CHAPITRE III

INVERSION DE L'UTÉRUS

Définition, division. — Pathogénie et étiologie. — Anatomie pathologique. Inversion récente puerpérale. Inversion chronique. — Symptômes. — Diagnostic avec : polype ; inversion accompagnant un polype ; prolapsus simple. — Marche et pronostic. — Traitement. Procédés de force. Réduction manuelle. Taxis avec des instruments. Laparotomie et réduction par la voie péritonéale. Procédés de douceur. Pression continue par le pessaire à air, le colpeurynter, le pessaire avec compression élastique, le tamponnement à la gaze iodoformée. Hystérectomie partielle. Écraseur linéaire, clamp ; anse galvanocaustique ; ligature lente, élastique; ligature à traction élastique. Hystérectomie partielle à l'instrument tranchant. Hystérectomie totale.

On désigne sous le nom d'inversion de l'utérus le renversement de Définition. Divil'organe sur lui-même, en invagination, de telle sorte que le fond

Fig. 312. — Inversion de l'utérus.

Figure schématique montrant les trois degrés ■ a, fond inversé; b, cavité utérine; c, vagin;

d, bord supérieur de la dépression formée par le fond inversé.

déprimé en doigt de gant vient faire une saillie plus ou moins forte, soit dans l'intérieur de la cavité utérine, soit dans le vagin.

Les premiers stades de cette inversion échappent ordinairement à l'observation et peuvent, du reste, n'être que temporaires. Il faut que le fond de l'organe franchisse le col, et forme une tumeur appréciable au toucher ou à la vue pour attirer l'attention du clinicien. Les divers degrés antérieurs admis et figurés par les auteurs classiques (fig. 312) n'ont donc qu'un intérêt théorique. La distinction en inver-

Pathogénie et étiologie.

sion complète et incomplète n'est pas beaucoup plus importante : le renversement complet, celui où il n'exisle plus de rebord dû à la saillie cervicale, est tellement rare qu'on n'en cite que des exemples contestés ; ils ne mérilent pas qu'on crée pour eux une classe spéciale.

La seule division utile en clinique est celle de l'inversion simple et de l'inversion avec prolapsus.

Pathogénie. Étiologie. — Pour que l'inversion de l'utérus se produise, il faut qu'une partie du corps, devenue inerte, donne prise aux contractions de la portion du muscle utérin située au-dessous de lui. Ces conditions se trouvent remplies dans deux circonstances différentes : après l'accouchement, ou par suite de la présence d'un corps fibreux pointant vers la cavité. Dans l'une et l'autre de ces circonstances, en effet, l'utérus est hypertrophié et dilaté ; dans l'une et l'autre, une zone de sa surface est inerte et déprimée. Dans le cas d'accouchement, c'est la région où s'implantait le placenta, si bien que Rokitansky ' a pu décrire l'affection comme une « paralysie de la zone placentaire » ; dans les cas de fibrome, c'est la surface d'implantation de la tumeur. Une traction exercée d'en bas, sur le cordon, une impulsion d'en haut "provenant d'un effort exagéré des parois abdominales en cas d'inertie utérine, peuvent, dans ces cas-là, amener la dépression du fond de l'utérus ; si le reste de l'organe est alors en train de se contracter, la portion déprimée est, pour ainsi dire, saisie, et un mouvement automatique, comparable à celui de la déglutition, l'amène invinciblement à passer par le col utérin ; il faut, en effet, le remarquer, un commencement de renversement passif donne aussitôt prise à des contractions dont la direction se trouve renversée.

Au nombre des causes efficientes les plus habituelles, on doit mentionner : la brièveté du cordon, les tractions excessives exercées sur le placenta, les adhérences anormales de cet organe ou son insertion au fond de l'utérus, l'accouchement dans la station debout. L'inversion partielle s'est alors effectuée souvent à l'insu de l'accoucheur ; puis, l'utérus, dont le fond s'est déprimé « en cul de bouteille » (Mauriceau), continue sa descente dans les premiers jours qui suivent la délivrance, et l'inversion, qui est effective depuis le premier moment, ne devient apparente qu'au bout de quelques jours. L'apparition se fait parfois d'une façon lente et insensible, parfois brusquement.

