II. — Antéflexion

Anatomie pathologique. Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic de la variété. Diagnostic avec : corps fibreux ; induration inflammatoire; calcul de la vessie. — Traitement de [l'antéflexion acquise. Traitement de la métrite : curettage ; amputation du col. Discision sagittale du col. — Traitement de l'antéflexion congénitale. Redressement. Dilatation. Pessaires. Castration.

Anatomie pathologique. Étiologie.

L'antéflexion est

Anatomie

pathologique.

fctiologie.

Fig. 237. — Antéflexion d'origine infantile. (Courbure à angle aigu; corps globuleux).

l'exagération de l'état normal d'antécourbure. Avant que celle-ci ne fût bien connue, on a longtemps pris pour des utérus pathologiquement déviés des organes en parfaite situation. Il est difficile de tracer une limite rigoureuse entre l'état physiologique et l'état morbide ; on peut dire pourtant que celui-ci commence lorsque l'angle de flexion est perceptible au doigt explorateur comme une brusque coudure.

Gaillard Thomas distingue trois variétés (fig. 256): 1° Flexion corporelle; le corps est fléchi sur le col ne situation normale : c'est le type ordinaire;

2" Flexion cervicale, inverse de la première;

5° Flexion cervicocorporelle, où les deux segments de l'utérus sonl fléchis l'un vers l'autre.

Au point de vue de l'étiologie, il existe deux sortes d'antéflexion : congénitale et acquise.

Dans la première enfance, comme chez le fœtus, il y a une courbure exagérée de l'organe, dont le corps est alors petit, relativement au col déjà très développé. Il suffit qu'au moment de la

Fig-. 258. — Antéflexion très aiguë avec hypertrophie sous-vaginale du col.

puberté la croissance de l'utérus se fasse irrégulièrement, que la paroi antérieure soit en retard sur la paroi postérieure, pour que l'antéflexion dite congénitale se manifeste : elle pourra, seconde marque de l'arrêt de développement, coïncider avec un état infantile du col qui sera relativement long et conique (fig. 558) ou môme fapiroïde, en museau de tapir avec l'orifice du museau de tanche très étroit. D'autres fois même, l'atrophie de la lèvre antérieure sera très manifeste, et fournira un sûr indice de l'atrophie delà paroi correspondante: enfin, on a vu coïncider cette antéflexion congénitale avec l'hypoplasie de tous les organes génitaux et l'étroitesse du bassin.

Les antéflexions congénitales ne présentent pas un angle aussi aigu que les antéflexions acquises ; elles appartiennent généralement aux deux premières variétés de G. Thomas (fig. 256).

L'antéflexion peut être acquise au moment de la puberté, si, quand l'utérus se gonfle et se ramollit sous l'influence des premières règles, l'hygiène de la jeune fille est mauvaise; les fatigues excessives de

l'équitation, la masturbation et toutes les causes de la mètrite virginale peuvent ici entrer en ligne pour produire à la fois l'inflammation et la déviation. On comprend très bien qu'un ramollissement général de l'organe lui permette de plier au niveau de l'isthme comme sur une charnière et de s'infléchir du côté où l'inclinait déjà son antécourbure infantile. On a noté parfois un effort ou une chute à l'origine des accidents.

La mètrite d'origine puerpérale doit être comptée parmi les causes

Fitr. 259. — Antéflexion par raccourcissement des ligaments utéro-sacrés.

d'antéllexions acquises, bien qu'elle produise beaucoup plus fréquemment la rétrollexion. On peut l'attribuer, très vraisemblablement, avec E. Martin1, à l'absence d'involution suffisante de la paroi postérieure de l'utérus après l'accouchement ou l'avortement : celle-ci serait causée par des débris de membranes ou de placenta, amenant une infection locale plus intense au niveau de leur implantation. Schultze2, après E. Martin, a donné une grande importance à la para mètrite postérieure siégeant au niveau des ligaments utéro-sacrés et amenant leur rétraction (fig. 259). Schultze affirme qu'en pareil cas le col est toujours situé plus haut dans la cavité pelvienne et que, par suite, le vagin subit un allongement. Quant à l'origine de la paramétrée postérieure, il l'attribue le plus souvent à l'infection puerpérale ou gonorrhéique.

1 F. Martin, père, Die Neigungen und Beugiingen des Utérus. Berlin, 1870, p. 144. '- Schultze .Traité des déviations utérines, trad. do Iferrgotf. Paris, 1884, p. 210. — Martin, foc. cil . p. \27>.

Symptômes.

