DES DIFFORMITÉS DU COL DE L'UTÉRUS

ATRÉSIE. — STÉNOSE. — ATROPHIE. — HYPERTROPHIE.

Atrésie du col.

Définition. L'atrésie est i'imperforation ou l'occlusion du museau de tanche.

Étioiogie. L'atrésie congénitale1 coïncide le plus souvent avec d'autres mal-

formations plus importantes, comme la duplicité de l'utérus et du vagin et l'atrophie d'un des deux canaux génitaux. L'étude de l'hématométiïe et de l'hématocolpos qui en résultent doit être faite avec l'histoire générale des malformations des organes génitaux.

A la vérité, théoriquement, on devrait placer ici la description des faits rares, mais incontestables, où la seule lésion congénitale paraît consister dans I'imperforation du col, soit au niveau de son orifice interne, soit au niveau de son orifice externe2. Mais les conséquences cliniques de cette anomalie sont identiques à celles qui résultent de l'absence de développement de la portion supérieure du vagin, et je m'exposerais inutilement à des répétitions.

L'atrésie acquise3 est consécutive à des eschares après l'accouchement, à des cicatrices survenues à la suite de cautérisations excessives ayant porté sur toute la périphérie du col, à des amputations faites par un mode d'exérèse qui n'a pas eu pour effet de border le pourtour de l'orifice avec la muqueuse et a donné lieu à une rétraction concentrique du tissu modulaire. Elle peut aussi succéder à la cicatrisation d'ulcérations du col, coïncidant avec l'atrophie sénile de l'utérus; enfin, à la présence de tumeurs dans la

1 P. Muli.er. Die Ste)-ililat der Ehe. Eniwicklungsfehler des Ulerus. Stuttgard, 1885, p. 216 et suiv. — Breisky. Krankheilen der Vagina, in Deutsche Chirurgie. Lies, 60, 1886.

2 G. Lowe. Case of atresia of the utérine cervical canal; disienlion of the ulerus ; es cape of the menslrual fluid belween the walls of the vagina (Obstetr, Transact., London 1887, vol. XXIX, p. 401).

3 Mereditii. (Obstetr. Transact. London, 2 nov. 1887, vol. XXIX.) — Dubrueil. llématométrie (Revue de chirurgie, août 1889). — Chiarleoni. Emalometra per chiusura acquisita del muso d't tancia (Gazz. di Osp., Milano 1888, IX, p. 159). — Griffitii. Pyomelra (Obstetr. Transact., London 1887, vol. XXIX, p. 598).

STENOSE DU COL. 569

cavité du col ou dans la portion inférieure du corps chez les vieilles femmes. On observe encore l'atrésie dans le prolapsus utérin, à la suite du frottement d'un pessaire sur le museau de tanche ou simplement à la suite de l'irritation produite par le frottement à l'extérieur de cet organe prolahé. En dehors de toutes ces causes, elle peut s'établir spontanément par les progrès de l'âge. On a enfin signalé des cas, qui me paraissent douteux, d'atrésies survenues durant le cours d'une grossesse1.

Les conséquences de cette oblitération sont variables selon que la femme n'a pas atteint ou a dépassé la ménopause. Dans le pre- , mier cas, des accidents graves d'hematométrie et d'hématosalpinx sont à redouter (je renvoie pour leur élude au chapitre des malformations). Dans le second cas, la lésion passe généralement inaperçue, à moins qu'une cause d'irritation seplique n'existe dans l'intérieur de la cavité utérine, et ne donne lieu à une accumulation de pus (pyométrie) ou de gaz (physométrie). J'ai observé deux exemples de pyométrie à la suite de cancer du corps utérin et de corps fibreux enflammé chez de vieilles femmes.

Le traitement consiste alors à rétablir d'abord la perméabilité du col par des incisions et le cathétérisme, s'il est nécessaire à désinfecter la cavité utérine, puis à suivre les indications qui peuvent être fournies par une lésion concomilante, corps fibreux ou cancer.

Sténose du col.

Étiologie et anatomie pathologique. — Symptômes. Dysménorrhée. Métrite. Stérilité. — Diagnostic. Orifice externe. Orifice interne. — Pronostic. — Traitement. Dilatation lente. Discision sanglante de l'orifice externe et de l'orifice interne. Électrolyse. Stomatoplastie par amputation du col.

