CHAPITRE III

Définition. — Étiologie. — Anatomie pathologique : 1° Procidence du vagin seul. 2° Procidence simultanée du vagin et de l'utérus avec élongation du col. 3° Procidence du vagin et de l'utérus résultant d'une hypertrophie primitive du col. 4° Procidence de l'utérus et du vagin sans hypertrophie du col. — Symptômes. — ■ Marche. Pronostic. — Diagnostic avec : Polype; Inversion; Uréthrocèle. — Traitement. Ceintures. Pessaires. Hystérophores. Traitement chirurgical. Opérations préliminaires. I. Constitution d'un point d'appui inférieur. Colpopérinéorrhaphie, procédé de Hegar. Périnéauxésis, procédé de A. Martin. Procédés de Bischoff, de Winckel. Colpopérinéoplastie par glissement, procédé de Doléris. Elytrorrhaphie antérieure. Cloisonnement du vagin de L. Le Fort. Soins consécutifs à la colpopérinéorrhaphie. Gravité. Résultats immédiats et éloignés de la colpopérinéorrhaphie. II. Soulèvement de l'utérus par le raccourcissement des ligaments ronds. III. Suture de l'utérus à la paroi abdominale : gastro-hystéropexie. IV. Hystérectomie vaginale. — Choix de l'opération.

Je réunis sous une même rubrique, à l'exemple de Trélat2 Définition, l'abaissement de l'utérus (prolapsus, descente, chute, -précipitation), celui de la paroi antérieure du vagin, qui entraîne la vessie (cystocèle) et celui de la paroi postérieure que suit ordinairement le rectum

1 Je crois inutile de consacrer un chapi Ire spécial à d'autres déplacements peu importants de l'utérus. Je me bornerai à la mentionner;

L'utérus peut être porté directement en avant, anté-position, quand il est refoulé par une tumeur développée derrière lui ; un exemple frappant de ce déplacement est offert au clinicien dans l'hématocèle rétro-utérine; le changement de position n'est jamais qu'un épiphénomène.

La rétro-position est le transport en totalité de la matrice en arrière, sans déviation de son axe. On peut la voir succéder à la paramétrée ou périmétrite postérieure, et elle peut être observée exceptionnellement à l'état de pureté. Mais il s'y joint bien vite une flexion en avant du corps de l'utérus (fig. 240). Les symptômes observés sont dûs aux adhérences inflammatoires, et le traitement doit être uniquement dirigé contre elles.

L'élévation de i.'utérus n'est pas, non plus, une maladie, mais un symptôme. Une tumeur siégeant dans le cul-de-sac de Douglas, une tumeur intra-ligamentaire ou enclavée dans le pelvis, peuvent ainsi soulever l'utérus ; parfois il est maintenu comme suspendu par des adhérences qui se sont produites durant la grossesse et se sont opposées à ce qu'il allât ensuite reprendre son siège normal. Dans tous ces cas, on observe ordinairement une certaine élongation du col.

- U- Trélat, Leçons sur les prolapsus des organes génitaux de la femme (Annales de gynéc, mai

(rectocèle). Ces déplacements divers, qui ont été artificiellement séparés, sont étroitement solidaires ; s'il est vrai qu'ils peuvent exister isolément, ce n'est qu'à titre d'exception : le plus souvent ils se succèdent et se commandent. Enfin, l'étiologïe et le traitement forment de nouveaux liens entre ces diverses lésions et leur donnent une unité clinique véritable. L'hypertrophie et l'allongement du col de l'utérus viennent encore s'y joindre et doivent entrer dans le tableau anatomique et symptomatique, sous peine de le dénaturer complètement.

Étioiogie. Étiologie- — Hart1 a judicieusement assimilé ces déplacements

à ceux des hernies en général. Mais il y a cette différence que, dans les hernies ordinaires, les organes poussés au dehors par la pression intra-abdominale sont essentiellement mobiles (intestin, épiploon) tandis qu'ici il s'agit d'organes fixes, qui conservent forcément des points stables au niveau de leurs attaches profondes et qui par suite doivent subir des déformations. C'est là en particulier qu'est la clef des hypertrophies du col utérin.

Quoiqu'il en soit, on peut, comme pour les hernies, distinguer dans les prolapsus génitaux les déplacements de force et les déplacements de faiblesse. Les premiers se produisent à la suite d'un effort violent, soit d'emblée, soit lorsque une cause prédisposante a déjà, pour ainsi dire, frayé la route. Une chute sur le siège, une attaque d'épilepsie, de violents accès de toux, ont pu produire ce que certains auteurs ont appelé des prolapsus aigus, même chez les vierges 2; mais le plus souvent, un ou plusieurs accouchements antérieurs ont affaibli les soutiens de l'utérus quand un effort vient déterminer sa chute.

On a aussi observé le même fait durant la grossesse3 dans les mêmes circonstances. On conçoit très bien, en effet, que les grands changements survenus dans les connexions de l'utérus gravide facilitent considérablement un prolapsus. Tous les ligaments sont plus volumineux, mais sont aussi ramollis ; la pression intra-abdominale est augmentée et agit plus énergiquement sur les points faibles du plancher pelvien, où la fente vaginale forme une sorte de ligne de clivage toujours prête à céder sous l'effort.

