Malgaigne. Manuel de méd. opér., 1875, p

4 Dommes. Hanoversche Annalen fur die ges. Heilk., t. V, p. 20.

s Phillips. London medic. Gaz., vol. XXIV, p. 494 (acide azotique). — Jobert de Lamralle, Gaz. méd. de Paris, 1840, n° 5 (nitrate d'argent). —Desgranges (cité par Malgaigne), chlorure de zinc.

le fer rouge1, détestables procédés qu'on a essayé récemment de faire revivre. J'en dirai autant de la ligature2.

Frank3 pratique une opération ayant pour but de former dans l'intérieur du vagin une sorte de pli vertical, projeté en avant comme un. tampon vivant. Il dissèque pour cela le vagin jusque près du culde-sac postérieur et fait des sutures perdues au catgut pour constituer cette espèce d'éperon. Mais telle n'est pas la seule conséquence de cette opération, qui constitue aussi une sorte de colpo-périnéorrhaphie.

L'excision d'un lambeau de paroi vaginale, élytrorrhaphie ou colporrhaphie, fut d'abord préconisée par Marshall Hall1. C'est son opération, bien incomplète, qui a servi de point de départ aux procédés perfectionnés de colpo-périnéorrhaphie et de périnéauxe;sis exécutés aujourd'hui, et qui tous dérivent du plan opératoire institué par Simon*. Le premier, ce dernier comprit l'utilité d'aviver largement le péri-

Ftg. 296. — Prolapsus utérin, amputation de la portion vaginale du col.

A. Avant la suture. — B. Après la suture. — a. Vessie. — h. Cul-de-sac de Douglas.

née, tout en pénétrant profondément aussi dans le vagin; son avivement avait la forme d'un trapèze.

Quant à la colporrhaphie ou élytrorrhaphie antérieure, elle ad'a- 1 ord été bien faite par Sims6.

Depuis Simon, on a beaucoup multiplié les tracés de l'avivement

1 Laugier, Velpeau, Kennedy, Dieffevbach, cités par Schrôder, loc. cit., p. 213. — John Byrxe (de Brooklyne) Transactions of the American gynecological Society, 1886 (analyse in American Journal of médical Science, octobre 1887), préconise encore comme traitement, après l'amputation du col, des cautérisations au galvano-cautère formant autour du moignon une gouttière cicatricielle, et, déplus, des cautérisations linéaires du vagin.

- Gillf:tte. The radical cure of rectoc. and cystoc. by ligature [Obstelric. Soc. ofN.-Y- — American Journal of Obsletrics, XXI, p. 75).

3 Franck. [Arch. f. Gyn. Bd. XXXI, p. 453)

4 Marshall Hall. Dublin journal of med. and chem. Science, janv. 1825. — Gaz. me'd. de Paris, 21 janvier 1832.

5 Simon, [Prager Vierteljahrsc/ir. 1867. Bd. III, p. 112). — Engei.hardt, Die Rétention des Gebârmulters Vorfalls. Heidelberg, 1871.

6 Suis. Utérine Surgery. Londres, 1865.

Colpc-périnéor-

rhaphie.

Hegar.

pour la colpo-périnéorrhaphie. Je n'exposerai que ceux de ïïegar et de A. Martin, ainsi que la périnéoplastie de Doléris.

Je décrirai aussi l'opération du professeur Le Fort, qui s'adresse exclusivement au vagin pour y faire un cloisonnement.

Colpo-périnéorrhaphie (procédé de Hegar). — La malade ayant d'abord été purgée, sondée et lavée, est endormie et mise dans la position dorso-sacrée. On se rend compte de l'étendue de tissu qu'il

Fig. 297. — Colpo-périnéorrhaphie; procédé de Hegar.

est nécessaire d'enlever en saisissant la paroi postérieure du vagin avec des pinces et l'attirant ainsi au dehors, pour l'étaler. Dans les cas légers, il suffit d'aviver un triangle isocèle présentant 6 à 7 centimètres de large au niveau de sa base qui est à la fourchette et une hauteur de 7 centimètres dans le vagin. Quand ie prolapsus est très volumineux, on augmente de \ à 2 centimètres. Pendant l'opération, il est bon de faire pratiquer une irrigation continue très lente avec de l'eau tiède soit légèrement antiseptique (eau phéniquée à 10/1000), soit simplement filtrée et salée (6/1000).

Un aide donne le chloroforme. Deux aides tiennent les cuisses el les pinces. Un autre passe les instruments.

