II. — Rétroflexion

Anatomie pathologique. Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Traitement. Tr. de la métrite: curettage, amputation du col. Réduction. Réduction parla position. Réduction bi-manuelle. Réduction avec la sonde. Fixation de l'utérus réduit. Pessaires. — Opération d'Alquié-Alexander-Adarns. Technique opératoire. Gravité. Résultats. Indications. — Hystéropexie vaginale. Procédés d'Amussat, Sims,Richelot père, Byford, Doléris, Skutsch, Schùcking, v. Rabenau, Sànger, INicoletis, Péan, Caudela, Freund. — Hystéropexie abdominale. Aperçu historique. Technique opératoire. Procédés de Koeberlé et Klotz, de Olshausen et Sànger, deLeopold, de Czerny, de Terrier, de l'auteur. Pronostic de la gastro-hystéropexie. Indications. — Autres procédés. Procédé de Kelly, raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie abdominale. Procédé de G. Wylie, raccourcissement par plicature intra-péritonéale des ligaments ronds. Procédé de Caneva, gastro-hystéropexie sans laparotomie. — Hystérectomie vaginale. — Choix de l'opération.

Anatomie Anatomie pathologique. Étiologie. — A l'inverse de l'an-

eféuoiogle!' téfl'exïon, la flexion en arrière date rarement de l'enfance ou de

la puberté. Cependant, on peut la voir succéder à la métrite virginale, et la constipation habituelle, la masturbation, favorisent son développement (Fritsch). Dans l'immense majorité des cas, la rétroflexion succède à une métrite d'origine puerpérale ; l'absence d'involution de la face antérieure de l'utérus, causée par l'insertion de débris placentaires, jouerait ici, d'après E. Martin, un rôle ana-

Fig. 246. — Rétroflexion do l'utérus consécutive à une sub-involution do la paroi antérieure sur laquelle on distinguo encore l'insertion du placenta (E. Martin, père.)

logue à celui que j'ai indiqué pour l'antéfïexion. Il faut aussi attribuer une influence considérable au poids de l'organe enflammé, au relâchement des ligaments larges et des ligaments ronds qui cessent d'orienter le corps en avant; tandis que le col reste fixé par les ligaments utéro-sacrés plus résistants, la flaccidité de ces ligaments permet au corps de l'utérus de se couder en arrière au niveau de l'isthme, en obéissant aux lois de la pesanteur et à la pression du paquet intestinal. On peut voir, du reste, la rétroflexion succéder à la simple rétroversion ou môme à l'antéversion ; il suffit, dans ce dernier cas, que l'angle de flexion soit resté flexible à la manière d'une charnière.

Le col est dirigé en bas et en avant ; il est ordinairement assez rapproché de la vulve, car il y a souvent un peu d'abaissement.

L'orifice du col est entrouvert, les lèvres tuméfiées, par suite de la gène' de la circulation veineuse qui résulte de la coudure des vaisseaux; il ne faut pas oublier, du reste, qu'il s'agit presque toujours de femmes ayant en même temps une métritc d'origine puerpérale. Le corps de l'organe occupe le cul-de-sac de Douglas.

On a trouvé un amincissement marqué sur l'une ou l'autre de ces parois, en avant (Ruge) ou en arrière (Fritsch).

On a souvent l'occasion de constater des adhérences, les unes périmétritiques, produites par des exsudats dans le cul-de-sac de Douglas, les autres paramétritiques, siégeant sous la séreuse au niveau des ligaments utéro-sacrés. Schultzc1 a fait jouer un grand rôle au relâchement et à la perte de tonicité de ces ligaments (ou plis de

Douglas) sous l'influence de la paramétrée postérieure post-puerpérale, dans la production de tous les déplacements utérins.

Pour bien comprendre alors la production de la rétroflexion, il faut supposer que, dans une première phase d'inflammation aiguë, ces ligaments conservent toute leur résistance, de manière à fixer encore le col ; ce ne serait que plus tard, dans la phase de régression de l'exsudat, que la Fig. 247. — Rétroflexion extrême de l'utérus, dénutrition des ligaments amènerait leur flaccidité. Selon que l'isthme a résisté ou fléchi dans la première phase, on aurait alors une rétroversion ou une rétroflexion. En d'autres termes, la version suppose une altération des ligaments; la flexion, une altération des ligaments et du parenchyme utérin tout à la fois.

