Fistules uretéro-vaginales et uretéro-cervicales

Pendant très longtemps on a considéré l’oblitération directe de ces Iis-

Iules comme au-dessus des ressources de l’art.

On connaît aujourd’hui plusieurs procédés applicables à la fistule uretéro-vaginale.

1° Méthode d'oblitération directe. — Procédé de Simon1. — On crée d’abord une fistule vésico-vaginalc à côté de l’orifice de la fistule uretérale; on passe unesondedans l’uretère par cette voie ; puis,

lig. 72S. — Cure de la fistule vésico-utéro-vaginale (N. Bardescu). tOUJOUl’S à travers CCttC

Su lunes : sur la vessie, à deux étages, sous-muqueuse et mus- fenêtre OU débride culcu-e; par-dessus la ligne de suture on attire le feuillet péritonéal antérieur et on le fixe au vagin en X. Suture séparée du l'uretère Cil haut de col el du \agin.

manière à transformer

en une gouttière, dans une étendue de I centimètre à 1 cenlimèlre

1 Simon. Wien. med. H'or//.. 1870, n° 28, p. 002.

DES FISTULES VAGINALES

et demi, la portion du canal qui est renfermée dans les parois de la vessie. Les Lords de cette incision doivent être écartés chaque jour avec une sonde cannelée, de manière à empêcher leur agglutination et à les faire cicatriser isolément. Quand on suppose que ce but est atteint, on ferme par un large avivement et une suture transversale la fistule vésico-vaginale artificielle, maintenant éloignée de l'abouchement de l’uretère.

Procédé de Dührssen1. — Diihrssen a employé avec succès un procédé qui se rapproche beaucoup du précédent. Une sonde étant introduite dans l'uretère par l’orifice de la fistule, on fait sur la paroi vaginale une incision oblique passant par la fistule el on dissèque les deux lèvres de la plaie. Immédiatement en dehors de la fistule on ouvre la vessie sur une petite étendue, on sectionne la cloison qui sépare l’uretère et on suture l'une à l’autre les deux muqueuses vésicale et urétérale ; on établit ainsi une large communication entre l’uretère el la vessie. 11 ne reste plus alors qu’à fermer par le procédé classique la fistule vésico-vaginale qu’on vient de créer.

Procédé de Landau. —

Landau2 a proposé de créer d’abord, s’il n’existe pas de large perforation vésico-vaginale, qui en dispense, une fenêtre vésico-vaginale par l’excision d’un lambeau ovale; puis il fait passer dans l’uretère une fine sonde élastique qu’il ramène d’abord clans la vessie el qu'il fait ressortir par l’urètre, avec des pinces. On place alors la malade dans la position genu-pectorale et on avive la muqueuse vaginale tout autour de la solution de continuité par laquelle on aperçoit lasonde qui assure lintégrité du calibre de l’uretère, et l’on fait des points de suture perpendiculaires à la sonde qui est laissée quelques jours en place (tîg. 72!)). BandU a adopté ce procédé, en le modifiant légèrement, et l’a mis en pratique dans deux opérations; il obtint la

1 Dührssen. Ueber eineiieue Heihncthode der Harnlpterscheidenlisteln ( Vollnnnnns Saininl. h lin. Vortr., 1894, n» 114, p. 273).

2 Landau. Arch. f. Gyn-, 1876, t. IX, p. 420.

» I.. LSandi.. Ziiu Enlstehuiig und Behandlung der Harnleitersclieidenfîsteln (II len. vira. Wnch ., 1877, n» 30, p, 721 et il» 52, p. 749).

Fig. 729. — Opération do la (istule uretéro-vaginale; procédé de Landau.

0. col utérin; Ur. trajet do l’uretère ; S. pli du vagin correspondant au ligament inter-urelérique ; FF' fenêtre vésico-vaginale au fond de laquelle on aperçoit la sonde introduite dans l'uretère.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

guérison après plusieurs tentatives, non sans avoir dû une lois défaire les sutures qui avaient compris l’uretère.