Pour découvrir le champ opératoire, il est inutile d'employer des écarteurs; le chirurgien saisit avec une paire de pinces tire-balle la paroi postérieure du vagin (mise momentanément à découvert à l'aide d'une valve qui soulève la paroi antérieure). Il place ces pinces au milieu de la paroi postérieure, à 7 ou 8 centimètres de la fourchette, de manière à ce qu'elles correspondent au sommet du triangle de muqueuse qu'il va délimiter et disséquer. On fait écarter les lèvres; deux autres pinces sont placées aux limites de la base du Iriangle projeté, à 6 ou 7 centimètres de distance les unes des autres, à l'extrême limite inférieure du vagin. On place ensuite deux nouvelles pinces vers le milieu des côtés du triangle. Quand toutes ces pinces sont convenablement tirées par les aides, l'opérateur a le champ opératoire étalé et tendu-. Avec un bistouri convexe bien affilé, il trace les limites du triangle, en ayant soin de donner une forme concave, à la base, et légèrement convexe intérieurement, aux côtés. Pour disséquer ensuite la muqueuse, on en saisit la pointe avec des pinces à dents de souris et on l'isole jusqu'à ce qu'elle soit assez dégagée pour qu'on puisse remplacer les pinces par les doigts. Pendant tout ce temps, on tire assez fortement sur la muqueuse détachée, ce qui facilite la dissection. Si la cloison recto-vaginale est mince, et qu'on redoute de la blesser, l'opérateur peut introduire son doigt dans l'anus. C'est pour cela qu'il faut avoir, avant l'opération, exactement purifié le rectum par des lavages boriques ou salicylés, qu'on aura fait pratiquer par un aide, lequel devra ensuite se désinfecter très soigneusement. Si quelques vaisseaux saignent abondamment, on y placera des pinces. L'épaisseur à enlever doit comprendre toute la muqueuse, qui est parfois assez hyperplasiée par l'inflammation. La plaie est régularisée, à l'aide de ciseaux courbes, avec le plus grand soin, de façon à enlever les aspérités ou les ilôts de muqueuse1.

Pour la suture, Hegar se sert de fils d'argent qu'il fait cheminer sous toute la surface de la plaie, autant que possible, et entre ces points profonds il place des points superficiels.

La surface continue, à étages, au catgut, telle que je l'ai décrite /p. 51), me parait infiniment préférable2.

1 Pendant l'opération de colpo-périnéorrhaphie, l'ouverture du cul-de-sac de Douglas a été faite assez souvent. Dans un fait de ce genre, Schauta (Réunion des naturalistes ail. Ileidelberg, 1889, Cenlr. f. Gyn., 1889, p. 747) a profité de cette ouverture ac-. cidentelle pour attirer et réséquer le cul-de-sac péritonéal. Cette manœuvre est à rapprocher de l'opération de Freuxd (ibid., p. 691), que j'ai décrite, p. 495,

- Coiin [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Brl. XIV, Heft 2, 1888) a publié une statisliquc

'^Procédé818' Cùlpo-périnéorrhaphie ou périnéauxésis (procédé de A. Martin). — Martin

de A.Martin. a eu surtout pour bat, en instituant son procédé, de ménager la colonne postérieure du vagin, qui forme la partie la plus résistante du vagin en arrière, et que Freund1 a le premier conseillé de respecter dans toutes les opérations plastiques. En outre, la surface cruentée, tout en étant aussi étendue, n'est plus d'un seul tenant, mais frag-

Fig. 298. — Colpo-périiiéorrhapliie ; procédé de A. Martin. Suture continue à étages superposés de l'avivement bilatéral du vagin.

mentée en trois parcelles juxtaposées, ce qui est une condition plus favorable, semble-t-il, pour une exacte suture et une bonne réunion. Les mêmes précautions préliminaires étant prises que pour l'opération précédente, Martin saisit, à l'aide de deux pinces tire-balles, la paroi postérieure du vagin immédiatement au-dessous du cul-de-sac et tend fortement cette paroi ; la colonne vaginale (columna rugàrum) apparaît alors comme un repli saillant le long duquel, avec le bistouri, on fait une incision de chaque côté ; puis, on dessine et on

importante destinée à déterminer les résultats primitifs et consécutifs des opérations plastiques contre le prolapsus. Il a constaté que les meilleurs étaient fournis par la suture perdue à étages superposés.

1 FnEUND, Nalurforscher Yersammlung. Wiesbaden, 1875.

dissèque deux petits lambeaux latéraux allant jusqu'à un travers de doigt de la fourchette; à la base de ces petits lambeaux, de même qu'au sommet, on place des pinces tire-balles pour aider à la tension du champ opératoire, Les deux petites plaies sont suturées avec une suture continue à plans superposés (fîg. 298) ; les pinces sont retirées, et la première partie de l'opération, la double élytrorrhaphie latérale, est alors terminée. Reste la seconde partie ou périnéauxésis. Une incision transversale est faite un peu au-dessus de la fourchette,

Fig. 299. — Colpo-périnéorrhaphie; procédé de A. Martin. Surface d'avivemenl.