La déchirure du périnée est au nombre des causes prédisposantes non douteuses, quoiqu'en aient dit certains auteurs*. En effet elle permet un état béance de la vulve qui entraîne l'accès de l'air dans

1 Hart, The structural anatomy of the female pelvic floor. Edimbourg, 1880.

2 Baunes, Traité pratique des maladies des femmes, trad. franc., 1876, p. 540. — Munde, Forcible and complète prolapse of the utérus in a virgin (Americ. journ. of Obstetrics,Yk\, p. 70.)

3 Dutauzin, Étiologie et symptômes de la chute de la matrice. Thèse de Paris, 1887. ■% Haut et Barbour, Manuel de gynécologie, trad. franc., 1886, p. 610.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

le vagin, en sépare les parois, et dédouble, pour ainsi dire, la résistance du plancher périnéal. On a même avancé1 que le transverse du périnée et le releveur de l'anus peuvent avoir subi une déchirure sous-cutanée ou être paralysés tardivement après le traumatisme puerpéral sans aucune lésion apparente du tégument. Enfin, la laxité du péritoine qui a été distendu par l'ascension de l'utérus gravide, entre sans doute pour une part dans l'action, prédisposante au prolapsus, de la parturition.

Faut-il encore admettre une prédisposition congénitale héréditaire2 ou simplement une disposition individuelle particulière, résultant de la faiblesse des moyens de fixité de l'appareil génital3? Ce dernier fait, tout au moins, est très vraisemblable et explique comment des efforts qui resteraient sans effets sur la majorité des femmes agissent sur certaines autres. C'est aussi, du resle, ce qu'on observe pour les hernies.

Anatomie pathologique. Il est indispensable de distinguer nettement certaines catégories.

1° Procidence du vagin seul (cystocèle et rectocèle) . — Dans l'immense majorité des cas, la chute du vagin précède l'abaissement de l'utérus, et l'entraîne, au bout d'un temps plus ou moins long, comme phénomène secondaire, mais elle peut quelque temps demeurer isolée.

La paroi antérieure du vagin est celle qui descend le plus facilement ; il est même ordinaire d'observer chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants un très léger degré de cystocèle quand la vessie est remplie, et sans que cela constitue une véritable condition pathologique; la paroi vaginale antérieure déborde simplement la postérieure, et cela n'a aucune conséquence fâcheuse si le périnée a conservé une suffisante tonicité. Il en est autrement dans le cas contraire ; une sorte de hernie de la vessie tend à se prononcer à travers la vulve, car le réservoir urinaire, étroitement lié au vagin par sa face postérieure, ne peut s'en séparer; mais parfois cette hernie de la vessie est beaucoup plus apparente que réelle, à cause de l'épaississement considérable de la paroi vaginale qui la recouvre et exagère la saillie extérieure (fig. 279 et fig. 280).

La paroi vaginale postérieure ne tarde pas à suivre ce mouvement de descente; l'ampoule rectale dilatée s'insinue dans le repli vaginal ; mais la laxité des liens existant entre l'intestin et la paroi

Anatomie pathologique.

Procidence du vagin seul.

1 B.-E. Hadra (San Antonio), Amer ic. jour n. ofObstetrics, avril 1884, p. 365. — U. Trélat, Prolaj)sus des organes génitaux [Annal, de gynéc, septembre 1888, p. 174). - Doran, Transact. of ihe obstelr. Society of London, 1884, p, 88. 3 U. Trélat, loc, cit., p. 328.

postérieure du vagin empêche que le rectum soit entraîné d'emblée; la rectocèle est donc beaucoup moins fréquente que la cystocèle.

Lorsque l'une et l'autre existent, le doigt introduit dans l'anus peut se recourber en crochet dans la partie postérieure de la tumeur qui sort de la vulve, tandis que le cathéter, également recourbé, promène son bec dans le segment antérieur. On a alors une saillie bilobée, ordinairement inégalement développée en avant et en arrière, qui se prononce et se tend sous l'influence des efforts et dont la surface présente encore un peu les plis et la couleur du vagin : mais le

Fig. 279. — Prolapsus génital.

Procidence de la paroi antérieure du vagin très épaissie; légère cystocèle ; persistance

du cul-de-sac postérieur du vagin; hypertrophie de la portion moyenne du col.

contact de l'air et les frottements modifient vite cette surface, 1 epaississent, la durcissent et parfois l'ulcèrent.

Si la vessie (ce qui est absolument rare) ou le rectum (ce qui l'est beaucoup moins) n'ont pas été entraînés par les parois du vagin, c'est le péritoine qui vient s'insinuer en arrière et en avant, creusant d'une façon démesurée les cul-de-sac de Douglas et vesico-utérin. Cela suppose une fixité très grande de l'utérus avec une flaccidité considérable de la séreuse, ou encore, d'après Freund, la persistance d'un état fœtal, car chez le fœtus les replis du péritoine descendent relativement beaucoup plus bas. Il est alors possible que l'intestin grêle s'insinue en avant ou en arrière, déprimant les parois du vagin et formant ce qu'on a appelé des hernies ou entérocèles vaginales. En réalité on doit classer ces lésions parmi les variétés très rares de prolapsus du vagin. Il n'existe que très peu de cas publiés de prolapsus

vaginal avec entérocèle antérieure1 tandis que l'on rencontre bien moins

A Fig. 280 — Prolapsus génital. B

Procidence de la paroi antérieure du vagin avee cystocèle et élongation hypertrophique de la portion moyenne du col (Schrôder) ; le cul-de-sac postérieur du vagin est conservé. — B. Procidence complète du vagin avec cystocèle et sansrectocèle. Elongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col ; le cul-de-sac postérieur du vagin est inversé.

exceptionnellement le prolapsus vaginal avec entérocèle postérieure2.

