n

( Hyst. totale, 0 — sur 18 — — <0

On voit quel énorme avantage reste ici dès la seconde année à l'amputation (supra et infra-vaginales réunies) du col; au bout de trois ans, 24 malades sur 76, au bout de quatre ans, 19 malades sur 39 opérées par l'extirpation du col n'avaient pas de récidive cancéreuse. — Mais, peut-on se demander, n'est-ce pas simplement parce que seules elles avaient été opérées avant l'infection lymphatique?

Les résultats du professeur Verneuil2 sont non moins remarquables. Voici dans quelles proportions, et après quel répit, les récidives se sont montrées chez des opérées d'amputation infra-vaginale du col, par l'écraseur; sur 21 guérisons (opératoires) il y a eu 9 récidives précoces. (Il n'est pas inutile de noter que six fois au moins sur ces neuf cas le professeur Verneuil avait reconnu immédiatement à l'examen des pièces, que l'ablation n'avait pas été complète.) Dans les 12 autres, le foyer opératoire est demeuré indemne de toute repullulation : 2 fois jusqu'à la mort survenue après sept ans et après dix-sept mois; 5 fois jusqu'à l'époque où les malades ont été perdues de vue en très bon état, trois ans en moyenne après l'opération; 2 fois chez des opérées encore vivantes aujourd'hui mais atteintes de récidives à distance survenue après trois ans de guérison apparente; 3 fois enfin chez des femmes actuellement bien portantes opérées depuis cinq ans, dix-sept mois, et trois mois.

En opposition avec ces séries si probantes pour l'efficacité thérapeutique des opérations partielles, il faut citer, à la vérité, les résultats de la pratique de À. Martin3. Élevé à l'école de Schrôder, il avait

1 Hofmeier (Zeitsch. f. Geb. und Gyn., Bd. XIII, Heft. 2. 188G). — Il ne faut pas confondre ce travail, qui est le plus complet, avec d'autres publications de Hofmeier sur le même sujet (Centr. f. Gyn. 1884, p. 284 et lbid. 1880, p. 92) et [Berliner klin. Woch. 1880, nos 0 et 7). Des différences très notables existent entre les chiffres de ces divers travaux et elles ont amené une certaine confusion dans les citations qu'on en a faites.

- Verneuil (Bull, de la Soc. de chir. octobre 1888).

5 Martin, Path, und Ther. der Frauenhr., 2e édit., p. 309.

commencé par pratiquer, comme son maître, l'amputation supravaginale dans les cas de cancroïde du museau de tanche où elle s'élait théoriquement indiquée. Les suites en furent déplorables. Sur 28 malades, 2 seulement restèrent plus d'un an sans récidive. Dès lors il a adopté l'hystérectomie précoce et 'la durée des guérisons a considérablement augmenté.

Devant ces données contradictoires et en l'absence de moyens rigoureux de comparaison, je persiste à récuser la valeur comparative de documents disparates et à invoquer le raisonnement. Or la logique me paraît opposée à cette conclusion paradoxale qu'une ablation restreinte de tissu autour du mal soit plus efficace qu'une ablation aussi large que possible.

Tout récemment, la chirurgie s'est efforcée d'ouvrir des voies Hystérectomie nouvelles pour pénétrer dans le petit bassin. Otto Zuckerkandl1 a voie périnéaie. proposé la voie périnéaie, par dédoublement de la cloison recto-vaginale, au moyen d'une incision transversale de façon à se donner tout l'espace compris entre les tubérosités ischiatiques, au lieu d'être limité par les parois du vagin. Frommel 2 a mis ce procédé à exécution avec succès et prétend qu'il permet de reculer considérablement les bornes ordinaires de l'hystérectomie. Au contraire, Sànger3, qui a répété l'opération sur le cadavre, la rejette complètement.

L'incision para-sacrée et para-rectale de E. Zuckerkandl4 et de Wôlfler4 pourrait d'après ces auteurs donner un jour suffisant pour l'hystérectomie dans les cas difficiles. Elle consiste en une profonde incision faite soit à gauche (E. Zuckerkandl], soit à droite (Wôlfler). Wôlfler la fait partir d'un peu plus haut que l'articulation du coccyx et du sacrum, à 1 ou 2 centimètres en dehors de ce point, et la dirige en bas, avec une légère concavité externe qui répond à la tubérosité ischiatique, jusqu'à 2 ou 3 centimètres de la fourchette. On pénètre ainsi inférieurement dans la fosse ischio-rectale ; on désinsère et l'on résèque en partie le grand fessier (Wôlfler extirpe alors le coccyx que respecte E. Zuckerkandl) ainsi que les ligaments sacrosciatiques, on incise le releveur de l'anus, et on détache le rectum du vagin. On incise ensuite les culs-de-sac de ce canal, et l'on procède à

* Otto Zuckerkandl (Wiener med. Woch, 1888, n°5 11, 16; 1889, n°3 12, 14, 15, 16, 18. Wiener med. Presse, 1889, n° 7).

