I. — Anté version

Anatoinie pathologique. Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic avec : corps fibreux ; exsudât inflammatoire ou sanguin; antëflexion. — Traitement.

Anatomie Anatoinie pathologique. Étiologie. — La courbure nor-

ct étiologie. maie de l'utérus coïncide assez sensiblement avec l'axe curviligne

de la filière pelvienne. Dans l'antéversion, cette courbure est re-

Fig. 250. — Antéversion.

dressée et l'organe tombe en avant, se couche derrière le pubis, sur la vessie : le col se porte directement en arrière (fig. 230). L'utérus est ordinairement alors augmenté de volume par un certain degré de métrite. Il existe souvent un exsudât périmétritique vers un des pôles de l'organe, soit en avant au niveau du fond, soit en arrière au niveau du col, qui fixent l'utérus dans sa mauvaise position. La grande cause de l'antéversion réside dans les changements de

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. ANTEVERSION. 451

structure de l'utérus après l'accouchement ou l'avortèment et dans une involution vicieuse, amenée par une légère infection; l'organe prend cette attitude quand il est encore malléable et la conserve parce que sa tonicité normale n'est pas revenue; les adhérences péritonéales viennent enfin l'y fixer.

Le poids d'une tumeur peut aussi amener cette déviation, qui n'est plus alors qu'un épiphénomène.

Symptômes. — Le syndrome utérin, que j'ai décrit à propos de la Symptôme métrite, peut se retrouver ici avec tous ses caractères. Il faut noter plus spécialement le ténesme vésical et rectal, exagérés par la pression du fond et du col de l'utérus, mais qui manquent souvent et se rencontrent du reste dans de simples métrites; la difficulté de la marche, les phénomènes nerveux réflexes, sont communs à toutes les déviations, et attribuables sans doute à la mobilité utérine et à l'entéroptose qui en résulte, plus qu'au déplacement de la matrice: c'est ce que prouve bien l'efficacité de l'immobilisation par le pessaire ou la ceinture.

Diagnostic. — La palpation bimanuelle permet facilement de Diagnostic faire le diagnostic : le doigt vaginal doit chercher l'orifice du col très en arrière, contre le cul-de-sac postérieur, puis, se reportant en avant, il sent le corps à travers le cul-de-sac antérieur et peut le suivre sur sa face antérieure, tandis que la main placée sur le pubis explore sa face postérieure couchée horizontalement. Le cathétérisme est difficile et n'est généralement pas nécessaire. On ne l'emploiera que si l'on conçoit des doutes sur la nature de la tumeur trouvée dans le cul-de-sac antérieur, et si l'on hésite entre le fond de l'utérus ou une tumeur surajoutée : corps fibreux, exsudât inflammatoire ou sanguin. L'antéflexion serait reconnue à la coudure existant au niveau de l'union du col et du corps.. Pour faciliter l'accès de la sonde dans le museau de tanche, on pourra alors saisir la lèvre antérieure avec une pince tire-balle et abaisser l'organe très légèrement. Le toucher rectal donnera aussi en pareils cas d'utiles renseignements en faisant savoir si le corps utérin est, ou non, en situation normale.

Traitement. — C'est la métrite qui cause et entrelient l'antéver- Traitement sion; c'est à elle que doivent s'adresser les premiers soins. Il faut s'assurer qu'il n'existe pas d'inflammation aiguë autour de l'utérus ou du côté des trompes avant d'instituer un traitement énergique de la muqueuse utérine. On commencerait par la faire disparaître à l'aide de moyens appropriés, parmi lesquels se placent en première ligne les douches vaginales très chaudes, les tampons glycérines, les bains de siège fréquents et les vésicatoires répétés sur le basventre. Quand tout symptôme aigu sera dissipé, on fera le curettage

et l'injection de perchlorure de fer suivant les préceptes qui ont été donnés précédemment (p. 210-212).