Les adhérences péritonéales unissant le fond de l'organe au culde-sac recto-utérin sont le plus souvent lâches et filamenteuses, se laissant facilement déchirer. D'autres fois, elles présentent une résistance très grande, qu'elles soient funiculaires ou lamellaires. Les ovaires et les trompes sont souvent entraînés par la déviation utérine, sur les côtés du cul-de-sac de Douglas. 11 est probable qu'une partie au moins des phénomènes nerveux réflexes, souvent graves, pouvant aller jusqu'à la paraplégie, qui ont été notés dans certaines rétroflexions, sont dus aux tiraillements sur les annexes et non à la compression problématique des nerfs du plexus sacré.

1 Sciiuuze. Loc. cit., p. 259.

DEVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION.

Il y a très souvent coïncidence de salpingite; celle-ci est môme la règle dans les rétroversions irréductibles, et cette irréductibilité provient bien moins parfois de l'adhérence du corps utérin que de celle des annexes aux parois pelviennes. Des poussées de péri-salpingite sont l'origine de ces adhérences, et aussi des noyaux indurés douloureux ou indolents, à apparition et disparition rapide, que l'on observe souvent en arrière et sur les côtés du corps rétrofléchi1.

Symptômes. — Syndrome utérin (étudié dans les m é tri tes), phénomènes nerveux réflexes très accentués, stérilité ; tel est. en résumé

Symptômes.

: Fig. 2i8. — Rotroflexion de l'utérus chez une nullipare. (Le corps est mobile ; le museau de tanche a conservé sa situation normale.)

le bilan des symptômes rationnels. La constipation, avec ou sans ténesme, présente une opiniâtreté particulière, et Barnes attribue à la coprémie qui en résulte le dépérissement des malades, dont l'origine est beaucoup plus complexe en réalité.

Il convient d'insister particulièrement sur les troubles nerveux auxquels j'ai déjà fait allusion. Ils se traduisent le plus souvent par une difficulté extrême de la marche, hors de proportion avec ce que produirait une simple fatigue musculaire, et pouvant simuler la paraplégie ; on observe des névralgies multiples ; une excitabilité hystériforme ; la toux quinteuse, la dyspepsie, etc. Schrôder a observé la chorée2: Ghrobak3, un asthme très intense; Kehrer*, l'aphonie;

1 U. Trklat. Des rétroversions et des rêlroflexions adhérentes (Semaine médicale, 4, juillet 1888).

2 Schrôder. Mal. des organ. génit. de la femme, trad. franc., p. 174.

3 Chrobak. (Berlin. Min. Wochenschr., 1879, n° 1.)

4 Kehrer. Beitràge zur klin. und exper. Geb. und Gyn. BJ. Il, Ileft 5. Giessen, 1887.

Sielki1, l'hystèro-épilepsie ; Kiderlen2, des vomissements incessants ; le simple redressement de l'utérus a fait disparaître rapidement ces graves symptômes.

La stérilité est ordinairement la suite d'une rétroflexion. Toutefois la fécondation peut avoir lieu, et alors, ou l'utérus se redresse, ou il reste fléchi et s'enclave de plus en plus dans le petit bassin, donnant lieu aux phénomènes graves qui sont étudiés en obstétrique sous le nom de : rétroflexion de l'utérus gravide3. Si l'on a soin de veiller à ce que L'involution de l'utérus se fasse dans de bonnes conditions après l'accouchement, on peut parfois obtenir ainsi, spontanément, le

Fi0'. 249. — Rétroflexion très prononcée de l'utérus.

Compression du rectum dont la lumière est effacée. Hypertrophie du corps utérin. Alrophie de l'angle de flexion. Épaississement de la lèvre antérieure du col; la postérieure, amincie, se cache dans le cul-de-sac.

Diagnostic.

redressement de l'organe gestateur; la gravidité joue alors véritablement un rôle thérapeutique, qu'on ne peut nier, mais qui a pourtant été exagéré.