2 Frommel (d'Erlangen),3c Congrès des Gyn.all., Fribourg, 1889 (Centr. f. Gyn. 1889,n°31) .

3 Sanger (ibidem).

4 E. Zuckerkandl (ne pas confondre avec Otto Zuckerkandl) Noliz ûber die Blosslegung der Beckenorgane (Wiener klin. Woch., 1880, n° 14).

5 Wôlfler. Ueber den parasacralen und pararectalen Schnitt zur Blosslegung des Rectums, des Utérus und der Vagina Wiener klin. Woch., 1889, n° 15).

Hyslérectomie

par la voie sacrée.

l'hystérectomie, selon les règles que j'ai données plus haut. On doit terminer l'opération par l'occlusion exacte du péritoine et du vagin, et le drainage de la plaie para-sacrée, un peu rétrécie par des sutures. Wôlfler a utilisé cette voie pour l'extirpation du rectum et pour celle de l'utérus, sur le vivant, tandis que E. Zuckerkandl s'est borné à des recherches cadavériques.

Bien plus hardie et bien plus rationnelle me paraît être l'application à la gynécologie de Y opération préliminaire imaginée d'abord par Kraske pour arriver profondément, dans le bassin, sur le rectum

Fig. 212. — Hystérectomie par la voie sacrée. Tracé de l'incision (la ligne pointillée marque seulement l'axe du corps).

Fig. 213. — Hystérectomie par la voie sacrée. Tracé des diverses sections du sacrum.

cancéreux. Elle consiste, on le sait, à extirper non pas seulement le coccyx, comme l'avaient fait Yerneuil et Kocher, mais encore la partie inférieure du sacrum, de façon à se créer une brèche très large où l'on manœuvre à l'aise.

La malade est couchée dans le décubitus latéral droit ; on fait, à partir de la pointe du coccyx, une incision qui longe le côté de cet os et remonte jusqu'à 10 centimètres environ, pour se recourber ensuite et se terminer vers le milieu de la symphise sacro-iliaque (fig. 212). Le coccyx est décortiqué avec une rugine, et extirpé; on dégage de même la portion inférieure du sacrum, et on l'abat avec une forte pince coupante, d'abord latéralement, puis, s'il est nécessaire, transversalement ; il suffit de faire porter cette section audessous du troisième trou sacré pour avoir un espace suffisant sans léser de branche nerveuse importante (fig. 215). Le rectum (qu'on a conseillé de bourrer de gaze iodoformée pour faciliter la manœuvre) est alors rejeté latéralement; on pénètre, en incisant le péritoine,

dans le cul-de-sac de Douglas. On obtient ainsi une brèche énorme (fig. 214) par laquelle on a pu voir largement la paroi antérieure de l'abdomen, entre la symphise et l'ombilic, par-dessus la vessie1.

Les premières recherches anatomiques faites pour appliquer la méthode de Kraske à l'hystérectomie appartiennent à C. A. Herzfeld (devienne)2; mais c'est Hochenegg3 qui a publié les premières opérations sur le vivant. L'une a pour auteur Gersuny, qui put ainsi extirper un utérus volumineux avec un ganglion cancéreux plongé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; l'autre est une opération de Hochenegg lui-même; il enleva en même temps que l'utérus un

I $fpp

Fig. 214. — Hystérectomie par la voie sacrée. Brèche obtenue par l'opération préliminaire. Fig. 215. — Hystérectomie par la voie sacrée. Réunion et drainage de la plaie.

kyste de l'ovaire gros comme le poing qui lui adhérait. Guérison

dans les deux cas, mais dans le second avec une fistule intestinale.

Une modification de la méthode précédente a été inaugurée

presque immédiatement par Hegar*. Elle consiste à ne plus faire

1 Kraske (Verhandl. der XIV. Kongr. der deutsch. Gesell. f. Chir., 1885). — G. Hochenegg. Die sacrale Méthode, etc. (Arbeiten und Jahresb. der erslen Chirurg. Universitâts Klinik zu Wien. 1888, p. 13. Vienne, 1889). — Roux. De l'accès des organes ■pelviens -par la voie sacrée (Revue médic. de la Suisse romande, 1889).