Procédé de Schede. — Schede1 a pratiqué une fenêtre vésico-vaginale par excision d’un morceau de vessie de 2 centimètres carrés, dans la direction du trajet de l’uretère. La fistule urelérale était cachée sous un pli de muqueuse et située au fond d’une fossette cicatricielle, sur les côtés d'une déchirure ancienne du col. On eut soin de suturer les muqueuses vésicale et vaginale sur les lèvres de la portion excisée, de manière à ourler l’ouverture et à l’empêcher de se rétrécir; introduction d’une sonde élastique dans l’uretère par la fenêtre artificielle ; l’extrémité opposée delà sonde est introduite dans la vessie, puis attirée par l’urètre. Après cela, avivement annulaire, en couronne, autour de la fistule, en conservant une zone de muqueuse intacte de 3 à 4 millimètres de diamètre, au voisinage immédiat de l’orifice. De la sorte, les bords de la fistule recouverts de muqueuse intacte lurent, après la suture rebroussés dans la vessie, en y formant une gouttière à l’extrémité de laquelle s’ouvrait l’uretère (fig. 750); guérison, après une série d'accidents.

C’est à un procédé d’avivement analogue que Trélat2 a eu recours par deux fois sans cathétérisme de l’uretère. 11 ne me paraît pas, en effet, que le temps préliminaire de l'établissement d’une fenêtre vésicale et de l’introduction d’une sonde dans l’uretère soit iri absolument indispensable, comme dans le procédé de Landau.

Procédé du dédoublement. — Dans un cas de iistule uretéro-vésicovaginale (la malade avait été opérée onze fois par le procédé ordinaire), je pus assurer le diagnostic, en introduisant la sonde ureté-

Fîg. 750. — Opéra Lion de la fistule uretéro- vaginale ; procédé de Schede (Schéma).

1 M. Schede. C.entr. f. Gyn., 1881, n° 23, p. 547.

- Tkéi.at. Bull, el Mém. de la Sac. de Cliir., 23 fév. 1887, p. 1 17. — Dksprf.s [Bull, el Me ni. de la Snc. de Cliir., 1888, p. 068) a décrit sous le nom de suture à distance l'avivement que je viens d'exposer, d’après Schede; il l'a appliqué, avec succès, à la cure de fistules de la trachée, de l'urètre et à la (islule vésico-vaginale (sans que l'urelère y fût compris)

DES FISTULES VAGINALES

raie de l’awlik à mie profondeur de 21 centimètres; l’orifice vésicouretéro-vaginal était petit, pouvant admettre un hystéromètre seulement. Je mis en pratique le procédé du dédoublement inauguré par Gerdy, et appliqué par Blasius, Duboué, Collis, v. llerll'. Walcher, etc., aux fistules vésico-vaginales ordinaires. Je crois qu'il trouve ici une indication toute spéciale, en permettant de rejeter l’orifice urétéral dans la vessie, sans crainte de le comprendre dans la suture. Voici comment je procédai1 : position genu-pectoralc, incision transversale au niveau de la fistule, la dépassant de chaque en lé de 1 centimètre environ; une incision verticale à chaque extrémité lui donne la forme d’une 11 renversée ( = ). Dissection des bords de 1 incision transversale dans une étendue de I centimètre, de façon à obtenir deux petits lambeaux, par dédoublement de la cloison. Quand ces lambeaux sont relevés, on aperçoit au centre de la surface eruentée le pet i l m ilice de la fistule. On attire l’un vers l’autre les deux lambeaux au-

devant de cet orifice et on les affronte sans le moindre effort. Ils sont soigneusement suturés par trois points profonds au fil d'argent et trois points superficiels (fig. 751). Après la suture el par faddlsement de leurs faces profondes, ils forment à la place où était la fistule une petite crête saillante. Ablation des fils au Imilième jour : guérison complète.

