Pessaire en iraineau, de Schullze

Fis. 266. — Pessaire tic Vulliet.

où la contention est absolument impossible. D'après une statistique personnelle très soignée de Sànger2 faite sur 57 cas de sa pratique privée, il n'a été obtenu que 7 guérisons, soit 10, G pour 100 par les pessaires, 27 améliorations, soit 40,9 pour 100; dans 15 cas, soit 24,7 pour 100, aucun résultat local, quoiqu'il y eût diminution de symptômes subjectifs.

Parfois, c'est la mobilité extrême de l'organe, d'autres fois l'amplitude et la laxité du vagin, le relâchement du périnée, qui sont causes de l'insuccès du pessaire. Dans ce dernier cas, on peut essayer de combiner son emploi avec celui d'une pelotte périnéale qui soulage souvent beaucoup les malades. S'il y a

1 Courty, Traité prat. des mal. de l'utérus, 5e édit. , 1881, p. 705.

2 Sa.nger, Ucber Behandlung der Retroversio-flexio uleri [Centr. f. Gyn , 1885, p. 666)-

Fi"-. 267. — Pessaires de Fritsch.

k8k LIVRE VI.

en môme temps abaissement de l'utérus ou proeidence du vagin, les- opérations plastiques, qui seront décrites à propos de ces affections, trouveront ici leur place et donneront un point d'appui pour le traitement par le pessaire de la déviation.

Les malades seront toujours très soulagées, surtout si le ventre est volumineux, par une ceinture abdominale qui soutient le poids des viscères.

Quoi qu'il en soit, beaucoup de femmes ne peuvent pas être guéries par les moyens prothétiques. On est alors en droit de recourir à une opération. Il en est deux surtout qui méritent une description détaillée : le raccourcissement des ligaments ronds et l' hystéropexie abdominale ; j'indiquerai plus sommairement les procédés divers d'hystéropexie vaginale, etc.

opération d ai- Opération d'Alquié- Alexander - Adams. — L'idée de

quic-Alexander- , -, ., . , T .. ,

Adams. redresser ou de soulever la matrice en raccourcissant les ligaments ronds qui, dans leur partie terminale, sont accessibles, sans grands délabrements, à la main du chirurgien, appartient à Alquié, de Montpellier1. Deux chirurgiens anglais, Alexander et Adams, ont eu le mérite d'inventer de nouveau et de pratiquer presque simultanément l'opération; mais il n'est que juste de joindre à leur nom celui de notre compatriote.

Le raccourcissement des ligaments ronds a été employé à la fois contre la rétroflexion pour maintenir la réduction, préalablement effectuée, et contre le prolapsus utérin. J'aurai donc à y revenir à propos de cette dernière affection.

L'opération a d'abord été accueillie très froidement en Angleterre2, en Allemagne7' et en France1. On a déclaré après des recher-

1 Alquié présenla à l'Académie de médecine, le 17 novembre 1840, un mémoire Sur une nouvelle méthode pour traiter les divers déplacements de la matrice [Bull, de l'Acad., t. VI), mais aucun rapport ne fut fait à ce sujet. En 1850, Aran [Maladies de l'utérus, p. 1059) mentionne le procédé d'ALQtnÉ en disant : « Ce sont là des choses sinon impraticables, du moins dont l'exécution présente de sérieuses difficultés et des dangers tels que l'on ne saurait les recommander expressément, » Rien n'était venu relever cette opération du discrédit où elle était tombée avant même d'avoir été pratiquée, car Deneffe, qui l'essaya en 1864, à Gand, fit une opération incomplète [Presse médicale belge, 1885, septembre), et Eueund s'était borné, en Allemagne, à des expériences cadavériques (Fiutsch, loc. cit., p. 1G0). Alexander lit sa première opération le 14 décembre 1881, et la publia dans le Liverpool med. Journal, janvier 1883. Adams avait déjà décrit le manuel opératoire dans le Glasgow médical Journal, juin 1882, mais sa première opération ne fut faite que deux mois après celle d'Ai.EXANDErt. (Voir pour l'historique détaillé, Manrique, Thèse de Paris, 1880).