Fig. 281. — Prolapsus génital.

Procidence complète du vagin épaissi légère cystocèle; effacement du cul-de-sac postérieur

du vagin ; hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

2° Procidence vaginale et prolapsus utérin simultanés, avec élongation Procidence

T , simultanée du

hypertrophique secondaire de la portion sus- vaginale du col. — Les trac- vagin

et de l'utérus

1 Breisky, Krankheiten der Vagina, 1886, p. 69. — Etheridge, (Journal of the americ. avec du cfl| med. Association, 5 février 1887. Analyse in Centr. f. Gyn., 1887, n°L33).

2 A. Martin, Path. und Ther, der Frauenhrankh. 1887, p. 121.

lions exercées par le vagin prolabé sur ses attaches au col de L'utérus finissent bientôt par agir sur lui. Il arrive d'ordinaire que ces attaches sont peu à peu désinsérées et glissent de haut en bas, de telle sorte que le museau de tanche disparait sous l'effacement des culs-de-sac. Le vagin tirant toujours et l'utérus étant encore fixé supérieurement, le col, qui est tout entier devenu sus-vaginal, subit

Fig. 282. — Prolapsus de l'utérus ; allongement hypertrophique considérable du col ; cystocèle.

une élongation progressive : parfois il y a allongement et comme étirement sans hypertrophie; le plus souvent la congestion passive et l'inflammation qui régnent dans les organes prolabés amènent un épaississemcnt hypertrophique du col allongé; mais cette hypertrophie est consécutive, secondaire, et non primitive. La marque et comme la signature de ce processus est dans la disparition préalable du museau de tanche, absorbé par les efforts de traction.

Au centre de la tumeur formée par le vagin renversé on sent alors une colonne cylindrique qui est le col allongé et épaissi.

Si, ce qui est fréquent, la paroi postérieure du vagin a cédé plus tardivement et moins complètement que la paroi antérieure, la procidence vaginale ne se produit qu'en avant ; la cavité du vagin existe encore en arrière; toutefois, en arrière aussi, le col a participé à l'hypertrophie, et celle-ci peut être appréciée par le doigt introduit dans le cul-de-sac postérieur persistant (%. 279 et fig. 280). Cette

Fig. 283. — Prolapsus de l'utérus ; allongement hypertrophique du col ; rectocële.

disposition curieuse, qui s'explique très simplement par les considérations précédentes, a donné lieu à une interprétation beaucoup plus compliquée de la part de Schroder. Il l'attribue à l'hypertrophie primitive du segment moyen du col, sous-vaginal ou libre en arrière, sus-vaginal en avant (fig. 284, bb).

3° Procidence du vagin et de l'utérus résultant d'un allongement hypertrophique primitif de la portion sus-vaginale du col. — Les faits de cet ordre, longtemps méconnus, que Huguier a crus beaucoup plus fréquents qu'ils ne le sont en réalité et que certains auteurs tendraient aujourd'hui à contester de nouveau (Virchow), ne sauraient être mis en doute. On observe, en effet, chez des femmes vierges, dont le vagin et le périnée sont parfaitement résistants et sans abaissement du corps de l'utérus, une inversion de la partie supérieure du vagin coexistant avec une hypertrophie du colportant

Procidence du

vagin et de

l'utérus résultant

d'une

hypertrophie

primitive du col.

Rôle de l'hypertrophie du col.

souvent à la fois sur la partie sous-vaginale (museau de tanche) et sur la partie profonde ou sus-vaginale1. J'ai opéré un cas de ce genre dans le service de mon regretté maître Gallard. On est bien forcé alors d'admettre que c'est l'allongement initial du col qui a entraîné en bas les attaches du vagin. Plus tard, du reste, les rôles peuvent être intervertis, et la procidence vaginale devenir le phénomène principal et allonger à son tour le col. Quoi qu'il en soit, le point de départ a été inverse. Je crois qu'on doit attacher une grande valeur pour la détermination de celui ci à la conservation complète de la longueur du mu( seau de tanche souvent exagérée par l'hypertrophie. Elle est un sûr témoi- gnage de l'absence de traction exercée à ce niveau par les insertions vaginales.

Rôle de l'hypertrophie du col dans les prolapsus génitaux. Il n'est pas inutile de jeter un coup d'œil d'ensemble sur l'hypertrophie du col et sur le rôle qu'elle joue dans les prolapsus génitaux. L'hypertrophie et l'allongement du col, au-dessus des attaches du

Fig. 284. — Division du col en trois parties (Schrôder).

péritoine. — V, vessie. —

a, portion sous-vaginale. —

b, portion moyenne (sous vaginale en arrière sus-vaginale en avant). — c, portion sus-vaginale.

