MARUtAXSM
Fi
221. Épithélioma de la|muqueuse utérine. Forme diffuse avec épaississement circonscrit.
a. Paroi musculaire de l'utérus; lie. coupe du néoplasme ; c. le néoplasme -vu de face ; cl. col de l'utérus indemne.
ciantes , signalées d'a-
bord par Simpson, sont attribuées , à tort , je crois, par Schrôder à des contractions utérines pour l'expulsion du contenu anormal de la matrice. Elles n'ont nullement le caractère de coliques, et leur apparition à des heures régulières, une ou deux lois par jour, même après un curettage qui a détruit la tumeur, ainsi que je l'ai observé, prouve bien qu'il s'agit plutôt de véritables névrites par propagation le long des nerfs de l'utérus désorganisé. La palpation de l'utérus par l'exploration bimanuelle montre son augmentation de volume qui peut atteindre celui d'une grossesse de
1 0. Pierixg, JJeber ein Fall von alypischen Carcinombildung im utérus (Zeilschr. . Heilkunde. Bd. VIII, 1888).
1 M"" Coutz.ydiuda. [De. l liyth orrhée cl de sa valeur sémérologique dans le cancer du corps de l'utérus. Thèse de Paris 1884) a considci-ablement exagéré la valeur de ce symptôme que j'ai vu manquer totalement.
quatre mois. L'utérus reste longtemps mobile; il finit cependant par s'enclaver dans le pelvis par suite des adhérences. Au toucher, le col est indemne, mais souvent ramolli et un peu entr'ouvert comme celui d'un utérus gravide.
Le cathétérisme qui doit être fait avec beaucoup de précautions révèle l'augmentation de la capacité de l'utérus et la présence de masses irrégulières. On peut parfois le dilater suffisamment avec l'index pour arriver à sentir les fongosités de la cavité utérine; une
4 A'ARMANSK1
Fig. 222. Épithélionia du corps de l'utérus. (Grossissement de 120 diamètres.)
bb. Lobules d'épilhélioma ; m. lobules montrant des espaces vides qui sont tantôt des sections transversales de vaisseaux, tantôt des cavités remplies de cellules en dégénérescence muqueuse ; n. petits alvéoles d'épithélioma. Presque toutes les cellules épithélia les tendent à s'isoler de la paroi des espaces qui les renferment. (Cornil.)
dilatation artificielle assure le diagnostic; il vaut mieux la faire rapidement avec un dilatateur métallique ou les bougies de Hegar, pour ne pas oblitérer longtemps le col par le séjour de la laminaire.
Le dépérissement de l'état général suit les phases du développement du néoplasme et aboutit à la cachexie.
Diagnostic. — Les hémorrhagies, l'écoulement séreux, l'augmentation de volume de l'utérus, l'exploration intra-utérine, constituent des éléments suffisants d'appréciation. L'examen de parcelles enlevées par le curettage pourra parfois trancher définitivement la question entre le cancer ou une métrite sans néoplasic maligne. On distinguera aussi de cette manière le carcinome du sarcome.
Diagnostic.
Il est des cas, toutefois, où le diagnostic d'avec la métrite, même aidé de l'examen histologique, rencontre les plus grandes difficultés. Ce sont ceux où, avec un ensemble de symptômes rationnels communs, en particulier une hémorrhagie persistante et ayant résisté aux curettages, on n'a, pour décider de la nature de la lésion, que sa résistance aux moyens thérapeutiques et l'examen des parcelles insignifiantes que la curette parvient à entraîner. Or, comme le remarque très justement Cornil l, si le diagnostic histologique est facile
yj/ijwsm
Fig. 223. Épithélioraa du corps de l'utérus. (Fort grossissement.)
c. Tissu conjonctif ; cl. cul-de-sac glandulaire à peine modifié ; fgm. glandes dilatées et modifiées ; leur revêtement épithélial /est formé de cellule* cylindriques, mais leur cavité mg est remplie de cellules, la membrane glandulaire fait défaut; a. grande cavité au milieu d'un îlot d'épithélioma ; la masse épithéliale b est pénétrée par des vaisseaux qui partent du tissu conjonctif voisin comme on le voit en u, v ; m. sections obliques ou en divers sens de ces mêmes vaisseaux. (Cornil.)
quand on dispose d'un utérus entier, il en est tout autrement quand on ne possède que de petits fragments de muqueuse. L'hypertrophie glandulaire simple de l'endométrite peut alors être très difficile à différencier de l'épithélioma, surtout lorsque sur les fragments de muqueuse les glandes ne peuvent pas être examinées jusque dans leur profondeur 2.