2 Brilish médical Association, 10 juin 1885. — Société obstétricale d'Edimbourg, 25 mai 1885.

3 Wintkel, Lehrbuch der Frauenhrankheiten, 1886, p. 563.

4 Doléris et Ricard [Union médicale, 24 novembre 1885), se basant sur des investigations portant sur 28 cadavres, affirmèrent « qu'à partir de l'orifice inguinal interne, il n'existe plus, à proprement parler, que des vestiges insignifiants du ligament rond : nuls

DEVIATIONS DE L'UTÉRUS. RÉTROFLEXION. 485

ches insuffisantes ou malheureuses, que les ligaments ronds étaient à peu près introuvables au delà de l'orifice inguinal interne. Une réaction s'est ensuite produite, et l'opération a aujourd'hui de nombreux partisans, quoique ses indications précises et ses avantages soient loin d'être également appréciés.

Je décrirai la technique opératoire en me basant à la fois sur le mémoire où Alexander1 a indiqué sa pratique définitive et sur ma propre expérience. Cette opération doit toujours être précédée, je crois, comme temps préliminaire, du curettage.

1er et 2e temps. Découverte des ligaments. — Recherche de l'épine Technique opédu pubis ; incision parallèle à l'arcade de Fallope sur une étendue «attire, de 5 centimètres, allant jusqu'aux aponévroses ; on reconnaît avec l'index le point faible qui correspond à l'anneau inguinal externe, et on dissèque avec précaution pour mettre à nu les piliers ainsi que les fibres intercolumnaires ou arciformes qui limitent en haut et en dehors l'orifice inguinal. On incise la lamelle celluleuse qui s'étend entre les piliers de l'anneau inguinal; aussitôt, on voit un peloton de graisse fine et jaune, sur laquelle a insisté Imlach2, saillir hors de l'orifice. On écarte une branche nerveuse (rameau génital du nerf génito-crural) et l'on cherche, avec la sonde cannelée, le ligament rond qui se présente sous l'aspect d'un cordon rosé, parfois pénicillé à son extrémité inférieure (fi g. 268); dès qu'il est reconnu, on le saisit avec des pinces, puis on le dénude avec un instrument mousse. Cela fait, on recouvre la plaie d'un tampon antiseptique et on passe à l'autre côté pour répéter la même manœuvre; on recouvre aussi provisoirement la seconde plaie pour s'occuper du troisième temps.

3e temps. Redressement de l'utérus. — Le redressement se fait aisément avec l'aide de la sonde, comme le préfère Alexander; pendant qu'un aide opère ce redressement en s'aidant de la réduction bimanuelle, le chirurgien découvre les plaies, saisit les ligaments ronds incomplètement dénudés, et achève leur isolement, soit avec i nr

chez les jeunes sujets, nuls chez les femmes maigres, inlrouvables, s'ils existent, chez les sujets très gras, ils sont un peu plus visibles chez quelques vieilles femmes et dans lu période post-puerpérale ». — Toutefois à la suite d'une note contradictoire de P. Beurrier (Union médicale, 6 décembre 1885), ces mêmes auteurs se hâtèrent de revenir sur les affirmations si catégoriques de leur premier mémoire [Union médicale, 29 décembre 1885). Poléris fit dans le même sens rectificatif une communication à la Société obstétricale de Paris (Nonv. archives d'obstétrique et de f/yn., 1886, p. 90), et depuis il est devenu le pins ardent partisan de l'opération qu'il avait d'abord déclarée presque impraticable. Doi.éris, De l'opération du raccourcissement des ligaments ronds. (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn. 1886, p. 10, 68, 158, 229), et : Patltogènie et traitement îles déviations utérines (Ibid., 18U0, p. 52).