1, 2. — Incision longeant la colonne vaginale postérieure.

5, -i. — Incision sur la paroi latérale du vagin.

I, extrémité de l'avivement au niveau de l'orifice vulvaire. — A-A, B-B, a-a, b-b, c-c, d-d,

,3-a-a, $-$, y-y, indiquent les points qui doivent se superposer après la suture.

tranche la colonne du vagin et s'élève de chaque côté jusqu'à la moitié de la hauteur de l'anneau vaginal. De l'extrémité de cette incision on en fait partir une autre concentrique, qui s'en écarte à angle aigu pour aller passer à la base des petites lèvres et rejoindre le pied des incisions verticales de l'élytrorrhaphie. On obtient ainsi un lambeau transversal en forme de croissant à concavité supérieure, à l'état de repos (fîg. 299), qui, lorsqu'on tire sur ses extrémités,

prend l'aspect d'un losange. Ce lambeau est disséqué, et la plaie est réunie à l'aide de la suture continue à plans superposés au catgut (fig. 500).

Pour la dissection des lambeaux, Martin se sert d'un bistouri par-

Procédés do

Bischoff, de Winckel.

Fig. 500. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de A. Martin. Suture continue à étages superposés de l'a vivement du périnée (étage profond).

ticulier en forme de truelle, et enroule les lambeaux de muqueuse sur une sorte de râteau. Un bon bislouri ordinaire fortement convexe, de simples pinces longues, me paraissent aussi commodes.

Bischoff1 a recommandé un procédé qui, comme celui de Martin, respecte la colonne vaginale (fig. 301).

Winckel2 avive le tiers inférieur du vagin dans une hauteur de 2 à 3 centimètres au-dessus des vestiges de l'hymen, jusqu'à 3 ou 4 centimètres de l'orifice de l'urôthre, réunit cet avivement et suture

1 IIf.tzi.nger. Zur Kolpoperineoplastik nach Bischoff {Wiener med. Blatter, 7>e année, 1880, n°» 27 et suiv.).

- Wisckei.. lehrbuch der Frauenkr., 1886, p. 299,

au-dessus l'un à l'autre comme une sortie de pont deux petits lambeaux (fîg. 502).

Colpopérinéoplastie par glissement, procédé de Doléris. — Cette ingé- coipopérinéo-

plastie par glissement. Procédé de Doléris.

Fig. 501. — Colpo-périnéorrhaphie. ; procédé de Bischoft.

nieuse combinaison du procédé de dédoublement de Lawson Tait, du décollement de la muqueuse de Schrodcr et de la suture d'Emmet,

Fig. 502. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de Winckel, tracé de l'avivement.

trouvera son application dans les cas où le prolapsus de l'utérus est nul ou peu prononcé, mais où la vulve étant béante, il y a tendance marquée au prolapsus vaginal, avec ou sans rupture incomplète du périnée. C'est un excellent moyen de renforcer celui-ci à peu de frais. On en augmente, à la fois, rapidement, et sans suture

1 Dolkris. (Communication faite à la Soc. obst. de Paris, 11 avril 1889. Répertoire ■universel d'obst. et de qynêc, 1889, p. 344).

5<tO

vaginale, l'épaisseur et la longueur. Mais le point faible du procédé, qui le rend d'une utilité contestable dans les prolapsus utérins accusés, c'est qu'il diminue la longueur de la paroi postérieure du vagin et s'oppose ainsi à une élévation de l'utérus, si celle-ci est nécessaire. Il ne peut donc être combiné avec l'opération d'Alexander aussi bien que les procédés de Hegar ou de Martin. Enfin, il ne rétrécit pas le canal vaginal lui-même, mais seulement l'orifice vulvaire ;

Fig. 503. — Colpo-périnéoplastie par glissement ; procédé de Doléris.

Incision demi -circulaire contournant la commissure postérieure de la vulve, à l'union

de la peau et de la muqueuse, de A en B.

Fig. 50i. — Colpo-périnéoplastie par glissement. Décollement au bistouri et au moyen des doigts d'un lambeau vaginal A, B, D. Placement des 3 fils destinés à ramener la face profonde du lambeau au contact de la lèvre cutanée de l'incision.

c'est, en réalité, une périnéoplastie pure et simple, car la portion de vagin enlevée ne peut jamais être considérable.