La sténose est le rétrécissement du col; c'est la dysménorrhée Étiologie et anaobstructive des auteurs anglais. ■ tom'lp,!!10 °"

Elle peut être congénitale ou acquise.

Quand elle est congénitale, elle coïncide ordinairement avec une forme conique du col, parfois avec son hypertrophie, qui est souvent en raison inverse du peu de développement du corps.

Le col, pointu à la manière d'un pain de sucre , présente une consistance très ferme, et à son sommet un pelit orifice qui parait percé avec une aiguille (fig. 521). La lèvre antérieure déborde souvent un peu, donnant l'apparence d'une sorte d'hypospadias du col, ou encore formant une petite trompe (col tapiroïde). La sténose

1 Edis. Discases of Womcn. Londres, 1882, p. 53.

gique.

coïncide alors fréquemment avec l'hypertrophie congénil aie du museau de tanche (fig. 518).

La sténose congénitale peut être la simple conséquence d'une antéflexion cervico-corporelle qui efface le calibre du canal cervical.

La sténose acquise reconnaît les mêmes causes que l'atrésie.

Une des conséquences importantes de cette lésion est la difficullé d'évacuation du mucus cervical, par suite sa stagnation et la dilatation de la cavité du col qu'elle provoque ; cette dilatalion ne tarde pas à se compliquer d'inflammation de la muqueuse, et la lésion

Fig. 318. — Sténose du col.

Cols coniques. — Formes diverses.

Symptômes.

Dysménorrhée.

secondaire joue bientôt un rôle prépondérant en augmentant à son tour l'abondance et la viscosité du mucus (fig. 519).

Symptômes. — L'examen au spéculum et les tentatives de cathétérisme ne laissent aucun doute sur l'existence de cette lésion; l'orifice rétréci étant franchi, on tombe souvent dans le col dilaté en ampoule.

Dysménorrhée et stérilité, tels sont les deux symptômes capitaux. Il faut noter, toutefois, que la dysménorrhée manque parfois chez des femmes manifestement atteintes d'étroitesse du col.

La douleur durant les règles siège surtout dans les régions lombaires iliaques et sacrées; elle a le caractère de coliques, revenant par accès, quand l'exhalation du sang se fait avec Irop d'abondance pour l'étroitesse du canal ou quand celui-ci est obstrué par un caillot :

STENOSE DU COL.

aussi observe-t-on des moments de répit après de petiles débâcles sanguines. L'intensité des douleurs est telle, parfois, que les malades ont des crises nerveuses, des syncopes, des vomissements

Fig. 319. — Sténose du col (orilice externe).

Dilatation de la cavité du col par rétention du mucus dans le cas de métrite cervicale

avec étroitesse de l'orifice externe.

Fig. 320. — Sténose du col (canal cervical). Utérus à canal cervical étroit, sans flexion du col. (Cas type pour l'opération de Simpson.)

incoercibles, et sortent de ces crises dans un état de prostration extrême.

Ces malades sont généralement chloro-anémiques dyspeptiques et névropathiques.

La métrite est une conséquence fr équente de cette difficulté d'é-

Fig. 321. — Sténose du col.

Orifice normal et orifice en trou d'aiguille vus au spéculum.

Métrite.

vacuation du mucus et du sang provenant de la cavité interne ; les signes du syndrome utérin persistent alors dans l'intervalle des règles et relient l'une à l'autre les périodes aiguës. Ainsi se trouve constituée une des formes fréquentes de métrite virginale.

La stérilité est une conséquence de la sténose du col, quoique.

Stérilité.

depuis Sims, on ait sûrement exagéré son influence à ce point de vue. Ce n'est pas tant par l'obstacle mécanique opposé à l'entrée du sperme qu'agit la difformité; quelque étroit que soit le passage, il serait toujours suffisant. C'est plutôt à ce qu'on pourrait appeler Y engouement muquenx de la cavité cervicale qu'il faut attribuer la stérilité. Normalement, au moment du coït, le col, sous l'influence de l'éréthisme que Rouget a comparé à une véritable érection, expulse le mucus qu'il contient l. A sa place entre dans sa cavité, soit par une sorte d'aspiration résultant de la cessation de l'orgasme vénérien, soit simplement par l'effet de la capillarité, du mucus vaginal

Fig. 322. — Débridement de l'orifice externe du col.

1. Débridement avec des ciseaux de Kùchenmeister. — 2. Débridement à l'aide d'un métrotome

double. — L'arc ABC indique la section obtenue par l'écartement des lames.