1 Alexander (The britisk gynecological Journal, novembre 1885).

- F. Imi.uii (Edinburgh med. Journal, avril 1885, p. 915).

spatule, soit en coupant avec des ciseaux les tractus fibreux qui les relient aux parties voisines : on tâche de poursuivre cette libération jusqu'au voisinage de l'orifice inguinal interne, c'est-à-dire dans une étendue d'environ 10 centimètres. La longueur de 4 à 5 centimètres, qui a parue suffisante à quelques chirurgiens1, ne donne qu'un redressement illusoire. Pour éviter de blesser la séreuse, le professeur Duplay a proposé2 de jeter, sur la partie la plus reculée de la portion intra-inguinale mise à nu du ligament rond, une ligature au catgut; si la séreuse a été attirée en doigt de gant, la ligature ferme ce cul-de-sac. Je m'abstiens pour ma part de cette manœuvre.

Il faut tirer à la fois et également des deux côtés ; on doit être prévenu que les ligaments viennent très facilement avec un médiocre effort, surtout lorsqu'on aide la réduction de l'utérus avec la sonde; cette facilité ne devrait pas faire croire à l'opérateur novice qu'il les a rompus profondément.

On sent une résistance dès que la traction maintient l'utérus; on s'assure, du reste, que cette traction transmet alors des oscillations à la sonde placée dans l'organe réduit.

4e temps. Suture des ligaments ronds raccourcis; occlusion de la plaie. Le chirurgien confie alors à un aide le soin de maintenir les ligaments modérément attirés, tandis qu'il se met en devoir de les fixer. Une aiguille courbe armée de soie traverse le pilier externe et le ligament vers son bord supérieur, puis celui-ci et le pilier interne, de façon à unir solidement à l'orifice inguinal externe ce qui va devenir l'extrémité du ligament rond ; une seconde suture perdue semblable est faite sur le bord inférieur du ligament. On coupe alors toute la partie du cordon fibreux qui dépasse ces sutures. Si l'on a dû débrider supérieurement les fibres arciformes et ouvrir un peu le trajet inguinal, on le ferme avec un surjet au catgut; alors môme que ce débridement n'existe pas, je ferme toujours l'anneau inguinal par un surjet de catgut qui constitue le plan le plus profond de la suture perdue à étages superposés qui me sert pour l'occlusion de la plaie. Il est tout

Fig. 2GS. — Le ligament rond au niveau de l'anneau inguinal externe.

1 Termixon (Bull. Soc. de chirurg., mars 1890).

- C.-L.-E. Beurrier, Ligaments ronds de l'utérus. Thèse de Pnris, 1886, p. 95.

DEVIATIONS DE L'UTÉRUS. RÉTROFLEXION. 487

à fait inutile de placer un tube à drainage, si la recherche n'a pas été pénible et si la plaie est bien nette. Pansement antiseptique, légèrement compressif1.

5e temps. Alexander considère comme essentiel de maintenir l'utérus en bonne place durant la convalescence avec un pessaire de Hodge et un pessaire à tige intra-utérine : le premier assure l'antéversion, le second la rectitude. Les ligaments sont ainsi soustraits à la traction que l'utérus ne manquerait pas d'exercer sur eux, par suite du faux pli qui a une tendance à se reproduire. Le pessaire doit être gardé durant un mois pendant lequel la malade restera au lit. J'ai renoncé au pessaire intra-utérin, mais je crois utile de maintenir l'utérus et de soulager ainsi les ligaments, soit avec un pessaire de Hodge, soit avec des tampons antiseptiques fréquemment renouvelés.

Gravité de l'opération. Résultats. Indications. A la fin du travail que Gravité.

Résultats

j'ai cité, Alexander mentionnait 26 cas de rétroversion ou 'de rétro= indications flexion opérés (jusqu'en juin 1885) avec un succès constant. 11 s'agit là évidemment d'une opération bénigne. Toutefois. Alexander avoue que la mort a pu survenir dans quelques circonstances exceptionnelles, comme après toute intervention chirurgicale, si petite soit elle. Il en connaît trois cas, dont un seul personnel; il s'agissait dans le sien d'une pyohémie par contagion avérée.