Ce procédé a Davantage d’être, d une extrême simplicité; dans les cas on la lislulc vésicale serait plus large et le dédoublement plus important, on ferait l'affrontement des lambeaux à l’aide de boutons sur lesquels on écraserait un grain de plomb percé, <pi'on aurait lait glisser sur chaque extrémité du lil.

llergott, de Nancy2, a cependant, sans le suivie complètement, mis à prolit, avec succès,

procédé du dédoublement . ... , ,, C '

de eozzi (Schéma). I indication principale de ce procédé, en dissé-

quant et en refoulant vers la vessie, dans 1 étendue de 1 centimètre, l’uretère (pii venait s’aboucher sur le bord de la fistule et où l’on put introduire une petite bougie. Quand, pour une large fistule uretéro-vaginale, on est assez heureux pour s assurer ainsi de la position exacte de I uretère, on peut, en ellet, se borner a ce dédoublement partiel portant sur la lèvre seule où il est indispensable.

1 S. Pozzi. Fistule ureléro-vésico-vâginale guérie par la co'poplastie Bull, et Mém. de u Soc. rlc chir. , 23 fév. 1887. t. XIII. p. 1 14). .

- IIkurgott (de Nancy). Un cas de lislule vésico-uretéro-vaginale avec morlilicalinii d ma portion de l'uretère gauche; opération, ixuérison. Ann. de Gyn.. juin 1888. I. WIX. p- 1 — Celle observation a été communiquée à l'Académie de médecine, le 22 mai 1888.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

Mais il arrivera fréquemment, comme dans mon cas, qu’au moment même de l’opération cet orifice ne pourra plus être retrouvé, et alors il sera préférable de dédoubler tout le pourtour de la fistule1.

2“ Méthode de la greffe uretérale. — Les divers procédés que je viens d’exposer et qui ont leurs indications spéciales sont un peu délaissés; on tend h donner aujourd’hui la préférence aux diverses méthodes d’abouchement de l’uretère fistuleux dans la vessie.

o. Abouchement urétéro-vésical par voie vaginale. — Quelque peu commode que soit cette voie, elle a cependant donné de remarquables succès enlre les mains de quelques chirurgiens, mais il est presque impossible d’en fixer la technique. P. Segond2 *, dans deux cas suivis de succès, a employé la technique suivante : il a avivé la muqueuse au-dessous de l’orifice vaginal de la fistule, puis il a fixé à ce niveau un lambeau taillé sur le bas-fond vésical. L’uretère s’est trouvé transplanté dans le diverticule vésical ainsi créé.

Tu f fier \ dans un cas où il existait à la fois une petite perforation vésicale à droite et une fistule uretéro-vaginale à gauche, a procédé de la façon suivante : il lit un large débridement comprenant la demicirconférence de la partie externe de la fistule pour mobiliser l’uretère. Dès que cette incision eut quelques millimètres, il entra dans le péritoine, qui fut tamponné à la gaze iodoformée. La partie interne vésicale de l’orifice fistuleux fut avivée sur une surface étendue, et l’uretère suturé à la vessie par un double plan de sutures : urétéro-vésical, au catgut; vaginal, au crin de Florence, lîne sonde à demeure fut placée dans la vessie ; les fils furent enlevés au 11° jour, la guérison était complète.

b. Abouchement urétéro-vésical par voie abdominale. — L’abouchement de l’uretère dans la vessie, par voie abdominale, pour guérir une fistule uretéro-vaginale a été fait presque simultanément avec succès par Novaro4 et Dazy5 qui lui a donné le nom de uretéro-cystonéostomie. lîazy a d’abord tenté de pratiquer la greffe de l’uretère par voie transvésicale sans ouvrir le péritoine, mais deux échecs successifs le décidèrent à aborder l’uretère par une laparotomie transpéritonéale comme l’avait fait Novaro et comme je l’ai fait moi-même6. Voici comment procède Bazy : la malade est placée dans la position déclive

1 I’aiivin ( Western Journ. of med., ocl. 1887) a obtenu des succès par un procédé qui li a l ien de méthodique et, semble-t-il, par l'effet d’un heureux hasard. Il a d’abord pratiqué une fistule vésico-vaginale, [iuis, quelques jours après, avivant une très large surface du vagin, il put la renverser de façon à placer l’< rifice urétéral dans la vessie.

