Suture complèfe

3. — Utérus redressé. — «Insertion des deux parois vaginales sur le bord antérieur du moignon.

4. — Moignon utérin vu de face après l'amputation sus-vaginale. — Passage des trois fils médians

— a Paroi vaginale. — b Bord antérieur du moignon. — c Orifice utérin.

S. — Fixation de la paroi vaginale postérieure au bord antérieur du moignon.

0 — Fixation de la paroi vaginale postérieure à l'orifice utérin. Passage des deux fils latéraux.

cicatricielles transversales allant dans la profondeur jusqu'au voisinage des os. Cette opération n'exclut pas la périnéorrhaphie comme opération complémentaire, et il est utile de faire porter un pessairc. Péan ne l'a mise en pratique qu'une seule fois et les suites éloignées n'en sont pas indiquées. Ce procédé parait a priori dangereux et peu efficace.

Sous le nom de hystéro-gastrorrhaphie vaginale, Candela1 à décrit une opération compliquée, exposant à la blessure de l'intestin, et d'une valeur douteuse. Elle n'a à son actif qu'un seul cas. Je me borne à la mentionner.

Colpo-hystéropexie pelvienne. Tel est le nom qu'on pourrait donner à l'opération exécutée par Freund-, à la fois dans des cas de prolapsus et dans des cas de rétroflexions graves avec grand développement du cul-de-sac de Douglas. 11 croit que l'un ou l'autre de ces déplacements de l'utérus sont parfois dus à la persistance de l'étendue qu'a ce repli chez le fœtus; en effet, jusqu'au septième mois de la vie intra-utérine, il descend jusqu'au milieu du vagin. Freund fait une large ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin, pénètre dans le péritoine et suture la face postérieure de la partie sus-vaginale du col au revêtement séreux situé au-dessous du promontoire au voisinage des ligaments utéro-sacrés ; il prend bien soin dans cette manœuvre d'éviter de blesser le rectum. Il bourre ensuite le cul-de-sac de Douglas de gaze iodoforméc et rétrécit la plaie vaginale. Plus tard il refait un périnée s'il est nécessaire.

Il ne semble pas que celte opération doive être plus bénigne et plus efficace que l'hystéropexie abdominale.

La plupart des procédés d'hystéropexie vaginale ont un double défaut : ils agissent directement sur le fond de l'utérus réduit et fixent l'organe à des tissus mobiles et extensibles. On ne peut faire ce reproche à la suture de l'utérus à la paroi abdominale.

Gastro-hystéropexie ou fixation à la paroi abdominale [venir o- fixation , gastro-hystérorrhaphie gaslro-hystérosynaphie) . — ■ Aperçu historique. On a pu observer souvent, quand on fixait au dehors de l'abdomen le pédicule des kystes ovariques, les effets heureux de cette manœuvre sur les déplacements de l'utérus. De là est née l'idée de souder cet organe à la paroi abdominale par l'intermédiaire des ligaments larges, avec ou sans ablation des ovaires,

Procédé de Candela.

Procédé dr Freund

Gastro-hystéropexie.

Aperçu historique.

1 Candela, in Dumoret. Laparo-hysléropexie, etc. Thèse de Paris J8S9, p. 23. Voir aussi : .Vomi-, arck. d'obsl. et de gyn., 25 juin 1889, p. 211.

2 Freund. 5e Congrès des gynéc. ail., Fribourg, juillet 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 50). La conception opéraloire de Frrund se trouve en germe dans des propositions déjà formulées par Sciiïïltzë et Sànger. Sciiui/tze (Zeitschr. f, Geb. und Gyn. Biï. XIV. Heft 1) avait proposé 1 ; procédé suivant : ouverture transversale du cul-de-sac postérieur du vagin : libération de l'utérus et des annexes; réduction de l'utérus; retranchement du cul-desac de Douglas par des sutures, de manière à ramener le col en arrière. Sanger [Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 2) s'est demandé si l'on ne pourrait pas provoquer des adhérences curatives par l'ouverture du cul-de-sac de Doublas et le tamponnement avec la gaze iodolbrmée.

Freund ne serait pas éloigné de faire des injections d'alcool dans le voisinage des ligaments utéro-sacrés et dans le tissu cellulaire rétro-cervical, dans l'espérance de produire ainsi une aniéversion par la rétraction de ces ligaments. Ce serait assurément jouer gros jeu, et s'exposer à voir l'inflammation dépas^er les limites thérapeutiques.

k9k LIVRE VI.

ou directement au niveau du fond. La première opération de ce .genre appartient à Kœberlé1. Le 27 mars 1869, dans un cas de rétroflexion donnant lieu à des symptômes d'occlusion intestinale chronique, il incisa les parois abdominales, ramena l'utérus en avant, enleva un ovaire sain et sutura le pédicule au bord inférieur de la plaie.

Sims2, le 22 février 1875, chez une femme de 32 ans qui souffrait d'une rétroflexion atrocement douloureuse, fit la laparotomie, enleva l'ovaire gauche du volume d'une noix atteint de dégénérescence kystique, et serra le pédicule dans l'angle de l'incision de manière à retenir l'utérus dans sa position normale. La malade fut parfaitement guérie.

Schrôder5, un peu plus tard, ayant à donner ses soins à une malade atteinte de rétroflexion compliquée de chorée symptomatique, et présentant aussi un petit kyste de l'ovaire, vit la rétroflexion et la chorée disparaître après l'ovariotomie et la fixation du pédicule à l'abdomen.

Lawson Tait4, le 20 février 1880, fit la laparotomie sur une femme souffrant d'une ovarite et d'une rétroflexion utérine que rien n'avait pu soulager. Il trouva les ovaires gros, mous, non kystiques, les enleva, et, en fermant la plaie abdominale, passa un point de suture à travers le fond de l'utérus qu'il fixa à la paroi. Une seconde opération analogue fut faite le 9 avril 1880- Les guérisons s'étaient maintenues en 1885.

Hennig3, en 1881, fit la castration et comprit le ligament droit de l'ovaire et le ligament large gauche dans la suture des téguments contre une rétroversion rebelle.

Mais il n'y avait là que des faits isolés, sans méthode définie. 01shausenG a le premier systématisé l'opération dans un travail qui a été une véritable initiation. 11 y cite trois observations remarqua-

1 Kœberlé, Rétroversion de la matrice irréductible. Constipation opiniâtre suivie d'iléus. Gastrotomie et ovariotomie dans le but de fixer la matrice d'une manière permanente à la paroi abdominale. Guérison [Bullel. de la Société de chirurgie, 1877, p. 64).

Schrôder [Malad. des org. génit. delà femme, trad. franc., p. 181), qui cite Topération de Kœderlé en s'en référant à Schetelig (Centr. f. med. Wissensch. juin 1869. p. 417) dit « qu'il ramena l'utérus en avant et le réunit ainsi qu'un pédicule de kyste ovarique au bord inférieur de la plaie ». C'est une erreur, il n'y avait pas de kyste ovarique; la confusion provient du mot à' ovariotomie employé par Kœderlé.