Cette origine puerpérale est la plus fréquente. Crosse2, sur 400 cas d'inversion, en a trouvé 550 consécutifs à l'accouchement et

1 Rokitansky cité par Haut et Barbour. Manuel de gynécol., trad. franc. 1886, p. 411.

2 Crosse. An Essay litterary and practical on inversio uteri [Transact. provinc. med. and surg. Association. Londres, 1845.

INVERSION DE L'UTÉRUS

50 aux polypes. Cette dernière cause vient en seconde ligne. Les corps fibreux, les fibro-sarcomes insérés au fond de l'utérus, spécialement ceux qui ont été l'objet de tentatives de traction, peuvent causer l'inversion même chez les nullipares. On sait que la présence de ces tumeurs met la matrice dans un état d'hypertrophie et

Fig. 315. — Inversion de l'utérus avec abaissement, sans prolapsus.

de vascularisation qui la rapproche sensiblement de l'état gravide (grossesse fibreuse).

L'inversion est une affection rare. Beigel, après des recherches statistiques, a trouvé qu'on la rencontre 1 fois sur 190 000 accouchements.

Anatomie pathologique. — Une distinction importante est Anatomie pathocelle entre les inversions récentes puerpérales et les inversions chroniques. L'état tout particulier de l'utérus au moment de l'accouchement établit une différence radicale entre ces deux affections.

Dans la première, il existe une variété de renversement qu'on pourrait appeler aigu, accident formidable qui amène la mort par

logique.

hémorrhagie foudroyante. Je n'ai pas à m'étendre ici sur cette espèce clinique, qui est essentiellement obstétricale.

Par inversion récente puerpérale je n'entendrai que les cas où l'apparition de la tumeur constitue le phénomène principal auquel on est appelé à porter remède, et se présente au chirurgien dans une période qui suit de près l'accouchement (un mois et demi en

Fig. 314. — Inversion de l'utérus et prolapsus causés par un corps fibreux.

Inversion

récente

puerpérale.

moyenne) et où l'involution utérine peut ne pas être terminée. Par inversion chronique je désignerai les casplus anciens.

Dans l'inversion récente puerpérale, la cupule formée par la dépression du fond de l'utérus est ordinairement très prononcée et contient les trompes, les ovaires et parfois des anses intestinales (fig. 315). Plus tard, cette cavité s'efface, et il ne reste qu'une simple fente. La tumeur utérine est assez grosse; son tissu, qui n'a pas encore subi

INVERSION DE L'UTERUS.

l'involution complète, est spongieux et vasculaire. Sa surface, molle et tomenteuse, est en contact avec la muqueuse vaginale ; on y découvre, à un examen attentif, deux petites ouvertures latérales très étroites, distantes d'environ 2 centimètres, dans lesquelles on peut parfois engager des soies de sanglier; ce sont les ouvertures des trompes. La partie supérieure de cette tumeur, qui est piriforme, est sertie par l'anneau cervical ; quand celui-ci prend part au renversement, il le fait d'une manière inégale, plus en arrière qu'en avant, et le cul-de-sac antérieur conserve une profondeur plus grande

Fig. 515. — Inversion de l'utérus.

a. Vagin. — b. Fond de l'utérus. — c, c. Bords supérieurs de l'inversion. — c, d. Portion du col non inversé. — f. Cul-de-sac formé par le retournement du fond ulérin. — g, g. Trompes entraînées par l'inversion. — k, k. Ligaments ronds. — h, h. Ovaires. — i, i. Ligaments larges.

que le postérieur. On peut observer sur la muqueuse utérine les lésions macroscopiques et microscopiques de l'endomôtrite glandulaire.

L'inversion chronique sans prolapsus forme une tumeur qui ressemble beaucoup, pour l'aspect et la consistance, à un polype fibreux ; le pédicule est simulé par la portion étranglée du corps utérin qui passe par la filière du col. Celui-ci reste dans sa position normale ; dans les cas, très exceptionnels, où l'inversion est complète, le bourrelet cervical a disparu et la muqueuse utérine et vaginale se continuent directement, sans relief intermédiaire.

La muqueuse qui revêt la tumeur utérine dans l'inversion chronique a souvent pris les caractères extérieurs de celle du vagin, et ses glandes disparaissent en grande partie (Schroder).

L'inversion chronique avec prolapsus, très rare, peut s'accompagner d'ulcérations à la suite du frottement et de l'irritation; la muqueuse se cutanise par production à sa surface de couches d'épithélium pavimenteux.

