I. Cancer de la muqueuse < carcinome (auteurs allemands

( B. Sarcome (de la muqueuse).

II. Cancer du parenchyme, ou fibro-sarcome, ou corps fibreux sarcomateux.

Le cancer primitif du corps de l'utérus était regardé comme très rare jusqu'à ces dernières années. Gallard n'en a diagnostiqué que 2 cas dans sa longue carrière1 et Pichot2, en 1876, ne pouvait en réunir que 44 cas dans les auteurs français et anglais.

C'est que les anciens gynécologistes n'usaient que trop rarement de la dilatation exploratrice et presque jamais du curettage explorateur. Actuellement, grâce à ces précieux moyens d'investigation, on a reconnu que les cancers primitifs de la muqueuse utérine étaient

1 T. Gallard, loco cttato, p. 946.

2 L. Pichot. Élude clinique su?- le cancer du corps et de la cavité de l'utérus, Paris, 187G.

beaucoup plus fréquents qu'on ne l'aurait cru. C'est ainsi que Gusserow a pu en rassembler 122 cas.

Quant à la fréquence relative du cancer du col et du corps, elle est, selon Szukitz1, clans la proportion de 420 à 1. Mais cette statistique est ancienne; Schroder2, sur 81 2 cancers de l'utérus, a observé 28 cancers primitifs du corps et Schatz3 sur 80 cas en a vu 2.

Je décrirai successivement les trois formes de cancer primitif du corps.

I. Épithélioma (ou carcinome) de la muqueuse. — Épithélioma L'école allemande appelle ordinairement carcinome ce que l'école fran- de la muqueuse. çaise4 qualifie maintenant d' épithélioma. Je me servirai indistinctement de ces deux termes qui désignent une seule et même lésion.

On pourrait presque l'appeler cancer de la ménopause vu cette fréquence particulière à cette époque de la vie génitale.

Il a pour point de départ une transformation des altérations de la métrile glanduleuse, que j'ai signalées. On a parfois pu suivre cette transformation pas à pas chez une même malade, grâce à des curettages successifs5.

Anatomie pathologique. — Au point de vue macroscopique on Anaiomie peut distinguer deux variétés. Tantôt on a affaire à une production pa 10 oglquevilleuse générale, diffuse, de toute la cavité utérine, qui lui donne à la coupe l'aspect d'une figue mûre(fig. 220 et 221); tantôt il existe un fongus isolé à implantation plus ou moins large, parfois polypiforme(fig. 219).

Il faut noter le peu de tendance du néoplasme à envahir la muqueuse cervicale; cette indemnité du col est à la fois une difficulté, pour le diagnostic et une ressource pour le traitement. La paroi utérine est, au contraire, peu à peu détruite et rongée par l'envahissement de tissus rapidement caducs, qui, à peine formés, se désagrègent. Des noyaux métastatiques se forment en divers points du parenchyme et jusque sous le péritoine; celui-ci réagit par la formation d'adhérences protectrices qui soudent autour de la matrice la vessie et les intestins ; une perforation amène parfois une péritonite mortelle ou une communication anormale.

On observe assez souvent aussi des noyaux métastatiques superficiellement dans le vagin, et profondément dans les ovaires, les trompes, etc.

1 Szukitz. (Zeitsch. d. Ges. d. wien. Aerlzle, 1857.)

2 Hof.ueier. (Zeilsch. f. Geb. und Gynàk., Bd X.)

3 Sciiatz. llandbuch der patliol. Anatomie, 1876, p. 807.

4 Corml. Leçons sur l'anat. path. des cancers de l'ulérus [Journal des connaissances médicales, 1888).

;; Bheisuy. [Pracjer med Wochens eh., 1 87 7, p 78.)