1 Cobnil et Brault. Noies sur les lésions de l'endométrite chronique [Bull, de la Soc. anat. Janvier 1888, p. 57 et suiv.).
2 Voici les particularités qui pourront servir de guide dans cet examen : Dans les
Il peut arriver qu'on soit alors obligé de faire l'hystérectomie vaginale avec un simple diagnostic de probabilité et comme suprême
Fig. 224. — Épithélioma primitif du corps de l'utérus. (Grossissement de 300 diamètres.) a. Couches nombreuses, stratifiées d'épithélium dont la couche profonde est cylindrique; e, e, cellules en karyokinèse ; t, tissu musculaire de l'utérus sur lequel s'implantent directemen les cellules cylindriques. (Cornil.)
ressource contre une métrorrhagie persistante qui menace la vie. On se sera du reste soigneusement assuré auparavant par l'examen des
Fig. 225. — Muqueuse du col de l'utérus comprimée et atrophiée au niveau d'un cancer développé dans ses couches profondes. (Grossissement de 300 diamètres.)
e, e, cellules du revêtement épithélial claires, muqueuses, n'ayant plus de cilsvibratiles ; a, cellules migratirices situées à la surface de l'épithélium ; b, une cellule épithéliale desquammée ; t, tissu conjonctif comprimé de la muqueuse; w, vaisseaux; g, tube glandulaire. (Cornil.)
annexes qu'elles ne peuvent pas être incriminées, comme point de départ d'un réflexe hémorrhagique. On a pu parfois alors, sur la
hypertrophies glandulaires simples il existe souvent entre les culs -de-sac et le tissu conjonctif une couche très régulière de cellules plates servant pour ainsi dire de membrane d'implantation aux épithéliums. Les cils vibratiles sont presque toujours conservés, on les retrouvera jusqu'au fond des glandes ; la transformation muqueuse des cellules
Pronostic.
Éliolojrie.
Sarcome diffus
de la muqueuse.
Anatomie patho-
logïque.
Anatomie pathologique.
pièce enlevée, constater les lésions caractéristiques de l'épithélioma que l'examen des fragments fournis par la curette ne permettait pas de déterminer. Martin et Lohlein1 ont cité des cas de ce genre qui sont fort instructifs pour le clinicien.
Un corps fibreux en voie de décomposition serait de même reconnu dans les cas douteux, grâce à l'examen histologique.
La présence d'un noyau cancéreux métastatiqne dans le vagin vient parfois rendre évidente la nature du mal.
Le pronostic est grave. Toutefois une opération précoce a été souvent suivie d'une très longue survie.
Étiologie. — Cette forme de cancer primitif du corps est propre aux femmes ayant dépassé la ménopause; la moyenne de l'âge des malades observées par Hofmeier est de cinquante-quatre ans. Sur 51 cas de tumeurs malignes, comprenant les diverses variétés de cancers du corps relevés par Pichot2, 9 seulement étaient au-dessous de 50 ans. Il a relevé dans un seul cas l'influence manifeste de l'hérédité. Les nullipares sont bien plus fréquemment atteintes que dans les cancers du col. 21 pour 100 des malades observées par Hofmeier n'avaient i>as eu d'enfants.
11. Sarcome diffus de la muqueuse. — On donne, depuis Virchow, le nom de sarcome diffus à un épaississement de la muqueuse par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes qui infiltrent la muqueuse, et y déterminent l'apparition de tumeurs molles, villeuses ou lobulées, ayant l'aspect encéphaloïde et reproduisant le type embryonnaire du tissu conjonctif. C'est un cancer des femmes jeunes.
Anatomie pathologique. — Je ne m'étendrai pas sur les caractères histologiques bien connus du sarcome, qui n'ont ici rien de spécial (fig. 228). On a pourtant noté, parfois, la réuniott des
n'est jamais complète, elle ne porte que sur leur extrémité libre. À côté de cellules muqueuses on retrouve en général des épithéliums ayant conservé leurs cils.