2 P. Snr.oxi). Bull, el Mém. de lu Soc. de Chir.. 1805, t, XXI, p. 303.

5 TminR. Elude sur les fistules ureléro-vaginales (Bull, et Mém. de In Soc, de Chir., 180,7. I. XXI, p. 270).

4 Novaro. Bull, de la Soc. acad. de Bologne , septembre 1893.

" IIazy. Ann. des mal. des org, génito-urinaires, 1891, p. 181.

'' 8. Pimszi. Ann. des mal . des org. génitn-Urinaires, 1895, p. 728.

DES FISTULES VAGINALES

et la paroi abdominale est incisée sur une longueur de 1)2 à 15 centimètres à partir du pubis. Les intestins sont refoulés à Laide d'une compresse et une valve rétractant la paroi abdominale met le champ opératoire en pleine lumière. Le péritoine est incisé suivant la direction de l’uretère, puis ce canal est sectionné à 1 centimètre environ de la vessie et le bout vésical esl réséqué. On introduit alors par l'urètre une sonde d’homme ou un trocart courbe de Chassaignaç dont l’extrémité mousse vient faire saillir la vessie au voisinage de l’extrémité inférieure de l’uretère; la vessie est alors incisée sur une longueur de 1 bon centimètre. Cela fait, une sonde en caoutchouc rouge n° 14 est placée dans l’uretère, puis, entraînant l'uretère dans la vessie, vient sortir par l’urètre. L uretère esl suturé à la vessie par des points séparés de catgut, qui comprennent toute l’épaisseur des parois urétérale et vésicale. Le péritoine esl fermé par un surjet au catgut et s'il y a lieu drainé.

Novaro ne place pas de sonde dans l’uretère, mais afin d’assurer un écoulement extra-péritonéal à l'urine, au cas où les sutures viendraient à manquer, il pratique la manœuvre suivante : après avoir suturé avec soin le péritoine pelvien au niveau de l’incision faite pour aller à la recherche de l u relère , il décolle à partir du pubis le péritoine vésical jusqu’au niveau de ses sutures et par ce trajet il passe une mèche de gaze stérilisée, qui assure l’écoulement extra-péritonéal de l'urine si celle-ci vient à filtrer au niveau des sutures.

Witzel1, pour éviter les tractions de la vessie sur l’uretère greffé, lixe la vessie, le plus près possible de l'uretère, à la paroi pelvienne, à l’aide de quelques points de gros catgut'2 * * 5. Il lixe l'uretère introduit dans la vessie, par deux plans de sutures au catgut, le plan profond comprenant seulement les deux muqueuses uretérale et vésicale, le plan superficiel intéressant les parois musculaires. Puis, afin de réaliser autant que possible la disposition physiologique de l'abouchement normal de l'uretère dans la vessie, il pratique dans la paroi vésicale un canal oblique en forme de gouttière, long de 4 centimètres, autour de l'uretère.

Ces derniers procédés ont l’avantage de laisser l’uretère en dehors du péritoine et par conséquent de le soustraire aux adhérences intestinales qui pourraient en rétrécir le calibre. A ce litre, comme le fait remarquer Witzel, ils sont supérieurs aux procédés de Ivrause' et de Veit dans

1 0. Wiiziii.. Exlraperitoneale l i-olorocysloslom ie mit Scliriigkanalbidung' [Cenlr. /. (iyn.,

1896, p. 289). — Baumm. Cent. f. (iyn.. 1896, p. 856.

- Howard A. Kri.i.y [John Hopkins Hospital 1895, p. 27) ne suture pas la vessie

aux parois pelviennes, mais la I hère avec soin an niveau du pubis de façon (pielle puisse être facilement refoulée en arrière au-devant de l’uretère.

5 Krause. Intra-périloneale Einpdanznng des Ùreters in die llarnblase (C.cntr. /. Unr., 1895, p. 165).

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

lesquels l’uretère demeure libre et intra-péritonéal sur une certaine étendue au voisinage de la vessie1.