Je crois que le plus souvent elle est due à une péri-salpingite, autour des annexes malades. Les adhérences qui en résultent et qui fixent le col fortement en arrière font alors basculer en avant et amènent la flexion du corps au niveau de l'isthme affaibli par la métrite concomitante, tandis que le col hypertrophié et sclérosé par une inflammation ancienne reste rigide (fig. 240). L'allongement sus-vaginal du col, résultat d'un catarrhe invétéré, coexiste très souvent avec l'antéflexion, ainsi que l'a bien indiqué A. Martin; cet auteur attribue peu d'importance aux lésions congénitales '.

Symptômes. — L'antéflexion d'origine congénitale amène de l'aménorrhée ou un retard dans l'apparition des règles quand elle

Fig. 240. — Antéflexion combinée à la rétroposition. Adhérences dans le cul-de-sac de Douglas.

coïncide avec l'infantilisme des organes génitaux internes. Si les règles paraissent à l'époque ordinaire, elles sont rares et irrégulières.

D'autres fois, le flux sanguin ayantj son abondance normale, des phénomènes de dysménorrhée prennent naissance. De violentes douleurs de reins surviennent, tandis que le sang distend la cavité de l'utérus au-dessus du point de flexion ; puis, à un certain moment, l'obstacle est vaincu, le sang est expulsé subitement en un flot plus ou moins mêlé de caillots et exhalant parfois une odeur très forte que l'on a attribuée à sa longue stagnation.

Cette théorie mécanique des douleurs de dysménorrhée utérine

1 A. Martin. Traité clin, des mal. des femmes, trad- franc. 1889 p. 05.

DEVIATIONS DE L'UTERUS. ANTÉFLEXION.

sous la dépendance de l'antéflexion est celle qui est généralement répandue depuis J. -Y. Simpson et Marion Sims. Elle n'est pas acceptée par Fritsch, qui explique les douleurs par l'irritation des nerfs due à la congestion, à la tension vasculaire anormale que produit la cour bure des vaisseaux au niveau de la flexion. Il est pourtant difficile de ne pas attribuer une importance très grande à l'obstacle, vu le caractère paroxystique des crises et de l'écoulement sanguin. On peut même se demander si la périmétrite postérieure notée par Schultze n'est pas parfois la conséquence plutôt que la cause d'une antéflexion, qui provoque tous les mois l'effusion de quelques gouttes de sang dans le cul-de-sac de Douglas à travers les trompes, produi-

Fiff. 2*1.

Antéflexion simulée par un corps fibreux de la paroi antérieure de l'utérus.

sant ainsi une sorte d'hématocèle minuscule et périodique. Ainsi s'expliqueraient les phénomènes aigus et fébriles qui terminent parfois les crises de dysménorrhée.

Les malades présentent tous les troubles qui appartiennent au syndrome utérin. La dysurie est ordinairement très marquée. Les accidents nerveux réflexes fort accusés.

On note fréquemment la douleur pendant les rapports conjugaux, ou dyspareunia (Barnes) ; la stérilité est la règle, et si la conception se produit, l'avortement est à redouter.

Diagnostic. — S'il s'agit du type le plus fréquent dans les antéflexions acquises, ou antéflexion corporelle, le doigt qui déprime le cul-de-sac antérieur du vagin fera sentir le fond de l'utérus recourbé en crosse de pistolet et à peu près sur le môme plan que le col. En abaissant l'organe par la palpation bimanuelle, on rendra le

Diagnostic.

corps accessible à l'index qui pratique le toucher et qui sentira l'angle de flexion. Le col est dans l'axe (fig. 256, A).

Dans la variété d'antéflexion cervicale, le col est au contraire oblique de haut en bas et d'avant en arrière, l'orifice regardant directement en haut et en avant ; à s'en tenir au seul toucher du col, on pourrait alors croire à une rétroversion; mais la palpation bimanuelle décèle le corps à sa place normale (fig. 236, B).

Dans la variété d'antéflexion cervico-corporelle, la direction du col est la même que la précédente, mais le corps est aussi courbé en avant et se cache derrière le pubis ; en déprimant le cul-de-sac antérieur du vagin au-devant du col, on arrive à le sentir (fig. 256, C). Parfois, l'utérus est ainsi tellement enroulé sur lui-môme, qu'on ne peut toucher l'angle de flexion, et qu'il forme une sorte de masse globuleuse que l'on pourrait très bien prendre pour un corps fibreux ou une induration inflammatoire. L'erreur inverse peut aussi être commise (fig. 241). Le cathétérisme sera alors très utile ; on facilitera l'introduction de la sonde en saisissant le col avec des pinces et l'attirant un peu en arrière et en bas; la sonde devra être courbée convenablement et dirigée avec grande douceur dans la direction présumée de la cavité utérine, tandis qu'un doigt pressera sur le cul-de-sac antérieur pour redresser un peu l'organe. Quand la sonde a pénétré, il suffit, pour redresser l'utérus, de porter son manche en avant. On peut alors, par la palpation bimanuelle associée au toucher rectal, explorer très nettement les deux faces de la matrice, s'assurer de la présence ou de l'absence d'une tumeur surajoutée, et se rendre compte de la mobilité de l'organe. On ne devra, toutefois, se livrer à cette exploration que lorsque l'apparition récente des règles aura levé le doute relatif à un commencement de grossesse.

