DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS

Considérations générales sur la statique de l'utérus. — Division des déplacements utérins. — Aperçu historique.

Considérations

générales sur

la statique de

l'utérus.

L'utérus est solidement fixé en arrière par les ligaments utérosacrés qui attachent au niveau du col leurs faisceaux inextensibles et résistants. Les connexions avec la vessie en avant, avec les ligaments larges et les ligaments ronds sur les côtés, servent bien moins à le soutenir qu'à l'orienter, si l'on peut ainsi dire, et à le maintenir dans la position d'antécourbure qu'il conserve comme un vestige de sa situation fœtale1. La tonicité du plancher pelvien, dont l'occlusion normale du vagin fait disparaître le seul point faible, empêche la pression intra-abdominale de s'exercer dans le sens de la pesanteur : elle s'équilibre sur toute sa surface, et l'utérus flotte comme suspendu au milieu des organes du petit bassin qui lui forment de tous côtés des coussinets élastiques. On se rend bien compte de cette statique particulière lorsqu'on abaisse artificiellement l'utérus : jusqu'au moment où les ligaments utérosacrés sont tendus et s'opposent à une descente ultérieure, l'utérus cède à la traction avec la douce résistance d'un corps qui nage entre deux eaux.

La réplélion de la vessie porte la matrice en haut et en arrière en effaçant momentanément son antécourbure qui reparaît et s'exagère lorsque le réservoir urinaire est vide. La réplétion de l'ampoule rectale pousse l'utérus directement en avant et en haut : mais à l'état physiologique, elle est rarement portée assez loin pour que son action soit notable. Il n'en est pas de même de celle de la vessie, et les habitudes sociales, qui deviennent vite des habitudes organiques, l'exagèrent encore.

En somme, un seul point à peu près fixe existe pour l'utérus, c'est

1 La connaissance de cette antécourbure normale est de date assez récente ; elle est due à Velpeau et à ses élèves. Velpeau [Bull, de l'Acad. de médecine, 1849-1850), t. XV, p. 72. — Piachaud Les déviations de l'utérus. Thèse de Paris, 1852. — Boullard. Quelques mots sur l'utérus. Thèse de Paris, 1853.

DÉPLACEMENTS DE L'UTERUS.

l'attache des ligaments postérieurs ; comme elle se fait au niveau du point où l'organe est le plus mince, on voit qu'il représente à peu près, au point de vue statique, une pyramide posée sur sa pointe. Cette situation paradoxale n'existe pas chez les animaux. Elle s'explique par l'attitude de l'espèce humaine, qui conslitue une anomalie dans le règne animal.

Si l'on considère les changements considérables de volume, de

Fig. 228. — l'osilion de l'utérus, la vessie vide.

forme et de consistance subis par l'utérus à chaque grossesse ; les altérations et les lésions que l'accouchement peut infliger aux organes voisins, ligaments, muscles, séreuse ; enfin l'influence que les efforts de toutes sortes peut exercer sur un équilibre aussi instable, on demeurera surpris, non que les déplacements de l'utérus soient aussi fréquents, mais qu'ils ne le soient pas davantage.

Je décrirai d'abord les déplacements qui se produisent suivant les plans verticaux, auxquels on a réservé le nom de déviations, comprenant les flexions et les versions; ceux qui se produisent selon les plans horizontaux, élévation, abaissement ou prolapsus, inversion, seront étudiés ensuite.

Division des Division. On divise communément les déplacements suivant les

déplacements ... .

utérins. plans verticaux en versions et en flexions, selon que 1 organe est dévié en totalité ou que le corps seul est dévié et par suite est fléchi sur le corps. Il y a une anté et une rétroversion, une anté et une rétroflexion, une latéroversion et une latéroflexion. Ces dernières sont 1res rares à l'état de simplicité, mais se combinent souvent avec les précédentes.

Fig. 229. — Position de l'utérus, la vessie en état de moyenne réplétion (Waldeyer).

