CC. Un fil du côté gauche. — DD'. Fil du côté droit

prend que les bords et que l'avivement soit un peu large, le milieu ne se réunit pas, le sang s'y amasse, et l'on échoue. Il pousse maintenant ses fils jusqu'au centre de l'avivement. Il passe le premier fil au milieu du bord de l'avivement le plus près de l'utérus; ce fil servira de fil réducteur du prolapsus. Une fois les parties A, B en contact par suite du refoulement de l'utérus en partie réduit, on n'a plus à suturer que des bords. Le fil est inséré de la muqueuse vers la plaie sur une des parois vaginales, il sort de la plaie, et rentre dans l'autre surface cruentée pour ressortir à la muqueuse de la paroi opposée du vagin.

Le Fort laisse les fils 15 jours en place, quelquefois trois semaines, et il ne cherche à les retirer que lorsqu'il est sûr d'une réunion solide. Aucun pansement.

Tel est le procédé du professeur Le Fort1- Sur 40 observations de

1 L'opération du professeur Le Fort est essentiellement différente de celle de Spiegel-

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 547

cloisonnement de vagin qu'il a réunies dans sa thèse (1889), Andréa compté 55 succès, dont 51 obtenus d'emblée. Il est très intéressant d'observer que cette opération n'empêche ni le coït, ni la fécondation, ni l'accouchement. Celui-ci s'est fait normalement chez une des plus anciennes opérées de Le Fort. On n'a eu qu'à sectionner la bride avec des ciseaux pour permettre le passage du fœtus.

Soins consécutifs à la colpo-périnéorrhaphie. — Les soins consécutifs soins qu'on donne aux opérées après les opérations plastiques ayant JéorrÏÏpWe"" pour but de renforcer le périnée et de rétrécir le vagin, sont très importants pour la réussite de la réunion par première intention. Cette réunion vient-elle à manquer, le résultat est presque toujours compromis, quoiqu'on ait cité des faits où la granulation laissée à ellemême et surtout la réunion immédiate secondaire de la plaie granuleuse ont donné des succès.

La ligne de suture sera saupoudrée d'iodoforme et recouverte de gaze iodoformée. L'usage de la sonde à demeure doit êlre proscrit, car il amène de la cystite. 11 est préférable de faire uriner spontanément les femmes toutes les 2 ou 5 heures, ou de les sonder avec une sonde bien aseptique. Faut-il constiper les opérées ou provoquer des selles précoces? Je crois préférable d'éviter la défécation jusqu'au quatrième jour, puis de la solliciter par un lavement. On aura, du

berg [Berliher klin. Wochcnschr. 1872, nos 21 et 22), qui suture les points les plus inférieurs de la paroi antérieure du vagin à la partie supérieure de la paroi antérieure. Neugkbauer (Cenlr. f.Gynâh., nos 1 et 2, 1881) revendique, pourtant, la priorité, et A. Martin (Path. und Th. der Fr., p. 138) lui attribue le mérite de l'avoir introduite dans la pratique. Consulter sur ce point historique Skoloff (Annales de gyn., 1884, t. XXI, p. 13). — Neugebauer appelait son opération elytrorrhaphia médiana sive elytrocleisis parlialis mediana (1867).

On pourrait découvrir, peut-être, un ancêtre du procédé de Le Fort chez un autre chirurgien français, Jobert de Lamballe (cité par Le Fort-Malgaigne, Manuel de méd. opér., 9e édit., 1889, t. II, p. 779). Son procédé d'excision et de suture de la paroi vaginale consistait à enlever sur la paroi antérieure du vagin deux lambeaux de muqueuse, longitudinalement, à une certaine distance l'un de l'autre, en laissant entre eux une portion de vagin non avivée. En affrontant et suturant les surfaces cruentées on formait un pli permanent rétrécissant le vagin. Mais ce rétrécissement était formé par une cloison latérale et non médiane, comme dans le procédé de Le Fort.