Un calcul de la vessie, déprimant le cul-de-sac vaginal antérieur, n'en imposerait pour une antéflexion, que si l'on négligeait à la fois l'examen méthodique de l'utérus et le cathétérisme vésical.

Traitement. — L'antéflexion acquise ne fait généralement souffrir que par l'inflammation surajoutée ou par la pression sur la vessie et l'excès de mobilité utérine; on procurera du soulagement avec une ceinture ou un pessaire, sans qu'une réduction préalable soit nécessaire (voir ci-dessus : Antévehsion). Traitement <ie ia Mais c'est surtout à la métrite concomitante que devra s'attaquer c'iïeuagè. ie traitement. Dans les cas les plus simples, le curettage suivi Amputation d'iniections iodées pourra suffire. Le plus souvent, il faudra aussi avoir recours, soit à l'amputation laconique, soit à 1 excision de la muqueusee selon le procédé de Schroder. On amènera ainsi rapidement une involutïon progressive de l'hypertrophie cervicale qui

Traitement.

du col.

DEVIATIONS DE L'UTÉRUS. ANTÉFLEXION.

dépassera de beaucoup le résultat immédiatement donné par le bis touri, et qui, avec l'amélioration de la métrite, fera disparaître les symptômes morbides qu'on pouvait attribuer à la déviation. Celle-ci se corrige parfois d'elle-même peu à peu. 11 me paraît probable que quelques bons résullats acquis par M. Simsavecsa discision sagittale du col (fi g. 242), qui a joui d'une si grande vogue, et dont il a tant abusé, doivent être attribués à l'action indirecte de l'opération sur Tinvolution de l'utérus atteint de métrite chronique, plutôt qu'au rétablissement du calibre du col.

L'antéflexion congénitale réclame l'intervention, soit par suite de la dysménorrhée très pénible qu'elle occasionne, soit pour remédier

Discision sagittale du col.

I ig. -2i-l. — Discision sagittale du col dans l'antéflexion cervicale (Sims). a, b, c. Portion du col à diviser par les ciseaux. — c, a, d. Portion triangulaire du tissu cervical qui échappe à l'action des ciseaux et qu'on idivise avec un hystérotome ou un bislouii boutonné. — e, f. Partie sus-vaginale du col au niveau de laquelle s'est faite la ilexion.

à la stérilité. Le redressement et la dilatation ont été préconisés ; si l'on s'y détermine, il est bon de les combiner et de faire précéder toute tentative de redressement par l'introduction de tiges de laminaire, après s'être assuré exactement avec la sonde de la perméabilité et de la direction du canal cervico-utérin. Les tiges de laminaire iodoforméc, suffisamment minces, offrent une souplesse qui permet de les incurver convenablement. Il est inutile de rechercher une très grande dilatation. Le rôle principal des laminaires est plutôt de ramollir les tissus, de les rendre plus malléables en vue du redressement ultérieur. Celui-ci est du reste commencé par la dilatation elle-même. Après avoir élargi, dilaté et un peu rectifié l'axe par l'application d'une ou deux tiges dilatatrices, on doit continuer à passer des bougies de Hegar deux ou trois fois par semaine, en s'aïdant pour cela par la fixation du col avec des pinces et par le refoulement du corps avec le doigt à travers le cul-de-sac antérieur. On s'arrêtera après les bougies du n° 10 ou 12.

Quant au redressement brusque fait avec la sonde, retournée par un véritable tour de maître, qui porte momentanément le corps eu arrière, il est ici tout à fait inopportun.

lied ressèment.

Dilatation.

Pessaires.

Comme il s'agit presque toujours alors d'utérus incomplètement développé, la dilatation progressive et le passage successif des bougies amènent une fluxion et provoquent uue suractivité nutritive de l'organe qui constituent vraisemblablement leurs principaux avantages.

Outre les pessaires que j'ai indiqués dans l'article précédent, et qui tous s'appliquent indifféremment à l'antéversion ou à l'antéflexion, on en a décrit de spéciaux pour l'antéflexion. Celui de Fancourl- Barnes est la combinaison du pessaire de Hodge et de Graily Hewitt. Thomas a inventé un instrument compliqué formé par un pessaire de Hodge supportant une cuvette d'où part une tige intra-utérine; je mentionnerai aussi celui de Gehrung. Je préfère beaucoup les ceintures hypogastriques aux pessaires vaginaux dans les cas d'antéflexion comme dans l'antéversion, et parmi ceux-ci, celui de Dumontpallier est, je crois, sufiisant.