Au point dé vue histologique, il s'agit, d'après Cornil1 d'épithéliçmas tubulés et lobules, avec des tubes la plupart du temps très larges et anastomosés, et offrant ceci de particulier que la première couche de cellules implantées sur la paroi est régulièrement cylindrique ; ce sont des cellules longues avec des noyaux fortement colorés. Les couches successives sont formées par des cellules polyédri-

Fig. 219. Épithélioma de la muqueuse utérine. Forme circonscrite.

ques, parfois pavimenteuses. Les plus internes deviennent muqueuses, se chargent de granulations, et souvent l'on voit leur noyau s'atrophier complètement.

Lorsqu'on examine les coupes avec un faible grossissement pour avoir une vue d'ensemble du néoplasme, on constate une quantité d'alvéoles à parois minces tapissées par des cellules épithéliales cylindriques formant seulement une ou deux couches; on voit aussi de grandes cavités qui contenaient à l'état frais un liquide

1 Cornil. Leçons sur V Anatomic pathol. des mélriles, elc. Paris 1889, p. 156.

muqueux avec des cellules en suspension (fig. 222). Il est facile de se rendre compte du mode de formation de ces cavités : de la paroi fibreuse qui les circonscrit, on voit en effet partir des vaisseaux capillaires qui pénètrent dans la couche épithéliale et qui s'en coiffent; ces vaisseaux végètent dans la couche épithéliale elle-même sous forme de papilles ; on les observe tantôt sectionnés suivant leur longueur, tantôt suivant leur largeur et ils apparaissent alors suivant une coupe transversale entourée de cellules cylindriques; il existe, de plus, des cavités muqueuses au milieu du revêtement épithélial; certains tubes, primitivement étroits, se sont donc transformés en grandes cavités à parois bourgeonnantes.

A un plus fort grossissement, on se rend encore mieux compte du processus (fig. 225 et 224).

A côté de ces lésions nettement épithéliomateuses, on trouve presque constamment les altérations de la métrite chronique simple. Aussi faut-il toujours multiplier les recherches et ne pas se contenter de l'examen de petits fragments, sous peine de s'exposer à de grosses erreurs.

La grande quantité de cellules cylindriques, dans ces formations tubulées ou lobulées, distingue ces épithéliomas du col et du corps de l'utérus des épithéliomas tubulés pavimenteux ordinaires, de ceux par exemple qui se développent dans la peau. Ils présentent en réalité une forme spéciale en rapport avec les éléments de la muqueuse où ils se sont développés.

A une période avancée de son évolution, le cancer du corps peut s'ulcérer ; mais Cornil a trouvé dans un cas, au début, la muqueuse conservée et soulevée au devant des lobules épithéliaux.

La muqueuse du corps est parfois encore bien reconnaissable, ses cellules épithéliales sont conservées, bien que couvertes par quelques cellules migratrices ; seulement les glandes sont atrophiées ; leurs cellules cylindriques sont petites. Le tissu conjonctif est comprimé, tassé et peu épais. Dans d'autres parties la muqueuse est réduite à une très mince couche de tissu conjonctif recouvert d'une simple rangée de cellules cylindriques de revêlement (fig. 225).

Plus tard les couches musculaires sont infiltrées par la néoplasie. Il peut aussi y avoir une propagation du côté des trompes et des ovaires.

Fig. 220.— Epithélioma de la muqueuse utérine. Forme diffuse.

Signes.

Je dois signaler, à titre de curiosité anatomique, un cas jusqu'ici unique, semble-t-il, d'épithélioma pavimenteux primitif du corps de l'utérus. 11 a été observé par 0. Piering1.

Symptômes. — L'hémorrhagie est le symptôme primitif, et comme pour le cancer du col, elle s'accompagne bientôt ordinairement d'un écoulement séreux2 ou roussâtre, à odeur fade ou fétide;

on note aussi parfois l'expulsion de petits lambeaux ressemblant à de la raclure de boyaux, provenant des fongosités désagrégées.

Les douleurs et les autres symptômes fonctionnels et réflexes restent longtemps ceux que j'ai caractérisés sous le nom de syndrome utérin (voir chap. Métiutes). Mais à mesure que la maladie s'aggrave, les douleurs prennent un caractère paroxystique des plus remarquables, qui aquelque chose de presque pathognomonique. Ces crises de douleur excru-