On a cité des cas où l'utérus inversé a été éliminé par la gangrène; c'est une sorte de guérison spontanée.

Inversion chronique.

Symptômes. Symptômes. — Je ne parlerai pas de l'inversion aiguë au mo-

ment de l'accouchement, qu'il n'est pas possible de méconnaître pour peu qu'on examine la malade avec quelque attention1. On doit être prévenu que ce renversement, s'il est partiel, peut ne pas s'accompagner alors d'hémorragie inquiétante.

L'inversion dans la période récente puerpérale peut se faire brusquement et être accompagnée d'une vive douleur avec phénomènes réflexes graves, allant jusqu'à la syncope. La douleur a pourtant manqué dans des cas rares2; l'hémorrhagie est variable. Si l'inversion se fait lentement, d'une manière progressive, comme c'est le cas habituel lorsqu'il s'agit de polypes, les symptômes peuvent ne pas différer de ceux d'un simple prolapsus; les métrorrhagies sont pourtant plus fréquentes et doivent attirer l'attention. On a noté en même temps tous les signes habituels du syndrome utérin, douleurs, leucorrhée, symptômes réflexes du côté du tube digestif et du système nerveux, enfin quelques phénomènes de compression du rectum et de la vessie.

La tumeur formée par le globe utérin ressemble beaucoup à un polype : mais la palpation bimanuelle permet de s'assurer que l'utérus n'est pas derrière le pubis et que c'est lui qui remplit le vagin.

Les signes de l'inversion peuvent se combiner avec celui d'un prolapsus; les observations de ce genre sont d'une excessive rareté5. [Diagnostic. Diagnostic. — On peut commettre deux erreurs : prendre une

inversion simple pour une tumeur (polype) ou méconnaître une inversion compliquée de tumeur.

Toutes les fois qu'un polype présumé présente un large pédicule, il faudra redouter l'une ou l'autre de ces confusions. Certains signes positifs permettront de l'éviter; absence du globe [utérin derrière le pubis, constatée par le toucher rectal et la palpation hypogastrique, ainsi que par le cathétérisme vésical; bourrelet circulaire en forme de rainure tout autour de la tumeur, en arrière duquel la sonde ne peut pénétrer; enfin, parfois, orifices des trompes reconnaissables ; tels sont les signes propres à l'inversion simple.

L'inversion accompagnant un polype est plus difficile à reconnaître;

i W. Jaggard (Société gynéc. de Chicago, 19 nov. 1886, anal, in Centr, f. Gyn. 1887, p. 402) a rapporté un cas où une inversion datant de l'accouchement fut méconnue et où les accidents observés furent attribués à l'état puerpéral, les médecins s'étant abstenus d'examiner la malade de crainte de l'infecter !

a Homolle et Martin. (Annales de gynécol., 1875.)

5 Mac Clintock, Diseases of women, Dublin, 1863, p. 97, en a figuré un exemple.— Schrôder Mal. des org. de la femme, trad. franc. 1886, p. 220, en a représenté un autre. — Barber. Case of inversion af the utérus with complète prolapse (Lancet, 1887, vol. III, p 660).

INVERSION DE L'UTÉRUS

et l'on se trouve souvent embarrassé de déterminer ce qui appartient à l'un ou à l'autre. On a donné comme signe distinctif la sensibilité de la muqueuse utérine, en opposition avec l'insensibilité de la surface du corps fibreux (Tillaux, Guéniot, Gosselin). Ce signe a été contesté * et il n'a évidemment pas une valeur pathognomonique. La souplesse plus grande, la couleur plus foncée du tissu utérin, ne sont que de faibles indices; il en est de môme du degré de consistance apprécié avec une épingle. Si l'étude très attentive de la région, faite pendant l'anesthésie, laissait persister des doutes, je crois qu'il serait indiqué, après avoir jeté une ligature élastique provisoire sur le pédicule, d'inciser couche par couche la surface de la tumeur dans une épaisseur suffisante pour s'assurer qu'elle ne renferme pas un fibrome ; si l'on arrivait ainsi dans la capsule d'un corps fibreux, on l'énucléerait avec des instruments mousses, après quoi on ferait un tamponnement iodoformé et l'on réduirait l'inversion. Si l'incision donnait un résultat négatif, on la refermerait soigneusement par une suture en surjet à étages superposés ou par une série de sutures profondes, avant d'enlever la ligature hémostatique. Cette exploration n'offrirait pas de dangers et mettrai à l'abri des fâcheuses surprises qu'ont éprouvées les chirurgiens qui, en pareil cas, ont procédé d'emblée à l'ablation totale de la tumeur.