2 C. A. Herzfeld (Allg. Wiener med. Zeitung, 1888, n° 54).

5 J. Hochenegg (devienne). Die sakrale Opérât, in der Gyn. (Wiener Min. Woch. 1889, n° 9). Il avait déjà, du reste, émis incidemment l'idée que l'opération préliminaire de Kraske pourrait être appliquée à l'extirpation de l'utérus et des annexes, dans un mémoire relatif à l'extirpation du rectum qui est un peu antérieur au travail de Herzfeld (J. Hochenegg, Wiener med. Wochenschr., août 1888, n° 19).

4 Hegar (Berlin klin. Wochcnsch., 1889, n° 10). — Wiedow. 5e Congrès des Gyn. ail. Fribourg, 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 29). — Berïuhardt v. Beck. Die osleopl. Iiesect. des Kreuzst, etc. (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XVIII. Heft 1, 1890) et: Soc. obst. et gyn.de Vienne, 5nov. 1889 (Cenlr. f. Gyn. 1890, p. 50). Sur 4 cas rapportés par von Beck

l'extirpation, mais seulement la section et la réclinaison temporaire du coccyx et de la partie inférieure du sacrum. Quand l'hystérectomie est terminée, on remet en place le lambeau contenant les os ; on fait ainsi une opération préliminaire ostéoplastique. Hegar a eu une fois la nécrose de l'os déplacé; une autre fois, l'os réappliqué est resté mobile. Roux (de Lausanne) l a suivi l'exemple de Hegar pour extirper des cancers volumineux qu'on n'aurait pu extraire par la voie vaginale.

Hochenegg recommande, pendant l'opération, de ne procéder au détachement des culs-de-sac vaginaux qu'après avoir fermé la plaie du côté du péritoine en suturant les lèvres de la plaie séreuse ; de cette façon on se met le plus possible à l'abri de son infection parla tumeur cancéreuse. Dans le même but et pour rendre cette occlusion plus parfaite, von Beck dissèque et utilise un lambeau du péritoine sur la face antérieure de l'utérus.

Zinsmeister a signalé une certaine difficulté à trouver au fond de la plaie le cul-de-sac du péritoine; cela parait tenir à une faute opératoire, à une incision insuffisamment prolongée par en bas ; il faut qu'elle atteigne presque l'anus.

Les rapports du rectum rendent préférable de l'aborder du côté gauche ; pour le rejeter latéralement. Cet organe est rendu plus apparent, et par suite, on risque moins de le blesser, quand il a été d'abord tamponné modérément. Sa blessure constitue pourtant un des dangers de l'opération, et nécessiterait une suture à étage immédiate. L'uretère, aussi, peut être sectionné; si cela arrivait, on l'aboucherait dans le rectum ou dans le vagin, quitte à établir ensuite une large communication de celui-ci avec la vessie, et à oblitérer sa partie inférieure. Cela serait préférable à l'établissement d'une fistule urinaire au niveau de la plaie.

Après avoir exactement suturé le fond de celle-ci, d'abord du côté du péritoine (avant l'extirpation de l'utérus), puis du côté du vagin (une fois que cette extirpation est accomplie) on refermera la plaie extérieure en laissant toutefois une assez large fenêtre qui permette le drainage et le tamponnement antiseptique de la cavité, ou espace

il y a 2 morts et 2 guérisons avec consolidation rapide du sacrum. Zinsmeister (ibid.) rapporte 1 cas'où il y eut blessure du rectum et mort au bout de quatre heures.

Hegar a fait la première hystérectomie par la voie pelvienne en novembre 1888, tandis que Gersuny a fait la sienne en décembre. Mais celle-ci a été publiée la première.

5 Dans son second cas, il y avait, en outre, une grande étroitesse de vagin et on avait lieu de craindre des adhérences du côté de la vessie. Roux a relevé le lambeau ostéocutané, comme on ouvre une porte, par une section transversale du sacrum avec une pince coupante, et l'a suturé momentanément à la fesse pour le maintenir facilement. Après l'ablation de l'utérus, le vagin a été suturé, le lambeau réappliqué, la plaie a été tamponnée à la gaze iodoformée et fermée à ses extrémités. Les deux malades ont guéri.

aux tissus voisins.

mort, qui subsiste toujours ; le tamponnement pourra d'abord être laissé en place 6 à 8 jours, puis être renouvelé, et de plus en plus diminué, à mesure que la cavité se comble. Il serait tout à fait dangereux de faire une occlusion complète, sans soupape de sûreté pour l'issue des liquides exhalés.