Doléris trace profondément, au bistouri, une incision courbe à la limite delà peau et de la muqueuse. Des pinces sont placées aux deux points extérieurs pour fixer les tissus. La lèvre supérieure, muqueuse, de l'incision, est légèrement disséquée, puis est enlevée avec des pinces. L'opérateur ne se sert plus alors que de l'index de la main gauche, qui s'engage lentement en fouillant les tissus et sépare la paroi vaginale de la paroi rectale. Cette séparation est portée jusqu'au point destiné à limiter la perte de substance que doit subir la paroi vaginale, laquelle doit être attirée hors de la vulve et réséquée, tandis

qu'on affrontera un point propice de cette paroi avec l'incision première. L'affrontement s'opère avec trois gros crins de Florence et des aiguilles courbes. Le premier fil est le plus médian : l'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, y chemine profondément dans les tissus et vient accrocher le lambeau vaginal tout près du point extrême du décollement; elle pénètre ou non dans le vagin, et suit ensuite un chemin inverse qui la ramène sur le côté droit de l'anus. Ce premier fil est destiné à ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire

Fig. 505. — Colpo-périnéoplastie par glissement. Les fils sont serrés ; le lambeau A, B, D est soulevé, prêt à être réséqué suivant la ligne A B.

en même temps qu'il sert à affronter les bords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Le second et le troisième fil sont placés de même un peu plus en dehors. On résèque alors l'excédent de la paroi vaginale qui déborde la fourchette reconstituée, et l'on réunit les deux lèvres, muqueuse et peau.

La colpo-périnéorrhaphie est l'opération fondamentale des prolapsus génitaux. Toutefois elle a besoin d'être souvent complétée par des opérations auxiliaires, l'amputation du col, déjà décrite, et la colporrhaphie ou élytrorrhaphie antérieure. La première a pour objet de faciliter le retrait de l'utérus; la seconde, d'agir directement sur la procidence de la paroi antérieure ou cystocèle.

L' élytrorrhaphie antérieure était pratiquée par Sims sous la forme d'un fer à cheval à sommet aig.u dirigé vers l'urèthrc. Emmet donna

Élytrorrhaphie

antérieure.

à la plaie la forme d'une truelle de maçon. Hegar recommande de donner ù l'avivement la forme d'une ellipse dont l'extrémité supé rieure soit aussi mousse que possible. Généralement, il est inutile de s'attarder à tailler un lambeau d'une forme spéciale; il faut exciser franchement toute la portion exubérante du vagin. Je trouve très commode de former, pour cela, un pli de la muqueuse à l'aide de deux ou trois pinces tire-balles dont la plus élevée sera à 2 centimètres du col environ et la plus basse à 5 centimètres de l'orifice

Fig. 306. — Colpo-périnéoplastie par glissement. La section du lambeau est opérée, les deux oreilles cruentées latérales sont vues avant la suture.

Fig. 307. — Colpo-périnéoplastie par glissement. Sutures terminées, toutes sont extérieures.

de l'urèlhre. Puis, on place une paire de fortes et longues pinces courbes, et au besoin deux pinces affrontées (fig. 508) sur ce pli. Si l'on opère une traction un peu forte sur le pli de la muqueuse vaginale, on n'a pas à craindre d'ouvrir la vessie.

Hegar place des fils d'argent au-dessous des pinces (ou du clamp) avant d'exciser le pli vaginal. J'emploie la suture continue à étages superposés, ce qui me parait préférable; j'excise donc d'emblée le pli muqueux, puis je fais les sutures, comme il a été indiqué (p. 51), après avoir étalé le champ opératoire à l'aide de pinces placées convenablement (fig. 309).

Stoltz, de Nancy, a inventé un ingénieux moyen de suture pour la

colporrhaphie antérieure l. Après l'avivement, à l'aide d'un fil armé d'une aiguille à chaque exlrémité, il faufile les bords de la plaie à 1 centimètre environ de la tranche des tissus, de telle sorte que le fil se trouve passé autour de la plaie comme le cordon d'une blague à tabac autour de l'ouverture de celle-ci; on n'a plus qu'à tirer sur les deux chefs en déprimant le fond de la surface dénudée pour fermer celle-ci en refoulant dans la vessie une sorte de proéminence en forme de bouton. Cette manière de faire était la plus expéditive avant l'emploi de la suture continue à plans superposés ; celleci doit maintenant lui être préférée.

Stollz avive directement par dissection , avec des ciseaux courbes, la paroi vaginale antérieure que déprime une sonde placée dans la vessie.

Cloisonnement du vagin (procédé de L. Le Fort). — Le Fort2 fait remarquer que la chute de l'utérus est presque toujours précédée de celle du vagin dont les parois sortent par une sorte de

déplissement. Si l'on pouvait retenir en rapport ces parois opposées, on s'opposerait donc à tout prolapsus : de là l'idée de les unir par la suture après avoir enlevé sur chacune d'elles une lanière verticale de la muqueuse (fig. 510 et 5 11).

Quelquefois l'utérus en prolapsus a acquis un volume tel qu'on

Fig. 508.

Élytrorrhaphic antérieure. Pinces placées sur un pli de la muqueuse vaginale.

Cloisonnement

du vagin ;