Jobert n'avait fait lui-même que perfectionner le procédé de Gérardin (de Metz) qui provoquait, dès 1823, l'oblitération du vagin en avivant dans une certaine étendue la portion inférieure des deux parois et en suturant ces surfaces (André. Du traitement du prolapsus utérin par V opération de Le Fort. Thèse de Paris, 1889).

Edstache a pratiqué l'opération de Le Fort avec quelques modifications ; il avive dans une longueur qui va jusqu'à 6 centimètres, du col à la vulve, et recommande l'emploi du catgut. Il a eu deux insuccès par l'opération de Le Fort simple, et cinq succès par cette opération modifiée (Eustache, Bull, de la Soc. de chirurgie, novembre 1881).

Ch. E. Taft (Le Forts opération for complète procidence of the utérus, with report of a case. — Americ. iourn. of Medic. Science, août 1889, p. 128) a rapporté un succès en Amérique. Les premières opérations de Le Fort faites dans ce pays appartiennent à Fanny Berlin {American Journal of obstetrics, 1881, p. 866). Trois observations.

reste, eu soin de purger énergiquement la malade et de nettoyer le rectum avant l'opération. L'administration de deux pilules d'opium de 0,02 centigrammes chaque jour suffît, avec la demidiète, pour empêcher les évacuations prématurées. S'il survient un sentiment de besoin, on placera un suppositoire contenant 10 centigrammes d'extrait thébaïque. Au dixième jour j'administre 30 grammes d'huile de ricin et, deux heures plus tard, un lavement avec quatre cuillerées d'huile d'amandes douces et deux de glycérine. A partir de ce moment, on doit veiller à la régularité des selles. La malade ne doit pas se lever avant un mois.

Gravité. Gravité. Résultats immédiats et éloignés de la colpo-

Résuitats iramé- périnéorrhaphie. — L'expérience de tous les gynécologistes qui

diats et éloi- , ,. , ,. , , .,„ J , . , .

pnés de la coipo- ont pratique trequemment cette opération allirme sa grande benipérinéorrhaphie. gnité et son efficacité.

J'aurai particulièrement en vue, dans ce qui va suivre, le procédé de Hegar, qui me paraît le plus pratique, et celui de Martin, qui offre aussi de sérieux avantages quand la paroi postérieure du vagin est exceptionnellement lâche et plissée; si l'on voulait, dans ces derniers cas, appliquer le procédé de Hegar, on serait, en effet, d'après son propre conseil1, obligé de le faire précéder d'une élytrorrhaphie postérieure elliptique, quelque temps auparavant.

Les accidents à redouter sont : l'ouverture du péritoine, qui, avec une exacte antisepsie, ne présente pas de gravité ; la blessure du rectum, qu'une bonne suture rend inoffensive; la suppuration et la déhiscencede la suture, qu'on évitera en préparant soigneusement son catgut et en prenant les précautions les plus minutieuses contre l'infection.

Hegar, sur environ 400 opérations faites à sa clinique, a vu 2 morts par septicémie, et chaque fois on a pu découvrir que l'origine de l'infection provenait de cas opérés auparavant. Dorff2, assistant de Hegar, a publié une intéressante statistique sur les résultats tardifs de 156 opérations. Il n'a pu recueillir de renseignements certains que sur 65 opérées; sur ce nombre, 55 étaient restées guéries (quelque-unes depuis dix ans), 9 avaient accouché sans accident et sans récidive consécutive; chez 10 opérées, il y avait eu insuccès soit primitif, soit tardif, dont 2 fois après accouchement.

Les résultats récents sont encore plus satisfaisants : depuis trois ans et demi, sur 150 opérations Hegar n'a pas eu uq insuccès3. Ernest

1 Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., trad. franc., p. 577.