Le tissu interglandulaire est moins chargé de cellules lymphatiques que dans lesépithéliomas et les couches de tissu conjonctif jeune sont régulièrement ordonnées suivant les lignes parallèles à la direction des conduits excréteurs.
Dans les épithéliomas, au contraire, il y a en même temps que rallongement hypertrophique des glandes une multiplication abondante de celluhs qui perdent rapidement le type des épithéliums à cils vibratils. De cette prolifération il résulte que la partie profonde des glandes est bientôt obstruée par des amas épithéliaux pleins. D'autre part, les cellules peuvent subir la transformation muqueuse ou représenter la forme polyédrique ou cubique. A peine les parois glandulaires sont-elles rompues que la tumeur offre la disposition générale des épithéliomas ou des carcinomes. Cornil in Valat. De l'épithélioma primitif du col de l'utérus. Thèse de Paris, 1888.
1 A. Martin. Réunion des Naturalistes et médecins allemands. Heidelberg, 1889. (Centr. /'. Gyn., 1889, n°40, p. G89 et suiv.) — Lohlein. (Ibidem.) — Voir aussi D. de Ott. Extirpation de l'utérus par la voie vaginale (Annales de gynécol. octobre, et novembre 1889), p. 56 du tirage à part.
2 Pichot. De l'Fpitliélioina primitif du corps de l'utérus. Thèse de Paris, 1888.
caractères histologiques du sarcome et du carcinome donnant lieu à des tumeurs mixtes, à de véritables carcino-sarcomes (Klebs).
Lorsque le sarcome forme une tumeur pédiculée, elle peut s'engager dans le col comme un polype1. Son ulcération et sa désagrégation sont beaucoup moins rapides que celles de l'épithélioma. Mais lorsqu'elles ont commencé, le sarcome peut aussi détruire le parenchyme utérin.
Abel2, ainsi que je l'ai dit plus haut, a affirmé que le sarcome diffus de la muqueuse du corps coïncide souvent avec un épithélioma circonscrit du museau de tanche. Mais il semble avoir pris pour du sarcome des lésions purement inflammatoires.
Symptômes et diagnostic. — Les signes ressemblent sur plus d'un point à ceux de la forme précédente :
hémorrhagies , écoule ment séreux, augmentation du volume de l'utérus, col indemme : l'introduction du doigt après dilatation permet aussi de reconnaître le néoplasme.
Les caractères cliniques qui distinguent le sarcome de l'épithéliome sont surtout : la moindre fétidité de l'écoulement pendant les premières périodes, l'ulcération ne survenant que plus tard, la moindre dilatation du col, l'apparition possible d'une tumeur polypeuseentr'ouvrant celui-ci et descendant dans le vagin en amenant parfois l'inversion de l'utérus.
Fig. 226. — Sarcome de la muqueuse utérine.
Signes et diagnostic.
1 Monde. Myxofibroma of the Ehdomelrium [Obst. Soc. of Neiv-York in Amer. Journ. of Obstetr., 1883, XXI, p. 63).
2 K. Abel (loco cilaio). Voir sur le même sujet un article contradictoire de E.Fraenkel, [Ârchiv f. Gyn. Bd. XXXIII, Ileft 1), une importante discussion à la Société de gyn. de Berlin, 13 juillet 1888 {Centr. f. Gyn. 1888, p. 753. Enfin un long article de Thiem, au GI° Congrès des naturalistes allemands le 23 septembre 1888 (Centr. f. Gyn. 1888, p. 7(32).
Pronostic.
Étioloa
Pour ce qui est du diagnostic avec d'autres affections je renvoie à l'article précédent.
Pronostic. — 11 est de la plus grande gravité. La récidive du sarcome est fatale môme lorsqu'on opère hâtivement1 (Freund).
Étiologie. — Un des caractères les plus remarquables de ce
Fig. 227. — Sarcome diffus de la muqueuse de l'utérus.