Fig. 285. —Amputation conoïde du col de l'utérus (procédé de Huguier). Portion de col ainsi obtenue (elle est traversée par une sonde). Grandeur naturelle.

vagin, avaient été observés et notés isolément par quelques auteurs, mais aucun n'avait songé à lui donner une importance prépondérante, lorsque Huguier publia son célèbre mémoire2. Il employa un grand talent pour y démontrer, à l'aide de faits cliniques et de pièces anatomiques, que, dans l'immense majorité des cas, les chutes

1 Hegar et Kaltenbach, loc. cit., trad. franc., p. 559.

3 Huguier, Mémoire sur l'allongement hypertrophique du col de l'utérus. Paris, 1860. — (Mémoires de l'Acad. deme'decine, 1859, t. XXIII, p. 279)

de l'utérus ont reçu une interprétation vicieuse; il y a, dit-il, non pas abaissement ou 'précipitation ou prolapsus de la matrice refoulée en totalité hors de l'abdomen à travers l'orifice vulvaire à la façon d'une hernie, mais bien allongement primitif de la portion sus-vaginale du col qui, s'étant hypertrophiée et ne pouvant se développer du côté de l'abdomen, vient faire saillie à travers l'ouverture vaginale, entraînant avec elle le vagin et les viscères voisins qui lui adhèrent plus ou moins intimement. Ainsi, Huguier produisait une véritable révolution dans les notions jusqu'alors reçues. Avant lui, la chute de l'utérus n'était que le dernier terme de Y abaissement, pour lequel on admettait trois degrés : 1° l'abaissement simple ; 2° la descente, où le col se présente entre les lèvres ; 3° la chute ou précipitation où le corps a suivi le col et pend tout entier hors de la vulve1. Or, les faits de cet ordre, sans hypertrophie préalable du col, seraient la grande exception, d'après Huguier. Dans l'immense majorité, l'hypertrophie de..la portion sus-vaginale du col est la lésion initiale et génératrice çtu déplacement réel du vagin et apparent de l'utérus. C'est lui qui devait caractériser la maladie, et c'est à lui que s'adressait le traitement. Huguier faisait consister ce dernier dans l'amputation coTftsjïder- du col ; celui-ci était d'abord disséqué entre la vessie et le rectum, puis sectionné aussi haut que possible2 (fig. 285).

Si l'on cherche actuellement à apprécier avec justice la contribution apportée à nos connaissances par Huguier, on voit que, sans avoir la portée excessive qu'il lui a donnée, et que d'autres, comme Gallard3, lui ont attribuée après lui, elle n'en est pas moins très importante. Au point de vue anatomo-pathologique, il a établi la fréquence extrême de l'allongement hypertrophique sus-vaginal du col dans les prolapsus génitaux. Cette hypertrophie, il est vrai, contrairement à son opinion, n'est pas toujours le fait primordial; elle est le plus souvent une élongation secondaire, due à la traction exercée par le vagin prolabé, et l'hypertrophie n'est elle-même que consécutive à la stase sanguine, favorisant la production d'une métrite cervicale parenchymateuse. Mais le fait existe; il avait été méconnu, et Huguier a eu le mérite de le mettre en relief. Il a eu encore celui de faire entrer l'amputation du col hypertrophié dans le traitement. Certes, il a eu tort de la juger suffisante; mais, si

1 Courty, Traité pratique des mal. de l'utérus, 1881, p. 589.

- J'ai pratiqué plusienrs fois cette opération, et j'ai acquis la conviction qu'elle constituait un temps préliminaire précieux. Mais, pratiquée selon le procédé de Huguier, sans affrontement des muqueuses par une suture, elle expose à des rétrécissements qui, sans grande importance chez les vieilles femmes, sont un inconvénieut sérieux chez les femmes encore réglées

3 Gau.ard, Leçons cliniques sur les mal. des femmes. 1879, p. 783.

l'on se souvient de l'insuccès presque constant des opérations plastiques avant l'antisepsie, on avouera que Huguier est excusable d'avoir partagé à leur sujet le découragement de presque tous ses contemporains. L'amputation du col est restée, quoi qu'il en soit, dans la thérapeutique, comme temps préliminaire important dans l'opération de la plupart des prolapsus.

Quelle est la nature de l'hypertrophie du col? Quand elle succède à la traction continue du vagin prolabé et à l'élongation qui en est la suite, ou ne peut se refuser à y voir un processus inflammatoire.

Fig\ 286. — Prolapsus de l'utérus primitif, sans hypertrophie du col, consécutif à une rétroversion.

Mais, lorsque l'hypertrophie se produit d'emblée, primitivement, d'où provient-elle? Est-ce le résultat d'une prédisposition congénitale de l'ordre des malformations, prédisposition qui ne manifesterait ses effets qu'au moment du complet développement de l'organe, sous l'incitation de la puberté ou après la suractivité nutritraumatisme d'une grossesse? Est-ce l'indice, même alors, d'une métrite parenchymateuse localisée au col, comme incline à le penser Gallard ? Il est possible que l'un et l'autre de ces facteurs agissent à tour de rôle ou simultanément. L'examen histologique1 des cols amputés n'a pas donné de résultat bien instructif; ils avaient, à

1 Olivier a donné le résumé d'examens histologiques faits par lui sur des cols que j'avais enlevés par le procédé de Huguier dans le service de Gallard II n'a pas trouvé d'hypertrophie, mais de l'artério-sclérose localisée (Olivier in Emmet, Pratique des maladies des femmes, trad. franc., p. 498), et Note sur un cas d'allongement hyper trophique [Annal, de gyne'col., septembre 1881)