Il n'est pas douteux que l'opération préliminaire de résection du coccyx ou du sacrum ne donne une grande facilité pour l'ablation de cancers qu'on n'aurait sans elle pu aborder que par l'abdomen.

La facilité des manœuvres d'extirpation et d'hémostase est ainsi incomparable. 11 y a là une précieuse ressource pour les cas où Futérus est trop volumineux, ou le vagin trop étroit pour que les voies naturelles soient accessibles. Mais cette facilité opératoire nouvelle ne change rien aux limites chirurgicales que j'ai cru devoir assigner à l'hystérectomie. Toutes les fois que le cancer est propagé au delà des limites de l'utérus, on devra s'abstenir de tenter l'extirpation totale.

IV. Cancer limité au col avec certitude ou soupçon de cancer propagé propagation profonde. — Quand la recherche de la mobilité utérine a montré que l'organe s'abaisse très difficilement, et que la palpation .bimanuelle a fait constater de la tuméfaclion, de l'empâtement sur les côtés de l'organe, deux hypothèses sont possibles : périmétrite avec adhérences ; propagation du cancer au tissu cellullaire pelvien et aux ligaments larges. Dans le premier cas l'opération serait difficile et peut-être dangereuse (car il peut exister des foyers purulents comme dans un cas malheureux de Le Bec1) ; dans le second elle est dangereuse et inutile. Mieux vaut donc s'abstenir, quelque grande que soit la ressource qu'offre alors la voie sacrée.

Du reste l'aggravation du pronostic opératoire est du double dans les cancers propagés. Martin2 a eu 52 pour 100 de morts en pareil cas au lieu de 16,92 pour 100 qu'il obtient dans les cas de cancer limité; ce qui grève encore la plupart de nos statistiques c'est assurément le grand nombre de cas de ce genre. On a eu le tort de décorer du nom d'hystérectomie palliative5 l'ablation de l'utérus au milieu d'un foyer cancéreux profond ; comme on a aussi donné un état civil, en les baptisant du nom d'amputations sus-vaginales irrégulières4, aux hystérectomies entreprises sans examen suffisant et

1 Le Bec. Hysléreclomie vaginale, double pyosalpingite, péritonite sep tique. [Gazelle des Hôpitaux, 1888.)

- Martin. Zur Statistik der Totalextirpation bei Carcinom (Berl. klin. Wochensch., n° 5, 1887).

5 Richelot, in: de Madec. Traitement chirurgical du cancer de l'utérus. Thèse de Paris, «887, p. 90.

4 Ricrelot. (Union médicale, 1888, p. 111.) — Voir les critiques que j'ai formulées à ce sujet. (Ann. de gyn., août 1888, t. XXX, p. 92.)

l'ozzc. 27

qu'on est obligé de laisser inachevées après une sorte de dissection exploratrice. C'est un regrettable abus du langage scientifique qui semble justifier l'opération dans des cas où elle est formellement contre-indiquée. Une opération de ce genre, quand elle ne tue pas la malade (ce qui est fréquent), est un palliatif beaucoup moins efficace qu'un simple curage suivi de cautérisation.

V. Cancer du col ayant envahi le vagin primitivement ou consécutivement. — Cet envahissement est à mes yeux une contre-indication formelle de l'opération radicale; en effet, ou elle est l'indice de la propagation d'un cancer avancé, qui a probablement déjà infecté les lymphatiques, ou bien elle résulte de la forme dite vaginale (que j'ai proposé d'appeler liminaire) du cancer du col, qui a une tendance invincible à s'étendre au vagin et récidivera fatalement sur place : rationnellement c'est alors tout le vagin, plutôt que tout l'utérus, qu'il faudrait enlever. Là encore, le curage et la cautérisation sont les meilleurs palliatifs.

Il est, de même, des cancers de la mamelle (cancers pustuleux, cancers en cuirasse de Velpeau) devant lesquels il faut savoir s'abstenir, même quand ils sont anatomiquement opérables ; la chirurgie n'est pas la médecine opératoire.

Traitement VI. Cancer du col propagé non seulement au vagin

palliatif' mais encore à la vessie ou au rectum. — Malgré l'avis contraire de quelques chirurgiens distingués1, céder à tenter dans ces conditions une opération curative et pour cela enlever l'utérus et les parties envahies du rectum et de la vessie, me paraît une illusion funeste. Certes, l'opération est faisable et peut réussir immédiatement : mais la récidive, ou pour mieux dire la repullulation sur place est fatale à bref délai, car un cancer aussi avancé a sûrement déjà infecté les lymphatiques. Enfin la gravité de l'hystérectomie étant considérablement augmentée en pareil cas, on peut se demander s'il est sage d'exposer les malades à de si gros dangers pour un bénéfice si précaire.