2 Suis [Brilish medic. Journal, lOdéc 1877. p. 840),— Courty {Traité pratique desmal. de l'utérus, 3e édit. 1881, p. 707), en indiquant les deux observations précédentes ajoute : « Je ne prétends pas citer ces opérstions comme des exemples à imiter. »

3 Schrôder {Berl. Min. Woch. 1879, n° 1).

4 L. Tait The Patkol. and Treatm. of diseases of the ovarics, 5° édit., p. 94 et 96.

5 Hennig (de Leipzig), cité par Sanger {Centr. /'. Gyn., 1888, n° 2)

6 Olsiiacsen, Ueber Venlraleopera tionen bei Lage-anomalien (59 Naturforscher Samm-

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION. 495

bles (la première seule est relative à une rétroflexion, les deux autres à un prolapsus). Il unit par plusieurs points de suture au crin de Florence (non résorbable) la partie des ligaments ronds et des ligaments larges immédiatement voisine des cornes utérines, avec la paroi abdominale, en prenant grand soin de sentir et d'éviter l'artère épigastriquc. Dans un cas, il extirpa les ovaires chez la femme qui était voisine de la ménopause, mais il fait remarquer que ce complément de l'opération était purement contingent.

Au Congrès où fut présentée la communication de Olshausen, une discussion suivit un mémoire de Fraenkel1, et de nouveaux faits furent cités, les uns appartenant à Bardenheuer (rapportés par Frank), les autres à Czerny.

Bientôt après, Howard A. Kelly-, de Philadelphie, publiait, avec l'analyse partielle des travaux précédents, l'observation intéressante d'une rétroflexion guérie par l'ablation d'un ovaire et la fixation du pédicule à l'abdomen. L'autre ovaire avait été extirpé quelque temps auparavant par l'incision vaginale. Kelly publiait en même temps le résumé de deux faits inédits, castration avec suture des ligaments larges à l'abdomen, par Sànger.

Celui-ci a fait paraître plus tard5 une étude très complète sur ce sujet avec la relation de 7 cas personnels.

Klotz \ au mois d'octobre 1887, avait déjà auparavant communiqué à la Société gynécologique de Dresde 17 cas de fixation à la paroi abdominale d'utérus rétrofléchis par l'intermédiaire d'un pédicule formé par la trompe de l'ovaire.

Leopold5, un mois plus tard, présentait trois succès après fixation du fond même de l'utérus à la plaie abdominale.

H. Kelly0, en Amérique, a fait paraître en mai 1888 un nouveau

litng zn Berlin, 20 septembre 1886, analysé in Cenlr. /'. Gyn., 1886, p. 667). Le travail complet a été publié sous ce titre : Ueber Ventraleoperation bel Prolapsus und Retroversio uteri. [Centr. f. Gyn.. 25 octobre 1886, n° 45 p, 608).

1 Séance du 20 septembre 1886 [Centr. f. Gyn., 1886, p. 685).

- Howard A. Kelly, Hysterorrhaphy [Amer. Journ. of obstestrics, janv. 1887, vol. XX, p. 53). Le travail de H. Kelly a été lu devant la Société obst. de Philadelphie, le 4 novembre 1886 [Amer. Journ. of obst., vol, XX, p. 67), mais il n'a été publié qu'en janvier 1887, après de nombreuses additions tirées du mémoire d'OLsiuusEN, qui avait lu le sien publiquement le 20 septembre 1886, et l'avait publié dans le Centralblatt dès octobre 1886.

3 Sanger, Ueber operalive Behandlung der Retro-versio-flexio uteri [Centr. f. Gynàk, 1888, n" 2 et 5).

4 Klotz, Soc. gyn. de Dresde, 6 octobre 1887 [Centr. f. Gyn., 1888, n° I, p. 11, et [in extenso) Berlin klin. Wochensch. 1888, n° 4). Pour la discussion soulevée à cette occasion entre Klotz et Sanger, voir Centr. f. Gyn., 1888, n" 5, et ibid., n° 7).

5 Leopold, Ueber die Annâhung der relroflehtiren Gebârmutter an der vodcren Bauchwand. Communiqué à la Soc. de gyn. de Dresde, 3 novembre 1887 [Centr. f. Gyn , 1888 n° 11).

6 H. Kelly, Uysterorrhaphy [Americ. Journal of med. science, 1888, p. 468).

travail où il a rassemblé des faits restés inédits : 4 de P. Zweifel pour retroflexion (hystérorrhapkië sans castration), 1 cas de Staude pour retroflexion (hystérorrhaphie avec ablation d'un seul ovaire, le second n'ayant pu être extirpé à cause des adhérences) ' .

Phillips2 a publié un fait de ventro-fixation (pour prolapsus) en Angleterre.

Schautan a rapporté quatre observations de sa pratique.

Czerny4, dans un important mémoire paru en octobre 1888, a donné quatre observations de gastro-hystéropexie et a décrit son procédé.

En France, Terrier et Picqué ont les premiers pratiqué l'opération :

I Ces faits sont de véritables hystéropexies. On ne peut mettre sur le même rang les opérations complémentaires faites successivement au cours d'une autre opération.

II est probable que beaucoup de laparotomist.es ont fait, sans le publier, la fixation complémentaire et occasionnelle de l'utérus, après l'ablation d'un kyste de l'ovaire ou d'un corps fibreux, pour remédiera une retroflexion ou à un prolapsus. C'est ce que j'ai fait moi-même en avril 1882, fixant un pédicule de kyste ovarique et guérissant ainsi une cbute de l'utérus ; cette observation n'a été mentionnée pour la première fois qu'à l'occasion de la discussion sur l'hystéropexie (Soc. de chir., 11 nov. 1888), et publiée in extenso dans la tbèse de Dumoret (1889, p. 119).

Czerny avait pratiqué dans le cours d'une laparotomie une suture analogue du pédicule ovarique contre une retroflexion, et avait présenté ce cas le 15 juin 188G à la Société médicale rhénane de Darmstadt, mais le fait n'a été publié qu'en 1888 (Czerny, Beilr. f. Chir., 1888. Band IV, p. 164). Il avait pratiqué, à cette époque, 5 ou 4 fois cette hystéropexie complémentaire sur 46 ovariotomies.

Il convient à peine de ranger au nombre des hystéropexies coinplémeni aires la fixation obligée d'un pédicule d'amputation supra-vaginale (Mûller, Corresp. Blatt. f. Schw. Aertze, 1878, n09 20-21). La fixation de l'utérus, après extirpation d'un myome sous-péritonéal, se rapproche davantage d'une opération spéciale (Kartenbach, Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1878, Bd. II, p. 188).

Brennecke (de Magdebourg) (cité par Kelly), a fait la suture de la corne droite de l'utérus à l'abdomen au cours d'une ovariotomie (en 1883) pour remédier à un prolapsus (succès). Dans un second cas. pendant une ovariotomie, suture des deux cornes utérines contre un prolapsus (insuccès); nouvelle opération sur la même malade : suture du pédicule (ovarique) à la paroi abdominale (1885-1886).