1 E. Casati (de Rome) (Raccoglitore med., 1887, n° 5-8) a proposé une modification du manuel opératoire. Il fait une incision curviligne réunissant les deux anneaux : il croise les extrémités des ligaments excisés, et les fixe profondément par une suture continue au catgut.

Doléris (Noav. arch. d'obst. et de gyn., 25 février, 1889, p. 49), dans les cas où les ligaments sont faibles et grêles, met en usage un procédé qui est analogue au précédent, avec cette différence que le croisement et la suture sont faits sous la peau et non à ciel ouvert. Le tronçon libre d'un des ligaments (droit), coupé à son insertion pubienne, est saisi dans les mors d'une pince introduite dans l'orifice du côté opposé (gauche), et portée sous la peau au-devant du pubis, à la rencontre du bout du ligament droit. Celui-ci est saisi par la pince et ramené dans l'incision gauche. Le ligament gauche est suturé aux piliers correspondants, et le tronçon qui reste libre est réséqué et son extrémité mise en contact avec l'extrémité du ligament opposé. L'accolement et la suture de ces deux tronçons sont pratiqués après avivement préalable des surfaces. Sutures au catgut; drainage.

P. Segond {Bull. Soc. de chir. 1889, p. 268), par une première suture à la soie, fixe le ligament rond dans l'angle supérieur de l'orifice inguinal. Cela fait, il pratique à la partie moyenne des deux piliers, près de leur bord libre et parallèlement à ce bord, une courte ncision pareille à celle que Reverdin a conseillée pour faciliter la suture des piliers dans la cure radicale de la hernie inguinale. 11 obtient ainsi deux petites boutonnières dont il se sert pour nouer le ligament rond autour des piliers. Saisissant l'extrémité du ligament qui flotte au-dessous du point de suture, il la fait successivement passer d'arrière en avant dans la boutonnière de l'un des piliers, puis d'avant en arrière dans la boutonnière de l'autre pilier, et finalement il la fait ressortir dans l'angle supérieur de l'orifice inguinal. Il forme ainsi un véritable nœud qu'il fixe avec une ou deux sutures qui rapprochent les piliers et donnent plus de solidité à la fixation du ligament.

Je crois que le procédé, plus simple, que j'ai décrit est tout aussi efficace que les précédents.

De nombreuses observations ont été publiées récemment en France ' et à l'étranger. Trélat, Doléris, Schwartz, ïerrillon, en ont surtout retiré des avantages signalés dans les rétroflexions facilement réductibles; ils n'ont pas eu d'accidents. Ceux-ci ont été surtout signalés à l'étranger. Harrington2 a réuni une statistique de 140 cas provenant de 2 1 opérateurs avec 5 morts.

L'opération s'est maintenant vulgarisée, et elle est pratiquée partout3, avec des succès vrriables, nui paraissent résulter surtout de l'appréciation plus ou moins exacte des indications. Outre les importantes discussions sur la société de chirurgie de Paris, on doit signaler celles du Congrès de Gynécologie de Munich4 et celles du Congrès de Halle5.

11 semble, en résumé, que lopération d'Alquié-Àlexander esl susceptible de donner des résultats excellents et durables dans la rétrofïexion de l'utérus. Dans les cas simples, on pourra lui préférer le pessaire, mais dans les cas où le pessaire s'applique mal, où il est difficilement supporté et maintient incomplètement, le raccourcissement des ligaments ronds est une précieuse ressource; on peut guérir ainsi des- malades jusqu'alors impotentes. Pourtant il faut savoir que les cas rebelles à l'emploi du pessaire donnent parfois des mécomptes à l'opérateur. Kùstner6, Keith7, ont publié à ce sujet des observations instructives.