Dans les trois dernières catégories que je viens de passer en revue on doit s'adresser à une opération palliative susceptible de supprimer les deux grandes causes d'affaiblissement des malades, hémorrhagie,

* Mikdlicz cité par Schwartz (Revue de chirurgie, 1882), s'exprime ainsi sur ce point : « Tant que l'on regardera la vessie et le rectum comme des noli me tangere, aussi longtemps l'extirpation de l'utérus ne donnera pas les résultats désirables ; il ne faut pas craindre d'attaquer franchement le rectum et la vessie qui ne sont pas des organes essentiels à la vie. » — Terrier (cité par Gomet, Thèse de Paris, 1886), s'est évidemment inspiré de ces paroles quand il a dit « -qu'il n'hésitera pas à opérer tant que l'extirpation de la portion envahie du rectum et de la vessie ne sera pas incompatible avec l'existence. »

écoulement fétide. Pour cela, il faut détruire rapidement les fongosités qui se désagrègent avec lenteur et qui entraînent par ce travail d'élimination spontanée les symptômes précédents. L'instrument de choix est la curette, et plus spécialement la cuiller tranchante de Simon qui attaque très facilement les masses cancéreuses (fig. 216) ; on évide rapidement avec l'instrument de gros modèle les fongus

Curage.

Fig. 216. — Curettes tranchantes.

A. B. C. Cuillers tranchantes de Simon.— D. Curette deRécamier tranchante.— R. Curette de Sim F. Curette fenestrée à tic-e malléable. — G. Curette taillée en scie de Thomas.

volumineux, puis on poursuit les végétations dans les anfractuosités avec les curettes plus petites. Il faut toutefois manœuvrer avec la plus grande prudence dans les régions dangereuses et notamment en avant (vessie, uretères). Si l'on pénètre dans la cavité utérine envahie, on aura soin de n'attaquer les surfaces qu'obliquement et non perpendiculairement, afin d'éviter les perforations.

Le nettoyage des surfaces terminé, Martin1 n'hésite pas à réunir les' surfaces avivées pour provoquer leur cicatrisation par première intention; il me semble que les cas favorables à l'application de cette méthode ingénieuse sont très rares, et qu'elle offre plus d'un inconvénient. Je préfère beaucoup faire suivre le curettage d'une énergique Cautérisation cautérisation avec le fer rouge qui poursuit au loin par son rayonnement les traînées néoplasiques et les frappe de mort au milieu des tissus sains, plus résistants. On doit employer des cautères actuels en roseau et olivaires. Le thermocautère est insuffisant. Ce procédé est sensiblement celui qui a donné de si bons résultats à Kœberlé et à Baker; Schroder le recommande également. J'en ai retiré les plus grands bénéfices"2.

On peut renouveler plusieurs fois ce traitement à quelques semaines ou quelques mois d'intervalle. Si l'on opère rapidement, en badigeonnant le vagin de cocaïne, et sous une irrigation froide presque continue, on peut éviter l'anesthésie, ce qui est préférable, les malades étant d'ordinaire très déprimées et ayant les reins plus ou moins atteints. L'opération est fort peu douloureuse, et ses préparatifs seuls (qu'on doit toujours dissimuler) ont quelque chose d'effrayant.

Après le curettage, un tampon de gaze iodoformée est placé dans la cupule ou la caverne produite par l'évidement, et renouvelé au bout de deux jours. On peut ensuite s'en tenir aux injections avec le sublimé à 1/5000 qui me paraissent préférables à tout autres. Dès que les granulations du fond du vagin recommencent à sécréter avec quelque abondance, j'y applique un petit tampon discoïde imbibé de chlorure de zinc au dixième, solidement maintenu et isolé par un plus gros tampon de gaze iodoformée trempé dans le bicarbonate de soude. On fera, au-dessous, un tamponnement complet du vagin, au coton, pour éviter tout déplacement. Ce pansement peut être renouvelé tous les deux jours, et chaque fois un lavage sublimé abondant le précède.