Diagnostic. — La tumeur occupant le cul-de-sac postérieur, facilement reconnue pour être le fond de l'utérus, grâce à la palpation bimanuelle, l'absence de résistance dans le cul-de-sac antérieur au

1 Sielk:. (Centr. f. Gyn., 1888, p. 005).

2 Kiderlen. Soc. obst. et gyn. de Hambourg, 2 avril 1889 [Centr. f. Gyn., 1890, p. 81).

5 Certains auteurs distinguent aus?i la rétroflexion post-puerpérale, ou celle qui survient immédiatement après l'accouchement. Elle n'est souvent qu'un des symptômes de la métrite post-puerpérale avec retard d'involution, et disparaît comme elle parmi traitement approprié. C'est dans ces ca* en particulier que l'opération d'Emmet ou l'am- 1 ntation du col avec on sans sutures spéciales (Nicoletis) ont pu faire merveille.

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION.

kll

niveau de l'emplacement normal de l'organe, la possibilité de sentir l'angle de réunion du col et des corps, tels sont les caractères distinctifs que recherchera le clinicien. Le toucher rectal est ici indispensable. L'exploration avec la sonde lèvera les derniers doutes ; on devra lui donner une courbure convenable et abaisser, ou du moins fixer avec des pinces, le col utérin. Je renvoie, du reste, pour plus de détails, au diagnostic, déjà exposé, de la rétroversion.

Il importe ici de bien spécifier le degré de mobilité de l'utérus, afin de déterminer la nature du traitement. Le professeur Trélat1 di-

Fig. 250. — Réduction d'une rétroversion de l'utérus par la position genu-pectorr.le.

vise à ce point de vue les rétrofïexions en trois classes : 1° réductibles; 2° résistantes; 5° adhérentes. On se rend compte de ces degrés divers en essayant la réduction, soit par la manœuvre bimanuelle, soit par la sonde, en appréciant la résistance qu'on rencontre et le degré de permanence de la réduction.

Traitement. — Faut-il préalablement traiter la métrite concomitante ou corriger la déviation tout d'abord? Les auteurs ont résolu cette question de différentes manières. Je crois qu'il y atout intérêt à guérir d'abord l'inflammation de l'utérus, et de recourir pour cela au curettage suivi d'injections, et, dans les métrites catarrhale et douloureuse chronique, à l'amputation du col (pages 221-224). Il est assez fréquent de voir des rétrofïexions cesser d'être douloureuses après guérison de la métro-salpingite, et même, un certain degré de réduction spontanée peut dès lors se faire par involution de l'utérus. 11 est bon, dans ces cas spéciaux, de recourir toujours, avant le curettage, à la dilatation préalable avec la laminaire, ce qui commence déjà à redresser momentanément le canal utérin.

Traitement.

Trait, de la métrite.

Curettage.

Amputation

du col.

1 U. Trélat. Loco citalo.

Si, en môme temps que de la métrite, il existe de la péri-métrosalpingite aiguë, on devra tâcher de la faire disparaître par un traitement approprié (injections chaudes, bains, applications de tampons glycérines sur le col, de révulsifs sur le ventre). Ce n'est que lorsque tout phénomène inflammatoire aura cessé, que le toucher des culs-de-sac n'éveillera plus de douleur, qu'on devra songer au redressement d'abord, puis au maintien de la réduction. La pratique contraire, préconisée par Poullet1, me paraît très imprudente.

Fig. 251. — Réduction bimanuelle d'une rétroversion ou rétroflexion. 1er temps : soulèvement de l'utérus.

Réduction.

Réduction par la position.

Réduction de la rétroflexion. — On peut provoquer la réduction de la déviation utérine de diverses manières.

1° Réduction par la position genu-pectorale2. — Quand la femme se met dans la position genu-pectorale, les jambes un peu écartées,

1 Poullet. De l'intervention mtra-ute'rine, etc. Lyon, 1888. — Roland, Du traitement des rétroversions et rélroflexions utérines adhérentes. Thèse de Lyon, 1888.

s Les avantages de cette posture paraissent d'abord avoir été mis en relief en Amérique par H. -F. Camfdell (d'Augusta, Géorgie), Pneumatic self-replacement of utérus [Transactions of the Americ. qijnec. Society, t. I, p. 193). Boston, 1877 ; en Allemagne, par Solger, Beilràge zur Geb. u. Gyn. der Ges. f. Geb. zu. Berlin, 1873 ; en France, par Courty, Comptas rendus de l'Assoc. fr. pour l'avanc. des sciences. Paris, 1881.