Les pessaires à tige1 ou intra-utérins, si prônés par Simpson en Angleterre et Valleix en France2, et qui ont causé tant d'accidents

Fig. 2iâ. — Pessaires à tige.

A. Pessaire à tige. — B. Tige intra-utérine de Fehling.

quand la chirurgie utérine "n'était pas antiseptique, ne doivent être employés qu'à titre d'exception3. Mais, a-t-on affaire à une jeune femme très pusillanime, très nerveuse, pour laquelle les manœuvres répétées de la dilatation progressive constituent un supplice, ou bien encore celles-ci présentent-elles chaque fois une difficulté réelle, on est autorisé à laisser à demeure un agent de dilatation et de redressement. Les anciens pessaires à tige étaient tout à fait rectilignes, ce qui est une erreur, puisque l'état normal de l'utérus est l'anté-

1 Wjnckei,. Die Behandlung der Flexioncn des Utérus mit inlra-iderinen Elevaloren. 1872.

- Voir sur ce point historique : Rocu.vnu. Histoire de la chirurgie française au xix° siècle. 1885, p. 834.

3 Ce traitement a encore des partisans enthousiastes. G. Thomas (New-York med. Journal. Décembre 1888).

courbure. Ils étaient le plus souvent composés de deux métaux, cuivre et zinc, dont l'action galvanique était censée joindre à la dilatation une influence salutaire. Fehling a fait construire un instrument beaucoup plus rationnel : c'est un tube de verre épais, fenêtre, pourvu d'un pavillon, et légèrement incurvé ; on peut du reste le courber davantage à la lampe. On le remplit de poudre d'iodoforme maintenue par une boulette d'ouate, et on l'introduit dans l'utérus en ayant soin qu'il soit plus court d'environ 1/2 centimètre que la cavité de l'organe, préalablement mesurée. La malade est tenue au lit huit jours en observation; après quoi, on peut lui permettre de se lever, et l'on n'a pas, d'après l'auteur1, à l'enlever avant huit ou dix mois. L'instrument est retenu par la saillie que fait la muqueuse dans les trous dont il est percé ; il est du reste très léger et n'a pas de tendance à tomber (iig, 243, B.).

Je crois le délais de huit mois trop long, et l'effet utile doit être produit au bout d'un ou deux mois au plus.

Contre les douleurs vives de la dysménorrhée, on emploiera comme calmant des suppositoires à la morphine et à la belladone2. On en introduira dans le rectum deux ou trois au besoin dans les vingt-quatre heures.

Enfin, si l'on acquiert la conviction que la dysménorrhée est d'ori- castraUoon. gine ovarienne et non utérine, de telle sorte que l'antéflexion n'y joue qu'un rôle apparent, on ne s'attardera pas à cet épiphénomène et si l'intensité des symptômes légitime une décision aussi grave, on aura recours à la castration" ou opération de Battey (voir le chapitre Dysménorrhée).

Antéflexions congénitales. — Le col est souvent conique et l'orifice sténose : c'est la principale cause des douleurs. On a

Fig. 244. — Hystérotome (Collin).

longtemps pratiqué pour ces cas l'incision bilatérale" avec le bistouri, le métrotome de James Simpson, l'hystérotome de Collin, ou les ciseaux de Kuchenmeister.

Les résultais ainsi obtenus ne sont pas durables, car la cicatrisation rétablit à peu près l'état primitif. Une véritable stomatoplastie

1 Fbitsch. Die lirankheilen der Frauen, o° édit. 1880, p. 244.

2 En voici une formule :

/}. Beurre de cacao 2 gr.

Chlorhydrate de morphine ) „ ft „. Isa

Extrait de belladone \

5 Fmtsch. Die Lageveranderuugen, etc. (Deutsche Chirurgie Lief. 56, p. 69).

k6k LIVRE VI.

par l'amputation du col à lambeaux biconiqucs, est do beaucoup préférable'.

L'antéflexion cervicale présente des indications spéciales ; c'est surtout pour combattre la stérilité qu'on a pratiqué les opérations de discision. Marion Sims (fig. 242) incisait la lèvre postérieure à l'aide de son bistouri à lame courte el tournante ; Emmet pratique la même incision avec des ciseaux coudés, ce qui est préférable ; il achève la rectification du canal en incisant avec un ténotome courbe sur la face antérieure une certaine épaisseur du tissu formant une sorte d'éperon, L'incision est maintenue ouverte avec un tube de verre. On a aussi enlevé un fragment triangulaire de la lèvre postérieure, ou cette lèvre tout entière. On a proposé des opérations plastiques plus compliquées (Kùstner) ; je les réprouve toutes également. S'il existe une difformité quelconque du col, le mieux est de l'amputer (selon les règles que j'ai décrites au chapitre des Métiutes) en apportant un soin particulier à la réfection d'un ample orifice.