Cautérisation potentielle. — On a employé beaucoup à l'étranger3 les solutions alcooliques de brome (1/5) : il faut alors bien protéger le vagin par un tamponnement imbibé d'une solution de bicarbonate de soude. La pâte de Canquoin, le caustique de Filhos, etc., ont eu des

1 Martin. Palh. und Th. der Frauenkr., p. 99-100, et von Rabenau (Derl. Min. W'ochensch., 1883, n° 15).

2 Kœberlé [Gaz. hebdom., 26 février 1886). — W. H. Baker (Amer. Journ. of Obslelrics, 1882, p. 265, et 1886, p. 184). — Schroder, loc. cit., p. 525. — Despréaux. Du curettage utérin (Thèse de Paris, 1887). — Adrien Pozzi Le traitement du cancer de l'utérus (Thèse de Paris, 1888).

5 Routh. (Lancet, vol. Il, n° 17, 1886).— Winn Williams. (British med. Journ., février et mars 1870). — Schroder, loco citato, p. 525.

défenseurs ardents; mais les liés nombreux accidents, dus en particulier à l'emploi des flèches (perforationSj péritonites, etc.), en ont presque fait abandonner l'emploi : cependant, il faut reconnaître que le chlorure de zinc manié avec prudence peut rendre de réels services. C'est Maisonneuve et Demarquay qui ont les premiers appliqué ce caustique au traitement du cancer du col. Marion Sims1, auquel beaucoup d'auteurs étrangers en rapportent le mérite, n'est venu qu'après eux; Van de Warker2 a imité ce dernier dans sa technique spéciale, sans le citer. Frànkel3, tout récemment a encore recommandé cet agent. Voici comment il procède : il nettoie le col avec la curette et fait l'hémostase avec le thermocautère sans insister sur cette première cautérisation; puis il place sur le col de petits tampons d'ouate imbibés de la solution à 2/5 de chlorure de zinc. 11 les laisse douze à vingt-quatre heures. Pour neutraliser les effets de l'acide caustique sur le vagin, Frànkel, à l'exemple de Sims, superpose des tampons imbibés d'une solution concentrée de bicarbonate de soude et oint la vulve de vaseline au bicarbonate de soude (1/5). L'eschare, tannée, se détache vers le dixième jours.

Comme injection désinfectante dans les cas de cancers très fétides Traitement on se trouve bien de solutions de permanganate de potasse à 10 ou symPtomatlciue- 20 pour 1000 (la solution doit avoir une couleur rouge cerise foncée) ou de solutions plus ou moins diluées de liqueur de Labarraque. Mais je ne saurais trop conseiller de ne pas s'en tenir là, ainsi que cela est l'habitude de la plupart des praticiens, mais de joindre à leur usage un curage destructeur des fongosités putrides, qui ne constitue vraiment pas une véritable opération; pour ceux qui reculeraient devant l'emploi du fer rouge, les applications de rondelles imbibées de chlorure de zinc, après le raclage, donneront déjà de bons résultats.

Contre les hémorrhagies, qui seront très diminuées par les soins précédents, on peut recourir à l'application locale de tampons faits avec de la gaze ou du coton imbibés de perchlorure de fer, puis desséchés. On les saupourdrera d'iodoforme. Le fer rouge énergiquement manié est le moyen le plus efficace Yultima ratio. L'ergot de seigle est à peu près sans effets ; mais on se trouvera bien de la digitale.

L'érythème de la vulve cédera à des soins de propreté minutieux, à des bains de siège fréquents, à des lotions d'eau blanche, à des onctions de vaseline boriquée formant enduit protecteur contre le suintement vaginal.

1 Marion Surs. {American Journal of Obstetrics, t. XII, 1879.)

2 Van de Warker, [ibidem, vol. XVII, 1884). 5 Fraenkel. [Cenir. f. Gyn., sept. 1888, n° 57.) Voir sur ce sujet une discussion à la

Société (jynéc. de Berlin, le 22 juin 1888 (ibid.), Martin y condamne les caustiques qu'il accuse d'agir aveuglément et d'être dangereux.

Leucorrhée.

Hémorrhagies.

Érythëme de la vulve.

Troubles astriques,

Douleurs.

Prétendus spécifiques.

Les phénomènes gastriques seront traités par les toniques et les amers: (vin de quinquina, vin de Colombo, macération aqueuse de quinquina, teinture amère de Baume à la dose de 2 à 3 gouttes avant chaque repas, teinture de noix vomique 10 à 15 gouttes idem) ; la quassine amorphe en pilule de 1 centigramme, une à deux par jour. Enfin, s'ils sont liés à des altérations rénales, le régime lacté. Contre les vomissements répétés d'origine urémique, Winker s'est bien trouvé de l'administration d'une goutte de teinture d'iode dans de l'eau, à chaque repas.