Le néoplasme est séparé du péritoine (à gauche) par une couche bien marquée da tunique musculaire «aine, épaisse de plusieurs millimètres. Les parties superficielles du côté de la cavité utérine (à droite) sont en -voie de désagrégation. Dans les parties profondes on voit par place des lames connectives fîbrillaires et riches en cellules fusiformes à prolongements longs et courts. Entre ces cellules, une substance fondamentale amorphe et une forte accumulation de cellules rondes à noyaux (apparents très rapprochées les unes des autres. Dans les couches superficielles, les faisceaux de tissu fibreux et musculaire disparaissent complètement, pour faire place aux cellules rondes. La richesse vasculaire du tissu est très grande : autour des vaisseaux existent quelques foyers hémorrhagiques. Nulle part on ne rencontre de trace quelconque de la muqueuse utérine, en particulier pas de glande. (Wyder).
néoplasme, qui le différencie de l'épithélioma, c'est l'âge des malades qui en sont atteintes. 11 y en a de nombreux exemples chez des femmes de moins de vingt ans. Zweifel1 a rapporté l'observation d'une hystérectomie faite pour un sarcome utérin chez une jeune fille de treize ans. Il attaque surtout les nullipares. Il semble avoir pour premier stade histogénique l'endométrite interstitielle ; comme on observe souvent cette dernière dans le corps de l'utérus tandis que le col est atteint d'épithélioma, on conçoit que l'endométrite se transforme alors facilement en sarcome, d'où, suivant Abel dont l'opinion est d'ailleurs très contestée, la coexistence fréquente de ces deux néoplasmes différents dans la matrice.
1 FnEUNn. Réunion des Naturalistes et Médecins allemands. Heidelberg, 1889 (Centr. f. Gyn., 18S9, p. 695.)
2 Zweifel. Drei Fâlle von vaginaler Totalexstirpation des utérus, etc. (Centralbl. f. Gynàk., 1884, p. 401).
III".' Corps fibreux sarcomateux. — Synonymie. Sarcoma fibrosum seu nodosum, fibro-sarcome circonscrit, sarcome du parenchyme utérin.
Anatomie pathologique. — On pourrait, se plaçant au point de vue clinique, appeler ces productions des corps fibreux malins. Comme leurs homologues bénins les fibro-myomes, ils peuvent être sous-muqueux, interstitiels ou sous-péritonéaux. Ils naissent comme eux dans le parenchyme utérin, mais, circonstance capitale, au lieu d'y constituer des masses plus ou moins isolées par une capsule lâche, ils y sont profondément enracinés. Leur surface de section est pâle, leur consistance molle et homogène. Quand ils sont pédicules, leur pédicule est fibreux et il est évident qu'ils proviennent de la dégénérescence d'un polype fibro-musculaire. Les vestiges d'une constitution première bénigne se reconnaissent souvent dans les tumeurs sessiles, mais chez d'autres le tissu caractéristique du sarcome (accumulation de cellules arrondies et plus rarement fusiformes) n'est plus traversé que par de rares travées conjonctives. Quoi qu'il en soit, il est extrêmement probable qu'un fibro-sarcome a toujours eu pour tissu matriculaire un fibro-myome. On a pu souvent surprendre sur le fait cette dégénérescence, et des observations de Chrobak, G. Mûller, A. Simpson, Frankenhaùser, Kurz1 en sont des exemples remarquables.
On a observé des noyaux métasta tiques éloignés dans le «vagin, le péritoine, le poumon, le foie, les vertèbres.
Les transformations du fibro-sarcome en myxo-sarcome, en cystosarcome et autres tumeurs mixtes, sont excessivement rares1, et je me borne à mentionner ici une observation remarquable de Gusserow2 relative à un myxo-sarcome avec noyaux sarcomateux métastatiques du péritoine, et une autre de Rabl-Rùckard3 où il y avait combinaison de carcinome et de fibro-sarcome4 ; les partisans de la proposition soutenue par R. Maier5 pourraient même voir là un exemple de transformation directe du sarcome en carcinome.
Symptômes. — Au début, rien ne distingue le fibro-sarcome du corps fibreux bénin : hémorrhagie sous forme de ménorrhagïe ou de métrorrhagie; écoulement séreux, sorte d'hydrorrhée non odorante; douleurs médiocres, augmentation de volume de l'utérus. Les phénomènes physiques sont ceux d'une tumeur non ulcérée, que la dilatation permet d'atteindre, si elle est sous-muqueuse.