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

peu de chose près, la structure de l'utérus atteint de métrite. On n'a du reste pas assez distingué les pièces provenant d'une hypertrophie secondaire à Pélongation de celles où l'hypertrophie est le phénomène initial. Les lésions inflammatoires pouvaient souvent être non primitives mais secondaires, car tout utérus abaissé est presque fatalement voué à l'infection extérieure de Pendométrite catarrhale. 4° Procidence de l'utérus et du vagin sans hypertrophie du col. On observe fréquemment un certain degré d'abaissement qui rend le col plus accessible au doigt en augmentant la profondeur des culs-

fr'ig. 2S7. — Prolapsus de l'utérus avec antéflexion; l'utérus a perdu ses connexions avec la vessie et le rectum qui arrivent à se toucher au-dessus de lui.

de-sacs vaginaux. Mais la chute complète, brusque de l'utérus est rare. En effet, la force de résistance à vaincre est considérable1. Ce sont là véritablement des hernies de force, demandant un violent effort. C'est généralement alors l'utérus qui entraîne le vagin après lui ; il est à peu près indispensable, pour qu'un effort ait assez de prise sur l'utérus pour le déplacer vers la vulve, que l'organe soit déjà en rétroversion (fi g. 286).

Quand l'utérus est sorti de la vulve il peut, au milieu de l'espèce de sac herniaire où il est contenu, subir des déviations sur son axe et se placer en antéflexion ou en rétroflexion (fig. 287, fig. 288).

1 Bastien et Legendre (Bull, de la Soc. de chirurgie, avril 1859) ont assurément exagéré cette résistance. Il faut, disent-ils, exercer sur le cadavre une traction de 20 à 25 kilogrammes pour abaisser le col jusqu'à la vulve, et de 50 kilogrammes pour lui faire franchir cet orifice. L'expérience clinique journalière apprend qu'on peut obtenir momentanément ces résultats chez la plupart des femmes sans violence véritable ; mais l'abaissement ainsi obtenu disparaît normalement, dès que la traction cesse, par l'élasticité des tissus. Ce qui constitue l'état pathologique, c'est que les ressorts sont forcés et que l'abaissement persiste.

Enfin on a observé l'inversion combinée au prolapsus.

Les rapports des organes voisins varient selon les variétés et les degrés ; d'une façon générale, plus le col est hypertrophié (et par col il faut ici toujours entendre la portion sus-vaginale ou profonde et non pas le museau de tanche), plus les replis du péritoine sont éloignés de l'orifice utérin ; ils en sont donc très rapprochés dans la variété que j'étudie maintenant (fig. 286).

Quand il existe un degré prononcé de rectocèle (fig. 288), les ma-

Fig. 288. — Prolapsus de l'utérus avec rétroflexion ; rectocèle.

tières fécales peuvent s'accumuler et se durcir dans le cul-de-sac qui déprime le vagin.

La cystocèle arrive bientôt à donner à la vessie la forme d'un bissac dont la poche inférieure, située au-dessous de l'orifice interne de l'urèthre permet la stagnation de l'urine (fig. 280 et fig. 286); il y a donc souvent dilatation de la vessie, et souvent aussi des uretères, des bassinets et des calices, par suite du tiraillement ou de la compression de le partie terminale des uretères1. On a indiqué la présence de calculs dans la cystocèle; mais les observations n'en sont pas aussi nombreuses qu'on pourrait le prévoir à priori*.

Il faut noter l'épaississement de la muqueuse du vagin, qui prend parfois la consistance de la peau ou du cuir, son aspect blanchâtre ou violacé, parfois l'œdème des parties prolabées, enfin l'ulcération

1 Febé, Note sur les lésions des organes urinaires consécutives à la chute de l'utérus (Progrès médical, 1884, p. 22).

2 Varnfer, Des cystocèles vaginales compliquées de calculs, avec ou sans chute de l'utérus. Paris, 1886.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 525

ou l'ectropion de l'orifice du col, ou des écorchures et des ulcères dus au frottement de la surface de la tumeur.

L'immense majorité des utérus prolabés sont atteints de métrite. La salpingite chronique est également assez fréquente.

Symptômes. Le prolapsus aigu, comme on l'a appelé, ou celui symptômes. qui se produit brusquement dans un violent effort comme une hernie de force, est rare, mais a été observé. Alors, immédiatement après la violence qui l'a causé, on voit pendre hors de la vulve une tumeur formée soit par la paroi antérieure du vagin seulement, soit aussi par l'utérus lui-même. Une douleur intense, parfois une syncope et une péritonite, accompagnent ces phénomènes.

Mais, ordinairement, l'abaissement se produit d'une manière progressive et en donnant lieu seulement à des symptômes fonctionnels vagues et indéterminés : pesanteur au périnée, tiraillement dans les reins et le bas ventre, fatigue durant la marche, accompagnée des autres signes ordinaires de la métrite, auxquels viennent se joindre bientôt des troubles de la miction, dysurie, pollakiurie, incontinence, rétention, avec ou sans cystite. Quand la cystocèle est très prononcée, la femme pour uriner s'aide en pressant directement sur le réservoir urinaire hernie à l'extérieur. La menstruation ne présente rien de particulier. La fécondation est difficile, dans les prolapsus complets, quoique possible. L'avortement peut survenir, mais aussi l'utérus gravide peut se développer normalement dans l'abdomen, faisant disparaître momentanément des phénomènes de prolapsus.