La constipation sera combattue avec soin, car elle est une cause de métrorrhagies par les efforts qu'elle nécessite. Le mieux est de faire prendre aux malades une nourriture rafraîchissante, beaucoup de légumes verts, de fruits, des pruneaux, etc. Un grand lavement quotidien d'eau chaude avec addition de deux cuillerées de gros miel, et au besoin de miel de mercuriale, dispense de l'emploi toujours nuisible de purgatifs répétés. On pourra cependant au besoin, donner de petits paquets de rhubarbe associés à la belladone pour éviter les coliques (50 centigrammes de poudre de rhubarbe avec 1 centigramme de poudre de belladone dans un cachet). Enfin si ces moyens échouent, on aura recours aux drastiques dont l'un des meilleurs est le podophyllin (une pilule contenant : podophyllin, 3 centigrammes, extrait de belladone 1 centigramme.)

Les douleurs sont rarement soulagées par l'intervention chirurgicale ; mais les injections et pansements fréquents les diminuent sensiblement. On ne pourrait sans cruauté refuser les injections de morphine à des malades condamnées ; on devra seulement s'efforcer d'en limiter l'emploi et d'éviter les abus qui achèvent d'altérer les fonctions digestives et de déprimer les forces.

Un régime tonique sera prescrit. Si l'analyse de l'urine décelait de graves lésions rénales, on devrait toutefois le remplacer parle régime lacté.

On a vanté comme spécifiques : la ciguë qui n'a d'autre effet que d'aggraver les troubles gastriques; le condurango (en décoction, 15 grammes pour 200 grammes d'eau) qui agit seulement comme stomachique; la térébenthine de Chio (0sr,5 à 1 gramme en pilules), qui parait n'avoir aucune action nuisible, si son pouvoir thérapeutique n'est pas démontré.

Cancer du col

compliqué de

grossesse.

Cancer du col compliqué de grossesse. — Il est impossible chez une femme atteinte de cancer de l'utérus de reconnaître une grossesse avant le quatrième mois, car le volume du corps peut être légitimement attribué à une extension du néoplasme. Si l'on faisait pourtant le diagnostic à cette période précoce, cette constata-

tion devrait-elle modifier le traitement? Je ne le pense pas. Ce que nous savons de l'influence néfaste de la grossesse sur l'évolution du cancer, d'une part, la grande probabilité de l'avortement, d'autre part, légitiment parfaitement l'hystérectomie vaginale toutes les fois qu'elle est applicable à l'utérus gravide. Il faut pour cela : 1° que le cancer soit limité, non propagé ; 2° que le volume de l'utérus permette l'extraction vaginale. L'opération est alors remarquablement facile par suite de la laxité des tissus1. Elle est infiniment préférable à l'amputation infra ou supra-vaginale du col qui lorsqu'elle a été faite a amené le plus souvent l'avortement et a été suivie de récidive rapide 2.

Si le cancer est propagé, il faut distinguer les cas ; le col est-il très dur, manifestement inextensible? on devra provoquer l'avortement, puis faire le traitement palliatif du cancer (curettage et cautérisation).

Le col est-il fongueux mais extensible, toute sa circonférence n'étant pas envahie?Il vaut mieux attendre, et ne provoquer l'accouchement prématuré que si l'affaiblissement des bruits du cœur fœtal fait craindre une mort imminente.

Quand l'accouchement est laborieux, l'accoucheur doit avoir recours, selon les circonstances, au forceps ou à la version, en derlieu à nier l'opération césarienne. On ne doit pas, me semble-t-il, sacrifier un enfant vivant à une mère condamnée et faire ici la craniotomie3.

Enfin, il faut envisager les cas, rares à la vérité, où le cancer est encore limité mais où l'utérus est trop développé pour qu'on puisse songer à l'hystérectomie vaginale avant de l'avoir évacué. 11 est impossible de donner des règles immuables, applicables à tous les cas; l'étude de chaque malade devra guider le chirurgien. Voici les opérations entre lesquelles on pourra alors avoir recours selon les circonstances :

a) Accouchement provoqué suivi de l'hystérectomie au bout de peu de jours4.

1 IIofmeier. Présentation à la Soc. gyn. de Berlin d'un utérus gravide au 2e mois avec cancer du col, enlevé par l'hystérectomie (Centr. f. Gynàk., 1887, n° 13).