Le professeur Trélat8, qui a fail quatorze fois l'opération d'Alexander dont 5 fois pour des rétroversions mobiles ou adhérentes et préalablement réduites par des séances successives, a eu d'excellents résultats. Il formule nettement cette règle que le raccourcissement des ligaments ronds parait l'opération directement indiquée pour maintenir en antéversion les utérus précédemment fixés en rétroflexions adhérentes, mobilisés par le traitement mais restant impossibles à

1 S. Pozzi (Bull. Soc. de chirurg., 1887, p. 95). — Bouilly. (ibidem, 1887, p, 154). — Trélat (Semaine médicale, 4 juMet 1888 etBull. Soc. de chir., 1889, p. 256). — Dolkris, loc. cit. — Schwartz (Bull, de la Soc. de chir., 1889, p. 241). — Terrii.lon (ibid.. 1889, p. 278.) — Roux de Lausanne (Revue médic. de la Suisse romande, 20 nov. 1888).

- Harrington (Boston medic. Journal), avril 1880.

3 W. Gardner (Australian med. Journal, 15 octobre 1886 analysé dans Cent?: f. Gyn.. 887, p. 227), rapporte 20 observations personnelles avec résultats presque toujours satisfaisantes.

4 Verhandlungen der Beutsâhen Gescllsclmf't fur Gynâk. Ersler Congress, 1886, p. 252 et suiv. (Zeiss, Slavjansky, Kùstner, Mode, Winckel).

3 Wertii, Congrès de Halle (Centr. f. Gyn., 1888, p. 591), a mentionné 9 cas heureux de sa pratique, dont l'un datant de 1 an et demi et un autre de 1 an. 8 Kûstker, Ibid., p. 259.

7 S. Keith, An unsuccetsfull case of Alexander's opération. Obst. Soc. of Edinburgh , 12 mai 18*6 (The British gynec. Journal, vol. II, p. 408).

8 U. Tréi.at, loc. cit.

contenirpar la position seule ou par lespessaires. Bien plus, comme les rétrodéviations lui paraissent constituer une menace certaine pour l'avenir, vu la complication presque fatale de métrite et de salpingite qui provoque des adhérences, il croit d'une bonne pratique d'intervenir préventivement même contre les rétroversions absolument indolentes, puisqu'on peut seulement ainsi mettre à l'abri contre les accidents ultérieurs.

Ce précepte me parait étendre d'une manière exagérée le champ de l'opération. J'inclinerais plutôt vers l'avis de Mundé1 , qui, grand partisan du raccourcissement des ligaments ronds, le réserve cependant pour les déviations douloureuses et facilement réductibles.

Polk n'a pas combiné l'opération d'Alexander avec fhystéropexie, comme cela a été dit par erreur2. Il a simplement, dans un cas où il venait de redresser l'utérus par la laparotomie, refermé le ventre et pratiqué l'opération d'Alexander de préférence à l'hystéropexie abdominale qui était dans ce cas-là rendue difficile par la profondeur du pelvis et la rigidité des ligaments utéro-sacrésr'.

Colpo-hystéropexie ou hystéropexie vaginale. Les premières (entatives pour fixer, parle vagin, l'utérus, réduit et amené à une bonne position, sont de date assez ancienne. Amussat4 dans les cas de version, en avant ou en arrière, pratiquait la cautérisation au fer rouge du côté opposé à la déviation, de manière à produire une bride cicatricielle qui fit basculer l'organe. Courty3 prétend avoir retiré de très bons effets de ce singulier traitement dans les cas d'antéversion ; il avoue qu'il offre quelque danger dans la rétroversion, vu le voisinage du péritoine, mais il ne le proscrit pas cependant.

On a employé dans le même but la suture d'un pli transversal du vagin de manière à raccourcir l'une ou l'autre des parois de ce canal. Sims l'a faite trois fois pour l'antéversion.

Richelot père6 a proposé de souder le col à la paroi postérieure du vagin.

Byford7 a pratiqué, chez des femmes ayant dépassé la ménopause, une métro-élytrorrhaphie analogue, l'union de la paroi vaginale antérieure ou delà face antérieure du col avec la paroi postérieure du vagin.