A l'exception, peut-être, de cette dernière opération, ces faits n'ont rien de commun avec les hystéropexies faites d'emblée et de propos délibéré.

Vyertii (de Kiel), en 1887 (cité par Kelly), faisant une castration pour remédier à des hémorrhagies, sutura les pédicules à la paroi, afin de guérir par la même occasion une retroflexion extrême. En 1884, dans une autre ovariotomie pour un kyste dermoïde, Werth sutura l'utérus rétrofléchi au péritoine de la vessie par des sutures de soie. Ce n'est pas là une ventro, mais une vésico- fixation, une cysto-hystéropcxie. Un cas de YYeist, cité par Kelly, où il est dit qu'après l'ovariotomie on attacha le pédicule à l'abdomen pour guérir un prolapsus, rentre dans la classe des opérations fortuites très différentes des véritables gastro -hystéropexies.

2 Phillips. On ventral fixation of the utérus for inlraclable prolapse (Lancet, 20 oct. 1S88).

3 SaïAUTA (Prager med. Woch., 1888, n° 29. Analyse in : Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 45).

4 Czerny. Ueber die Vernâhung der ruckwârls gelagerle Gebarmutter (Beitrage zur klin. Chir. Bd. IV, llel't. p. 164).'

DEVIATIONS DE L'UTÉRUS. RÉTROFLEXION.

Terrier au mois d'août 1888 pour le prolapsus, et Picqué, pour la rétro flexion, au mois de septembre '.

Depuis lors les observations se sont excessivement multipliées en France2 comme à l'étranger, et leur indication n'offre plus le même intérêt qu'à la période initiale de l'hystéropexie.

Technique opératoire. ■ — On peut distinguer trois procédés principaux et divers procédés secondaires :

1° Procédé de la fixation indirecte (Kœberlé, Klolz). — L'ovaire ou la trompe étant d'abord enlevés, le pédicule est fixé dans la paroi abdominale. Klotz attache beaucoup d'importance à l'adjonction d'un tube de verre en arrière de l'utérus jusqu'au cul-de-sac de Douglas,

Technique opératoire.

Procédé de Kœberlé et Klotz.

1 S. Pozzi. [Rapport sur une observ. de Picqué, Bull, de la Soc. de cliir., 5 déc. 1888, p. 956.) — Terrier. [Ibid., 28 nov. 1888, p. 901.)

- Pour les opérations faites en France, voir : Bulletins du la Société de chirurgie, 1889, p. 46 et suivantes : Terrier, trois observations pour rétroversion. Routier, une observation. Championxière. 2 observations. Polaillox, Ibidem, p. 66, suivie d'une observation de mort pour prolapsus.

J'ai moi-même fait deux fois l'bystéropexie pour rétroversion avec un succès maintenu depuis plus d'un an. Chez une de mes opérées le raccourcissement des ligaments ronds avait été fait quelques mois auparavant par un opérateur habile, et n'avait été suivi d'aucun résultat. S. Pozzi [Annales de gynéc, mai 1890).

Outre les travaux déjà cités, je signalerai les suivants : Fritz Rtm. Dissert inaug. Iena, 1888 (obs. de Sciiultze). — Fraipont [Annales de la Soc. médico-chir . de Liège n° 5. Mars 1889, p. 114; observ. de Winiwarter). — Terrier. Ihjsléropexie dans le prolapsus utérin [Revue de Chirurgie, 10 mars 18F9). — Dumoret. Laparo-hysléropcxic, thèse de Paris, 1889. — Doléris. Soc. obs. et gyn. de Paris, 11 avril 1889, in Répert. univers, d'obst. et de gyn. 1889. — C. "C. Lee, The value of hyslcroirhaphy in the treatment of retroflexions of the womb [Americ. Journ. of Obstelrics. Dec. 1889. p 1249), rapporte six opérations, un insuccès, une trop récente pour être appréciée, 4 avec plein succès. — Kùstner (de Dorpat), 5e Congrès des Gyn. ail., juin 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 52), n'emploie l'hystéropexie que contre les retroflexions adhérentes; il conseille le thermocautère pour libérer les adhérences. — Sanger [ibid.) a fait 12 fois la ventro-lixation, 7 fois après la castration, 5 fois sans toucher aux annexes. Dans aucun cas la rétroversion ne s'est produite. — Hegar [ibd.) a fait une fois l'opération ; il s'était servi de soie, et cependant l'utérus n'a pas été maintenu; il n'est pas partisan de l'opération. — Leopold [Sammlung klin. Vortrâge, n° 555, 1889) a fait 9 opérations et il a des malades guéries depuis deux ans. Dans une communication plus récente [Soc. gyxéc. de Dresde,

4 juillet 1889, Cenlr. f. Gyn. 1890, p. 185), il déclare que des malades opérées depuis

5 ans se portent bien, sans récidive. — Marschner [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 10, p. 159) a eu 1 insuccès, procédé de Leopold. — Schramsi [Cenlr. f. Gyn., 1890, p. 185) a eu 9 succès. — Czerxy (Beitràge zur klin. Chir. Bd. IV, Heft 1) a fait 4 hystéropexies après ablation des annexes et destruction des adhérences. — Ziksmeister, Soc. obst. et gyn. de Vienne, 14 mai 1889 [Cenlr. f. Gyn.. 1889, p. 851), a opéré trois malades après insuccès du massage. — Leiiotzky [ibid.) rapporte 7 observations. — Slaviansky, Soc. obst. et gyn. de Saint-Pétersbourg , 25 février 1889 [Cenlr. f. Gyn. 1889, p. 854) a opéré 2 femmes, dont 1 après caslration : procédé de Leopoi.d. — Veit Soc. obst. cl gynéc. de Berlin, 8 novembre 1889. Ueber die Indicationsletlung der Betroflexionstlierapie [Centr. f. Gyn., 1889, n° 49, p. 850). — Coiin [ibid.) rapporte 4 cas, suivis de succès : l'un n'a que six mois de date. Il se sert de soie et attribue au catgut les désunions précoces. — Odebreciit (ibid.), 4 cas : procédé de Leopold, très récent. — Marcel Baudouin, dans un important travail qu'il prépare sur ce sujet, a pu réunir près de deux cents cas de laparohystéropexies faites jusqu'en 1890.

Procédé de

Olshauscn et

Sanger .

qu'on retire au bout de peu de temps et qui a pour effet de solliciter des adhérences fixatrices.

Ce procédé a l'inconvénient de sacrifier l'ovaire et aussi de tordre l'utérus et de faire une réunion assez médiate; il compte plusieurs insuccès1.

2° Procédé de la fixation directe latérale du corps utérin (Olshausen- Sànger). — Les sutures sont faites de chaque côté, non sur le fond,

Fig. 271. — Gastro-hystéropexie ; procédé de Olshausen et Sà'ngcr.

mais sur les limites de l'utérus, au 'niveau de ses bords, à l'aide de crin de Florence. On en fait trois de chaque côté ; on a soin de ne comprendre dans la suture que le feuillet séreux antérieur et de ne pas piquer la trompe ou l'artère épigastriquc (fig. 271 et 272). Ce procédé offre l'inconvénient de ménager une sorte de fente ou de boutonnière entre l'utérus et la paroi abdominale, qui peut offrir des dangers d'étranglement interne.