2 IIofmeier. Ueber Operationem am schwangeren Utérus (Deidsche med. Wochensch. , 1887, n° 19).

5 Consulter sur ce point spécial : Barbulée. De la conduite à tenir dans le cancer du col de l'utérus pendant la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Th. de Paris. 1884. — Bar, Du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement. Thèse d'agrégation, Paris 1886. — Gusserow. Die Neubildungen der Utérus, 1885, p. 251 — Herman. Cancers of the utérus complicating pregnancy (London obslelr. Transact., vol. XX. p. 206). Ham<s, Pregnancy complicated by utérine Tumours (Amer. Journ. of Obslelrics, mars

4 Berthod (Gaz. des hôpit., 1886, n° 46), a rapporté une observation de Bouilly, suivie de succès pour la mère. Grossesse de 6 mois.

Cancer du col compliqué de corps fibreux.

Cancer du col

compliqué de

kyste de l'ovaire.

b) Opération césarienne suivie plus tard de colphohystérectomie1.

c) Extirpation totale de l'utérus gravide par la laparotomie combinée à la dissection vaginale, selon le procédé mis pour la première fois en usage avec un plein succès par Spencer Wells le 21 octobre 1881 2.

d) Hystérectomie par la voie pelvienne (après résection du coccyx et s'il est nécessaire d'une partie du sacrum).

Cancer du col compliqué de corps fibreux. — Si le corps fibreux est très volumineux et doit constituer un obstacle absolu à l'accomplissement de l'hystérectomie vaginale, on n'a plus que le choix entre l'opération de Freund par la voie abdominale, l'extirpation par la voie pelvienne et le curage suivi de cautérisation. C'est l'un ou l'autre de ces deux derniers partis que je suivrais, tant les dangers de la l'hystérectomie abdominale sont alors redoutables.

Le corps fibreux est-il, au contraire, peu volumineux? L'hystérectomie vaginale doit être faite. J'ai réussi sans grandes difficultés dans un cas où il y avait un fibrome sous-péritonéal plus gros que le poing3.

Cancer du col compliqué de kyste de l'ovaire. — Fautil, si le cancer du col légitime l'hystérectomie, faire cette opération avant ou après l'ovariotomie ou toutes deux en une seule séance. J'estime qu'il faut traiter d'abord l'affection dont la marche est le plus menaçante, le cancer; s'il est justiciable d'une opération radicale, on fera l'extirpation totale par le vagin, et après la guérison on procédera à l'ovariotomie; si au contraire, un traitement palliatif seul du cancer peut être fait à cause de sa propagation, on n'a pas à songer à l'ovariotomie, la malade étant condamnée dans un bref délai.

Robert Asch4n'a pas craint de faire les deux opérations en une même séance.

J'ai, pour ma part, observé un cas curieux de suppuration et de guérison par l'évacuation spontanée d'un kyste de l'ovaire après la

1 Teuffel. Ein Fait von Kaiserschnilt bel Carcinoma uteri (Arc h. f. Gyn. Bd XXXVI, JleltJ 2. 1889), Extraction d'un enfant vivant par l'opération césarienne. La mère survit 21 jours et succombe à l'infection septique. Teuffel recommande pour l'éviter de faire suivre l'opération d'un drainage avec un gros drain du col quand il est obstrué par le néoplasme. — Merkel. (Munchener med. Wochensckr, 21 mai 1889) a obtenu de même un enfant vivant. Mais la mère est morte au septième jour

2 Sp. Wellls. Ovarian and utérine Tumoars Londres, 1882, p. 518. 5 Bourges (Gaz. méd. de Paris, 7 juillet 1888).

4 Rooekt Asch Vaginale Totalexsirpalion des Utérus und Ovariolomie in einer Sitzung (Ccntr. f. Gynàk., 1887, n° 27). Il a d'abord enlevé l'utérus par le vagin, puis le kyste ovariqije par la laparotomie. L'opérateur remarqua en commençant sa seconde opération des bulles d'air dans le péritoine, introduites évidemment par l'ouverture faite au vagin. Au huitième jour après l'ablation des sutures, déhiscence de la plaie, issue des intestins qui sortent du bandage et séjournent deux heures sur les cuisses. On nettoie les anses avec des compresses phéniquées on les réintègre dans l'abdomen et l'on fait une deuxième suture; guérison. Il est difficile de ne pas penser que ce grave accidentent été évité si l'on eût procédé en deux temps.

colphohystérectomie. J'avais résolu de faire succéder l'ovariotomie à ma première opération, lorsque, sans symptôme fébrile notable, se produisit le quinzième jour une sorte de débâcle purulente par le vagin, un affaissement de la tumeur kystique, et bientôt après une guérison complète1.

Définition.