1 Chrobak .'[Arch.f. Gynàk., Bd. IV, p. 549.) —G. Mùller. (Ibide?n,VI, p. 126.) —A. R. Simpson. Contributions to Obstetrics and Gynecology, p. 240. — Frankenhaùser cité par Rogivue. Du sarcome de Vutérus, Thèse de Zurich, 1876. — Kurz. [Deutsche Zeitschr. f. pracl. Med., 16 juin 1877.)
- Gusserow. Die Neubild. der Utérus, p. 163.
3 Rabl-Ruckard. Beitrâge zur Geb. und Gynàk., I, p. 76.
4 R. Maier. [Virchow's Archic, Dd. LXX, p. 378.)
Corps fibreux sarcomateux.
Anatomie pathologique.
Symptômes.
Plus tard, l'ulcération du néoplasme change la scène; les hémorrhâgies deviennent un suintement de sang presque continuel ; la leucorrhée prend une odeur fétide et contient des débris riziformes où le microscope décèle la présence de lissu sarcomateux. Les douleurs s'accusent et peuvent revêlir le caractère paroxystique à apparitions régulières que j'ai indiqué à propos d'un carcinome de la muqueuse. L'examen local permet au doigt introduit dans le col intact mais dilaté de sentir la masse friable du cancer qui fait parfois saillie spontanément entre les lèvres du museau de tanche. Le corps utérin peut être très augmenté de volume et bosselé; il est parfois en rétroversion et devient immobile, dans la dernière période. On a môme vil l'inversion de l'utérus être une conséquence du sarcome (A. R. Simpson). La cachexie se prononce enfin de plus en plus.
Souvent, cette seconde phase est précédée d'un soulagement passager dû à l'extirpation du sarcome qui a été pris pour un corps fibreux. Déjà pendant l'opération on aura pu soupçonner la nature de la tumeur à sa fusion complète avec le tissu voisin qui rend impossible l'énucléation. Une récidive rapide sur place ne laisse plus de doute; c'est ce caractère qui avait fait nommer cette tumeur par les auteurs anglais fibrome récidivant a récurrent fîbroid».
Freund a observé un cas curieux de fibro-sarcome d'un utérus cloisonné, ayant amené l'hydrométrie.
Diagnostic. Diagnostic. — Soupçonné d'après les signes rationnels et géné-
raux, il sera assuré par l'examen de la tumeur avec le doigt introduit assez profondément, après dilatation s'il est nécessaire. On ne pourrait hésiter au début qu'entre une métrite hémorrhagique ou un corps fibreux, plus tard qu'entre un corps fibreux sphacélé et un épithélioma ou un sarcome de la muqueuse utérine. L'examen microscopique après curettage explorateur sera d'un précieux secours.
La durée totale de la maladie varierait entre quatre mois (cas de Frankenhaùser) et dix ans (cas de Hegar). La moyenne, d'après Regivue serait de trois ans.
Le pronostic, toujours sérieux, est d'une gravité variable; la
récidive prompte s'observe surtout chez les sujets jeunes et dans
les tumeurs qui ont eu un développement rapide.
Étioiogie. Étiologie. — En réunissant tous les cas publiés jusqu'en 1885,
Gusserow a dressé le tableau suivant, qui établit l'influence de l'âge :
Avant 20.. . . 4 cas
De 20 à 29 5
Au-dessus de 60 3 (dont i cas à 72 ans).
Ce tableau met en évidence la prédisposition créée par la ménopause, ici comme pour les autres productions malignes.
Sur 74 cas analysés par le même auteur au point de vue de la stérilité et de la fécondité, 25 femmes étaient stériles (dont 4 vierges). Ce chiffre paraît très élevé et forme contraste avec ce que j'ai dit de la prédisposition des multipares au cancer du col.
Traitement des cancers du corps. — 11 n'y a aucune dif- Traitement férence à établir, au point de vue du traitement, entre les diverses des c*™rs du formes anatomiques de cancer du corps utérin. Ce qui suit s'applique donc à l'épithélioma (ou carcinome) comme au sarcome.