2 Dorff. [Wiener med. Blàtler, n°s 47-52, 1879, et 1, 4, 5, 1880.) 5 Hegar et Kaltenbach. Ibid. (5e éd. ail.), p. 775.

Cohn1 réunissant dans un mémoire très étudié les cas de la clinique et de la pratique de Schroder, a trouvé sur 74 femmes dont on a pu suivre l'observation, 46 guérisons tardives, soit 67,5 pour 100. Les cas hospitaliers seuls donnent 56 pour 100 et les cas de la clientèle 86,7 pour 100 (Il s'agit d'opérations par le procédé de Hegar avec la suture continue à étages avec le catgut à l'essence de genévrier). Trois des opérées guéries ont accouché sans accidents et sans suites fâcheuses.

II. Soulèvement de l'utérus par le raccourcissement des ligaments ronds. — C'est l'opération d'Alquié-Alexander- Adams. Je renvoie pour la description technique au chapitre relatif à la Rétroflexion (p. 484). Cette opération, appliquée isolément au traitement du prolapsus, a donné en général d'assez médiocres résultats, quoiqu'on ait aussi publié de beaux succès2. Mais elle est excellente combinée avec les opérations plastiques portant sur le périnée et le vagin, chez les femmes maigres dont la paroi abdominale n'est pas trop relâchée. Elle me parait surtout agir en redressant la rétroversion qui accompagne le prolapsus et en constitue un des éléments.

III. Suture de l'utérus à la paroi abdominale : gastrohystéropexie3- — Je renvoie aussi, pour l'exposé du manuel opé-

1 E. Cohn, Ueber die primaren und definitiven Resirftate dev Prolapsoperation [Zeitschriftf. Geburtsh.und Gynàk. Bd. XIV, Heft. 2, 1888).

2 Polk, Société obst. de New-York, 0 avril 1886 [Amène. Journal of obstetrics, juin 1886), cite 15 cas suivis de succès; il a renoncé alors à toute opération plastique du vagin; ces succès seraient donc dus au seul raccourcissement des ligaments ronds.

3 On peut ranger, à côté de la gastro-hystéropexie, une opération nouvelle qu'a décrite et pratiquée H. T. Byford pour guérir la cystocèle, et qu'il propose d'employer comme complément de l'opération d'Alexander en se servant de la même incision, que l'on approfondit pour pénétrer dans le tissu cellulaire et aller suturer le vagin. Byford incise le canal inguinal en allant jusqu'au tissu cellulaire rétro-pubien (cavité de Retzius) ; il sépare ce tissu du pubis, et s'assure par la palpation bimanuelle de la situation de l'uretère. Il passe alors une aiguille armée de crin de Florence de haut en bas, jusqu'à travers la paroi vaginale, dans le cul-de-sac latéral gauche. L'aiguille est ensuite poussée de bas en haut à travers le vagin à une distance d'un quart de pouce du point d'entrée et on la fait ressortir par la plaie inguinale. On a ainsi une anse de crin de Florence, comprenant une petite partie de la paroi vaginale antérieure ; avec un autre point de suture on prend un appui solide dans le tissu cellulaire. Les fds sont alors tendus et noués sur le canal inguinal en fermant l'incision de sa paroi postérieure. De cette manière la paroi vaginale est attirée jusque vers le milieu du corps du pubis et soulève la vessie. On fait la même opération de l'autre côté.

Il est très important, d'après Byfobd, de comprendre dans la suture une partie de la muqueuse vaginale où les fils s'enfoncent et s'ensevelissent peu à peu, ce qui augmente la force de l'union. Mais il faut bien prendre garde, quand on opère des deux côtés, de ne pas trop rapprocher de l'urèthre les sutures, de crainte de rétrécir son calibre. 11 faut aussi prendre grand soin d'éviter l'uretère. Byfoiid a fait deux fois celte opération. Une

ratoire et l'historique, au chapitre précédent, où j'ai traité de la rétroflexion.