Le prolapsus simple de l'utérus ne peut longtemps faire hésiter le diagnostic; l'effacement des culs-dc-sac du vagin, la présence au sommet de la tumeur de l'orifice utérin où l'on peut enfoncer la sonde à une distance ordinairement exagérée, permettront de le reconnaître; la déviation ou l'oblitération de l'orifice du col et la coexistence d'une tumeur fibreuse pourraient donner le change; on doit être prévenu de cette éventualité.

Pronostic. — La lésion, une fois acquise, tend généralement à s'aggraver ; de plus, les hémorrhagies, la leucorrhée, la douleur, épuisent les malades. Il ne faut guère compter sur les cas heureux où l'on a vu la réduction spontanée s'effectuer2 ni sur ceux, plus exceptionnels encore et non dépourvus de danger, où l'élimination s'est faite par gangrène. On ne doit pas ignorer, cependant, qu'une tolérance remarquable peut s'établir, même pour des lésions très accusées.

Traitement. — Flus on est rapproché du début de l'accident, plus la réduction est facile. Immédiatement après la délivrance, quand

Marche et pronostic.

1 Lf.prévost. Inversion utérine irréductible, etc. Rapport de Tillaux [Bullel. Soc. de chirurgie, juin 1888, p. 505). — Berger et Ribejiont {Annales d'hijgiène et de médecine légale, 1882, t. VIII, p. 521) ont, du reste, constaté, dans des expériences faites à Lourcine, que la muqueuse utérine est insensible à l'état normal.

2 Si'iegelherg. (Arcliiv f. Gijii., Dd. IV, 550, etBd. V, p. 118.)

Procédés de force.

Réduction manuelle.

Taxis avec des instruments.

on se sera assuré qu'il ne reste aucun débris de placenta, la main sera hardiment introduite dans la cavité en repoussant le fond de l'organe qu'on cherchera à saisir avec l'autre main déprimant fortement l'abdomen1.

La réduction est tout autrement laborieuse quand il s'agit de cas chroniques. Cependant on doit se souvenir qu'on a pu réduire des inversions invétérées. Audigé2en cite une qui datait de trente ans.

On pourrait diviser les moyens employés en procédés de force et procédés de douceur.

Procédés de force. — Je les énumérerai sans m'y arrêter longuement, car je crois qu'ils sonL destinés à disparaître3 : l'immense majorité des inversions est susceptible d'être réduite par la douceur, et quant aux cas exceptionnels qui lui résistent, ils sont passibles, non d'un taxis forcé, mais de l'extirpation de l'organe.

Réduction manuelle. — La malade est chloroformée, trois doigts sont enfoncés dans le vagin et saisissent la tumeur; l'autre main fixe l'utérus à travers la paroi abdominale et dirige le sens des pressions. On a conseillé deux manœuvres : la réduction en masse, en pressant sur la totalité de l'utérus inversé; la réduction graduelle de chaque corne séparément, en réduisant successivement une corne utérine, puis l'autre (Nôggerath). Emmet* recommande, tandis que la paume de la main presse sur le fond de l'utérus, de tâcher de dilater le col avec l'extrémité des doigts. Courty3 abaisse l'utérus, avec des pinces de Museux, introduit, dans le rectum deux doigts qui en se recourbant immobilisent le col à travers la paroi rectale, pendant qu'avec le pouce et l'index de la main opposée on exerce une pression sur le pédicule de manière à augmenter peu à peu le sillon utéro-cervical. Courty pratique parfois le débridement par deux ou trois incisions longitudinales partant du museau de tanche et s'étendant le long du col de manière à diviser les fibres circulaires de l'isthme. Barnes est aussi partisan de ces incisions. Emmet conseille, dès que la réduction a dépassé le museau de tanche, de prendre possession du résultat acquis en fermant l'orifice du col au moyen de sutures, pendant quelques jours.

Taxis avec des instruments. — Le repoussoir de Viardel, en forme

1 R. Teuffei. [Centr. f. Gyn. 1888, n° 25) cite un succès remarquable de cette manœuvre, pour laquelle il donne une bonne figure.