Les observations de greffe uretéro-vésicale sont actuellement fort nombreuses et les résultats que donne cette intervention délicate sont des plus encourageants. En tous cas, j’estime que cette opération qui rétablit l’uretère dans ses fonctions physiologiques est bien supérieure à l’abouchement de l’uretère dans le rectum ou le côlon2; quelques succès isolés dus à cette méthode ne sauraient faire oublier les dangers auxquels elle expose et les désastres qu’elle a donnés5.

Comme je l’ai dit ailleurs4, il existe pour moi une contre-indication formelle à toute tentative transpéritonéale de greffe de l’uretère dans la vessie, c’est l’état d’infection de l’uretère, du rein ou de la vessie, car ce procédé, pour réussir et ne pas exposer aux plus grands dangers, réclame les conditions d’une réunion immédiate parfaite. Dans ces cas, je n’hésiterais pas à recourir aux procédés d’oblitération indirecte dont je vais maintenant parler.

3° Méthode d’oblitération indirecte. — Cette méthode, que l’on est conduit à appliquer aux fistules uretéfo-vaginales quand ravivement direct ou la greffe ont échoué, consiste soit à oblitérer le canal génital au-dessous de la fistule, soit à extirper le rein du côté de la perforation. Dans le cas de fistules uretéro-cervicales, il vaut mieux renoncer à l’hystéro-cleisis, et se résoudre à l’oblitération du vagin ou colpocleisis, après établissement préalable d’une communication artificielle ou anastomose entre ce conduit et la vessie. C’est le plan qui a été suivi parHahn5, le premier. Il avait pris soin de border la lèvre supérieure de cette ouverture en affrontant les muqueuses, et d’en suturer la lèvre inférieure à la paroi postérieure du vagin pour assurer la béance de la communication vésico-vaginale. Mais le mari réclama plus tard la réouverture du vagin, et la fistule vésico-vaginale artificielle persista, tandis que la guérison de la fistule urétérale s’effectuait spontanément. Kehrer® a publié une observation intéressante : il fait remarquer, très

1 J. Veit. Ueber Heilung einer Ureteren-Verletzung ( Zeit . /'. Geb. u. Gyn ., 1891, 1. XXXI, P- ^54). — M. Baigüe. Fistules uretéro-vaginales. Th. de Paris , 1895.

2 Chaput. Fistule uretéro-vaginale guérie par l’abouchement de l’uretère clans le côlon liaque (Rapport de Bazy) [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1893, t. XIX, p. 509).

4 Novaro. Communication au Congrès des Ass. méd. ilal ., Paris, 1887, analysé in Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1887, p. 370. — Tuffier. I)e la greffe de l’uretère dans I intestin [Ibid., 1888, p. 241). — Reed. Implantation of the ureters into rectum (Ann. o/ Surg., 1892, t. XVI, p. 193). — Morestin. Bull, de la Soc. anal., 1892, p. 790. — A. Boahi (Ann. des malad. des org. génito-urinaires, 1896, p. 1) a proposé l'emploi d'un bouton anastomotique analogue au bouton de Murphy, pour l’abouchement de l'uretère dans l’intestin.

4 M. Baigue. Lac. cil., p. 19.

5 E. IIahn. Berl. klin. Woch., 1879, n° 27, p. 597.

0 Keiiber. Cenlr. f. Gyn., 1889, n0 52, p. 565. — La lislule uretéro-vaginale élait, dans ce cas-là, consécutive à une opération faite sur le col de l’utérus pour l’extirpation d'un corps libreux.

UES FISTULES VAGINALES

justement, qu'une incision ne sutiil pas pour assurer une communication entre la vessie et le vagin; il est nécessaire d’exciser un disque d'environ 2 centimètres de diamètre dans la cloison vésico-vaginalc cl d’en ourler les bords avec soin.