' S'il y a complication de tumeur abdominale, fibrome ou kyste, la fixation du pédicule dans la plaie après la laparotomie sera un excellent moyen curateur. J'ai vu ainsi guérir une de mes malades après l'ovariotomie. Schroder cite des cas semblables, et des faits analogues, que j'ai rappelés à l'historique général de la gastro-hystéropexie (voir p. 494), sont dus à Olshausen, Brennecke, AVeist, etc.

Il est très important de remarquer que ce n'est pas contre tous les prolapsus génitaux, mais seulement contre la chute de l'utérus lui-môme, que peut agir l'hystéropexie. L'issue, au travers de la vulve, des parois vaginales relâchées en cystocèle ou rectocèle, ne saurait être justiciable de la fixation de la matrice, si celle-ci n'est pas descendue. Le prolapsus ne serait qu'incomplètement corrigé par la seule gastro-hystéropexie, alors même qu'il s'agirait d'un prolapsus à la fois utérin et vaginal, pour peu qu'il fût invétéré, accompagné d'une distension considérable de la muqueuse vaginale et d'une hypertrophie sus-vaginale du col. Au point de vue théorique comme au point de vue pratique, l'hystéropexie ne peut être une opération suffisante par elle-même que dans des cas relativement rares où l'utérus, non augmenté de volume, est seul abaissé. Dans tous les autres cas, une opération complémentaire portant soit sur le col, soit sur le vagin et le périnée, sera nécessaire : amputation conoïde de Huguier ou biconique de Simon, élytrorrhaphie antérieure et postérieure, colpo-périnéorrhaphies d'après les procédés variés, cloisonnement de Le Fort, etc.

A ce point de vue donc, l'hystéropexie n'a aucune supériorité sur l'opération d'Alexander, qui, elle aussi, ne peut que rarement suffire, dans ces cas complexes, et ne contitue alors qu'un très précieux auxiliaire. C'est donc véritablement entre le raccourcissement des ligaments ronds et la gastro-hystéropexie qu'il faut établir un parallèle, tant au point de vue de la gravité que de V efficacité.

première fois, il échoua, ce qu'il attribua à une insuffisance de technique. La seconde, il réussit, quoique n'ayant fait qu'une seule suture à gauche. Mais ce dernier cas n'est nullement probant. En effet, il s'agit d'une femme à qui on avait pratiqué l'hystéreclomie vaginale; de plus, dans la même séance, Byfurd fit l'élytrorrhaphie double avec colpopérinéorrhaphie de Martin. Il est fort probable que cette dernière opération seule a suffi pour assurer le succès ; en tous cas, on ne peut savoir la part qui revient à la première. Bvfoud donne à son opération le nom de colpo-cystorrhaphie, qui me paraît très impropre, puisque, si l'on soulève la vessie, ce n'est pas elle que l'on suture au vagin, mais bien la paroi abdominale. 11 faut donc employer le mot de laparo ou de gastro-colpopexie. — Henry T. Byford. The cure of cystocèle by inguinal suspension of the bladder : colpo-cyslorrhaphy [Americ. Journal of obstelrics, vol. XXIII, p. 152, févr 1890).

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 551

Sur le premier point, il est inutile de s'appesantir; la bénignité relative de l'opération d'Alexander est évidente. Cette considération ne résout pas la question assurément, mais elle impose à tout chirurgien le devoir de ne recourir au procédé le plus grave qu'après avoir tenté le plus bénin.