Diagnostic.

alcalin mêlé de sperme2; or cet échange est absolument entravé par l'étroitesse de l'orifice externe qui maintient la barrière opposée à l'accès du sperme par un épais bouchon de mucus acide.

Diagnostic. — Le seul point intéressant et délicat est de reconnaître le point exact où siège le maximum du rétrécissement. Quand le col offre l'aspect conique avec orifice punctiforme, masqué par une gouttelette visqueuse qu'on peut comparer aux petits crachats con-

Orifice externe, cretsvenus du larynx, il n'y a pas de doute, c'est l'orifice externe qui est un des points de départ des accidents. Mais il peut ne pas être le seul ; selon la juste remarque de Bennett, il existe un autre défilé normal au-dessus du col, où peut exister un rétrécissement (fig. 520).

Orifice interne. La sténose de l'orifice interne peut-elle être due à une contracture,

1 Kr steller. [Berlin, klin. Wochenschr., 1871, nos 2G-28. 8 Beck. [Americ. Journ. of Obstetr., 1874, p. 353.)

STENOSE DU COL.

comme on l'a soutenu? Cela est douteux. Je crois qu'elle est le résultat d'un développement incomplet, avec ou sans antéllexion congénitale. Je ne parle que pour mémoire des sténoses acquises par cautérisations exagérées ; elles sont beaucoup plus rares là qu'à rorifice exlerne.

Il ne faut pas se hâter de conclure à un rétrécissement de l'orifice interne parce qu'on ne passe pas facilement une sonde à ce niveau. On doit bien s'assurer que l'obstacle n'est pas dû à ce que le bec de la sonde s'engage dans un repli de la muqueuse, ou bute contre un angle de flexion. Tour cela, on modifiera la courbure du cathéter selon la direction présumée de la cavité cervico-utérine, on abaissera convenablement son manche vers la fourchette, au besoin on fixera ou on attirera légèrement la lèvre postérieure du col, s'il s'agit d'une antéflexion présumée, la lèvre antérieure, s'il s'agit d'une déviation en arrière. Ce n'est qu'après une série de tâtonnements prudents qu'on arrivera à établir le diagnostic.

Pronostic. — La sténose du col d'origine congénitale, qui est Pronostic. incomparablement la plus fréquente, disparait définitivement après la fécondation et l'accouchement, non pas tant par suite de la dilatation forcée et excessive subie alors par le col que par le changement de structure que la gravidité a imprimé à la matrice tout entière. Les efforts du chirurgien doivent donc avoir pour but de favoriser la fécondation, et il ne doit regarder les divers moyens de dilatation artificielle que comme des palliatifs provisoires.

Traitement. — La dilatation lente avec la laminaire, ou immé- Traitement. Di-

,.. . il • j . ) j -ii.'i' latation lente.

diate progressive avec les bougies graduées, n a que des résultats éphémères : on peut cependant l'employer avec avantage, régulièrement avant chaque période menstruelle. J'accorde, pour ma part, la préférence aux bougies dilatatrices de Hegar, et je considère que leur passage répété peut avoir un effet favorable en donnant un coup de fouet à la vitalité des utérus plus ou moins incomplètement développés qui sont généralement ceux où siège une sténose cervicale congénitale1.

La section de l'orifice externe par l'instrument tranchant peut se Discision sanfaire directement avec le bistouri, avec de forts ciseaux, avec des ôrme/externe. ciseaux spéciaux munis d'un crochet qui empêche le glissement (ciseaux de Kuchenmeister), ou avec les divers modèles de métrotomes

1 Voir, pour la technique de la dilatation, p. 110-120. Il ne faut pas considérer cette petite opération comme insignifiante, et les plus grandes précautions antiseptiques devront être prises. On connaît plusieurs observations d'accidents graves, et un plus grand nombre encore n'ont sans doute pas été publiées. T. C. Smith, Accidents from Ihe use of laminaria tenls [American Journal of Obsielr'.cs, 1888, p. 094.) — C. C. Lee, Dilatation of the cervix ; seplic perilonilis ; dealh [ibid., p. 498.)

Orifice interne.

qui se sont multipliés depuis que Simpson ' a le premier préconisé cette opération en Angleterre et inventé un instrument à l'instar du lithotome de Dupuytren.