et la fourchette déprimée de façon à permettre l'entrée de l'air dans le vagin (fi g. 250), les viscères abdominaux tombent vers la concavité du diaphragme et l'utérus en rétroversion ou en rétroflexion mobile est ramené dans sa position naturelle. On peut, du reste, aider à cette réduction en maintenant la paroi vaginale écartée et en exerçant une traction sur le cul-de-sac postérieur

Fig. 252. — Réduction bimanuelle d'une rétroversion ou rétroflexion. 2° temps : placement en antéversion de l'utérus réduit.

avec une valve déprimant la fourchette. Cette réposition spontanée aérienne, comme l'a appelée Courty, constitue une gymnastique précieuse que toute femme peut faire facilement chaque jour, prenant matin et soir, durant quelques instants, l'attitude de la prière mahométane (Tarnier1).

Tarnier recommande aux femmes, quand elles prennent cette pos-

1 Tarnier. Préface à la trad. fianç., par Bar, du Traité de gyn. opér. de Hegar et Kaltenbach. Paris, 1885.

ture, de s'introduire dans le vagin un petit spéculum grillagé ou simplement une canule à injections, afin de faciliter l'accès de l'air et le refoulement de l'utérus. Elisa Mosher1, qui a de nouveau insisté récemment sur le traitement par cette position, engage ses malades à introduire leur doigt dans le vagin et à presser sur la face antérieure

Fig. 253. — Réduction avec la sonde d'une rétroflexion de l'utérus

Réduction bi-manuelle.

du col de manière à faire basculer l'utérus en avant. Si cette gymnastique est rarement suffisante par elle-même, elle est, assurément, surtout dans les cas non invétérés, un auxiliaire précieux pour le traitement des déviations en arrière. On doit aussi conseiller aux femmes de s'habituer à dormir sur le ventre ou en semi-pronation. 2° Réduction bi-manuelle. — On fait mettre la malade dans la position latérale de Sims, ou au besoin même dans la position genu-

1 Ei.isa Mosher. (Amer. Journ. of Obsletrics, octobre 1887, p. 1028.

pectorale; on place dans le cul-de-sac postérieur ou dans le rectum deux ou trois doigts de la main gauche et l'on pousse le col en arrière tandis que la main droite, déprimant les parois abdominales au-dessus du pubis, va saisir le corps et le ramène en avant en antéversion. Il faut, en effet, exagérer la nouvelle position pour combattre efficacement la tendance au retour en arrière.

On facilite beaucoup cette manœuvre en fixant le col avec des pinces et l'attirant un peu en bas1.

Schultze2 a préconisé, dans les cas difficiles, l'introduction de l'index dans la cavité utérine préalablement dilatée ; grâce à l'action qu'il exerce ainsi directement sur le tissu utérin, il déchire par des tractions énergiques les adhérences postérieures qui peuvent s'opposer à la réduction. Il décrit minutieusement la façon de libérer l'utérus des pseudo-ligaments ou adhérences funiculaires qui le fixent en arrière et latéralement, ou les adhérences en surface, à la paroi antérieure du rectum. Grâce à l'anesthésie, on peut aussi sentir les ovaires

avec la sonde.

Fig-. Tâi. — Redresseur utérin de U. 'Prélat.

et, affirme-t-il, détruire leurs adhérences. Cette manœuvre hardie a trouvé des imitateurs, mais a aussi soulevé des oppositions (Schrôder). Il est incontestable que Schultze en a obtenu de très remarquables succès; mais s'il existe de l'inflammation des trompes, elle peut leur donner un coup de fouet redoutable et elle me paraît, alors véritablement dangereuse.

3° Réduction avec la sonde. — C'est la méthode le plus générale- Réduction ment employée, et Schultze lui-même la préconise dans les cas où les adhérences à vaincre n'offrent pas une résistance exceptionnelle.