Le procédé de Kelly2 se rapproche de celui d'Olshausen et ne mérite pas une description spéciale ; il fixe les cornes utérines au

1 L'auteur d'un récent article sur la gastro-hystéropexie a vu à tort un procédé analogue à celui de Klotz dans une indication très brève donnée par Polk (Transact. ofthe Americ gynec. Society, septembre 1887, Americ. Journal of Obstelrics, vol. XX, p. 1045) dans un travail intitulé : Les trompes et les ovaires doivent-ils être sacrifiés dans tous les cas de salpingite ? Polk se borne à dire que quand la déviation (en arrière) de l'utérus était due à l'action des annexes, « il a essayé deux fois, après avoir détaché les adhérences, d'y porter remède par la simple action d'un tube à drainage; mais il a eu des résultats inférieurs à ceux qu'il a obtenus ensuite par l'opération d'Alexander pour les mêmes cas. » Il n'y a donc eu là aucune fixation de l'utérus, mais un simple redressement, tandis que Klotz suture avec soin un pédicule ovarique ou tubaire.

2 Kelly {Americ. Journal of med. Science. Mai 1888, p. 468). — (New-York med. Journal, 5 oct. 1889, p. 583).

niveau de l'insertion des ligaments ronds, à la séreuse pariétale, après l'ablation de l'ovaire.

5° Procédés de la fixation directe médiane du corps utérin (Leopold, Procédé

de Leopold.

Czerny, etc.)

Leopold fixe le fond même de l'utérus à la paroi abdominale. Le ventre ayant été ouvert, et l'utérus étant redressé après rupture des adhérences, on traverse la paroi abdominale tout entière,

kr

ïo

Fig. 272. — Gastro-hystéropexie ; procédé de Olsliausen et Sânger.

Vue de profil pour montrer le trajet des fils, tr, trompe; Ir, ligaments ronds: lo, ligament de l'ovaire.

d'avant en arrière, un peu en dehors des bords de la plaie, au niveau du fond de l'organe, avec une forte aiguille munie d'un fil de soie. On pénètre dans l'épaisseur du tissu utérin à la partie la plus élevée de la face antérieure de l'utérus sur la ligne qui réunit l'insertion des deux ligaments ronds; l'aiguille chemine sous la séreuse et la couche superficielle du tissu musculaire dans une étendue de 1 centimètre, puis elle pénètre de nouveau, et cette foisci d'arrière en avant, dans la paroi abdominale sur l'autre lèvre de la plaie. On place une seconde suture au-dessus, sur la ligne transversale qui réunit les insertions tubaires dans une largeur de 2 centimètres, et une troisième un peu au-dessus encore, de la même manière (fig. 272).

Pour rendre plus facile l'adhérence à ce niveau, Leopold gratte légèrement avec le dos du bistouri la surface du revêtement péritonéal de l'utérus dans l'espace que circonscrivent ces sutures, de manière à faire un avivement superficiel non sanglant qui enlève simplement l'épithélium. Puis, on réunit les lèvres de la plaie abdominale à ce niveau, on serre et l'on noue ces trois sutures au-dessus de la paroi abdominale (fig. 275) de telle sorte que la face ante-

rieure de l'utérus s'applique exactement en ce point au péritoine pariétal. On procède ensuite à la réunion du reste de la plaie, audessous et au-dessus. Les sutures de l'utérus seront enlevées au bout de douze à quinze jours. En s'abstenant de sutures perdues. Leopold pense qu'il provoque des adhérences plus lâches, moins serrées, devant moins gêner la vessie1.

Il est bon de placer un pessaire de Hodge pendant un mois pour soulager des sutures à maintenir la bonne position acquise.

Hg. 275. — Gastro-hystéropexie; procédé de Loopold.

Procédé de Czernv.

Procédé do Terrier .

Czerny 2 traverse la paroi antérieure près du fond de l'utérus avec une aiguille très forte munie de catgut sublimé (il se servait primitivement de catgut chromique). L'aiguille a d'abord traversé l'aponévrose et le péritoine, et les traverse de nouveau du côté opposé, mais sans comprendre les téguments dans le point de suture, ce qui est une différence capitale d'avec le procédé de Leopold. On place ainsi de un à deux fils en ayant soin de ne pas exercer de traction sur l'utérus et de le fixer en un point où il s'applique facilement; on noue les fils, on coupe les chefs, et on suture par-dessus la paroi abdominale (fig. 274).

Le procédé de Terrier3 est une variante du précédent. Il commence par passer provisoirement un fil de soie dans le fond de l'utérus, en pénétrant très peu dans son tissu, pour attirer l'organe en haut. Un gros catgut sert pour les sutures définitives, au nombre de trois, sur la face antérieure de l'utérus : la première au niveau de la réunion du col au corps, la seconde vers le milieu du corps, la

1 Leopold. (Cenlr. f. Gyn. 1888, n" 11 et ibid, 1890. p. 185.)

2 Czerny. Beitrâge zur kl. Chir. IM. IV, Heft. l,p. 179.

3 Dumoret, loc. cil.

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION.

troisième très près du fond. Ces fils traversent la couche superficielle de l'utérus et toute l'épaisseur de la paroi abdominale, à l'excep-

Fig. 27 -i. — Gastro-lrystéropexie ; procédé de Czerny.

tion du tissu cellulaire et de la peau. C'est là que git la différence réelle avec le procédé de Leopold, mais la seule qui le sépare de

Fig. 275. — Gastro-hystéropexie; procédé de Terrier.

celui de Czerny est le soin que prend Terrier de passer ses fils en faufilant, de manière à ce qu'une portion du fil ne soit pas cachée dans l'épaisseur des tissus, mais s'interpose entre la face antérieure de l'utérus et la paroi abdominale. Il pense que la production des

Procédé de l'auteur.

adhérences est ainsi mieux assurée (fi g. 275). Ces fils étant noués constituent des sutures perdues par-dessus lesquelles on réunit les téguments, eu haut par 5 fils d'argent passant par le péritoine, et en bas par 5 crins de Florence, au niveau des sutures de l'utérus. Un petit drain est placé dans l'angle inférieur de la plaie.

Pour ma part, j'applique à l'hystéropexie le procédé de la suture

Fig. 27G. — Gastro-hystéropexie ; procédé de l'auteur.

Fixation de la face antérieure de l'utérus par un surjet de soie. V, utérus. — P, péritoine. — M, couche musculo-aponévrotlque.

en surjet qui me sert toujours dans les réunions de quelque étendue. Voici la technique, très simple, de l'opération :

1° temps. Incision de la paroi abdominale, sur la ligne médiane, de huit centimètres, commençant à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

2 temps. Introduction de l'index et du médius de la main droite dans la plaie; recherche et libération du fond de l'utérus qui est ramené en avant; pendant ce temps, il peut être utile qu'un aide soulève l'organe à l'aide de ses doigts introduits dans le vagin.