Marion Sims 9, en Amérique, étendit ensuite considérablement cette pratique et lui donna une vogue qu'on a peine à comprendre aujourd'hui, en se plaçant au peint de vue exclusivement scientifique. La gynécologie a passé, dès lors, par une période, qui n'est pas encore partout terminée, où le débridement et la discision des orifices utérins interne et externe ont été pratiqués, surtout à l'étranger, avec un excès véritable. Il n'était nouvelle mariée tardant quelque peu à avoir un enfant, jeune fille ou femme souffrant au moment des règles, qui ne fût déclarée passible de cette opération. Or, quelque petite qu'elle soit en apparence, elle n'est pas sans avoir entraîné de nombreux accidents mortels, surtout avant 1ère antiseptique.

Il faut séparer de la section portant sur l'orifice externe (qui peut être médiane postérieure, ' bilatérale ou multiple) la section portant profondément sur l'orifice interne et toute l'étendue du canal cervical (fig. 525). Les incisions peuvent être faites avec un bistouri boutonné, après fixation et léger abaissement du col, rendu accessible par une valve. Cette opération est bien plus sérieuse que la précédente.

Pour arrêter l'hémorrhagie, on tamponne légèrement l'incision avec des boulettes d'ouate imbibées de perchlorure de fer qu'on retire' le lendemain. La malade doit être gardée trois jours au lit. Un petit pessaire à tige élastique (Barnes), ou une cheville de verre (Thomas), est maintenu quelques jours dans le col3.

Je ne m'arrête pas davantage à décrire ces opérations, parce que je les considère comme mauvaises. Les incisions de l'orifice externe se cicatrisent et reproduisent la difformité, ou restent béantes et donnent lieu à réversion de la muqueuse et perpétuent le catarrhe cervical. Quant aux incisions profondes, elles ne sontpassans danger, car, quelque soin qu'on mette à régler le jeu du métrotome, cet

Fig. 523. — Sténose du col (canal cervical). — Lignes d'in-

- cision au niveau de l'orifice interne du col. a, incision de l'orifice externe au niveau de la lèvre postérieure, b, incision de l'orifice interne ~au niveau de la paroi antérieure.

1 Simpson. Media. Times and Gazette, février et mars 1859, et Setected obst. Works, Londres, 1871, p. 677.

- M. Suis. (Lancet, 18(35.) — Utérine surgéry. 1866. — Americ. gijn. Transact.,1818, p. 54.

3 Consulter sur ce point : Marion Sims, On the surgical trealment of stenosis of the cervix uteri (American gyn. Transact., 1878, p. 54); — Thomas, Diseases ofWom.cn, London, 1880, p. 615; — Barnes, Discases of Women, Londres, 1878, p. 245. — Mundé,

STENOSE DU COL. 575

instrument, qui agit à l'aveugle, peut dépasser les limites prévues et donner lieu à des accidents. Je lui préférerais- donc le bistouri boutonné, dont on est maître.

La dilatation du col avec les divers procédés, non sanglants ou sanglants, peut donner des résultats excellents chez une catégorie spéciale de malades : c'est dans les cas de sténose peu marquée accompagnée de phénomènes nerveux réflexes disproportionnés avec la lésion. Deux théories ont même été émises à ce sujet. Schauta, qui préconise la section par l'instrument tranchant, prétend avoir ainsi guéri des névroses hystériformes, ce qu'il attribue à la section des filets nerveux; il déclare qu'en pareil cas la dilatation non sanglante échoue complètement1. D'autre part, Doléiis préconise la dilatation forcée du col dans les mêmes circonstances comme agissant à la manière de l'élongation nerveuse2. Je crois que dans l'une ou l'autre de ces dilatations le soulagement rapide des malades peut être expliqué beaucoup plus simplement, par l'écoulement facile des mucosités qui étaient jusqu'alors retenues ; une constante source d'actions réflexes est ainsi tarie. Ce ne sont pas seulement les douleurs, mais les troubles gastriques qui sont ainsi amendés rapidement3.

L'électrolyse 4 a été fortement préconisée dans ces derniers temps. Éiectroiogic Les avantages qu'on fait valoir sont : l'innocuité, l'absence de douleur, l'efficacilé, due à ce que l'eschare du pôle fluidifiant laisse une cicatrice molle et extensible comme celle que donnent les caustiques alcalins. On a recommandé d'employer alors des courants très faibles, en faisant de très longues séances.