1 Mundé (The American Journal of obstetrics, nov. 1888, vol. XXI).

- Mundé (Americ. Journ. of obst., novembre, 188P). — Sânger [Arch. f. Gyn. Bd. XXXII, Hefto).

5 Polk. Uysterorrhaphy and Alexander's opération (Amer. Journal ofobstetr., décembre 1889, p. 1271).

4 Amussat, Comptes rendus de l Académie des sciences, février 1850- — Philippeau x,Dc> la cautérisation, p. 557. Paris, 1856.

5 Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, 3° cdit., 1881, p. 654. fi Richelot père (Union médicale, 1868, n0" 58 et 59).

7 Byford (Journal of the Americ. med. Association, 7 août 1886).

Colpo-hystéro-

pexic.

Procédé

d 'Amussat.

Procédés de Sims, de Richelot père, de Byford, de Doléris.

Procédé do Skutsch.

Procédé do Schûcking.

Procédé de fiabenau.

Procédé de Sânger.

Doléris1, suivant le cas, fait une colporrhaphie pré-cervicale ou rétrocervicale après avoir réduit la déviation.

Quand la paroi vaginale antérieure paraît trop courte, Skutsch a conseillé de l'allonger par une incision transversale qu'on réunit en long2.

Schûcking de Pyrmont3 a pratiqué la fixation du fond de l'utérus

au cul-de-sac vésico-utérin, avec une aiguille montée armée d'un fil double, introduite dans l'utérus réduit et dilaté, que l'on pique clans le cul-de-sac vaginal fortement déprimé jusqu'à toucher l'organe : malgré les succès enregistrés , ce procédé aventureux me paraît peu recommandable.

Von Rabenau4 a proposé d'inciser le col, puis d'ouvrir le cul-de-sac antérieur et de séparer l'utérus de la vessie par un instrument mousse; on excise ensuite la paroi antérieure de l'utérus sur une longueur de 4 centimètres et on suture la plaie. Cette conduite a été imitée par Schmidt (de Cologne)". Fraenkel6 lui a adressé la juste critique d'attirer si fortement le col en avant, par l'effet de la cicatrice, que le corps de l'utérus a une tendance à retomber en arrière.

Sànger7 a repris théoriquement l'idée de Schûcking; mais son

Fig\ 269. — Hystcropexie vaginale. Opération do Schûcking (de Pyrmont).

1 Doléris, Traitement des flexions utérines (Gazelle des hôpitaux, 1888, n° 3).

2 Skutsch, Discussion au Congrès de Halle [Centr. f. Gijnâk,. 1888, p. 592).

3 Schûcking, Eine neue Méthode der Radicalhcilung der Retroflexio uteri [Centr. f. Gijnàk, 1888, n° 12 et n°42), et Berner kung ùber die Méthode der vag. Fixation bei Retrov. und Prolapsus uteri [Centr. f. Gyn. 1890, n° 8). Il déclare avoir employé son procédé dans 62 cas ; pour les 20 premiers, les fils ayant élé enlevés trop tôt, 12 malades seulement furent guéries de leur déplacement. Mais dans les 42 cas où il a employé une meilleure technique, il n'a pas eu un seul insuccès. — Tampke, Zwei Fàlle vom Betrofl. uteri geheilt durchvag. Fixât, nach Schûcking (ibid). — Thieji (deKottbus), Réunion des Natur. ail. Heidelberg, sept. 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, p. 735), a un peu modifié l'opération de Schûcking et lui a dû 36 succès, mais trop récents pour être probants. — Lohlein (ibid.), dans la discussion, dit avoir observé une malade opérée par Schûcking chez laquelle la rétroflexion s'était reproduite.

4 Rabenau, Ueber neue operativ. Behandlung der Retroflexio uteri (Berlin, kl in. Woch. n" 18, p. 284, 3 mai 1886).

5 Schmidt (Centr. f. Gynâk., 1888, p. 685).

0 E. Fraenkel (Deutsche med. Woch., 1888, nos 45 et 46).

7 Sanger (Centr. f. Gyn. 1888, n° 2).

procédé opératoire de suture du fond de l'utérus au cul-de-sac vaginal antérieur, qu'il propose, serait différent : ouverture transversale du cul-de-sac antérieur du vagin et du cul-de-sac du péritoine en arrière de la vessie, suture du corps de l'utérus au vagin avec des fils d'argent : puis, réunion de la plaie vaginale suivant une ligne verticale de façon à allonger la paroi antérieure de ce canal et à permettre au col de se porter en arrière.