On opère aussi dans la position latérale de Sims, ou genu-pectorale. La sonde métallique, qu'on doit choisir assez grosse et résistante, sera d'abord introduite plusieurs fois de suite, de façon à redresser le plus possible la rétroflexion et à la transformer momentanément

1 Kustnkr. (Çentr. f. Gyn., 1882, n° 28.)

2 Schultze Eine neue Méthode der Reposilion hartnàckiger Rctroflexionen des Utérus (Cenlr. f. Gynâk, 1879, n° 5). — Ueber Diagnose und Lôsung peritonàaler Adhâsionen (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XIV, Heft 1, 1887). — Erich, Eleven cases of rétroflexion of the utérus, etc., treated by forcible séparation of adhésions (Anieric. Journal of Obstelrics, vol. XIII, oct. 1880).

en rétroversion. Puis, faisant décrire à la sonde un arc de cercle, on forcera son bec à opérer dans la cavité utérine une rotation qui portera sa concavité en avant. L'utérus est alors redressé, mais en

Fig. 255. — Pessaire annulaire de Dumontpallier en place dans un cas de rétroflexion réductible qu'il est en train de transformer en rétroversion (la réduction de celle-ci peut parfois ensuite se faire spontanément)

rétroposition : pour le porter en avant, on abaisse le manche de rhystéromètre vers la fourchette (fig. 255).

Dans toute cette manœuvre, il ne faut pas faire d'efforts brusques, mais exercer une pression douce et continue, qui peut être très forte

si elle est progressive. 11 est bon de faire précéder la séance de redressement d'une dilatation à la laminaire qui donne plus de souplesse aux tissus ; on fera aussi, dès le début, le curettage de l'utérus dont la muqueuse est plus ou moins malade, surtout au niveau de l'angle de flexion. On peut terminer la réduction en une séance. D'autres fois, il y aura intérêt à faire plusieurs séances, tous les deux ou trois jours; après chacune d'elles on maintiendra le degré de redressement obtenu en plaçant avec soin des tampons de gaze antiseptique dans le cul-de-sac postérieur. Finalement, on introduira un pessaire. L'instrument le plus simple, pour la réduction, est l'hystéromètre.

Fig. 256. — Pessaire de Ilodge avec une encoche antérieure pour éviter la compression du canal de l'urèthre.

DÉVIAÏfONS DE L'UTÉRUS. RÉTROFLEXION.

Je le préfère aux répositeurs divers qui ont été inventés, dont le plus connu est celui de Sims et l'un des plus récents celui de J. A. Miller (de San Francisco1). Le professeur Trélat a aussi fait construire un très ingénieux redresseur, qui est une sonde utérine articulée dont

Fig. 257. — Introduclion du pessaire de Hodge dans un cas de îétrodexion (celle-ci aurait dû être

préalablement réduite.)

la courbure peut être exagérée après l'introduction dans l'utérus (fig. 254).

Fixation de l'utérus réduit. — On peut employer dans ce Fixation but des moyens prothé tiques (pessaires) ou des moyens opératoires divers.

Pessaires. — Le nombre pessaires employés pour maintenir les Pessaires. rétroflexions est considérable et augmente tous les jours. Je renvoie pour la description de ces modèles variés aux articles spéciaux*, et je me bornerai à décrire les plus usuels, qui sont aussi les meilleurs.

1 ,1. Alex. Miller. (Americ. Journ. of Obstclrics,W, p. 146).

- Auvard, Article I'essaire du Die t. cncycl. des sciences médicales, édité par Deckambre.

Un simple tampon, convenablement renouvelé et placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin, est déjà un moyen de contention. Mais il vaut beaucoup mieux appliquer, soit un pessaire indifférent, comme le pessaire annulaire de Dumontpallier, qui a pu, parfois, dans les cas

Fig. 258. — Pessaire de Hodge en place après réduction d'une rélrcdéviation.

de rétroflexion réductible, même en l'absence de manœuvre du chirurgien, amener le redressement de l'utérus par la pression qu'il exerce (fig. 255). Enfin, un moyen de contention meilleur encore est le pessaire de Hodge, à double courbure (fig. 256, 257, 258).

On doit choisir le pessaire pour chaque cas, selon les dimensions du vagin; trop petit, il n'est d'aucune utilité ; trop grand, il devient intolérable. Si le périnée est résistant, le pessaire pourra être un peu rétréci intérieurement (pessaire d'Albert Smith) : ce serait un inconvénient dans le cas contraire. Il est bon de ménager une petite encoche à la partie antérieure, pour éviter la compression de l'urèthre (fig. 256). Les pessaires les plus commodes sont ceux qui sont formés d'un épais fil de cuivre recouvert de caoutchouc ; on peut modifier instantanément leur forme quoi qu'ils offrent une bonne résistance ; on doit en effet savoir adapter l'instrument à chaque cas déterminé, en donnant une ampleur plus ou moins grande aux courbes. Les pessaires en caoutchouc durci sont aussi très bons, inaltérables, et pouvant être ramollis dans l'eau

Fig. 259. — Pessaire de Gaillard-Thomas.

DEVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION.

chaude pour en remanier la forme. Dans les cas difficiles, j'ai l'habitude de modeler le pessaire avec un anneau d'étain flexible, et quand je me suis assuré qu'il est exactement adapté au cas spécial, je fais faire sur ce modèle un pessaire en aluminium, qui a l'avantage d'être à la fois léger et résistant; mais les sécrétions vaginales l'altèrent et on doit souvent le renouveler.

11 faut toujours que l'extrémité inférieure reste un peu au-dessus du méat urinaire.

G. Thomas a augmenté l'épaisseur de l'arc postérieur du pessaire

Fig. 2()0. — Pessaire de G. Thomas en place après réduction de la rétrodéviation.

de Ilodge pour l'empêcher de se loger dans l'angle de l'antéflexion reproduite, et a accentué la courbure (fig. 259 et 260).

Pour introduire un pessaire deHodge, la malade sera couchée sur le côté. On présente l'instrument enduit de vaseline à la vulve de manière à le faire cheminer d'abord à plat le long d'une des faces latérales du vagin; pendant ce temps on écarte les lèvres d'abord, puis on accroche la fourchette avec le doigt pour la déprimer (fig. 257). Dès que le pessaire a franchi la partie inférieure du vagin et peut facilement être tourné dans la partie supérieure plus vaste, on lui fait subir un mouvement de glissement en haut et en arrière suivant une demi-spirale qui le porte sur la paroi postérieure. On n'a plus qu'à presser avec l'index sur la courbure supérieure pour .qu'il aille se loger dans le cul-de-sac postérieur. Le pessaire se trouve ainsi placé obliquement dans le vagin, de haut en bas et d'arrière en avant. La pression abdominale, agissant sur le

plancher pelvien d'une façon constante et avec exagération au moment des efforts, tend à refouler le pessaire sur un plan horizontal. Il oscille alors au niveau d'un axe fictif qui passerait par le milieu de son diamètre transversal, de telle sorte que tandis que son extrémité inférieure s'élève, la supérieure s'abaisse et par suite presse sur la paroi postérieure du vagin, à cause de l'obliquité en avant de cette paroi. Le cul-de-sac postérieur est donc d'autant plus tendu et le col utérin d'autant plus attiré en arrière que la pression

Fig. 261. — Pessaire en berceau en place après la réduction d'une rétro-déviation.

intra-abdominale et plus forte. Du même coup, le corps se porte en totalité en avant si la rélroflexion a été préablement réduite. Du reste, il n'est pas inutile de remarquer que môme quand cette réduction est incomplète, on a pu retirer quelque bien d'un pessaire de Hodge et même d'un simple pessaire annulaire; ils agissent alors sans doute seulement en diminuant la mobilité de l'utérus.

Le pessaire en berceau, ou à simple courbure, très recommandé par Olshausen et par Schrôder1, a l'avantage de ne pas descendre aussi bas que celui de Hodge et aussi de soutenir la paroi antérieure du vagin; il convient donc spécialement aux cas où il existe aussi un peu de relâchement de cette paroi. Mais il a une action moins puissante que le pessaire-levier à double courbure de Hodge (fig. 261).

Pourvu que la malade prenne des injections vaginales deux fois par jour, elle peut conserver le pessaire deux ou trois mois, au bout

1 Olshadsen. Klin. Bellràfje zur Gynàk. Stuttgard, 1884. — Schrôder, loc. cil.

DEVIATIONS DE L'UTÉRUS. RÊTROFLEXION.

Pessaires de Lajidowslu.

de ce temps on le retire et on se rend compte de la position de l'utérus. S'il est demeuré réduit en antéversion, on peut retirer le pessaire : sans quoi on le replace. Les accidents qu'on a cités après le long séjour depessaires sont relatifs à l'oubli complet durant des années de ces instruments au fond du vagin, sans aucun soin de propreté.