Les indications sont les mêmes que pour le cancer du col : faire une opération radicale toutes les fois qu'on espère tout enlever, et que la gravité de l'opération est légitimée par les grands bénéfices qu'on en attend. En cas contraire, se borner à un traitement palliatif.
Le traitement curatif de choix est l'hystérectomie vaginale, On Hystérectomie devra tâcher de la faire le plus tôt possible afin de prévenir le développement excessif de l'utérus. En effet, Schroder1 pose comme règle que l'on ne doit ordinairement enlever par le vagin qu'un utérus dont le volume ne dépasse pas le poing. On pourrait, à la vérité, franchir cette limite grâce au morcellement, mais celui-ci, quand il s'agit d'utérus cancéreux, fait courir à la femme des chances d'infection trop grandes pour conslituer une bonne opération. Il faut noter que l'opération vaginale est très facilitée par la présence d'un col sain sur lequel on a de la prise et qui n'infecte pas la plaie ; de là les beaux succès opératoires qu'on obtient2.
L'utérus est-il trop gros pour qu'il soit prudent de tenter l'opération vaginale, on peut (si l'on ne préfère pas s'en tenir à une série de curages et de cautérisations énergiques) avoir recours à l'hystérectomie par la voie sacrée que j'ai décrite dans le chapitre précédent. Elle est encore trop nouvelle pour que nous puissions la Hystérectomie
par la juger. voie sacrée.
Jusqu'ici, quand l'utérus a été trop volumineux pour être extrait parle vagin, on s'est adressé, le plus souvent, pour l'enlèvera l'incision abdominale.
Deux cas peuvent alors se présenter :
1° Le col est demeuré sain : alors on n'enlèvera que le corps, supra-vTghîaie laissant le col comme pédicule, on fera, en un mot, l'hystérec-
1 Schroder. Die Krankheiten der weibl. Org., 7e dit., 1886, p. 519.
2 Routier [Congrès français de chirurgie, 1887, et (Soc.de chirurgie, novembre 1888). — Terrillon. (Répertoire univ. d'obst. el de gyn., 1889, p. 351) a rapporté trois observation d'hystérectomies pour tumeurs malignes suivie de guérison; il n'indique pas s'il a eu aussi des morts.
tomie sus ou supra-vaginale (qu'il ne faut pas confondre avec l'hystérotomie totale). Malheureusement le col de l'utérus ne fournira trop souvent alors un pédicule trop court pour qu'on puisse le fixer à l'extérieur. On l'abandonnera donc dans l'abdomen, suturé selon le procédé de Schrôder qui a été décrit à propos de l'hystérectomie appliquée aux myômes. Mais on aura dû bien s'assurer auparavant qu'il est intact, et même curetter et cautériser sa muqueuse au thermocautère.
L'hystérectomie abdominale appliquée au cancer de l'utérus adonné à Schrôder 4 morts sur 13 malades, soit 39 pour 1001.
Les récidives rapides semblent à priori fort à craindre, car la section du col porte nécessairement très près des tissus malades. Cependant, sur les 11 malades guéries par Schrôder, 3 seulement succombèrent à la récidive dans le cours de la première année ; 4 étaient encore guéries après 2 ans et l'une après 5 ans. Ultérieurement, dans sa dernière édition (7e édition 1886) Schrôder mentionne deux guérisons, datant l'une de 5, l'autre de 7 ans, qui évidemment appartiennent à la même série, après une plus longue observation. Hystérectomie 2° Si, l'utérus étant très gros, le col lui-même était malade, ce n'est abdommaie „[us l'hystérectomie supra-vaginale qu'on ferait par la laparotomie
(opération r j r o t. r r
de Freund). mais l'extirpation totale parla voie abdominale ou opération de Freund2.
Cette opération a été d'abord appliquée indistinctement à tous les cancers du col et du corps. Ce n'est que devant sa mortalité effrayante qu'on a reculé et qu'on a cherché et adopté la voie vaginale, incomparablement moins grave. L'opération de Freund, telle qu'elle est actuellement pratiquée, n'est en somme que le retour à une opération proposée par Delpech3 dès 1830 (combinaison de la méthode hypogastrique et de la méthode vaginale). L'opération typique de Freund, celle qu'il a décrite dans ses premiers mémoires, n'est plus en effet pratiquée par son auteur lui-même sans la modification que Rydigier1 a proposée (à l'instar de Delpech), et qui consiste à libérer d'abord complètement le col du côté du vagin avant d'ouvrir l'abdomen.