2 Audigé. Thèse de Paris, 1881.

5 Ces manœuvres offrent toujours un certain danger : le vagin a souvent été déchiré dans les efforts de taxis: T. -P. Teale, Chronic inversion of the utérus reducled by taxis; lacération of vagina into Douglas' s pouch; recovery (Lancet., 1887, vol. I, p. 11).

4 E?imet Principles and Practice of gynec. 1880, p. 410-457.

5 Courty. Traité pratique des mal. de l'utérus, 5° édit. 1881, p. 750. — Chauvel. Bull. Soc. de chir. 1879, p. 552.

INVERSION DE L'UTERUS.

Laparotomie et

réduction

par la

voie péritonéale.

de baguette de tambour, l'instrument de White (de Buffalo), sorte de cupule embrassant la tumeur et ayant pour pied un grand ressort élastique qui s'applique contre la poitrine de l'opérateur, n'ont plus qu'un intérêt historique.

Laparotomie et réduction par la voie péritonéale. — Gaillard Thomas1, en présence des difficultés qu'on éprouve à vaincre par la voie vaginale l'obstacle que la constriclion du col utérin oppose à la réduction, a fait la laparotomie, puis a dilaté l'anneau cervical à l'aide d'un dilatateur analogue à l'instrument dont on se sert pour ouvrir les gants, en faisant refouler l'utérus par le vagin : il a ensuite réduit l'utérus très difficilement ; il a perforé le vagin et causé une forte hémorrhagie; sa malade guérit pourtant ; mais une seconde opérée mourut de péritonite. D'après ces faits, il me parait difficile de déclarer, avec un auteur récent2, que cette opération est « très recommandable ». Même pour des sujets encore jeunes et susceptibles d'avoir des enfants, l'hystéreclomie me paraît préférable aux périls d'une pareille manœuvre.

Procédés de douceur. — Le repos au lit, les douches vagi- Procédés de dou nales chaudes, le massage, doivent être employés comme moyens de diminuer la congestion et d'amener une diminution de volume. Mais c'est la pression continue sur la tumeur qui est le moyen curatif par excellence. Continuée avec persistance, elle triomphera de presque tous les cas. Hofmeier5 ne l'a jamais vue échouer.

Les moyens employés ont varié. Tyler Smith1, bientôt imité par Pessaire .à air. Teale, West, Bockenthal, Courty, etc., obtint le premier la réduction d'une inversion datant de douze ans par la presion continue avec un pessaire à air. Les pessaires Gariel se prêtent très bien à cet usage. On les introduit vides, et on les gonfle le plus possible. Leur action parait être multiple; la pression contre la tumeur provoque la diminution de son volume ; le contact permanent avec le col amène son relâchement; enfin, l'excitation de la fibre utérine par l'action réductrice du pessaire peut éveiller des contractions, dont la pression exercée de bas en haut assure l'efficacité. A l'étranger, on emploie souvent un sac de caoutchouc rempli d'eau, appelé colpeurynter5. Coipeurynter

1 (i. Thomas. Diseases of Womcn, 1872, p. 454.

2 Couilly. Encyclop. internat, de chirurg., édit. franc., tome VII, p. 689. — Mundé (Laparolomy for réduction of an inverted Utérus, in American Journal of Obstelrics, 1888, vol. XXI, p. 1279), après avoir essayé vainement de réduire dans un cas d'inversion clironique; se décida à pratiquer la laparotomie pour essayer de dilater, par en haut, l'anneau constricteur, selon le procédé de Thomas. N'ayant pu y réussir, il fit la castration, puis Tablai ion de l'utérus avec la ligature élastique, fiuérison.

3 Uofmeikh. Grundriss dcr Gynâk. Opcralionen, 1888, p. 259.

4 Tyler Smith. [Mrdical Times and Gazette, 24 avril 1858.)

s Towan (Lancet, 21 sept. 1889) a décrit un nouveau ballon hydrostatique pour la réduction de l'inversion chronique ; on le iixe à une ceinture à l'aide d'un bandage en T.

Pessaire

avec

compression

élastique.

Tamponnement

Ilysléreetomie partielle.

Écraseur, clamp, anse galvano-

caustique,

ligature lente

élastique.