Un autre procédé pourrait, suivant le môme auteur, être employé: dilatation de l'utérus, introduction du doigt dans sa cavité, et grâce à ce guide placement direct d'un fil métallique dans l'organe à travers le cul-de-sac antérieur du vagin laissé intact.

Il est probable qu'un avenir plus ou moins prochain nous réserve la réalisation, ou tout au moins l'essai, de ces ingénieuses hypothèses.

Richelot1 a vivement préconisé un procédé dû à Nicoletis, des- Procédé de Nicotine à relever l'utérus en prenant un point d'appui sur la paroi vaginale postérieure et le périnée. On fait d'abord l'amputation sus-vaginale du col; puis, à la partie postérieure, on passe trois fils de catgut dans le vagin et dans le moignon utérin, de façon à les faire ressortir par l'orifice de la cavité utérine. Ces trois fils sont médians; à côté d'eux, à droite et à gauche, on en passe deux autres, partant également de la paroi postérieure du vagin et qui vont sortir, non plus dans l'orifice, mais sur le bord antérieur du moignon, de sorte que la paroi vaginale postérieure s'accroche à ce bord en grimpant sur la tranche utérine. On complète l'affrontement par des points superficiels. Le chirurgien se propose ainsi, tout en ménageant l'orifice, de souder la paroi postérieure du vagin au bord antérieur du moignon. Toute l'insertion vaginale est reportée en avant; la paroi tire à la manière d'un cordon de sonnette et fait basculer le fond de l'organe, au moins au moment même de l'opération (fig. 270). C'est, je crois, en effet, se faire illusion que de compter sur un effet mécanique durable : l'extensibilité constante du vagin et la flaccidité fréquente du périnée réduisent, en réalité, ce procédé à une ingénieuse conception théorique. Les bons résultats qu'on en a obtenus sont dus simplement à l'amputation du col, qui agit alors contre la métrite2.

Péan3 sous le nom de vagino-fixation a décrit le procédé suivant : on Procédé de réan.

1 Richelot. De l'hystéropexie vaginale (Comptes rendus du 4e Congrès de chir., 1889. — Bull.de la Soc. de chir., 11 décembre 1889. — Union médicale, 17 décembre 1889). — L. H. Dfbayle. De l'hystéropexie vaginale. Thèse de Paris, 1890. — Nicoletis n'a rien publié lui-même avant ces travaux ; il a fait sa première opération sur le cadavre en 1887 et Richelot la première sur le vivant, en juin 1889 (Debayle, loc. cit. p. 59).

3 U. Trélat et S. Pozzi (Bull. Soc. de chir., 1889, p. 771-772).

3 Péan. {Bulletin médical, 27 février 1889).

saisit les cloisons recto et vésico-vaginales avec de fortes pinces portées aussi en dehors que possible; on fait écarter les parois du vagin l'une de l'autre; sans procéder à aucun avivement, on traverse avec l'aiguille chasse-fil, et d'avant en arrière, la paroi latérale du vagin dans toute sa largeur, en comprenant une grande épaisseur de tissu sous-muqueux, aussi profondément que possible. Des anses de fil sont ainsi passées dans toute la bailleur du vagin à deux centimètres l'une de l'autre. La paroi du vagin se Irouve, de la sorte, suturée à la paroi correspondante du bassin. Les fils sont laissés en place et coupent les tissus en y produisant des brides

Fi^. 2"0. — Hysléropexie vaginale, procédé de Nicoletis.

1. — Ulérus en rétroversion. — a b Ligne sur laquelle doit porter la section. —

c cl Parois vaginales.