Voici comment on procède à l'opération ainsi perfectionnée :
La malade doit être couchée de manière à ce que la tête et la partie supérieure du tronc soient plus basses que le bassin. Elle a été préparée comme il a été dit pour l'hystérectomie vaginale.
Le 1er et le 2e temps de celle-ci sont exécutés. On place alors
1 HOFMEIER. LOCO citdto.
- W. A. Frednd. Einer neue Méthode der Extirpation des ganzen Utérus (Samml. klin. Vortr., n° 133). — (Centr. f. Gynâk., n° 12, 1878). 3 Delpech. [Bulletins de l'Acad. de médec, 1830). 1 Rydigier. [Berlin, klin. Wochenschr., 1876, n° 45.)
un tampon iodoformé dans le vagin et l'on fait la laparotomie.
5e temps. Ouverture du ventre. — Incision commençant à l'ombilic et allant jusqu'à deux travers de doigt du pubis ; il est bon de placer une suture provisoire en masse sur les parois abdominales de chaque côté de l'angle inférieur de la plaie, pour éviter les décollements. Si la paroi abdominale est très rigide, on peut désinsérer un ou deux muscles droits au niveau du pubis. Crédé1 a conseillé et exécuté une audacieuse manœuvre pour se donner du jour : il a, dès le début de l'opération, pratiqué la résection d'une partie de la paroi pelvienne.
Les intestins, dont on favorisera la tendance à se porter en haut par la position inclinée de la malade, seront repoussés vers le diaphragme avec des compresses-éponges; s'il n'y a pas moyen d'y voir clair autrement, on se résoudra à Yéviscération, c'est-à-dire à l'extraction momentanée d'une partie du paquet intestinal hors de la cavité et sur la paroi abdominale où il est maintenu humide et chaud par un enveloppement, souvent renouvelé, de compresses-éponges.
4e temps. Ligature et section des ligaments larges. — L'utérus est saisi avec des pinces de Museux et attiré fortement en haut. Freund liait alors successivement les ligaments larges en trois paquets. Pour passer le fil inférieur qui devait étreindre l'artère utérine, il se servait d'une sorte d'aiguille-trocart dont la pointe pouvait être poussée hors de la canule et venait ensuite s'y cacher par l'effet d'un ressort. Mais, depuis que l'opération est commencée par le vagin, la manœuvre est très simplifiée, car les vaisseaux utérins sont liés par en bas. Ces temps préliminaires ont en outre l'énorme avantage de permettre d'éviter plus sûrement les uretères, lesquels, lorsqu'on dissèque le col de l'utérus en l'attirant en bas, se dégagent et se portent naturellement en haut. Il est du reste possible de les apercevoir après l'ouverture du ventre.
L'utérus, que l'on attire commodément hors de la plaie, peut être détaché « comme une tumeur ». Au préalable, Bardenheuer lie isolément les vaisseaux de quelque importance qu'il est facile de reconnaître dans les ligaments larges, et ne coupe ces ligaments qu'après les ligatures. La séparation d'avec la vessie doit être faite avec grandes précautions, après incision du cul-de-sac péritonéal.
Les ovaires sont enlevés chez les jeunes femmes.
5e temps. Pansement. — On devrait, me semble-t-il comme après la colpohystérectomie, suturer les moignons des ligasments larges aux bords de l'incision vaginale rétrécie par deux pointsde suture, faire la toilette du péritoine, refermer la plaie abdominale et
1 B. Crédé. {Cenlr. f. Chirurgie, 1878, n° 32.)
kkk
Gravité.
Traitement palliatif.
placer dans le eul-de-sac de Douglas et dans le vagin de la gaze iodoformée.
Freund préfère fermer avec soin la plaie vaginale en réunissant le péritoine au-dessus d'elle par des sutures; il ramène les fils de ligature par le vagin et exerçant une traction plus forte sur les fils qui lient les parties supérieures des ligaments larges, et provoque leur inversion destinée à donner lieu à un noyau cicatriciel, qui prendra la place de l'utérus entre la vessie et le rectum.