3e temps. Fixation provisoire du fond de l'utérus avec des pinces tire-balle placées 1res superficiellement sur la partie médiane du fond, où la piqûre des mors ne cause pas d'hémorrhagie. Elles sont confiées à un aide qui soulève ainsi l'organe. Le chirurgien, armé d'une aiguille de Ilagedorn munie de soie fine mais résistante, fait à la partie inférieure de la plaie deux points de suture comprenant la totalité du plan séro-fibro-musculaire des parois abdominales de manière à

DÉVIATIONS DE L'UTERUS. RETROFLEXION. 503

y prendre un point d'appui. A partir de là, il fait rapidement un surjet ascendant dont la spirale traverse successivement toute la partie profonde de la plaie abdominale (peau et tissu cellulaire exceptés), la couche superficielle de l'utérus sur sa partie médiane, puis l'autre lèvre de l'incision abdominale; trois à quatre points de suture suffisent. Dès que l'utérus est fixé de la sorte à la paroi antérieure, le surjet de soie est arrêté (fig 276).

4e temps. Le reste de la plaie est fermé par un surjet au calgut à deux plans superposés. Deux sutures à la soie comprenant la peau et le tissu cellulaire, et un surjet superficiel au catgut terminent l'opération.

Sur beaucoup de questions secondaires de technique, les chirurgiens ne sont pas d'accord. Faut-il employer un fil de suture non résorbable (soie ou crin de Florence), comme Leopold, Olshausen, Sànger, Phillips, ou du fil d'argent, comme Olshausen le propose pour plus de solidité dans les cas de prolapsus; ou du gros eatgul résorbable, comme Czerny et Terrier? Faut-il placer immédiatement après l'opération un pessaire de Hodge (Leopold), faire le tamponnement du vagin, quand il s'agit d'une rétroversion (Sànger), ou maintenir la malade dans un lit incliné vers la tête pour éviter la pression intestinale quand on a opéré pour un prolapsus (Phillips) ?

Ce sont là des points de détail que je ne saurais discuter : qu'il me suffise de les avoir indiqués.

Pronostic de la gastro-hystéropexie. — D'après les résultats publiés jusqu'ici , l'opération n'a donné que très peu de morts ' ; elle n'offre pas plus de gravité qu'une laparotomie non compliquée, laquelle actuellement constitue une opération bénigne. Il n'est pas douteux cependant qu'elle pourra être parfois aggravée par des déchirures intra-abdominales assez étendues (comme dans un cas de Klotz) lorsque Ton aura à libérer de fortes adhérences de l'utérus en particulier des adhérences en surface, au rectum. C'est dans ces cas-là seulement qu'un drainage sera rationnel.

L'expérience a prouvé que la vessie n'était pas comprimée, et se dérobait latéralement à la compression médiane; il n'y a pas de troubles notables ou, du moins, persistants de la miction.

1 L'auteur de l'analyse d'un travail de Lee (Americ. Journal of med. Science, février 1889, p. 216). cite deux cas de mort, l'une immédiate, l'autre tardive, à la suite de la gastro-hystéropexie. Ils ne paraissent pas avoir été publiés. Polaillon [Bull. Société de chirurgie, 1889, p. 66.) a rapporté un cas de mort; l'opération avait été faite pour un prolapsus.

Les guérisons paraissent durables : Leopold ' a pu les constater après trois ans et Korn2 au bout de seize mois (il s'agit de rétroversions). Toutefois Olshausen a eu un insuccès éclatant après une ventro-fîxation pour prolapsus. Sànger3 a présenté deux de ses malades au dernier Congrès de gynécologie de Halle, mai 1888. Chez l'une d'elles, opérée seulement depuis trois mois, la rétroflexion avait déjà une tendance à se reproduire.

Une question qu'il était très important de résoudre autrement que par des considérations théoriques, c'est l'influence que pourrait avoir la grossesse sur la position de l'utérus suturé à l'abdomen. Les adhérences seraient-elles détruites? La grossesse serait-elle entravée par la gêne apportée au développement de l'utérus, ou bien celui-ci pourrait-il se faire librement en dehors et au-dessus du point très limité où l'organe est immobilisé? Une des raisons pour lesquelles Olshausen, Sànger, etc., ont adopté la suture des bords et non de la face antérieure de l'organe et pour lesquelles aussi Leopold a redouté la suture perdue, semble être précisément la crainte de gêner le développement de la matrice durant la gestation. Mais leur procédé assure une adhérence moins efficace, et, de plus, la fente que laisse subsister celui d'Olshausen entre l'utérus et la vessie constitue, malgré toutes les précautions opératoires, une boutonnière dangereuse au point de vue de l'étranglement interne.

Du reste l'expérience, encore sur ce point, a eu raison des objections théoriques. Sànger4 ^a opéré d'hystéropexie une femme chez laquelle la grossesse est survenue, et n'a donné lieu au bout de six mois qu'à des douleurs insignifiantes. Routier5 a vu heureusement accoucher une de ses opérées, sans destruction des adhérences fixatrices. Toutefois, Kùstner6 a signalé deux avortements imputables à l'opération.

indications Indication de la gastro-hystéropexie dans les cas de rétroversion. —

dt l* gaex'i°e Doit-on, avec Sànger et Leopold, confiants dans l'innocuité absolue de la laparotomie antiseptique, la pratiquer même pour des cas de retroversio mobilis, c'est-à-dire réductibles, lorsque le pessaire convenable, recherché avec persévérance de la part du médecin et patience de la part de la malade, se montre impuissant et que les accidents persistent? C'est là, me semble-t-il, une faute. Le raccourcissement

i Leopold. {Ceulr. f. Gyn. 1890, p. 185.)

2 Korn. (Centr. /'. Gynâkvtâ&8, p. 11.)

3 Sànger. Verhandlungen cler Beutsch. Ges. f. Gyn., 2 Kongress, 1888, p. 110.

4 Sànger. [Semaine médicale, 19 juin 1889, p. 204.)

3 P. DuiioriET. Bu prolapsus utérin, etc. [Gazette des hôpit,, 50 novembre 1889). 6 KtfsTNER. Troisième Congrès tenu à Fribourg par la Société des gyn. ail., juin 1889 Annales de gynécol., octobre 1889, p. 295).

des ligaments ronds offre une ressource trop précieuse * pour être en pareil cas négligée. A la vérité, dans une de ses observations (la septième), Sànger a bien essayé d'abord sans succès l'opération d'Alexander. Mais, dans une autre observation (la sixième), il s'est décidé, d'emblée, à la laparotomie, sans avoir au préalable tenté de maintenir l'utérus par le raccourcissement des ligaments ronds. Môme remarque pour la première opération de Leopold. Il y a là un abus contre lequel on doit, me semble-t-il, protester. Quand deux opérations sont susceptibles d'obtenir les mêmes résultats, il ne faut se résoudre à la plus grave qu'après avoir tenté vainement la plus bénigne (actum minoris periculi). Or, malgré les progrès de la chirurgie abdominale, on se saurait prétendre que l'ouverture du péritoine et la suture de l'utérus n'exposent pas plus la vie des malades qu'une incision superficielle et la suture des ligaments ronds raccourcis.