Il est très important de noter qu'ici, comme on l'observe du reste pour les hernies, ce ne sont pas les lésions les plus accusées, les déplacements les plus apparents, qui donnent lieu aux phénomènes rationnels les plus pénibles. On peut voir venir à l'hôpital des femmes qui ont l'utérus entre les jambes, et qui ont continué à se livrer assez facilement à de rudes travaux jusqu'au moment où un accident les a forcées à se soigner. D'autre part, certaines femmes qui n'ont qu'un abaissement léger, laissant l'utérus encore loin de l'orifice vulvaire, ont, pendant la marche, des douleurs très vives et son réduites à l'état d'impotentes. Il semble que, dans le premier cas, il se soit créé une statique utérine nouvelle et définitive, permettant la tolérance d'une lésion considérable, tandis que, clans le second cas, cette sorte de compensation n'est pas effectuée; l'état instable de l'utérus donne lieu, alors, à des tiraillements incessants, à des réflexes nerveux, qui font de la métroptose un des cas particuliers de l'entéroptose, ce syndrome morbide si justement catégorisé par F. Glénard1.

1 1'. de Lostalot-Bachoué. Des troubles viscéraux consécutifs à l'affaiblissement du plancher pelvien chez la femme. Thèse de Paris, 1889.

Les signes physiques sont caractéristiques1. Quanti le prolapsus génital est à ses débuts, la muqueuse vaginale, quoique flasque et prête à sortir de la vulve, ne la franchit que dans les efforts. On peut alors, si l'on engage la femme, placée dans la position dorsosacrée, à pousser, voir la paroi antérieure sortir par une sorte de mouvement de rotation ou de développement qui fait saillir hors de la vulve une tumeur molle, rosée, qui rentre dès que cesse l'effort.

11 est important de se souvenir que les parois antérieure et postérieure du vagin sont normalement étalées et appliquées l'une contre l'autre de façon à ce que la section du canal à l'état de repos représente assez bien une H. On ne doit donc pas s'attendre à ce que la procidence du vagin se produise sous forme de cylindre, selon toute la circonférence du canal, comme cela a lieu pour le rectum. La paroi antérieure et la paroi postérieure font seules saillie isolément ou simultanément, glissant l'une sur l'autre ou se juxtaposant. Ce premier degré de cystocèle, à apparition intermittente, pour ainsi dire, fait place à une cystocèle permanente : puis, plus tard, en arrière de la tumeur vaginale, apparait l'orifice du museau de tanche, d'où suinte le mucus du catarrhe cervical. Si la paroi postérieure du vagin est aussi entraînée, cet orifice se trouve au centre et au sommet de la tumeur piriforme qui écarte les petites lèvres. La surface est sèche, rugueuse, tannée par l'exposition à l'air, et présente parfois, outre les ulcérations de l'orifice utérin, des pertes de substance dues au frottement et à la malpropreté. La base de la tumeur est entourée d'un sillon plus ou moins profond surtout du côté de la fourchette. Elle offre un volume variable, allant de celui d'un œuf à celui des deux poings (fîg. 282 et fig. 283).

La palpation donne des sensations différentes selon que l'utérus participe ou non au prolapsus. Toute ce qui appartient à la procidence vaginale est mollasse. La tension et l'élasticité de la cystocèle augmentent avec l'état de réplétion de la vessie. S'il existe, ce qui est rare, de l'entérocèle, on perçoit du gargouillement. Dans les cas où il s'agit d'une chute de l'utérus sans hypertrophie cervicale, on peut palper le corps même de l'organe dans l'intérieur de la tumeur (fîg. 286, 287, 288). Mais dans les cas typiques que j'ai décrits de prolapsus avec hypertrophie consécutive ou primitive du col, c'est ce segment seul de la matrice qui existe au centre de la

1 Go.vsei.in Clinique chirurgie, t. II, p, 534. Paris, 1873), frappé de l'importance qu'a l'issue de la muqueuse génitale hors de la vulve dans la production des symptômes, avait fait de cette particularité la base de sa division et distinguait : 1° L'abaissement incomplet sans prolapsus concomitant des cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale ; 2° l'abaissement incomplet, mais avec l'un ou l'autre, de ces prolapsus vaginaux; 5° le prolapsus complet (précipitation) différent des précédents en ce que le col a franchi la vulve et se présente à l'extérieur.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 527

tumeur (fig. 279, 280, 281). Il en forme l'axe, plus ou moins épais et rigide selon le cas, donnant à la main qui embrasse et palpe la tumeur la sensation tantôt d'une corde, tantôt d'un cylindre élastique et rénitent, par la palpation bimanuelle, on sent qu'il se continue avec le corps de la matrice resté derrière du pubis.

Le cathétérisme de la cavité utérine est pathagnomonique dans le cas d'allongement du col ; l'hystéromètre s'enfonce à une grande profondeur, allant de 10 à 20 centimètres. Il faut savoir toutefois que le canal cervical peut être oblitéré chez les vieilles femmes.

La réductibilité de la tumeur est complète dans les cas où l'utérus ne fait pas partie du prolapsus ; elle peut encore être possible dans ces derniers cas, mais alors elle ne peut être maintenue que difficilement. Enfin presque toujours une réduction stable est tout à fait impossible ; l'espèce de colonne solide qui forme, dans les cas d'hypertrophie du col, le milieu de la tumeur, ne pourrait être refoulée qu'au prix de dangereuses violences.