Je me bornerai pour elles à cetle simple mention. Quand l'utérus est déplacé en masse en avant ou en arrière, on dit qu'il est en anté ou en rétroposition ; ces mots n'ont qu'une valeur descriptive et nullement nosologique.

Aperçu Aperçu historique. — L'histoire des déviations utérines a

historique. passé par bien des phases successives. Méconnues avant Récamier, à une époque où l'on attribuait le principal rôle des maladies utérines sans néoplasmes à Y abaissement , reléguées au second plan de Récamier à Lisfranc par la place prépondérante donnée aux ulcérations, les versions et flexions prirent au contraire avec Velpeau la première place en pathologie utérine1. Leur rôle fut considérablement exagéré alors, jusqu'au moment où Gosselin2 provoqua une

1 On doit une simple mention au travail antérieur de Hervez de Chégois. de quelques déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier. (Mémoires de l'Acad. de méd. de Paris. 1855, t. II, p. 159).

2 Gosselin. Archives générales de médecine, t. II, p. 129. 1843.

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réaction en faveur de la métrite. Actuellement, la gynécologie, devenue plus analytique et partant plus écleclique, tend à rendre à chacun de ces états morbides la place qui lui est due; elle fait, en outre, intervenir des éléments nouveaux ou à peu près ignorés jusqu'ici, résultant de l'état pathologique des annexes.

On sait maintenant que 'la déviation de l'utérus ne constitue pas à elle seule une maladie, mais seulement un facteur, ou, pour mieux dire, un coefficient d'un état morbide complexe dans lequel le déplacement n'entre que pour une part variable. Il n'est aucun gynécologiste qui n'ait eu l'occasion d'observer des déplacements marqués chez des femmes qui ne présentent du reste aucun symptôme maladif. Certains auteurs1, se basant sur ce fait incontestable, n'ont pas hésité à nier complètement le rôle pathogénique des déviations. C'est tomber d'un excès dans l'autre. Si la déviation n'est pas une maladie par elle-même, elle crée pour l'organe déplacé une vulnérabilité particulière résullant de troubles circulatoires par augmentation de la tension veineuse et par les altérations nutritives qui peuvent en être la conséquence2; elle favorise et entretient l'inflammation dans la cavité et à la surface de l'utérus.

De plus, le prolapsus des annexes, qui souvent participent à l'inflammation de l'utérus, peut être la source de troubles nerveux réflexes dont l'influence n'est pas négligeable surtout dans la déviation en arrière. Enfin, les adhérences dues à la péri-salpingite, si elle survient alors, en fixant la matrice dans sa position vicieuse, rendent plus pénibles les phénomènes, qui en sont la conséquence.

Il résulte de ce qui précède que la notion de déviation utérine, simple autrefois, et réduite au seul point [de vue anatomo-pathologique, renferme pour nous actuellement, sous une même dénomination clinique, des éléments complexes dont le traitement doit tenir compte autant et parfois plus que des changements dans l'axe de l'organe, à savoir : la métrite, le prolapsus des annexes saines ou enflammées, la péri-salpingite, enfin, dans une large mesure, surtout au début, l'excès de mobilité utérine due à la laxité ligamentaire.

1 J. Mathews Dimicax. Cliuical lectures on ilie discases of icomen, 5e édit. Londres, 1886, Leçons 44 et 45. — Vedeler [Archiv f. Gynâk. Bd. XXVIII, Heft 2, 1886) soutient que la rétroflexion n'a qu'un intérêt ajiatomo-phy.-iologique et nullement anntomo-patlio ■ logique. Sur 313 cas de rétroflexion, 40 femmes pour 100 n'avaient aucun symptôme morbide, et chez les 60 malades, il s'agissait de troubles attribuables à Fétat nerveux, à la gonorrhée, etc.

2 Mary Putnam Jacobi, Notes on utérine versions and flexions [American Journal of Qbstetrics, 1888, vol. XXI, p. 225). Cet article contient des considérations intéressantes, quoique d'une ingéniosité parfois trop théorique, sur la pathogénie des déviations et sur la physiologie pathologique des troubles qu'elles entraînent.