La réduction peut tarder à se produire un mois et plus; elle est ordinairement précédée de très vives douleurs.

Un pessaire à tige, en forme de cupule et muni de bandes élastiques qu'on fixe sur une ceinture abdominale, a été vanté par Thomas, Barnes, Duncan, Aveling, etc. C'est un moyen dangereux, qui peut donner lieu à des eschares.

Bien préférable est le tamponnement avec la gaze iodoformée dont l'emploi est simple, facile, et ne demande aucun instrument spécial. On le renouvellera tous les deux ou trois jours et on le fera chaque fois avec le plus grand soin, en employant de longues bandelettes de gaze large de deux travers de doigt, qu'on tassera peu à peu autour et au-dessus de la tumeur : il faut, pour cela, employer une certaine force. La malade sera maintenue exactement au repos horizontal; durant toute la durée du traitement, on assurera la liberté du ventre par des lavements, et, si la miction est difficile, on fera régulièrement le cathétérisme.

Restent des cas très peu nombreux où la réduction aura été impossible malgré la compression longtemps continuée. L'ablation de la partie inversée de l'utérus sera alors légitime, car l'inversion, par les accidents qu'elle entraine, abrège fatalement l'existence.

L'histoire est aussi longue que fastidieuse des procédés employés avant la période antiseptique pour l'excision de l'utérus inversé; ces cas constituent les observations les plus anciennes d'hyslérect'omie1.

L'amputation à l'aide de l'écraseur linéaire2 doit être rejetée; elle est très lente, donne lieu à des douleurs atroces, n'assure pas contre l'hémorrhagie, expose à la blessure d'organes voisins.

L'incision précédée immédiatement de l'application d'une ligature3 OU d'un clamp*, la section à l'anse galvano- caustique, la ligature lente, soit avec des fils de fer, soit avec des tubes en caoutchouc serrés progressivement, précédée du tracé d'un sillon au thermocautère

1 On en trouve deux exemples curieux dans l'ouvrage célèbre de Rosset, Cxsarei par lus assertio historiologica. Paris, 1590, p. 552. Il opéra la section après ligature préalable et avec cautérisation au fer rouge consécutive. Une des observations, qui est personnelle à Rosset, date de 1555. Les deux femmes guérirent. J'ai rapporté un grand nombre de faits de ce genre dans une thèse, Sur la valeur de Vhystérotomie, 1875, p. 149. — Voir aussi Dexucé, Traité de l'inversion utérine. Paris, 1885.

2 Aran, loc. cit., p. 914, — Mac Clintock, loc. cit., p. 85. — Suis, loc. cit., p. 155. — V- Faucon (Sur une forme particulière d'inversion polypeuse de l'utérus, inversion super o-lalér aie, amputée par l'écraseur linéaire avec suture. Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1887. p. 725-758).

5 Palascuîso cité par Courtv, loc. cit., p. 756. 4 Valette (de Lyon). [Lyon médical, avril 1871.)

INVERSION DE L'UTERUS.

(Courty), sont des procédés archaïques qui doivent aussi être abandonnés, quoiqu'ils puissent, bien employés, donner des succès1.

Un periéctionnement notable a été introduit par Périer2 dans la technique de la ligature lente par l'invention de son procédé de liga-

Fig. 316. — Pinces à mors demi-annulaires garnis de caoutchouc pour saisir l'utérus inversé

(Périer.)

Ligature à traction élastique de Périer.

ture à traction élastique à l'aide d'un serre-nœud spécial à crémaillère; il pourra être utilement employé par les praticiens peu familiarisés avec l'hystérectomie vaginale.

Tige métallique à crémaillère servant de levier pour la ligature élastique de l'utérus inversé (Périer).

Au lieu d'appliquer le fil élastique directement sur le point à sectionner, Périer lie très fortement l'utérus inversé avec un fil de soie

1 Le Fort. Inversion utérine. Ligature élastique. Guérison [Bullet. Soc. de chirurgie 1887, p. 201). Un fil de caoutchouc fut enroulé sept ou huit fois autour du pédicule; on fit au-dessous une ligature avec un fil ordinaire enroulé aussi plusieurs fois. Pas d'excision de la tumeur; au boul de 13 jours la ligature tombe. Guérison.