Ce n’est qu'avec la plus grande répugnance que les femmes consentent à se laisser oblitérer le vagin; il est parfois arrivé qu'après v avoir consenti, elles ont redemandé à revenir à leur état d’inlirmité première. On comprend donc qu’on ait pratiqué la néphrectomie, malgré le danger qu’il y a à priver d'un de ses reins une malade qui peut être atteinte d’un certain degré méconnu de néphrite ascendante bilatérale. La première idée de l’opération revient à Simon. Zweifel1 en 1878, puis Crédé* l ont d'abord pratiquée. Il est excessivement important, avant de s’v résoudre, de s’assurer de l’état du rein qui seul doit être laissé à la malade. On fera donc une analyse chimique et microscopique attentive de l'urine. Il sera préférable de pratiquer cet examen sur l’urine retirée directement de l’uretère présumé sain, à l’aide du cathétérisme de ce canal.

Gravité de l’opération de la fistule vésico-vaginale ordinaire. Accidents opératoires. Résultats. — Je n'aurai en vue, dans ce qui va suivre, que l’opération directe des fistules vésico-vaginales et u rétrovaginales ordinaires.

Ou doit la considérer comme absolument bénigne; elle ne prend un peu plus de gravité que si la fistule est rapprochée du col et, par conséquent, des gros vaisseaux utérins, de l'uretère et du péritoine.

Yerneuil3 a publié la relation des cas de sa pratique où l’opération avait été suivie de mort : il en a compté 5 sur 80 opérations. Mais il est juste de remarquer que la plupart datent de la période antérieure à l’antisepsie4; Ilegar et Kallenbach n'ont pas perdu une seule opérée sur une série de plus de 80 cas.

L’hémorragie primitive n’a également pu survenir ([lie dans des circonstances particulièrement défavorables, quand la malade était hémophilique, par exemple; c’est ainsi qu’Horteloup* a signalé uq cas de mort qu'il attribue à la blessure d’une artère utérine'.

L'hémorragie secondaire a été observée du troisième au cinquième

1 Z vvm cei.. liiu Fait von Ureteren-Ulerus-l'istel geheilt durcli die Exstirpation einer Niere [Arclt. f, Gtjn., 1878, t. XV, p. 1).

2 R. Cm de. Xophrectomie wegen Ureteren-uterus-fistel ( Ibid 1881, (. XVII, p. 312). — Jui es Bceckel. Bull. et Mém. de la Soc.dc chir., juin 1884, p. 448. — Kritsch, cilé par IIbii.liiii'N n {('.cuir. f. Gy u., 18811, 1 1° 1, p. 1). — A. -II. van dur Weeiid (Assistant du prof. Tueur, de Leyde). Over lislula urctero-uteriim ( Nedcrl . Tijdsch. v. Verlosk, en Gyn.. Ilaarlem, 1889, p llil '. — Voir aussi pour la bibliographie el la relation d'un cas C. It. .Ioserihon (de Stockholm). Ilygiea, 1887. I. XI. IX. n° 5, p. 279 et n° 6, p. 343.

s A. Verm. mi.. Ile la Iélhalilé des (islulcs vésico-vaginales [Annal, de Gyn., janv. 1877, I, VII, p. 1).

4 Jobert ni : I,\mi!u.i.k avait observé 26 morts sur 147 cas.

3 llouTEi.mil'. Ihdl. de la Sur. de chir., 5 mai 1869, p. 198.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FISTULES URINAIRES

jour: alors, on a presque toujours, je pense, commis une faute opératoire. Le meilleur remède est le tamponnement. Si l’hémorragie se faisait dans la vessie, on pourrait ne pas en être averti tout d’abord, et ce réservoir serait distendu par des caillots, avant que l’on put y porter remède. Ceux-ci sont rendus en fragments par l’urètre et leur expulsion s’accompagne d’un ténesme très pénible; la décomposition de ce qui n’est pas évacué amène fatalement l'insuccès de la suture. Il faut faciliter leur expulsion par des irrigations vésicales fréquentes. Si la distension de la vessie était considérable, on n’hésiterait pas à dilater l’urètre et à extraire les caillots.