Mais si je repousse comme une exagération la gastro-hystéropexie faite d'emblée pour une rétroversion douloureuse mobile et incoercible par le pessaire, avant d'avoir fait l'essai de l'opération d'Alexander, je la crois légitime quand cette première ressource aura échoué. Elle est plus rationnelle, plus sûre et peut-être même moins périlleuse que les opérations d'hystéropexie vaginale. Elle est, on en conviendra, préférable à l'extirpation de l'organe par le vagin.

Enfin, l'indication principale de l'hystéropexie abdominale me paraît résider dans les cas de rétroflexions irréductibles, où des fausses membranes et des adhérences, qu'on n'a pu vaincre sous le chloroforme, ramènent toujours le fond de l'utérus dans le cul-de-sac de Douglas, parfois après une fausse réduction où l'organe ne s'est déplacé qu'en entraînant avec lui la paroi antérieure du rectum. Quand, dans une séance d'épreuve sous l'anesthésie, on s'est convaincu de l'irréductibilité par les manœuvres externes aidées de l'emploi de la sonde ou du redresseur; quand, surtout, après une dilatation de l'utérus, on s'est aussi assuré que le doigt introduit directement dans la matrice, comme le conseille Schultze, ne peut en effectuer le redressement, dans ces cas-là, on n'a que deux partis à prendre : ou s'abstenir de nouvelles tentatives, qui n'auraient pour effet que d'exposer la malade à des accidents sérieux du côté des annexes et du péritoine pelvien, et se borner alors à un traitement palliatif dirigé contre les symptômes; ou bien, si l'intensité des phénomènes morbides le réclame, recourir à la laparotomie pour libérer puis fixer l'utérus.

1 U. Trélat. Des rétroversions et des rétroflexions adhérentes [Semaine médicale, 4 juillet 1888).

Je n'ai eu en vue jusqu'ici que l'hystérop'exie faite comme opération principale, et d'emblée, pour la rétroversion. 11 va sans dire que si celle-ci est discutable, il n'en est pas de même de l'hystéropexie secondaire, qu'on pourrait appeler complémentaire. Lorsque, au cours d'une laparotomie faite pour une autre lésion, corps fibreux, kyste de l'ovaire, inflammation des annexes, etc., on trouve l'utérus dévié en arrière, et que l'ablation des annexes, comme cela arrive souvent, n'a pas suffi à le ramener en avant, spontanément, il est

§pp^

Fig. 277. — Trajet des ligaments ronds, vus par transparence sous le péritoine (G. Wylio).

tout indiqué de profiter de l'occasion pour le redresser. Si l'on a à sa disposition un pédicule, on pourra l'insérer dans la plaie abdominale et l'y suturer. Je crois, toutefois, qu'il sera bon de ne pas s'en tenir là, et de passer un ou deux points de suture sous la couche la plus superficielle du fond de l'utérus ou de sa face antérieure, sur la partie médiane, pour assurer la bonne position de l'organe \

Une autre indication de la laparotomie qui peut fournir indirectement l'occasion de fixer secondairement l'utérus est relative aux cas où il existe des douleurs très vives, ou des réflexes très pénibles sous la dépendance des annexes, que celles-ci soient simplement prolabées (rétroflexions mobilisables) ou qu'elles soient recouvertes d'adhérences (rétroflexions résistantes et irréductibles) , ou atteintes par l'inflammation. Sànger et Leopold ont dans ce dernier cas combiné la castration avec la gastro-hystéropexie. Cette dernière suffît souvent dans le prolapsus simple de l'ovaire ; elle devient même alors une opération conservatrice, car les phénomènes réflexes dis-

1 On doit pourtant, se souvenir que l'ablation des ovaires, en amenant une certaine atrophie de l'utérus, atténue et corrige même rapidement les rétroflexions.

paraissent par la fixation de l'utérus, qui se substitue ainsi heureusement à l'opération de Battey.

J'indiquerai sommairement des modifications de l'hystéropexie abdominale qui ont un intérêt particulier, quoiqu'elles me paraissent inférieures à divers titres aux procédés que j'ai précédemment décrits.

Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie abdominale. — Ce procédé, proposé par Kelly1, consisterait

Autres procédés.

Procédé de

Kelly.

Fig. 27?. — Ilystcropcxie ; procédé de G. Wylie. Raccourcissement par plicature intra-péritoncale des ligaments ronds.

à passer une suture de chaque côté du rectum au fond du cul-de-sac de Douglas, de dedans en dehors, puis profondément dans le col, au niveau des insertions latérales du ligament "utéro-sacré. Frommel2 l'a pratiqué une fois.

Raccourcissement par plicature intra-péritonéale des Procédé g. wyiie. ligaments ronds. — Gill Wylie3 d'abord, puis Emile Bode, de Dresde4, l'ont proposé.

Bode ouvre le ventre, réduit la déviation, traverse le ligament rond dans toute son épaisseur avec une aiguille armée d'un fil de soie aseptique, le noue, et traverse ensuite la corne utérine correspondante au niveau de l'insertion du ligament. Il noue alors son fil

1 Kelly. (Amer. Journal of med. sciences, 1888. Vol. XCV, n° 5, p. 468.) — Noble. A systematic slretching for shorlening of the broad and ittero-sacral ligaments (Atalanta med. and surg. Journal (1888-89. Vol. V, p. 75-82).

- Fkommel, Congrès des gynéc. ail. Fribourg 1889 (Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 52. — Ueber oper Behand. des Relr. uteri (Centr . f. Gyn., 1890, n° 6). 11 rapporte une guérison main tenue depuis un an.

3 G. Wylie. Surgical treatment of rétroversion of (lie nterns wilh adhésions, with new metltod of shorlening the round ligaments [Americ. Joum. of Obstetrics. Mai 1889, vol. XXII, p. 478).

4 Emile Bode. Société gynéc. de Dresde, 6 juin 1888 (Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 48). Sa première opération date du 10 mai 1888 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 5). — Gill Wïlie aurait d'abord opéré en 1886 ; il a, affirme-t-il, donné la première indication de son procédé au mois de juin ou de juillet 1888 (Pittsburgh Rcview).

de Cane va.

à l'extrémité du nœud précédent et se trouve avoir ainsi raccourci le ligament d'une quantité qui varie selon l'éloignementdes deux nœuds.

-Le procédé que Gill Wylie1 a employé avec succès dans un grand nombre de cas est très analogue, quoique d'une technique un peu différente: il replie de même et suture les ligaments ronds, mais à sa partie moyenne et à une certaine distance de l'utérus, qu'il ne traverse pas : il enlève par le grattage le péritoine à la surface du ligament de façon à faire à ce niveau une sorte d'avivement permettant la soudure au niveau delà portion repliée (fig. 277 et fig. 278).