2 Périer. [Bull. Soc. de chirurg., 16 juin 1880.) — De la ligature à traction élastique, appliquée au traitement de l'inversion utérine (Revue de chirurgie, décembre 188G). — Le Fort. Inversion utérine; ligature élastique; guérison (Bull. Soc.de ckir., 1887, p. zOl). — Leprkvost. Inversion utérine irréductible; amputation de V utérus par la ligature h traction élastique; guérison. Rapport de Tii,r.A.rx (Bull. Soc. de chir., 1888, p. 505).

Hystérectomie

partielle

à l'instrument

tranchant.

solide, et c'est sur ce fil qu'il exerce des tractions élastiques au moyen d'un anneau de caoutchouc. Le lien constricteur est ainsi constamment resserré et s'engage de plus en plus dans un trou pratiqué à l'extrémité d'une tige métallique qui fait l'office de levier pour la traction. Cette tige, munie à sa partie inférieure d'un certain nombre de crans formant crémaillère, fournit des points d'appui successifs à l'anneau de caoutchouc qui opère les tractions.

Les instruments nécessaires sont : des pinces pour amener l'utérus au dehors (fig. 516); une tige métallique à crémaillère (fig. 517), un fil de soie résistant; un anneau de caoutchouc;" un crochet, dont un simple tire-bouton peut faire l'office.

im temps. L'utérus est amené à l'extérieur à l'aide des pinces et l'inversion est complétée si elle était incomplète.

2° temps. On passe une anse de fil très fort autour de l'utérus immédiatement au-dessus des mors de la pince. Les deux bouts du fil sont engagés dans l'œil de la tige métallique dont l'extrémité est conduite jusqu'au contact de l'utérus. On voit alors si le fil est convenablement appliqué au point où l'on veut exercer la constriction* que l'on porte ensuite à l'extrême en nouant aussi fortement que possible.

3° temps. On assujettit un anneau de caoutchouc contre le nœud constricteur, par un autre nœud, qu'il est indispensable de faire triple, car c'est sur lui qu'appuiera le caoutchouc dont la traction le ferait infailliblement glisser et se relâcher, s'il n'était que double.

4e temps. On saisit à l'aide d'un crochet la partie libre de l'anneau de caoutchouc pour l'accrocher le plus loin possible à l'un des crans de la crémaillère.

53 temps. On remet l'utérus à la place qu'il occupait dans le vagin, et l'extrémité libre de la tige sort de la vulve sans exercer aucune pression sur les parties molles. Cette tige se tient droite dans l'axe du vagin par le fait de la direction dans laquelle s'exerce la traction.

Les jours suivants, l'anneau de caoutchouc peut être accroché à des crans situés plus bas, et des injections antiseptiques sont faites dans le vagin.

L'utérus se détache du neuvième au quatorzième jour, sous forme d'une petite masse ratatinée, méconnaissable.

Kaltenbach1 a préconisé l'amputation immédiate de la partie inversée, avec l'instrument tranchant après l'application d'une ligature élastique provisoire. Pour plus de sûreté, et pour se mettre en garde contre le glissement possible du lien élastique, on peut alors réunir les surfaces péritonéales par une série de sutures profondes passant

INVERSION DE L'UTERUS. 567

obliquement sons toute la section cruentée du moignon de manière à comprimer du même coup les vaisseaux. Un pansement à la gaze iodoformée ou sublimée maintient le moignon aseptique; il se détache vers la troisième semaine. Les deux feuillets péritonéaux sont à ce moment agglutinés et il ne persiste pat, de fistule vagino-péritonéale par laquelle on puisse craindre que se fasse une fécondation extra-utérine.

Si le pédicule est très gros, on place, par transfixion, une ligature élastique double.

La technique de l'hystérectomie vaginale totale est actuellement si Hystérectomie bien fixée, les résultats qu'elle donne sont si satisfaisants, que je n'hésiterais pas, pour ma part, à y avoir recours plutôt qu'à l'amputation bornée à la partie inversée, si l'impossibilité d'une réduction m'avait été démontrée.

d Hegar et Kaltenbach. Die operalive Gynàk., 3e édit. 1886, p. 575. — Higguet (Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1885, p. 500) a publié un succès obtenu par la ligature élastique double suivie de l'excision au thermocautère. — Goossens (de Rotterdam) (Centr.f. Gyn. 1887, n° 57) a amputé l'utérus au-dessous d'une ligature élastique. Guôrison.