La blessure, et surtout la ligature de l'uretère, s’annonce par l’apparition de douleurs lombaires, de vomissements et de lièvre. On se hâtera d’enlever les fils suspects, car cette complication pourrait devenir grave; on a vu alors le fil fini r par couper l’uretère distendu, ce qui amène spontanément une détente tardive dans les symptômes d’urémie commençante.

Les complications infectieuses étaient déjà très rares autrefois et sont maintenant tout à fait exceptionnelles. La péritonite pourrait être la conséquence de la blessure du péritoine par l’avivement ou par les sutures, si les précautions antiseptiques ont fait défaut pendant l'opération, ou encore si une cystite ou une pyélite concomitantes amènent l'infection de la plaie.

On a observé la formation tardive de calculs et d’incrustations calcaires dans la vessie, au niveau des fils d’argent ou de soie qui y étaient tombés, en coupant les tissus. 11 ne faut pas perdre de vue, en effet, que la presque totalité des femmes atteintes de fistule ont une urine altérée par l'inflammation de la vessie qui s’est propagée aux bassinets et même à la substance rénale. Dans ces conditions, la formation de calculs est très favorisée; mais comme ils sont toujours phosphaliques, très friables, on peut facilement les broyer et les évacuer par la Iithotritie.

Les résultats que donne actuellement l’intervention chirurgicale pour les fistules sont remarquablement satisfaisants. On peut dire qu’il n y a presque pas de cas absolument incurables par une opération directe ou indirecte : il est vrai que cette dernière substitue une difformité à une infirmité, ou encore nécessite le grave sacrifice de l'un des reins. Beaucoup d’échecs sont dus à un diagnostic incomplet. J’ai opéré, comme je l’ai dit plus haut, une femme chez laquelle on avait essayé, à onze reprises, d’oblitérer une petite fistule du cul-de-sac antérieur du vagin, sans pouvoir y arriver. Je m’assurai que cet insuccès provenait de ce que l’uretère s’ouvrait dans la fistule, et je mis en pratique le procédé d’avivement par dédoublement qui refoula l’orifice urétéral dans la vessie et amena la guérison immédiate.

Pozzr. — Ÿ édit.

DES FISTULES VAGINALES

l/incontinence d’urine persiste parfois longtemps après la réunion d’une lislule, si bien que la femme qui continue à perdre involontairement l’urine ne veut pas croire à sa guérison. Diverses conditions anatomiques peuvent en être cause : il suffit, pour l’expliquer, de la perte de tonicité par l’effet de la désuétude du sphincter vésical et des libres musculaires de l’urètre qui, chez la femme, jouent un grand rôle dans la rétention normale de l’urine.

Divers traitements médicaux ont été mis en usage contre cette infir-

Fig. 752. — Opération de Pawlik contre l’incontinence d'urine.

1. (légion de l’urètre vue la femme étant en position genu-peCtorale. II. Estimation de l’étendue de l'avivement par la traction avec un crochet, lli. Avivement. IV. Pincement effectué.

A. Relief de l'arc du pubis. C. Saillie du canal de l'urètre. D. ü. pression en arrière du pubis U. Méat urinaire; a, b, c, a', b', c', dimensions de l’avivement juxta- uréti al.

mité: injections de strychnine, douches chaudes, électricité, etc. Scliatz a eu recours à un pessaire spécial : toute espèce de pessaire, cl en particulier celui de Dumontpallier , en comprimant légèrement l’urètre, peut au moins diminuer l'incontinence. On a enlin obtenu des succès incontestables par une petite opération plastique, ayant pour effet de brider, pour ainsi dire, le canal de l’urètre, en effaçant son calibre; l’urine trouve, par suite, un certain obstacle, et ne peut

FISTULES RECTO-VAGINALES

s’échapper cjue lorsqu’elle s’esl accumulée eu assez grande quantité pour le surmonter. Schrôder1, dans le but d’allonger et de déplacer le canal de l’urètre, a pratiqué deux avivements latéraux. Pawlik2 a enlevé latéralement des fragments cunéiformes de tissu pour tirer sur l’urètre transversalement et le couder de manière à combattre sûrement la béance du canal (fig. 752) 3.