Reste le point de vue de l'efficacité. Les éléments de jugement basés sur l'expérience nous font défaut pour nous prononcer ici définitivement sur la gastro-hystéropexie contre le prolapsus. Les opérations sont trop rares et trop récentes. Une première opérée de Olshausen1 a vu son infirmité reparaître très vite; il est vrai que les sutures ne paraissent pas avoir été suffisantes (deux points de suture au crin de Florence sur l'insertion de chaque ligament rond). Une seconde opérée du même auteur, où la fixation a été faite dans le cours d'une ovariotomie, était en 1886 guérie depuis un an et demi. Chez une malade de Phillips2, la guérison s'était maintenue depuis six mois, au moment de la publication de l'observation. Là encore, c'est le pédicule d'un ovaire enlevé qui avait été fixé. Dumoret3 a cité 8 succès opératoires sur 11 opérations de ce genre. Les 5 faits de Terrier, et celui de Tuffier3 sont de date trop récente pour fournir des éléments d'appréciation. La proportion de 2 insuccès et d'une mort n'est déjà pas négligeable, et ne justifie guère l'enthousiasme que cette opération a éveillé chez certains chirurgiens.

L'opinion des chirurgiens étrangers ne paraît pas favorable à l'hystéropexie pour le prolapsus. Kelly3 en conteste formellement la valeur. Mùller, qui l'a pratiquée 12 à 15 fois, n'a eu que de mauvais résultats ; il a observé le retour de la chute de l'utérus et du vagin. Dans beaucoup de cas, les adhérences à la paroi abdominale ont cédé ; dans beaucoup d'autres elles ont subsisté, mais en entraînant et déprimant la paroi abdominale. Hofmeier n'en a pas vu de bons résultats entre les mains de Schrôder; Freund fait observer, pour expliquer ces échecs, que même après la myomotomie avec fixation extra-péritonéale du pédicule, on peut voir celui-ci se détacher de la paroi. Fehling, sur 5 cas, a eu 1 insuccès6.

1 Olshausen (Cenlr. f. Gyn., 1886, p. 667 et 698) a le premier fait l'hystéropexie (qu'il appelle ventro-fixation) pour le prolapsus; c'est le créateur de la méthode. Leopold et Czerny ont modifié son procédé, pour l'utérus en rétroversion. Terrier, le premier en France, a appliqué à la cure du prolapsus la méthode de Olshausen, et le procédé légèrement modifié de Czerny pour la rétroflexion.

2 Phillips. On ventral fixation of the utérus for iniractable prolapse [Lancet, 20 octobre 1888).

3 Dumoret. Laparo-hystéropexie. Thèse de Paris, 1889, p. 99.

4 Dumoret. Loc. cit.

5 H. Kelly [Arneric. Journ. of Obstetr. Janvier, 1887, p. 53.)

6 Mûller, Hofmeier, Freund, Fehling. Réunion des Natural. ail. Heidelberg, 1889 (Centr. f. Gyn. 1889, p. 747).

Du reste, s'il existe une grande hypertrophie du col et un prolapsus du vagin, on aura beau fixer l'utérus, et même l'enlever, on verra le prolapsus vaginal se reproduire avec tous ses inconvénients. C'est ce qui est déjà arrivé à des chirurgiens qui avaient fait l'hyslérectomie vaginale. C'est aussi le résultat déplorable obtenu par Mùller (de Berne) à la suite d'une opération relativement formidable, (hystérectomie abdominale supra-vaginale avec fixation du pédicule dans la plaie de l'abdomen). Cet auteur n'a pas pratiqué moins de trois fois une pareille mutilation contre le prolapsus1.

IV. Hystérectomie vaginale. — L'hystérectomie abdominale, en dehors du cas de fibrome est, je crois, injustifiée. Quant à l'hystérectomie vaginale, quoique ce soit une opération moins grave, elle l'est beaucoup plus cependant que les opérations plastiques. On ne devrait donc s'y résoudre qu'à la dernière extrémité. Il faut remarquer, en outre, que la chute du vagin pourra persister après elle, et nécessiter encore la colpo-périnéorrhaphie, même si l'on prend soin d'enlever du même coup un grand segment de muqueuse vaginale.