La disposition exacte de la vessie sera appréciée avec une sonde d'homme qu'on introduira en la dirigeant le bec en bas ; souvent le réservoir urinaire arrive jusqu'au voisinage immédiat de l'orifice utérin (cas d'élongation secondaire du col par traction (fig. 281). d'autres fois, au-dessous de la limite extrême de la vessie, le museau de tanche resté intact fait encore une saillie qui peut même être exagérée (cas d'allongement hypertrophique primitif du col utérin dans sa portion sus-vaginale (fig. 281. fig. 282).

Marche, pronostic. — La marche de l'affection est essentiel- Marche. lement chronique et, livrée à elle-même, aboutit à un prolapsus de plus en plus complet. Il est des malades chez lesquelles cette chute des organes génitaux coexiste avec d'autres hernies volumineuses, et constitue une sorte d'éventration pelvienne aussi incurable que l'éventration abdominale.

On a parlé1 de guérisons spontanées après des péritonites ayant fixé l'utérus par la production de fausses membranes, durant une réduction momentanée; ces cas me paraissent mériter confirmation.

Diagnostic. — La palpation bimanuelle, le toucher rectal, Diagnostic. le cathétérisme utérin et vésical, permettront de distinguer d'abord la tumeur qui sort de la vulve d'un polype ou d'une inversion de l'utérus.

A vrai dire, le point difficile du diagnostic n'est pas celui-là, il est tout entier dans la détermination précise des parties prolabécs et des modifications de siège, de forme et de volume qu'elle ont subies Une sonde d'homme promenée dans la vessie indiquera bien les

1 Fritsch, Der Krankh. der Frauen., 1886, p. 276.

nostic.

Uréthrocèle.

limites ; le doigt recourbé en crochet dans le rectum poursuivra le reploiement en avant de l'intestin : la recherche d'un axe rigide au milieu de la tumeur par la palpation, celle de la profondeur de la cavité utérine avec l'hystéromètre, détermineront ce qui appartient à l'hypertrophie du col. L'état des culs-de-sac péritonéaux est impossible à apprécier, sauf lorsque le gargouillement, produit par des tentatives de réduction, permet de supposer la présence d'anses intestinales en arrière ou même en avant de la matrice précipitée : ces entérocèles qui sont excessivement rares, comme je l'ai dit, ne se rencontrent guère quand il y a hypertrophie sus-vaginale du col ; alors en effet le péritoine est plus éloigné du vagin qu'à l'état normal; dans les chutes simples, sans hypertrophie cervicale, le péritoine est au contraire plus près (fîg. 286).

Une variété intéressante de prolapsus vaginal, qui peut presque être considérée que comme un cas particulier de la cystocèle, est

Fig. 289. — Pelolti périnéale à air.

luréthrocèle, sur laquelle le professeur Duplay1 a publié un travail important. La tumeur est formée par la dilatation de l'urèthre ou par une cavité en communication avec ce canal, la vessie pouvant rester indemne. Cette affection est caractérisée par la présence à la vulve d'une tumeur qui n'excède généralement pas le volume d'une noix, située immédiatement au-dessous du canal de l'urèthre et semblant se continuer avec le méat : elle devient plus saillante par les efforts. On ne la distingue de la cystocèle que par un examen attentif, et en remarquant qu'elle est bien limitée supérieurement, et ne se continue pas avec la vessie qui n'a aucune tendance à prolaber. Le cathétérisme permet aussi de pénétrer d'abord dans la poche de l'uréthrocèle, puis dans la vessie, et cela par un trajet beaucoup plus long en suivant la paroi inférieure de l'urèthre, qui est infléchie, qu'en suivant la paroi supérieure, demeurée rectiligne. La cloison uréthro-vagïnale est parfois très épaissie, parfois au contraire très amincie.

1 Duplay. Contribution à l'étude des maladies de l'urèthre chez la femme. [Archives gêner, de méd., juillet 1880). — Pjedpremier. De l 'uréthrocèle. Thèse de Paris 1S87. — D. Témoin, Contribution à l'étude des i^olapsus génitaux. Thèse de Paris 1889. — Th. A. Emmet (New-Vork med. Journal, 27 oct. 1888).

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

En continuant à se dilater, l'uréthrocèle peut-elle dépasser le col de la vessie et se transformer alors en cystocèle? Le fait est douteux.

Traitement. — La prophylaxie des prolapsus génitaux est tout entière dans le traitement rationnel durant l'accouchement et dans l'hygiène consécutive.

Les ceintures et les pessaires ne donnent ici qu'un soulagement précaire et souvent tout à fait illusoire; il ne faut pas, toutefois, négliger

Traitement.

Ceintures. Pessaires. Hystérophores.

Fig. 29U. — Ceinture avec pelote périnéale.

de faire soutenir le ventre par une ceinture abdominale bien faite qui empêche le poids du paquet intestinal de peser autant sur les organes pelviens. Quant aux pessaires, ils ne peuvent donner quelque résultat que si le périnée a conservé une certaine tonicité. On se

Fig. 291. — Hystérophore à cuvette.

trouve bien, parfois, comme adjuvant de leur action, d'une pelote périnéale (fig. 289 et 290). Breisky * dit avoir obtenu de bons résultats de pessaires oviformes qui peuvent prendre un point d'appui suffisant dans les vagins étroits des vieilles femmes. On doit aussi essayer l'anneau de Dumontpallier, le pessaire de Hodge, le pessaire en traîneau de Schultze, le pessaire en gimblette, le pessaire Gariel à

1 Breisky. [Prager med. Wochenschr., 1884, n° 55.

POZZl.

air. Le pessaire à ailettes de Zwanck-Schilling est un instrument très répandu, quoique médiocre.