Polk2 a mis en usage un procédé de raccourcissement intra-péritonéal des ligaments ronds très particulier; il réunit ces ligaments en les anastomosant en X au-dessus de la vessie, et provoquant la formation d'un repli qui est interne et non pas externe, comme dans l'opération de G. Wylie.

Giuseppe Ruggï3, de Bologne, a aussi pratiqué une opération assez complexe de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds et en aurait retiré de bons résultats.

Procédé Hystéropexie abdominale d-emhlée, sans laparotomie.

— L'antique terreur du péritoine a fait longtemps redouter et fait encore craindre à beaucoup de chirurgiens l'incision de cette séreuse. D'autre part, la possibilité de redresser momentanément l'utérus rétrofléchi de manière à porter son fond au contact de la paroi abdominale antérieure, a. fait naître depuis longtemps l'idée de procéder à sa fixation antérieure, directement, sans laparotomie. D'après Emmet4, ce serait Marion Sims qui, dès 1859, aurait eu le premier cette conception opératoire. 11 fit même fabriquer une aiguille tubulée spéciale dans le but de passer un fil d'argent à travers le fond de l'utérus. Mais, ayant un jour commencé l'opération, il n'eut pas l'audace de la terminer.

Caneva3, plus de vingt ans après, formula les règles d'une hystéropexie abdominale (pour le prolapsus) faite à travers la séreuse mise

1 W. Gill Wylie. [Atneric. Joum. of Obsletr., mai 1889. p. 478.) {Amer. Journ. ofmed. se, 1889, p. 525) {Médical Record, 30 novembre 1889.)

2 W. Polk. Observations upon the surgical treatment of rétroversions and relroflexions {Transacl. of the Amer ic. gynecol. Society, vol. XIV, 1888. Philadelphie). Une analyse très écourtée de ce mémoire a été donnée dans : American Journal of Obsterics., oct. 1889, p. 1066.

5 G. Ruggi. Sulla cura endo-abdominale de alcani Spostamenti uterini {Bolleliim délie Scienze medic. délia Soc. medico-chirurg. de Bologna. Série VI, vol. XXII, 1er et 2° fasc, 1888). Sa première opération date du 19 octobre 1886. — Micheli. {Riforma medica, Rome 8 et 9 janv. 1889.) Cet article, relatif au procédé de Ruggi, a été analysé dans la Revue des Se. mcd. de Hayem, juillet 1889.

4 Ejimett. Transact. of the Amer. gyn. Society, Boston, septembre 1889 (American Journal of Obstetrics, octobre 1889, p. 1008).

5 Caneva. (Gazetta degli Ospitali, 20 décembre 1882, n° 102, p. 810.)

à nu clans une petite étendue. Il ne paraît pas l'avoir exécutée. Par contre, Kaltenbach1 a mis cinq fois ce procédé en usage; il se sert de fil d'argent qu'il fixe lâchement au périoste de la symphyse pubienne.

H. A.- Kelly2, plus hardi encore, a, par trois fois, suturé l'utérus à l'abdomen en passant profondément deux ou trois sutures de crin de Florence ou de fil d'argent à travers le fond de l'organe, sans aucune incision préalable. Les sutures, fixées par un grain de plomb écrasé, sont retirées au quinzième jour.

Assaky3 a proposé cette opération à la Société de chirurgie, et a iourni à Roux (de Lausanne)4 l'occasion d'en démontrer les dangers par un exemple personnel : ayant eu la pensée de faire cette opération, au moment de traverser le péritoine que rien ne paraissait séparer de l'utérus, il fut pris d'un scrupule, le divisa, et trouva immédiatement sous la séreuse une anse d'intestin grêle, aplatie, qu'il avait failli traverser. Ce fait démontre péremptoirement tous les dangers de ce procédé brillant mais aveugle.

Hystérectomie vaginale. — Lhystérectomie a été pratiquée par divers chirurgiens pour combattre les accidents dus à une rétroversion très douloureuse et très rebelle3. Une pareille opération ne serait légitime qu'après l'emploi infructueux de moyens moins radicaux, en particulier de l'hystéropexie abdominale.

Choix de l'opération contre la rétroflexion. — La première indication, dans toute rétroflexion douloureuse, est de rechercher soigneusement le siège de la complication inflammatoire de la déviation et le plus ou moins de mobilité de l'organe.

L'utérus est-il facilement réductible? 11 est très probable qu'il existe seulement, outre la déviation, un certain degré de métrite concomitante. Si l'examen local fait parla palpation bi-manuelle confirme ce diagnostic, on se préoccupera avant tout de guérir l'inflammation de l'utérus et on instituera d'abord le traitement de la métrite catarrhale ou de la métrite douloureuse chronique (p. 200 et 218). Le curettage s'imposera, et, dans la majorité des cas, l'amputation du col à un ou deux lambeaux sera indiquée. J'ai observé à plusieurs reprises que l'amputation infra-vaginale du col (procédé de Simon

1 Kaltenbach. Réunion des Natur. ail., Ileidelberg, 3 septembre 1889 (Cenlr. f. Gyn. 1889. p. 731).

2 II. A. Kelly. (Americ. Jonrn. of obslelr., octobre 1887, p. 1068.)

3 Assaky, de Bucarest. [Bull, de la Soc. de chir., 20 novembre 1889.) Il l'a, depuis, exécutée sans accident (La Clinica, n° 1. 1890. Bucarest).

4 Roux, de Lausanne. (Bull, de la Soc. de chir., 4 décembre 1889.)

h Kichelot. {Union médicale, 188G p. 101).— Bouii.ly. (Bull, de la Soc. de chir., 24 oct. 1888.)

Markwald et procédé de Schrôder) a été suivie du redressement spontané de l'utérus, grâce sans doute au travail d'involution qui lui succède et qui rend à l'organe une légèreté et une tonicité nouvelles. Le même fait a été constaté par d'autres auteurs1, et il rend compte des guérisons faussement attribuées à des procédés compliqués d'excisions ou de sutures qui agissent, en définitive, non sur la déviation, mais sur la métrite.

L'utérus étant réductible, cons(ate-t-on une lésion notable des annexes? Il faut encore provisoirement suivre le même plan, et tàclier de la guérir indirectement par la voie utérine. Ensuite on appliquera un pessaire ou, de préférence, on redressera définitivement l'utérus par l'opération d'Alexander-Adams. Ce n'est que si, au bout de quelques mois, la déviation se reproduit et les douleurs persistent, qu'on sera autorisé à faire la laparotomie 2, que nous allons examiner plus loin à propos des déviations adhérentes.

Le raccourcissement des ligaments ronds, ou opération d'Alexander- Adams, n'ayant aucune gravité, sera pratiquée dans la même séance où l'on fera le curettage avec ou sans amputation du col dans les cas de métrite avec rétroflexion. En relevant à la fois l'utérus et les annexes, cette opération prévient la formation d'adhérences périsalpingiennes dans le cul-de-sac de Douglas.