Fig. '251. — 1. Ceinture liypogastrique à pression élastique (Pajot). 2. Ceinture hypogastrique avec plaque mobile à double mouvement (Collin).

11 n'y a pas à faire ici de réduction, la position de l'organe étant

Fig. 252. — I'essairc annulaire dit de Dumontpallier (ou de Mayer

une simple exagération de l'état normal. Si, la métrite guérie, il persiste des douleurs, elles ne peuvent être dues qu'à des réflexes prenant leur source dans la laxité ligamentaire et Fentéroptose. C'est

DEVIATIONS DE L'UTERUS. ANTEVERSION.

donc à immobiliser l'organe et à le soutenir qu'on doit songer. Pour cela, on peut agir sur lui de deux façons : ou par l'intermédiaire des parois abdominales, ou par le vagin.

La meilleure ceinture dans les déviations en avant est la ceinture hypogastrique à pelote mobile, qui s'incline soit par l'action d'une bretelle élastique, soit à l'aide d'un pas de vis qu'on serre après l'avoir appliquée au-dessus du pubis (fig. 251).

Le meilleur pessaire dans l'antéversion est un pessaire rentrant dans la catégorie de ceux que j'appelle pessaires indifférents, c'est-à-dire pouvant s'appliquer indifféremment à tous les cas, parce que leur principale, sinon leur unique fonction, est de distendre les culs-de-sac du vagin et, par suite, d'immobiliser l'utérus dont le col se trouve fortement maintenu. Le pessaire dit deDumontpallier (appelé à l'étranger pessaire de Mayer), formé d'un anneau de caoutchouc élastique, est le pessaire indifférent par excellence ; il est facile à appliquer, à retirer et à nettoyer. On a construit des pinces qui permettent de l'introduire dans le vagin sans douleur (fig. 235): avec un peu d'habileté on obtient le môme résultat en le pliant entre le pouce, d'une part, l'index et le médius de l'autre (fig. 252). Il est plus commode de le placer lorsque la femme est dans la position latérale ou genu-pectorale. On n'a qu'à aller loger la partie supérieure du pessaire dans le cul-de-sac postérieur, et à l'abandonner ensuite à luimême en repoussant un peu sa partie antérieure, pour qu'il se place automatiquement. On choisit ses dimensions d'après celles du vagin. Un pessaire qui ne blesse pas la malade peut être sans inconvénients laissé en place deux et trois mois; il n'empêche ni le coït ni Fig. 253.— Pinces pour rim™ la fécondation. Au bout de ce temps, on le ^'eZmltp'aiïe™ ann"~ retire pour le nettoyer dans l'eau phéniquée et on conseille à la malade de s'en passer pendant quelques jours pour ne le remettre que si son usage parait encore utile.

On a inventé et préconisé plusieurs pessaires spéciaux pour l'antéversion. J'avoue n'en avoir jamais retiré le moindre avantage.

Je donne ici des figures montrant le mode d'application du pessaire en berceau de Graily Hewitt. On comprendra mieux l'usage du

Fig. 25i. — Pessaire en berceau, de Graily Hewitt.

pessaire de Thomas en se reportant plus loin aux figures relatives

Fig. 255. — A. Pessaire de G. Thomas. — B. Pessaire de Galabin. pour l'antéversion.

à 1 emploi du pessaire de Hodge dans la rétroflexion ; en effet, ce

Fig. 256. — Antéllexion de l'utérus : variétés (G. Thomas). A. — Corporelle. — B. Cervicale. — C. Cervico-corporellc.

pessaire s'applique comme celui de Hodge, dont il ne diffère que par une pièce mobile en fer à cheval, qui passe au-devant du col pour soutenir le corps utérin.

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. ANTÉFLEXION.

Le pessaire de Galabin présente un fort épaississement antérieur destiné au même usage.

Je ne fais que mentionner le traitement général qui s'adressera à l'anémie et à l'excitabilité nerveuse; les préparations de fer, de quinquina, l'hydrothérapie, seront surtout utiles.