Les pessaires précédents agissent indirectement sur le col par la tension des parties voisines. Une autre espèce de pessaire est constituée par ceux qui ont une action directe sur l'organe. Schullze applique des pessaires en huit de chiffre qui saisissent le col

lui-môme et le refoulent en arrière; ils sont formés d'un 111 de cuivre entouré d'une chemise de caoutchouc. On choisit le pessaire de telle sorte que la boucle supérieure du 8 embrasse le col sans l'étrangler tandis que la boucle inférieure est proportionnée à la capacité du vagin et à l'ouverture de l'arcade ischio-pubienne. Ces pessaires sont mieux supportés par les nullipares dont le vagin offre une résistance suffisante pour qu'on n'aille pas chercher un point d'appui au delà, sur le squelette ; ils peuvent dans ce dernier cas devenir intolérables (fig. 262, fig. 265.)

On peut rapprocher des pessaires en huit de chiffre l'ingénieux pessaire de Landowski, (fig. 262), en étain malléable, ce qui permet de diriger la tige T dans une direction ou dans une autre selon qu'on veut appliquer le pessaire à une antéversion ou à une rétroversion. Dans ce dernier cas, la tige est repliée d'arrière en avant et la paroi antérieure du vagin est en rapport avec sa concavité: cette tige s'appuie sur la symphyse pubienne en embrassant dans son extrémilé recourbée le bourrelet charnu qui existe en arrière du pubis et dont l'épaisseur varie beaucoup selon les sujets; l'anneau embrasse le col utérin. On doit bien s'assurer, par le toucher rectal, avant de l'appliquer, que le fond de l'utérus est réduit; puis le pessaire étant en place, on fait marcher, asseoir, se coucher la malade, pour être sur qu'elle n'est pas incommodée, auquel cas on recourrait à un modèle moins

•1 essaires en huit de chiffre, de Schultze.

grand. Quand le pessaire malléable a été bien supporté, on fait faire sur son modèle un pessaire rigide en aluminium.

Quand le périnée est très flasque, le vagin vaste et relâché, Schultze emploie un pessaire en traîneau (fig. 265), dont se rapproche beaucoup le pessaire proposé plus récemment par Vulliet (fig. 266).

Fritsch1 a combiné le pessaire Schultze à celui de Hodge (il se sert d'instruments en caoutchouc durci); c'est spécialement dans les premiers jours qui suivent la réduction qu'il les emploie, après

Fig. 261. — Pessaire en 8 de Schultze en place après la réduction d'une rétrodéviation.

quoi il le remplace par un pessaire de Hodge à forte courbure (fig. 267).

Tous ces pessaires s'appliquent plus commodément dans la position de Sims (semi-pronation latérale).

On a préconisé2 des pessaires dont le point d'appui est à l'extérieur, comme dans les hystérophores employés pour les chutes. Ce sont alors de mauvais appareils, incommodes et infidèles.

L'emploi des pessaires à tige intra-utérine a joui d'une grande vogue il y a quelques années. Ils peuvent être utiles pour maintenir durant quelques jours une réduction difficilement effectuée, en par-

1 Fritsch, loc. cit. Le professeur Tarnier, pour remplir la même indication, a fait adapter à la partie moyenne du pessaire de Hodge une barre transversale courbée en croissant, à concavité postérieure.

1 Lazarevitscii, Coup d'oeil sur les changements, etc. Paris, 1862. — Cutter [Boston gynécol. Journal, vol. Y, p. 174). — G. Thomas, Diseases ofwomen,ZQ édit., p. 363 et 579.

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION.

ticulier comme auxiliaires de certaines réductions opératoires.

Courty1 plaçait un tuteur galvanique utérin durant quelques heures

après chaque séance de redressement à la

sonde, une à deux fois par semaine. Alexander

maintient aussi l'utérus en antéversion avec le

pessairc intra-utérin après le raccourcissement

des ligaments ronds. Ce sont là, je crois, les

deux seules applications bonnes des pessaires

à tige intra-utérine, dans la rétroflexion.

Les nouveaux modèles de Chambers, Meadows, etc., tout ingénieux qu'ils sont, ne valent pas mieux que les anciens.

Quel que soit le pessairc essayé, il y a un grand nombre de cas