Il y a aussi toute une catégorie de rétro-déviations mobiles auxquelles convient essentiellement cette opération. On les observe surtout chez les femmes, de constitution délicate et de tempérament nerveux, des classes élevées de la société. 11 s'agit de cas où la déviation occupe le premier plan, l'inflammation étant nulle ou près que nulle. Dans la déviation, même facilement réductible, c'est plutôt alors la mobilité excessive de l'utérus qui paraît être la cause des accidents, que telle ou telle position anormale. On voit, en effet, l'utérus prendre une mauvaise position nouvelle après la réduction, et se placer en la téro-version ou flexion et même en antéversion : il y a là, si l'on peut ainsi dire, une luxation vague de l'organe, analogue à certains déplacements articulaires avec grande laxitô ligamentaire, décrits par Gerdy. L'état pathologique qui en résulte, caractérisé surtout par des réflexes nerveux et de la neurasthénie, se rapproche

4 Triaire. Rélr. de l'utérus. Guérison far l'excision du col (Gaz. des Hop., 20 mai 1889). — Quénu. {Bull. Soc. chir. 1889, p. 771.)

2 Skene Keith (Edinb. med. Journal, juillet 188G) a suivi le plan que j'indique ici. dans une intéressante observation qui est une des premières d'hystéropexie abdominale laite de propos délibéré. L'opération d'Alexander-Adams ayant échoué, il pratiqua la laparotomie et fixa dans la paroi abdominale les pédicules des ovaires enlevés. Si l'on trouvait les annexes saines, c'est le fond de l'utérus qu'on fixerait seul, sans enlever les ovaires ni les trompes.

jusqu'à un certain point de ceux que F. Glénard1 a synthétisés sous le nom d'entéroptose, sans toutefois se confondre avec eux.

Chez de pareilles malades, le pessaire appliqué immédiatement après la réduction de l'utérus par le redressement bimanuel ou avec la sonde, rend aussi d'immenses services, et l'on s'étonne de la proscription infligée par des chirurgiens distingués2 à ce précieux moyen thérapeutique. Toutefois, il est encore préférable de faire l'opération d'Alexander, qui trouve ici l'une de ses meilleures applications. On fera aussi porter aux malades une ceinture immobilisant l'abdomen.

Restent les rétroflexions adhérentes. Ici encore le diagnostic de la complication me paraît capital. Je ne suis pas éloigné d'admettre avec G. Wylie5 que, neuf fois sur dix, dans les rétroflexions adhérentes, il y a coexistence de salpingite ayant provoqué cet enroulement particulier des ligaments larges en arrière qui est la conséquence de la traction opérée sur eux par les annexes enflammées. Je crois dangereux de faire alors des tentatives réitérées de réduction, soit avec le doigt introduit dans l'organe dilaté, soit avec des sondes ou instruments redresseurs. Je connais plusieurs faits d'accidents sérieux, survenus après ces manœuvres, qui provoquent le réveil et l'exacerbation de l'inflammation des annexes ; quelques-uns seulement sont publiés4. Si, après une séance de tentatives modérées sous le chloroforme, la réduction ne peut pas être obtenue, je l'abandonne. S'il y a surtout de la métrite, on se bornera à faire le traitement chirurgical de celle-ci (curettage et amputation du col), avec l'espoir que les douleurs disparaîtront avec la guérison de l'état inflammatoire. Si la métrite est peu prononcée et qu'il s'agisse manifestement d'une lésion des annexes, ancienne ou persistante, on fera la laparotomie. On la fera encore si, en l'absence de lésion manifeste des annexes, il persiste des douleurs liées à la déviation contre laquelle le raccourcissemenl des ligaments ronds ne saurait être tenté. En effet, Trélat a justement fait ressortir, en pareil cas, l'inutilité de l'opération d'Alexander.

Quand la laparotomie, qui est toujours alors, à un certain degré, exploratrice, indique une lésion des annexes en voie d'évolution (pyosalpinx), salpingite parenchymateuse, ovarite, dégénérescence scléro-kystique de l'ovaire, etc.), on enlèvera les organes malades.

1 Fiuntz Glénard. Neurasthénie et enléroptose {Semaine médicale 19 mai 1886, p. 211).

2 Terrier (Bail. Soc. de chir., 5 avril 1889, p. 277): « Je me suis gardé de conseiller les pessaires' pour lesquels j'ai une horreur instinctive ».— Bouilly (ibid., p. 295) s'est justement élevé contre cette opinion radicale, que j'ai moi-même combattue (ibid., p. 295.)

3 G. Wylie. Loc. cit., p. 482.

4 Dellet. (Bull, delà Soc. anat. 1888, p. 980.) — Picqué. (Bull. Soc. dechir., 1889, p. 937.)

Il est fréquent de voir, après la castration bilatérale et la destruction des adhérences, l'utérus se redresser spontanément1 ; on pourrait alors, à la rigueur, se dispenser de faire l'hystéropexie; en effet, rien ne vient plus attirer l'organe en arrière, et l'atrophie qui s'emparera bientôt de lui suffira à maintenir sa rectitude2. Mais, pour peu qu'il ait une tendance à retomber en arrière, on suturera l'utérus à la paroi abdominale.

Enfin, il y a des cas complexes, à d'autres titres, dans lesquels la rétroversion utérine coïncide avec un certain degré d'affaiblissement général du plancher pelvien et des moyens de fixité de l'utérus. Chez ces femmes, ordinairement multipares, il semble que la rétroflexion soit le premier stade du prolapsus, annoncé par le relâchement du vagin et la béance de la vulve. Il faut alors s'attaquer successivement à tous les éléments morbides par des opérations combinées : à la métrite, par le curettage et l'amputation du col; à la faiblesse du périnée, par la colpo-périnéorrhaphie ; à la déviation utérine, par le raccourcissement des ligaments ronds, si l'utérus est mobile, et par l'hystéropexie abdominale, si l'organe est adhérent. On ne fera les opérations plastiques sur le vagin et le périnée qu'après avoir d'abord fixé l'utérus, afin de pouvoir apprécier le degré d'avivement nécessaire.

1 Routier. [Bull. Soc. de chir., 16 janvier, 1889)

- Olshausen. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 8 novembre 1889 (Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 49, p. 850.)

5 La nécessité des opérations combinées, dans les cas de ce genre, a été très nettement formulée par Doléris {Gazette médicale, de Paris avril 188G. — Nouvelles Arch d'obst. et de gyn. 188b' p. 550. — Mémoire à la Soc. de méd. de Paris in Union médicale, 11 juin 1887, — Mémoire à la Société gynéc. americ. in Trans. of. t/te Amer. gyn. Soc. 1887, p. 488. Ces deux derniers mémoires ont été reproduits dans les Nouv. Arch d'obst. et de gynec. janv. et févr. 1890).

Munde [The value of. Alexanders opérât, in Americ. Jour n. of. obst. nov, 1888 vol. xxt. p. 1152 et 1156). qui depuis longtemps fait aussi des opérations combinées, fait remarquer que pratiquer d'abord les opérations plastiques sur le vagin et le périnée, puis ensuite le raccourcissement des ligaments (comme Doléris) c'est « mettre la ebarrue avant les bœufs ».