Dans les cas où la sténose du col n'est pas très grande, je préfère à ce moyen assez compliqué la dilatation immédiate progressive avec les bougies de Hcgar (après ramollissement du col avec la laminaire). Je combine, au besoin, cette manœuvre avec de très

Minor surgirai gynecology, New-York, 1885, p. 297 ; — Heyder, Zu Behandlung der Sténose des Utérus (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1887, Bd. XIV, p. 259).

. * iSciiAUTA. Zur gynâkologischen Behandlung der Neurosen (Wiener med. Blâtler 27 mai 1886).

2 Doléius. (Nouvelles Arch. d'obsf. et de gynec, 1887, n°l.)

3 Farlow. Menorrhagia and chronic dyspepsia two years standing cured by dilatation, of the cervix uteri (Boston med. and surg. Journal, 1883, p. 296.) — Boissarie. Des vomissements incoercibles en dehors de la grossesse; de la dilatation du col (Annales de gynécologie, octobre 1887). Le chirurgien de Sarlat déclare s'être hase sur un travail de Copeman publié dans le Brilish médical Journal et analysé dans les Annales de gynécologie, nov. 1878, où les vomissements incoercibles de la grossesse avaient cessé ■--■ après la dilatation du col avec l'index.

4 Le Blond (Annales de gynécologie, 1878.) — Henry Fry. The relative 'mérita of electrolysis and râpid dilatation in the treatment of sterility and dysmenorrhea (Americ Journal of Obslclrics, XXI, p. 40). — Voir la discussion sur ce sujet à la Société obstétr. et gynéc. de Washington (ibidem, p. 78).

Stomatoplastic

par

amputation

du col.

petits débridcments sur la périphérie de l'orifice du museau de tanche, à l'aide d'un ténotome boutonné, pour frayer au début le passage de la fine tige de laminaire.

Dans les cas de sténose très accusée, la seule opération rationnelle me parait être la réfection autoplastique d'un orifice suffisant pour le museau de tanche à l'aide d'une opération de stomatoplastie. Cette opération n'agit pas seulement, comme on pourrait le croire, sur la constitution de l'orifice externe. Par les modifications profondes de vitalité qu'elle entraine dans le col, j'ai vu sous son influence la partie supérieure de ce canal devenir plus perméable. Elle agit, du reste, aussi en détruisant la flexion cervico-corporelle dont l'éperon donne souvent l'illusion d'un rétrécissement supérieur. Je crois donc qu'après avoir fait cette opération il faut attendre quelque temps avant de s'attaquer à une sténose placée au-dessus et constatée par un examen antérieur. On pourra reconnaître, plus tard, que cet obstacle a disparu; s'il existe encore, la dilatation progressive avec des bougies de Hegar est infiniment préférable à l'incision; on favorisera le passage des premières bougies par de très légères scarifications internes à l'aide d'un ténotome : mais il n'y a là rien de comparable aux profondes discisions de Simpson, Sims, etc.

L'opération de stomatoplastie n'est, en somme, qu'une amputation du col. J'en ai décrit la technique dans le chapitre du traitement des métrites (p. 222). Je n'y reviendrai pas. On choisira l'un ou l'autre des procédés que j'ai exposés selon le cas. S'il s'agit d'un col épais, charnu, c'est à l'excision bi-conique (Simon-Marckwald), à deux lambeaux, qu'on aura recours. Si la muqueuse est manifestement très altérée, on adoptera plutôt le procédé à un lambeau avec excision de la muqueuse (Schroder). J'ai parfois combiné ces deux procédés, pour les cols tapiroïdes, faisant deux lambeaux à la lèvre antérieure de manière à en enlever un segment cunéiforme plus considérable, un seul lambeau à la lèvre inférieure. Quoi qu'il en soit, le but qu'on doit avant tout se proposer est de reconstituer un orifice de forme transversale et de dimensions suffisantes, très exactement ourlé par la muqueuse, de telle sorte qu'aucun travail de rétraction et de rétrécissement post-opératoire ne puisse se produire.

Étiologie et anatomic pathologique.

Atrophie congénitale du col et de l'utérus.

Il existe une atrophie dite congénitale qu'il vaudrait mieux appeler par prédisposition congénitale, ou, simplement, évolutive. L'utérus peut, après la naissance, subir non un arrêt de développement,

1 Puech. Annales de gynécologie, 1874.