Bardenheuer1 use d'un mode de drainage excessivemen te ompliqué dont il a varié les types ; le plus récent est formé d'un triple tube vaginal dont la pièce médiane n'est pas fenôtrée, et qui est en communication avec quatre branches devant plonger dans le péritoine; l'une d'elles peut être ramenée dans la plaie abdominale.
Martin conseille d'intervertir l'ordre que je viens d'indiquer, d'enlever d'abord le corps par la laparotomie, puis le col par le vagin2. Il a fait cette opération trois fois, a eu 2 morts, et l'opérée guérie est morte de récidive dans le cours de la première année.
L'opération de l'extirpation totale est, du reste, des plus redoutables. La statistique que Hegar et Kaltenbach avaient donnée en 1881 comprenait 93 cas avec 63 morts, soit 7 1 pour 100 de mortalité. Dans la dernière édition de leur ouvrage (1886), ils ont porté les chiffres à 119 opérations avec 80 morts, mortalité 67,2 pour 100. En outre, il y a 4 opérations non terminées et 1 dont l'issue est inconnue qui, toutes les 5, devraient compter parmi les morts.
La récidive est souvent rapide et toujours à peu près certaine. Les auteurs précédents ne connaissent qu'un seul cas de guérison durable, relatif à une malade opérée, en 1878, par Freund. Toutes les fois qu'on a pu suivre les malades, on a vu survenir une récidive à délai plus ou moins court.
L'extirpation totale par l'abdomen est donc à la fois une opération d'une excessive gravité et d'un bénéfice précaire. Cela ne doit-il pas suffire à faire reculer le chirurgien? Pour ma part, dans les cas où l'hystérectomie vaginale ne parait pas possible, je préférerais avoir recours à la voie sacrée.
Enfin, quand les limites de l'utérus sont dépassées, on se bornera au traitement palliatif , curage suivi de cautérisation ignée. (Voir le chapitre relatif au Traitement du cancer du col.)
L'antisepsie exacte des cavités vaginale et utérine a ici une excessive importance. En effet, les produits de désagrégation du néoplasme
1 Bardenheukr. Zur Frage der Drainirung der Perilonealhôhle, Sluttgard, 1880.
2 Martin. Paih. und Ther. der Frauenkr, p. 320. — Albert Sippel. Eine Freund 'sche Totalexstirpation (Centr. f. Gyn., 1889, n° 49), a récemment obtenu un succès par celte méthode mixte.
n'ayant qu'une issue plus ou moins incomplète par le col, séjournent dans la cavité et provoquent des phénomènes d'intoxication putride. J'ai eu l'occasion de voir des malades qui paraissaient absolument septicémiques, renaître, ponr ainsi dire, à la vie après un nettoyage par la curette, un tamponnement antiseptique à la gaze iodoformée et des irrigations intra-utérines persévérantes. Plusieurs de ces observations ont été consignées dans la thèse de mon frère, Adrien Pozzi1.
La solution de sublimé, même à 4/5000, offre ici quelques dangers à cause de la grande surface d'absorption. Il faut donc toujours faire suivre son emploi d'irrigations à l'eau filtrée et bouillie, simplement aseptique. Pour une désinfection énergique je me suis bien trouvé d'injections au permanganate de potasse (solution de couleur rouge cerise) ; comme désodorant, on peut le faire suivre d'injections à la liqueur de Labarraque ou au vinaigre de Pennés (une à deux cuillerées par litre).
Je ne saurais trop insister sur le grand bénéfice qu'on retire dans les cas d'intoxication septicémique aiguë, d'un pansement par l'introduction de bandelettes de gaze iodoformée dans la cavité utérine, avec séjour de 24 à 48 heures. C'est un moyen énergique et rapide de désinfection. Ce tamponement antiseptique de l'utérus a été recommandé par Fritsch2 après le curage du cancer, à la fois comme antiseptique et comme hémostatique.
1 Adbien Pozzi. Le traitement du cancer de l'utérus. Thèse de Paris, 1888.
2 Fritsch. Die Jirankheiten der Frauen, 1886, p. 77.