Leopold2, qui l'a employée, n'a pas eu à s'en louer. Mùller, qui l'a faite 3 fois, a dû pratiquer plus tard 2 fois la colporrhaphie. Baumgarten a vu, à la suite de cette opération, survenir une hernie vaginale. Par contre, Kehrer3 l'a employée avec succès contre un prolapsus

1 J. Rendu [Notes sur quelques voyages à l'étranger au point de vue de l'obstétrique et de la gynécologie [Lyon médical, 1880]) a publié les résultats d'une des opérations de Mùller sous ce titre • Énorme prolapsus utérin; laparotomie suivie de l'amputation de la partie supérieure de l'utérus et de la fixation du moignon dans la plaie abdominale ; récidive. Une femme de trente-huit ans, ayant eu un enfant, était affligée d'un prolapsus complet de la matrice. Mùller avait déjà pratiqué, en décembre 1878, la colpopérinéorraphie suivant la méthode de Bischoff, mais sans résultat. Le 16 juin 1879, ayant ouvert l'abdomen en faisant sur la ligne blanche une incision de 4 à 5 centimètres, il avait, à l'aide d'une sonde introduite dans l'utérus, porté cet organe jusque dans la plaie ; puis, plaçant un clamp sur l'utérus, il en avait excisé la partie supérieure et fixé le reste entre les lèvres de la plaie abdominale. La malade, guérie, s'était levée le 16 juillet. Au passage à Berne de Rendu (novembre de la même année), ses règles étaient revenues deux fois, sous la forme d'un suintement sanguin, par la vulve et par la cicatrice abdominale. Celle-ci était très profondément déprimée, ou plutôt elle se trouvait au fond d'un infundibulum étroit, formé par les parois de l'abdomen. Le prolapsus utérin s'était reproduit à peu près comme auparavant. Le col dépassait la vulve de 7 centimètres environ, ses lèvres étaient grosses, tuméfiées, et sa cavité laissait pénétrer la première phalange de l'index.

Ce fait prouve bien, me semble-t-il, qu'il ne suffit pas de soutenir l'utérus (même réduit à un moignon) par en haut, lorsque l'hypertrophie du col et le prolapsus vaginal l'attirent constamment par en bas ; ia gastro-hystéropexie, comme l'opération d'ALEXANDER en dehors des cas exceptionnels de prolapsus utérin simple, devra donc être toujours combinée avec une opération complémentaire faite sur le col, le vagin ou le périnée, si l'on veut en obtenir des résultats durables.

2 MuNcnsiEYER. Congrès de Gyn. ail. Fribourg. 1889. [Centr. f. Gyn, 1889, n°31).

5 Mùller, Baumgarten, Kehrer. Réunion des Naturalistes ail. Heidelberg, 1889 [Centr. f. Gyn. 1889, p. 747).

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 553

récidivant, et Robert Ascii1 ne rapporte pas moins de 8 cas d'hystérectomies pour prolapsus faites à la clinique de Fritsch. Celui-ci combine l'opération avec une large résection du vagin.

Choix de l'opération. On peut résumer ainsi les indications thérapeutiques des divers types de prolapsus génital que j'ai distingués :

Comme palliatif temporaire, les pessaires ou hystérophores appliqués après réduction de volume du prolapsus par le repos, les bains, les tampons, et au besoin l'amputation du col hypertrophié.

Le massage2 a été vivement prôné dans ces derniers temps contre la plupart des affections utérines, et en particulier contre le prolapsus. Je le crois appelé à rendre ici de réels services, combiné avec le repos et les bains, pour diminuer le volume des parties prolabées et ' faciliter la réduction. Brandt préconise le massage à deux : l'un des opérateurs soulève l'utérus avec deux doigts introduits dans le vagin; l'autre enfonce les mains aplat entre l'utérus et la symphyse et appuie lentement le bout de ses doigts le plus profondément possible, puis les élève et les abaisse successivement une douzaine de fois. Une séance quotidienne pendant 8 jours suffirait.

Il serait, à la vérilé, tout à fait illusoire de compter sur une contention spontanée durable des organes ainsi replacés. On n'obtiendra jamais de la sorte qu'un soulagement temporaire qui ne dispensera pas d'une opération plastique.