- Pour que tous ces pessaires aient quelque chance de succès, il faut, je le répète, que le périnée ait encore quelque tonicilé et la vulve quelque étroitesse; ils conviennent particulièrement bien aux cystocèlcs, mais échouent dès que l'utérus prend une part notable au déplacement. Du reste, ils ne doivent être prescrits que comme palliatifs temporaires, en attendant une opération curative. Cependant, si la malade se refuse à toute intervention chirur-

Fig. 292. — Hystérophore Roser-Scanzoni.

gicale, ou si celle-ci parait n'offrir aucune chance sérieuse de succès, comme dans ces énormes prolapsus chez des femmes obèses et

Fig. 293. — Pessaire de Borgnet.

évenlrées où le vagin et l'utérus, comme les autres viscères, ont véritablement perdu droit de domicile dans la cavité abdominale, la seule ressource réside dans l'emploi de pessaires à tiges, soutenus par une ceinture, de ceux auxquels on devrait réserver le nom d'hystérophores. Des types très analogues ont été fournis par Scanzoni, Courty, Grandcollot(fig. 291 et 292) ; le pessaire Dumontpallier, monté sur une tige qui va prendre un point d'appui sur la surface de l'abdomen, constitue alors un hystérophore, mais l'anneau doit être rigide pour former un support suffisant. Le pessaire de Cutter, à tige terminée par un anneau ou par une cuvette, est très employé en Amérique (fig. 294 et 295). Le pessaire Borgnet, ou en bondon, con-

1 Aitvard, article Pessaihe du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, propose d'appeler ces pessaires vagino-abdominavx.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 531

vient surtout par sa simplicité, sa solidité et son bon marché à a clientèle des hôpitaux (fîg. 295).

Quel que soit le pessaire qu'on emploie, il faut l'aire précéder son application d'une réduction des parties prolabées et de soins de.s-

Fig. 294. — Pessaire à cuvette de Cutter.

tinés à diminuer l'engorgement des parties. S'il y a de l'œdème ou de l'inflammation, on commencera par maintenir la malade au repos

Fig. 295. — Pessaire de Cutter en place.

horizontal; on administrera des bains fréquents, des injections tièdes prolongées, on appliquera des tampons glycérines, on pratiquera le massage. Dès que les tissus auront recouvré quelque souplesse, on procédera à la réduction dans la position de semi-pronation latérale, ou dans la position genu-pectorale, qui facililent l'entrée de l'air dans le vagin. La vessie et le rectum auront été d'abord vidés. Si l'on éprouve des difficultés à réduire, il faut attendre et ne pas user de force.

Traitement chirurgical.

Opérations préliminaires.

Constitution d'un

point d'appui

inférieur.

Traitement chirurgical. — Il offre les plus grandes chances de succès et ne présente que peu de gravité, on doit donc le préférer beaucoup à l'emploi des pessaires.

On peut classer ainsi les diverses méthodes qui ont été employées :

1° Constitution d'un point d'appui inférieur du côté du vagin de la vulve ou du périnée.

2° Soulèvement de l'utérus par l'intermédiaire ^des ligaments ronds raccourcis.

5° Suture de l'utérus aux parties voisines (hy stéropexiej , par la voie vaginale ou par la laparotomie.

4° Hystérectomie.

Avant d'aborder l'étude de ces diverses opérations, il faut noter, à titre d'opération préliminaire, destinée à favoriser le retrait de l'utérus quand le col est hypertrophié, l'amputation du col utérin, qui rendra les plus grands services. Au lieu d'y procéder comme lluguier sans s'inquiéter de la réunion consécutive, on devra toujours se ménager la possibilité d'affronter les muqueuses après l'excision d'un lambeau conoïde sur chaque lèvre (fig. 296). La blessure de la vessie sera évitée en se guidant sur une sonde d'homme introduite dans le réservoir urinaire et maintenue par un aide; la blessure du péritoine ou du rectum, en arrière, n'aura pas lieu si on dirige toujours le tranchant du bistouri vers la partie à enlever. Une suture réunira la muqueuse vaginale à celle du col. Elle ne serait pas possible si on enlevait un trop grand segment de celui-ci ; mais on doit se souvenir que cela n'est pas nécessaire pour provoquer un travail de retrait dans le reste de l'organe, après l'amputation d'une faible partie du col (C. Braun).

I. Constitution d'un point d'appui inférieur. — Les procédés qui relèvent de cette méthode sont les plus nombreux. Je me bornerai à énumérer ceux qui sont tombés en désuétude pour m'attacher à la description de ceux qu'on doit employer1.

Parmi les vieux procédés, je citerai : i'épisiorrhaphie2, ou suture des grandes lèvres, pour rétrécir la vulve ; l'avivement et la suture de l'orifice vulvaire5; l'infibulation à l'aide d'un anneau métallique4; les cautérisations de la paroi vaginale avec divers caustiques3, ou avec

1 Les procédés de Sciiïicking (de Pyrmont), de Freund, de Péan, décrits dans le chapitre relatif à la Rétboflexion, ont été également appliqués au prolapsus.

i Fricke. Annalen der Chivurg Abtheilung des Krankenhauses in Hamburg, t. II, 187)5, p. 142.