Pour ce qui est du traitement curatif , il faut distinguer plusieurs catégories de cas :

1° Procidence du vagin simple sans hypertrophie du col et sans abaissement très notable de l'utérus : Élytrorrhaphie antérieure et colpopérinéorrhaphie (procédé de Hegar) quand le vagin est très élargi ; dans les cas de cystocèle peu prononcée, élytrorrhaphie antérieure suivi de colpo-périnéoplastie par glissement (procédé de Doléris) pour augmenter la résistance du périnée.

2° Procidence vaginale et prolapsus utérin avec élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col : Amputation bi-sonique du col, élytrorrhaphie antérieure et colpo-périnéorrhaphie. On emploiera ordinairement le procédé de Hegar, mais on lui préférera

1 Robert Ascii. Extirpation des Utérus mit. Résection der Scheide wegen Vor faites [Arch. f. Gyn. Bd. XXXV, Heft 2, 1889).

- F. Sielski. Dus Wesentliche der Thure Brandt'schen Behandlungsmethode desUternsprolapses [Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 4). Il préconise le massage et une modification qui consiste à réduire l'utérus avec une sonde à bout renflé. — E. Strovnowski (Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 29) a publié deux observations de prolapsus utérin guéri par le massage à deux, selon le procédé de Brandt. — K. I'awlik (Beitrag zur Behandlung des Gcbàrmuttervorfalles (Centr. f. Gyn. 1889, n° 13) a essayé le massage dans le prolapsus et n'a eu que des résultats négatifs.

celui de Martin si le vagin est excessivement large et flasque; on peut ainsi en enlever une plus grande surface.

Quand le corps de l'utérus sera lui-même sensiblement abaissé, ou fera le raccourcissement des ligaments ronds aussitôt après l'amputation du col, avant de procéder aux opérations plastiques sur le vagin1. En cas d'échec des moyens précédents, la gastro-hystéropexie sera combinée aux opérations vaginales.

Dans les chutes complètes et invétérées de l'utérus et du vagin, où les parties herniées, très hypertrophiées, sont difficilement réduites et maintenues, où elles ont, pour ainsi dire, perdu droit de domicile dans le bassin, on sera autorisé à faire Y hystérectomie vaginale avec large excision du vagin et un peu plus tard la colpo-périnêorrhaphie pour rétrécir considérablement l'orifice vulvaire.

5° Chute de l'utérus et du vagin sans hypertrophie du col. Raccourcissement des ligaments ronds, puis colpo-vérinéorrhaphie (procédé de Hegar ou de Martin, selon la plus ou moins grande amplitude du vagin) ou cloisonnement du vagin de Le Fort.

Enfin, comme il y a de la métrite dans tous les cas d'abaissement, on commencera toujours par le curettage.

1 Cetfe combinaison de plusieurs procédés à la cure du prolapsus génital, et en particulier l'adjonction de l'opération d'ALExiNDER à la colpo-périnéorrhaphie, a été indiquée pour la première fois par cet auteur lui-même. Dolékis (Nouv. archiv. d'obst. et de gyn., 1886, p. 350 et 1890, p. 118) a vivement préconisé ce procédé mixte. Mu.ndé [Obstetric. Society of New York, novembre 1887, in Americ. Journ. of Obstei?,ics, XXI, p. 70) déclare qu'il a fait très fréquemment ces opérations multiples.

Le raccourcissement des ligaments ronds me paraît être surtout utile dans le prolapsus en réduisant la rétroversion, compagne ordinaire de la chute utérine et agent puissant de récidive.

On voit qu'on peut avoir ainsi jusqu'à 5 opérations à faire coup sur coup sur la même malade; mais elles sont toutes bénignes et rapides; on peut terminer en une heure la série complète, grâce surtout au temps épargné par la suture continue à étages superposés.